AANVRAAG UITZONDERLIJKE TEGEMOETKOMING MEDISCHE KOSTENte versturen naar het secretariaat van de dienst Loon- en sociale administratie (SA)

Naam:

Stamnummer:

Telefoon:

E-mail:

Rekeningnummer waarop de bijzondere tegemoetkoming mag gestort worden:

Bedrag m.b.t ambulant verstrekte medische prestaties waarvoor geen tegemoetkoming vanwege Vanbreda werd verkregen (dus boven 1 750 euro):

Aantal vastgehechte bewijsstukken (BVAC-attesten [apotheeknota's voor de aanvullende verzekering], kwijtschriften van het ziekenfonds, facturen voor ambulante onderzoeken, …, alsook de laatste afrekening van Vanbreda waaruit blijkt dat je het plafond van 1   750   euro overschreden hebt):

datum handtekening

Vak bestemd voor de dienst SA

door SA ontvangen op

behandeld door

opmerkingen

datum betaling

document.docx