(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante

relaties met bedrijven

• Sponsoring of onderzoeksgeld

• Honorarium of andere (financiële)

vergoeding

• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk …

•

•

•

•

Disclosure slide

Stichting

Trainingen

Infectie

PreventieDisclosure Slide

Kun je veiligheid wel managen?

Job Brüggen

Safety manager

ATC The Netherlands

Source: Commercial aviation accidents, 1958 – 2014, A statistical analysis, Airbus

Source: European Transport Safety Council

Transport statistiek

US patient safety

•The new Commonwealth Fund study suggests thatthe 1999 Institute of Medicine report, which estimatedthat there are 44,000 to 98,000 deaths annually due tomedical errors, may be the tip of the iceberg in determining the full extent of injuries from medicalerrors. - The Commonwealth Fund, 2002 (Source)

•Based on the IOM's lower estimate of 44,000 deathsannually, medical errors rank as the eighth leadingcause of death in the United States – higher thanmotor vehicle accidents (43,458), breast cancer(42,297), or AIDS (16,516). Agency for healthcareResearch and Quality, 2002 (Source)

Organisatie/ Hiërarchie

Selectie en

training BeoordelingChecks en

balances

Safety Management

Systems

Verschillen

Sterk

deterministisch

Overeenkomsten

MENSEN

• Trots

• Professionalisme

• Ego

• Mogelijkheid tot

falen

• Schaamte

• Angst

Managen van veiligheid

Leiderschap• Inspireer

vanuit de top

Safety Management

• Actief beheersen van risico’s

VeiligheidsCultuur

• Zonder dit werkt niets!

Just Culture • Rock bottom

Source: Center for Patient Safety, 2016

Veiligheidscultuur als basis

Source: www.accelerated-nursing.net, 2016

Waarom hebben we een just culture

nodig?

• Waar angst regeert, wordt niet geleerd.

• Mensen willen niet goed zijn; ze willen goed

lijken.

• Leren is veiliger dan straffen!

Just Culture domeinen

Menselijk gedrag interpreteren

• De ‘lijn’ tussen acceptabel en onacceptabel gedrag bestaat niet.

• Intentie is wat telt, niet de uitkomst.

• Beloon en stimuleer positief

gedrag

• En trouwens… wat doen we met

de manager’s acties?

www.safetyandjustice.eu

• Over interne just culture zaken

• Uit meerdere domeinen

– Zorg

– Procesindustrie

– Luchtvaart

• Interactief

• Smartphone-ready (Just Culture in your pocket)

• Checklist op firstaid.safetyandjustice.eu

Achtergrond

• Gebaseerd op JC “models” en theorie– James Reason

– David Marx

– Baines & Simmons

– Hearts & Minds

– Sidney Dekker

• Synthese – Niet te simplistisch

– Niet te ingewikkeld

– Benadruk de positieve kant

– Inclusief de managerial kant

Navigator

Andere domeinen

• Indien mogelijk, vergelijk je

situatie met andere

domeinen om van te leren.

Referenties

• Sidney Dekker. Just Culture. Balancing Safety and Accountability. Amazon

• Hearts and Minds available at the Energy Institute

• GAIN [Global Aviation Information network] A Roadmap to a Just Culture. Enhancing the Safety Environment.

• Baines & Simmons. FAiR® System (Flowchart Analysis of Investigation Results)

• Reason. Managing Risks of Organizational Accidents.Amazon.

• Reason. Human error: models and management.

• Hudson. A new model for a Just and Fair Culture.

• Hudson. Safety Culture – Theory and Practice

• Eurocontrol Skybrary - Link to Just Culture material

• Eurocontrol. Establishment of Just Culture principles in ATM safety data reporting and assessment.

• Mateou. Flying in the Face of Criminalization. The Safety Implications of Prosecuting Aviation Professionals for

Accidents

• David Marx. Whack a mole. The price we pay for expecting perfection.

• Eurocontrol. Just Culture Guidance Material for Interfacing with the Judicial System

• European Commission: EU REG 374/2014

• ICAO Safety Of Information Protection TaskForce

• Eurocontrol Just Culture Policy

• http://www.safetyandjustice.eu

• http://firstaid.safetyandjustice.eu