Virale exanthemen

De huid als gids in een waaier van differentieel diagnoses

Dr. Emmi Van Damme, in samenwerking met Dr. Annelien Marcelis, Dr. Eline Hensels en Dr. Thomas Gestels

Varicella

Mazelen

Rubella

Scarlatina

Erythema infectiosum

Exanthema subitum-Roseola infantum

Acropapulovesiculeus syndroom

Asymmetrisch peri-flexuraal exantheem

Hand-voet-mond ziekte

2

Varicella

Algemeen

Varicella zoster virus

Verspreiding via speeksel of vocht van blaasjes

Incubatieperiode van 10 tot 21 dagen

Infectieus van 2 dagen voor letsels tot alle letsels ingedroogd

Voornamelijk in koude periodes

1-8 jaar

In tropen vaker op oudere leeftijd (jongvolwassenen)

4

Kliniek

Prodromen: koorts, malaise, faryngitis, hoofdpijn en anorexie

Maculeus exantheem, papels, vesikels, pustels en crustae

(ook op behaarde huid en slijmvliezen)

Letsels in verschillende stadia tegelijk aanwezig

Begint op romp en hoofd

Jeuk

Crustae vallen af na 1 tot 2 weken -> zone van hypopigmentatie

5

Complicaties

Eerder mild verloop bij kinderen, ernstiger bij volwassen of immuungecompromitteerden

Complicaties zeldzaam. Overlijden geschat op 1/40.000

Invasieve groep A streptokokken infecties: cellulitis, myositis, necrotiserende fasciitis en toxic shock syndrome

Encefalitis

Pneumonie

Hepatitis

6

Complicaties

Congenitaal varicella syndroom

• SGA, afwijkingen in hersenen, ledematen, huid en ogen

• Moeder geïnfecteerd voor 20 weken zwangerschapsduur

• Groter risico op Herpes Zoster tijdens eerste levensjaren

Verspreide hemorragische ziekte

• Bij immuungecompromitteerden, stollingsproblematiek en/of leveraandoening

7

Diagnose

8

Klinisch

Viruskweek of PCR van vocht uit blaasje

Behandeling

9

IV Acyclovir bij immuungecompromitteerden of gedissemineerde infecties

Profylaxe (PO) na blootstelling bij immuungecompromitteerden

Acyclovir niet routinematig bij gezonde kinderen (resistentie!)

Supportief met antihistaminica en lokale verzorging

Vaccinatie

10

Mildere vorm

Minder complicaties

Minder neurologische complicaties

Levend afgezwakt vaccin

Monovalent vaccin of tetravalent met mazelen, bof en rubella

Subcutaan

Vanaf 12 maanden

2 dosissen – 48€ per dosis

Vaccinatie

85 tot 89% bescherming na 1 dosis

99% bescherming na 2 dosissen

Systematic review (40 studies):

• 1 dosis vaccin:

• 83% bescherming tegen alle vormen

• 95% tegen matig tot ernstige vormen

• 100% tegen zeer ernstige vormen

Profylaxe:

• 1 dosis binnen 3 tot 5d na blootstelling: 79 – 100% preventie van ernstige vormen

11

VaccinatieContra indicatie tijdens zwangerschap

Effect van vaccinatie in VS:

• 70% reductie in incidentie bij vaccinatiegraad van 80% (kinderen 1,5-3j)

• Kudde effect

• Shift naar infectie bij volwassenen en oudere personen: toch incidentie lager dan tijdperk voor vaccinatie

12

Vaccinatie

Prijs

Terugbetaling afhankelijk van mutualiteit

13

Mazelen

Morbilli

Algemeen

Mazelenvirus (morbillivirus – paramyxoviridae)

Vaccinatie (levend verzwakt)

Transmissie: hoesten van speekseldruppels

Incubatietijd: (6)8-12 dagen

Besmettelijke periode: 5 dagen voor en 4 dagen na verschijnen van rash

Grote sterfte in Afrika bij kinderen

Meer dan aids, TBC en malnutritie

15

Kliniek

Prodromale symptomen: 3-4 dagen rhinitis, koorts (<40ºC), hoest, conjunctivitis

Symptomen verergeren net voor start exantheem

Na enkele dagen: Koplik spots

Aan binnenzijde van de kaken thv kiezen, soms op palatum

70% van de patiënten

Aanwezig 2 dagen voor tot 2 dagen na start van rash

16

Mazelen

Koplik spots

1-3 mm

wit-,grijs- of blauwachtige verhogingen

op een erythemateuzeondergrond

Pathognomonisch voor mazelen

Kliniek

Exantheem

Maculopapulair, confluerend

Start bij de haarlijn (achter oren, voorhoofd)

Verspreid over het aangezicht -> thorax -> extremiteitenZelden handpalmen en voetzolen

Verdwijnt na 3 dagen op de manier van verschijnen

Duurt 5-6 dagen

Begeleiden symptomen: lymfadenopathie, hoge koorts, faryngitis, conjunctivitis, splenomegalie (ernstig)

18

Kliniek

Herstel

Start 48u na start van rash

Hoest kan 1-2 weken persisteren

Koorts voor 3-4 dagen tijdens rash = suggestief voor complicaties

19

Diagnose

Kliniek

PCR of antilichaam serologie

Behandeling

Geen curatieve behandeling

Supportief

Antipyretica

Vocht

Behandel eventuele secundaire infecties

Vitamine A-supplementen

Daling morbiditeit en mortaliteit met 50%

Doel:

Beperken van bronchopneumonie

Voorkomen blindheid

21

Behandeling

Vitamine A-supplementen

1x om de dag<6 maanden: 50,000 IU

6 tot 11 maanden: 100,000 IU

≥12 maanden: 200,000 IU

Behandeling mazelen pneumonie

Ribavrin

15-20mg/kg verdeeld over 2 dosissen per dag

5-7 dagen

22

Behandeling

Preventie = vaccinatie

MBR-vaccin

Kudde-immuniteit: 85-95%

Door vaccinatie beschermd = milde infectie mogelijkJong-volwassen leeftijd (mazelen is geen kinderziekte)

Natuurlijk doorgemaakte ziekte = levenslang beschermd

23

Behandeling

Preventie

Infectie controle - richtlijnen

Gevoelige blootgestelde patiënten mogen

Zieke patiënten niet bezoeken

Na blootstelling: op dag 5 tot dag 21 niet meer werken

Personeel moet maskers dragen bij bezoek (ongeacht immuniteitsstatus)

Mazelen blijft aanwezig tot 4 uur in een kamer

Kamer mag niet bezet worden eerste 4 u na vertrek mazelpatiënten

Patiënten moeten binnenblijven eerste 4 dagen na rash onset

Complicaties

Gastro-intestinaal

Diarree

Gingivostomatitis

Gastroenteritis

Hepatitis

Mesenterische lymphadenitis

Appendicitis

Pulmonair

Meestal < 5 jaar of > 20 jaar

Pneumonie

Laryngotracheobronchitis (kroep)

Bronchiolitis

25

Neurologisch

Encefalitis

Acute verspreide encefalomyelitis

Subacute scleroserende panencefalitis

Oculair

Keratitis

Cardiaal

Myocarditis

Pericarditis

Mazelen – actualiteit

Outbreaks – Europese regio’s

2011: 26.000 nieuwe gevallen (50% in Frankrijk)

2014: Rusland en Georgië

Oorzaken

Geloof

Beperkte toegang tot gezondheidszorg

Anti-vaccinatie beweging

Bijbelgordel

27

Mazelen is geen kinderziekte

Waarschijnlijk levenslange bescherming, maar er zijn cases waar er re-infecties zijn

Risico op mazelen

Niet gevaccineerd (religieuze redenen, kritische houding)

Kinderen van 6-12 maanden

Geen vaccin + geen bescherming antistoffen van moeder

28

Mazelen – actualiteit

2018: > 41.000 geïnfecteerd in EU

2017: 23.927

2016: 5.273

“Steeds minder mensen zijn gevaccineerd, zo verklaren experts de stijging”

29

Mazelen – actualiteit

2018 – waar?

Oekraïne 23.000 geïnfecteerden

> 1.000 besmettingen

Frankrijk, Georgië, Griekenland, Italië, Rusland en Servië

Ook sterfte gevallen: In totaal 37 doden

België: 72 gevallen

Vorig jaar in Wallonië epidemie

30

Mazelen

Uitroeiing is mogelijk

Mensen = enige reservoir

Sociale en politieke factoren

Zeer besmettelijk (90%)

Voor vaccin (1960): jaarlijks 2 miljoen doden

meesten < 5 jaar

2013: 145,000 doden (92,75% minder)

47 landen zijn verantwoordelijk voor 98%

Vnl. Afrikaans continent en India

Rubella

Algemeen

Rubellavirus (rubivirus - togaviridae)

Vaccinatie (levend verzwakt)

Transmissie: speekseldruppels

Incubatie: 14-21 dagen

Besmettelijke periode: 7 dagen voor tot 1 à 2 weken na het ontstaan van de uitslag

2015: Amerika (continent) volledige eliminatie

33

Kliniek

Prodromale periode:

1-5 dagen

Malaise, lage koorts, coryza, lymfadenopathie, Forschheimer spots

Exantheem:

Maculopapulair, niet confluerend

Start vaak samen met Forscheimer spots

Start op het aangezicht -> thorax en LM

Pijn achter de ogen

Splenomegalie mogelijk

Duurt 3-5 dagen

34

Rubella

RubellaArtralgie en artritis

70% bij (jong)volwassen

Geen complicaties, maar een deel van klinische definitie

Zelden bij kinderen en mannelijke volwassenen

Meestal samen met rash

Kan een maand aanhouden

Zelden chronische artritis

Rubella

Diagnose

Klinisch

Antilichaam serologie

Behandeling

Geen curatieve behandeling

Preventie

37

Complicaties

(Artritis)

Trombocytopenie

Congenitaal rubella syndroom

ZS 1ste trimester

Meest frequent: gehoorschade (doofheid), mentale retardatie, cardiovasculaire afwijkingen en oculaire (blindheid) afwijkingen

38

Congenital rubella syndrome

Maternele transmissie afhankelijk van tijd van maternale infectie

<10 weken -> meeste kans

Symptomen ook afhankelijk van moment van transmissie

< 8 weken: Structurele cardiale en oogdefecten meestal

> 18 weken: Gehoorschade (tot –verlies)

Meer risico op

Diabetes

Schildklierziekten

Scarlatina

Roodvonk

Algemeen

Groep-A-streptokokken

Bèta-hemolytische streptokok (erythogeen exotoxine)

Voorkeursleeftijd: 4-12 jaar

Zelden <2 jaar

Erytheem is een huidsymptoom dat voorkomt uit een infectie elders in het lichaam

Transmissie: speekseldruppels

Incubatie: 2-7 dagen

Besmettelijke periode: 2-4 dagen

41

Etiologie en pathogenese

Oorzaak: exotoxine van groep A streptokok

Vaak combinatie faryngitis met scarlatina

Exantheem ontstaat 1-2 dagen na keelklachten

Doormaken van roodvonk

Geen blijvende immuniteit

Recidieven mogelijk

42

Kliniek

Prodromale periode

Plotse start koorts, hoofdpijn, braken, abdominale pijn, keelpijn, anorexie, faryngitis en cervicale lymfadenopathie

Eerst witte en dan rode aardbei tong

43

Kliniek

Exantheem

In 12-48u na prodromale periode

Karakteristieke rode fijn-papuleuze (schuurpapierachtige) uitslag vooral thv huidplooien (axillae, nek, lies) = pastia-sign

Breidt zich uit naar hele lichaam

Verdwijnt na 3-4 dagen na uitbreiding

Rode kaken met peri-orale bleekheid

Later (1-2 weken) desquamatie ter hoogte van handen en voeten

44

Kliniek

Andere symptomen

Koorts

Malaise

Keelpijn

Misselijkheid

Hoofdpijn

KO

Bilaterale lymfadenopathie

45

Scarlatina

Diagnose

Klinisch

Keelcultuur of sneltest streptokokken

Behandeling

Smal-spectrumpenicilline (amoxicilline)

7 dagen

Koorts en keelpijn verdwijnen binnen 3 dagen na therapie

24u na start AB mag patiënt terug naar school/crèche

46

Prognose

Vroege complicaties

Peritonsillair abces

Otitis media

Pneumonie

Late complicaties

Kruisreactie van antistoffen

Rheumatische koorts

Glomerulonefritis

Reactieve artritis

Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus (PANDAS)

47

Erythema infectiosum

5e ziekte

Algemeen

Verwekker: Humaan parvovirus B19

Voorkeursleeftijd: 5-15 jaar

Besmetting door inhalatie speekseldruppels

Maculopapuleus, reticulair, ‘slapped cheeks’ zonder aantasting perioraal en neus

49

Kliniek

Incubatietijd 7-14 dagen

Geen prodromen, niet ziek

‘Slapped cheeks’ en reticulair erytheem

Verdwijnen rash na 5-10 dagen

Weken nadien recidief mogelijk onder invloed van diverse prikkels (zon, koude, stress,…)

50

Behandeling

Geen vaccin beschikbaar

Spontaan herstel

Eventueel symptomatische of ondersteunende behandeling

51

Complicaties

Aplastische crisis bij chronische hemolytische anemie

Artritis

Cave zwangeren : risicio op intra-uteriene vruchtdood

52

Exanthema subitum

Roseola infantum

Algemeen

Verwekker: Humane herpesvirussen

HHV-6A, HHV-6B, HHV-7

Voorkeursleeftijd: 3 maanden – 3 jaar

Besmetting door speekseldruppels

Maculopapuleus, lichtroze, voornamelijk thv de romp

54

Kliniek

Incubatietijd 7-14 dagen

Koorts en opgezette lymfeklieren 3-4 dagen, nadien daling temperatuur en ontstaan rash

Soms oedeem oogleden

Geen jeuk

55

Behandeling

Geen behandeling

Zo nodig symptomatisch of ondersteunend

Antipyretica

56

Complicaties

HHV-6 : Meestal geen rash ! Koorts zonder focus

Koortsconvulsies

Koorts + Otitis

57

Acropapulovesiculeus syndroom

Algemeen

Gianotti-Crosti

Vooral kinderen < 5j maar ook volwassenen

Geassocieerd met virale infectie

• 22% hepatitis B of EBV

• 78% andere: Entero, CMV, Parvo, parainfluenza, hepatitis A, Rota, Molluscum contagiosum, RSV, HIV, humaan herpes 6, Rubella, Adeno, Mycoplasma, Beta-hemolytische streptococcen, Bartonella en Borrelia

Post-vaccin

• MMR, polio, influenza, Japanse encefalitis, varicella, hepatitis A en B, difterie-tetanus-pertussis

59

Kliniek

Papuleuze of papulovesiculeuze rash:

• Monomorfe vlakke, roos bruine papels tot vesikels

• 1 – 10 mm

• Confluentie tot plaques

Lokalisatie

• wangen, billen, extensorzijden armen en benen

• Romp vaak betrokken maar rash minder uitgesproken en transiënt

Symmetrisch

Af en toe jeuk

Meestal bovenste luchtweginfectie of gastro-enteritis vooraf

60

Diagnose

Klinisch

• Huidletsels samen met viraal syndroom

Biochemisch geen bijzonderheden

Verloop

• Spontane remissie over 10 dagen tot 6 maanden

61

Behandeling

Geen

Supportief

• Jeukstillend

62

Asymmetrisch peri-flexuraal exantheem

Algemeen

Verwekker ongekend, vermoedelijk humaan herpesvirus

> 50%: associatie met koorts/rhinitis/gastro-enteritis

Meestal op leeftijd van 2 jaar

64

KliniekErythematopapuleus, soms vesiculeus of squameus

Jeukend

Begint rondom lichaamsplooi, breidt nadien uit naar contralaterale zijde maar asymmetrie blijft

Letsels breiden uit over 1 tot 2 weken, nadien regressie binnen 3 tot 6 weken

65

Hand-voet-mond ziekte

Algemeen

Hand, foot, and mouth disease Herpangina

Coxsackievirus A2, A4 to A10, A16, B2, B3, B5

Coxsackievirus A1 to A6, A7, A8, A9, A10, A16*, A22, B1 to B5

Echovirus 1, 4, 7, 19 Echovirus 6, 9, 16, 19

Enterovirus A71 Enterovirus A71*

67

Transmissie

faeco-oraal

oraal

respiratoir

vocht van blaasjes

incubatie 3-5 dagen

68

Kliniek

keel/mond pijn

weigeren om te eten

koorts <38,3°

soms braken, buikpijn, diarree

oraal enantheem: meestal tong en buccale mucosa: eerst macula, dan vesicula, herpangina

exantheem: maculair, maculopapulair, vesiculair

69

Kliniek

geen jeuk, geen pijn

3-4 dagen voor de letsels

handen, voeten, billen, benen, armen, gezicht

verschillende subtypes, verschillende graad van ernst (enterovirus A71 en coxsackie A6 verlopen ernstiger, zelfs met meningeale prikkeling)

70

Diagnose

klinisch

bij twijfel en ernstigere vormen kan PCR op viruswisser uitgevoerd worden

viruskweek van vocht van blaasje (niet op stoelgang of keel want blijft mogelijks maanden positief)

71

Behandeling

Supportief

Evt opname

Geen specifieke antivirale therapie voor handen

72

Preventie

Handhygiëne

Zeker in crèches bij verpamperen

Virus wordt verspreid door kinderen zonder symptomen, en kinderen na de acute ziektefase.

73

BronnenOranje, AP., de Waard-van der Spek, F. (2009). Kinderdermatologie. Elsevier, Maarsen.

Mekkens, JR. maculopapuleuze/exanthemateuze infectieziekten. Geraadpleegd op 10/08/2018. https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/mtxt/MaculopapuleuzeKinderziekten

WHO guidelines varicella vaccination 2014

Coustou et al. Asymmetric periflexural exanthem of childhood. Arch Dermatol. 1999;135:799-803

UpToDate

74