De relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam …...De transitie van de langdurige zorg is...

De relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam ingevuld!?

Verslag van een verkenning in opdracht van ZonMw

Gezondheid in beweging

Maasbree, 21 oktober 2014

Relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam II

Relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam III

Inhoudsopgave

Inleiding ................................................................................................................. 1

1. Een verkenning in drie stappen: de werkwijze ........................................................ 2

2. Tegelijkertijd op verschillende borden schaken ....................................................... 3 2.1. Kernboodschappen uit de verkenning ........................................................... 3 2.2. Handreikingen voor lokale invulling .............................................................11 2.3. Aanbevelingen voor scholingsimpuls van ZonMw ...........................................12

3. Individuele gesprekken op landelijk niveau ...........................................................14

4. Focusgroepen ...................................................................................................17 4.1. De burger wil zorg en ondersteuning die past bij wat in zijn situatie nodig is ....17 4.2. Gemeenten zoeken naar de meest gepaste positie van wijkverpleegkundigen

in het sociaal wijkteam ..............................................................................18 4.3. Wijkverpleegkundige wil zich los maar niet vrijblijvend verhouden tot het

sociaal wijkteam .......................................................................................20 4.4. Managers kijken naar wijkkenmerken en functie wijkverpleegkundige .............22

Referenties ............................................................................................................24

Bijlage 1. Respondenten ..........................................................................................25

Bijlage 2. Gespreksschema’s ....................................................................................27

Relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam IV

Relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam 1

Inleiding Zorg en maatschappelijke ondersteuning zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden, in de

toekomst nog meer dan nu. Deze verbondenheid wordt in het kader van de huidige veran-

deringen in het zorgen maatschappelijk stelsel op verschillende wijze vorm gegeven. Dit

gebeurt op zowel inhoudelijke als organisatorische en financiële gronden.

In het menselijk functioneren hangen gezondheid, welzijn en maatschappelijke participatie

sterk met elkaar samen. Een adequate ondersteuning van mensen op verschillende levens-

domeinen vraagt daarom een integrale benadering waarin gezondheidszorg en maatschap-

pelijke zorg complementair zijn en zelfs voor een deel in elkaar schuiven.

De hervorming van de langdurige zorg in Nederland krijgt vanaf 2015 zijn beslag. Dit is lei-

dend in de nieuwe organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning. Er komt een

nieuwe aanspraak wijkverpleging in de Zorgverzekeringswet (ZvW). Deze omvat naast de

uitvoering van zorg ook wijkgerichte activiteiten (o.a. beschikbaarheid, signalering, pre-

ventie en samenwerking in de wijk). Begeleiding en ondersteuning en een klein deel van

persoonlijke verzorging gaat van de AWBZ naar de Wet maatschappelijke ondersteuning

(Wmo).

Op lokaal niveau is in de herinrichting van het sociale domein de vorming van sociale wijk-

teams het dominante organisatorisch perspectief. Het sociaal wijkteam wordt als een bij-

zonder belangrijk instrument gezien om de gedecentraliseerde taken voor gemeenten uit

te werken. De regie op basiszorg en maatschappelijke ondersteuning in de wijk komt na-

drukkelijk in handen van zorgverzekeraar en gemeente samen. Zij moeten afspraken met

elkaar maken over de lokale uitwerking. Maar dat geldt ook voor professionals zelf en hun

organisaties.

Om mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen is samenwerking in de wijk

noodzakelijk. De wijkverpleegkundige wordt gevraagd de verbindende schakel te zijn tus-

sen het medische- en zorgdomein en het sociale domein. Landelijk wordt wel voorgeschre-

ven dat de verpleegkundige functie in het sociale wijkteam vertegenwoordigd zal moeten

zijn, maar de manier waarop kan per gemeente verschillen [1]. Een (klein) deel van de

nieuwe bekostiging voor de wijkverpleging voorziet hierin. Hoe een en ander concreet en

effectief vorm te geven roept veel discussie op in het land.

Reden voor ZonMw om in de tweede fase van het Zichtbare schakel programma een ver-

kenning te laten doen naar de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam. Om zo-

doende meer inzicht te krijgen in de variatie van organisatie van sociale wijkteams en de

positionering van de wijkverpleegkundige daarbinnen. En wat nodig is zodat wijkverpleeg-

kundigen een weloverwogen rol kunnen spelen in het sociaal wijkteam.

Dit rapport doet verslag van de verkenning. Het geeft niet meer, maar ook niet minder,

dan een beeld van de huidige praktijk in een tijd die gekenmerkt wordt door grote veran-

deringen en onrust. Hoofdstuk 1 begint met de werkwijze van de verkenning. Het verslag

dat daarop volgt biedt vooral een kader voor toetsing en reflectie in de lokale praktijk van

gemeenten en (zorg)aanbieders c.q. beleidsmedewerkers en professionals in zorg en wel-

zijn. Hierover gaat hoofdstuk 2. Op basis van de bevindingen, die samengevat zijn in

hoofdstuk 3 en 4, reikt het ook een lijstje bespreekpunten aan waarmee in het werkveld

gericht inhoud en vorm gegeven kan worden aan de relatie wijkverpleegkundige en sociaal

wijkteam. Hoofdstuk 2 doet tot slot aanbevelingen voor de impuls die ZonMw geeft aan de

scholing van wijkverpleegkundigen.


1. Een verkenning in drie stappen: de werkwijze De verkenning naar de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam is uitgevoerd van

juni tot en met september 2014. Dit gebeurde in drie stappen: individuele gesprekken op

landelijk niveau, gesprekken met focusgroepen en een gesprek met een expertpanel. In

totaal hebben zevenendertig mensen meegewerkt. Elke stap betekende een aanvulling en

verdere verdieping op het thema. De bevindingen en de richting van de verkenning zijn

tussen elke stap met ZonMw besproken.

In de eerste stap in de verkenning is gesproken met medewerkers van drie landelijke orga-

nisaties: Actiz, Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars Nederland

(ZN), en van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), zie bijlage 1. Het

waren open interviews om een beeld te krijgen van de ideeën en meningen van de respon-

denten over de vorming van sociale wijkteams en de positionering van de wijkverpleeg-

kundige. Een gespreksschema was leidraad bij de gesprekken (zie bijlage 2). Het gesprek

werd met toestemming opgenomen en later samengevat. Op basis van de bevindingen uit

de vier gesprekken is een samenvattend verslag geschreven dat te lezen is in hoofdstuk 3.

Als tweede stap in de verkenning hebben bijeenkomsten met achtentwintig mensen in vier

focusgroepen plaatsgevonden. Deze, redelijk homogene, focusgroepen bestonden uit: bur-

gers c.q. cliënten (R=8), beleidsmedewerkers van gemeenten (R=7), wijkverpleegkundi-

gen (R=6), en ‘managers’ (uit thuiszorgorganisaties, sociale domein en een huisarts, R=5).

Zie ook bijlage 1. De focusgroep met burgers is vanwege hun expertise op dit gebied uit-

gevoerd in samenwerking met het NPCF. De respondenten voor de groep beleidsmedewer-

kers zijn geworven in samenwerking met het Zichtbare schakel programmasecretariaat bij

ZonMw en voor de groep wijkverpleegkundigen met de VenVN.

Het voornaamste doel van de focusgroepen was mensen met elkaar in gesprek te brengen

om inzicht te krijgen in hoe verschillende respondentgroepen denken over de rol en positie

van wijkverpleegkundigen in relatie tot (de vorming van) sociale wijkteams. Wat de min-

en pluspunten van verschillende varianten zijn en wat het functioneren van wijkverpleeg-

kundigen in de context van een sociaal wijkteam betekent in termen van competenties en

wat daarvoor nodig is.

De verwerking van de gesprekken gebeurde op gelijke wijze als in de eerste stap. Het sa-

menvattend verslag van de bevindingen uit de vier bijeenkomsten staat in hoofdstuk 4.

Tot slot is in de derde stap een expertpanel van vijf leden met elkaar in gesprek gegaan

aan de hand van een document dat hiervoor aangereikt werkt met daarin een beknopte

weergave van de bevindingen uit de eerste twee stappen. Nog eens twee leden hebben

hun reactie schriftelijk gegeven (zie bijlage 1).

Het doel van de bijeenkomst was de bevindingen te toetsen en aan te scherpen en voorge-

stelde handreikingen voor het werkveld te toetsen en aan te vullen. Een gespreksschema

met een paar hierop afgestemde vragen gaf enige richting in een levendige discussie (zie

bijlage 2).

De verwerking gebeurde weer op gelijke wijze als in de andere stappen met dit verschil dat

er geen uitgewerkt verslag in dit rapport is opgenomen maar de opmerkingen en sugges-

ties verwerkt zijn in de kernboodschappen, handreikingen en aanbevelingen in het hierna-

volgende hoofdstuk.


2. Tegelijkertijd op verschillende borden schaken Invulling geven aan de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam is niet zo simpel als

het lijkt. Er zijn een aantal bewegingen gaande die (nog) niet erg op elkaar zijn afgestemd,

zelfs contradicties bevatten. Men schaakt op verschillende borden.

De ontwikkelingen in de maatschappelijke ondersteuning en wijkverpleegkundige zorg ken-

nen ieder een eigen dynamiek die momenteel nog sterk naar binnen is gericht. Tegelijker-

tijd zoekt men ook, op onderdelen, naar integratie. Want wat burgers nodig hebben is het

leidend motief. Een deel daarvan heeft vanwege multi problematiek integrale zorg nodig.

De transitie van de langdurige zorg is echter ook een vergaande stelselwijziging die sys-

teemoplossingen en -veranderingen teweeg brengt. De komst van sociale wijkteams is er

een van.

Zowel van de burger als de professional wordt eigen kracht verwacht. De inzet van alle

veranderingen is gericht op zelfredzaamheid van burgers en bottum up processen in de

wijk die gestimuleerd worden door professionals die vrije regelruimte hebben. Tegelijker-

tijd zien we strakke kaders: productie eisen (in de organisatie), stelselveranderingen en

schaarste. De dynamiek is groot en uitdagend.

2.1. Kernboodschappen uit de verkenning

Zo bondig mogelijk samengevat levert de verkenning naar de relatie wijkverpleegkundige

en sociaal wijkteam vier kernboodschappen.

1.Twee werkvelden sterk in beweging, op zoek naar integratie

Welzijn en (wijkverpleegkundige) zorg zijn sterk in beweging. Al dan niet ingegeven op

(zorg)inhoudelijke gronden dan wel door structuurveranderingen, wijzigingen in de bekos-

tiging en verschuiving van verantwoordelijkheden. Er is geen blauwdruk van een sociaal

wijkteam en die wordt door de meesten ook niet gewenst. De opdracht, doelstellingen van

sociale wijkteams variëren evenals de sociale professionals die er in werken. En of de wijk-

verpleegkundige lid is van het sociaal wijkteam. Een en ander is sterk afhankelijk van ken-

merken van de wijk, de accenten die de gemeente legt, de sturing die ze voorstaat en de

visie van zorgaanbieders.

De verhuizing van wijkverpleging van AWBZ naar ZvW brengt nog meer in beweging dan

de herwaardering van het wijkverpleegkundige beroep al deed. Een en ander zorgt voor

een sterke gerichtheid op de eigen professionalisering en organisatie. Dit kan een kans zijn

of (gedeeltelijke) integratie met maatschappelijke ondersteuning in de buurt in de weg

staan. De verkenning laat zien dat er op z’n minst huiver is voor integratie hoewel men wel

erkent dat elkaars aanvullende expertise van belang is en meerwaarde heeft.

Sociale wijkteams zijn een belangrijk instrument in de gemeentelijke aanpak en uitwer-

king van de drie grote decentralisaties, in het bijzonder waar het de uitvoering van de

nieuwe Wmo (2015) betreft [2]. Sociale wijkteams zijn, worden een belangrijk onderdeel

van de nieuwe sociale infrastructuur van gemeenten. Respondenten vertellen over een

grote variatie in vorm en werkwijze van deze teams.

Ondanks dat men over het algemeen geen blauwdruk voor sociale wijkteams voorstaat

wordt wel gepleit voor een aantal kernprofessionals die (wel volgens blauwdruk) de basis

vormen van het sociaal wijkteam. Dit zijn in ieder geval maatschappelijk- / welzijnswerk

met mogelijk verschillende specialisaties en gemeentelijke professionals zoals een Wmo-

consulent of -adviseur, medewerker van de sociale dienst of RIBW, of sociale raadslieden.

Als derde wordt meestal zorg, de wijkverpleegkundige c.q. Zichtbare schakel genoemd.

Maar dan slaat ook snel de twijfel toe over de verbinding van deze professional met het

wijkteam. Over de positie van de wijkverpleegkundige bij het sociaal wijkteam wordt ver-

schillend gedacht (zie kernboodschap 4). Om de kern van het sociaal wijkteam zit een schil


die verschillend van samenstelling is. Het betreft allerlei professionals die in en uit vliegen

of op structurele basis regelmatig aanzitten.

De sociale wijkteams variëren ook in werkwijze. Dat wil zeggen de accenten die ze leggen

in de uitvoering van hun doelstelling. Afwegingen die gemeenten hiervoor maken hebben

veel te maken met de wijze en mate van sturing die ze kiezen. Het accent van de opdracht

van een sociaal wijkteam kan liggen op één of een combinatie van de volgende punten (zie

ook paragraaf 4.2).

Laagdrempelig aanspreekpunt - burger in zijn kracht zetten

Poortwachter voor het sociale domein

Effectieve zorg - ondersteuning

Populatie- en wijkgericht

Op een continuüm geplaatst zou aan de ene kant kunnen staan dat het sociaal wijkteam er

is voor iedere wijkbewoner met een vraag (van eenvoudig tot complex) en aan de andere

kant (alleen) voor burgers met multi problematiek waarvoor samenwerking tussen meer-

dere professionals nodig is; die een integraal plan maken en uitvoeren. Daartussenin zijn

allerlei variaties aanwezig mede afhankelijk van de problematiek in de wijk en andere wijk-

kenmerken. In een aantal gevallen is er een, aan het sociaal wijkteam, voorliggende voor-

ziening: een gemeentelijk loket of wijk-/dorpswinkel

Wijkverpleegkundige zorg verlaat de AWBZ en komt vanaf 2015 onder de ZvW. Dit

brengt grote veranderingen met zich mee waar wijkverpleegkundigen, zorgaanbieders,

zorgverzekeraars en ook gemeenten zich momenteel druk mee bezighouden. De gesprek-

ken spitsen zich momenteel toe op een aantal punten.

De integraliteit dan wel opsplitsbaarheid van de wijkverpleegkundige functie (waar-

van de staatssecretaris heeft gezegd dat opsplitsen van de functie geenszins de be-

doeling is [3])

De onafhankelijkheid van de wijkverpleegkundige; meestal in relatie met het indice-

ren en organiseren van zorg

De bekostiging van de wijkverpleegkundige zorg en de relatie met de zorgverzeke-

raar

De integratie van zorg met maatschappelijke ondersteuning en de relatie met de

gemeente

De borging van (de meerwaarde van) Zichtbare schakel-projecten in individuele ge-

meenten

Voorgaande hangt sterk samen met het idee over de positionering van de wijkverpleeg-

kundige, met andere woorden hoe ziet men de relatie (en de organisatorische inbedding

daarvan) met de huisartsenzorg, het sociaal wijkteam en het team verzorging en verple-

ging (V&V team). En hoe groeit de wijkverpleegkundige toe naar een zelfstandige (onder-

nemende) professional, komend uit de strakke kaders die in de thuiszorg gelden (of gol-

den).

De discussie die op dit moment over bovenstaande punten bij thuiszorgorganisaties en in

de beroepsgroep gevoerd wordt zorgt voor verschillende standpunten en plannen voor

2015 en verder. Deze lijken een sterke, zelfs bepalende, onderstroom te vormen in het

denken over de invulling van de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam en haar

rol in de wijk. Deze relatie varieert van op afstand blijven tot in een enkel geval kernlid zijn

van het sociaal wijkteam. Deze mening onderscheidt zich in het bijzonder met die van ge-

meentelijke beleidsmedewerkers en kartrekkers van sociale wijkteams. Zij zien de wijkver-

pleegkundige liever dicht bij het sociaal wijkteam. Er kan ook gekozen worden voor een

wijkverpleegkundige die in de huisartsenzorg of gezondheidscentrum gepositioneerd wordt.

In zijn algemeenheid vinden alle respondenten dat de wijkverpleegkundige primair zorg-

verlener is en dat daar niet aan getornd moet en ook niet hoeft te worden. Tegelijkertijd


ligt haar kracht in verbinden: tussen cliënt en professional, met informele zorg en tussen

professionals uit verschillende sectoren in de wijk. Haar verborgen kracht is preventie op

individueel en wijkniveau [4]. Dit (en meer) is conform het ‘expertisegebied wijkverpleeg-

kundige’ [5]. Niets nieuws onder de zon, maar toch nog een heel recente beschrijving en

erkenning van de competenties en verbrede rol van wijkverpleegkundigen die vanaf 2015

ook zijn beslag zal krijgen in een herzien stelsel, inclusief andere financiering.

Kortom, elk werkveld moet zijn eigen zaken opnieuw regelen. Toch streeft men naar enige

integratie van zorg en maatschappelijke ondersteuning om efficiënter integrale ondersteu-

ning aan cliënten te bieden.

2. De vraag van de burger is leidend, tegelijkertijd prevaleert systeemdenken

Uit alle gesprekken in de verkenning komt helder naar voren dat de burger centraal ge-

steld wordt en dat zijn vraag en gezondheids- c.q. welzijnssituatie leidend moet zijn voor

de organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning, op lokaal niveau. Met als uit-

gangspunt versterken van de eigen kracht en mogelijkheden van de burger. De regie blijft

zo lang mogelijk in handen van de cliënt. Tegelijkertijd voeren systeemdenken en organi-

satieoplossingen snel de boventoon. Zo zit de dagelijkse praktijk ook in elkaar, kaders zijn

al ‘door hoger hand’ bepaald op basis van organisatie- , personele-, financiële- en politieke

belangen.

Als we de burger, cliënt centraal zetten; wat zijn dan zijn vragen en wat is in de wijk over

het algemeen aanwezig (of nodig) om hem adequaat verder te helpen. Tabel 1 geeft een

samenvattend overzicht en laat zien op welke momenten het sociaal wijkteam (afhankelijk

van de opdracht) in beeld komt en wat in het kort de betrokkenheid van de wijkverpleeg-

kundige is bij de vraag van de burger.

De meeste burgers in ons land redden zich prima zelfstandig. Een beperkt deel heeft te

maken met lichte problematiek (grofweg 15%) en een klein deel heeft multi problematiek.

Dit wil zeggen meerdere met elkaar samenhangende of complexe problemen (ongeveer

5%) [6].

De meeste mensen, huishoudens hebben geen problemen en maken dus geen of nauwe-

lijks gebruik van zorg of maatschappelijke ondersteuning. Ze helpen zichzelf en elkaar.

Soms is er wel een latente vraag of een risico op bijvoorbeeld ziekte of maatschappelijke

isolatie. Voor dit grootste deel van de bevolking is het wel van belang in te zetten op het

voorkomen van problemen en het vroegtijdig onderkennen en oppakken van signalen die

de gezondheid- en het welzijn bedreigen. En op goede basisvoorzieningen in de wijk. Het

gaat in preventieve zin ook om het versterken van buurtkracht en burgerinitiatieven (denk

aan informele zorgnetwerken).

Als mensen een informatievraag hebben, bijvoorbeeld over een gemeentelijke voorziening,

assistentie van een vrijwilliger bij tuinonderhoud of hoe zorg te regelen voor moeder die na

een heupoperatie uit het ziekenhuis komt, kan men meestal terecht bij een gemeentelijk

loket of dorps/wijkwinkel. Ze worden geholpen door vrijwilligers of professionals (soms van

het sociaal wijkteam).

Op dezelfde plek kunnen hulpvragen of problemen worden gepresenteerd maar meestal

gebeurt dit bij de professional waar men bekend en vertrouwd mee is. Huisartsen en wijk-

verpleegkundigen zijn daarvoor in trek ook als het vragen en problemen betreft die op het

maatschappelijke vlak liggen. Zij zijn laagdrempelig; bekend, gemakkelijk bereikbaar en

direct beschikbaar. De Zichtbare schakel-projecten in het land hebben dit wat de wijkver-

pleegkundige betreft goed laten zien. vaak zijn sociale wijkteams opgezet als laagdrempe-

lig aanspreekpunt voor maatschappelijke ondersteuning in de wijk.

De burger presenteert zich bij professionals in zorg-wonen-welzijn-veiligheid met enkel-

voudige vragen of problemen. Denk bijvoorbeeld aan een vraag naar verhuismogelijkheden


omdat de trap in huis te stijl geworden is, om zorg thuis na revalidatie in een zorghotel,

hulpmiddelen bij het gebruik van medicijnen, of een vraag om begeleiding bij zelfstandig

wonen van een verstandelijk beperkte jonge man. Deze professionals helpen cliënten daar-

mee in hun dagelijkse praktijk. Waar nodig zoeken ze elkaar op voor consultatie, verwij-

zing en samenwerking. Want de ontregelde diabetes patiënt blijkt bij huisbezoek door de

wijkverpleegkundige nauwelijks voedsel te kunnen kopen omdat er grote schulden zijn en

daarmee geholpen moet worden alvorens aan zelfmanagement van de leefregels toe te ko-

men. In deze reguliere samenwerking komt men meestal, met de cliënt tot een passende

oplossing of verbetering van de situatie. Dit is going concern. Een sociaal wijkteam komt er

niet voor in actie.

Het kan echter ook gaan om meervoudige vragen (op verschillende levensdomeinen) of

multi problematiek (complexe en sterk met elkaar samenhangende problemen). Zie de ca-

sus in de tekstbox. Er zit overlap in wat professionals voor deze cliënten doen en professio-

nals individueel of in bilaterale samenwerking komen niet tot afdoende oplossingen of ver-

betering. Eigen regie is over het algemeen (tijdelijk) afwezig. Juist voor deze cliënten is sa-

menwerking tussen sociaal wijkteam, wijkverpleegkundige en huisarts van belang.

In een Rotterdamse wijk stopt de wijkagent een oudere man die nagenoeg bloot op zijn scootmobiel door het winkelcentrum rijdt. Hij brengt de man thuis en wat hij daar

ziet baart zorgen. De agent schakelt het sociaal wijkteam in die op hun beurt de casus bespreken met de wijkverpleegkundige. De man blijkt al eerder in zorg geweest te zijn bij de wijkverpleegkundige en wanneer zij contact opneemt met de huisarts blijken ook daar zorgelijke signalen te liggen. Wijkverpleegkundige en wijkteamlid / maatschappelijk werkster gaan samen op huis-bezoek en treffen de man bloedend aan op de grond omdat hij door het raam naar

binnen is geklauterd, meneer was zijn huissleutel vergeten. In overleg met de huisarts zet de wijkverpleegkundige verpleging en verzorging in. Voor wondzorg en monitoring van de gezondheidssituatie van de man. Bij een vol-gend huisbezoek krijgt de wijkverpleegkundige de mogelijkheid om een screening te bespreken en draagt dit met toestemming van de man weer over aan de huisarts.

Dan komt er vanuit het netwerk van het sociale wijkteam ook een signaal van de wo-ningcorporatie (huurachterstand) en treffen de wijkverpleegkundige en wijkteamme-dewerker een grote voorraad alcohol aan in de woning. In gesprek met de man blijken er financiële problemen te zijn. Bovendien hoort de wijkverpleegkundige van de collega’s van het V&V team dat de man regelmatig ver-ward is en op bed blijft met ademhalingsklachten. Idem dito van de huishoudelijke

hulp. Door de samenwerking komt er een afgestemde aanpak. De huisarts is eindverant-woordelijke in de casus. Zij zorgt dat screening plaatsvindt, regelt het medicijngebruik en stuurt de wondverzorging aan. De wijkverpleegkundige is de verbinding tussen huisarts en sociaal wijkteam, zorgt voor informatieoverdracht en heeft een monitor functie wanneer de zorg van het V&V team stopt. Ze neemt de regie over het gezond-

heid gerelateerde deel In overleg/samenwerking met de huisarts zal zij op termijn het alcoholgebruik van de man bespreekbaar maken. De maatschappelijk werkster van het sociaal wijkteam brengt het sociaal netwerk van de man in kaart en kijkt welke kracht gemobiliseerd kan worden. Zij neemt de regie over de aanpak van de schulden


Tabel 1. Ordening op wijkniveau op basis van vraag van de burger

VRAAG van de burger

WAAR WIE ACTIE Taken wijkverpleegkundige

Geen vraag Latente vraag

Risico op

problemen

op overlegtafels in de wijk of bij sociaal wijkteam

individuele professio-

nals

professionals in wijknetwerk en sociaal wijkteam

bewoners(organisaties) en -initiatieven in wijknetwerk

wijkanalyse/collectiveren signalen preventie vroege signalering integrale wijkaanpak: gezond-

heids- en maatschappelijk gerela-

teerde thema’s versterken sociale samenhang

wijkgerichte zorg: presentie, pre-ventie, samenwerking, verbinden (sociale kaart) aandeel wijkanalyse en -aanpak

vroegsignalering en screenen

(gezondheidsrisico’s in beeld)

Informatie-, adviesvraag

gemeentelijk loket dorps/wijkwinkel

professionals aan loket (even-tueel van sociaal wijkteam)

vrijwilligers, gastvrouw

vroegsignalering, voorlichting, ad-vies, verwijzing

bekend bij loket / vrijwilligers leidt mensen naar loket n.a.v. signaal op huisbezoek

informeert, adviseert

Hulpvraag – ‘eenvoudig’

gemeentelijk loket dorps/wijkwinkel

en/of rechtstreeks bij professional zorg-wel-zijn-wonen e.a. burger kiest ingang

sociaal wijkteam

professionals, eventueel van sociaal wijkteam

vrijwilligers, gastvrouw

specifieke professionals, waar-onder de wijkverpleegkundige.

generalisten / kernprofessio-nals

triage-vraagverheldering, verwij-zing

going concern zorg- welzijn-wo-nen: bilaterale samenwerking waar nodig

generieke ondersteuning – inzet eigen kracht – 1e lijnsvoorziening

Neemt vragen op en brengt huis-bezoek

verpleegkundig zorgproces, incl. individuele preventie samenwerking met huisarts en andere professionals (in verschil-lende sectoren) coördinatie, casusregie

Multi proble-matiek:

vragen zijn meervoudig

/ complex / samenhan-gend

sociaal wijkteam door burger recht-streeks of professionals

die er in bilaterale sa-menwerking niet direct

uitkomen

kernprofessionals in sociaal wijkteam (generalisten)

met sociaal wijkteam samen-

werkende professionals in schil. Wie precies is afhankelijk

van wijkkenmerken en van ge-kozen vorm (netwerkteam, uit-besteed aan consortium, aan-sturing team door gemeente)

vraagverheldering, hulpverlening (meestal kortdurend), integraal zorgplan (maatschappelijke on-

dersteuning en zorg)

terug naar informele zorg en re-guliere zorg of opschaling naar tweede lijn.

verpleegkundig zorgproces samenwerking met kernprofessi-onals in sociaal wijkteam en op

geleide van casus met nog an-dere professionals

integraal zorgplan casusregie verwijzing - overdracht


3. Relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam noodzakelijk voor multi pro-

blematiek en aanvullende expertise

Alle wijkverpleegkundigen zullen te maken krijgen met een sociaal wijkteam. Dit zal vooral

gebeuren op basis van casuïstiek, dat wil zeggen als (de situatie van) de cliënt het vraagt.

De rode draad is dat samenwerking van de wijkverpleegkundige met het sociaal wijkteam

het meest relevant is als er sprake is van multi problematiek en er overlap is in de beno-

digde hulp of deze juist (deels) ontbreekt. Met andere woorden als meerdere professionals

zich met verschillende problemen van de cliënt tegelijkertijd bezighouden of deze (deels)

blijven liggen. In het bijzonder waar het de drie generalisten in de basiszorg van de wijk

betreft: huisartsenzorg, wijkverpleegkundige zorg en maatschappelijke ondersteuning (so-

ciaal wijkteam).

Ondanks het uitgangspunt dat wijkverpleegkundigen altijd met een sociaal wijkteam te

maken zullen krijgen in de wijk, zijn respondenten van mening dat participatie in een soci-

aal wijkteam niet altijd nodig is. Hetzelfde geldt zelfs voor de aanwezigheid van een sociaal

wijkteam in elke wijk [7]. De vraag is veeleer waarvoor samenwerking wel nodig is.

De verkenning laat zien dat samenwerking wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam het

meest relevant, noodzakelijk gevonden wordt voor burgers die meervoudige vragen heb-

ben of kampen met multi problematiek. Dit is breed gedragen. Ondanks dat er ook voor-

beelden gegeven zijn waarbij het sociaal wijkteam er is voor elke vraag van de burger en

ook de wijkverpleegkundige daarin (zij het terughoudend) meedoet.

Indien sprake is van multi problematiek betekent dit meestal dat cliënten hulp ontvangen

van meerdere professionals tegelijkertijd of dat hun problemen onvolledig worden opge-

pakt. Professionals komen uitgaande van hun eigen specifieke kwalificaties en bilaterale

samenwerking niet tot passende oplossingen, en ook de sociale omgeving niet. Kenmer-

kend is ook dat mensen geen of onvoldoende regie kunnen voeren over hun leven in de

ontstane situatie. Deze cliënten hebben integrale en afgestemde zorg nodig.

De belangrijkste overlap in de hulpverlening en tegelijkertijd de noodzaak van samenwer-

king voor beter afgestemde zorg en ondersteuning voor deze groep burgers zit bij de ge-

neralisten in huisartsenzorg, wijkverpleegkundige zorg en maatschappelijke ondersteuning.

Hoe groot de overlap is hangt af van kenmerken van de wijk bijvoorbeeld hoeveel mensen

er in achterstand leven. In de basiszorg in de wijk krijgt de wijkverpleegkundige de verbin-

dende rol toebedeeld, die ze voor velen ook al waar heeft gemaakt afgelopen jaren in bij-

voorbeeld de Zichtbare schakel-projecten.

Figuur 1. Samenwerking in basiszorg in de wijk voor mensen met multi problematiek

HUISART-SENZORG

WIJKVER-PLEEGKUN-

DIGE

SOCIAAL WIJKTEAM


Er is echter ook een organisatorisch vraagstuk op te lossen. De relatie wijkverpleegkundige

en sociaal wijkteam is voor nog iets anders nodig dan integrale zorg voor individuele cliën-

ten. Deze is ook nodig om te ontdekken en te bepalen wie welke rol heeft en wat daarin

grenzen zijn. Dit kan het beste in interactie gebeuren. Het gaat om de organisatie van de

beschikbaarheid van aanvullende expertises zodat integratie van kennis kan ontstaan.

Met het realiseren van integrale zorg en ondersteuning voor individuele cliënten is de rela-

tie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam onvoldoende ingevuld. De relatie heeft enige

mate van organisatie nodig om de aanvullende expertise van de wijkverpleegkundige op

gezondheids- en medisch vlak beschikbaar te hebben in het sociaal wijkteam en andersom.

Participatie van wijkverpleegkundigen in een sociaal wijkteam beoogt ook integratie van

kennis, consultatie en gebruikmaking van elkaars netwerken (sociale-, medische-, zorgen

informele netwerken). Signalen van disfunctioneren van burgers op maatschappelijk dan

wel gezondheidsgebied kunnen bijvoorbeeld sneller herkend en opgevolgd worden. Actuali-

teiten in de wijk en organisaties worden gedeeld. En preventieve acties op collectief niveau

als onderdeel van een integrale wijkaanpak en versterking van buurtkracht worden ook

mogelijk. Elkaar(s expertise) kennen en face to face samenwerken zijn in dit kader wel ge-

noemd als basisvoorwaarden.

Voor dit doel is participeren in een sociaal wijkteam niet voor alle wijkverpleegkundigen

noodzakelijk. Het zou kunnen leiden tot herhaald vergaderen. Zeker in stadswijken waar

meerdere V&V teams (van meerdere aanbieders) werkzaam zijn. Hier zijn vooral organisa-

tieafspraken nodig voor een beperkte groep wijkverpleegkundigen die samenwerking met

het sociaal wijkteam als aandachtsgebied hebben of die voor een aantal uren gedetacheerd

zijn. Zij zijn voor het sociaal wijkteam het eerste aanspreekpunt en sparringpartner of

meewerkend lid van het team. Het gaat om afspraken tussen zorgaanbieders én tussen

professionals. Dit kan alleen als zorgaanbieders, gemeente en zorgverzekeraar daarvoor

lokaal heldere randvoorwaarden hebben geschapen.

De relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam varieert

De verkenning laat zien dat men zoekt naar een passende invulling van de relatie wijkver-

pleegkundige en sociaal wijkteam die recht doet aan wat de cliënt en professionals nodig

hebben aan aanvullende expertise, zonder in een vergadercircuit te verzanden. Er wordt

geëxperimenteerd maar doorontwikkelde voorbeelden zijn nog niet erg talrijk. Lokale vari-

atie in de concrete invulling is het (voorlopige) resultaat. Uit de verkenning komen vier va-

rianten naar voren.

Of de wijkverpleegkundige deel uit zou moeten maken van de kern van het sociaal wijk-

team is steeds een discussiepunt. Respondenten erkennen met zijn allen de toegevoegde

waarde van de wijkverpleegkundige voor het sociaal wijkteam. Dit komt neer op medische

kennis en samenwerking met de huisarts, kennis van de thuissituatie en de wijk, verbin-

dingen leggen en zorgcoördinatie. “Wijkverpleegkundigen kunnen verschillende problemen

onderkennen, weten wat nodig is en waar dat te vinden is.” Over de positie, onafhankelijk-

heid en aansturing van de wijkverpleegkundige in relatie tot het sociaal wijkteam verschil-

len de standpunten.

De actuele ontwikkelingen in de wijkverpleegkundige zorg en daarbinnen nog te beant-

woorden vragen (zie eerste kernboodschap) bepalen in belangrijke mate het denken over

en invulling van de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam. Hetzelfde geldt voor

de ‘nog recente’ samenwerking tussen zorgverzekeraar en gemeente die in de praktijk zijn

uitwerking nog zal krijgen. In de verkenning komen vier varianten van de relatie wijkver-

pleegkundige en sociaal wijkteam naar voren, die andere varianten echter niet uitsluiten.

1. De wijkverpleegkundige staat op afstand van het sociaal wijkteam: ze werkt samen

met het sociaal wijkteam op geleide van een individuele (complexe) casus


2. De wijkverpleegkundige doet mee met het sociaal wijkteam: de samenwerking is ge-

structureerd en niet vrijblijvend

3. De wijkverpleegkundige is kernlid van het sociaal wijkteam: op aansturing van de ge-

meente

4. De wijkverpleegkundige is kernlid van het sociaal wijkteam: heeft een vrije rol voor

zorg en gezondheid

Tabel 2 geeft informatie over de kenmerken van deze varianten: de mate van samenwer-

king, voor wie, waar de samenwerking zich op richt en het hoe. Met de opmerking, van

een groot deel van de respondenten, dat de participatie van de wijkverpleegkundige in het

sociaal wijkteam nooit los kan staan van de zorg voor cliënten en de wijk.

Tabel 2. Vier varianten in relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam

Typering relatie

Mate van samenwerking

Voor wie Wat Wanneer

1. Wijkver-pleegkundige

staat op af-stand

lichte samenwer-king op geleide van

een individuele ca-sus

Cliënt die maatschappe-lijke ondersteuning no-

dig heeft op zich staande casus: meervoudige / com-plexe vragen wijkverpleegkundige – eerstelijnszorg – sociale professionals komen

niet tot oplossing

verwijzing – toegang tot Wmo

consultatie individuele wijkverpleeg-kundige zorg en maat-schappelijke ondersteu-ning in afstemming

indien nodig

2. Wijkver-pleegkundige doet mee

gestructureerde, niet vrijblijvende samenwerking

Idem als onder 1 mensen met multi pro-blematiek

behoefte integrale zorg

integrale zorg(plan) elkaars werkvelden en kwaliteiten kennen: inte-

gratie van kennis samenwerkingsafspraken consultatie en gezamen-lijk huisbezoek verwijzing integrale wijkaanpak

structureel en met be-paalde re-

gelmaat

3. Wijkver-pleegkundige is kernpro-fessional

geïntegreerde werkwijze

multi problematiek behoefte integrale zorg collectieve vraagstuk-ken mensen met een infor-

matievraag indien soci-aal wijkteam ook parti-cipeert in voorliggende voorziening

integratie van zorg en maatschappelijke onder-steuning WV draagt bij aan reali-seren doelstellingen die

gemeente aan sociaal wijkteam geeft WV is mede verantwoor-delijk voor toegang tot Wmo voorzieningen

integrale wijkaanpak meedoen in ‘loket’

dagelijkse praktijk

4. Wijkver-pleegkundige is kernpro-fessional

in vrije rol multi problematiek behoefte integrale zorg collectieve vraagstuk-ken

integrale zorg(plan) consultatie - verwijzing integratie van kennis vergroten signalerende functie van het team

preventieve interventies

dagelijkse praktijk


2.2. Handreikingen voor lokale invulling

Stadswijken, dorpen zien er niet hetzelfde uit, sociale wijkteams hebben verschillende op-

drachten, zorgaanbieders verschillen in hun visie op en invulling van de rol van de wijkver-

pleegkundige in de wijk. Zorgverzekeraars stellen verschillende criteria aan de ‘wijkge-

richte zorg’ die door wijkverpleegkundigen uitgevoerd zal worden. Deze context die ge-

paard gaat met onzekerheid biedt in feite alle mogelijke invullingen van de relatie wijkver-

pleegkundige en sociaal wijkteam.

Deze verkenning was erop gericht handreikingen te bieden aan professionals en beleids-

medewerkers in de praktijk, om tot een weloverwogen en lokaal passende rol en positie

van de wijkverpleegkundige bij het sociaal wijkteam te komen. De verkenning biedt een

lijst van relevante gesprekspunten die dient om lokaal in een verkennend proces overwe-

gingen te maken en besluiten te nemen. Het maakt die punten expliciet die op het eerste

gezicht logisch en vanzelfsprekend lijken.

1.Kenmerken van de wijk

De start van de samenwerking tussen wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam kan liggen

in het maken van een wijkanalyse. Naast eigen ervaringen in de wijk kan zonder dat dit

heel veel tijd kost voorhanden zijnde informatie uit bevolkingsstatistieken, gezondheids-,

sociale- en veiligheidsmonitors bij elkaar gebracht worden. Met toevoeging van gegevens

uit de eerstelijnszorg en van de zorgverzekeraar kan snel een compleet beeld geschetst

worden over: demografie, sociaal economische status, (gezondheids)problemen in de wijk,

gebruik van zorg en voorzieningen, potenties en sociale kaart (en wat daarin mist).

Welke prioriteiten worden gesteld, voor welke aanpak wordt gekozen en wie is daarbij be-

trokken?

2. De opdracht van het sociaal wijkteam

Belangrijk startpunt voor de samenwerking is ook de opdracht van het sociaal wijkteam

helder en scherp met elkaar te bespreken. Het gaat er namelijk om of de wijkverpleegkun-

dige bij elke doelstelling van het sociaal wijkteam betrokken zal zijn of bij welke specifieke

activiteit/casus dit wel en bij welke dit niet het geval zal zijn. De indeling van tabel 1 naar

type vraag van de burger kan een leidraad zijn. Er mag echter van uitgegaan worden dat

samenwerking in elk geval plaats vindt bij multi problematiek. Afhankelijk van de lokale

context kan dit op meer of andere punten ook het geval zijn.

3. Mate van samenwerking

De antwoorden bij voorgaande twee punten leiden vanzelf naar de mate van samenwer-

king die nodig, gewenst is. Om welke bijdrage van de wijkverpleegkundige en omvang

gaat het precies? Dit kan pleiten om kernlid van het sociaal wijkteam te zijn of juist niet.

Uiteraard speelt hier een heldere visie van de zorgaanbieder, waar de wijkverpleegkundige

over het algemeen in dienst is, een rol. Er zijn verder afspraken nodig over: aanspreek-

baarheid, consultatie, signalering en kennisdeling.

4. Wijkverpleegkundigen die samenwerken met het sociaal wijkteam

Uit de verkenning komt naar voren dat op basis van wat cliënten nodig hebben wijkver-

pleegkundigen en sociale professionals in algemene zin ‘elkaar moeten kunnen vinden’.

Wanneer een cliënt niet bij een van beide in zorg is en men elkaar wel wil consulteren, als

sparringpartner wil gebruiken, een informatievraag kwijt wil of samen aan preventie wil

werken is een vast aanspreekpunt van enkele wijkverpleegkundigen wel praktisch. Hoe


kan dit georganiseerd worden? Dit is in een stedelijke context anders dan ruraal waar min-

der zorgaanbieders actief zijn. Een en ander hangt nauw samen met de lokale organisatie

van de wijkgerichte zorg van wijkverpleegkundigen in segment 1 van het nieuwe financie-

ringsmodel voor de wijkverpleging. Net als over de opdracht van het sociaal wijkteam

moet hier helderheid over zijn.

5. Randvoorwaarden voor praktische uitvoering

Als op basis van voorgaande duidelijkheid geschapen is, en een voorlopige keuze is ge-

maakt rijst uiteraard de vraag wat nodig is voor de praktische uitvoering. Hebben wijkver-

pleegkundigen voldoende ruimte, tijd beschikbaar en beschikken ze over voldoende vaar-

digheden om effectief vorm en inhoud te geven aan de relatie met het sociaal wijkteam?

6. Scholing

Welke type scholing is nodig om wijkverpleegkundigen en sociaal wijkteam goed, in relatie

tot elkaar te laten functioneren?

Punt vijf roept de vraag op waarin wijkverpleegkundigen en sociale professionals afzonder-

lijk scholing nodig hebben maar ook samen. Een soort van multidisciplinaire training is in

de verkenning als wenselijk aangegeven. Waar moet die dan over gaan? Wijkverpleegkun-

digen en sociaal wijkteam kunnen hier op basis van de lokale context antwoord op geven.

7. Timing en organisatie die aansluit bij de lokale structuren

Beide werkvelden zijn zoals gezegd volop in beweging. Hoe bepalen betrokkenen het juiste

moment om de samenwerking te starten of te verdiepen. Bijvoorbeeld als het sociaal wijk-

team al uit de eerste kinderschoenen is? Over het algemeen pleiten respondenten voor

eenvoud van organisatie en het voorkomen van met veel mensen repeterend vergaderen

en bureaucratie.

Bovenstaande gesprekspunten zijn vooral bedoeld voor professionals en beleidsmedewer-

kers. Ook op organisatie- en bestuurlijk niveau, tussen zorgverzekeraar, gemeente en

zorgaanbieder zijn op inhoud dergelijke gesprekken noodzakelijk om heldere kaders en

randvoorwaarden te scheppen. De gesprekspunten kunnen ook gebruikt worden op de re-

gionale overlegtafels, in samenhang met de focuslijst die eerder uitkwam [8].

2.3. Aanbevelingen voor scholingsimpuls van ZonMw

In de verkenning is wat voor wijkverpleegkundigen in het kader van samenwerking met

het sociaal wijkteam nodig is aan scholing, een terugkerend gesprekspunt geweest. Om op

basis hiervan aanbevelingen mee te kunnen geven voor de scholingsimpuls van ZonMw in

de tweede fase van het Zichtbare schakel programma.

De aanbevelingen richten zich op vier items: vakinhoudelijk, verlenging van het denken

actieniveau, de professionele beroepshouding en multidisciplinaire scholing.

In de verkenning is door zorgaanbieders en wijkverpleegkundigen nadruk gelegd op de be-

hoefte aan een versneld HBO-traject voor MBO-opgeleide verpleegkundigen in de wijk.

Vakinhoudelijke scholing

Vakinhoudelijke scholing (gerelateerd aan de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijk-

team) is gericht op de competenties die volgens het expertisegebied wijkverpleegkundige

horen bij de rollen van samenwerker, organisator en communicator. Daar is niet zo veel


over te zeggen lijkt het. Het gaat er in de samenwerking en communicatie echter vooral

om op meso niveau op te kunnen treden (zie hierna).

Een terugkerend punt van aandacht is het wijkgericht werken van wijkverpleegkundigen.

Hierin zijn wijkverpleegkundigen mogelijk ‘onbewust onbekwaam’. In termen van scholing

betekent dit bewustmaken en kennis en vaardigheden aanbieden over o.a. positieve ge-

zondheid, determinanten van gezondheid, preventieve gezondheidszorg, wijkanalyse, ge-

zonde wijkaanpak.

Wat het begrip positieve gezondheid betreft wordt ook een scholingsbehoefte aangegeven

die relateert aan de zorgverlenersrol namelijk bevorderen van eigen regie en zelfredzaam-

heid, ontzorgen en bevorderen van informele zorg en sociale verbanden in de wijk.

Denk- en actieniveau verlengen naar mesoniveau

Wat aan scholingsbehoefte wordt aangegeven appelleert in wezen op een denken actieni-

veau dat de concrete zorgverlening aan individuele cliënten overstijgt. Men (inclusief wijk-

verpleegkundigen zelf) wil graag bewust en onderbouwd handelen zien in een erkende rol

en positie in de basisstructuur (van eerstelijnszorg en maatschappelijke ondersteuning)

van de wijk. Dit vraagt niet alleen vaardigheden in samenwerking en communicatie over

cliënten maar ook met gemeente of zorgverzekeraar over verbeteringen van voorzieningen

in de wijk, aansluiting bij sociale wijkteams of efficiënt zorggebruik. Op dit vlak voelen

wijkverpleegkundigen zich veel minder vertrouwd en competent. Zij zijn bovendien weinig

gewend buiten de standaard kaders te denken en buiten gebaande paden te gaan.

Professionele beroepshouding

Versterking van de professionele beroepshouding hangt samen met voorgaande. De wijk-

verpleegkundige wordt graag gezien als een krachtige professional. In een van de gesprek-

ken is empowerment van de wijkverpleegkundige genoemd. Wat concreter gaat het dan

om zelfbewustzijn, kritisch denken, actiebereidheid, profilering en positionering. Dit vraagt

een heel ander type scholing dan die in vakinhoudelijke kennis.

Multidisciplinaire scholing en intervisie

Tot slot wordt aandacht gevraagd voor multidisciplinaire scholing en intervisie. Dit is mis-

schien wel de manier om elkaar goed te leren kennen en eenheid in taal te creëren die be-

langrijk is in samenwerking en geïntegreerde zorgverlening. Vraagverheldering en casusre-

gie zijn voorbeeldonderwerpen op de agenda. Eenheid van taal is ook een start om ge-

deelde registratiesystemen te bouwen. Maar dat ligt nog iets verder weg.


3. Individuele gesprekken op landelijk niveau

Dit hoofdstuk biedt een samenvattend verslag van de eerste stap in de verkenning naar de

relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam. Hierin is gesproken met medewerkers van

drie landelijke organisaties: Actiz, Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG), en Zorgver-

zekeraars Nederland (ZN) en van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport

(VWS), zie bijlage 1.

Het verslag presenteert een aantal statements die verder onderbouwd zijn op basis van de

bevindingen uit de gesprekken. Soms gelden die voor alle respondenten, waar dit niet van

toepassing is zijn ze gespecificeerd.

Het komt nu aan op lokale afspraken

De respondenten geven aan dat het werk op landelijk niveau grotendeels klaar is en dat

het nu aan komt op regionale, lokale afspraken. De kaders zijn gegeven: de aanspraak

wijkverpleging is geformuleerd, de bekostiging voor de nieuwe aanspraak in de ZvW 2015

is helder en ook voor de jaren erna is het model getekend. En de wijkverpleegkundige kan

ingezet worden voor de verbinding tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning. Sociale

wijkteams zijn het instrument voor gemeenten om de decentralisaties in te regelen. In

meer inhoudelijke woorden gaat het om: een integrale aanpak van meervoudige proble-

men van burgers door zorg en welzijn meer en beter met elkaar te laten samenwerken en

op elkaar af te stemmen. VWS, ZN en de VNG zeggen ieder nadrukkelijk dat zij zich niet

bemoeien met hoe de lokale invulling van de verbinding er precies uit gaat zien noch met

wat goede wijkverpleegkundige zorg inhoudt. Ook met de concrete organisatie van de rela-

tie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam houden ze zich niet bezig. Actiz staat dichter

bij de praktijk van wijkverpleging en heeft op dit punt andere belangen.

Het komt er nu dus op aan dat lokaal afspraken gemaakt worden tussen gemeente, zorg-

verzekeraars en aanbieders van zorg en welzijn. De focuslijst die opgesteld is door ZN, de

VNG en VWS geeft hier richting aan met een aantal concrete bespreekpunten (waaronder

de rol en positionering van de wijkverpleegkundige) en niveaus van samenwerking [8].

Geen blauwdruk sociale wijkteams

Alle vier respondenten geven aan dat er geen blauwdruk is voor een sociaal wijkteam. Er

zijn ook andere vormen denkbaar en in de praktijk gangbaar die recht doen aan de af-

stemming tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning. Iedereen is ook overtuigd dat

er een sterke link tussen beiden moet komen. In alle vormen staat samenwerking en een

integrale benadering van de burger met meervoudige vragen centraal. Voorkomen van es-

calatie en vroegtijdig optreden met zo min mogelijk hulpverleners staan ook op de voor-

grond (één gezin, één plan, één regisseur). Voor het gemak gebruikt het verslag hier voor

alle vormen de term sociaal wijkteam. In zo’n team zitten verschillende disciplines; in ieder

geval sociale professionals vaak uit (welzijns)organisaties buiten de gemeentelijke organi-

satie. De aansturing van deze professionals kan bij het sociaal wijkteam liggen dan wel in

hun eigen organisatie. Het laatste lijkt in ieder geval van toepassing voor andere meewer-

kende professionals zoals een wijkagent, MEE-medewerker of wijkverpleegkundige. Res-

pondenten zijn het er ook wel over eens dat er geen nieuwe bureaucratie moet ontstaan

en de organisatie van sociale wijkteams en ook de deelname van wijkverpleegkundigen

een licht karakter zou moeten hebben.


Variatie op basis van wijkkenmerken en vragen van burgers

Dat niet gesproken wordt over een blauwdruk voor sociale wijkteams betekent dat er lo-

kaal gevarieerd kan worden. Dit gebeurt op de organisatie en in mindere mate op doelstel-

lingen, het waarom. De variatie wordt vooral bepaald door kenmerken van de wijk en de

typering van de hulpvragen van burgers. Er is ‘meer sociaal wijkteam’ nodig in wijken waar

veel mensen wonen met een lage SES, waar grootverbruik is van sociale voorzieningen en

zorg, en waar veel multi problematiek voorkomt. Met andere woorden, waar mensen kam-

pen met meerdere problemen tegelijkertijd: sociale en gezondheidsproblemen in samen-

hang. Het zelfde geldt voor de wijze waarop en de intensiteit waarmee de wijkverpleeg-

kundige in het sociaal wijkteam participeert.

Als gesproken wordt over de relatie (positionering en rol) van wijkverpleegkundigen met

het sociaal wijkteam komen namelijk dezelfde argumenten naar voren. ZN spreekt wel van

prioriteitswijken waar de wijkverpleegkundige meedoet in het sociaal wijkteam en in an-

dere niet. Het gaat altijd om een integrale hulpverlening aan mensen met meervoudige

problemen. Deze meervoudigheid maakt de samenwerking van de wijkverpleegkundige

met het sociaal wijkteam noodzakelijk en rechtvaardigt haar deelname. Het impliceert ook

dat samenwerking niet altijd nodig is.

De wijkverpleegkundige is primair zorgverlener

De respondenten geven aan dat de wijkverpleegkundige primair optreedt in een zorgpro-

ces met burgers die een vraag hebben op het gebied van hun gezondheid. En dat zij in het

herziene zorgstelsel in het bijzonder gericht zal zijn op het herstel en bevorderen van de

zelfredzaamheid van mensen. Deze omslag in de zorgverlening heeft een grote impact: op

werkprocessen, samenwerking met andere disciplines en sectoren, benodigde expertise en

competenties. In de nieuwe aanspraak wijkverpleging en ook in de bekostiging is ruimte

gekomen voor het nieuwe werken van wijkverpleegkundigen, maar er zijn hoge verwach-

tingen en er is weinig voorbereidingstijd.

In de zorg dichtbij mensen is de verbinding maken tussen het medische- en het sociale do-

mein door het Rijk expliciet benoemd als een taak van wijkverpleegkundigen [1]. Qua be-

kostiging is deze taak in termen van samenwerking met het sociaal wijkteam onderge-

bracht in het eerste segment ‘niet toewijsbare zorg’, waar ook de taakonderdelen signale-

ring, coördinatie en preventie zijn benoemd [9]. In segment 2 van het bekostigingsmodel

gaat het om toewijsbare zorg of wel de levering van zorg (een van de respondenten

noemde het “hardcore verpleegkunde”).

Wijkverpleegkundige doet mee als cliënt het nodig heeft

Alle respondenten zijn helder over het moment waarop de wijkverpleegkundige van belang

is voor het sociaal wijkteam: als de cliënt vragen heeft op het gebied van zorg én maat-

schappelijke ondersteuning (zorg en begeleiding), in samenhang. Sociale professionals

roepen de wijkverpleegkundige in als medische- of gezondheidsaspecten aan de orde zijn

en de wijkverpleegkundige doet dat omgekeerd. Men vindt het kenmerkend voor wijkver-

pleegkundigen dat zij ook signalen van sociale problemen gemakkelijk herkent en mee-

neemt in haar vraagverheldering (verpleegkundige diagnose) en interventies. De wijkver-

pleegkundige roept ook het beeld op van de professional die overzicht heeft, de weg weet

en over grenzen van domeinen heen kan optreden. Tot slot is zij nodig om te oordelen

over een cliëntsituatie en te adviseren over wat nodig is, ook als dat naast zorg het sociale

domein betreft.

Op basis van voorgaande mag geconstateerd worden dat voor een groot deel van de wijk-

verpleegkundige zorg (intensieve) samenwerking met het sociaal wijkteam niet van toe-

passing is. Het grootste deel van wijkverpleegkundige zorg zit in uitvoering van zorg, ofwel

segment 2 in de bekostiging. Daarom lijkt het niet nodig dat wijkverpleegkundigen volledig


met het sociaal wijkteam integreren, tenzij in extreme situaties.

Over waar het zwaartepunt van de wijkverpleegkundige activiteiten zou moeten liggen

werd verschillend gedacht: hoofdzakelijk buiten de levering van zorg of altijd in combinatie

met.

Het zwaartepunt ligt bij cliënt maar wijkgericht werken kan ook

Uit de gesprekken en voorgaande komt naar voren dat sociale wijkteams vooral cliënt ge-

richt bezig zijn. Dit geldt ook voor de samenwerking van de wijkverpleegkundige met het

sociaal wijkteam. Wat de cliënt nodig heeft is leidend.

Het belang van een gezamenlijke (wijk)aanpak van collectieve signalen wordt door de res-

pondenten eveneens aangegeven. Het kan namelijk ook een opdracht van het sociaal wijk-

team zijn en onderdeel zijn van de rol van de wijkverpleegkundige in het sociaal wijkteam.

Er worden echter ook meteen bezwaren naar voren gebracht: collectieve preventie is de

verantwoordelijkheid van de gemeente (publieke gezondheid), de ZvW (en dus wijkver-

pleegkundige zorg) gaat alleen over individuele preventie, daar zijn sociale wijkteams

voorlopig nog niet aan toe, idem voor zorgaanbieders.

Tot slot: wat hebben wijkverpleegkundigen nodig?

De kern van wat wijkverpleegkundigen nodig hebben om hun rol als verbinder goed op te

kunnen pakken ligt in – profilering, reflectie, en vaardigheden om te indiceren en coördine-

ren -. Het gaat dan om:

Sterk staan in het eigen beroep

Kosten bewustzijn

Denken en communiceren op metaniveau

Kennis van de sociale kaart

Contactuele eigenschappen

Verstand hebben van verschillende levensdomeinen en dus van de domeinen cure-

care-sociaal om vragen op te kunnen lossen

Oordeel over situatie kunnen geven o.b.v. gekwalificeerde deskundigheid en erva-

ring

Opbouwen en onderhouden van relaties in wijknetwerken, sociaal wijkteam, huis-

artsenzorg en specialisten (toegang hebben tot)

Erkenning en respect in sociaal wijkteam

Coördinatie tussen domeinen; samenbrengen van zorg en begeleiding voor burger,

cliënt

Focus op zelfredzaamheid Competenties volgens expertisegebied

Afsluitend zijn er ook randvoorwaarden benoemd die voor rekening komen van werkgevers

van wijkverpleegkundigen. Deze liggen op het niveau van het versterken van het primaire

zorgproces versterken en reorganiseren van werkprocessen met focus op zelfredzaamheid

en gezondheidsuitkomsten in plaats van op productie, ruimte geven voor de uitvoering van

de nieuwe aanspraak wijkverpleging in de praktijk waaronder aandacht voor wijkgerichte

preventie. De wijkverpleegkundige heeft hiervoor scholing nodig en ook een goede inbed-

ding in de eerstelijnszorg.


4. Focusgroepen Als tweede stap in de verkenning hebben bijeenkomsten met vier focusgroepen plaatsge-

vonden. Deze, redelijk homogene, focusgroepen bestonden uit: burgers c.q. cliënten, be-

leidsmedewerkers van gemeenten, wijkverpleegkundigen, en ‘managers’ (uit thuiszorgor-

ganisaties, sociale domein en een huisarts).

Dit hoofdstuk beschrijft de rode draad uit de samenvattingen van de groepsgesprekken,

per focusgroep afzonderlijk. Elke groep presenteert een eigen beeld van hoe de wijkver-

pleegkundige zich tot een sociaal wijkteam kan verhouden en wat daarbij de afwegingen

zijn. Er zijn veel variaties in vorm en werkwijze van sociale wijkteams Uit onderstaande

weergave blijkt echter ook een gedeelde kern.

Uit de gepresenteerde beelden komt ook naar voren dat verdere professionalisering en

profilering van wijkverpleegkundigen nodig is. Hierin hebben verschillende partijen een

taak te vervullen.

4.1. De burger wil zorg en ondersteuning die past bij wat in zijn si-tuatie nodig is

De burgers, cliënten die meededen in de focusgroep hebben op dit moment nog beperkte

kennis van en ervaring met sociale wijkteams. Er wordt naar hun idee op dit moment nog

onvoldoende gecommuniceerd over sociale wijkteams en over de consequenties van hun

functioneren in de lokale context van zorg en welzijn. De respondenten zijn in algemene

zin wel goed op de hoogte van de veranderingen die zich voltrekken op het gebied van on-

dersteuning en begeleiding en van de zorg voor psychiatrische patiënten. Ze zijn sceptisch

over de voorgestelde ontschotting en vrezen dat sociale wijkteams vooral een sturingsme-

chanisme zijn van de gemeente waarin opnieuw vanuit regels georganiseerd wordt. Dit is

wat zij juist niet willen.

Burgers willen gepaste, samenhangende zorg

Kern van hun idee over integrale, afgestemde zorg –medisch, ADL, sociaal maatschappe-

lijk- is dat de hulpverlening uitgaat van wat in de situatie van de burger nodig is. Het gaat

om gepaste zorg; niet meer maar ook niet minder. Afstemming van zorg en maatschappe-

lijke ondersteuning is in het bijzonder nodig wanneer: er onvoldoende eigen regie meer

kan plaatsvinden (gebrek aan vaardigheden, weg niet weten te vinden, handen vol aan lei-

den van dagelijks leven), coördinatie nodig is (gebrek aan sociale netwerk, meerdere vra-

gen tegelijkertijd), bij de overgang van ziekenhuis naar huis, cliënt of mantelzorger de weg

naar gepaste zorg en maatschappelijke ondersteuning (nog) niet vindt. In veel van de ge-

geven voorbeelden en uitspraken draait het om (professionele) assistentie in een zoektocht

van de burger naar de best passende zorg waarin hij/zij zelf zo ver als mogelijk de regie

voert. Als dat niet meer mogelijk is en ook het sociale netwerk er niet in voorziet dan kan

de regie in handen gelegd worden van één professionele regisseur. Dit kan de wijkver-

pleegkundige zijn maar ook een maatschappelijk werker. Deze regisseur organiseert een

efficiënte communicatie en werkt samen met de cliënt op basis van respect, vertrouwen en

(evaluatie van) afspraken. Bovendien treedt de regisseur op als spokesperson bij instanties

die voorstellen/aanvragen van de cliënt moeten goedkeuren. Zijn stem, argumenten en

dus die van de cliënt moeten meegenomen worden in de beslissing.

De wijkverpleegkundige is van toegevoegde waarde

Allereerst moet opgemerkt worden dat (uiteraard) het beeld van de respondenten van de

wijkverpleegkundige op dit moment nog vooral gebaseerd is op de AWBZ-geïndiceerde

zorg uitvoerende wijkverpleegkundige. Beelden van de ‘oude’ wijkverpleegkundige uit de

jaren tachtig en daarvoor komen ook in het gesprek naar voren. De respondenten baseren


hun idee over de verhouding van de wijkverpleegkundige tot het sociaal wijkteam op deze

beide beelden.

De respondenten dichten de wijkverpleegkundige een aantal kwaliteiten toe die van meer-

waarde zijn bij de afstemming tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning. Het be-

langrijkst, in aansluiting op voorgaande, lijkt dat “wijkverpleegkundigen verschillende pro-

blemen onderkennen, weten wat nodig is en waar dat te vinden is”. Ze heeft medische

kennis, van problemen op ADL gebied (inclusief hulpmiddelen) en van gezondheidsrisico’s.

Bovendien kent ze de thuissituatie en de wijk met zijn sociale kaart. Ze is gemakkelijk

aanspreekbaar en een vertrouwenwekkende professional in tegenstelling tot de gemeente

die de burger eerder ontwijkt dan benadert. Dit laatste geldt ook voor het sociaal wijkteam

als gemeentelijke voorziening. De wijkverpleegkundige wordt, tot slot, geassocieerd met

(tijdelijke) coördinatie en regievoering en het (vroeg)tijdig acteren op signalen

Als de wijkverpleegkundige inderdaad een rol mag spelen in relatie tot het sociaal wijk-

team dan heeft dat volgens de respondenten wel iets nodig.

Directe toegang tot de gemeente en ruimte om te acteren op Wmo gebied. De wijk-

verpleegkundige moet een (mee)beslissende stem krijgen in de toegang tot maat-

schappelijke ondersteuning

Uitbreiding van kennis: Wmo, sociale kaart, verwijsmogelijkheden

Laagdrempeligheid, 3B’s, signaleringsfunctie, samenwerking in de wijk

Samenwerkingsvaardigheden (op meso niveau)

4.2. Gemeenten zoeken naar de meest gepaste positie van wijkver-

pleegkundigen in het sociaal wijkteam

Veel gemeenten hebben nog weinig concrete ideeën over hoe de relatie van wijkverpleeg-

kundigen met het sociaal wijkteam er uit moet gaan zien. Het belang en de meerwaarde

van deze relatie wordt wel door iedereen erkend maar met de concrete vormgeving stoeien

gemeenten. Een en ander is afhankelijk van de vorm en werkwijze die gemeenten kiezen

voor hun sociale wijkteams. Welke op hun beurt afhangt van de visie van gemeenten op de

door de Rijksoverheid gedecentraliseerde taken. De organisatie van niet toewijsbare zorg

in samenwerking met zorgaanbieders is daarbij nog één van de puzzelstukken.

Variatie in sociaal wijkteam

Sociale wijkteams zijn een belangrijk instrument in de gemeentelijke aanpak en uitwerking

van de drie grote decentralisaties, in het bijzonder waar het de uitvoering van de nieuwe

Wmo (2015) betreft. Sociale wijkteams zijn, worden een belangrijk onderdeel van de

nieuwe sociale infrastructuur van gemeenten. In vorm zijn er verschillen. Toch wordt een

basiskern van het sociaal wijkteam aangegeven. Deze wordt gevormd door in ieder geval

maatschappelijk- / welzijnswerk met mogelijk verschillende specialisaties en gemeentelijke

professionals zoals een Wmo-consulent of -adviseur, medewerker van de sociale dienst of

RIBW, sociale raadslieden. Als derde wordt zorg, de wijkverpleegkundige genoemd. Maar

dan slaat ook snel de twijfel toe over de verbinding van deze professional met het wijk-

team. Om deze kern zit een schil die pluriform van samenstelling is. Het betreft allerlei

professionals die in en uit vliegen of op structurele basis regelmatig aanzitten. Wie dit is en

op welke wijze wordt samengewerkt is sterk afhankelijk van de kenmerken van de wijk

c.q. de voorkomende doelgroepen en problemen en van de relatie die de gemeente heeft

met deze professionals en hun organisaties.

De sociale wijkteams variëren ook in werkwijze. Dat wil zeggen de accenten die ze leggen

in de uitvoering van hun doelstelling. Het accent kan liggen op één of een combinatie van

de volgende punten.


Mensen in hun eigen kracht zetten: burgers moeten met al hun vragen op één plek

terecht kunnen, verbinden met informele zorg

Populatie- en wijkgerichtheid: collectiveren van signalen en deze aanpakken, ge-

richt op bepaalde doelgroepen, sociale verbanden in de wijk stimuleren De poort-

wachtersrol voor het sociale domein: de toegang tot de gemeentelijke eerstelijns-

voorzieningen regelen en verwijzing naar tweedelijnsvoorzieningen voorkomen.

Effectieve zorg bieden: hulpvragen zo simpel mogelijk oplossen, zo snel mogelijk

afschalen en alleen waar echt nodig opschalen, in complexe situaties en bij multi

problematiek overzicht hebben en casusregie voeren

Afwegingen die gemeenten maken op basis waarvan accenten gelegd worden hebben sa-

mengevat veel te maken met de wijze en mate van sturing die gemeenten voorstaan. Het

kan dan gaan om sterke sturing op een nieuwe organisatie om zodoende grip te hebben op

de toegang tot zorg en kostenbeheersing. Het kan ook gaan om regie op enige afstand van

het werkveld. Aan de ene kant stevige regie door middel van aanbesteding volgens ge-

meentelijke criteria maar wel met inhoudelijke regie en erkenning van de kracht van het

professionele werkveld. Aan de andere kant de netwerkvorm waarin regie meer bestaat uit

facilitering en de visie dat professionals elkaar zullen vinden en samenwerken op basis van

hun eigen professionele drive en ambitie. Een gemeente bijvoorbeeld schakelt nu vanwege

de transitieopgave over van een netwerkvorm over naar sterke sturing.

In ieder geval vinden de respondenten dat de gemeente regievoerder is wat niet wil zeg-

gen dat ze ook uitvoerder zijn (stelling 5, zie ook bijlage 2).

Gedachten over positionering wijkverpleegkundige: los - vast

Terug naar de relatie en positie van zorg, de wijkverpleegkundige, met het sociaal wijk-

team. De gedachten van respondenten zijn hier niet erg uitgekristalliseerd. Veel gemeen-

ten zijn nog zoekende. Een aantal zaken spelen hierbij een rol: de kennis over de (organi-

satie van) niet toewijsbare zorg schiet te kort, de zorgverzekeraar in de regio is nog niet

duidelijk over dit deel van de zorg waar gemeenten ook bij betrokken zijn, sommige ge-

meenten hebben nog weinig contact met (thuis)zorgaanbieders. Bovendien weten gemeen-

ten nog niet goed hoe ze de Zichtbare schakel projecten moeten borgen zeker niet als het

project bijvoorbeeld bij een huisarts is ondergebracht.

Het belang van de wijkverpleegkundige, en zorg in zijn algemeenheid, in combinatie met

hiervoor genoemde kernprofessionals van het sociaal wijkteam wordt door iedereen er-

kend. Een rol van de wijkverpleegkundige in het sociaal wijkteam heeft meerwaarde. Deze

wordt als volgt benoemd: integrale zorg dat wil zeggen afstemming tussen zorg en maat-

schappelijke ondersteuning, de wijkverpleegkundige komt overal binnen en richt zich op

voor de gemeente belangrijke doelgroepen zoals ouderen, de mening en kennis van wijk-

verpleegkundigen doen er toe ook bij indicering van Wmo-voorzieningen, en tot slot kan de

wijkverpleegkundige de huisarts in beweging brengen om mensen aan te melden. Ze heeft

een duidelijke brugfunctie. Sociale professionals en de wijkverpleegkundige leren elkaar in

een sociaal wijkteam beter kennen en kunnen vrij gebruik maken van elkaars expertise.

Bovendien kan een sociaal wijkteam een voor wijkverpleegkundigen ‘oneigenlijke casus’

overnemen; een casus die wijkverpleegkundigen nu, vaak noodgedwongen blijven volgen

maar die meer gebaat is met hulp uit het sociale domein.

Over de positionering van de wijkverpleegkundige stellen gemeenten zich vragen die

vooral gaan over wel-niet in een sociaal wijkteam functioneren, en de manier waarop (de-

tachering, in dienst, los). Ook de vraag wat onafhankelijkheid van de wijkverpleegkundige

in deze betekent houdt de gemeente bezig: staat ze los van de levering van zorg (zorgaan-

bieder) of gaat het om professionele onafhankelijkheid? Voorbeelden uit Enschede, Almelo,

Tilburg en Emmen verschillen op dit punt. En verder, ontstaat er een getrapte afvaardiging

als de relatie van de wijkverpleegkundige met het sociaal wijkteam slechts bij een (paar)

wijkverpleegkundige(n) wordt belegd en toch in principe alle wijkverpleegkundigen moeten


kunnen samenwerken met het sociaal wijkteam?

Respondenten neigen geen voorstander te zijn van de wijkverpleegkundige als vast lid van

het sociaal wijkteam onder aansturing van de gemeente. Ze kunnen wel lid zijn van het

team maar meer op basis van samenwerkingsafspraken: gestructureerd overleg en korte

lijnen voor consultatie over en weer. De vorm en mate van directe gemeentelijke sturing

op het sociaal wijkteam lijkt ook hier bepalend in wat gemeenten voorstaan. Betreft het

een netwerkteam van professionals die ieder hun werk doen en voor een deel zijn vrijge-

steld voor deelname aan het sociaal wijkteam of gedetacheerd zijn dan past ook de wijk-

verpleegkundige gemakkelijk in. Is gekozen voor uitbesteding en moeten professionals in

een bepaald gebied of wijk de uitvoering met elkaar gaan doen dan ligt veel meer in han-

den van professionals en speelt de discussie minder. De wijkverpleegkundige wordt dan

ook wel als vrije vogel geschetst die op basis van eigen professionaliteit handelt en ver-

bindt waar nodig.

4.3. Wijkverpleegkundige wil zich los maar niet vrijblijvend verhou-den tot het sociaal wijkteam

Niet alle wijkverpleegkundigen in deze focusgroep hebben al ervaring met een sociaal wijk-

team in de wijk waarin ze werken. Ze hebben wel allemaal ervaring met multidisciplinaire

en multi sectorale samenwerkingsverbanden in hun wijk of op regionaal niveau. Het beeld

dat deze wijkverpleegkundigen hebben over een sociaal wijkteam komt voor een deel

overeen met dat uit de groep beleidsmedewerkers van gemeenten (zie onder 2.). Het soci-

aal wijkteam heeft een kern met in ieder geval maatschappelijk- / welzijnswerkers, ge-

meentelijke professionals (bijvoorbeeld een Wmo-consulent, schuldhulpverleners, sociale

raadslieden) en een medewerker van MEE. Daarom heen zit een schil met (veel) professio-

nals van verschillende aard, waaronder de wijkverpleegkundige, die met het sociaal wijk-

team samenwerken. Soms is er een voorliggende voorziening, een gemeentelijk loket waar

mensen zich moeten melden met een vraag en vindt er een eerste triage plaats. De wijk-

verpleegkundigen vinden dat mensen haar echter rechtstreeks moeten kunnen benaderen.

Complexiteit is reden voor samenwerking met sociaal wijkteam

De wijkverpleegkundige is, volgens de respondenten, een onafhankelijke professional die

zorg verleent en verbindt tussen cliënt en professionals (en informele zorg) uit verschil-

lende sectoren. Ze wil op de eerste plaats op de werkvloer actief zijn in haar primaire rol

als zorgverlener. Andere accenten legt ze bij signaleren, vroegtijdig acteren en begeleiden,

preventie en samenwerking met professionals in de nulde lijn. En in samenwerking met de

eerstelijnszorg specifieke doelgroepen met gezondheidsrisico’s aanwijzen en benaderen, in

het bijzonder ouderen. Ter verbetering van de gezondheidssituatie van de cliënt werkt de

wijkverpleegkundige op de eerste plaats samen met de cliënt en zijn sociale netwerk en

waar nodig, (afhankelijk van de vragen en situatie van de casus) vervolgens met verschil-

lende professionals in haar netwerk. Met de huisarts heeft de wijkverpleegkundige altijd

een communicatielijn open staan. De wijkverpleegkundige houdt de regie. Dit is gewone

praktijk en in het grote deel van de gevallen leidt dit tot een gepaste oplossing voor de cli-

ënt. Daar waar de wijkverpleegkundige niet op deze manier tot oplossingen kan komen,

waar zich complexe en of meerdere problemen zich tegelijkertijd voordoen is samenwer-

king met het sociaal wijkteam nodig. De samenstelling van het sociaal wijkteam bepaalt

ook voor welke casus je samenwerking zoekt.

Wijkverpleegkundige wil niet vrijblijvende samenwerking

Wijkverpleegkundigen willen intensiever samenwerken met het sociaal wijkteam dan alleen

op geleide van een individuele casus. Ze geven echter aan geen vast lid van het sociaal


wijkteam te willen zijn onder aansturing van de gemeente. Zoals boven aangegeven ver-

toeft de wijkverpleegkundige, naar idee van deze respondenten, in de schil van met het

sociaal wijkteam samenwerkende professionals. De verhouding tot het sociaal wijkteam is

in de ogen van de respondenten er een van niet vrijblijvende samenwerking. Dit houdt in

dat er met regelmaat gestructureerd overleg (variërend van een maal per twee tot zes we-

ken) met het sociaal wijkteam plaatsvindt, er persoonlijk contact wordt onderhouden, men

samen op huisbezoek kan gaan en elkaar gemakkelijk kan consulteren. De wijkverpleeg-

kundige zal over een casus altijd contact hebben met betreffende huisarts om deze te in-

formeren over de samenwerking en resultaten met het sociaal wijkteam of in overleg met

de huisarts een cliënt aan te melden bij het sociaal wijkteam.

De respondenten zien voordelen in een gestructureerde samenwerking. Men zal elkaars

kwaliteiten beter kennen en benutten. Regelmatige face to face contacten stimuleren de

samenwerking en maakt deze effectiever; maken van één integraal plan (in samenwerking

met de huisarts) en sneller samenhangende en gepast zorg en ondersteuning bieden. Ook

is er meer zicht op welke professionals in een casus actief zijn en kunnen er gemakkelijk

afspraken gemaakt worden over wie de regie in handen neemt.

De wijkverpleegkundigen dragen echter ook een aantal kritische punten aan. Deze hebben

te maken met vrees voor bureaucratie, veel vergadertijd, en gezien te worden als ambte-

naar die gemeentelijke belangen dient. Vooral als de wijkverpleegkundige onder aansturing

van de gemeente zou werken. Dit strookt niet met zich vooral zorgprofessional te voelen

en de identificatie met het pas heroverde breed ingevulde vak van wijkverpleegkundige.

Men wil zich hier helemaal op richten. Dit betekent dat het belang van samenwerking bij

voorkeur uitgewerkt wordt in een niet vrijblijvende samenwerking maar tegelijkertijd

‘slechts’ als een deel van het vakgebied wordt gezien.

Hoewel wijkverpleegkundigen om bovenstaande redenen aangeven niet in een sociaal wijk-

team onder aansturing van de gemeente te willen functioneren, lopen de ideeën vanuit

welke positie ze haar vak (van zorgverlener en verbinder) dan wél het beste uit kan oefe-

nen uiteen. Is dat in een V&V team, als zelfstandige, als gedetacheerde voor een deel van

de tijd en functie?

Wijkverpleegkundigen werpen ook de vraag op wie van de wijkverpleegkundigen deze ver-

binding en samenwerking met het sociaal wijkteam vorm en inhoud gaan geven? Alle HBO

opgeleide wijkverpleegkundigen in een bepaalde wijk of een vertegenwoordiger?

In relatie tot competenties wijkverpleegkundige

Het expertisegebied wijkverpleegkundige gaat in op zeven competentiegebieden die de uit-

voering van zeven (CanMEDS) rollen van de verpleegkundige vragen. In het groepsgesprek

brengen de wijkverpleegkundigen naar voren dat de samenwerking met het sociaal wijk-

team vooral appelleert aan de rol van samenwerker, communicator en organisator. Als aan

scholing gedacht wordt zou deze in moeten gaan op de competenties die daarbij horen.

Specifiek vragen ze aandacht voor het volgende:

Samenwerkingsvaardigheden; vooral op meso niveau

Je profileren en positioneren als onafhankelijke zorgprofessional

Multidisciplinaire intervisie

Ontzorgen en regie bij de cliënt - versterken van sociale verbanden in de wijk

(daarmee samenhangend) Indiceren – zelfstandig besluiten nemen

Acteren op wijkniveau: collectiveren van signalen, wijkanalyse maken, acties


4.4. Managers kijken naar wijkkenmerken en functie wijkverpleeg-

kundige

De ‘managers’1 in deze focusgroep brengen een ordening aan van de betrokkenheid van de

wijkverpleegkundige bij de sociale infrastructuur in de wijk op basis van kenmerken van de

wijk, in het bijzonder de daar aanwezige doelgroepen en hun problematiek. Ook de discus-

sie over de functie van de wijkverpleegkundige in de toekomst en vanuit welke positie zij

die zal uitoefenen bepaalt de beelden over de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijk-

team.

Opnieuw veel variatie in vorm en werkwijze sociale wijkteams

De ervaring van de managers bij de ontwikkeling van sociale wijkteams vertelt opnieuw

over een grote variatie in vorm en werkwijze van sociale wijkteams. Op een continuüm ge-

plaatst zou aan de ene kant kunnen staan dat het sociaal wijkteam er is voor iedere wijk-

bewoner met een vraag en aan de andere kant (alleen) voor burgers met multi problema-

tiek waarvoor samenwerking tussen meerdere professionals nodig is; die een integraal

plan maken en uitvoeren. Daartussenin zijn allerlei variaties aanwezig mede afhankelijk

van de problematiek in de wijk en andere kenmerken. Wie participeert in een wijkteam en

op welke manier kan dus per gemeente verschillen evenals de mate van sturing die de ge-

meente gebruikt. In een aantal gevallen is er een voorliggende voorziening: een gemeen-

telijk loket of wijk/dorpswinkel waarin ook professionals van het sociaal wijkteam kunnen

daarin participeren. Ondanks de grote variatie die logisch en noodzakelijk lijkt wordt in

deze focusgroep gepleit voor een aantal kernprofessionals die (wel) volgens blauwdruk de

basis vormen van het sociaal wijkteam. (“een lappendeken is niet per se maatwerk”) Deze

zou bestaan uit gemeentelijke professionals (casemanagers, adviseur individuele voorzie-

ningen), welzijn (maatschappelijk werk: ouderenwerk, schuldhulpverlening, GGZ) en zorg

(wijkverpleegkundige c.q. Zichtbare schakel).

De wijkverpleegkundige in het kernteam?

Of de wijkverpleegkundige deel uitmaakt van de kern van het sociaal wijkteam is ook hier

een discussiepunt. Wijkkenmerken (o.a. voorkomen multi problematiek, bepaalde doel-

groepen), visie van de gemeente en de visie van zorgaanbieders op de wijkverpleegkun-

dige functie beïnvloeden de manier waarop wijkverpleegkundigen bij de sociale wijkteams

betrokken zijn. De discussie die op dit moment bij thuiszorgorganisaties gevoerd wordt in

het kader van de herwaardering van het beroep inclusief positionering van de wijkver-

pleegkundige, en de nieuwe aanspraak in de ZvW inclusief bekostiging lijkt een sterke on-

derstroom te zijn in het denken over de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam.

In de focusgroep worden hieromtrent verschillende standpunten naar voren gebracht:

1. de wijkverpleegkundige functie is een integrale functie, onsplitsbaar, in het V&V team,

dicht bij de huisartsenzorg en welzijnswerk,

2. de wijkverpleegkundige functie is een specifieke eerstelijnsfunctie naast de huisarts;

binnen de huisartsenzorg in nauwe samenwerking met PoH’ers en casemanagers,

3. de wijkverpleegkundige functie staat los van de zorgverlening vergelijkbaar met de

Zichtbare schakel, wijkverpleegkundigen vormen samen een ‘vakteam’,

4. de wijkverpleegkundige functie wordt op verschillende terreinen uitgeoefend; huisart-

senzorg, sociaal wijkteam, waarvoor detachering vanuit het V&V team is geregeld.

1 De respondenten in deze focusgroep zijn managers van thuiszorgorganisaties (3), een adviseur in het sociale en zorgdomein en een huisarts. Twee respondenten zijn ook projectleider (geweest) bij Zichtbare schakel projecten. Iedereen is meer of minder intensief betrokken bij de vorming van sociale wijkteams in betreffende gemeenten. Gemakshalve worden alle respondenten managers genoemd.


De variatie in sociale wijkteams en de variatie in visie op de wijkverpleegkundige functie

en positie van de toekomst, leidt tot verschillende mogelijkheden met betrekking tot deel-

name aan het sociaal wijkteam. Hoewel meer varianten mogelijk zijn komen de volgende

drie het sterkst naar voren.

i. Lid van het sociaal wijkteam, als kernprofessional, al dan niet op aansturing van de

gemeente, los van de zorgorganisatie. Opgemerkt wordt dat het risico bestaat dat

de taken van wijkverpleegkundigen en sociale professionals in elkaar overvloeien of

dat de specifieke wijkverpleegkundige kwaliteiten verzanden in sociaal denken. An-

derzijds kan de wijkverpleegkundige op alle domeinen gemakkelijk optreden en

heeft ze iets te zeggen met betrekking tot maatschappelijke ondersteuning.

ii. De wijkverpleegkundige is een deel van haar werkverband vrijgesteld voor samen-

werking en deelname aan het sociaal wijkteam net als andere professionals uit ver-

schillende organisaties. Het sociaal wijkteam neemt zo een netwerkvorm aan.

iii. De wijkverpleegkundige is geen lid van de kern van het sociaal wijkteam maar

vliegt in en uit en werkt samen op geleide van een specifieke casus en onderhoudt

contact en een korte communicatielijn met het sociaal wijkteam.

Samenwerking met het sociaal wijkteam is wel een must, zo vinden de respondenten, om

zorg en voorzieningen aan te boren die passen bij de problemen op verschillende levensge-

bieden van de cliënt. Intensieve samenwerking biedt meer kans op ontzorgen en het voor-

komen van dure zorg.

Scholing en andere randvoorwaarden zijn hard nodig

Uit het gesprek wat nodig is om de wijkverpleegkundige effectief te laten samenwerken

met het sociaal wijkteam komen verschillende aspecten naar voren die in scholing ge-

adresseerd kunnen worden. Ook worden (andere) randvoorwaarden benoemt die met

name door thuiszorgorganisaties uitgewerkt zouden moeten worden.

Scholing

Er is behoefte aan een wijkverpleegkundige die sterk in haar vak staat; een krachtige pro-

fessional op het gebied van gezondheid en zorg. Hiermee onderscheidt ze zich van sociale

professionals. Scholing heeft daarom niet alleen een vakinhoudelijk karakter maar richt

zich ook op de beroepshouding.

Gefundeerd indiceren

Netwerken – verbinden

Empowerment; hoe sta ik in mijn vak, kritisch, vasthoudend, profilering

Van zorgen voor, naar zorgen dat

Buiten standaard kaders denken en buiten gebaande paden gaan

Algemene competenties om vak weer breed op te pakken

Respondenten leggen nadruk op de behoefte aan een versneld HBO-traject voor niveau 4

verpleegkundigen die in de wijk werkzaam zijn.

Andere randvoorwaarden

Thuiszorgorganisaties zouden ruimte moeten geven aan wijkverpleegkundigen om buiten

de productie, in de wijk te acteren. Een omslag in het denken over zorg moet bij de thuis-

zorgorganisatie beginnen en op allerlei manieren gestimuleerd worden. Ook moeten ze dui-

delijkheid verschaffen over hun visie op de wijkverpleegkundige functie en haar relatie met

het sociaal wijkteam. Sommige pleiten voor behoud van de wijkverpleegkundige in het

V&V team om de kwaliteit van zorg te garanderen en collega’s op MBO niveau te coachen.


Referenties

1. Ministerie van VWS, staatssecretaris M.J. van Rijn. Brief aan de Tweede Kamer. Sa-

menhang in zorg en ondersteuning. Maart 2014 Kenmerk 188415-115983-Z. Den

Haag.

2. Larsen V, Lubbe M, en de Boer L. Meta analyse MKBA’s sociale (wijk)teams. Integrale

aanpakken vergeleken in termen van kosten en baten. LPBL. Januari 2014

3. Ministerie van VWS, staatssecretaris M.J. van Rijn. Brief aan de Tweede Kamer. Ka-

mervragen. September 2014 Kenmerk 660213-125594-CZ. Den Haag.

4. Hoeijmakers, M. Preventie: de verborgen kracht van de wijkverpleegkundige. Tijd-

schrift voor Gezondheidswetenschappen, redactioneel. 209-210, augustus 2014.

5. de Bont M, van Haaven E, Rosendal H, Wigboldus M. Expertisegebied wijkverpleegkun-

dige. V&VN. 2012

6. Gemeente Eindhoven, Enschede, Leeuwarden, Utrecht, Zaanstad, Transitiebureau

Wmo, Jeugd en Vereniging van Nederlandse Gemeenten. Sociale wijkteams in ontwik-

keling. Inrichting, aansturing en bekostiging. Juli 2013.

7. Zorgverzekeraars Nederland. Inkoopgids wijkverpleging. ZN. Juni 2014

8. Vereniging van Nederlandse Gemeenten, Ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Ne-

derland. Focuslijst verbinding wijkverpleging en sociaal domein. Mei 2014

9. Nederlandse Zorgautoriteit. Beleidsregel BR/CU 7107. NZa. 2014


Bijlage 1. Respondenten

Individuele gesprekken: stap 1

NAAM ORGANISATIE

Mevr. M. Maasdam Zorgverzekeraars Nederland

Mevr. R. van Lier Actiz

Mevr. L. van Galen Ministerie van VWS

Mevr. K. Sleeking Vereniging Nederlandse Gemeenten

Focusgroepen: stap 2

Focusgroep burgers

NAAM Dhr. E. van Gerwen

Dhr. G. Rutten

Mevr. T. van der Horst

Dhr. J. Tillema

Mevr. W. van der Heijden

Mevr. J. Fijn

Mevr. M. van Westerloo

Dhr. H. Veltman

Focusgroep beleidsmedewerkers gemeenten

NAAM GEMEENTE

Mevr. L. Claessens Almelo

Mevr. M. Dam Amsterdam

Mevr. M. Lahaye Tilburg

Dhr. S.H. Luimstra

Dhr. J. Meuleman

Emmen

idem

Mevr. L. Kaptein Ede

Mevr. C. Mur Hengelo

Focusgroep wijkverpleegkundigen

NAAM ORGANISATIE

Sonja Daalhuizen Careyn

Laura Vriendjes Omring

Judith van Hoof Wijkzuster Zevenbergen

Anne Bos Activite

Annette Harmelink Zorgaccent

Marieke de Vet Humanitas - Zichtbare Schakels Rotterdam

Focusgroep ‘managers’

NAAM ORGANISATIE

Axel Vonken Meander - Parkstad

Harry Robberts Vierstroom - Gouda

Janine von Lindern Aafje - Dordrecht

Loes Hulsebosch Hulsebosch Advies - Zoetermeer

Ria van Bodegem Huisarts Gezondheidscentrum Kanaleneiland Utrecht


Expertpanel: stap 3

NAAM ORGANISATIE

Dhr. O. Herder ZZP-er Adviseur, voorheen gemeente Leeuwarden

Mevr. M. de Bont VenVN

Dhr. J. Jaspers Zorgverzekeraar VGZ

Dhr. M. Florijn Programmaraad sociale wijkteams

Mevr. M. van de Berg Sociaal wijkteam Assendelft en Burenhulp Haarlem

ZonMw

Dhr. M. de Groot en

Cecile Steentjes

ZZG Zorggroep (op afstand)


Bijlage 2. Gespreksschema’s

Gespreksschema individuele gesprekken

VRAGEN

1. Welk beeld heb je van sociale wijkteams? (doel, taken, wie, burger: kortom waar draait

het om)

2. Wat is de rol van de gemeente, zorgverzekeraar, en anderen?

3. Welke inbreng verwacht je van wijkverpleegkundigen in het sociaal wijkteam?

a. Wat doen

b. Vanuit welke positie (wie heeft wat over haar werk te zeggen, los-vast)

c. Wat is daarvan de toegevoegde waarde

d. Hoe organiseer je de deelname van de wijkverpleegkundige (organisatie-

graad, samenwerking, relatie met moederorganisatie)

e. Zijn er specifieke competenties die in relatie tot het sociaal wijkteam en de

verbindende rol van belang zijn: welke – al/nog niet aanwezig

f. Wat is nodig om de wijkverpleegkundige een goede rol te laten vervullen (verschillende niveaus)

4. Kun je kort en bondig samenvatten hoe de ideale verbinding wijkverpleegkundige

en sociaal wijkteam er voor jou uit ziet en waarom?

5. Welke kritische succes- en faalfactoren zijn van toepassing op het geschetste beeld?

6. Zou je nog dingen willen toevoegen die niet aan de orde zijn geweest maar die voor

jou in dit kader wel van belang zijn? Welke zijn dit?

Afsluiting en dank.


Gespreksschema focusgroepen

VRAGEN

Opening

1. Als eerste wil ik jullie vragen te vertellen wie je bent, waar je werkt, en op welke

manier je betrokken bent bij de vorming van sociale wijkteams of vergelijkbaar

verband.

Openingsvraag

Gemeenten zijn bezig met het op een nieuwe manier inrichten van het sociale domein

(3D’s). Sociale wijkteams zijn een veel gebruikt instrument bij deze herinrichting. Om

mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen is samenwerking in de wijk en de

verbinding met zorg noodzakelijk.

2. Welk probleem gaat de vorming van sociale wijkteams oplossen?

3. Wanneer, voor welke burgers, is naar jouw idee de samenwerking en verbinding

met het zorgen medische domein van toepassing? En wat dient het de burger op

te leveren?

Kernvraag

De wijkverpleegkundige wordt gevraagd de verbindende schakel te zijn tussen het medi-

sche – en zorgdomein en het sociale domein Landelijk wordt wel voorgeschreven dat de

verpleegkundige functie in het sociale wijkteam vertegenwoordigd zal moeten zijn, maar

de manier waarop kan per gemeente verschillen.

4. Wat wil de gemeente van de wijkverpleegkundige?

Of: Wat heeft de wijkverpleegkundige aan een sociaal wijkteam te bieden en op

welke manier kan ze dat bieden?

Kernvraag

5. Hoe wordt de relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam in jouw gemeente

vorm gegeven, georganiseerd? – varianten – overwegingen -

6. Wat zijn daarvan de plus- en minpunten?

7. Wat is nodig om het te laten slagen

Afsluitend

Aan welke handreikingen heb je behoefte: waarover - vorm


Gespreksschema expertpanel

VRAGEN

Toetsing bevindingen

1. Zijn de bevindingen herkenbaar. Welke wel – niet? Wat zou je willen aanscherpen?

2. Zijn er belangrijke zaken die je mist? Zou dat hier aangevuld moeten worden?

DO’s en DON’ts voor de praktijk

3. De bespreekpunten voor het werkveld zijn

a. Relevant

b. Logisch

c. Compleet

d. Acceptabel en

e. Voldoende praktisch

4. Welke aanvullingen heb je?

5. Wat moet het praktijkveld vooral niet doen?

Aanbevelingen

6. Wat zou je willen aanbevelen aan:

a. Wijkverpleegkundigen en hun werkgevers

b. Beleidsmedewerkers bij gemeenten

c. ZonMw mbt het tweede fase programma Zichtbare schakel

7. Zou je de bevindingen zelf (VNG, VenVN, ZV) actief willen gaan gebruiken?

Afsluitend

Zijn er zaken die je graag had willen inbrengen maar die niet aan de orde zijn geweest?

De relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam …...De transitie van de langdurige zorg is...

Documents

Transcript of De relatie wijkverpleegkundige en sociaal wijkteam …...De transitie van de langdurige zorg is...