depressie 153

14 Depressie

Als een kind of adolescent vaak somber kijkt, zegt zich ‘altijd’ boos, rot of ‘depri’ te voelen, ‘het niet te zien zitten’ of steeds maar moet huilen, kunnen we te maken hebben met een depressie. De term depressie kan gebruikt worden om zeer verschillende dingen over het welzijn van een kind of adolescent uit te drukken. Hij kan gebruikt worden voor één enkel symptoom, als syndroom, of als stoornis (categorie stemmingsstoornissen).Bij depressie als symptoom gaat het om een verandering in stemming (gedaald, somber of prikkelbaar), die vrijwel continu aanwezig is. Een depressieve stemming onder-scheidt zich in kwaliteit van (de emotie) verdriet doordat oplossingsgericht denken niet meer mogelijk is. De ge-dachten zijn negatief en worden gekenmerkt door her-halingen. Bovendien leidt steun vanuit de omgeving niet tot verbetering van de stemming. Ook angst kan leiden tot een depressieve stemming. Als iemand geconfronteerd wordt met een situatie waarvan niet duidelijk is of hij deze kan beïnvloeden, zal hij soms hulpeloosheid ervaren met angst als emotie. Wanneer blijkt dat geen enkele controle mogelijk is, zal het gevoel depressief zijn. Bij kinderen gaat angst vaak vooraf aan depressie.De term ‘depressie’ kan ook gebruikt worden voor een cluster symptomen: affectieve (somber, niet voelen van enige emotie, prikkelbaar), cognitieve (geen plezier, zich waardeloos voelen, ongepaste schuldgevoelens, niet goed kunnen denken of concentreren, gedachten aan de dood of suïcide) en fysieke (gewichtsverandering of uitblijven van voor de groei verwachte gewichtstoename, vermoeid-heid, geen energie, psychomotore remming of agitatie). Dit cluster symptomen is niet perse abnormaal; het is – bij-voorbeeld – normaal bij rouw. Voor depressie als stoornis moeten er, naast de veranderde stemming en verlies van

Definitie en etiologie

Gedragsproblemen bij kinderen 154

plezier in activiteiten die normaal wel als prettig worden ervaren, nog vier van de in de tabel 14.1 beschreven symp-tomen aanwezig zijn.

Tabel 14.1 Symptomen van depressieve episode (DSM-IV)

Vereist:

– depressieve stemming (kan bij kinderen of jeugdigen ook

prikkelbare stemming zijn)

– duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of

bijna alle activiteiten

En vier van de onderstaande symptomen:

1 duidelijke gewichtsvermindering (bij kinderen mag ook: het

niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename)

2 te veel of te weinig slaap

3 psychomotorische agitatie of remming

4 moeheid of verlies van energie, bijna elke dag

5 gevoelens van waardeloosheid met of buitensporige of onte-

rechte schuldgevoelens

6 verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of be-

sluiteloosheid

7 terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcide-

gedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of

een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen

Onder de stemmingsstoornissen rekent de DSM-IV de depressieve stoornis (eenmalig of recidiverend), de dysthy-me stoornis en de bipolaire stoornis. Voor de depressieve stoornis zijn een minimale tijdsduur van twee weken en belemmering in functioneren vereist. Voor de diagnose dysthymie zijn een veranderde stemming, twee van de in tabel 14.1 beschreven symptomen en een duur van een jaar noodzakelijk. Dysthymie is minder intens maar veel langduriger. Tevens moet er, zoals geldt voor alle DSM-IV-diagnoses, belemmering in dagelijks functioneren zijn. Voor de bipolaire stoornis zijn naast depressieve episo-

depressie 155

den ook episoden met manische stemming vereist. De manische stemming wordt gekenmerkt door abnormale vrolijkheid, overdreven gevoelens van zelfvertrouwen en overmoed, en sterke geprikkeldheid of ontvlambaarheid. Die moet m inimaal een week duren en leiden tot verstoord functioneren om een manische episode te kunnen diag-nosticeren. Als er een manische episode geweest is, al dan niet gevolgd door een depressieve episode, heet dit een bipolaire stoornis. Op de bipolaire stoornis wordt hier niet verder ingegaan.Er bestaat ook een vorm van recidiverende, seizoensge-bonden depressie, die optreedt in de wintermaanden. De klachten komen overeen met de bovengenoemde klachten, met vaker vermoeidheid, slechte schoolprestaties, neiging tot terugtrekken en soms extreem lang slapen en grote toe-name van koolhydratenintake. Er moeten minimaal twee episodes met genoemde klachten in de winter geweest zijn, minimaal twee jaar achter elkaar, om van seizoensgebon-den depressie te mogen spreken.

De etiologie van depressie is grotendeels onbekend. Bij het ontstaan en het voortduren van depressie is een combina-tie van meerdere factoren bepalend.Depressies, net als angststoornissen, run in families. Kin-deren met een depressie hebben meer kans dan kinderen met andere psychiatrische stoornissen om ouders of broers en zussen te hebben die ook depressief zijn. Het is moeilijk om genetische van familiaire of andere omgevingsfactoren te onderscheiden. Ouders dragen genen aan hun kind over en creëren –mede – de omgeving waarin een kind opgroeit. Opvoedingsproblemen, ouderlijke conflicten, vijandigheid naar hun kind en verminderde emotionele steun kunnen een rol spelen bij het ontstaan van depressie. Ook kan er beïnvloeding andersom zijn: een kind met een sombere of prikkelbare stemming roept meer negatieve reacties op dan normaal gestemde kinderen en vormt een grotere belasting voor de ouder-kindrelatie. Als een kind somber is, krijgt

Gedragsproblemen bij kinderen 156

een ouder niet snel het gevoel het goed te doen en wordt ouderlijk gedrag niet snel bekrachtigd. Problemen buiten het gezin (zoals overbelasting op school, pesten of andere problemen in de sociale contacten), of ingrijpende gebeur-tenissen (zoals echtscheiding van de ouders, verhuizing) kunnen eveneens een rol spelen. Maar ook somatische factoren zoals een (virale) infectie, of sommige medica-menten (zie Differentiaaldiagnose) kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een depressie. Als stress of negatieve omstandigheden blijven bestaan, kan dit leiden tot het voortduren of recidiveren van depressies. Ook cognitieve processen, zoals selectieve aandacht voor negatieve aspec-ten van gebeurtenissen, het toeschrijven van mislukking aan eigen functioneren en van succes aan factoren buiten zichzelf, kunnen het beloop beïnvloeden. Seizoensgebon-den depressies treden op ten gevolge van de ontregeling in dag-nachtritme door de verminderde hoeveelheid licht in herfst en winter.

Suïcidaliteit en automutilatie (of zelfbeschadigend gedrag)Hoewel suïcidaliteit beslist niet alleen bij depressie voor-komt, is er toch voor gekozen om het in dit hoofdstuk aan bod te laten komen.Suïcidaal gedrag kan veel vormen aannemen: suïcidale uitingen, gedachten, of ook daadwerkelijke handelingen als pillen slikken, langs de treinbaan lopen, hoge gebou-wen opzoeken, met een touw om de nek staan, maar ook zichzelf beschadigen. Zelfbeschadiging kan door krassen, maar ook door gevaarlijk gedrag, zoals voor een auto springen, gevaarlijke spelletjes als op spoorrails gaan lig-gen of onbeschermde seksuele contacten. Als jongeren of kinderen suïcidaal of zelfbeschadigend gedrag vertonen, is er lang niet altijd sprake van een doodswens. De aard en potentiële letaliteit van de poging maar ook onderscheid tussen suïcidaal en automutilatief gedrag, zijn allemaal niet zinvol gebleken als het gaat om het inschatten van risico’s voor de jongere, of van de aanwezigheid van psy-

depressie 157

chische problemen en de noodzaak tot hulp. Zelfbescha-digend gedrag moet serieus genomen worden, ook als het gedrag vooral manipulatief lijkt te zijn. Zelfbeschadigend gedrag komt voor bij een heterogene groep jongeren. Bij een groot deel van hen is ook sprake van psychopatho-logie: vaak een depressieve stoornis, maar ook psychose, paniekstoornis, eetstoornis. Daarnaast is er vaak sprake van alcohol- en drugsgebruik. Soms zijn er kenmerken van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (in ontwikke-ling), of is sprake van seksueel misbruik (geweest). Vaak gaat het om jongeren die zich psychologisch terugtrekken, weinig zelfwaardering voelen en over matige sociale en emotionele vaardigheden beschikken. In hun gezinnen is de heterogeniteit net zo groot als bij de jongeren zelf. De jongeren vragen geen hulp als dat nodig is. Veel ouders reageren zeer ongerust en angstig op zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, maar soms ook verwijtend en vijandig. Ouders realiseren zich lang niet altijd dat er sprake kan zijn van achterliggende problematiek.

Voorkomen De prevalentie van depressieve stoornissen bij kinderen is 0,5 tot 2,5% en bij jeugdigen 1 tot 6%. Bij de kinderen is de sekseverdeling 1:1; in de adolescentie komt depressie meer voor bij meisjes (2:1). De toename van kwetsbaar-heid voor depressieve stoornissen bij meisjes in de adoles-centie zou kunnen samenhangen met de hormonale ver-anderingen van de puberteit. Seizoensgebonden depressies nemen toe in frequentie met het stijgen van de leeftijd, van 1,5% bij kinderen tot 5,5% bij jeugdigen.Er zijn in Nederland tussen de dertig en veertig geslaagde suïcides per vijf jaar, bij jongeren tussen 15 en 20 jaar. Het aantal suïcidepogingen en -uitingen schat men op 20.000 per jaar.

Anamnese Het diagnosticeren van depressie vergt, in tegenstelling tot gedragsproblemen met goed waarneembare gedragingen, het vaststellen van een innerlijke, mentale toestand die

Gedragsproblemen bij kinderen 158

voor ouders moeilijk precies te kennen en herkennen is bij hun kind. Kinderen en adolescenten kunnen in het al-gemeen het beste zelf vertellen hoe ze zich voelen. Zij zijn de beste bron om vragen over stemming, zelfwaardering, slaapstoornissen en doods- en suïcidale gedachten te be-antwoorden.Ouders kunnen beter over veranderingen in gedrag (zoals prikkelbaarheid, klagerigheid, verminderde belangstelling) en over de duur van symptomen rapporteren. Bij kinderen die te jong zijn om hun gevoelens te benoemen – jonger dan 5 à 6 jaar – is men aangewezen op non-verbale ui-tingen van een sombere of prikkelbare stemming. Hierbij kan worden gedacht aan een vrijwel continu verdrietige of vlakke gezichtsuitdrukking, een matte stem of veran-derd activiteitenniveau, minder plezier hebben in taakjes, minder fantasiespel. In deze leeftijdsfase kunnen zelfs groei en ontwikkeling stagneren. In het spel van peuters en kleuters komen vaak thema’s als afgewezen worden of mislukken voor. Kinderen van 6 à 7 jaar kunnen al ge-dachten over dood en doodswensen hebben. Bij kinderen in de bovenbouw van de basisschool komen steeds vaker lichamelijke klachten (buik- en hoofdpijn, moeheid) voor als uitdrukking van depressiviteit. Soms nemen ook de schoolprestaties af en trekken ze zich terug uit sociale contacten. Ze spelen minder, vervelen zich. Hun zelfwaar-dering verandert (‘ik ben stom, niemand houdt van me’) en er kan sprake zijn van symptomen als schuldgevoelens of concentratieproblemen. Soms willen kinderen niet meer naar school; afhankelijk van de druk vanuit de omgeving kan dit uitlopen op schoolweigering. In de adolescentie wordt het klinische beeld meer zoals bij volwassenen: geen plezier, geen zin, lusteloos, te veel slapen, gewichtsveran-deringen en agressie – eventueel roekeloos gedrag – naar zichzelf en naar anderen. Ze noemen zichzelf rusteloos, of vertellen dat ze ‘altijd ruzie hebben thuis’. Ook middelen- en alcoholgebruik, als zelfmedicatie om depressie te ver-drijven, kunnen voorkomen. Andere mogelijke indirecte

depressie 159

tekenen van depressie zijn tra(a)g(er) bewegen of spreken, minder spontane spraak, terugtrekken, er slecht uitzien (kringen onder de ogen).Het is belangrijk, voor zowel de diagnose als de behande-ling, om ook de gezinscontext mee te wegen: soms komt dan naar voren dat het hele gezin gebukt gaat onder stress en dat niet alleen het aangemelde kind disfunctioneert. In de GGZ worden soms vragenlijsten als hulpmiddel ge-bruikt voor het vaststellen van depressie, zoals de Children Depression Inventory (CDI)).Naast het diagnosticeren van depressie is het belangrijk stil te staan bij de start van de symptomen en bij gebeur-tenissen die mogelijk een rol spelen in de etiologie (verlies, virale infectie). Tevens dient een inschatting te worden gemaakt van de ernst en van de noodzaak tot verwijzing.Bij suïcidaal gedrag is het belangrijk niet alleen informatie van de jongere maar ook van ouders te vragen. Wat hoopt de jongere met zijn gedrag te bereiken, wat is het doel, hoe staat de jongere nu tegenover het leven? Hoe functioneert de jongere overigens? Bij suïcidaliteit is voorts het navra-gen van eerdere suïcide(pogingen) in de familie belangrijk, omdat een dergelijke achtergrond de kans op suïcide ver-hoogt.

Als het kind of de jongere zich gezond voelt en als er geen lichamelijke klachten zijn, is lichamelijk onderzoek niet aangewezen. Als er verminderde eetlust is, kan het zinvol zijn het gewicht vast te leggen om dit te kunnen vervolgen. Als een kind is afgevallen zijn soms maatregelen nodig om het gewicht te herstellen. Het lichamelijk onderzoek biedt geen steun voor de diagnose depressie.

Aanvullend onderzoek kan geen bijdrage leveren aan de diagnose depressie.

De meest voorkomende comorbide stoornissen van de-pressie zijn gedragsstoornissen en angststoornissen. Bij

Lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek

Differentiaal-diagnose

Gedragsproblemen bij kinderen 160

meer dan 50% van de kinderen met een depressieve stoor-nis staan de gedragssymptomen zó op de voorgrond, dat de gedaalde of prikkelbare stemming en het geringe zelfge-voel over het hoofd gezien worden.Sommigen menen dat er een grote overlap is tussen angst en depressie als symptoom: beide hebben een emotionele component. Depressie heeft als specifiek symptoom anhe-donie (geen plezier hebben), angst heeft arousal als symp-toom. Een prikkelbare stemming is niet specifiek voor een stemmingsstoornis; bij zowel angst- als gedragsstoornissen kan ook prikkelbaarheid optreden. Voor het onderscheid is het nodig om, aan de hand van een voorbeeld, uit te vragen in welke situatie en in welke mate de prikkelbaar-heid optreedt.Stoornissen die onderscheiden dienen te worden van de depressieve stoornis zijn: – Stemmingswisselingen/prikkelbaarheid als variatie op

de normale ontwikkeling in de adolescentie. – Premenstruele stemmingsverandering. De prikkelbaar-

heid, verminderde concentratie, lichamelijke klachten treden uitsluitend op in de dagen voor de menstruatie.

– Normaal verdriet, inclusief rouw na ingrijpend verlies. Bij rouw ontbreken (of zijn slechts kortdurend aanwe-zig) schuldgevoelens, een verlaagd zelfgevoel, een nega-tieve kijk op de toekomst.

– Aanpassingsstoornis met depressieve stemming. Hierbij is de stemming duidelijk veranderd en is er belem-mering in functioneren binnen drie maanden na een identificeerbare stressor. De stemming is minder ernstig verstoord dan bij de depressie en er zijn minder symp-tomen. In het algemeen is het beloop ‘self-limiting’ (6-7 maanden) en is er geen tot weinig kans op recidiveren.

– Dysthymie. Bij dysthymie moeten er naast de sombere of prikkelbare stemming twee van de lichamelijke of cognitieve symptomen van een depressie aanwezig zijn. Ook ziet men vaak een aantal andere symptomen: het gevoel niet geliefd te zijn, zelfkritiek, angst en dwars-

depressie 161

heid, en ongehoorzaam gedrag. Er kan ook sprake zijn van een zogenaamde dubbele diagnose: depressie en dysthymie.

– Bipolaire stoornis. Bij een bipolaire stoornis zijn er naast de depressieve episoden ook manische episoden (abnormaal verhoogde expansieve of prikkelbare stem-ming, verhoogd gevoel van eigenwaarde, afgenomen behoefte aan slaap, spraakzamer zijn dan gebruikelijk, verhoogde afleidbaarheid, verhoogd activiteitenni-veau). Het is vooral het episodische karakter dat deze stoornis onderscheidt.

– Somatische ziekte. Een aantal endocriene stoornissen (zoals hypo- en hyperthyreoïdie, ziekte van Cushing), neurologische ziekten (zoals epilepsie, multipele sclero-se, posttraumatisch beeld na schedelletsel, slaapapneu), infecties (zoals mononucleosis infectiosa, hepatitis, pneumonie en virale meningitis), hersentumoren en lupus erythematodes (SLE) kunnen depressie geven.

– Bijwerking medicatie. Onder andere methylfenidaat, oestrogenen (anticonceptiepil), clonidine en sommige antipsychotica kunnen depressie als bijwerking hebben.

– Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Een aantal symptomen van het CVS komt overeen met die van een depressie, maar er zijn meer lichamelijke symptomen en de cognitieve symptomen zijn minder uitgesproken.

– Anorexia nervosa. Minder eten en gewichtsverlies kun-nen wijzen in de richting van anorexia nervosa. Het ont-breken van de wens om af te vallen en/of de angst om dikker te worden onderscheidt depressie van anorexia.

Behandeling Er zijn vier ingrediënten in de behandeling van depressie:1 steun en verminderen van stress door verandering van

de omgeving;2 bewust worden van de factoren die de stemming ne-

gatief beïnvloeden (individuele therapie, in combinatie met ouderbegeleiding) en communicatie verbeteren in het gezin (gezinstherapie);

Gedragsproblemen bij kinderen 162

3 veranderen van gedrag en cognities (cognitieve ge-dragstherapie) of, voor adolescenten, behandelen van problemen in de relationele sfeer (interpersoonlijke psychotherapie);

4 medicatie.Bij de seizoensgebonden depressie bestaat de behandeling uit lichttherapie. Het gaat hier om het toedienen van licht gedurende twee weken, voor negen uur ’s morgens. De benodigde hoeveelheid lux is afhankelijk van de leeftijd van het kind.

Ad 1Een gemeenschappelijk visie op het probleem is de start van elke behandeling. Uitleg over de diagnose en over wat een depressie inhoudt, is soms cruciaal om tot een andere, steunende visie op het probleem te komen. Depressie maakt bijvoorbeeld dat een kind zich niet kan concentre-ren, ’s morgens niet uit zichzelf kan opstaan, of zich niet alleen kan vermaken. En dit niet omdat hij zich niet wil inzetten (onmacht in plaats van onwil). Niet alleen het kind, maar ook de ouders kunnen de problemen als per-soonlijk falen opvatten en zich machteloos voelen. Ook zij hebben steun nodig. Er moet een poging gedaan worden de oorzaak van de stress aan te pakken: gemiste school-lessen, pesten of conflicten in het gezin. Het is belangrijk elke kleine verbetering van het kind te prijzen – thuis en op school. In individuele steunende begeleiding kan het kind ruimte krijgen emoties te uiten en uit te zoeken wat bijdraagt aan het hoge stressniveau. Het mobiliseren van steun is belangrijk. Als school een belangrijke bron van stress is, is het nodig deze ook te betrekken, bijvoorbeeld voor afspraken over gemiste lesstof of aanpak van pesten. Uitleg aan school over wat er met het kind of de jongere aan de hand is, is altijd van belang.

depressie 163

Ad 2In individuele gesprekken kan het kind of de jeugdige, door het uiten van gevoelens en wensen, zich beter bewust worden van wat hem somber maakt en de situaties waarin dat zich voordoet. Sommige kinderen worden somber als ze gevoelens van teleurstelling of boosheid niet kunnen uiten tegen degenen die hun wensen frustreren.Door het verbeteren van de communicatie tussen kind en ouders en/of broers en zusjes kan een kind meer steun en erkenning krijgen in het gezin en zich minder alleen voe-len. Het kan hierbij zowel gaan om het delen van verdriet of gemis bij een overleden oma, als om het oplossen van dagelijkse kleine ruzietjes of conflicten. In gezinsgesprek-ken kan gezocht worden naar praktische oplossingen voor ruzie en conflict, zoals uitpraten of anderszins afsluiten (‘goed maken’).

Ad 3Cognitieve gedragstherapie richt zich op het veranderen van negatieve cognities, zoals negatief zelfbeeld, negatieve beoordeling van eigen prestaties en mogelijkheden, of een sombere kijk op de toekomst. Door deze gedachten (bij-voorbeeld: ‘ik doe nooit iets goed’) op te sporen, te bespre-ken en ‘uit te dagen’ (zijn deze gedachten terecht?), kan een kind of jeugdige een meer realistisch beeld van zichzelf krijgen. Vaak is verandering in dit gedachtepatroon no-dig voordat kinderen en jeugdigen kunnen profiteren van complimenten uit de omgeving.Interpersoonlijke therapie (IPT) is ontwikkeld voor ado-lescenten in navolging van behandeling voor volwassenen. Bij IPT bewerkt men een van vier probleemgebieden in de interpersoonlijke sfeer die hebben bijgedragen aan het ontstaan van de depressie: rouw of verlies, conflict, rolwijziging, gebreken in de emotiehantering of in sociale vaardigheden (zoals het uiten van emoties, het aangaan of onderhouden van sociale contacten).

Gedragsproblemen bij kinderen 164

Ad 4Medicatie is alleen geïndiceerd bij ernstige of matige, niet op psychologische therapieën reagerende depressie. De gunstige effecten van antidepressiva voor kinderen en jeugdigen zijn beperkt. In de meeste studies scoren anti-depressiva ‘beperkt’ beter dan placebo (2-26%). Veel van de SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers) zijn niet voor kinderen onderzocht en niet geregistreerd. Ech-ter, voor individuele kinderen bestaat er wel indicatie voor antidepressieve medicatie, hoewel niet zonder psychologi-sche behandeling. Er is de laatste jaren veel aandacht ge-weest voor het gevaar van suïcide als gevolg van de behan-deling met een SSRI. Onderscheid maken tussen suïcida-liteit en agitatie als onderdeel van de depressieve stoornis of als effect van de medicatie (SSRI) is niet goed mogelijk gebleken. Het is daarom belangrijk goede uitleg over deze mogelijke bijwerking aan kind, jeugdige en ouders (of an-dere verzorgers) te geven en kinderen en jeugdigen bij het instellen op antidepressieve medicatie goed en frequent te controleren op gedragsveranderingen als prikkelbaarheid, ontremming en suïcidaliteit.

Bij lichte depressies kan volstaan worden met steun en verminderen van stress. Bij ernstige depressie is het vaak nodig 1, 2 of 3 en 4 te combineren. Soms is ook klinische behandeling nodig voor acute symptomen bij psychotische depressie, bij onvoldoende draagkracht of steun in de ge-zinssituatie, of bij onvoldoende effect van ambulante be-handeling. Depressie als symptoom, syndroom of stoornis is op zich geen reden voor doorverwijzing naar de GGZ of naar een psychotherapeut. De mate van lijden en func-tionele belemmering, de ernst en de duur, de aanwezigheid van actuele suïcidale gedachten of handelingen kunnen redenen zijn om door te verwijzen naar gespecialiseerde hulp. Bij verdenking op matige en ernstige depressie dient verwijzing plaats te vinden naar een specialistische setting.

depressie 165

Suïcidaliteit en automutilatieLang niet altijd zijn de ouders degenen die het eerst horen van suïcidale gedachten of gedragingen van een jongere. Klasgenoten of een vertrouwenspersoon op school worden vaak eerder door een jongere in vertrouwen genomen. Ou-ders moeten altijd betrokken worden, ook als de jongere daar niet voor voelt. Als dit niet gebeurt, bemoeilijkt dat de hulpverlening. Als de poging al enige dagen/weken gele-den heeft plaatsgevonden, is het nodig alsnog een gesprek aan te gaan en doel en verwachtingen van de poging bij de jongere na te vragen. Ook jongeren onder de 12 jaar wil-len soms dood. Hun uitspraken en pogingen moeten seri-eus genomen worden, ook als het middel niet doelmatig is. Datzelfde geldt voor zelfbeschadigend gedrag. Overleg en verwijzing naar gespecialiseerde instanties als Jeugd-GGZ of Bureau Jeugdzorg is vaak nodig. De mate van spoed kan mede bepaald worden door aanwezigheid van een actuele doodswens, een afscheidsbrief en vermoeden op ernstige psychopathologie. Als ouders alleen blijk geven van boosheid en afwijzing, of wanneer ze niet reageren of niet beschikbaar zijn voor hun kind, zijn dit redenen om het risico voor de jongere als hoger in te schatten.

De meeste kinderen en jeugdigen herstellen binnen zeven tot negen maanden van een klinische, ernstige depressie. Voor de lichtere depressies, in de algemene bevolking, is de duur korter (1-2 maanden). Voor dysthymie is dit veel langer, enkele jaren. Toch is de langetermijnprognose van depressieve stoornissen niet gunstig. Depressies recidive-ren vaak. Na twee depressieve episodes is de kans op de lange termijn (in de volwassenheid) op een derde episode volgens sommige onderzoeken honderd procent. Kinderen met én dysthymie én een depressieve stoornis hebben een grote kans op meer episodes van een depressieve stoor-nis in de adolescentie en in de volwassenheid; ook is dan sprake van een grotere kans op suïcide in de volwassen-heid. Bij een ‘dubbele diagnose’, depressie en dysthymie, is

Complicaties, prognose en beloop

Gedragsproblemen bij kinderen 166

de kans op herstel veel kleiner; vaak wordt het chronisch. Als er behalve de depressie sprake is van ernstige gedrags-problemen en negatieve gezinsomstandigheden, is de kans op het optreden van andere psychiatrische stoornissen verhoogd. Het gaat dan vooral om antisociale problemen.

Gerichte preventie van depressie is niet mogelijk. Wel kan via het beïnvloeden van de risicofactoren voor het krijgen van depressie, de kans op het ontstaan worden verkleind. Bekend is dat het hebben van een depressieve ouder leidt tot een grotere kans op het ontwikkelen van psychische problemen van diverse aard (waaronder depressies) bij de kinderen. Interventies kunnen bestaan uit het geven van informatie aan de kinderen over de ziekte van hun ouder en het stimuleren van ‘beschermende factoren’, zoals voorkomen van isolatie, stimuleren van contact met steun-figuren, ondersteunen van ouders in hun ouderrol. Dit kan door de behandelaar van de ouder of in groepen (Kinderen van Ouders met een Psychisch Probleem; KOPP). Bij ba-by’s en peuters zijn er interventies die de kwaliteit van de interactie van de (depressieve) ouder met de baby/peuter en de hechting bevorderen. Ook zijn er preventiegroepen voor peuters, kleuters en kinderen die huiselijk geweld hebben meegemaakt.Er zijn cursussen ter verbetering van de sociale competen-ties, zoals ‘Spelend leren spelen’, voor kinderen die moeite hebben met vrienden maken en houden. Ook een veilig klimaat op school, pestpreventie, ondersteuning van leer-krachten bij vroege signalering van kinderen en jeugdigen met zorgen en emotionele problemen of het aanstellen van vertrouwenspersonen op school kan een bijdrage leveren aan het verminderen van de kans op depressie.Ouders kunnen ondersteuning krijgen via opvoed-steunpunten en oudercursussen.Er zijn sites met tests (zie Websites) voor jongeren om te zien of ze qua stemming in de gevarenzone zitten. Daarop is ook aangegeven waar hulp te vinden is. Ook wordt on-

Voorlichting en preventie

depressie 167

line hulp aangeboden aan jongeren voor wie de drempel (nog) te hoog is om zich tot de GGZ te wenden. Soms worden cursussen aangeboden aan kinderen en jeugdigen via GGZ-preventie, zoals de ‘depressiecursus’.

Verhulst FC. Stemmingsstoornissen. In Leerboek kinder- en

jeugdpsychiatrie. Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2006.

pp. 164-177.

Goodman RC, Scott SS. Depression and mania. In Child Psychia-

try. Oxford: Blackwell Publishing, 2005. pp. 91-97

Boer F. Stemmingsstoornissen. In Th Doreleijers, F Boer, J Huis-

man, R Vermeiren, E de Haan (red.). Leerboek Psychiatrie

kinderen en adolescenten. Utrecht: De Tijdstroom, 2006.

pp. 331-343.

Meerdinkveldboom J. Suïcidaliteit bij adolescenten. In A Saveni-

je, MJ van Lawick, ETM Reijmers (red.). Handboek systeem-

therapie. Utrecht: De Tijdstroom, 2008. pp. 659-669.

Websites www.zwaarweer.nl (bevat veel tips, informatie voor en over jon-

geren; onder andere ook zelftest om te kijken of professionele

hulp misschien aangewezen is)

www.gripopjedip.nl (informatie over depressie, e-mailservice en

onlinecursus voor jongeren)

www.mindyourownlife.nl. (informatie voor jongeren over diverse

onderwerpen, zoals pijn, verdriet, gezondheid, seks, ouders

en daarnaast de mogelijkheid om met deskundigen en andere

jongeren te praten)

www.kopp.lotgenootje.nl (informatie voor kinderen en ouders

over ouders met psychische problemen, KOPP-groepen)

www.koppvlaanderen.be (informatie, boeken, films over dit on-

derwerp voor kind, ouder en professional)

www.kenniscentrum-kjp.nl

www.KopOpOuders.nl (bestemd voor ouders met psychische

problemen; geeft informatie, een forum en onlinecursus over

hoe de kans op problemen bij hun kinderen te verminderen)

Literatuur