De effecten van Motivational Interviewing op … Barkhof...– Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS,...
Transcript of De effecten van Motivational Interviewing op … Barkhof...– Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS,...
De effecten van De effecten van MotivationalMotivational
InterviewingInterviewing op therapietrouw bij op therapietrouw bij
patipatiëënten met psychotische nten met psychotische
stoornissenstoornissen
Emile Barkhof
AMC Divisie Psychiatrie
� Therapieontrouw bij antipsychoticagebruik
� Motivatie voor gedragsveranderingen
� Motivational Interviewing
� MATCH onderzoek
TherapieontrouwTherapieontrouw
• Antipsychotica effectief in gecontroleerde studies
• In klinische praktijk resultaten minder goed : ``efficacy-effectiveness gap``
TherapieontrouwTherapieontrouwPrevalentie
• ± 50% (20-89%) v/d ptn. stopt het antipsychoticum binnen het 1e jaar na herstel van een psychose
• ± 50% v/d ptn. met een bipolaire st. stopt de stremmingstabilisator binnen een jaar of gebruikt onregelmatig
• ± 50% v/d ptn. met een chronisch somatische aandoening (oa. hypertensie, diabetes, HIV) stopt de medicatie binnen een jaar of gebruikt onregelmatig
TherapieontrouwTherapieontrouwPrevalentie
• ADHD: 13-64 % van kinderen en volwassenen stopt de medicatie binnen 1-5 jaar of gebruikt onregelmatig
Adler LD & Nierenberg AA, 2010
TherapieontrouwTherapieontrouw
SterkeSterke associatieassociatie tussentussen
therapieontrouwtherapieontrouw en psychose en psychose recidiefrecidief
Kans op recidief na staken APKans op recidief na staken AP
Bij followBij follow--up 1 jaar 4 : 1 up 1 jaar 4 : 1 ((FentonFenton, 1997) , 1997)
Bij followBij follow--up 2 jaar 5 : 1 up 2 jaar 5 : 1 (Robinson, 1999)(Robinson, 1999)
bijbij psychotischepsychotische stoornissenstoornissen
TherapieontrouwTherapieontrouw
• Therapieontrouw > ongunstige prognose
– Meer opnames
– Meer agressie-incidenten
– Meer suicides
– Slechter sociaal functioneren
– Hogere financiële kosten
• ’’ The other drug problem’’
bijbij psychotischepsychotische stoornissenstoornissen
TherapietrouwTherapietrouw inschatteninschatten
Adherence In de literatuur In uw praktijk ?
Volledigtherapietrouw
28% 43%
Kane et al, 2003
Meten van therapietrouwMeten van therapietrouw
•vragen aan patiënt
•vragen aan behandelaar
•vragen aan familie
•Pill counts
•Apotheekinfo
•MEMS (Medication Event Monitoring System)
•Bloedspiegels
• Tracer in urine
•Haaranalyse
’’OorzakenOorzaken’’ therapieontrouwtherapieontrouw
• Gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht– anosognosie– coping strategie– onvoldoende informatie
• Ernst en aard van de psychopathologie– Ernstiger psychopathologie – Megalomane/paranoïde wanen
• Medicatie: bijwerkingen/problemen/↓effect• Cognitieve beperkingen• Middelengebruik• Sociale omstandigheden en (ontbreken van) sociale steun• Therapeutische relatie• Problemen motivatie/gedragsverandering
bijbij psychotischepsychotische stoornissenstoornissen
GedragsveranderingGedragsverandering
Motivatie is niet � een persoonlijkheidskenmerk
� stabiel over de tijd
Maar, motivatie � is de mate van bereidheid tot gedragsverandering
� kan verschillen per moment, per gedrag en per situatie
� kan beïnvloed worden in de interactie met de hulpverlener
GedragsveranderingGedragsverandering
• Er is altijd sprake van ambivalente gedachten en gevoelens ten aanzien van gedrag(veranderingen).
• Het belichten van één kant van de ambivalentie door het geven van een mening of advies, leidt bij de patiënt instinctief tot de neiging om de andere kant van de ambivalentie te belichten.
GedragsveranderingGedragsverandering
Directe confrontatie (overtuigen) kan leiden tot het tegenovergestelde van het beoogde effect van de
hulpverlener
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing
Basisprincipes
• Empathische attitude
• Meebuigen en gebruik maken van weerstand
• Exploreren van ambivalenties > ontwikkelen van
discrepantie
• Persoonlijke effectiviteit versterken
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing
• Non-directieve technieken– Reflectief luisteren– Ordenend samenvatten– Open vragen stellen
• Directieve technieken�Bevorderen en bekrachtigen attitude- en gedragsveranderingen door:
– Selectieve reflectie– Provocatie– Informatie geven– Uitlokken zelfmotiverende uitspraken (‘’verandertaal”)
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing
�� Onvoorwaardelijke acceptatie
� Constructieve confrontatie
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing
Effectieve toepassingen MI bij:
• Misbruik en verslaving van alcohol en drugs
• Leefstijl interventies in de 1e lijn
• Dieët-maatregelen en medicatietrouw bij DM en hypertensie
• Verminderen onveilige sex bij risicogroepen voor HIV
• Gebruik van waterzuiveringstabletten in een ontwikkelingsland
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing
Effect bij patiënten met psychotische
stoornissen ?
� Misbruik van middelen
� Therapieontrouw
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing bij bij
patipatiëënten met schizofrenienten met schizofreniegericht op middelenmisbruik
• Verschillende kleine studies
• Heterogene groepen (niet alleen ptn. met psychotische stn.)
• Interventie vaak onderdeel van uitgebreider behandelprogramma
> Trend: enig positief resultaat
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing bij bij
patipatiëënten met schizofrenienten met schizofreniegericht op therapieontrouw
• Compliance therapy (Kemp et al., 1996, 1998)
RCT, n=74 4-6 individuele sessies, ± MI
� verbetering compliance en ziekteinzicht na 6 maanden: 30% verschil (p<0.01)
� verbeteringen houden aan na 18 maanden: 19% verschil (95% CI 12.3-25.2%)
� kans op heropname in 18 maanden 1:2,2
• Compliance therapy (O’Donell et al., 2003)
Replicatie studie van Kemp, RCT, n=56
� Geen verschil in compliance
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing bij bij
patipatiëënten met schizofrenienten met schizofreniegericht op therapieontrouw (2)
• Medication management training (Gray et al., 2004)
Compliance therapy, RCT, n=53� verbetering compliance, 15% verschil (p<0.01)
• Quatro study (Gray et al., 2006)
Adherence therapy, RCT, n=409� Geen verschil in QoL en compliance
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing bij bij
patipatiëënten met schizofrenienten met schizofreniegericht op therapieontrouw; 3
• Adherence therapy (Maneesakorn et al., 2007)
RCT, n=32
� Verbetering attitude t.o.v. medicatie, 13% verschil (p=0.001)
• Treatment Adherence Therapy (Staring et al, 2010)
RCT, n= 116
� Toename Service Engagement en adherence, afnamegedwongen opnames
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing bij bij
patipatiëënten met ADHDnten met ADHD
•Geen onderzoek dat zich specifiek richt op MI en therapieontrouw (wel bredere ondersteuningsprogramma’s, bijv Chronic
Care Model for Child health )
• Beperkt onderzoek dat MI gebruikt voor behandeling co-morbidemiddelengebruik.
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing bij bij
patipatiëënten met schizofrenienten met schizofrenie
Specifieke problemen:
• negatieve symptomen > initiatiefarmoede > verminderde aandrift tot gedragsveranderingen
• cognitieve beperkingen > vermindert de mogelijkheden voor goede afweging van voor- en nadelen van veranderingen.
• Actieve psychotische symptomen en desorganisatie v/h
denken > interfereert met logisch redeneren
MotivationalMotivational InterviewingInterviewing bij bij
patipatiëënten met schizofrenienten met schizofrenieAdaptatie van MI
1. Meer actieve houding van therapeut- Meer inbreng sturen en aandragen; iets minder open vragen- Meer nadruk op verstrekken van informatie m.b.t.symptomen, medicatie en bijwerkingen - regelmatig samenvatten, parafraseren en cliëntlaten herhalen - Veel visuele feedback (meetlat, voor- en nadelen balans)
2. Grotere flexibiliteit m.b.t. sessieduur en tijden (concentratie / geheugen)
3. Omgaan met specifieke symptomen die invloed hebben op adherence: waanideeën over medicatie
MATCHMATCH
MMotivationotivation forfor
AAdherencedherence to to
TTreatmentreatment in in CHCHronicronic
psychoticpsychotic disordersdisorders
MATCHMATCHDoel van de studie
� Effect MI op de therapietrouw aan antipsychotica en het ziektebeloop
� Invloed van neurcocognitieve stoornissen op de uitkomsten van MI
MATCHMATCHOnderzoeksopzet
• N = 114 (AMC, Arkin, InGeest)
• psychose recidief/klinische verslechtering door therapieontrouw in afgelopen jaar
• (enige) verbetering na herinstelling op AP; indien volledig hersteld, niet langer dan 1 jaar stabiel
• Interventie groep → Motivational Interviewing
• Controle groep → Maatschappelijke- en gezondheids educatie
• 5-8 individuele sessies, 20-45 minuten, naast gewone behandeling
MATCHMATCHOnderzoeksopzet - Metingen
� Screening bij baseline– Diagnostiek (SCID)
– Demografische gegevens (CSSRI)
– Neurocognitief functioneren (ANT, Raven)
– Psychopathologie (PANSS, MADRS, CGI)
– Ziekteinzicht (SAI-E)
– Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS, Lunsers)
– Subjectieve ervaring (SWN)
– Drug & alcoholgebruik (Middelen vragenlijst, UDS)
MATCHMATCH
Primaire uitkomstmaat
• Verandering adherence na 6 maanden en 1 jaar
Secundaire uitkomstmaten
• Ziektebeloop – terugvalpercentage
• Invloed neurocognitief dysfunctioneren op effect Motivational Interviewing
MATCHMATCHOnderzoeksopzet - Metingen
� Effectmetingen bij 6 en 12 maanden– Adherence (MARS, DAI, LCS)
– Relapse (LCS)
– Psychopathologie (PANSS, MADRS, CGI)
– Ziekteinzicht (SAI-E)
– Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS, Lunsers)
– Subjectieve ervaring (SWN)
– Therapeutische relatie (WAI)
– Drug & alcoholgebruik (Middelen vragenlijst, UDS)
MATCHMATCHPatients referred
N = 403
Patients meeting criteria
N = 186
Informedconsent
N = 114
MotivationalInterviewing
N = 55
Control condition(health education)
N = 59
MI compl.
N=45
MIdrop-out
N=10
controlscompl.
N=51
controlsdrop-out
N=8
ResultatenResultatenLCS Medicatietrouw
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
T0 T1 T2
MI Contr
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
T0 T1 T2
MI Contr
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
T0 T1 T2
MI Contr
patiënten behandelaren
betrokkenen
ResultatenResultaten
PsychopathologiePsychopathologie
(PANSS)(PANSS)
0102030405060708090
100
T0 T1 T2
MIContr
ResultatenResultaten
(Her)opnames(Her)opnames
44 4439 40
27
40
0102030405060708090
100
T0 T1 T2
MIContr
ResultatenResultaten
opnameduuropnameduur
1,77 1,77
0,99
1,67
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
2
T0-T1 T1-T2
MIContr
ConclusiesConclusies� Therapie-ontrouw is een onderschat probleem. Het komt frequent
voor bij psychotische stoornissen, net als bij alle chronische aandoeningen, zoals ook ADHD; ongunstige prognose
� Motivational Interviewing effectief bij verslaving en gedragsveranderingen op andere medische terreinen
� Effect van Motivational Interviewing op vergroten therapietrouw bij ptn met schizofrenie: wisselende resultaten
� MATCH: � Geen meetbaar effect op adherence maten� Vermindering aantal opnames, afname opnameduur
� Motivational Interviewing nog niet specifiek onderzocht bij ADHD