(potentiële) belangenverstrengeling geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante

relaties met bedrijvengeen

Sponsoring of onderzoeksgeld

Honorarium of andere (financiële)

vergoeding

Aandeelhouder

Andere relatie, namelijk …

niet van toepassing

Disclosure belangen spreker

Grenzen verkennen,

krachten versterken

De toekomst van de zorg voor mensen met EPA

inleiding door J.R.van Veldhuizen

Psychiater, voorzitter CCAF

Lustrum congres, gefeliciteerd !

• Bijna ‘onbegrensde’ inhoud !

• Trauma, omgeving, genen,

ervaringsdeskundigen, Herstel,

maatschappij, behandeling,

talloze workshops, etc..

• Winst van laatste jaren: brede

aanpak, multidisciplinair

integratief, samen optrekken:

• Lijkt de enige strategie

– tegen zo’n “ziekte”

– binnen zo’n (politieke) context

3

En op het zelfde moment:

“Over de brug”• Even breed als dit congres,

• ‘Een monument van een

consensus document’

– door minister naar de kamer

• Beschrijving doet recht aan de

brede ‘state of many arts’

• handen ineen; over de brug

– werk-afspraken maken

– herstelacademies OK

• Maar….

4

• Nota bepleit ook nieuwe vaststelling visie op

goede zorg, nieuwe zorgstandaard, etc.

• Hebben we daar wel tijd voor? In crisistijd met

bezuinigingen, transities, regieverschuiving..

• Interne discussie helpt externe beeldvorming niet

en de karavaan gaat verder..

• Dus: houdt het pragmatisch, laat zien wat nodig is

en wat werkt (HOZ, BW, FACT) en beter kan

(verbinding met buurt, participatie & …).

• Aan dit dispuut had Rob Giel graag meegedaan!5

Over de Brug: ‘voorwaarde voor overleven in veranderend zorglandschap’

Robert Giel1930 – 2009 1930- 2009

• Prof. sociale psychiatrie

• Transcultureel voorloper

• Grondlegger Psychiatr.

Epidemiologie• Delespaul consensus 160.000

• Rond 1986 betrokken bij

het “substitutie-project”

met opname-vervangende

dagbehandeling (OVDB)

en het Bed op Recept….

6

Giel (1984):

‘Onze moeite met

moeilijke mensen’

• Heel andere tijd, geen consensus, fel dispuut

• Afbouw inrichtingen of “Moratorium” : geen

nieuwbouw meer; Giel was tegen afbouw

• Bezorgd over misvattingen, “verlichte denkbeelden”

• Zag sociale beperkingen als inherent aan de ziekte

• Zette ?? bij draagkracht familie/maatschappij

• Hij zei: “STOP afbouw APZ”

• “Misschien kan een deel van hen ambulant,

maar dan moet er heel veel veranderen !!” 7

Dat is nu veranderd !(Of toch niet ??)

• (

• Het licht staat nu toch vol op groen?

• Er is in 30 jaar zoveel veranderd

– We hebben knowhow en programma’s voor

goede ambulante zorg, conform MDR,

• Gecertificeerd en wel

– Herstel biedt totaal nieuw perspectief

– Eigen Kracht is volop in ontwikkeling8

We kunnen de brug over!

Of toch niet ??

• Het blijft kwetsbaar:

– risico’s: bezuinigingen, transities, andere regie

– Er wordt getornd aan onze zorgmodellen

– Specialistische zorg ligt onder vuur

– Simplificaties over eigen kracht

• Ik wil met u kijken: kunnen we de zorgen

van Giel wegnemen of…

• Gaan mensen met EPA “onder de brug”9

10

1984 2014 : 30 jaar verder

Ambulantisering breed gedragen

en we hebben geleerd:

• 1e We ontwikkelden en implementeerden de

noodzakelijke ‘specialistische’ zorg, met

noodzaak van behandeling en begeleiding

en ondersteuning

• 2e Er is veel meer kracht / herstel vermogen

in mensen dan we dachten en het groeit

• 3e We staan nog aan het begin van het

benutten van maatschappelijke krachten11

Ambulantisering:

Drietrapsraket

met rapportcijfers

• Gespecialiseerde zorg

ambulant 6- tot 8 + ?

• Verbinding met herstel en

eigen kracht 5- tot 7- ?

• Verbinden met de

samenleving 3- 4 ?

12

Anders gezegd

• We zijn uit de instelling

• We zijn door outreach bij veel

mensen thuis

• We kunnen daar zorg bieden

en HOZ komt op gang

• De stap naar familie wordt

soms al gezet

• Maar de stap naar buren en

maatschappij nog vrijwel niet13

Impressies

auditor bij CCAF

• Meeste teams hebben

de behandeling goed

op orde (MDR)

– Zowel de ‘crisis’

– Als de lange adem

• Veel teams echt bezig

met HOZ en Rehab:

hersteltrainingen,

ervaringswerkers, IPS

• Contact buurt en buren

is vaak nog onvolledig

• Soms veel ISS p.p.

• Vaak heel weinig

• Teams vaak weinig

contacten met andere

buurtteams of welzijn

• Wisselend ‘gezicht’ in

de buurt14

De stap naar samen werken met

de maatschappelijke krachten

moet nog gezet….

• Dat vraagt ‘grenzen verkennen’

• Nieuw voor GGZ-ers

• En we komen aan in een omgeving

die totaal aan het veranderen is

• Nieuwe regels, sociale wijkteams

• Grote verschillen (m.b.t. inzet en

verwachtingen) per gemeente

• pionierswerk15

Dan halen we een pionier er bij:

Querido

• Grondlegger sociale psychiatrie

• Beschreef de sociale psychiatrie als

een “APPARAAT” dat optreedt als

BUFFER tussen patiënt en omgeving

(familie en maatschappij)

• SP helpt patiënt met ‘aanpassing’

• SP helpt omgeving zich open te

stellen voor de patiënt

• SP buffert spanningen weg en is

zelf aanwezig om gaten op te vullen16

17

Querido’s idealen dichterbij:

• Met de outreachende GGZ teams hebben

we de kans om, indien nodig, die “buffer”

te vormen; door er te zijn, ook voor familie

en buren: ‘presentie’ .

• “Positieve geestelijke gezondheidszorg”

(uitgaande van veranderbaarheid van de

individu én van de maatschappij) meer

haalbaar in participatie samenleving

Ook andere Sociale Psychiatrie

1950 -2000 kan ons veel leren

• Een rijke traditie: Trimbos, Offerhaus,

Romme, De Smit, Jenner, etc.

• Met rijke adviezen:

• Ga uit van een SYSTEEMVISIE

• Zoek gelijkwaardigheid, laat je zien

• Treedt mensen en partijen flexibel tegemoet

• Laat zien DAT je helpt (hoe je helpt is voor

anderen minder belangrijk)18

“sociaal psychiatrische attitude”

• De hulpverlener is “socios” = metgezel

– Voor cliënt, voor familie, voor buurt, instanties

• D.w.z. persoonlijk, gelijkwaardig, “sociaal”

• Vuile handen durven maken,

• Advocacy, opkomen voor de cliënt

• Er ook zijn bij onveiligheid / overlast

• nuttige, noodzakelijke gedragsregels GGZ naar

sociale wijkteams en andere partners in de wijk

19

andere

inspiratiebronnen

• Triëst: al sinds 1980 voorbeeld sociale

psychiatrie, vanuit ideologie “Freedom

first” (MGV: Chr. Muuse/ S. v. Rooijen)

• Eigen waarneming: met manische patiënt

mee de stad in; om bruggen te slaan / buffer

te vormen, terwijl grenzen aan politie

worden overgelaten… 20

RACT

Resource Group ACT

• Norden e.a. in Zweden, inmiddels ook eerste

projecten in Nederland (workshop 29)

• “Resource group” van mensen binnen én buiten de

GGZ: familie, vrienden, andere support;

• CM organiseert ; Cliënt blijft regisseur en cliënt

formuleert eigen doelen:

• Levert allianties, stapsgewijs werken: sociale

activiteiten; crisisplan, medicatiemanagement

• Positieve uitkomsten: empowerment, ‘meedoen’21

Even terug naar waar het begon..• Rond 1800 ging het niet goed met de ‘insane’ /

‘krankzinnigen’; zij faalden in de maatschappij op

gebied van veiligheid, zorg, maatschappelijke

relaties, werk, hygiëne en behandeling.

• De maatschappij creëerde het totaal instituut en

‘loste zo alle disfunctioneren op’..

• Maar ontnam eigen invloed, perspectief en

krachten, ontzegde eigen (maatschappelijke) rollen22

Deïnstitutionalisering

• Brengt mensen terug in de maatschappij en

dus terug bij alle ‘gevaren’ die dreigdenveiligheid, zorg, relaties, werk, hygiëne, wonen etc

• Maar… kansen op vrijheid en eigen kracht

• NU: overheidsbeleid belijdt dat men de wijk

tot een omgeving wil maken die kansen

biedt voor inclusie en meedoen..

• Wanneer dat lukt: unieke kans23

Dat vraagt sociaal psychiatrische

opstelling vanuit de GGZ

• Behulpzaam, gelijkwaardig, responsief

• Belangrijk DAT je er bent

• Inbreng van cliënt centraal,

• Invloed cliënt versterken

• Bereid om ‘buffer’ te zijn

• Dat alles kan door OUTREACH

• Team leden worden sociaal netwerkers

24

Maar…toch ook gevaren.

• Beleidsmakers

onderschatten soms

noodzaak van

specialistische zorg

• “De buurvrouw…”

• Soms zelfs afkeer..

• Koketteren dan met

‘Herstel’ en “Eigen

Kracht’ vanuit foute

motieven (nl. dat het

weinig kost..) 25

Even terzijde

specialisme

en eigen invloed

• Prof. De Haes (psycho-oncologie) : high tech chirurgie,

• Beslissend voor resultaten blijkt echter: eigen invloed,

patiënt bepaalt eigen QUOL , SDM.

• Prof. Vlaskamp (Zeer ernstig meervoudig verstandelijk

gehandicapten; IQ < 25, verbleven in instellingen, grote

gedragsproblemen, geen contact, leken ‘onveranderbaar’)

• Nu een nieuw specialistisch programma (met pedagogen,

artsen psychologen, bewegingswetenschappers etc.)

• Ze kunnen WEL laten weten wat ze willen! Eigen invloed

essentieel”; Mogelijkheid tot “participatie” op hun niveau

26

Twee verschillende specialismen

• Beiden ontdekken dat

specialistische zorg niet kan

zonder eigen doelen, zelf

geformuleerde QUOL

Parallellen GGZ:

(1) specialisme & eigen doelen zijn beiden nodig!

(2) specialisme moet eigen invloed, eigen visie op

wat waardevol is helpen ontdekken

(3) Ze zijn samen nodig; moeten elkaar versterken;

27

Waarom deze stap opzij over specialisten?

• We zijn specialist, maar hebben geen witte jas,

geen kantoor; we lijken zo gewoon;

• Maar…specialistische zorg

in de wijk is ‘n ingewikkelde

truc

Hoe leg je dat uit aan wijkteams

inkopers en wethouders??

28

Specialist en generalist

• De “generalist” is populair in de sociale wijkteams in

opbouw. Deels als (overtrokken?) reactie op “10 HV over

de vloer”. “1 gezin, 1 hulpverlener, generalist ”

• Maar… Voor EPA doelgroep is bekend dat

‘makelaarsmodel’ niet werkt en dat het vaak voor 1

hulpverlener te complex is; dat psychiater en psycholoog

op afstand (bv. de polikliniek) niet worden bereikt en dat

ervaringsdeskundige wezenlijk iets anders biedt dan HV

• specialistische outreach teams + shared caseload nodig

• Hier moeten we onze grenzen bewaken;

• Optimaal samenwerken, maar niet inleveren…

29

Onduidelijkheid rond wijkteams

• Omgeving / gemeente

weet zelf vaak niet waar

men heen wil.

• Oude Vrielink e.a. (okt.

2014) sociale wijkteams:

• Doelgroep varieert,

• Doelen verschillen

• Werkwijze varieert

• Niet duidelijk of ze

goedkoper worden

30

En negatief..

• “De gemeente kan het beter, want dichter bij de cliënt dan

het rijk”: onzin… het rijk betaalde, maar de zorg was al in

de buurt.

• “Recht op zorg” terloops verminderd

• Overhevelingen gepaard met budgetkorting;

– winst al ingeboekt: 20-25 % WMO budget

– ‘risico-marge’ + ‘apparaatskosten’

– Youp over de ‘bejaardenindustrie’

– Financiering GGZ biedt genoeg stof…

• Politiek verhult haar eigen keuzes

– 30% minder geld levert… dat alles verbetert..31

En daarbij “onteigening” /

“kaping” van ggz-begrippen• Van Os: “diagnose” is steeds

meer een financiële formule

• “Hoofd-behandelaar” wordt

indicatiesteller / controller ipv

vertrouwde behandelaar

• ROM: behandelinstrument

naar (vaak loze) prestatie-

indicator

• Risico dat dit ook gaat gebeuren

met begrippen als ‘eigen kracht’

en ‘herstel’ 32

Eigen kracht nu nog

beter en ‘t kost ook niets

En trends vanuit de GGZ..

• Pleit om delen van begeleiding en

ondersteuning uit FACT /AWB

over te hevelen naar SWT’s

– Terwijl die activiteiten vaak helpen om

binnen te komen en tot contact te komen

• Idee dat snel terugplaatsen van

patiënten uit Flexible ACT naar basis

GGZ goedkoper en minder

stigmatiserend zou zijn..

– Terwijl we weten dat ‘stepdown’ teams in

het buitenland leiden tot discontinuïteit en

dropout. 33

Of, om even door te gaan..

• Budgetreductie ‘afroming’ van outreach teams, met

minder personeel. Met beknibbelen op % outreach !

• Financiering van maatschappelijk netwerken niet geregeld

• De moeizame financiering van ervaringswerkers en IPS• Rol zorg verrekenaars: herstel en MDR omarmen, maar niet betalen

• Maar ook GGZ: outreachende teams op het (goedkope)

instellingsterrein i.p.v. in de buurt waar ze hun relaties

moeten gaan leggen en hun gezicht moeten tonen

• En al het andere ‘water in wijn’….34

Dit alles stemt niet gerust en dan komen

we terug bij de zorgen van Rob Giel..

• Krijgen we de kans om met HOZ door

multidisciplinaire outreach teams met

ervaringswerkers, samen met sociale wijkteams

echt nieuwe krachten aan te boren?

• Of wordt GGZ zorg verder verdund tot (dwang)

bemoeizorg en dweilen met de kraan open

• Gaat het straks nog wel om ‘participatie’?

• Of gaan mensen met EPA in de wijk

“verparticipieteren” of dropout raken

35

Wat staat ons te doen?

• Ondanks alles, deze unieke kans pakken voor

participatie, inclusie door samenwerking met de

gemeenten, sociale wijkteams en buurt, welzijn,

wonen, werk en de eerste lijn

• Werken met een sociaal psychiatrische attitude,

gelijkwaardig, beschikbaar voor samenwerking en

consultatie, buffer EN ‘zichzelf’ : modelgetrouw

• Teams niet uitkleden maar ‘aankleden’

• CM: sociaal netwerker met nieuwe vaardigheden 36

EN:

• Samen met LPGGZ

eigen grenzen bewaken

• Financiële gevecht aangaan

EPA maken tot topprioriteit GGZ

• Zorgen dat specialistische teams kunnen

doorgaan en hun krachten kunnen bundelen

met de sociale wijkteams en de 1e lijn.

• Afbraak risico’s signaleren, publiek maken37

En FACT !

• Flexible ACT

• Naar de 4-500 teams

• (internationaal) onderzoek wenselijk

• Certificeren helpt : CCAF 2014: 113 audits!

• Flexibele combinatie van ACT+MDR + HOZ

• Blok 3 verder vullen, verdiepen, Ract

• De outreach nodigt uit tot sociale psychiatrie:

• “wij zijn daar waar de cliënt wil slagen”

DUS OVER DE BRUG 38

Tenslotte antwoord aan Giel:

• “Rob, je betwijfelde dat ambulante programma’s zo

robuust konden zijn (en betaalbaar) dat mensen met EPA

echt succesvol in de maatschappij zouden kunnen leven”

• Ik denk dat we met Herstel, (Flexible) ACT, BW en VIP

verantwoorde zorg bieden en werken aan participatie.

• Samen met familie, buren, sociale wijkteams en 1e lijn

• Ik zie de bezuinigingen en heb grote zorgen hoe VWS,

Gemeenten, ZN en ook GGZ afdingen op wat nodig is

• Maar verder ambulantiseren kan en moet, het is de enige

hoopvolle richting.

• Dus…ik zeg geen “stop”

• We gaan door!. 39

40

https://

Hopelijk zegt over 10 jaar de spreker van de Giel lezing:

de ambulantisering is geslaagd en de inclusie is echt gegroeid

nadat we vanaf 2014 echt zijn aangekomen in de buurt…