Disclosure potential conflicts of interest...2018/05/29 · • Presentatie SEH. Wat gaat u hem...
92
Geen (potentiële) belangenverstrengelin g GEEN Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties: Bedrijfsnamen • Sponsoring of onderzoeksgeld • NEEN • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • NEEN • Aandeelhouder • NEEN • Andere relatie, namelijk … • GEEN Disclosure potential conflicts of interest
Transcript of Disclosure potential conflicts of interest...2018/05/29 · • Presentatie SEH. Wat gaat u hem...
Geen(potentiële)belangenverstrengeling
GEEN
Voorbijeenkomstmogelijkrelevanterelaties:
Bedrijfsnamen
• Sponsoringofonderzoeksgeld
• NEEN
• Honorariumofandere(financiële)vergoeding
• NEEN
• Aandeelhouder
• NEEN
• Andererelatie,namelijk…
• GEEN
Disclosurepotentialconflictsofinterest
Diagnostiek bij
syncope
WWielingSyncopeUnit
AcademicMedicalCentreAmsterdam
1UUR
Syncopedia.org
Cardiale syncope
Orthostatische Hypotensie
Reflex syncope
TLOC
Syncope Epileptisch insult
Zeldzamere oorzaken
Psychogeen
Niet-traumatisch Traumatisch
Wegraking/ T-LOC
VRAAG • Deopbrengstvandeanamnesebijpatientenmetwegrakingendooreen“nonexpert”bedraagt:
-40-50%-60-70%-20-30%-50-60%
• 60-70%
• EXPERT>90%
ANTWOORD
FAST:503PATIENTS • Diagnosticyield:318/503=64%• certain24%,highlylikely40%.Accuracy91%.• Subjects<60yrsdiagnosticyield68%,• Subjects>60yrsdiagnosticyield54%• Nodiagnosis185=36%
VanDijketal.HighDiagnosticYieldandAccuracyofHistory,PhysicalExaminationandECGinPatientswithTransientLossofConsciousnessinFAST:TheFaintingAssessmentstudy.JCardiovascElectrophysiol2008;19:48-55
DIAGNOSTIEKAHVANAMNESE
• Goudenstandaard• Circulairredeneren• Langetermijnfollowup
HOOFDZAKEN
• Epidemiologie• Opbouwenipvafnemenanamnese• Kennispathofysiologiekortetermijnbloeddrukregulatie
• Geencardialesyncopemissen• Epilepsienietoverdiagnosticeren
FREQUENTIE Patiententot25jaar
Heleleven
Reflexsyncope
350/1000 500/1000
Epilepsie 5/1000 8/1000
Cardialesyncope <1/1000 ??
reflexepilepsiepsychogeencardiaal
Ihavenoideawhattheproblemis,buttheengineandthewiringarefine.
“YOU-DO-NOT-HAVE”SYNDROME
General population18.1 – 39.7
General practice9.3
ED0.7
Syncope events/visits per 1000 patient-years
Syncope events/visits per 1000 patient-years in The Netherlands. ED = Emergency Department Olde Nordkamp et al. Syncope prevalence in the ED compared to general practice and population: a strong selection process. Am J Emerg Med 2009;27: 271‑279.
0
10
20
30
40
50
60
Perc
enta
ge o
f tot
al
oesil 2 sarasin blanc farwell disertori
Reflex OH Cardiac Neuro Psych Unexplained
5studiesinemergencysetting:
SYNCOPEUNIT
N=1651(jan2000–aug2011).Leeftijd46(8–96)
Vasovagal 958 58% Situational 108 6,6% SinusCaroticushypersensitivity 49 3,0% Cardiac 140,8% Initialorthostatichypotension 92 5,6% Orthostatichypotension 154 9,3% Epileptic 14 0,8% Psychogenic 169 10,2% Unexplained 93 5,7%
CASUS1.
• 24jaaroudeprofvoetballer(InterMilan,nationalteam)
• wegrakingtijdensTVinterview
CASUS1.
• PresentatieSEH.Watgaatuhemvragen.
TAKEHOMEMESSAGE
• DON’T:echo,Holter,exercise,MRIheart,ILRAjmalinetest,genetics,etc
• CONSIDER:Experthistorytaking
• TAKETIME,LISTEN
• CIRCULATORYPHYSIOLOGY,PSYCHOLOGY
CASUS2.Wegrakingintattooshop
CASUS2.
• PresentatieSEH.Watgaatuhaarvragen.
ANAMNESEDOOREXPERT
• veelkennis• watiserpreciesgebeurd• intensiefluisteren,vragenstellen• patroonherkenning,intuitie• pathophysiology• detective• psychosocialefactoren
DIAGNOSINGBYHISTORY
- “highestbattingaverage”-anamneseopbouwen,nietafnemen-ondervraging,alleenfeitenhouding-Interruptie<20s
• orthostatischeduizeligheid• incidentelewegrakingen• erectieledysfunction• pureautonomicfailure
CASUS3
CASUS4
-teenager17jaar-lichtinhethoofdbijopstaan-wegrakingen-talrijkeevaluaties-197cm,73kg
45/30
VanWijnen,Harms,Wieling.Orthostatichypotensioninthefirstminuteafterstandingup.Whatistheclinicalrelevanceanddosymptomsmatter?Hypertensionmei2018
Situationelesyncope- hoesten- mictie- defecatie- slikken- etc
FaulknerM,Sharpey-SchaferEP.CirculatoryeffectoftrumpetplayingBMJ1959;685-686
Lightheaded
CASUS5
E.PSharpey-Schafer1908-1963
Emergenciesingeneralpractice.SYNCOPEBrMedJ1956;1:506-509
EmergenciesingeneralpracticeSYNCOPEBrMedJ1956;1:506-509
• “Itisdifficulttotakeanintelligenthistory,conductaproperphysicalexamination,orexplaintheoccurrencetoaworriedpatientwithoutknowledgeofthemechanismsinvolved“
“CASUS6:Faintinglark”
• hurken• hyperventilatie• opstaan• persen
Lempertetal.Videometricanalysis.AnnNeurol1994;36:233-237
Hypoperfusionbrain
• na6sec:staren,“freeze”• zwartevlekkenzien• omhoogdraaien,verliesspiertonus• 7-13s:verliesbewustzijn• na14sspierschokken• georienteerdbinnen20s
Spierschokken.SyncopevsEpileptischeinsult
• Epileptischinsult:tongbeet,cyanose,bewustzijnsverlies>5min,postictaleconfusie>5min,<10schokken
• Syncope:prolongedstanding,sweating,lookingpale,nausea,presyncope,>20schokken
Figure to the manuscript “Tongue bite …” by van der Sluijs and Bloem
Lateraletongbeet:Specificiteit=99%
CASUS6
• vitale85-jarigeweduwe• woontzelfstandig• zoonishuisarts• voorgeschiedenis:polymyalgia,totaleknieprotheserechts
WEGRAKINGEN• geenvoormedio2009• 1steliepnaardevoordeurvoordepost• 2destondopuitstoel• 3deweetniet• 4deliggendinbed,cyanose?• duurkort(<30s)
CARDIOLOOG
• LO:geenafwijkingen• ECG:sinusritme,LBBB,PQ-0.10• echocardiogram:goedeLVfunctie
WATISDEDD
DD:SYNCOPALEPISODES
• Intermittentheartblock
• Carotidsinushypersensitivity
• Tachyarrhythmia
VERVOLG• 24-12-2009tot31-12-2009wegrakingnaopstaanmetschokken,misselijkheidendysarthrie
• Holter,EEG,CT,MRI• medicatieselokeenZOC25mg,amidorone1dd200mg,depakinechrono2dd300mg
• verwijzingsyncopeunitAMC
SYNCOPEUNITAMC• kortlichtgevoelinhethoofd• sensatieinafgrondgetrokkenteworden• draaienhoofdnaarlinksgeeftduizelingen• geenorthostatischeintolerantie
• WATNU
LABEVALUATIE• BPliggend145/60mmHg,na3minutenstaan158/64mmHg
• Geenbloeddrukdalingenbijcarotismassageofdraaienhoofd
• WATNU
BELEID
• allemedicatiestopafgezienprednisonenoogdruppels
• afwachtendbeleid• voeltzichprettiger
VERVOLG• opnieuwkortdurendewegrakingen
• ImplantatieReveal
VERVOLG• opnieuwwegrakingen• Revealdd12-02-2010• 13-18februari:17episodesmetpauzes>3stgvintermitterendhartblok
25 mm/sec. 5 hokjes = 1 s. Pauze van ruim 5 s. Sinusknoop snelheid is ongeveer 75/min
> 5 s
30 sl/min 27 sl/min
CONCLUSIE• Intermitterendtotaalblok
• LBBB+wegrakingen.Kanstotaalblokzeergroot
• Pacemaker.Geenwegrakingenmeergedurende18mnd
•
CASUS6
34yowoman• PMHrheumatoidarthritis• anxiety• 5T-LOCepisodesvariablyascribedtosyncopeandseizures
ELSEWHERE
• awakenedfromsleep,byphoneringing,answeredthisphone,spokeforaminuteandlostconsciousness,regainedconsciousnessseveralminuteslater.Thoughtshehadfallenasleepwhiletalkingonthephone.
• Roommatesaidheheardmoaningandbedshake,andsomethinglikewashingmachine.Shedidfeelweakandnauseatedandgenerallyawfulbutfullyaware.Nopostictalstate.ShewasseeninalocalER.Tolditcouldbeaseizureatthattime
ELSEWHERE
QUESTION
Withthisinformation:
- Icannotmakealikelydiagnosis
- Ifeelfor>80%certainaboutthediagnosis
“Ihaveheardthesekindofstoriesmanytimes“
CONSULTATIONCOLLEGUENEXTDOOR
34yowoman,rheumatoidarthritis,anxiety,5LOCepisodesvariablyascribedtosyncopeandseizures
=longQT2
n awakenedfromsleep,byphoneringing,answeredthisphone,spokeforaminuteandlostconsciousness
n =longQT2.Delayistypical.
n regainedconsciousnessseveralminuteslater.Thoughtshehadfallenasleepwhiletalkingonthephone.Roommatesaidheheardmoaningandbedshake,andsomethinglikewashingmachine
n =VT,circulatoryarrest
*
*
TorsadesdePointesVT
EPILOGUE
• LongQT2Syndrome• TorsadesdePointesVentricularTachycardia
• KCNH2Mutation• ICDImplanted
Syncopedia.org
Casus:Gevallensportster– Probleem: Analysewegraking– Moeilijkheid: Eenvoudig– Situatie: SEH– Leeftijd: 19– Doelgroep: Allen– Lengte: 26dia's– Schrijver: JHWRutten,Radboudumc
WerkgroepvoorSyncopeenAutonome
Aandoeningen
Spoedeisende Hulp
Depatiënte,SuzanvanNimwegen,19jaar,wordtbinnengebrachtdoorambulanceverpleegkundige.DeSEHverpleegkundigeverteltuhetvolgende:“Mevrouwistijdenshardlopenonderuitgegaan,bijbinnenkomstalweeraanspreekbaar,ziternuredelijkbij…”
Anamnese“Ikherinnermenogdatikrendeoverhetveld,datikevengingstaan,daarnabenikalleskwijt.HetvolgendewatikweetisdatMaaike(vriendinvanpatiëntediemeegekomenisnaarziekenhuis)overmestaat.”
Aanvullendeanamnese“Ikhadnet2kmgerenddooreenmodderigeakker.Ikvoeldemijnhartkloppenvoordatikonderuitging,ookvoeldeikmeheelnaar.Ikwasmisselijkenhetwerdzwartvoordeogen.Zwetendeedikal.VlakvoordatikonderuitgingstondikstilenkeekachteromnaarMaaike.”VG: M.Pfeiffer,tonsillectomieFA: GeenacutehartdoodofhartziektenindefamilieMed:MicrogynonIntox:Rokenbijgelegenheden,alcohol4-6ieperweekend
Aanvullendehetero-anamnese“Suzantrok1of2keermethaarhand,hetzagerenguit.Suzanzagerbleekuit.Zewasdusevenweg,maarkwammeteenweerbij.Nadatzeweerbijkwamduurdeheteenpaarminutenvoorzeweerstondmaartoenvoeldezezichookweergoed.Wewildentoendoorgaanmetdewedstrijd,maardewedstrijdleidingvondhetverstandigerdatwenaarhetziekenhuisgingen.Diehebbendanookdeambulancegebeld.”
GerichtlichamelijkonderzoekGeentraumacapitis,geentongbeetLiggendebloeddruk106/64pols68Staandebloeddrukna3minuten108/72pols74Auscultatiehart:S1S2ScreenendneurologischonderzoeknietafwijkendBijlichamelijkonderzoekgeenafwijkingenbijalgeheleinspectie,engeenafwijkingenbijonderzoekvanthorax,abdomenenextremiteiten
ECG
WatvindtuvanhetECG?Debeoordelingvolgtopdevolgendedia.
InterpretatieECG• Ritme:sinusritme• Frequentie:55slagenperminuut• Normalegeleidingstijden• Normalehartas• Normalemorfologiep-top• Overiggeenbijzonderheden
Watisdemeestwaarschijnlijkeoorzaakopbasisvandehuidigebevindingen?
1. Syncope2. Epileptischinsult3. Pseudosyncope
? Vraag
Syncope– Ditpastprima;hetaantaltrekkingen(<10)pleitervoor.Hetoptredendirectnainspanningpastbijpost-exercisevasovagalesyncope.Cardialesyncopeisminderwaarschijnlijk.
Epilepsie– Erzijngeenpositievetekenenvoor,enhetlageaantaltrekkingen(<10)pleitertegen.Incontinentiehelptnietbijhetonderscheidinsult-syncope.
... Toelichting
Ditzijninhetalgemeendeanamnestischeaanwijzingenvoorcardialesyncope:- Wegrakingvanuitliggendepositie- Wegrakingtijdensinspanning- Specifieketriggers(koudwateringelaat,duiken,wekker)
- Hartkloppingen- Afwezigheidmisselijkheid,bleekzien,zweten(meerdereepisodes)
- Cyanose- VGHartziekten
... Toelichting
DitzijndeECG-gevaarstekenenvoorcardialesyncope:
• Bifascicularblock• Intraventriculairegeleidingsafwijkingen(QRS>0.12sec)• MobitzItweedegraadsAV-block• AsymptomatischeSinusbradycardie(<50/min),Sino-artrialeblockofsinuspauze>3
secindeafwezigheidvannegatievechronotropemedicatie• Non-sustainedVT• Pre-excitedQRS-complex(normaal:QTcman300-450ms;vrouw300-460ms)• LangofkortQT-segment• Vroegerepolarisatie• RBBBpatroonmetST-elevatieinV1-V3(Brugadasyndroom)• NegatieveTgolveninrechterprecordialeafleidingen,epsilongolfenventriculaire
latepotentialensuggestiefvoorArrhythmogeneRechterVentrikelCardiomyopathie(ARVC).
• ST-segmentelevatiesenQ’ssuggestiefvoormyocardinfarct.
... Toelichting
HiervolgendekernpuntenvanhetverhaalvanSuzanvanNimwegen:– Jongeleeftijd,wegrakingvanuitstilstaandepositiedirectnazware
sportinspanning.Geencyanose.Daarnaastmisselijkheidpassendbijreflexsyncope.Hartkloppingendirectnafysiekeinspanning.Bijfamilieanamneseenindevoorgeschiedenisgeenaanwijzingenvoorhartziekten.
– ECGnormaalConclusie:werkdiagnosepost-exercisevasovagalsyncope;reflexsyncopeuitgeloktdoorhetplotselingstoppenvanlichamelijkeinspanning.Differentiaaldiagnostischdienttewordengedachtaaneencardialesyncope.
... Toelichting
Ietswatjeinditverhaalophetverkeerdebeenkanzettenisderolvaninspanning:• Maakanamnestischonderscheidtussensyncopetijdensinspanning
(cardiaal)endirectnainspanning.• Syncopedirectnainspanningwijstopeenoorzaakindebloeddruk,die
danlaagis.Hetvaatbedindebeenspierenstaatnogwijdopenmaarheteffectvandespierpompvaltineensweg.
• Syncopetijdensinspanningwijstopeencardialeorigine
• Aanvullendonderzoekterevaluatievandebloeddrukresponsopbewegingenuitsluitingvaneencardialesyncope– Holterregistratie– Inspanningstestmetecgencontinuebloeddrukregistratie– Echocardiografie
Conclusieenlessen
Referentie
• C. T. Paul Krediet, Arthur A. M.Wilde, Wouter Wieling, John R.Halliwill. Exercise related syncope, when it’s not the heart. Clin Auton Res 2004; 14 (Suppl 1): 1/25-1/36
