VOORLICHTING

De Kop-midden-staartanalyse

Toelichting voor professionals

Emmanuel Maes

Alvorens patienten of clienten te behandelen is het van

belang om de diagnose of het probleem goed te (onder)

kennen. Hoewel vermoedelijk elke hulpverlener in de

gezondheidszorg dit statement onderschrijft, zal menigeen

opmerken dat dit devies vaak makkelijker is gezegd dan

gedaan. Meer dan in andere takken van geneeskunde zijn

de problemen van clienten in deGGZ afhankelijk van hun

eigen leef-, denk-, en gevoelswereld. Zowel wat betreft

klachten, symptomen als oorzaken zijn geen twee clienten

identiek. Eenzelfde diagnose volgens een categorisch clas-

sificatiesysteem als de DSM-IV1 bij verschillende clienten

kan zijn ontstaan door andere factoren. Dat deze factoren

bovendien moeilijk meetbaar zijn – laat staan vergelijk-

baar – maakt dat het stellen van een diagnose of het

plaatsen van de problematiek binnen haar context zowel

voor client als therapeut een tijdrovende en arbeidsinten-

sieve klus is. Gedragstherapeuten spreken van een pro-

bleemanalyse, een probleemsamenhang of een holistische

theorie. Pas nadat de verschillende probleem gebieden en

hun onderlinge relaties bekend zijn, kan men een behan-

delplan opstellen.2 Vanwege de bespa- ringen met de ont-

wikkeling van time-limited behandel protocollen dreigt

deze noodzakelijke fase in het behandelproces in de ver-

drukking te raken. Het is overigens opmerkelijk dat deze

neiging tot standaardisering komt aanwaaien op een

moment dat patientenverenigingen roepen om meer

zorg-op-maat en kritiek leveren op de van oudsher groeps-

therapeutische aanpak in de GGZ. Uiteraard bestaan er

reeds verschillende vragenlijsten om klachten van patien-

ten te inventariseren, maar vaak bevragen die enkel een

bepaald domein en leggen zij zelden verbanden tussen

verschillende klachten bloot. Daarenboven houdt een vra-

genlijst steeds een ordening in vanwege de onderzoeker/

ontwerper en laat deze weinig creativiteit aan de client om

zijn visie weer te geven. Zeker wanneer men werkt vanuit

een bepaald psychotherapeutisch referentiekader, kan het

nuttig zijn om bij aanvang breder te kijken.

Tenslotte wekken vragenlijsten bij clienten vaak ach-

ter docht of maken ze op clienten een weinig persoonlijke

indruk, wat de prille therapeutische relatie niet ten goede

komt.

In de rubriek ‘Voorlichting’ van dit nummer van Psy-

choPraxis wordt een brede inventarisatieopdracht voorge-

steld, die binnen onze psychiatrie-/psychothera piepraktijk

als huiswerk wordt meegegeven na het eerste gesprek.

Doorgaans wordt dit gesprek afgerond met een aanzet

tot een KMS-schema, waarbij de onder zoeker op een

kladblaadje enkele elementen uit het kennismakingsge-

sprek schematiseert. Daarbij benadrukt hij dat ‘het wel

erg onheus zou zijn om na een eerste gesprek een volledig

schema neer te pennen en dat alles wat de therapeut neer-

schrijft even goed fout kan zijn’. Vaak nemen clienten het

kladblaadje mee naar huis, samen met de hierna gepresen-

teerde brochure. De brochure beschrijft de volledige

opdracht en bevat ver schillende voorbeelden. Met betrek-

king tot de stijl werd conform internationale richtlijnen

geopteerd voor een tutoyerende en actieve schrijfstijl.3 Op

Emmanuel MaesDr. E.F.A. Maes, psychiater-psychotherapeut, is werkzaam in de psychiatrische kliniekBroeders Alexianen in Tienen en heeft een eigen praktijk:Dokter Jozef Geensstraat 18, B-3300 Tienen.

1 American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statisti-cal manual for mental disorders. (4th edn). Washington DC: APA2 Voor een meer gedetailleerde beschrijving wordt verwezen naar:BrinkmanW (1978) Het gedragstherapeutisch proces. InHandboekvoor gedragstherapie (A.1 - A.14) Deventer: Van Loghum Slaterus;Orlemans JWG ea (1995) Inleiding tot de gedragstherapie. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum3 Maes E (2005) Praktijkafspraken gebundeld in een brochure: eenpilootstudie. Tijdschrift voor psychiatrie 9: 583-592

Psychopraxis, jaargang 2006 (2006) 08:70–71

DOI 10.1007/BF03072266

13

inhoudelijk vlak werd tevens gekozen voor een zeer een-

voudige opbouw met verschillende kleinere samenvattin-

gen in de tekst. Als (fictieve) voorbeelden werden twee

schema’s bijgevoegd, die sterk verschillen qua lay-out, uit-

werking en diepgang (In de oorspronkelijke brochure zit-

ten drie schema’s). Er wordt geen blanco/invulbaar

schema aangeboden: clienten worden op die manier gesti-

muleerd om zelf de vorm te kiezen.

Ervaring leert dat het van belang is om een aantal

instructies uit de brochure ook mondeling te geven (zie

kader 1). Bij clienten bij wie men moeilijkheden ver-

wacht, wordt benadrukt dat het schema ook tijdens de

volgende sessie samen met de therapeut kan worden ver-

volledigd. Clienten van wie men vermoedt dat ze de

opdracht te min achten krijgen lege artis de instructie

dat ‘de opdracht ver beneden hun niveau ligt, maar dat

er laatst een ingenieur was die een juweeltje van een

schema met een aantal interessante aanvullingen had

gecreeerd…’4 Onze eigen praktijkervaring is over de

hele linie positief te noemen. Clienten brachten schema’s

mee op een of meerdere A4-tjes, maar ook grote bladen

of inpakpapier. Vaak waren ze sober uitgewerkt met

potlood of pen, maar soms in verschillende functionele

kleuren. Computerfreaks mailden Word- en Excelbe-

standen door. Nooit werd de opdracht geweigerd.

Nooit was er iemand die niets mee terugbracht. Bij

navraag ervoeren clienten het maken van de opdracht

als leerrijk en heilzaam. De wederzijdse verwachtings-

volle sfeer op de volgende afspraak bracht client en the-

rapeut nader tot elkaar. Het feit dat de therapeut het

schema fotokopieerde, zich dan liet instrueren door de

client, aanvullingen maakte in potlood en het document

met veel eerbied in het dossier opborg, gaf de client het

gevoel uniek te zijn. De eigen ziektetheorie van de client

kwam automatisch aan de oppervlakte en de schema’s

boden ontelbare opstapjes voor verdere geındividuali-

seerde behandeling. Tot slot dient er aan toegevoegd

dat de KMS-analyse meermaals informatie onthulde

die op geen andere wijze aan het licht zou zijn gekomen.

Natuurlijk is een probleemsamenhang geen zaligma-

kend tool! Ten eerste is het meegeven van een huiswerk-

opdracht op zich al een psychotherapeutische act. Als

therapeut dien je goed de voor- en de nadelen (risico’s?)

af te wegen. Zo lijkt het weinig zinvol en gecontraındi-

ceerd om deze opdracht mee te geven aan de volgende

clienten:

� Clienten met een verslavingsprobleem, van wie je

inschat dat ze zich niet nuchter kunnen houden tussen

twee sessies. Alcohol en andere middelen leiden vaak

tot zwartgalligheid en laten geen nuchtere kijk op de

problemen toe. Als therapeut wacht je best de licha-

melijke ontwenning af of maak je de analyse samen

tijdens een alcoholvrije sessie.� Psychotische clienten, van wie je vermoedt dat het

uitvoeren van de opdracht te belastend zou zijn en de

psychotische symptomen zou doen toenemen. Voor

gestabiliseerde psychotici biedt de opdracht vaak een

goede kijk op het stresskwetsbaarheidsmodel.� Clienten met een erg negatief of sterk schommelend

zelfbeeld (ernstige depressie, trauma en incest, border-

linepersoonlijkheid, …), van wie je verwacht dat de

opdracht enkel een hoop pijnlijke dingen gaat opleve-

ren. Bij deze clienten blijf je als therapeut misschien

beter in de buurt om hen via gesprekstechnieken te

laten zoeken naar positieve sprenkeltjes.

Ten tweede zet deze huiswerkopdracht aan tot nede-

righeid. Zoals in de brochure ook aan de clienten wordt

gemeld, bestaat er niet zoiets als een definitieve, altijd

juiste probleemsamenhang. De opdracht geeft slechts een

momentopname weer en blijft altijd een hypothetisch

werkmodel. Het moet tijdens de therapie daar waar

nodig worden bijgestuurd en aangevuld, want de pro-

bleemanalyse loopt in wezen van de eerste kennismaking

tot het laatste gesprek.5

Veel succes!

1 Belangrijke mondelinge instructies

1. Deze oefening lijkt dan wel op een schoolse huis-

werkopdracht, maar je krijgt hiervoor geen pun-

ten. Alles wat je opschrijft, is automatisch

correct. Er wordt ook niet gelet op taalfouten

of op de mooiheid van je handschrift.

2. Hoewel het hier gaat om een ‘probleem’-samen-

hang, mogen er in jouw schema uiteraard ook

een aantal positieve elementen voorkomen. Het

hoeft dus geen samenraapsel van enkel proble-

men te zijn!

3. Met het neerschrijven van een probleemsamen-

hang willen we jou, jouw leven of jouw proble-

men niet reduceren tot een vodje papier!

4. Vergeet niet dat je bij het maken van het huis-

werk steeds de hulp van je therapeut mag inroe-

pen of dat je desgewenst deze analyse ook samen

tijdens de therapiesessies kan maken.

5. Zorg er voor dat niemand anders deze informatie

kan inkijken!

4 Melis P & Korrelboom K (2000) Persoonlijkheidsproblematieken therapeutische interactie. PsychoPraxis 2: 67-73

5 Hermans D ea (1998) Probleemanalyse in de gedragstherapie.Diagnostiek-Wijzer 2: 3-22

Psychopraxis, jaargang 2006 (2006) 08:70–71 71

13