Debekostigingvandehuisartsenzorg

Eenonderzoeknaardebekostigingvandehuisartsenzorgendemotivatievanpraktijkhoudendehuisartsenbijhetleverenvanintensievezorg.

V.C.M.KempUniversiteitUtrecht

FaculteitSocialeWetenschappenMasterActueleSocialeVraagstukken

Begeleider:drs.S.B.SoeparmanTweedelezer:drs.J.A.Pach

Augustus2016

InsamenwerkingmetVPHuisartsen

2

Voorwoord

Vooruligteenmasterthesisalsresultaatvaneenmasteronderzoek.Ditonderzoekis

uitgevoerdalsafsluitingvandemasterActueleSocialeVraagstukkenaandeUniversiteit

Utrecht.Voorditonderzoekhebikmijdeafgelopenmaandenverdieptindehuisartsenzorg.

Ietswatikvoorfebruari2016nietvoormogelijkhadgehouden.

Infebruari2016werdikdoorThijsJansengevraagdofikhetleukvondeenthesiste

schrijvenoverdetijdsbestedingvanhuisartsenvoordeverenigingVPHuisartsen.Mijn

interesselagtotdatmomentvooralindeouderenzorg,maareenscriptieschrijvenwaareen

verenigingechtwataanhadgaftochdevoorkeur.Vanafhetmomentdatikmebengaan

inlezengingbijmijdeknopom:ikhadgeenanderonderwerpkunnenwensen.VPHuisartsen

bestaatuiteengroepenthousiasteenbevlogenpraktijkhoudersdiezichhardmakenvoor

hunpositiealspraktijkhouderénhuisarts.Doordebetrokkenheidvandepraktijkhoudende

huisartsenhebikveelmeerkunnenbereiken:vragenlijstenwerdenvolovergaveingevulden

eenaantaltijdsbestedingsboekjeswerdengekopieerdomnogmeerintensievevisiteste

kunnenrapporteren.Dankdaarvoor!

Dezemasterthesishadniettotstandkunnenkomenzonderdebegeleidingensteunvaneen

aantalmensen.Ikzouhenhierdanookgraagvoorwillenbedanken.

AllereerstwilikgraagmijndankuitsprekennaarStefanSoeparman,mijnbegeleider.Hijnam

telkensweerdetijdomsamenmetmijnatedenkenoververvolgstappeninmijnonderzoek.

Datstoptepasalshijzekerwistdatikweerverderkon.Nadegesprekkenkonikweervol

positieveenergieaandeslag.

DaarnaastwilikWoutervandenBerg,voorzittervanVPHuisartsenbedanken.Nietalleen

voorhetenthousiastmakenvanhuisartsenomdeeltenemenaanhetonderzoek,maar

zekerookvoorhetmeedenkenoverdeberekeningvandewerkelijkekostenvanintensieve

zorg.

3

TevenswilikDickGrootbedankenvoordemeeloopdaginzijnhuisartsenpraktijk.Hetheeft

eengoedbeeldgegevenwatintensievezorgindedagelijksepraktijkbetekent.

TenslottewilikookKimvanderWeijdenbedankenvoorhetmeelezenenaanscherpenvan

mijnthesisenJaapvanSlagerenalsstatistischevraagbaak.

Ikwensuveelleesplezier!

VitaKemp

Utrecht,augustus2016

4

Inhoudsopgave

Samenvatting 6

Hoofdstuk1:Inleiding 81.1 Context 8

Vanaf2015 91.2 Drie-segmentenmodel 101.3 Probleemstellingenrelevantie 10

Relevantie 111.4 Doelstellingenonderzoeksvragen 12

Beschrijvendevragen 12Verklarendevraag 13

Beleidsadviesvraag 131.5 Leeswijzer 13

Hoofdstuk2:Maatschappelijkeachtergrond 142.1 Voor2006 142.2 Tussen2006en2015 152.3 Vanaf2015 16

Segment1:Basiszorg 16 Segment2:Ketenzorg 17 Segment3:Innovatie 17 23/77-systematiek 18 Kritiekophetdrie-segmentenmodel 19

2.4 Uitkomstbekostiging 19

Hoofdstuk3:Theorieenhypotheses 203.1 Motivatie 20

Amotivatie 20Extrinsiekemotivatie 21Intrinsiekemotivatie 22Verbandintrinsiekemotivatieenextrinsiekemotivatie 22

3.2 Autonomeengecontroleerdemotivatie 233.3 Publicservicemotivation 243.4 Hypothesen 25

Hypothese1 25Hypothese2 25Hypothese3 26Hypothese4 26

3.5 Controlevariabelen 27Leeftijd 27

Dienstjaren 27 Geslacht 27

3.6 Conceptueelmodel 28

Hoofdstuk4:Methoden 294.1 Participanten 294.2 Vooronderzoek 294.3 Meetinstrument 30

Tijdsbestedingsboekje 30 Vragenlijstoverwerkbeleving 31

5

4.4 Controlevariabelen 324.5 Proceduredata-analyse 324.6 Aannamestoetsen 33

Hoofdstuk5:Resultaten 355.1 Beschrijvendestatistiek 355.2 Correlaties 395.3 Kruistabellen 405.3 Tijdsbestedingaanintensievezorg 405.4 Berekeningfeitelijkekostenintensievezorg 42

Verklaringberekening 42Basisgegevens 42Arbeidskostenhuisarts 43Praktijkkosten 44Totalekostenintensievevisite 45Kanttekeningen 46

5.5 Kwalitatievedata-analyse 47 Goedmodel,mindergoedetarieven 47 Verliesvanautonomie 48 Emotioneledruk 49 Tijdsdruk 49 Overigetijdsbesteding 49 Gebrekaanwaardering 50

5.6 Regressieanalyses 50 Tijdperverrichtingintensievezorg 50 Tijdbesteedaansteunendegesprekken 51

5.7 Overzichtvanderesultaten 52

Hoofdstuk6:Conclusie 546.1 Tijdsbestedinghuisartsenaanintensievezorg 546.2 Discrepantietussendevergoedingendewerkelijkekosten 546.3 Ervaringpraktijkhoudersmetbekostigingintensievezorg 556.4 Invloedvanautonomemotivatieengecontroleerdemotivatieoptijdsbesteding 556.5 Opvallendebevindingen 56

Hoofdstuk7:Discussie 577.1 Beperkingen 577.2 Verworpenhypotheses 587.3 Overweging 597.4 Vervolgonderzoek 597.5 MogelijkemeerwaardeonderzoekvoorVPHuisartsen 59

Hoofdstuk8:Aanbevelingen 618.1 Overlegmetspecialist 61

Nadelen 628.2 Invloedhuisartsenophetbeleid 63

Literatuurlijst 65

Bijlage1:Turfboekje 69

Bijlage2:Vragenlijst 71

Bijlage3:Aannames 73

6

Samenvatting

Op1januari2015iseennieuwbekostigingsmodelvoordehuisartsenzorginwerking

getreden:hetdrie-segmentenmodel.Methetbekostigingsmodelhoopthetministerievan

VWSbeteraantesluitenbijdeveranderendezorgvraagendaarnaastintespelenopde

substitutievanuitdetweedelijnszorg.Dezesubstitutieheefteenveranderendtakenpakket

voordehuisartstotgevolg.Eristotophedenweinigbekendoverdefinanciëlegevolgenvan

hetdrie-segmentenmodelvoorpraktijkhoudendehuisartsen.Daaromiseronderzochtwat

deervaringvanpraktijkhoudersismethetnieuwebekostigingssysteemeniseronderzoek

gedaannaardefeitelijkekostendiegemaaktwordeninvergelijkingmethetNZa-

maximumtarief.Omhetonderzoekintekaderenisergekozenomhetonderzoekterichten

opdeverrichtingintensievezorg.

Indezethesiswordteersteinkaartgebrachthoeveeltijdpraktijkhoudendehuisartsen

bestedenaanintensievezorg.Ditwordtonderzochtmetbehulpvaneen

tijdsbestedingsboekjewathuisartseneenmaandbijhielden(n=41).Vervolgenswordende

werkelijkgemaaktekostenberekendenvergelekenmethetbedragdatartsenvergoed

krijgenopbasisvanhetNZa-maximumtarief.Uitditonderzoekblijktdatdekostenvoor

intensievezorghogerzijndandevergoedingdiepraktijkhoudendehuisartsenontvangen.

Uitdekwalitatievedata-analyseblijktdathuisartsennietnegatieftegenoverdestructuur

vanhetbekostigingsmodelstaan,maardedeclaratietarievennietjuistvinden.Daarnaast

hebbenartsenhetgevoeldatnietalleinspanningenwordenmeegerekendinde

arbeidskosten,ervarenzijgebrekaanwaarderingenautonomie.

Daarnaastisgekekennaardemotivatievanhuisartsenbijhetleverenvanintensievezorg.

Uitdeanalysevandedata(n=41)blijktdatereensignificantpositiefeffectisvande

autonomemotivatievanhuisartsenopsteunendegesprekkendiezijvoerenmetdepatiënt

endetotaletijddiehuisartsenbestedenaanintensievezorg.

7

Debeleidsaanbevelingenrichtenzichopverbeteringenaanhetdrie-segmentenmodelzodat

detevredenheidvanpraktijkhoudendehuisartsenomhooggaat.Deeerste

beleidsaanbevelingrichtzichophetoverlegtussenhuisartsenspecialist.Doorditte

vergoedenkandeeerstelijnszorgverstevigdworden.Detweedebeleidsaanbevelingricht

zichophetbetrekkenvanartsenbijdeinvullingvanbeleid.Ditkanhetgevoelvan

waarderingverhogen.

8

Hoofdstuk1:Inleiding

1.1 Context

Hetkabinetstimuleertouderenomlangerthuisteblijvenwonen,ietswatveelouderenzelf

ookgraagwillen.Doordevergrijzingzullener2,6miljoen75-plusserszijnin2040,tegenover

1,2miljoenouderennu.Hetgevolgisdatnuachter1opde9deureneen75-plusserwoont,

in2040isdatachter1opde5deuren(MinisterievanBinnenlandseZakenen

Koninkrijksrelaties,2014).Zolangouderenthuisblijvenwonenvallenzeonderdezorgvan

dehuisarts.Behalvedatmensenlangerthuisblijvenwonen,wordenzeouder.Enneemt

daarmeedezorgvraagtoe(deNederlandseVerenigingvanDoktersassistenten,2016).Deze

groeiendegroepvergtextrainzetvanhuisartsen(Groot,2016).

Behalvezorgvoorouderenishetwerkvanhuisartsenopanderevlakkenveranderd.

Ingegevendoordedecentralisatieswordtdeeerstelijnszorggegevendoorhuisartsen

verstevigd.Ditheeftalsdoelhetstimulerenvandesubstitutievantweedelijnszorg,de

ziekenhuiszorg,naareerstelijnszorgenzorgvandeeerstelijnnaardenuldelijn(Peters,

2014a).Nuldelijnszorgiszorgdiegegevenwordtdoormantelzorgers,familieenvrijwilligers.

Substitutiehoudtindateenbestaandevoorzieningdoelbewustendoelgerichtvervangen

wordtdooreenanderevoorziening.DeNZa(2012)neemtaandatsubstitutie

‘doelmatigheidswinstoplevertondergelijkblijvendeofbeterekwaliteit’(NZa,2012,p.7).

Dezeverschuivingmoetgebeurendoormiddelvanorganisatieensamenwerkingmetals

doelonnodigezorgkostentevoorkomen(NederlandseZorgautoriteit,2012,p.20).

Huisartsenzullendoordezeveranderingextratakenkrijgen.Zowordtermeeringezetop

ketenzorg.

Zoalshierbovenbeschrevenzullendedemografischeenbeleidsveranderingenzijnweerslag

hebbenophettakenpakketvanhuisartsen.Daaromzijnin2013deLandelijkeHuisartsen

Vereniging,zorgverzekeraarsNederlandenhetministerievanVolksgezondheid,Welzijnen

Sportingesprekgegaanoverdehuisartsgeneeskundezorg.Hetdoelwaszinnigeenzuinige

zorg.Uiteindelijkisereenakkoordgekomentussendepartijenoverdejaren2015,2016en

2017.Dehuisartsenzorgmagalsenigezorgvormgroeien,daarnaastzijnerafspraken

9

gemaaktovereennieuwebekostiging.Erisafgesprokendatheteengeleidelijkeovergang

wordtnaarhetnieuwebekostigingsmodel.Erzaldusgeenfinancieelschokeffect

plaatsvindenvoordehuisartsen.Ookzaldeveranderinggeenverkaptebezuiningsoperatie

zijn(Peters,2014a).

Vanaf2015

Op1januari2015ishetdrie-segmentenmodelingegaan.DitwasvolgensministerSchippers

vanVolksgezondheid,WelzijnenSportnodig“Dathetsysteemandersingevuldmoet

worden,daarkunnenwenietmeeromheen”(Peters,2014a,5,p.7).Hetsysteemmoet

andersgerichtwordenomdatdedemografischekenmerkenvanNederlandveranderen.

Doordevergrijzing,leefstijl,toenemendelevensverwachtingenhetlangerthuisblijven

wonenvanouderenhebbenhuisartsenextrawerkgekregen(NederlandseZorgautoriteit,

2013).Daarnaastzijnermeerchronischepatiëntenenisereenstijgendaantalpatiënten

metverschillendechronischeaandoeningentegelijkertijd(deVries&Kossen,2015).Ditleidt

ertoedaterdekomendejareneengroterezorgvraagontstaatnaareerstelijnszorg.

“Ikdenkdatwemetditsysteemeenmooiebalanshebbengevondentussenenerzijds

eenvoudenanderzijdsprikkelsvoorindividuelehuisartsenofpraktijkenomteinnoverenen

samentewerken.Wantdatisallebeiessentieel”.

MinisterEdithSchippersvanVolksgezondheidWelzijnenSport

(Peters,2014a,5,p.10)

Hetnieuwebekostigingsmodelzietdehuisartsalsspilindeeerstelijnszorg(Peters,2014a).

Dehuisartsisnietlangereenloseiland,maaropereertbinneneengrotergeheel.Hijmaakt

deeluitvaneennetwerk.Momenteelisditalzo,maarditzaldekomendejarenalleenmaar

toenemen.Hetbekostigingssysteemzaldezerolvandehuisartsondersteunen.Dehuisarts

coördineertdeeerstelijnszorg.Hierinwordthijondersteunddoorandereprofessionals.

Bijvoorbeeld,depraktijkondersteunerGGZ,deapothekerendespecialist.Uitgangspunten

vanhetnieuwebekostigingsmodelzijneenvoudigeentransparantebekostiging(Peters,

2014b).Daarnaastwilhetministeriedathetmodelbijdraagtaandebeheersingvande

macrokosten.Ookgaateenallangergekoesterdewensinvervulling:hetisinditmodel

mogelijkomartsentebelonenvoor(gezondheids)uitkomsteneninnovatie(Landelijke

10

HuisartsenVereniging,2014).Voorbeeldenzijnhetavondspreekuurene-health

(NederlandseZorgautoriteit,2013).

1.2 Drie-segmentenmodel

Hetnieuwebekostigingsmodelbevatzoweleenabonnementshonorarium,alseenbetaling

perconsult.Doordecombinatievandezetweesystemenkanerenerzijdseenarts-

patiëntrelatieontstaanenanderzijdswordenhuisartsenbetaaldnaarhetverrichtewerk

(Dijk,Verheij,Hoogen&Bakker,2009).Hetnieuwehonoreringssysteembestaatuitdrie

segmenten:basiszorg,ketenzorgeninnovatie.Hetdoelvandezenieuwesystematiekis

meerruimtevoorresultaatbeloning,innovatieenmultidisciplinaireketenzorg(Landelijke

HuisartsenVereniging,2014;Peters,2014b).Inhoofdstuk2zaluitgebreidwordeningegaan

opdeverschillendesegmenten.

1.3 Probleemstellingenrelevantie

MethetbekostigingsmodelhoopthetministerievanVWSbeteraantesluitenbijde

veranderendezorgvraagengezondheidvanpatiëntenenontwikkelingenvaneensterke

eerstelijnszorg(Peters,2014a).Hetministeriedenktmetditnieuwebekostigingsmodelklaar

tezijnvoordetoekomst.Ondanksdatisafgesprokendatdeveranderingvanhet

bekostigingssysteemgeengevolgenmaghebbenvoordeomzetvanhuisartsen,zijnveel

artsenhierwelbezorgdover.VPHuisartsen,deVerenigingPraktijkhoudendeHuisartsen,

heeftgeconstateerddaterweinigbekendisoverdefinanciëlegevolgenvoor

praktijkhoudendehuisartseninhetnieuwebekostigingsmodel.Daaromismijgevraagd

onderzoektedoennaarhetdrie-segmentenmodel.Dekennisdieditonderzoekoplevertkan

gebruiktwordenindeonderhandelingenoverdebekostigingvandehuisartsenzorg.

Omhetonderzoekintekaderenisergekozenomhetonderzoekterichtenopdeverrichting

intensievezorg.Onderintensievezorgwordthetvolgendeverstaan:“Intensievezorg”

betrefthetverlenenvanintensievezorgaanterminalepatiëntenofpatiëntenwaarvoorhet

Centrumindicatiestellingzorgeenzorgzwaartepakket-indicatiemetgrondslag

PsychogeriatrieofSomatiekuitdeVerplegingenVerzorging-reeksvan5ofhogerheeft

afgegevenendienietverblijvenineenWlz-instelling(Wetlangdurigezorg)mettoelating

voorWlz-behandeling.(NederlandseZorgautoriteit,2015,p.9).Vooreenhuisartsbetekent

11

ditconcreetdathijvaakgedurendeeenlangereperioderegelmatigopbezoekgaatbijde

patiëntthuisofinhethospice.Meestalisditpalliatievezorg(Significant,2015,p.7).

Deverrichtingintensievezorg,dievergoedwordtvanuitsegment1,kenttweetarieven.Het

NZamaximumtariefvoordedagis€69,99in2016.Voordeavond-,nacht-en

weekendvisites(ANW-visites)ishetNZa-maximumtarief€120,72in2016(Nederlandse

Zorgautoriteit,2015).Voor2017zijndemaximumtarievenvanrespectievelijk€71,29en

€122,97vastgelegd.

HetANW-tariefgeldtindevolgendetijdsperiodes:

• Tussen18.00uuren08.00uur;

• Tussen08.00uuren18.00uuropzaterdagofzondag;

• Tussen08.00uuren18.00uuropalgemeenerkendefeestdagenofgelijkgesteldedagen

indezinvandeAlgemeneTermijnenwet(NederlandseZorgautoriteit,2016).

Erwordtonderzochtwatdewerkelijketijdisdiepraktijkhoudendehuisartsenaande

verrichtingintensievezorgbesteden.Vervolgenszalergekekenwordenofditaansluitbijde

bekostigingvandezeverrichting.Ditvormtheteerstedeelvanhetonderzoek.Hettweede

deelvanhetonderzoekwordtbehandelddoormiddelvandeverklarendevraag.Erwordt

onderzochtofgecontroleerdemotivatieenautonomemotivatiedetijdsbestedingvan

huisartsenbeïnvloeden.

Erisgekozenomhetonderzoektoetespitsenoppraktijkhoudendehuisartsen.Omdatzij

eeneigenpraktijkhebbenzullenzijdefinanciëlegevolgenvandeveranderendebekostiging

merken.Terwijlditnietvantoepassingisophuisartsendieinloondienstzijn.

Relevantie

Doordemaatschappelijkewensommeertransparantieenverantwoordingkomenersteeds

meerregels,procedureseninstantiesdiedekwaliteitvandezorgcontroleren(Gardner,

Csikszentmihalyi&Damon,2009,inJansen,Brink&Kole,2009).Eriseentoenamevan

externecontroleophuisartsen.EchterblijktuitonderzoekvanOuendag(2010)datartsen

12

beterpresterenwanneerzeopautonome1motivatiewordenaangesproken.Eenbetere

prestatiehoudtindatdekwaliteitvandezorgophetzelfdeniveaublijftofhogerwordt.

Alsartsenwerkleverenvanuithuneigenperspectiefheeftditeenpositieveinvloedopde

prestatie(Witman,Kerkhof&Braat,2013).Voordemaatschappijishetvangrootbelangdat

deprestatievanhuisartsenhogekwaliteitis.Dedrukophuisartsenzalalleenmaar

toenemendoordeverstevigingvandeeerstelijnszorg,denoodzaakvanhetbevorderenvan

intrinsiekemotivatieisdanookgroterdantevoren(Peters,2014b).Hetisdaaromvan

belangtewetenwatdepreciezegevolgenzijnvanintrinsiekemotivatieopde

werkzaamhedenvanhuisartsen.

1.4 Doelstellingenonderzoeksvragen

Ditonderzoekheeftalsdoelbijtedragenaandekennisoverbekostigingvan

huisartsgeneeskundigezorgdoorhetinkaartbrengenvandetijddiepraktijkhoudende

huisartseninintensievezorgstekenendemotivatievanhuisartsenbijhetleverenvan

intensievezorg.

Hetbovenstaandedoelwordtgetrachttebereikendoormiddelvanhetbeantwoordenvan

devolgendeonderzoeksvragen.

Beschrijvendevragen

Hoeveeltijdbestedenpraktijkhoudendehuisartsenfeitelijkaanhetverlenenvanintensieve

zorg?

Bestaaterdiscrepantietussendevergoedingendefeitelijkekostenvanpraktijkhoudende

huisartsenbijhetverlenenvanintensievezorg?

Inwelkemateervarenpraktijkhoudendehuisartseneenprobleemindebekostigingvan

intensievezorg?

1Ouendagspreektoverintrinsiekemotivatie,indezescriptieisgekozenvoordetermautonomemotivatie.

13

Verklarendevraag

Inhoeverrespelenelementenvanautonomeengecontroleerdemotivatieeenrolbijde

tijdsbestedingvandepraktijkhoudendehuisartsenindeintensievezorg?

Inhetonderzoekzalderolvanautonomemotivatieengecontroleerdemotivatievoorzowel

dealgeheletijdsbestedingvandeintensievezorgalseenspecifiekelement,steunende

gesprekken,wordenonderzocht.Dezekeuzeisverderbeargumenteerdindetheorieen

hypothese-sectievanditonderzoek.

Nahetbeantwoordenvanbovenstaandeonderzoeksvragenkunnenerbeleidsaanbevelingen

wordenopgesteld.Daarvoorisdevolgendebeleidsadviesvraaggeformuleerd.

Beleidsadviesvraag

Watkanerverbeterdwordenaanhetdrie-segmentenmodelzodatdetevredenheidvan

praktijkhoudendehuisartsenomhooggaat?

1.5 Leeswijzer

Naditinleidendehoofdstukwordtinhoofdstuktweedemaatschappelijkeachtergrondvan

hetdrie-segmentenmodeluitgewerkt.Eerstwordteenhistorischoverzichtgeschetstvande

bekostigingindezorg.Vervolgenswordendeonderliggendeprikkelsinhet

bekostigingssysteembesproken.Inhoofdstukdriewordtdetheorierondautonomeen

gecontroleerdemotivatiebesproken.Hethoofdstuksluitafmethypothesen.Inhoofdstuk

vierwordtingegaanopdemethoden.Hoofdstukvijfbevatdeanalysevandedataende

resultaten,waarbijdehypothesenwordengetoetst.Hoofdstukzesbestaatuitdeconclusie

enaanbevelingen.Deonderzoeksvragenwordenbeantwoord.Vervolgenskomtinhoofdstuk

zevendediscussieaanbod.Hoofdstukachtbevatbeleidsaanbevelingen.

Daarwaar‘dehuisarts,hij’staatmoeteveneens‘dehuisarts,zij’gelezenworden.Daarnaast

zaldetermpraktijkhoudendehuisartsregelmatigwordenvermeldals‘huisarts’omde

leesbaarheidteverbeteren.

14

Hoofdstuk2:Maatschappelijkeachtergrond

Voordeinvoeringvanhetdrie-segmentenmodelzijneranderevormenvanfinanciering

geweest.Dezewordenineenhistorischoverzichtweergeven.

2.1 Voor2006

Inhetbeginvandenegentiendeeeuwwerdendeeersteziekenfondsenopgericht.Vaak

werdenzeopgerichtdoorminvermogenden:arbeidersoflaagstegroepmiddenstanders

(Widdershoven,2005).Ziekenfondsenhaddenronddezetijdnoggeenwinstoogmerk.De

verzekeringwasnietverplichtendetoelatingseisenwarenstreng.Zowasjealszwangere

vrouwnietwelkom.Tochkanhetlidwordenvaneenziekenfondsnaastrationeelookgezien

wordenalseenvormvansolidariteit(Widdershoven,2005).Alseenarbeiderziekwerdkon

hijzijnziekenkostennietalleenbetalen,maardoorsamenhetrisicotedragenstondmen

sterker.

Inhetziekenfondswerddeartsperverrichtingbetaald.Verzekerdenmoestendanwelnaar

deartsgaanwaarhetziekenfondsafsprakenmeehadgemaakt.Tenslottewasernogde

mogelijkheiddatartsenvanhetziekenfondseenvastbedragperjaarkregen.Ditwordthet

abonnementshonorariumgenoemd.Hetbedragisgebaseerdophetaantal

ziekenfondsledenperpraktijk.Naastditabonnementshonorariumkregendeartsenbetaald

voordeverrichtingen.Hettariefhiervoorwaslagerdandekostprijsdoordatdeartsenaleen

vastinkomenhadden.Hetziekenfondswasgerichtopmensenmeteenlagerinkomen.De

premieswarenlaag.Ditwasmogelijkdoordatereenlageprijswerdbedwongenbijde

medici.Doordelageinkomstenontstondeenexterneprikkel.Demediciprobeerdenviade

particulierepatiëntenditlageinkomstenoptevangen,departiculierepatiëntenbetaalden

eenhogertariefvoorgezondheidszorg(Widdershoven,2005).

Hetziekenfondsisvaakonderwerpvanconflictgeweest.Inhetbeginvande20eeeuw

bijvoorbeeld.Toenwerderbepleitvoorvrijeartsenkeuze,ietswatafgelopenjarenwederom

gebeurde.OokwaservoordeTweedewereldoorlogonenigheidoverdeinvoervaneen

verplichteziekenkostenverzekeringvoorallewerknemers.DeDuitsebezettershebbenditin

15

1941aangepastmethetZiekenfondsenbesluit:elkewerknemerdieondereenminimum

verdiendewasverplichtverzekerdvoorgezondheidszorg(Widdershoven,2005).Nade

oorlogisditzogebleven.

Eennadeelvanhetziekenfondsisdatderekeningvoordemedischekostendirectbetaald

wordtdoorhetziekenfonds.Datbetekentdatdeverzekerdehiernietsvantezienkrijgt.Dit

heeftalsgevolgdatzegeenideehebbenhoeveelzorgeigenlijkkostendekansophet

nuttigenvannietnoodzakelijkezorggroteris(Brake,Verheij,Abrahamse&Bakker,2007).

Detoenemendekostenvandegezondheidszorgalsgevolgvannieuwemedische

behandelmethodesenvergrijzingmaakthetnoodzakelijkomnatedenkenovereennieuw

vormvanbekostiging.Erwerdgekozenvooreenstelselgerichtopmarktwerking.Het

verschiltussenparticulierepatiëntenenhetziekenfondswerdafgeschaft.Erkwameen

algemenezorgverzekering,dezewerdvastgelegdindeZorgverzekeringswet,diezijnintrede

deedop1januari2006(Brake,etal.,2007).

2.2 Tussen2006en2015

Pasin2006iserveranderinggekomenindebekostigingvandehuisartsenzorg.De

verplichteverzekeringwerdvervangendooreenbasisverzekering.Mensenhebbenechter

weleenverzekeringsplicht.DitgebeurdemetdeingangvandeZorgverzekeringswet.Deze

wetheeftgezorgdvoormarktwerkingindezorg.Ookisermeervrijheidgekomenvoor

zorglenersenzorgverzekeraars,zijmoetennuhandelenuiteigenverantwoordelijkheid.Een

gevolghiervanisdaterminderregelszijn,dusmeervrijheid.Zokunnenzorgverlenersen

zorgverzekeraarsnuonderhandelenoverdeprijs.DeNederlandseZorgautoriteithoudt

toezichtopditproces(ZorgverzekeringInformatieCentrum,2016).

Indezeperiodeisereenlappendekenaandeclaratiemogelijkheden.Teneerstewasereen

inschrijftariefvooralleingeschrevenpatiënten.Ditinschrijftariefwerdbepaaldaandehand

vaneenaantalkenmerken.Onderanderedeleeftijdvandepatiënt,daarnaastwarende

woonplaatsendienstenvandehuisartsenpraktijkvanbelang.Wanneerdepraktijkineen

achterstandswijkgevestigdwaskregenzijmeergeldperpatiëntviahetinschrijftarief.Ook

16

hetindienstnemenvaneenpraktijkondersteunerenhetaanleverenvandigitaledeclaraties

leverdeneenhogerinschrijftariefop(Dijk,etal.,2009).

Naasthetinschrijftariefwasereenconsulttarief.Indittariefkondenverrichtingenworden

gedeclareerd.Onderandereconsulten,visites,herhaalreceptenenvaccinaties.Voor

verschillendeverrichtingenwarenanderetarieven.Erwerdgemetenperconsulteenheid.

Eenherhaalreceptofvaccinatiewas0,5consulteenheid,terwijleenvisitelangerdan20

minutengedeclareerdkonwordenals2,5consult.

Tenderdewasereenpassantentarief.Ditisvoorpatiëntendienietstaaningeschrevenbij

depraktijkennietindegemeentevandepraktijkwonen.

Tenslottewaserdemodulemodernisatieeninnovatie(M&I).Verrichtingenindezemodule

zijnomkwaliteitindezorgteverbeterenenvooringrependieindetweedelijnszorg

plaatsvindenmaardehuisartsookkanuitvoeren.Bijvoorbeeldhetplaatsenvaneen

spiraaltjeofanderekleinechirurgischeingrepen.DebeloningvoorM&I-verrichtingenstond

nietvast.Verzekeraarsenhuisartsenmoestenhierinonderlingoverleguitkomen.Ookwas

hetnietverplichtbepaaldeM&I-verrichtingenuittevoeren.

2.3 Vanaf2015

Op1januari2015zijndehuisartsengaanwerkenmethetdrie-segmentenmodel.De

stijgendezorgkostenindegezondheidszorg,devergrijzingenhetgroterwordendeaantal

chronischepatiëntenhebbengeleidtotdenoodzaakvaneennieuwbekostigingsmodel.

Segment1:Basiszorg

Segment1isdekernvanhetwerkvandehuisarts:debasishuisartsgeneeskundigezorg.

Daarnaastvaltdepraktijkondersteunerhuisartsgeestelijkegezondheidszorg(POH-GGZ)en

eenaantalM&I-verrichtingenondersegment1,M&Istaatvoormoderniseringeninnovatie.

Uitditsegmenthaaltdehuisartsdemeesteomzet,tussende70en80vandetotaleomzet

wordtinditsegmentverdiend(NederlandseZorgautoriteit,2013).Segment1wordtoptwee

manierenbekostigd.Teneerstemetinschrijfgelden,tentweedemetconsulttarieven.Een

deelvandeM&I-verrichtingenisopgenomeninhetinschrijfgeld,vooreendeelgeldteen

17

aparttarief(Peters,2014b).Hetinschrijftariefiseenvergoedingvoordebeschikbaarheid

vandehuisartsendeelsdekostenvanzorglevering.Dehoogtevanhetinschrijftarief

verschiltperhuisartsenpraktijk.Ditwordtveroorzaaktdoordeleeftijdvandeingeschreven

verzekerdenbijdepraktijk.Erzijndrieverschillendetarieven:tot65jaar,van65tot75jaar

envanaf75jaar.Daarnaastwordterrekeninggehoudenmetopslagwijken.Wanneerde

praktijkineenopslagwijkgevestigdiskrijgtdepraktijkmeergeldperpatiëntviahet

inschrijftarief.AandehandvanCBS-gegevensoverhetinkomen,nietactieven,studentenen

niet-westerseallochtonenendeomgevingsadressendichtheidwordthetinschrijftarief

berekent(NZa,2016a).

Doorhettoepassenvaninschrijfgeldishetvoorartsenmogelijkeenbandoptebouwenmet

patiënten,doorhetconsulttariefontvangenhuisartsenloonnaarwerken.Ditzorgtvooreen

financiëleprikkelbijdeartsen.

Segment2:Ketenzorg

Segment2houdtmultidisciplinairezorgalsonderdeelvanketenprogramma’sin.Dezeheeft

tweedeelaspecten:Azijnbestaandeketensmetvrijetarieven,bijvoorbeeldprogramma’s

voorCOPDenastma.AspectBzijnnieuweketens,totnutoeisdezeleeg.AspectBis

bedoeldomsnelintekunnenspelenopmaatschappelijkeontwikkelingen.Eenvoorbeeld

hiervaniskwetsbareouderen.Daarnaastvallenondersegment2ookdestimuleringvan

geïntegreerdeeerstelijnszorg(GEZ-regeling)endepraktijkondersteunerhuisartssomatiek

(POH-S)(Peters,2014b).

Segment3:Innovatie

Hetderdesegmentiseenwensvanoverheidenzorgverzekeraars,zijwillengraagextra

inspanningenbelonen.Hetsegmentbestaatuitverschillendeonderdelen.Teneerste

adequaatverwijzenendiagnostiek.Eenvoorbeeldhiervaniskleinechirurgischeingrepenin

deeerstelijnszorghoudenenminderdoorverwijzennaaranderezorgaanbieders.Ten

tweedeserviceenbereikbaarheid.Voorbeeldenhiervanzijn:avondspreekuren,online

consultenenmultidisciplinairezorg.Verzekeraarskunnenzelfkiezenofzeditcontracteren.

Hiergeldenvrijetarievenvoor.Tenderdedoelmatigvoorschrijvenvangeneesmiddelen.Ten

vierdeinnovatie,ditkanopallerleivlakken.Voorbeeldenzijneenmeekijkconsultvaneen

18

specialistenpilotsmete-health.Voorinnovatiegeldteenvrijtarief.Tenslottebevat

segment3destimulatieomM&I’sdienaarsegment1zijngegaanteblijvenverrichten.

Bijvoorbeeldkleinechirurgischeingrepen.Dezezijnnaarsegment1verplaatst,maaromte

voorkomendathuisartsendezehandelingnietmeerverrichten,isereenextrastimulatiein

segment3geplaatst(LandelijkeHuisartsenVereniging,2014).Dittariefisingesteldomdat

deNZaverondersteltdatwanneerhuisartsengeenfinanciëleprikkelkrijgenzijsommige

handelingennietmeerzullenverrichten.Zijverwijzendansnellerdoornaareenspecialist.

Ditkostinbijnaallegevallenmeergelddanwanneerdehuisartsdehandelinguitvoert.Dat

dezeonderliggende,financiëleprikkeldaadwerkelijknodigis,blijktuitberichtenvan

VPHuisartsenendeLandelijkeHuisartsenverenigingeind2014(Effting,2014).Ronddietijd

werdbekenddathetplaatsenvaneenspiraaltjenaarsegment1werdverplaatst.Waareen

spiraaltjeplaatsenin2014€55,-opleverde,werdhetinhetdrie-segmentenmodelopeen

anderemaniervergoed.Hetspiraaltjeisnaarsegment1verplaatst.Hetinschrijftariefismet

16centverhoogdenerkoneendubbelconsultvan€18,08gedeclareerdworden.Huisartsen

warennahethorenvandetariefwijzigingenvanplanvrouwendoorteverwijzennaar

tweedelijnszorg.Bijdespecialistinhetziekenhuiszijndekostenrondde€500,-.Eenopslag

insegment3moestervoorgaanzorgendathuisartsenweleenfinanciëleprikkelhebbenom

hetspiraaltjezelfteplaatseninplaatsvantekiezenvooreenduurderedoorverwijzing.

Segment3isgoedvoor5%vandeomzet.

23/77-systematiek

Deberekeningvandearbeids-enpraktijkkostenwerdenvóórdeinvoervanhet

driesegmentenmodel100%toegerekendaandeinschrijf-enconsulttarieven.Sindsde

invoeringvanhetdriesegmentenmodelwordtde23/77-systematiektoegepastdoordeNZa

(2014).Ditbetekentdat77%vandeinkomstenwordttoegerekendaandegereguleerde

tarieven,ditzijndeactiviteitenwaarvandeNZadetarievenvaststelt(NZa,2014).Deoverige

23%vaninkomstenmoetverdiendwordendoorwerkzaamhedenmetvrijeprijzen:M&I-

tarievenenketenzorgtarieven.De23/77-systematiekisgebaseerdopeenonderzoekvan

Significant(2012)ensteltde‘gemiddelde’huisartscentraal(NZa,2014).

19

Kritiekophetdrie-segmentenmodel

Ondanksdatisafgesprokendatdeveranderingvanhetbekostigingssysteemgeengevolgen

maghebbenvoordeomzetvanhuisartsen,zijnveelartsenhierwelbezorgdover.Vooraf

waservoornamelijkkritiekopdeadministratievelastenendewijzigingeninhetderde

segmentvanhetbekostigingsmodel.SommigeM&I-verrichtingenwordenverplaatstnaar

segment1.Alscompensatiewordthetinschrijftariefverhoogdenisereenopslagin

segment3.Kritiekpunthierbijisdatvoordeverhogingvanhetinschrijftariefwordtgekeken

naareennormpraktijk.Echterkunnenpraktijkensterkafwijkenvandenormpraktijk.Een

praktijkdienaasteengrootseniorencomplexstaatzalbijvoorbeeldveelmeerintensieve

zorglevereneneropachteruitgaanwanneerdeverrichtingintensievezorgnaarsegment1

wordtverplaatst.Terwijleenhuisartsdieveelcliëntenheeftdiestuderenerfinancieelop

vooruitgaat.Dehuisartskrijgteenhogerinschrijftariefenzalweinigintensievezorgmoeten

leveren.

2.4 Uitkomstbekostiging

Huisartsenzieneennieuwetrendopkomenindebekostigingvandegezondheidszorg.De

huidigeprestatiebekostigingziendeNZaenhetministeriegraagveranderenin

uitkomstbekostiging.Hetdoelisomditin2020intevoeren(Eijkenaar&Schut,2015).Het

voordeelvanuitkomstbekostigingvoordeNZaenhetministerieisdathetrisicoligtbijde

zorgaanbieder.Ditkomtovereenmethetziekenfonds,ooktoenlaghetrisicobijde

zorgaanbieder.Dehuisartskreegperverzekerdeeenvastbedragperperiodevooreen

voorafbesprokenzorgaanbod.Ofditbedragvoldoendewashingafvandehoeveelzorgdie

dehuisartsleverdeaandeverzekerde.Wanneerdeverzekerdeveelzorgkreegwasde

vergoedingnietdekkend,wanneerdeverzekerdegeenofweinigzorgafnam,hieldde

huisartsgeldover.Hetrisicolagnietbijhetziekenfondsmaarbijdehuisarts.Eengevaarvan

uitkomstbekostigingiskostenbewustgedragvandehuisarts,metalsgevolgeenverlaging

vandekwaliteit.Huisartsenkunnenbijvoorbeelduitfinancieeloogpuntminder(kostbare)

behandelingenaanbieden(Eijkenaar&Schut,2015).

20

Hoofdstuk3:Theorieenhypotheses

3.1 Motivatie

Omeengoedonderzoekneertezettenishetbelangrijkeenduidelijkedefinitietehebben

vanhetbegripmotivatie.Vinke(1996,p.25)geefttweedefinitiesvanhetbegripmotivatie.

TeneersteomschrijftVinkeeentheoretischedefinitie.Dezeisgerichtopinzicht.

‘Motivatie betreft het proces en het geheel van factoren en aandriften

waardoorhetgedragrichtingkrijgtenbehoudt’(Vinke,1996,p.25).

Bovenstaandedefinitievanmotivatiegaatoverdedrijfverenenmotivatiekrachtenvaneen

persoon.Depraktischedefinitieisgerichtoptoepassing.Hierstaatcentraalhoeiemand

gemotiveerdkanworden.

‘Bijmotivatie gaat omhet faciliteren enbeïnvloeden vanhet gedrag van

eenpersoonwaardoorgewaardeerdedoelenwordengerealiseerd’.

(Vinke,1996,p.25)

EenvandemeestbekendemotivatietheorieënisdeSelf-DeterminationTheory(SDT)van

DecienRyan(1985).Dezetheoriekentdriesoortenmotivatie:amotivatie,intrinsiekeen

extrinsiekemotivatie.Dezebevindenzichopeenzelfbeschikkingscontinuüm(GagnéenDeci,

2005,p.336).Vanlinkseenlagezelfbeschikking(amotivatie)totrechtseenhoge

zelfbeschikking(intrinsiekemotivatie).Daartussenbevindtzichextrinsiekemotivatie.

Amotivatie

AmotivatiebeschrijvenGagnéenDecialsvolgt:

Amotivation involves not having an intention to act, whereasmotivation

involvesintentionality(GagnéenDeci,2005,p.340).

21

Amotivatiekomtvoorwanneermensengeenvertrouwenhebbenindeeigencompetentie

ofhetnutvandeactiviteitnietinzien.Amotivatieisvoorditonderzoekhetminstbelangrijk

omdatditonderzoekgerichtisopmotivatiediewelaanwezigis.Omdatditbijamotivatie

niethetgevalis,isbeslotenamotivatieverderniettebehandeleninhetonderzoek.

Intrinsiekeenextrinsiekemotivatiehebbenbeideeenandereoorsprong.Debronvan

motivatieverschilt.Deprikkelbijintrinsiekemotivatiekomtuitdepersoonzelf,dituitzichin

deactiviteitenendegevoelensvandezepersoon.Terwijlbijextrinsiekemotivatiedeprikkel

juistbuitendepersoonligt.EerstsplitsenDecienRyan(1985)debegrippenverderuit.

Vervolgenswordenzegehergroepeerdtotautonomeengecontroleerdemotivatie.

Extrinsiekemotivatie

Deprikkelvoorgedragligtbijextrinsiekemotivatiebuitendepersoonzelf.Hij/zijprobeert

metminimaleinzeteenzohoogmogelijkpersoonlijkgewintehalen.Wanneerditeen

werknemerbetreftstreeftdewerkgevergraagnaareenhogeinspanning.Dewerkgeverzal

dewerknemerdusmoetenstimulerenomdeinspanningteverhogen.Hiervoorkunnen

verschillendemiddelenwordeningezetdieallenextrinsiekvanaardzijn:promotieeneen

financiëlebeloning,zoalseenhogersalarisofeenbonus.Wanneerdewerknemermeer

produceertnaeenbeloningvaltdittoeteschrijvenaanextrinsiekemotivatie.Dedefinitie

dietijdensditonderzoekgebruiktzalwordenisdevolgende:

Motivatiedieveroorzaaktwordtdoorexternebeloning.Dezeisgeheeltot

standgekomendoorexterneprikkelsenonafhankelijkvaninterneprikkels.

Devoldoeningwordtnietgehaalduitdeactiviteit,maaruitdeextrinsieke

gevolgenvandeactiviteit.

(Deci,2000;Vinke,1996;Wybouw,2009)

DecienGagné(2005)beschrijvenviervormenvanextrinsiekemotivatie.Teneersteexterne

regulatie,dezevormkangezienwordenalshetprototypevanextrinsiekemotivatie

(Wybouw,2009,p.5).Gedragwordtgeuitonderinvloedvanexterneprikkels.Tentweede

geïntrojecteerderegulatie,ofwelintrojectie.Deregulatievangedragvindtwelplaatsinde

persoonzelf,maarisnognietvanzichzelf.Delaatstetweevormenvanvanextrinsieke

22

motivatiezijngeïdentificeerderegulatie(identificatie)engeïntegreerderegulatie

(integratie).Beidezijnverdoorgevoerdegeïntegenaliseerdevormenvanextrinsieke

motivatie.Hetverschiltussenidentificatieenintrojectieisdatdepersoonzichbij

identificatieverenigtmetdewaardevanhetgedrag.Ditheeftalsgevolgdatmenzich

autonomervoeltwanthetgedragisvoordepersoonwaardevol.TenslottenoemenDecien

Gagné(2005)geïntegreerderegulatie(integratie).Ditiseenvormwaarbijhetgedrag

compleetisgeïntegreerdendeeluitmaaktvandepersoon.Echterishetnietintrinsiek

omdathetmotiefinstrumenteelenfunctioneelis,defocusligtnogsteedsophetbereiken

vaneendoel.Menziethetbelanginenhetwordtonderdeelvanheteigenwaardenpatroon.

Intrinsiekemotivatie

Destimulansomeeninspanningteleverenkomtvanuitdepersoonofactiviteit.Erisgeen

invloedvanexterneprikkels.Deactiviteitwordtondernomenuitinteresse,persoonlijke

uitdaging,plezierofbevrediging(Amabile,1993).Ditheeftpositievegevoelensalsgevolg.

‘Intrinsicmotivationisdefinedasthedoingofanactivityforitsinherent

satisfactionsratherthanforsomeseparableconsequence’.

(Ryan&Deci,2000,p.56)

Verbandintrinsiekemotivatieenextrinsiekemotivatie

Erisveelonderzoekgedaannaarhetverbandtussenintrinsiekemotivatieenextrinsieke

motivatie(Vroom,1964;Deci,1975;Skinner,1969;Petri,1981).Erzijndriestromingendie

dederelatietussenintrinsiekemotivatieenextrinsiekemotivatiebetreffen,alledrie

veronderstellenzedatintrinsiekemotivatieenextrinsiekemotivatiemetelkaarin

verbindingstaan.

Deeerstestromingsteltdatgedragwordtbepaalddoordeaantrekkelijkheidvande

verwachteopbrengstvanhetgedrag.Detweevormenvanmotivatiekunnenbijelkaar

opgeteldwordenomdetotalemotivatietevormen.DezetheoriewordtdeExpectancy

Theorygenoemd(Vroom,1964).DetweedestromingisBehaviorModificationTheory.Deze

theoriesteltdatdeextrinsiekeprikkeldeintrinsiekemotivatieverhoogt.Hetgedragwordt

aangepastaandegevolgen(Skinner,1969).Tenslottedelaatstestroming.Dezeverwacht

23

eennegatiefverband.EenvandegrootstetheorieënbinnendezestromingisdeCognitieve

Evaluatie-theorie(Deci,1975).Dezesteltdateenextrinsiekeprikkeldeintrinsiekemotivatie

kanverlagen.

3.2Autonomeengecontroleerdemotivatie

DecienRyan(2005)hebbendeuiteengerafeldebegrippenextrinsiekemotivatieen

intrinsiekemotivatieopnieuwgegroepeerdingecontroleerdemotivatieenautonome

motivatie.Ditwordtschematischweergegeveninfiguur1.Gecontroleerdemotivatiebestaat

uittweecomponenten:externeregulatieengeïntrojecteerderegulatie.Dezevormgeefthet

gevoelvandrukomzichtemoetenverbindentothetvoorgeschrevengedragomdathetniet

vanuiteeninterneprikkelkomt.Geïdentificeerderegulatie,geïntegreerderegulatieen

intrinsiekeregulatievormensamenautonomemotivatie.

Figuur1:Detypemotivatieophetzelfbeschikkingscontinuüm(OvergenomenuitWybouw,

2009/gebaseerdopDeci&Ryan,2008).

24

3.3 Publicservicemotivation

Autonomemotivatiesluitaanbijdetheorieoverpublicservicemotivation.Publicservice

motivationverwijstnaardemotivatievanindividuenomtijdenshetwerkrekeningte

houdenmetpubliekewaardeneniseenonderdeelvanautonomemotivatie(Krabben,2006,

p.81).Theorieoverpublicservicemotivationwordtvaaktoegepastopambtenarenomdat

zijwerkverrichteninhetalgemeenbelang.Ookophuisartsenkanpublicservicemotivation

wordentoegepastomdatzijeveneenseenpubliekedienstleveren.

Publiekewaardendieverbondenzijnaanpublicservicemotivationzijndemocratie,

gelijkheid,algemeenbelangenrechtvaardigheid.Dezeprincipeszijnmetderationele

keuzetheorielastigteverklaren.Derationelekeuzetheorieisgebaseerdopdeaannamedat

eigenbelangdebelangrijkstemenselijkedrijfveeris(Vandenabeele,2006,p.11-12).Bij

publicservicemotivationstaathetalgemenebelangvooropengaatdezevooreigenbelang

oforganisatiebelang.Wanneerhuisartsenpublicservicemotivationvertonenzoudenze

handelenvanuithetalgemeenbelanginplaatsvanheteigenbelang.Ditzou,integenstelling

totderationelekeuzetheorie,hetgedragkunnenverklarenwaaromhuisartsenveeltijd

investereninintensievezorgondankshetgeringeinzichtofdehandelingwelrendabelis.

Hetbegrippublicservicemotivationiseenveelgebruiktbegripoverdehelewereld.

Hierdoordoenveelverschillendebegrippenderonde.WouterVandenabeele(2006)heeft

onderzoekgedaannaardeverschillendedefinitiesenheefteenoverkoepelendedefinitie

geformuleerd:

‘Hetgeloof,dewaardenofdeattitudesdiebrederzijndaneigenbelangof

organisatiebelangendieininteractiemetdeomgevingleidentotmotivatievoorhet

handelen’(Vandenabeele,2006,p.13).

25

3.4 Hypothesen

Opbasisvanbovenstaandetheorieënovermotivatiekunnenereenaantalhypothesen

opgesteldworden.Dezehypothesenwordenhieronderbesproken.

Wanneerpraktijkhoudendehuisartsenmeerautonoomgemotiveerdzijn,zullenzijmeertijd

nemenvoorpatiënten.Dezeverwachtingkangesteldwordenomdatmeerautonoom

gemotiveerdehuisartsenopzoekzijnplezier,uitdagingenzelfexpressieinhunwerk

(Amabile,1993).Ditkunnenzijbehalendoordebestezorgteleverenaaneenpatiënt.

Hieruitvolgtdeeerstehypothese:

Hypothese1:Hoehogerdeautonomemotivatievanpraktijkhoudendehuisartsen,hoemeer

tijdzijbestedenaandeverrichtingintensievezorg.

Bijgecontroleerdemotivatieisdeexterneprikkelleidend.Alshuisartsenmetminder

inspanningdezelfdebeloningontvangenisditeenexterneprikkelomkortdetijdtenemen

vooreenpatiënt.Degevolgen(financiëlevoorspoed)zorgenvoorbevrediging.

Hypothese2:Hoehogerdegecontroleerdemotivatievanpraktijkhoudendehuisartsen,hoe

mindertijdzijbestedenaandeverrichtingintensievezorg.

VandenMuijsenbergh(2003)heeftonderzoekgedaannaarpalliatievezorgdoorhuisartsen.

Uithaaronderzoekbleekdaterslecht‘afentoe’medischtechnischgehandeldwordten

veelmeertijdbesteedwordtaangesprekkenmetdepatiëntennaasten.Demedisch

technischehandelingenwarenmeestalalledaagsehuisartsgeneeskundigehandelingen.

Muijsenbergh(2003)steltdathetvoerenvansteunendegesprekkenmogelijkhet

belangrijksteonderdeelvandepalliatievezorgis.Daaromwordtookdeinvloedvan

autonomemotivatieengecontroleerdemotivatieopsteunendegesprekkeninditonderzoek

gezocht.

26

Tijdensdeopleidingtothuisartslerenhuisartsenvaardighedenomaandachttebesteden

aandeemotioneleaspectenalsgevolgvanziekte.Vanoudsherisditdanookonderdeelvan

hetberoep.Huisartsenbehandelenpatiënten,geenziektes(Lucassen&Terluin,2001).

VandenMuijsenbergh(2003)steltdatpatiëntenmeerwaardehechtenaanpersoonlijke

aandachtvandehuisartsdandemedischebehandelingvanhunlichamelijkeklachten.Alle

patiëntengaventijdenshetonderzoekvanVandenMuijsenbergh(2003)aandatze

behoeftehaddenaansteunvandehuisarts,ditwildezeontvangenindevormvan

emotionelebetrokkenheid.Daarnaasthebbensteunendegesprekkenvoorhuisartsenals

voordeeldatzijdezorgvraagvandepatiëntkunnenverduidelijken.Debehandelingkanhier

eventueelopwordenaangepast(NOS,2015).

Wanneerpraktijkhoudendehuisartsenautonoomgemotiveerdzijn,isdemotivatieomhet

werktedoeninteresseofdevoldoeningdiehetwerkschenkt(Amibele,1994).Uit

onderzoekvanVandenMuijsenbergh(2003)blijktdathetemotioneelondersteunenvande

patiëntenhuisartsenvoldoeninggeeft.

Hypothese3:Hoehogerdeautonomemotivatievanpraktijkhoudendehuisartsen,hoemeer

tijdzijbestedenaansteunendegesprekkentijdensdeverrichtingintensievezorg.

Huisartsendiegecontroleerdgemotiveerdzijn,wordeningrotemategeleiddooreen

externeprikkel,vaakindevormvanfinanciëlebeloning.Huisartsenontvangenbijde

verrichtingintensievezorgeenvastbedrag,ofzelangeofkortetijdbijdepatiënt

doorbrengen.

Hypothese4:Hoehogerdegecontroleerdemotivatievanpraktijkhoudendehuisartsen,hoe

mindertijdzijbestedenaansteunendegesprekkentijdensdeverrichtingintensievezorg.

27

3.5 Controlevariabelen

Voorhetonderzoekisgebruikgemaaktvandriecontrolevariabelen:leeftijd,dienstjarenen

geslacht.

Leeftijd

Jongerehuisartsenhebbenmeerzorgtakendanouderehuisartsen.Zehebbenvakerkleine

kinderenwatveelzorgtakenmetzichmeebrengt(Zalinge,2008b,p.163).Vooraltussenhet

hundertigsteen45evraagteengezindegrootsteinvestering(RaadvoorVolksgezondheiden

zorg,2000)Wanneerkinderengroterzijn,hebbenhuisartsenmogelijkhetgevoelmeer

ruimtetehebbenomextratijdtebestedenaanintensievezorg(Zalinge,2008b,p.165).

Mogelijkisditvaninvloedopdetijddiehuisartsenbestedenaanintensievezorgen

steunendegesprekken,daaromwordtergecontroleerdvoorleeftijd.

Dienstjaren

Hetkostveeltijdenenergieomeenvertrouwensrelatiemetpatiëntenoptebouwen.Veel

huisartsenzijnnietmeervanpraktijkgewisseldnadatzeergensgevestigdwaren(Zalinge,

2008b,p.163).Ditbetekentdatzeeenlangevertrouwensrelatiehebbenmetdepatiënten

vandehuisartsenpraktijk.Hoesterkerdevertrouwensrelatiemetdepatiënthoemeerzij

hunbestzullendoenomdepatiëntzolangmogelijkvanzorgtevoorzien(Muijsenbergh,

2003).Opbasisvandeliteratuurkangesteldwordendaterinvloedkanzijnopdetijddie

huisartsenbestedenaandeintensievezorgensteunendegesprekkenmetpatiënten.Hetis

daaromvanbelangtecontrolerenvoordienstjaren.

Geslacht

Vrouwenhebbenvakerdanmannennaastdearbeidsverantwoordelijkheideen

zorgverantwoordelijkheid(Zalinge,2008a).Mannenhebbendanookmeeroogvoorde

zakelijkekantvanhethuisartsenberoepenvrouwendemenselijkekant(Zalinge,2008b,p.

135).Uitzelfrapportage(Zalinge,2008b)blijktdatvrouwelijkehuisartsensocialeren

zorgzamerzijn.Abrahams,Houkes,Winants,TwellaarenVerdonk(2013)stellendat

vrouwelijkehuisartsentijdensconsultenmeeraandachtbestedenaanpsychosociale

aspecten.Ditheeftalsgevolgdatconsultenlangerduren.HetonderzoekvanLagro-Janssen

(2008)bevestigtdit:patiëntenvindendatvrouwelijkehuisartsenmeerinformatie

28

verstrekkenenmeerdetijdnemenvoorhunpatiënten.Hieruitvolgtdatgeslachtvan

invloedkanzijnopdetijddiehuisartsenbestedenaanintensievezorgensteunende

gesprekken.Geslachtzaldaaromwordenopgenomeninhetonderzoekals

controlevariabele.

3.6 Conceptueelmodel

Inditonderzoekwordtgetrachtdetijdsbestedingvanpraktijkhoudendehuisartsenaande

verrichtingintensievezorgteverklarendoorautonomeengecontroleerdemotivatie.De

controlevariabelenvormendedemografischekenmerkenvandehuisarts.Hetconceptueel

modelisinfiguur1weergegeven.

Figuur1:Conceptueelmodel.

29

Hoofdstuk4:Methoden

4.1 Participanten

Ditonderzoekisuitgevoerdonderhuisartsenmeteeneigenhuisartsenpraktijkdiezich

hebbenaangeslotenbijVPHuisartsen.Dezegroepvormtdeonderzoekspopulatie(N=900).

Erisspecifiekgekozenomalleenpraktijkhoudendehuisartsenteondervragen,zodat

huisartseninloondienstdienietdefinanciëlegevolgenvanhetbekostigingssysteemvoelen,

nietmeegenomenwordeninhetonderzoek.Alledeelnemerszijnaangeslotenbijde

verenigingVPHuisartsen.ZewerkenverspreidoverNederland.Deartsenzijnbenaderddoor

WoutervandenBerg,voorzittervanVPHuisartsen.Teneersteviadealgemene

ledenvergaderinginhetvoorjaarvan2016.DaarheeftWoutervandenBergkorthet

onderzoekgepresenteerdeneenintekenlijstrondgegevenvoordegeïnteresseerde

huisartsen.Daarnaastisertweekeereenberichtnaardeongeveer900ledenvan

VPHuisartsengestuurddoormiddelvaneennieuwsbrief.Totaalhebben54huisartsenzich

aangemeld.Zijhebbeneentijdsbestedingsboekjeeneenonlinevragenlijstontvangen.

Totaalzijner41tijdsbestedingsboekjeteruggekomenen45vragenlijsten.Van41huisartsen

iszowelhettijdsbestedingsboekjealsdevragenlijstontvangen.Vooronderzoeksvragendie

éénvandetweemeetinstrumentenvereistwordthettotaleresponspermeetinstrument

gebruikt.Voordetijdsbestedingsboekjesishetbruikbarerespons75,9%vandesteekproef.

Voordevragenlijstishetrespons83,3%vandesteekproef.

4.2 Vooronderzoek

Omeenbeterinzichttekrijgenwatdeverrichtingintensievezorginhoudisergebruik

gemaaktvanvooronderzoek.Teneersteheeftereenmeeloopdagplaatsgevondenbijeen

huisartsdielidisvanVPHuisartsen.Tijdensdemeeloopdagstondenermeerdereintensieve

zorgvisitesgepland.Opdezemanierwerderinzichtverkregenoverdepraktijk.Ookhebben

ergesprekkenmethuisartsenplaatsgevonden.Zijhebbendeinputenfeedbackgeleverd

voordeonderdelendieinhettijdsbestedingsboekjezijnopgenomen.Doordehuisartsen

inputenfeedbacktelatenleveren,wordtgepoogddeherkenbaarheidvandeonderdelenzo

grootmogelijktemaken.Daarnaastwordteengroterdraagvlakgecreëerddoordatdeartsen

invloedhaddenophetonderzoek.

30

4.3 Meetinstrument

Depraktijkhoudendehuisartsenzijnbevraagddoormiddelvaneentijdsbestedingsboekjeen

eenonlinevragenlijst.

Tijdsbestedingsboekje

Dehuisartsenontvingendetijdsbestedingsboekjeseindmei2016perpost.Zijhebbenhet

tijdsbestedingsboekjegedurendedemeetmaandjuni(1totenmet30juni2016)ofjuli(1tot

enmet31juli)bijgehouden.Elkboekjeheefteenunieknummerdateenhuisarts

vertegenwoordigt.Hettijdsbestedingsboekjeisopgenomeninbijlage1.

Doormiddelvandetijdsbestedingsboekjeskanerinzichtverworvenwordenoverde

tijdsbestedingvanhuisartsenbijdeverrichtingen‘intensievezorg,dag’metcode13034en

‘intensievezorg,ANW’metcode13036.Deboekjesbestaanuit15turflijstendiedehuisarts

kaninvullen.Detijdsbestedingvaneenpraktijkhoudendehuisartsaandeverrichting

intensievezorgisdeafhankelijkevariabeleinhypothese1en2inditonderzoek.

Naeenvisite‘intensievezorg’vultdehuisartsdeeenturflijstin.Teneerstewordtgevraagd

watvoorvisitehetwas.DitkaneenvisiteintensievezorgoverdagzijnofdeANW.ANW

staatvooravond-,nacht-enweekenddiensten.Dezeuitsplitsenisvanbelangomdatervoor

beideverrichtingeneenandertariefgeldt.Vervolgensvultdeartshettijdstipendetijdin

diehijaandevisitekwijtwas.Tenslottevultdehuisartsdetijdsbestedinginvoorde

specifiekeonderdelenvanintensievezorg.Dezezijnopgesteldaandehandvandeinzichten

vandriehuisartsen.Detijdwordtgenoteerdinminuten.Deonderdelenzijn:intake/triage,

medischhandelen,steunendegesprekken,overlegmetapotheker,overlegmet

mantelzorgers,overlegmetmedischspecialist,overlegmetoncologieverpleegkundige,

overlegmetpalliatiefconsulent,overlegmetscenarts(nietinANW),overlegmet

technologischthuiszorgteam,overlegmetwijkverpleegkundige,reistijdendossiervorming:

registratieverrichting.TenslotteisernogeencategorieAnders,namelijktoegevoegd.Het

onderdeelsteunendegesprekkenwordtgebruiktalsafhankelijkevariabelebijhypothese3

en4.

31

Naastdevragenovertijdsbestedingbevathettijdsbestedingsboekjeookeenvraagover

materiaaldatverbruiktwordtmaarnietgedeclareerdkanwordenopnaamvandepatiënt

endusvoorrekeningvandepraktijkhouderkomt.

Erzijntotaal373turflijsteningevulddoordehuisartsen,variërendvan2tot41turflijstenper

huisarts.Turflijstendienietvolledigoffoutiefzijningevuldzijnuitdesteekproefverwijderd.

Hetaantalvisitesindeanalytischesamplekwamdaardoorneeropn=369.De

beschrijvendestatistiekenzijnterugtevindenintabel1inhetresultatenhoofdstuk.

Vragenlijstoverwerkbeleving

Detweedemethodevanonderzoekiseenvragenlijst(bijlage2).Dezeontvingende

praktijkhoudendehuisartseneindjuni.Devragenlijstwerdgeframedalseenvragenlijstover

werkbeleving.Devragenlijstmeetechterdeonafhankelijkevariabelenautonomemotivatie

engecontroleerdemotivatie.Wanneererovermotivatiewordtgesprokenkanditechterde

antwoordenvanhuisartsenbeïnvloeden.Ditkwamuitdegesprekkenmetdriehuisartsen

naarvorendiewerdengevoerdvoorhetopstellenvandevragenlijst.Zijreageerdenallen

datzepuurautonoomgemotiveerdwaren.Omditindevragenlijsttevoorkomeniser

gekozenomderespondentenhetgevoeltegevendatzeovereenanderonderwerpworden

bevraagd.Ditkomtdevaliditeittengoede.Autonomeengecontroleerdemotivatiezijnde

onafhankelijkevariabeleninditonderzoek.Debeschrijvendestatistiekenvandevragenlijst

overwerkbelevingzijntevindenintabel2.

Eerstwordtdepraktijkhoudendehuisartsgevraagdnaarhetnummerdatophetturfboekje

staat.Ditzorgervoordaterindeanalysegewerktkanwordenmetgepaardedata.Gegevens

overdetijdsbestedingkunnenopdezemaniergekoppeldwordenaandematevan

gecontroleerdeenautonomemotivatievandehuisarts.Ooknaardecontrolevariabelen

leeftijd,dienstjarenengeslachtwordtgevraagd.Vervolgenswordenerveertienvragen

gesteldoverautonomeengecontroleerdemotivatie.Erzijnzevenantwoordcategorieën,

oplopendvanhelemaalnietmeeeenstothelemaalmeeeens.Devragenlijstdiehiervooris

gebruiktisaangemaaktdoorVeen(2014)engebaseerdopdeWorkExtrinsicandIntrinsic

MotivationScalvanTremblay,Blachard,Taylor,Pelletier&Villeneuve(2009).Delijstmeet

devijfonderdelendieonderautonomeengecontroleerdemotivatievallen,zoalseerder

32

beschreveninhettheoretischkader.Desubschalenintrinsiekemotivatie,integratieen

identificatiezulleninhetonderzoekdesubschalenvoorautonomemotivatievormen.De

subschalenintrojectieenexterneregulatievormendesubschalenvoorgecontroleerde

motivatie2.

Nadegeslotenvragenvolgentweeopenvragen,dezegaanoverdemotiverendeen

demotiverendefactoreninhetwerkvandehuisarts.Devragendiedaarnavolgengaan

specifiekoverdeverrichtingintensievezorg.Erwordtgevraagdnaardevoldoeningenhet

belangvanintensievezorg.Daarnaastwordteraandeartsgevraagdofhijtevredenisover

devergoedingdiehijontvangt.Dezevragenzijnallenmeteen7-puntsLikertschaalte

beantwoorden:vanhelemaalmeeoneenstothelemaalmeeeens.

Vervolgenswordterverderdoorgevraagdoverhetnieuwebekostigingsmodel.Dehuisartsen

mogenheteencijfergeventussende1ende10.Erwordtaandeartsengevraagdofzedit

cijferkunnenbeargumenteren,ookishetmogelijkomsuggestiestotverbeteringaanhet

bekostigingsmodelopteschrijven.

4.4 Controlevariabelen

Dedemografischekenmerkenvandehuisartsenvormendecontrolevariabelen.Deze

wordendoormiddelvandevragenlijstverzameld.Devariabelenwaaropgecontroleerd

wordtzijnleeftijd,dienstjarenengeslacht.Leeftijdwordtgemeteninjaren.Dienstjaren

wordteveneensgemeteninjaren.Dederdecontrolevariabeleisgeslacht.Dezevariabele

bevattweecategorieën:manenvrouw.Dereferentiegroepismannen.

4.5 Proceduredata-analyse

Voordebeantwoordingvandeverschillendeonderzoeksvragenzijnanderedata-

analysemethodengebruikt.

Deeerstebeschrijvendevraagluidt:Hoeveeltijdbestedenpraktijkhoudendehuisartsen

feitelijkaanhetverlenenvanintensievezorg?.Omdezevraagtebeantwoordenisdetotale2Devragenoveramotivatiezijnuitdelijstverwijderd,omdatditgeenonderdeeluitmaaktvanhetonderzoek.

33

tijdberekenddieeenintensievezorgvisitedagenintensievezorgvisiteANWkostaande

handvandetijdsbestedingsboekjes.

Voordetweedebeschrijvendevraag,oferdiscrepantieistussendevergoedingenfeitelijke

kostenbijhetverlenenvanintensievezorg,isgebruikgemaaktvaneenkostenberekening

uitgedachtdoorWoutervandenBerg(persoonlijkecommunicatie,26juli2016).

Gezamenlijkmetdevariabeletijdsbestedingvanpraktijkhoudendehuisartsaanintensieve

zorgkanberekendwordenhoeveelgeldeengemiddeldconsultintensievezorgdageneen

consultintensievezorgANWkost.DitkanvergelekenwordenmetdetarievendiedeNZa

beschikbaarstelt.

Dederdebeschrijvendevraagluidt:Inwelkemateervarenpraktijkhoudendehuisartseneen

probleemindebekostigingvanintensievezorg?.Bijhetbeantwoordenvandeze

beschrijvendeonderzoeksvraagisgebruiktgemaaktvandevragen‘Welkcijfergeeftuhet

bekostigingsmodelvandehuisartsenzorg’en‘Wanneeruuwantwoordwiltmotiverenisdat

hierondermogelijk’.Daarnaastisgebruikgemaaktvandestellingen‘Ikbentevredenmetde

vergoedingdieikkrijgvoordeverrichtingIntensievezorg,dag(13034)’,‘Ikbentevredenmet

devergoedingdieikkrijgvoordeverrichtingIntensievezorg,ANW(13036)‘en‘Ikhebhet

gevoeldatikmeertijdbesteedaanmijnwerkdandatikvergoedkrijg’.Dedataisvanzowel

kwalitatievealskwantitatieveaard.Deopenvragenvormenkwalitatievedataendegesloten

vragenvormenkwantitatievedata.Voordekwantitatievedatawordthetgemiddelde

gebruikt,daarnaastwordtden,standaardafwijking,minimumenmaximumweergeven.

Deverklarendevraagwordtbeantwoorddoormiddelvandeafhankelijkevariabele

tijdsbestedingvanpraktijkhoudendehuisartsaanintensievezorgendeonafhankelijke

variabelenautonomemotivatieengecontroleerdemotivatie.Decontrolevariabelenzijn

leeftijd,dienstjarenengeslacht.

4.6Aannamestoetsen

Dedata-analysewordtuitgevoerdmetbehulpvanhetstatistischeprogrammaSPSS

(StatisticalPackagefortheSocialScience).Voordatdeanalyseplaatsvondzijndeaannames

34

getoetstvooralleuitgevoerderegressiesdoormiddelvaneenordinairyleastsquares(OLS)

regressie3.Teneersteisgekekenoferindedatasetuitschieters(extremewaarden)

aanwezigwaren.Vooruitschietersopdeafhankelijkevariabeleisgebruikgemaaktvan

gestandaardiseerderesiduen.Dezebleventussende-3en3,watbetekentdatergeen

uitschietersopdeafhankelijkevariabelezijn.DeCook’sDistanceisgebruiktvooruitschieters

opdeonafhankelijkevariabelen.Dewaardenwarenniethogerdan1,watbetekentdater

geenuitschieterszijn.

Vervolgensisergetoetstopmulticollineariteit.DeVIF-scoreszijnnietgroterdan10,wat

betekentdatergeentesterkesamenhangistussendeonafhankelijkevariabelen.

Devolgendeaannamegaatoverdenormaalverdelingvanderesiduen.Uitdetestof

normalityblijktdatdeSmirnovenShapiro-waardensignificantzijn.Daaromisergeensprake

vaneennormaalverdelingvanderesiduen.Vervolgensisdeaannamegetoetstofersprake

isvanhomoscedasticiteit,erbleekspraketezijnvanhetroscedasticiteit.Daaromwordter

gebruiktgemaaktvandebootstrapmethode.Bootstrappenhoudtindaterduizend

steekproevenvandesteekproef(dedataset)wordengenomen.Dedatasetwordtopdeze

manierbehandeldalsofhetdeonderzoekspopulatieis.Vanelkesteekproefwordteen

lineaireregressiegenomen,vanallesteekproeventotaalzalhetgemiddeldeworden

genomen.Doorhetgebruikvandebootstrapmethodenkunnenerbijreplicatieandere

waardenuitdeanalysesvoortvloeien.

3Deaannameszijnopgenomeninbijlage3.

35

Hoofdstuk5:Resultaten

Deresultatenbeginnenmetdebeschrijvendestatistiekencorrelatiesvanhet

tijdsbestedingsboekjeendevragenlijstoverwerkbeleving.Vervolgenswordenderesultaten

opgebouwdaandehandvandedeelvragen.TeneerstedebeschrijvendevraagHoeveeltijd

bestedenpraktijkhoudendehuisartsenfeitelijkaanhetverlenenvanintensievezorg?Deze

vraagwordtbeantwoordaandehandvandetijdsbestedingsboekjes.Vervolgenswordtdeze

vergelekenmetdevergoedingvoorintensievezorgindetweedebeschrijvendevraag

Bestaaterdiscrepantietussendevergoedingendefeitelijkekostenvanpraktijkhoudende

huisartsenbijhetverlenenvanintensievezorg?.DederdebeschrijvendevraagisErvaren

praktijkhoudendehuisartseneenprobleemindebekostigingvanintensievezorg?.De

resultatenvandezedeelvraagzijnvankwalitatieveaard.Tenvierdewordenderesultatende

verklarendevraagInhoeverrespelenelementenvanautonomeengecontroleerdemotivatie

eenrolbijdetijdsbestedingvandepraktijkhoudendehuisartsenindeintensievezorg?

weergegeven.Deresultatenzijnvankwantitatieveaard.Tenslottewordtdetweede

verklarendevraagbeantwoord:Inhoeverrespelenelementenvanautonomeen

gecontroleerdemotivatieeenrolbijdeervarenproblemenindebekostigingvanintensieve

zorg?Afsluitendwordtkortsamengevatwatdebelangrijksteresultatenzijn.

5.1 Beschrijvendestatistiek

Intabel1wordtdebeschrijvendestatistiekvanhettijdsbestedingsboekjeweergeven.De

praktijkhoudendehuisartsen(n=41)zijngemiddeld53jaaroudmet20dienstjarenenvaker

mandanvrouw.Zijbestedengemiddeld49minutenen389honderdstenaanhetleveren

vanintensievezorg.Demeestetijdgaatuitnaarsteunendegesprekken,gevolgddoor

reistijdendossiervorming.

36

Tabel1.Beschrijvendestatistiektijdsbestedingsboekje1.

Gemiddelde SD Minimum Maximum

Praktijkhoudendehuisartsen(n=41)

Leeftijd 53,04 8,682 35 67

Dienstjaren 20,34 8,887 3 35

Geslacht(0=man,1=vrouw) 0,43 0,495 0 1

Soortverrichting(0=dag,1=ANW) 0,09 0,290 0 1

Isermateriaalgebruiktdatnietgedeclareerd

kanworden?(0=ja,1=nee)

0,98 0,146 0 1

Verrichtingintensievezorg(n=369)

Totaletijdperverrichtingintensievezorg 49,389 21,724 5 160

Intake/triage 3,40 4,425 0 30

Medischhandelen 5,55 5,965 0 30

Steunendegesprekken 13,33 11,449 0 60

Overlegmetapotheker 0,86 2,592 0 20

Overlegmetmantelzorgers 5,47 7,227 0 60

Overlegmetmedischspecialist 0,60 2,508 0 20

Overlegmetoncologischverpleegkundige 0,46 2,255 0 20

OverlegmetPalliatiefconsulent 0,15 1,346 0 15

OverlegmetScenarts(nietinANW) 0,17 1,286 0 13

Overlegmettechnologischthuiszorgteam 0,73 2,592 0 15

Overlegmetwijkverpleegkundige 2,45 4,682 0 30

Reistijd 8,96 6,641 0 60

Dossiervorming:registratieverrichting 5,71 5,312 0 60

Anders,namelijk...aantalminuten 1,96 8,538 0 90

1Detijdvoordekommaisweergegeveninminuten.

Intabel2isdebeschrijvendestatistiekvandevragenlijstopgenomen.Demetingenzijn

gedaanopeenschaalvan1totenmet7tenzijandersvermeld.Deautonomemotivatie

komtgemiddelduitop6,44,degecontroleerdemotivatiegemiddeldop4,333.Dehuisartsen

zienintensievezorgalsbelangrijkonderdeelvanhetwerk(6,62)enhalenervoldoeninguit

(6,27).Zijzijnmindertevredenmetdevergoedingvoorhetdagtarief(3,80)danhettariefin

37

deANW-urenvoorintensievezorg(4,04).Dehuisartsenhebbenhetgevoeldatzemeertijd

bestedenaanhetwerkdandatzevergoedkrijgen(6).Hetbekostigingsmodelkrijgthetcijfer

4,87opeenschaalvan1totenmet10.

Degemiddeldeleeftijdvandeartsendiedevragenlijsthebbeningevuldis51jaarmet18

dienstjaren.Devragenlijstisvakeringevulddoormannendanvrouwen.

Tabel2.Beschrijvendestatistiekvragenlijst(n=45).

Gemiddelde SD Minimum Maximum

Leeftijd 50,91 8,533 35 67

Dienstjaren 18,13 8,925 3 35

Geslacht(0=man,1=vrouw) 0,38 0,490 0 1

Autonomemotivatie 6,44 0,63 3,89 6,44

Omdatikplezierhaaluithetlerenvan

nieuwedingen

5,47 0,815 4 7

Vanwegedevoldoeningdieikkrijg

wanneerikinteressanteuitdagingen

aangaopmijnwerk

5,58 0,839 4 7

Vanwegedevoldoeningdieikvoelals

hetmeluktomeenmoeilijketaakgoed

uittevoeren

5,58 0,783 4 7

Omdathetwerkwatikdoeeen

belangrijkonderdeelisgewordenvan

wieikbenalspersoon

5,20 1,160 2 7

Omdatheteenonderdeelisvande

manierwaaropikmijnleveninvul

5,24 0,981 3 7

Omdatdezebaanonderdeelisvanmijn

leven

5,24 1,209 2 7

Omdatdittypewerkovereenkomtmet

hoeikinhetlevenwilstaan

5,20 1,100 3 7

38

Ikhebditwerkgekozenomdedoelen

dieikhebinmijncarrièretebehalen

4,60 1,468 2 7

Omdatmetditwerkikbepaaldedoelen

kanhalendieikvoormezelfgesteldheb

4,53 1,236 2 7

Gecontroleerdemotivatie 4,33 1 1,40 6,2

Vanwegedevergoedingdatikervoor

krijg

3,82 1,6 1 7

Omdathetervoorzorgtdatikgeld

verdien

4,42 1,530 1 7

Omdatditwerkmezekerheidgeeft 4,42 1,288 2 7

Omdatikhetgoedwildoenopmijn

werk,anderszouikmeergvoor

mezelfnietprettigvoelen

4,58 1,406 1 7

Omdatikheelgoedwilzijninditwerk,

anderszouikteleurgesteldzijn

4,42 1,390 1 7

Ikhaalvoldoeninguithetleverenvan

intensievezorg

6,27 1,074 1 8

Intensievezorgiseenbelangrijk

onderdeelvanmijnwerkalshuisarts

6,62 0,650 5 8

Ikvindhetgeenprobleemomintensieve

visitesafteleggeninANW-tijd

4,84 1,566 2 7

Ikbentevredenmetdevergoedingdieik

krijgvoordeverrichtingIntensievezorg,

dag(13034)

3,80 1,517 1 7

Ikbentevredenmetdevergoedingdieik

krijgvoordeverrichtingIntensievezorg,

ANW(13036)

4,04 1,476 1 7

Ikhebhetgevoeldatikmeertijdbesteed

aanmijnwerkdandatikvergoedkrijg

6 1,044 2 7

Welkcijfergeeftuhetbekostigingsmodel

vandehuisartsenzorg?

4,87 1,531 1 9

39

5.2 Correlaties

Indeeerstecorrelatiematrixzijndecorrelatiestussendeafhankelijkevariabeletotale

tijdsbestedingenonafhankelijkevariabelenautonomemotivatieengecontroleerde

motivatieweergegeven.Dematrixistevindenintabel3.Totaletijdhangtpositiefsignificant

samenmetautonomemotivatie(r=0,234,n=369,p=0.00).Erisgeencorrelatiegevonden

tussentotaletijdengecontroleerdemotivatie.Decorrelatietussenautonomemotivatieen

gecontroleerdemotivatieissignificant(r=0,343,n=369,p=0.00).

Tabel3.Correlatiematrixafhankelijketotaletijdenonafhankelijkevariabelenautonome

motivatieengecontroleerdemotivatie(n=369).

Totaletijd Autonomemotivatie Gecontroleerdemotivatie

Totaletijd 1 0,234** -0,030

Autonomemotivatie 0,234** 1 0,343**

Gecontroleerdemotivatie -0,030 0,343** 1

**=p<0.01

Detweedecorrelatiematrixgeeftdecorrelatiestussendeafhankelijkevariabelesteunende

gesprekkenenonafhankelijkevariabelenautonomemotivatieengecontroleerdemotivatie

weer.Dematrixistevindenintabel4.Steunendegesprekkenhangtpositiefsignificant

samenmetautonomemotivatie(r=0,197,n=369,p=0.00).Erisgeencorrelatiegevonden

tussensteunendegesprekkenengecontroleerdemotivatie.Decorrelatietussenautonome

motivatieengecontroleerdemotivatieissignificant(r=0,343,n=369,p=0.00).

Tabel4.Correlatiematrixafhankelijkevariabelesteunendegesprekkenenonafhankelijke

variabelenautonomemotivatieengecontroleerdemotivatie(n=369).

Steunende

gesprekken

Autonomemotivatie Gecontroleerdemotivatie

Steunendegesprekken 1 0,197** -,069

Autonomemotivatie 0,197** 1 0,343**

Gecontroleerdemotivatie 0,069 0,343** 1

**=p<0.01

40

5.3 Kruistabellen

Indezeparagraafwordtdoormiddelvanverschillendekruistabellendeverschillentussen

mannenenvrouwenweergegeven.

Intabel5zijndeverschillentussenmannenenvrouwenweergegevenopdeafhankelijke

variabelentotaletijdensteunendegesprekken.Vrouwenbestedentotaalmeertijdaan

intensievezorg,mannenbestedenmeertijdaansteunendegesprekken.

Tabel5.Kruistabelmetalsafhankelijkevariabelentotaletijdensteunendegesprekken.

Deonafhankelijkevariabeleisgeslacht(n=41).

Totaletijd Steunendegesprekken Medischhandelen

Mean SD Mean SD Mean SD

Geslacht Man 46,61 20,48 14 11 5 5

Vrouw 53,09 22,75 13 12 6 7

Uitdevragenlijstoverwerkbelevingblijktdatvrouwenmeerautonoomgemotiveerdzijn

danmannen.Watbetreftgecontroleerdemotivatiescorenmannenhogerdanvrouwen.

Tabel6.Kruistabelmetalsafhankelijkevariabelenautonomemotivatieengecontroleerde

motivatie.Deonafhankelijkevariabeleisgeslacht(n=45).

Autonomemotivatie Gecontroleerdemotivatie

Mean SD Mean SD

Geslacht Man 5,18 0,65 4,58 1,09

Vrouw 5,53 0,57 3,87 0,76

5.3 Tijdsbestedingaanintensievezorg

Erwordtonderscheidtussengemaakttussenintensievezorgdagenintensievezorgnacht

omdatinANW-urenmogelijkmeertijdgemaaktkanwordenvoorintensievezorgvisites

41

(Significant,2015).HuisartsenuithetonderzoekvanSignificant(2015)bevestigendit,deze

intensievezorgvisitesdurenlangerdanoverdag.Debeschrijvendedatavanhet

tijdsbestedingsboekje,tezienintabel7,bevestigtdit.Eenintensievezorgvisitedagduurt

korterdaneenintensievezorgvisiteANW.SteunendegesprekkendurentijdenseenANW-

dienstlangerdantijdenseendagdienst.Ookdegemiddeldereistijdislangertijdenseen

visiteintensievezorgANWdaneenintensievezorgvisitedag.

Tabel7.Beschrijvendestatistiekvanhetverschilintijdinintensievezorgdagenintensieve

zorgANW.

Intensievezorg,dag

(n=334)

Intensievezorg,ANW

(n=35)

Gemiddelde SD Gemiddelde SD

Totaletijd 48,25 19,74 58,38 32,61

Intake/triage 3,11 4,550 1,66 2,678

Medischhandelen 5,58 5,936 5,29 6,318

Steunendegesprekken 12,86 10,531 17,83 17,594

Overlegmetapotheker 0,87 2,608 0,71 2,468

Overlegmetmantelzorgers 5,28 6,697 7,29 11,055

Overlegmetmedischspecialist 0,59 2,393 0,71 3,460

Overlegmetoncologisch

verpleegkundige

0,51 2,366 0 0

OverlegmetPalliatiefconsulent 0,16 1,414 0 0

OverlegmetScenarts(nietinANW) 0,19 1,350 0 0

Overlegmettechnologisch

thuiszorgteam

0,64 2,459 1,57 3,567

Overlegmetwijkverpleegkundige 2,54 4,812 1,57 3,099

Reistijd 8,25 5,391 15,71 3,099

Dossiervorming:registratie

verrichting

5,65 5,282 6,29 5,639

Anders,namelijk... 1,99 8,706 1,63 6,826

42

5.4 Berekeningfeitelijkekostenintensievezorg

Deonderstaandeberekeningenenresultatendragenbijaanhetbeantwoordenvande

verklarendevraag‘Bestaaterdiscrepantietussendevergoedingendefeitelijkekostenvan

praktijkhoudendehuisartsenbijhetverlenenvanintensievezorg?’.

Verklaringberekening

ErwordtonderscheidgemaakttussenintensievezorgdagenintensievezorgANW,omdat

voorbeideneenandermaximumtariefisvastgestelddoordeNZa.Respectievelijk€69,99en

€120,72.Deberekeningvandefeitelijkekostendiehuisartsenmakenisgebaseerdopeen

berekeningvandearbeidskostenvandehuisartsperuurvanWoutervandenBerg

(persoonlijkecommunicatie,26juli2016).

Dekostendieberekendmoetenwordenomtoteenkostprijsvanintensievezorgtekomen

zijndearbeidskostenvandepraktijkhoudendehuisartsendepraktijkkosten.De

arbeidskostenvandepraktijkhoudendehuisartswordberekendaandehandvande

arbeidskostenvandehuisartsendetijdsbestedingaanintensievezorg.Depraktijkkosten

wordenberekendaandehandvancijfersvandeNederlandseZorgautoriteit(2015).De

praktijkkostenbevatteninfrastructurelekostenenpersoneelskosten(Significant,2012).

Basisgegevens

VoordevolgendeberekeningenisgebruikgemaaktvanhetdocumentBeleidsregelBR/CU-

7144Huisartsenzorgenmultidisciplinairezorg(NZa,2015).Dezebeleidsregelisinwerking

getredenop1januari2016.DeBeleidsregelBR/REG-17120Huisartsenzorgen

multidisciplinairezorg2017isinmiddelsgepubliceerd,dezebeleidsregelgeldtvanaf1

januari2017(NZa,2016a).Omdatdemetingvoordetijdsbestedingvanhuisartsenin2016

heeftplaatsgevondenisbeslotenomnietdenieuwstebeleidsregel,maarbeleidsregeldie

geldigisin2016tegebruiken.

DeNZa(2015)heefteenaantalbasisgegevensopgestelddiewordengebruiktbijde

berekeningen:

• Dearbeidskostenbedragen€128.311,42perjaar,gebaseerdophetprijspeilvan2015.

43

• Depraktijkkostenbedragen€184.336,63perjaar,eveneensgebaseerdophetprijspeil

van2015.

• 77%vandeomzetwordtbehaalduitgereguleerdetarieven,23%vandeomzetkomtuit

vrijetarieven(NZa,2014).

• Dekostenzijnberekendvooreennormpraktijk,dezebevat2168inschrijvingen.De

arbeids-enpraktijkkostenzijnhieropaangepast.

• HetaantalconsulteenhedenisdoorhetNZavastgelegdop8.882perjaar.

Volgensde23/77-systematiekvandeNZamoet77%vandepraktijkkostentoegerekend

wordenaandegereguleerdetarieven.Omdatdeverrichtingintensievezorgindeze

categorievaltzal77%vandepraktijkkostenwordenmeegenomeninonderstaande

berekening.Datkomtneerop€184.336,63x0,77=€141.939,21praktijkkosten.

Arbeidskostenhuisarts

DeNZasteltelkjaareenbedragvastalsarbeidskostenvaneenpraktijkhoudendehuisartsop

jaarbasis.Onderdearbeidskostenvaltalleenhetwerkvandepraktijkhouder,nietde

loonkostenvanhuisartseninloondienstofanderpersoneel.Dezekostenzijnopgenomenin

depraktijkkosten.DeNZaberekentdearbeidskostenaandehandvanhetPraktijkkosten-en

inkomensonderzoekhuisartsenzorg.Ditonderzoekisin2010gehoudendoorSignificant

(2012).Dearbeidskostenwordenjaarlijksaangepastophetprijspeil.Dearbeidskostenvan

2016bedragen€128.311,42perjaar,gebaseerdophetprijspeilvan2015eneenvolledige

werkweekvolgensdecao.Hetbestaatuitdrieonderdelen(NZa,2015,p.35).Teneerstehet

basisjaarbedrag,hierondervalthetjaarsalaris,inclusiefvakantietoeslag.Tentweedede

aankledingsposten,hierbijhorenwerkgeverslastenzoalsziekteenarbeidsongeschiktheiden

pensioen.Tenslotteinconveniënten,ditisvoorwerkzaamhedenindeavond,nachten

weekend.DeNZaheeftdearbeidskostenherleidaandehandvanvergelijkingenbinnende

zorgendepubliekesector.

Omteberekenenhoeveelintensievezorgkostishetvanbelangdekostprijsperuurte

berekenen.Dekostprijsisgebaseerdopeenwerkweekvan40uur(NZa,2015).Vande52

wekenperjaarheeftdehuisartsergemiddeldzesvrijeniseréénweekverplichte

bijscholing.Erblijven45werkwekenperjaarover.

44

EenhuisartswerktvolgensdeNZa45wekenx40uur=1800uurperjaar.Dekostprijsvan

éénuurhuisartsenzorgkomenneerop€128.311,42/1800uur=€71,28.Gemiddeldduurt

eenintensievevisitedag48minutenen25honderdsten,blijktuitdebeschrijvende

statistiekenvanhettijdsbestedingsboekjezoalsweergegevenintabel4.Dearbeidskosten

vooreenintensievevisitedagkomtneerop€57,324.

GemiddeldduurteenintensievevisiteANW58minutenen38honderdsten.De

arbeidskostenvooreenintensievevisitedagkomtneerop€69,365.DezorginANW-uren

hebbengeeninvloedopdearbeidskosten.DeextrabeloningvoorANW-dienstenwordt

meegerekendindefactorwaarmeehuisartsendepraktijkkostenkunnendeclareren.

Praktijkkosten

Naastarbeidskostenvandepraktijkhoudermoetenookdepraktijkkostenworden

meegerekendindeberekeningenvandekostenvanintensievezorg.InopdrachtvandeNZa

heeftadvies-enonderzoeksbureauSignificant(2012)onderzoekgedaannaarde

praktijkkostenvanhuisartsen.Depraktijkkostenbestaanuitpersoneelskosten,

behandelkosten,huisvestingskosten,afschrijvingskosten,kostenvoorICT,vervoerskosten,

algemenekostenenfinanciëlebatenenlasten(Significant,2012,p.71).Degrootste

kostenpostisdepersoneelskosten,dezebeslaan60,55%vandepraktijkkosten.Deoverige

kosten,ookwelinfrastructurelekostengenoemd,vormen39,45%vandepraktijkkosten

(NZa,2015,p43).DeNZa(2015)steltdepraktijkkostenvastop€184.336,63,doorde23/77-

systematiekvandeNZazijndepraktijkkosten€141.939.21.

DekostenvaneenverrichtingwordendoordeNZaberekendinconsulteenheden.Naarmate

eenverrichtingmeertijdkostwordtdefactorhoger.Eenregulierkortconsultheeftfactor1,

eendubbelconsultfactor2eneentelefonischconsultfactor0,5.Defactorvoorintensieve

visitedagis2,58,voorintensievevisiteANWisdefactor4,45(NZa,2015,p.33).Een

4€71,28388889/60=€1,188064815perminuutx48,25minuten=€57,32perverrichtingintensievezorgdag.5€71,28388889/60=€1,188064815perminuutx58,38minuten=€69,36perverrichtingintensievezorgANW.

45

normpraktijkheeft8.882consulteenhedenperjaar(NZa,2015).Wanneerdepraktijkkosten

doordeconsulteenhedenwordengedeeldzijndepraktijkkostenperconsulteenheid

zichtbaar.€141.939,21/8.882=€15,98aanpraktijkkostenperconsulteenheid.

Voorintensievezorgdagmoetdeconsulteenheidmetdefactor2,58worden

vermenigvuldigdomtotdekostenperconsulttekomen.€15,98x2,58=€41,23.Bij

intensievezorgANWmoetdeconsulteenheidmet4,45wordenvermenigvuldigd.€15,98x

4,45=€71,11perintensievezorgANW.

Totalekostenintensievevisite

Dekostenvoorintensievezorgdagvandepraktijkhoudersuitditonderzoekkomenneerop

gemiddeld€57,32arbeidskosten.Doormiddelvandeberekeningmetconsulteenhedenzijn

depraktijkkosten€41,23.Opgeteldzijndekostenvoorintensievezorgdag€57,32+€41,23=

€98,55.DemaximalevergoedingdiehetNZain2016vergoedis€69,99.

EenintensievezorgvisiteindeANW-urenkostdepraktijkhouderinditonderzoekgemiddeld

€69,36arbeidskosten.Depraktijkkostenberekendviaconsulteenhedenvoorintensievezorg

ANWzijn€71,11.OpgeteldzijndekostenvoorintensievezorgANW€69,36arbeidskosten+

€71,11praktijkkosten=€140,47.HetmaximumtariefdatdeNZarekentis€120,72.De

gegevenszijneveneensinoverzichtstabel8weergegeven6.

Deberekendekostenvoorintensievezorgdagkomen€28,56hogeruitdanhetNZa

maximumtarief.VoorintensievezorgANWlaghetberekendetarief€19,75hogerdanhet

maximumtariefdatdoordeNZaisvastgesteld.

6DitbedragisberekendzonderBTW,omdatartsenvrijgesteldzijnvanhetbetalenvanBTWvoormedischewerkzaamheden.Ondermedischewerkzaamhedenwordt‘dienstendiealsdoelhebbendegezondheidvanmensentebeschermen,instandtehoudenofteherstellen’verstaan(KNMG,2012).

46

Tabel8.OverzichtkostenintensievezorgdagenANW.Deberekeningvandepraktijkkosten

zijnzowelviaeenuurtariefalsmetconsulteenhedenuitgevoerd.

MaximumtariefNZa Praktijkkostenopbasis

consulteenheden

Dag ANW Dag ANW

Arbeidskosten €57,32 €69,36

Praktijkkosten €41,23 €71,11

Totalekosten €69,99 €120,72 €98,55 €140,47

Kanttekeningen

Omdatermaarbijzevenvande369intensievevisitesisopgegevendatermateriaalis

verbruiktdatnietgedeclareerdkanwordeniserbeslotenomdezekostennietmeete

nemenindeberekeningvandetotalekostenperverrichtingintensievezorg.

Praktijkhoudendehuisartsengevenvaakhunprivénummeraandepatiëntzodatzijde

patiëntzelfkunnenbegeleidenindelaatstelevensfase.Hetisbelangrijkdathuisartsendan

beschikbaarzijn,zekunnennietverwegofalcoholnuttigen.IndekostprijsANWisgeen

bedragvastgelegddatdebeschikbaarheidvandehuisartsvergoed.Bijhetverlenenvan

palliatievezorgvindtampertaakdelegatieplaats,dezecomplexevormvanzorgwordtdan

ookzeldenovergedragenaaneenwaarnemerofhuisartsindienstvandepraktijkhouder.

Behalvedecomplexiteitzijnookdekosteneenredenomgeenintensievezorguithandente

geven.Omdaterdaneenvergoedingingeldoftijdmoetwordengeregeldvoorde

beschikbaarheidvandewaarnemer.Hettariefvoorintensievezorgishierniettoereikend

voor.

Hetisooknietmogelijkomalletijddiehuisartsenbuitenhetbezoekomspenderenaaneen

patiëntintensievezorgteberekenen.Hierondervaltbijvoorbeeldhetoverlegmeteen

medischspecialistnaaraanleidingvanintensievezorg.Wanneerditnietgelijktijdigmetde

verrichtingintensievezorggebeurtmaarlater,magdehuisartsditnietdeclareren.Erisgeen

declaratiemogelijkvooroverlegmeteenspecialistofcollega.Daarnaastbestaatergeen

aparttariefvoortelefonischcontactindeANW-uren.

47

5.5 Kwalitatievedata-analyse

Indekwalitatievedata-analysewordenderesultatenbijdebeschrijvendevraagErvaren

praktijkhouderseenprobleemindebekostigingvanintensievezorg?weergegeven.De

resultatenzijngebaseerdopdevragenlijstnaarwerkbeleving(n=45).Dedatavandezowel

openalsgeslotenvragenwordthiervoorgebruikt.Deanalysezalgrotendeelsvan

kwalitatieveaardzijn.

Deeerstestapomteonderzoekenhoepraktijkhoudersdebekostigingvanintensievezorg

ervaren,ishetcijferdatdehuisartshetbekostigingsmodelgemiddeldgevenopeenschaal

van1totenmet10.Hetcijferiseen4,87(SD=1,53).Daarnaastwordtdehuisartsenopeen

schaalvan1totenmet7gevraagdhoetevredenzijzijnmetdebekostigingvanintensieve

zorg.Voorintensievezorgdagwasdetevredenheideen3,80(SD=1,517).Voorintensieve

zorgANWwasdetevredenheidhoger:een4,04(SD=1,476).Beidezittenronddeschalen

‘eenbeetjemeeoneens’(3)ennietmeeoneens/nietmee-eens(4).Debeoordelingvanhet

bekostigingssysteemkangetypeerdwordenalsmatig.Hetisbelangrijkomtewetenwaarom

depraktijkhoudendehuisartsendezebeoordelinggeven.Aandehandvandemotiveringvan

huisartsendieisgevraagdbijhetbecijferenvanhetbekostigingsmodelkanhiereen

antwoordopwordengevonden.

Goedmodel,mindergoedetarieven

Deartsenwarennietheelontevredenoverhetbekostigingsmodelopzich.Zewarenover

hetalgemeentevredenmetdestructuur,ookdeM&I’swerdenalsprettigervaren.Echter

hebbenzehetgevoeldatdetarievenincompleetzijn.Erzijnmeerderevlakkenwaaropdit

gevoelopsteekt.Huisartsenhebbenhetideedatzenietwordenbetaaldnaarde

verantwoordelijkheiddiezedragenvoorpatiënten.Daarnaastzijndehuisartsendelaatste

jarensteedsmeeralspoortwachtergaanfungeren,metalssubstitutieuitdetweedelijnszorg

naardeeerstelijnszorgalsgevolg.Doordepoortwachtersfunctievandehuisartswordtveel

geldbespaardvoordegezondheidszorg.Dezepoortwachtersfunctiezienartsennietterugin

devergoeding.Zehebbenhetgevoeldatharderenbeterwerkennietaltijdleidttoteen

hogerevergoeding.Insommigegevallenwordtdoorartsenzelfshettegenovergestelde

beweerd.Artsengevenaandatdittenkostegaatvandewerkmotivatie.

48

‘Hoebeter je jewerkdoet,hoemeer jesubstitueertvanuitde2e lijn,hoe

meer jegekortwordtmethetnieuwesysteem.Eencollegaverderopdoet

werkelijk niets extra en heeft dus ook geen POH-S en POH-GGZ, doet

nergens aanmee, heeft een halve assistente en houdtmeer over. Totaal

scheef systeem, huisartsen zijn een stuk goedkoper dan de 2e lijn en nog

steedswordtdatnietbeloond’.

Verliesvanautonomie

Huisartsenwordeninhunautonomieaangetastdoorzorgverzekeraarsenandereorganisatie

zoalsdeNZa.Zijhebbenhetgevoeldatzenietmeerzelfvolledigkunnenenmogenbeslissen

overdeinhoudvandezorg.Daarnaasthebbenzegeeninvloedophetbeleid.Naasthet

verliesvanautonomiebrengthetookveeladministratievelastenmetzichmee.

Bemoeienissen door mensen buiten het vak die ons vertellen hoe we

moetenwerkenendaarzeergeenvanhebbendenkendatmonitorenvan

resultaten het resultaat beter maakt. Naar onze mening wordt niet

gevraagd.

Altijd je maar moeten verantwoorden wat je doet. Er is geen

beroepsvrijheidmeer.Dezorgverzekeraarsbepalendeinhoudvandezorg.

Jammerdatwijalsartsennietbetrokkenworden.

De hoeveelheid papierwerk, de protocollen, de regeltjes, de macht van

zorgverzekeraars en regionale organisaties, ongunstige overload aan

managersenkwaliteitsfunctionarissenindezorg.Hetwerkdemotiverend.

Sommigeartsengevenaandatzezichbijeenaantalverrichtingenafvragenofhetde

kostprijsweldekt.Zijzijnvanmeningdatdevergoedingtelaagis.

‘Hetconsulttariefiseenlachertje,hetvisitetariefisnogveelerger’.

49

‘Wanneerikkijknaarmijnnettouurloonklopterietsniethelemaal’.

Zwaar demotiverend dat ik er de laatste twee jaar enorm financieel op

achteruitbengegaanondanksdeveleurenwerkdie ikverricht,endat ik

daar geen invloed op heb. Personeel, waarnemers, hidha’s gaan steeds

meer verdienen en ik minder. Terwijl ik het meeste werk, de meeste

verantwoordelijkheidhebenallerisico’sdraag.

Emotioneledruk

Huisartsenervarenveelemotionelewerkdrukbijhetgevenvanintensievezorg.Zeer

regelmatigheefteenartsaleenlangearts-patiëntrelatiemetdepersoonaanwieintensieve

zorgwordtgeleverd,ookkentdehuisartsvaakdefamilie.Wanneereenpatiënternstigziek

isenoverlijdtheeftditookzijnweerslagopdearts.Hetleverenvanintensievezorgwordt

alsemotioneelzwaarervaren,artsenmissendeerkenningenfinanciëlebeloninghiervoor.

‘Hetverrichtenvanintensievezorgkostnietalleenveeltijdmaarookveel

emotioneledruk,waarvoorergweinigwaarderingis.Ookikhebhetlastig

alseenpatiëntoverlijdtdieiklanginmijnpraktijkheb’.

Tijdsdruk

Behalveemotioneledrukiserooktijdsdruk,terwijlartsenlieverdetijdnemenvoorhun

patiënten.Ditgaatlastig,vaakiseraleentijdslimietdooreenvolgendeafspraak.Ditzorgt

ervoordathuisartsenzichgeremdvoeleninhetleverenvanzorg.

‘Ik merk dat ik onvoldoende tijd heb voor alle vragen van de patiënt en

mantelzorgers.Ikvoelmegeremdinmijnwerkalsarts’.

Overigetijdsbesteding

Behalvehetdirectecontactmetpatiëntenisdehuisartsvaakachterdeschermennogbezig

vooreenpatiënt,bijvoorbeelddoortelefonischcontactoptenemenmetdemedisch

specialistofhetbeschikbaarzijnvooreenpalliatievepatiënt.Ditisvaakniettedeclareren.

Eenhuisartszeihierhetvolgendeover:

50

‘Er sluipen stilaan steedsmeer uren in dezebaan,waarbij ikmijzelf erop

betrapdatikdenk/vinddatditer'gewoon'bijhoort;iederevakmandieik

uitnodig voor werkzaamheden kent het principe van loon naar werken;

meerwerkisgewooneenhogererekening!’

Gebrekaanwaardering

Tenslottevaltopdatveelhuisartsenaangevendatzewaarderingmissenvanuitde

verzekeraarendeNederlandseZorgautoriteit.

Derelatieflagewaarderingvoordeenormeverantwoordelijkheid.

EendemotiverendefactorisdatervanuitVWSweinigblijkvanwaardering

lijkt te komen. Een goed gesprekmet de huisartswordt als zodanig niet

beloondengewaardeerd.

Kortom:artsenervarenhetbekostigingssysteemnietperdefinitiealsonaangenaam,maar

hebbenhetgevoeldatdekostenoplopenzonderredelijkecompensatie.Daarnaastervaren

zijeengebrekaanwaarderingenverliesvanautonomie.

5.6 Regressieanalyses

Indezeparagraafwordendevierhypothesesdiezijnopgesteldinhoofdstuk3getoetstdoor

middelvanlineaireregressieanalyses.

Tijdperverrichtingintensievezorg

Deregressievanhypotheses1en2istevindenintabel4.Deafhankelijkevariabeleistotale

tijd.Deonafhankelijkevariabelenzijnautonomemotivatieengecontroleerdemotivatie.De

eerstehypothesesteltHoehogerdeautonomemotivatievanpraktijkhoudendehuisartsen,

hoemeertijdzijbestedenaandeverrichtingintensievezorg.Eriseenpositiefsignificant

effectvanautonomieoptijdsbesteding(β=0,491,p=0,02).Deeerstehypothesewordt

aangenomen.

51

Detweedehypotheseluidt:Hoehogerdegecontroleerdemotivatievanpraktijkhoudende

huisartsen,hoemindertijdzijbestedenaandeverrichtingintensievezorg.Gecontroleerde

motivatieheeftgeensignificanteffectopdetijdsbestedingaanintensievezorg(β=-0,224,p

=0,129).Daaromwordthypothese2verworpen.Decontrolevariabelenleeftijd,dienstjaren

engeslachtvertonengeensignificanteeffecten.Deverklaardevariantievantabel9is35,7%

(R2=0,357).Ditbetekentdat35,7%vandevariantieintotaletijdindezeregressiewordt

verklaarddoordeonafhankelijkevariabelenautonomemotivatieengecontroleerde

motivatie.

Tabel9.Lineaireregressiemetalsafhankelijkevariabeleistotaletijd(n=41).

β SE

Autonomemotivatie 0,491* 3,696

Gecontroleerdemotivatie -0,244 2,457

Leeftijd 0,533 0,573

Dienstjaren -0,518 0,551

Geslacht(0=man,1=vrouw) 0,114 4,905

R2 0,357

*=p<0.05

Tijdbesteedaansteunendegesprekken

Bijhypothese3en4isdeafhankelijkevariabelegewijzigdtenopzichtevanhypothese1en

2.Deafhankelijkevariabeleissteunendegesprekken.Deonafhankelijkevariabelenblijven

ongewijzigd:autonomemotivatieengecontroleerdemotivatie.Decontrolevariabelen

leeftijd,dienstjarenengeslachtvertonengeensignificanteeffecten.Deregressieanalyseis

weergegevenintabel5.DederdehypothesesteltHoehogerdeautonomemotivatievan

praktijkhoudendehuisartsen,hoemeertijdzijbestedenaansteunendegesprekkentijdensde

verrichtingintensievezorg.Diteffectispositiefsignificant,watbetekentdatdehypothese

wordtaangenomen(β=0,502,p=0.03)

Devierdehypotheseluidt:Hoehogerdegecontroleerdemotivatievanpraktijkhoudende

huisartsen,hoemindertijdzijbestedenaansteunendegesprekkentijdensdeverrichting

52

intensievezorg.Ditverbandblijktnietsignificanttezijn,daarmeewordtdevierdehypothese

verworpen.Gecontroleerdemotivatieheeftgeensignificantnegatiefeffectopdetijddie

aansteunendegesprekkenwordtgespendeerd.Decontrolevariabelenleeftijd,dienstjaren

engeslachtvertonengeensignificanteeffecten.Deverklaardevariantievantabel10is

23,6%(R2=0,236).Ditbetekentdat23,6%vandevariantieintotaletijdindezeregressie

wordtverklaarddoordeonafhankelijkevariabelenautonomemotivatieengecontroleerde

motivatie.

Tabel10.Lineaireregressiemetalsafhankelijkevariabeleissteunendegesprekken(n=41).

β SE

Autonomemotivatie 0,502* 1,939

Gecontroleerdemotivatie -0,105 1,289

Leeftijd -0,029 0,300

Dienstjaren 0.053 0,289

Geslacht(0=man,1=vrouw) -0.142 2,573

R2 0,236

*=p<0.05

5.7 Overzichtvanderesultaten

Huisartsenbestedengemiddeld49minutenen23secondenaanintensievezorg.De

tijdsbestedingaandagenANW-visitesverschilt.Aanintensievezorgdagwordt48minuten

en15secondenbesteed.IntensievezorgANWduurtgemiddeldlanger,namelijk58minuten

en23seconden.

Deberekeningvanwerkelijketotalekostenaanintensievezorgisvoorzowelinhetdagtarief

alsinANW-tijdhogerdanhetmaximumtariefvandeNZa.

Uitdekwalitatievedata-analyseblijktdathuisartsennietnegatieftegenoverdestructuur

vanhetbekostigingsmodelstaan,maardedeclaratietarievennietjuistvinden.Daarnaast

hebbenartsenhetgevoeldatnietalleinspanningenwordenmeegerekendinde

arbeidskosten,ervarenzijgebrekaanwaarderingenautonomie.

53

Hetpositieveeffectvanautonomemotivatieopdetotaletijdaanintensievezorg(hypothese

1)ensteunendegesprekken(hypothese3)blijktsignificant.Hetnegatieveeffectvan

gecontroleerdemotivatieopdetotaletijdaanintensievezorg(hypothese2)ensteunende

gesprekken(hypothese4)blijktnietsignificant.

54

Hoofdstuk6:Conclusie

Ditonderzoekheeftinkaartgebrachthoeveeltijdpraktijkhoudendehuisartsenbesteden

aanintensievezorg.Vervolgensiseenberekeningopgesteldvandewerkelijkgemaakte

kostenenvergelekenmethetbedragdatartsenvergoedkrijgen.Daarnaastisgekekennaar

demotivatievanhuisartsenbijhetleverenvanintensievezorg.Ditisonderzochtmetbehulp

vaneentijdsbestedingsboekjeeneenvragenlijstoverwerkbeleving.Deonderzoeksvragen

wordenelkafzonderlijkbesproken.

6.1 Tijdsbestedinghuisartsenaanintensievezorg

Deeerstebeschrijvendevraagluidt:Hoeveeltijdbestedenpraktijkhoudendehuisartsen

feitelijkaanhetverlenenvanintensievezorg?Deresultatenvandezevraagzijnuitgesplitstin

intensievezorgdagenintensievezorgANW.Aanintensievezorgdagwordt48minutenen

15secondenbesteed.IntensievezorgANWduurtgemiddeldlanger,namelijk58minutenen

23seconden.Huisartsenbestedengemiddeld49minutenen23secondenaanintensieve

zorg.

6.2 Discrepantietussendevergoedingendewerkelijkekosten

Detweedebeschrijvendevraagluidt:Bestaaterdiscrepantietussendevergoedingende

feitelijkekostenvanpraktijkhoudendehuisartsenbijhetverlenenvanintensievezorg?.Om

dezevraagtebeantwoordenisgebruikgemaaktvandetijdsbestedingsboekjesendecijfers

vandeNZaoverarbeidskostenenpraktijkkosten.

Deberekeningvanwerkelijketotalekostenaanintensievezorggebeurtviaconsulteenheden

opgestelddoordeNZa.DekostenvoorintensievezorgdagénANWkomenhogeruitdanhet

doordeNZavastgesteldemaximumtarief.Dekostenliggenbijintensievezorgdag

gemiddeld€28,56hogerdanhetmaximumtariefvandeNZa,voorintensievezorgANWwas

hetverschil€19,75.Dezediscrepantieszijngeconstateerdmetgebruikvandebedragendie

deNZarekentvoorarbeidskostenenpraktijkkostenindedocumentBeleidsregelBR/CU-

7144Huisartsenzorgenmultidisciplinairezorg(NZa,2015).

55

6.3 Ervaringpraktijkhoudersmetbekostigingintensievezorg

Dederdebeschrijvendevraagluidt:Inwelkemateervarenpraktijkhoudendehuisartseneen

probleemindebekostigingvanintensievezorg?Uitdekwalitatievedata-analyseblijkt

allereerstdathuisartsenintensievezorgsomsalsemotioneelzwaaraanschouwen,zijmissen

hierdeerkenningvoor.Tentweedevoelenhuisartsentijdsdruk.Artsenvindendatzij

hierdoorgeremdwordeninhetleverenvanintensievezorg.Tenderdeervarenzijcontrole

vaninstantieswatlijdttoteendalingvandeautonomieeneentoenamevande

administratievelasten.

Praktijkhoudendehuisartsenstaannietnegatieftegenoverdestructuurvanhet

bekostigingsmodel,echterzijnzeontevredenoverdetarievendiegedeclareerdkunnen

worden.Erwordtvolgensdeartsennietmetallegeleverdeinspanningendiebijhet

huisartsenberoephorenrekeninggehouden.Genoemdeinspanningenzijn:de

poortwachtersfunctie,verantwoordelijkheidendetijddiehuisartsenbestedenaanhet

bellenvanspecialistenofanderszinsmethetleverenvanpatiëntenzorgtemakenheeft

maarnietmogendeclareren.

6.4 Invloedvanautonomemotivatieengecontroleerdemotivatieoptijdsbesteding

Delaatstevraagdiewordtbeantwoordindezeconclusieisdevolgendeverklarendevraag:

Inhoeverrespelenelementenvanautonomeengecontroleerdemotivatieeenrolbijde

tijdsbestedingvandepraktijkhoudendehuisartsenindeintensievezorg?

Omdezevraagtebeantwoordenzijnvierhypothesesgetoetst.Deeersteverwachtingisdat

hoehogerdeautonomemotivatievanhuisartsenis,hoemeertijdzijbestedenaande

verrichtingintensievezorg.Dezehypothesewordtaangenomen.Detweedehypotheseluidt:

Hoehogerdegecontroleerdemotivatievanpraktijkhoudendehuisartsen,hoemindertijdzij

bestedenaandeverrichtingintensievezorg.Heteffectblijktnietsignificanttezijn,daarom

wordthypothese2verworpen.

Dederdehypotheseverwachtdathoehogerdeautonomemotivatievanhuisartsenis,hoe

meertijdzijbestedenaandeverrichtingintensievezorg.Dezehypothesewordt

aangenomen.Devierdehypotheseverwachtdateenhogeregecontroleerdemotivatievan

56

huisartsenleidttotmindertijdsbestedingaandeverrichtingintensievezorg.Diteffectblijkt

nietsignificanttezijn,hypothese4wordtverworpen.

6.5 Opvallendebevindingen

Eenopvallendebevindingisdetijdsbestedingperonderdeel.Erwasvoorafgeen

verwachtingopgesteldwelkonderdeeldemeestetijdinnam,tochzijnderesultatenhet

vermeldenwaard.Demeestetijdwerdbesteedaansteunendegesprekken,gemiddeld13

minutenen20seconden.Gevolgddoorreistijd,dossiervorming,medischhandelenen

overlegmetmantelzorgers.Medischhandelenduurtgemiddeld5minutenen33seconden.

57

Hoofdstuk7:Discussie

Erzijnweinigeerderestudiesdieonderzoekhebbengedaannaartijdsbestedingvan

huisartsen,ookdemotivatievanhuisartsenisopeenpaarstudiesnaonbekendterrein

(Dierendonck,Groenewegen&Sixma1992;Ouendag,2010).Geenvandeonderzoekenlegt

echterhetverbandtussentijdsbestedingenmotivatievanpraktijkhoudendehuisartsen.

Behalvehetonderwerpisdemaniervandataverzamelinguniekaanditonderzoek.Doorhet

gebruikvandetijdsbestedingsboekjeswordteengoedoverzichtgecreëerdvandeintensieve

zorgdiehuisartsenleveren.Hetheeftrijkedataopgeleverd,waarbijeenuniekinzichtwordt

gegevenindetijdsbestedingvanhuisartsen.Ondanksdekleinesamplevan41huisartsen

zijner369intensievezorgvisitesgerapporteerd.

7.1 Beperkingen

Dezestudiekentechterookenkelebeperkingen.Deeerstebeperkingisdatdekwalitatieve

dataisverzamelddoormiddelvaneenonlinevragenlijst.Dedatawaswellichtinformatiever

geweestalsdezewasafgenomenviasemigestructureerdeinterviews.Detweedebeperking

vanhetonderzoekisdekleinesamplevan41huisartsen.Ditzoueenoorzaakkunnenzijn

voordenietsignificanteuitkomstenbijdehelftvandehypotheses.Dederdebeperkingis

datdearbeidskostenindeberekeningvandetotalekostenvoorintensievezorg,zijn

berekendopeen40-urigewerkweekvooreenpraktijkhoudendehuisarts.Recentecijferszijn

nietbekend,maarberekeningenvanhetNivellatenziendatpraktijkhoudersveelmeeruren

werkendande40-urigewerkweekwaardeNZameerekent(Zalinge,2008b).Huisartsenuit

hetvooronderzoekbevestigendit.Wanneerdewerktijdvanhuisartsenhogeris,betekent

ditdathetuurtariefnaarbenedengaat.Dearbeidskostenzijnimmerseenvastgegeven.De

berekeningvandewerkelijkekostenvanintensievezorgzoudanooknietmeerjuistzijn.De

werkelijkekostenzoudendan,doordedalingvandearbeidskosten,lagerzijn.Tenslottewas

hetsterkgeweestomeenextrahypothesetoetevoegenwaarinderelatietussenmotivatie

enervarenknelpunteninhetbekostigingsmodelwordengetoetst.Dithadhetonderzoek

meersamenhanggegeven.Dezevraagkwamlateraanbod,dedataverzamelingwasopdat

58

momentalafgerond.Erisindedatasetgeengeschiktevraaggevondendiedezehypothese

kanbeantwoorden.

Opvallendisdatweinighuisartseninhettijdsbestedingsboekjenoterendateenmateriaal

buitendedeclaratiesvalt.Deartsendiewelkostenopschrijven,doenditfrequent.Hetzou

kunnendatdeartsendieniksopschrijvengeenweethebbenvanwatwelenniette

declarerenisenzijdusookkostenmakenzonderhierweetvanhebben.Hetkannatuurlijk

ookzozijndatdiepaarhuisartsendiewelveelkostenmakennet‘speciale’materialennodig

hebben.

7.2 Verworpenhypotheses

Uitderesultatenenconclusieblijktdattweevandevierhypothesesnietsignificantzijnen

daaromwordenverworpen.Beidehypotheseszijnopgebouwdmetdezelfdeonafhankelijke

variabele:gecontroleerdemotivatie.Deafhankelijkevariabeleisbijdetweedehypothese

tijdsbesteding,bijdevierdehypotheseisdeafhankelijkevariabelesteunendegesprekken.

Verondersteldwordtdathetmechanismewathetverwerpenvanbeidehypotheses

veroorzaaktgelijkis.

Praktijkhoudendehuisartsenzijnzowelautonoom-alsgecontroleerdgemotiveerd.Wanneer

huisartseneenintensievezorgvisiteafleggenmoetenzijeenafwegingmakentussenhet

belangvandepatiëntendefinanciëlegevolgenvanmeertijdbestedenaanintensievezorg.

Hetbedragdatvergoedwordt,staatimmersalvast.Hetbelangvandepatiëntvoorop

zettenkangezienwordenalsvormvanautonomemotivatie,terwijldefinanciëlevoordelen

vaneenkortetijdsbestedingeenvormzijnvangecontroleerdemotivatie.

Uitditonderzoekblijktdathuisartsenhetbelangvanpatiëntenbovenheteigenbelang

verheffen.Zijkiezenervoorommeertijdbijeenpatiënttezijn.Dekostennemenhierdoor

toe,devergoedingblijftgelijk.Metderationelekeuzetheorie,diegebaseerdisop

eigenbelang,valthetgedragvanhuisartsenlastigteverklaren.Publicservicemotivationzou

hetgedragwelkunnenverklarenomdathetnietuitgaatvanheteigenbelangof

organisatiebelangmaarvanhetalgemeenbelang.

59

7.3 Overweging

Medischhandelenduurtgemiddeld5minutenen33seconden.Ditiskorterdandetijddie

besteedwordtaansteunendegesprekken(13minutenen20seconden).Hieruitblijktdat

hetmedischhandelennietcentraalstaatbijdeverrichtingintensievezorg.Maardathet

meergaatomsteunendegesprekkenmetdepatiënt.Eengesprekmetdehuisartsuithet

vooronderzoekbevestigtdit.Intensievezorgwordtvaakgegevenaanpatiëntendiegaan

overlijden,watveelvragenenangstgevoelensmetzichmeekanbrengen.Ingesprekgaanis

volgenseenhuisartsuithetvooronderzoekvangrootbelangvoorhetwelzijnvandepatiënt.

Overwogenkanwordenofhetwelnodigisomzeerlangetijdbijeenpatiëntdoorte

brengen.Demaximaletotaletijdinditonderzoekwas160minutenintensievezorg,een

grootdeelvandezetijdbesteeddededesbetreffendeartsaansteunendegesprekken.

Afgevraagdkanwordenofhetnietmeerdanlogischisdatdetijddiedezehuisarts

doorbrachtbijeenpatiëntnietvolledigvergoedkanworden.Anderzijdstoontde

theoriesectieaandatpatiëntenveelwaardehechtenaangesprekkenmetdehuisartsenhet

dehuisartsvoldoeninggeeft(Lucassen&Terluin,2003;VanderMuijsenbergh,2003).

DaarnaastblijktuitonderzoekvanSignificant(2012),gesprekkenmethuisartsenendedata

vanditonderzoekdathetnietongebruikelijkisdatgesprekkenmeerdantweeuurduren.

7.4 Vervolgonderzoek

Naaraanleidingvanditonderzoekisnagedachtoververvolgonderzoek.Eenaanbevelingis

omeensoortgelijkonderzoekuittevoerennaarandereverrichtingeninde

huisartsengeneeskunde.Wellichtisdeoverschrijdingvanwerkelijkekostentenopzichtevan

hetNZamaximumtariefmindergroot.Intensievezorgisbijuitstekeenverrichtingdieveel

kwaliteitenvaneenhuisartsvraagt,mededoordatdezorgvraagoverhetalgemeen

meervoudigis.Hetgaatnietalleenommedischhandelen,erisookvaakeenpsychische

hulpvraagomdatdepatiëntenoverhetalgemeenbinnenafzienbaretijdgaanoverlijden.

Steunendegesprekkenzijndanookeengrootonderdeelvanintensievezorg.Ditheeftzijn

weerslagopdetijdsbestedingendaarmeedehoogtevanhetwerkelijketarief.

7.5 MogelijkemeerwaardeonderzoekvoorVPHuisartsen

DitonderzoekisuitgevoerdinopdrachtvanVPHuisartsen,daaromishetvanbelangnate

gaanwatzijaanderesultatenvanditonderzoekhebben.Teneersteishetturfboekjevoor

60

VPHuisartseneenmeerwaarde.Zijkunnenhetboekje,naaanpassingvandecategorieën

gebruikenbijtijdsbestedingsonderzoeknaarandereverrichtingen.Tentweedehet

rekenmodeldatisgebruiktomteachterhalenhoeveelintensievezorgdaadwerkelijkkost.

Ookditmodelistegebruikenbijandereverrichtingen.VPHuisartsenheefthiermeeeen

completeonderzoeksmethodediezonderveelaanpassingenopandereverrichtingenkan

wordentoegepast.TenderdeheeftVPHuisartseninzichtgekregenindetijdsbestedingvan

huisartsentijdensintensievezorg,dezedatakangebruiktwordenindeonderhandelingen

overdebekostigingvandezorg.Stakeholdersindezeonderhandelingenzijnonderandere

deNZaenzorgverzekeraars.Doordatergedetailleerdisvastgelegdaanwelkeonderdelen

huisartsentijdbestedentijdensintensievezorg,kanVPHuisartsendestakeholdersinzicht

gevenindespecifiekeonderdelendieervoorzorgendathuisartsengemiddeldbijna50

minutenbijeenpatiëntis.Ditonderzoekconcludeertdathuisartsenrelatiefveeltijd

bestedenaansteunendegesprekkentijdensintensievezorgvisites.VPhuisartsenzaldaarom

hetbelangvansteunendegesprekkenmoetenbenadrukkentijdensgesprekkenmet

zorgverzekeraarsendeNZa.Inparagraaf3.4vanditonderzoekwordtditonderwerp

behandeld.

61

Hoofdstuk8:Aanbevelingen

Indithoofdstukzalantwoordwordengegevenopdebeleidsvraag:Watkanerverbeterd

wordenaanhetdrie-segmentenmodelzodatdetevredenheidvanpraktijkhoudende

huisartsenomhooggaat?.

8.1 Overlegmetspecialist

Beleidsaanbeveling1:Hetinvoerenvaneendeclaratiemogelijkheidvoortelefonischoverleg

meteenspecialist.

Eenveelgehoordeopmerkingtijdenshetonderzoeknaardeverrichtingintensievezorgis

datergeendeclaratiemogelijkheidisvoortelefonischoverlegmeteenspecialist.Ditstaatin

contrastmetdeontwikkelingenvandelaatstejarenindehuisartsenzorg,waarinde

eerstelijnszorgwordtversterkt.Dehuisartsissteedsmeeralspoortwachtervande

gezondheidszorggaanfungeren.IneeninterviewmetDeDokter,hetledenbladvande

LandelijkeHuisartsenverenigingzegtministerSchippersvanVWShetvolgendeoverde

vernieuwdetaakvandehuisarts:“Hijopereertbinneneengrotergeheelencoördineertals

despreekwoordelijkespininhetwebdeeerstelijnszorg.Hijzitabsoluutnietmeeropeen

eiland,zoalsinhetverleden”(Peeters,2014a).

Dooreenlaagdrempeligenuitgebreidzorgaanbodkandehuisartsveelwerkuitde

tweedelijnszorguitvoeren.Veelhuisartsenhebbentegenwoordigeenpraktijkondersteuner

huisartsgeestelijkegezondheidszorg(POH-GGZ)eneenpraktijkondersteunerhuisarts

somatiek(POH-S)indienst.Daarnaastverrichtenhuisartsenhandelingendieeerstalleen

dooreenspecialistwerduitgevoerd.Eenvoorbeeldhiervanisdatveelhuisartsen

tegenwoordigspiraaltjeszetten.Vroegerwerdditgedaandoordegynaecoloog.Eenander

voorbeeldisdenazorgdieeenhuisartsbiedtnaeenoperatie,tervervangingvaneenextra

daginhetziekenhuis(Effting,2014).Depraktijkondersteuners(POH’s)enextra

verrichtingenvandehuisartsenzorgenervoordatersubstitutieuitdetweedelijnszorg

62

plaatsvindt.Doordatermindervaakwordtdoorverwezennaardetweedelijnszorgworden

zorgkostenbespaard(NZa,2012).

Uitditonderzoek,metnameuithetkwalitatieveonderdeel,blijktdathuisartsenregelmatig

overleggenmetdespecialistnaaraanleidingvaneenintensievezorgvisite.Echterkrijgenze

ditvaaknietvergoedomdathetniettijdensdeintensievezorgvisitegebeurt.Datstaatin

contrastmetdemededingoverhetnieuwebekostigingsmodelvanministerSchippersvan

VWSindeDokter:

“Dehuisartskrijgtbetaaldvoorwathijdoet.Geldvolgtdezorg.”

(SchippersinPeeters,2014a)

Uitbovenstaandcitaatblijktdathetgelddezorgnietvolgtinhetgevalvaneenhuisartsdie

meteenspecialistwiloverleggen.Terwijljuisthetoverlegtussendetweezorglijnenzo

belangrijkisomverwijzingnaardetweedelijnszorgtevoorkomen,ietswatdeNZabeaamt

(NZa,2012).Behalvekostenbesparingheefthetoverlegmetdespecialistalsvoordeeldat

huisartsenmeerpatiëntendichtbijhuiskunnenbehandelen,deeerstelijnszorgwordt

verstevigd.Depatiënthoeftnietmeernaarhetziekenhuis,maarkanlaagdrempeligbijde

huisartsterecht.Daarnaastheeftcontacttussenspecialistenhuisartskwaliteitsverbetering

totgevolg.Dehuisartsheeftvaakaljareneenarts-patiëntrelatieenheeftdaardenodige

kennisoverdepatiëntopgedaan(Lambregtse,2015).Terwijldespecialistspecifieke

informatiekandelen.Huisartsenspecialistkunnenelkaaraanvullen.Indeopleidingtot

specialistwordtaandachtbesteedaancommunicatietussenspecialistenhuisarts.Ditblijkt

zijnvruchtenaftewerpen:vooraljongerespecialistenvindenhetheelgewoonomsamente

werkenmetdehuisarts(Lambregtse,2015).

Nadelen

Eennadeelvanhetbekostigenvanoverlegtussendehuisartseneenspecialistisdatdit

kostenmetzichmeebrengt.Deextrakostenzijnonvermijdelijk,maarverwachtwordtdatde

kostenzichterugbetalendoorhetverminderenvanconsultenbijdespecialist(Medisch

contact,2011).Echterwordendekostendannietbespaardindehuisartsenzorg,de

financiëlevoordelenkomenneerbijdeziekenhuiszorg.Zijbesparenimmersopdezorgdie

63

nudoordehuisartswordtuitgevoerd.Hetnadeelvandeextrakostenindehuisartsenzorg

moetdusvergelekenwordenmetdefinanciëlevoordelendieindeziekenhuiszorg,diede

kostenziendalenvaneenconsultnaareengoedkopertelefonischoverleg.

8.2 Invloedhuisartsenophetbeleid

Beleidsaanbeveling2:Onderzoekenopwelkewijzehuisartseninbrengkunnenleverenophet

beleidindehuisartsenzorg.

Praktijkhoudendehuisartsengeventijdensditonderzoekaandatnietalhetuitgevoerde

werkvergoedwordt.ZijhebbenniethetgevoelinvloedtehebbenopdeBeleidsregel.

Daarnaasthebbenartsenniethetgevoeldatzewaarderingontvangenvanuitdeinstanties.

HuisartsengevenmeerdaneensaandatdeNZaisvervreemdvanhaarachterbandie

bestaatuitmedewerkersdiewerkzaamzijnindegezondheidszorg.

Naaraanleidingvanbovengenoemdeopmerkingenisergekekennaardeinvloedvande

huisartsenbijdeNederlandseZorgautoriteit.IndeRaadvanbestuurblijktgeeneen

(oud)artstezitten.AlleendevoorzittervandeRaadvanbestuurheefteenmedische

achtergrond,zijisverpleegkundigegeweest.Ookinderestvandeorganisatiewerkt

hoofdzakelijkpersoneelzonderzorgachtergrond.Ditwordtonderstreeptdoorde

wervingstekstvoorstartersopdearbeidsmarkt:

Heb je net een studie economie, econometrie, bedrijfskunde, rechten of

accountancyafgerondenben je op zoeknaar eenbaanwaarbij je direct

veelverantwoordelijkheidkrijgtenveelkuntleren?Denkdaneensaande

NZa. Je kuntbij onsaanhetwerkals financieel-economischmedewerker,

data-analistofbeleidsmedewerkeren zodebasis leggenvoorbetaalbare

zorg.(Nza,2016b)

Wellichtzoudenartsenzichmeergehoordengewaardeerdvoelenalszeinvloedkunnen

uitoefenenophetbeleiddatdeNZaschrijft.Hetisdaarombelangrijkomverderte

onderzoekenopwelkewijzehuisartseninbrengkunnenleverenophetbeleid.Eengoede

eerstestapishuisartsenbetrekkenbijhetsoortverrichtingendatgedeclareerdkanworden.

64

Momenteeliserveelonvredeonderhuisartsendoordatzijhetgevoelhebbenvoorveel

werknietbetaaldtekrijgen.Eenvoorbeeldhiervanisheteerdergenoemdeoverlegmeteen

specialist.Doorhuisartsentebetrekkenbijdebesluitvormingkrijgenzijinvloedophet

veranderendtakenpakketvandehuisarts.

65

Literatuurlijst

Abrahams,H.,Houkes,I.,Winants,Y.H.,Twellaar,M.,&Verdonk,P.(2013).Genderen

burnoutbijNederlandsehuisartsen.Tijdschriftvoorgezondheidswetenschappen,

91(4),225-233.

Amabile,T.M.(1993).Motivationalsynergy:Towardnewconceptualizationsofintrinsicand

extrinsicmotivationintheworkplace.HumanResourceManagementReview,3,185-

201.

Amabile,T.M.,Hill,K.,Hennessey,B.,Tighe,E.(1994).TheWorkPreferenceInventory:

AssessingIntrinsicandExtrinsicMotivationalOrientations,JournalofPersonalityand

SocialPsychology,66(5).

Brake,H.T.,Verheij,R.,Abrahamse,H.,&Bakker,D.D.(2007).Bekostigingvande

huisartsenzorg:vóórennadestelselwijziging.Monitor2006.NIVEL.

Deci,E.L.(1975).IntrinsicMotivation.NewYorkenLonden:Plenum.

Dierendonck,D.van,Groenewegen,P.P.,&Sixma,H.J.M.(1992).Opgebrand:Een

inventariserendonderzoeknaargevoelensvanmotivatieendemotivatiebij

huisartsen.Nederlandsinstituutvooronderzoekvandeeerstelijnsgezondheidszorg.

Dijk,C.E.van,Verheij,R.A.,Hoogen,H.vanden,Bakker,D.H.de(2009).Bekostigingvande

huisartsenzorg:Eindrapportage.NIVEL.

Effting,M.(2014).Huisartsendreigengeenspiraaltjesmeerteplaatsen.DeVolkskrant.

Verkregenop3juli,2016,vanhttp://www.volkskrant.nl/wetenschap/huisartsen-

dreigen-geen-spiraaltjes-meer-te-plaatsen~a3787438/.

Eijkenaar,F.,&Schut,E.(2015).Uitkomstbekostigingindezorg:een(on)begaanbareweg?.

ErasmusUniversiteitRotterdam.

Gardner,H.,&Csikszentmihalyi,M.enDamonW.(2009),HetGoodWorkProject:enkele

resultatenvanvijftienjaaronderzoek.In:Jansen,T.,vandenBrink,G.,&Kole,J.

(2009).Beroepstrots.Eenongekendekracht.Amsterdam:Boom.

Groot,D.(2016).VerkennendgesprekmethuisartsD.Groot.Verkregenop17maart,2016.

KNMG(2012).BTW-lichtigediensten.Verkregenop10augustus,2016,van

https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/nieuws/nieuwsbericht/btw-plichtige-

diensten.htm.

66

Lagro-Janssen,A.L.M.(2008).Degeneeskundeisnietgenderneutraal:invloedvandesekse

vandedokteropdemedischezorg.Nederlandstijdschriftvoorgeneeskunde,

152(20).

Lambregtse(2015).Kritischgesprek.LHV,DeDokter,2015,6(2),12-13.

LandelijkeHuisartsenVereniging(2014).Bekostiging2015uitgelegdinvijfanimaties.

Verkregenop20maart,2016vanhttps://www.lhv.nl/actueel/nieuws/bekostiging-

2015-uitgelegd-vijf-animaties.

Lucassen,P.,&Terluin,B.(2001).Alledaagseproblemen:ookeenzaakvoordehuisarts.

Huisartsenwetenschap,44(12),114-117.

Medischcontact(2011).DeDokter:‘Zondersubstitutiestijgendezorgkostenmet30miljard’.

Verkregenop18augustus,2016,vanhttps://www.medischcontact.nl/nieuws/

federatienieuws/federatiebericht/de-dokter-zonder-substitutie-stijgen-de-

zorgkosten-met-30-miljard.htm.

MinisterievanBinnenlandseZakenenKoninkrijksrelaties(2014).TransitieagendaLanger

zelfstandigwonen.Verkregenop2april,2016,vanhttps://www.rijksoverheid.nl/

documenten/kamerstukken/2014/06/04/kamerbrief-over-langer-zelfstandig-wonen.

Muijsenbergh,M.vanden(2003).Palliatievezorg:Depersoonlijkespecialiteitvanelke

huisarts.Huisartsenwetenschap,46(2),894-900.

DeNederlandseVerenigingvanDoktersassistenten(2016).Steedsmeerouderendieminder

zorgkrijgen:‘Kunjehulpregelen?!’.Verkregenop15juli,2016,van

https://www.nvda.nl/nieuws/enquete/.

NederlandseZorgautoriteit(2012).Advies.Substitutie.Huisartsenzorgenziekenhuiszorgop

dejuisteplek.Verkregenop18augustus,2016,vanhttps://www.nza.nl/104107/

139830/465987/Advies_Substitutie.pdf.

NederlandseZorgautoriteit(2013).Consultatiedocument.Bekostiginghuisartsenzorgen

multidisciplinairezorg.Het3-segmenten-model.Verkregenop2maart,2016,van

https://www.NZa.nl/104107/105763/742372/Consultatiedocument_Bekostiging_hui

sartsenzorg_en_multidisciplinaire_zorg.pdf.

NederlandseZorgautoriteit(2014).BriefNZametuitleg23/77-problematiek.Verkregenop

22juli,2016,vanhttps://www.NZa.nl/1048076/1048090/BR_CU_7144__

Huisartsenzorg_en_multidisciplinaire_zorg.pdf.

NederlandseZorgautoriteit(2015).Tariefbeschikking.Verkregenop2april,2016,van

67

https://www.NZa.nl/1048076/1048144/TB_CU_7123_01__Tariefbeschikking_Huisart

senzorg_en_mulitdisciplinaire_zorg.pdf.

NederlandseZorgautoriteit(2016a).BeleidsregelBR/REG-17120Huisartsenzorgen

multidisciplinairezorg2017.Verkregenop2augustus,2016,van

https://www.NZa.nl/1048076/1048090/BR_REG_17120__Huisartsenzorg_en_multidi

sciplinaire_zorg_2017.pdf.

NederlandseZorgautoriteit(2016b).Mijnmogelijkheden.Verkregenop18augustus,2016,

vanhttps://www.nza.nl/organisatie/Werkenbijdenza/Mijn-mogelijkheden.

NOS(2015).‘Heelverstandigdatartslangermetpatiëntmagpraten’.Verkregenop18

augustus,2016,vanhttp://nos.nl/artikel/2074468-heel-verstandig-dat-arts-langer-

met-patient-mag-praten.html.rad

Ouendag,M.C.C.(2010).Intrinsiekemotivatieenjobsatisfactionvanhuisartsen.Verkregen

op9april,2016,vanhttp://dspace.library.uu.nl/handle/1874/187255.

Peters,S.(2014a).MinisterEdithSchippers(VWS)overdenieuwebekostiging.‘Geldvolgt

straksdezorg’.LHV,DeDokter,2014,5,6-10.

Peters,S.(2014b).Denieuwebekostigingbereiduvoor.LHV,DeDokter,2014,6,30-31.

Petri,H.L.(1981).MotivationTheoryandResearch.Belmont:WadsworthPublishing

Company.

RaadvoordeVolksgezondheid&Zorg(2000).Genderenprofessionalsinde

gezondheidszorg.ResultatenvaneenexpertmeetingRVZinsamenwerkingmet

TECENA.Zoetermeer,RVZ:Keizer.

Ryan,R.&Deci,E.(2000).IntrinsicandExtrinsicMotivations:ClassicDefinitionsandNew

Directions.ContemporyEducationalPsychology,25,54-67.

Significant(2012).Praktijkkosten-eninkomensonderzoekhuisartsenzorg.Barneveld:Jurling,

B.,Koster,L.,Batterink,M.,Vunderink,L.,Schipper,M.enKarssen,B..

Significant(2015).OverigeS1-prestatiesenPOH-GGZ.Barneveld:Koster,L.,Peeters,C.,Plu,

R..

Skinner,B.F.(1969).Contingenciesofreinforcement:atheoreticalanalysis.NewYork:

Appleton-Centry-Crofts.

Tremblay,M.A.,Blanchard,C.M.,Taylor,S.,Pelletier,L.G.,&Villeneuve,M.(2009).Work

extrinsicandintrinsicmotivationscale:Itsvaluefororganizationalpsychology

research.Canadianjournalofbehaviouralscience,41(4),213,226.

68

Veen,J.Vander(2014).Hetverbandtussendedeelnameaanintervisiebijeenkomstenende

werkmotivatievanwerknemersbinnendegezondheidszorg.Verkregenop19juni,

2016,vanhttp://dspace.library.uu.nl/handle/1874/302936.Vries,M.de&Kossen,J.

(2015).ZówerktdezorginNederland.Kaartenboek

GezondheidszorgEditie2015.Amsterdam:deArgumentenfabriek.

Vinke,R.H.(1996).Motivatieenbelonen:demythevanintrinsiekemotivatie.Kluwer

BedrijftsInformatie.

Vroom,V.H.(1964).Work&Motivation.NewYork:Wiley.

Witman,Y.,&Kerkhof,P.C.M.vanden,&Braat,DDM(2013).Medischeprofessionalsover

hunkernwaarden.Hetbelangvanpraktijkverhalenenintrinsiekemotivatie.

NederlandsTijdschriftvoorGeneeskunde,157,1-5.

Wybouw,K.(2009).Leiderschapenmotivatie.Eentoepassingvandezelfdeterminatietheorie

binnendeVlaamseoverheid(scriptie).Psychologie/Psychiatrie,FaculteitSociale

wetenschappen,VrijeUniversiteitBrussel,Brussel.

Zalinge,E.A.B.van(2008a).Vrouwelijkehuisartsen,eenslagapart?Huisartsenwetenschap,

51(9),458-461.

Zalinge,E.A.B.van(2008b).Vrouwelijkehuisartsen,eenslagapart?:toetredingen

participatievanvrouwenindehuisartsgeneeskunde(Proefschrift).Facultyof

Medicine,AMC-UvA,Amsterdam.

Zorgverzekeringinformatiecentrum(2016).NederlandseZorgautoriteit.Verkregenop15

juni,2016viahttp://www.zorgverzekering.org/algemene-informatie/nederlandse-

zorgautoriteit/.

69

Bijlage1:Turfboekje

Bestepraktijkhouder,Fijn dat u deelneemt aan het onderzoek naar tijdsbesteding van huisartsen aanintensievezorg.Deresultatenwordengebruiktomeenvergelijkingtemakentussendetijdsbestedingenkostenvanhuisartsenaan intensievezorgendetijdenkostendiegedeclareerdkunnenworden.Dekennisdieditonderzoekoplevertkangebruiktworden indeonderhandelingenoverdebekostigingvandehuisartsenzorg in2017.DeinformatieuitditonderzoekwordtalleengedeeldmetVPHuisartsen.

WerkwijzeNaeenvisite‘intensievezorg’vultudevragenlijstin.Hierinwordtgevraagdwatvoorvisitehetwas (overdagofanw).Vervolgensvultuhet tijdstip,de tijddieuaandevisitekwijtwasendetijdsbestedinginvoordespecifiekeonderdelenvanintensievezorg.Daarnaastwordtgevraagdnaarmateriaaldatverbruiktwordtmaarnietgedeclareerdkan worden op naam van de patiënt en dus voor rekening van de praktijkhouderkomen.

Wiltuditvan1tot30junibijhouden?Wiltuhetboekjedirectnademeetmaandinbijgevoegde envelop retoursturen. Vervolgens ontvangt u tegen het einde van demeetmaandeenvragenlijstoverwerkbelevingalsaansluitingopdezevragenlijstnaartijdsbesteding.Dezevragenlijstontvangtupere-mail.

Bijvoorbaatdank,

WoutervandenBergVoorzitterVPHuisartsen

VitaKempMasterstudentSociologieUniversiteitUtrechtEmail:v.c.m.kemp@students.uu.nl

VisiteintensievezorgSoortverrichting ����13034:Intensievezorg,visite,dag����13036:Intensievezorg,ANW-visite

Dag:......................................

Tijdstip:.................................Heeftumateriaalverbruiktdatnietgedeclareerdkanworden?����Nee����Ja,vooreenbedragvan€……………………..Totaletijdsbesteding:……..minuten

Tijdsbestedingperonderdeel

Intake/triage ……minuten

Medischhandelen ……minuten

Steunendegesprekken ……minuten

Overlegmetapotheker ……minuten

Overlegmetmantelzorgers ……minuten

Overlegmetmedischspecialist ……minuten

Overlegmetoncologieverpleegkundige ……minuten

Overlegmetpalliatiefconsulent ……minuten

Overlegmetscenarts(kannietinanw) ……minuten

Overlegmettechnologischthuiszorgteam ……minuten

Overlegmetwijkverpleegkundige ……minuten

Reistijd ……minuten

Dossiervorming:registratieverrichting ……minuten

Anders,namelijk:__________________ ……minuten

Bijlage2:Vragenlijst

Beste[naampraktijkhouder],

Hartelijkdankdatudeelneemtaanhetonderzoeknaartijdsbestedingvanhuisartsenaan

intensievezorg.Demeetmaandvoordeverrichtingintensievezorgziterbijnaop.Wijzijn

zeerbenieuwdnaardeinformatiediejullieonsopgaansturen.

Zoalseerderaangekondigd,volgtophettijdbestedingsboekjeeenvragenlijstoverde

werkbelevingenuwmeningoverdebekostigingvandehuisartsenzorg.Wiltudezeinvullen

viahttps://www.enquetesmaken.com/s/8c78eeb.

UwinputwordtdoorVPHuisartsengebruiktominzichttekrijgenindebekostigingvan

huisartsenzorgendewerkbeleving.

DeinformatieuitditonderzoekwordtuitsluitendgedeeldmetVPHuisartsen.

Wijzienuwboekjeenvragenlijstgraagtegemoet!

Metvriendelijkegroet,

WoutervandenBerg

VoorzitterVPHuisartsen

VitaKemp

MasterstudentUniversiteitUtrecht

72

Algemeneinformatie

• Watishetnummerwatrechtsbovenopuwboekjestaatwaarinuuwtijdsbestedingvan

intensievezorgbijhoudt?Mochtuhetboekjenietbijdehandhebben,kuntuvolstaanmetuw

voorlettersenachternaam.

• Watisuwgeslacht?

• Watisuwleeftijd?

• Hoeveeljaarwerktualshuisarts?(nietalleenuwhuidigebaan)

Werkbelevingvragenlijst

1. Omdatikplezierhaaluithetlerenvannieuwedingen

2. Vanwegedevoldoeningdieikkrijgwanneerikinteressanteuitdagingenaangaopmijnwerk

3. Vanwegedevoldoeningdieikvoelalshetmeluktomeenmoeilijketaakgoeduittevoeren

4. Omdathetwerkwatikdoeeenbelangrijkonderdeelisgewordenvanwieikbenalspersoon

5. Omdatheteenonderdeelisvandemanierwaaropikmijnleveninvul

6. Omdatdezebaanonderdeelisvanmijnleven

7. Omdatdittypewerkovereenkomtmethoeikinhetlevenwilstaan

8. Ikhebditwerkgekozenomdedoelendieikhebinmijncarrièretebehalen

9. Omdatmetditwerkikbepaaldedoelenkanhalendieikvoormezelfgesteldheb

10. Vanwegedevergoedingdatikervoorkrijg

11. Omdathetervoorzorgtdatikgeldverdien

12. Omdatditwerkmezekerheidgeeft

13. Omdatikhetgoedwildoenopmijnwerk,anderszouikmeergvoormezelfnietprettigvoelen

14. Omdatikheelgoedwilzijninditwerk,anderszouikteleurgesteldzijn

Bekostigingvandehuisartsenzorg

• Watiseenmotiverendefactorinuwwerk?

• Watiseendemotiverendefactorinuwwerk?

• Welkcijfergeeftuhetbekostigingsmodelvandehuisartsenzorg?

• Wanneeruuwantwoordwiltmotiverenisdathierondermogelijk

• Inhoeverrebentuheteensmetdevolgendestelling:

• 'Ikhebhetgevoeldatikmeertijdbesteedaanmijnwerkdandatikvergoedkrijg'.

• Zijnerinuwogenverbeteringenmogelijkaanhetbekostigingsmodel?Zoja,welke?

• Ubentaanheteindegekomenvandezevragenlijst.Isertotslotnogietsdatuwilttoevoegenof

opmerken?

73

Bijlage3:AannamesBijdehypothese1en2.

DeVIF-scoreskomennietbovende10.

Deafhankelijkevariabeleistotaletijd

Variabele VIF-score

Autonomemotivatie 1,154

Gecontroleerdemotivatie 1,339

Leeftijd 5,379

Dienstjaren 5,405

Geslacht 1,247

Devierlaagsteuitschietersopdeafhankelijkevariabelezijn:-1,488,-1,198,-1,142en-1,139.

Devierhoogsteuitschietersopdeafhankelijkevariabelezijn:3,133,2,297,1,537en1,248.

Devierlaagsteuitschietersopdeonafhankelijkevariabelezijn:0.00000,0,00000,0,00002

en0,00004.

Devierhoogsteuitschietersopdeonafhankelijkevariabelezijn:0.355,0,199,0,144en

0,094.

Erblijktspraketezijnvanhetroscedasticiteit.

74

Bijhypothese3en4.

DeVIF-scoreskomennietbovende10.

Deafhankelijkevariabeleissteunendegesprekken.

Variabele VIF-score

Autonomemotivatie 1,154

Gecontroleerdemotivatie 1,339

Leeftijd 5,379

Dienstjaren 5,405

Geslacht 1,247

Devierlaagsteuitschietersopdeafhankelijkevariabelezijn:-1,889,-1,639,-1,429en-1,337.

Devierhoogsteuitschietersopdeafhankelijkevariabelezijn:2,685,1,326,1,313en1,187.

Devierlaagsteuitschietersopdeonafhankelijkevariabelezijn:0.00002,0,00015,0,00031

en0,00111.

Devierhoogsteuitschietersopdeonafhankelijkevariabelezijn:0.264,0,123,0,121en

0,104.

Erblijktspraketezijnvanhetroscedasticiteit.