15

2014|1 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

de diepte Van de brandwond

De diepte van de brandwond wordt beoordeeld aan de hand van een vijfpuntsanamnese en een vijfpunts klinisch onder-zoek. Bij de anamnese wordt gevraagd naar het agens dat de verbranding heeft veroorzaakt, de temperatuur, de hoeveel-heid, de contactduur en het al of niet koelen met water. Een pot versgezette thee geeft een diepere brandwond dan een kopje thee dat enige tijd stond af te koelen. De anamnese geeft een indruk van de te verwachten diepte bij het onderzoek. Bij het klinisch onderzoek wordt uitsluitend gebruikgemaakt van de ogen en handen. Eerst wordt de blaarvorming beoor-deeld. Alleen een rode huid zonder blaren is geen brand-wond maar een epidermale (eerstegraads)-verbranding, een ontstekingsreactie van de huid. Kleine blaartjes in een ery-themateus huidgebied duiden op een oppervlakkig dermale (tweedegraads)-brandwond. Daarna wordt gelet op het aspect van de wond onder de blaar. Rozerood glanzend duidt op een oppervlakkig dermale wond. Een dof, bleek of een geelbruin wondaspect zijn tekenen van een diep dermale mogelijk sub-dermale (derdegraads)-wond. Daarna volgt het belangrijkste deel van het onderzoek, de palpatie van de wond. Allereerst wordt de capillaire refill beoordeeld op verscheidene plekken in de wond; een positieve refill past bij een dermale wond, een negatieve capillaire refill bij een subdermale brandwond. Met de palpatie wordt ook gevoeld naar stugge, leerachtige delen van de wond, die passen bij coagulatie van de colla-geenvezels van de dermis en dus bij een subdermale wond. Dit aspect is vooral bij vlam- of contactverbrandingen van belang. Ten slotte is de pijn een belangrijk teken; oppervlak-kige brandwonden zijn pijnlijker dan diepe brandwonden. Sensibiliteitstesten worden niet meer uitgevoerd omdat ca-pillaire refill betrouwbaarder is. Hiermee lijkt de diagnose

gesteld, maar niets is minder waar. Brandwonden zijn dyna-misch en kunnen in de eerste 48 uur dieper worden.

de eerste behandeLing

Het is in veel ziekenhuizen de praktijk een brandwond na het eerste onderzoek met een vet gaasje af te dekken om de wond de volgende dag te laten herbeoordelen. Dat lijkt logisch als het dynamische karakter van de wond in ogen-schouw wordt genomen, maar het is niet gunstig voor de wondgenezing. Een vet gaasje beschermt op geen enkele wijze tegen wondkolonisatie en bovendien is het verwijde-ren van het gaas pijnlijk en kan het leiden tot beschadiging van de wond. Derhalve wordt bij het eerste consult de behan-delingtactiek gekozen. Oppervlakkig dermale brandwonden worden bij voorkeur met een membraneus, afsluitend wond-behandelingsmiddel verbonden. [2] Voor kleine wonden tot 2% Totaal Verbrand LichaamsOppervlak (TVLO), omgeven met een gezonde huidrand is een hydrocolloïd verband, zo-als Duoderm

®, effectief [3]. Op de grotere brandwonden kan

een Hydrofiber Verband®

of een foamverband, al of niet ge-impregneerd met zilver worden aangebracht.[4-8] Een in de Verenigde Staten veel gebruikt middel is Biobrane

®. [9,10]

Een recent ontwikkelde synthetische membraan is Supra-thel

®, er is echter nog te weinig literatuur voorhanden om

dit middel op grote schaal te gebruiken voor dermale brand-wonden.[11,12] Voor alle membraneuze middelen geldt dat voor het gebruik ervan kennis en ervaring vereist is, want een onjuiste indicatie en onjuist gebruik kunnen leiden tot infectie van de brandwond en/of verdieping ervan.

behandeLingsMethoden Voor kLeine diepe brandwonden

Voor diep dermale tot subdermale brandwonden is het veili-ger een antibacteriële crème of zalf op de wond aan te bren-gen. Ook de lokalisatie op het lichaam zoals de hals, oksel, handen, billen en genitaal maakt het gebruik van een mem-braneus verbandmiddel niet mogelijk. Dit komt ook terug in de klinische studies die met de eerder genoemde mem-braneuze middelen zijn uitgevoerd. Hieronder volgt een beschrijving van lokale therapeutica die gebruikt kunnen worden bij de behandelen van kleine diepe brandwonden.

Zilversulfadiazinecrème is in 1968 ontwikkeld door Charles Fox, een Amerikaanse microbioloog, als opvolger van de daarvoor gebruikte zilvernitraatoplossing 0,5%. [13] De een-voudig te appliceren crème, met een pijnstillende werking op de wond, wordt nog wereldwijd gebruikt als eerstekeus lokaal therapeuticum van zowel oppervlakkige als diepe

de behandeling van kleine diepe brandwondenF.R.H. Tempelman, A.F.P.M. Vloemans

F.R.H. Tempelman, brandwondenarts, Brandwondencentrum Rode Kruis

Ziekenhuis, Beverwijk

A.F.P.M. Vloemans, brandwondenarts, Brandwondencentrum Rode Kruis

Ziekenhuis, Beverwijk

In Nederland worden de meeste kleine brandwonden in de huisartsen-praktijk gezien en behandeld. Een deel van de patiënten met brandwon-den wordt doorverwezen of meldt zichzelf op de afdeling SEH van een ziekenhuis. De meeste brandwonden worden door de SEH-arts behan-deld, al of niet na consultatie van de arts-assistent (plastische) chirurgie. De patiënten met grotere brandwonden worden conform de verwijzings-criteria naar één van de drie brandwondencentra verwezen. [1] Voor de kleine diepe brandwonden zal in een aantal gevallen de plastisch chirurg worden geconsulteerd. In dit artikel wordt ingegaan op de behandeling van kleine diepe brandwonden.

16

2014|1 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

weinig klinisch onderzoek gedaan met dit middel. In een retro spectief onderzoek waarin de behandeling met Flaminal werd vergeleken met de behandeling met zilversulfadiazine-crème bleek dat de bacterieload en de hoeveelheid verschil-lende bacteriën in de Flaminalgroep hoger was, maar dat des-ondanks de genezingstijd en de opnameduur lager was. [19]

operatieVe behandeLing

De duur van conservatieve behandeling van brandwonden is gelimiteerd. Afhankelijk van leeftijd van de patiënt en de lokalisatie van de brandwond worden niet genezen brand-wonden na tien dagen tot drie weken operatief behandeld. Langdurig conservatieve behandeling leidt tot onnodig veel verbandwisselingen, toenemende kans op wondkolonisatie en hypertrofische littekenvorming.

Literatuur

1. The Education Committee of the Australian and New Zea-land Burn Association. Emergency management of severe burns (EMSB) course manual, Dutch version. Dutch Burn Foundation; 2013.

2. Hutchinson JJ, McGuckin M. Occlusive dressings: a microbio-logic and clinical review. Am J Infect Control 1990;18:257-68.

3. Thomas S. Hydrocolloid dressings in the management of acute wounds: a review of the literature. Int Wound J 2008;5:602-13.

4. Saba SC, Tsai R, Glat P. Clinical evaluation comparing the efficacy of Aquacel® Ag Hydrofiber® dressing ver-sus petrolatum gauze with antibiotic ointment in partial thickness burns in a pediatric burn center. J Burn Care Res 2009;30:380-5.

5. Caruso DM, Foster KN, Blome-Eberwein SA, Twomey JA, Herndon DN, Luterman A, et al. Randomized clinical study of Hydrofiber dressing with silver or silver sulfadiazine in the management of partial-thickness burns. J Burn Care Res 2006;27:298-309.

6. Yarboro DD. A comparative study of the dressings silver sulfadiazine and aquacel ag in the management of super-ficial partial-thickness burns. Adv Skin Wound Care 2013;26:259-62.

7. Verbelen J, Hoeksema H, Heyneman A, Pirayesh A, Mon-strey S. Aquacel(®) Ag dressing versus Acticoat™ dressing in partial thickness burns: A prospective, randomized, con-trolled study in 100 patients. Part 1: Burn wound healing. Burns. 2013.

8. Silverstein P, Heimbach D, Meites H, Latenser B, Mozingo D, Mullins F, et al. An Open, Parallel, Randomi-zed, Comparative, Multicenter Study to Evaluate the Cost-Effectiveness, Performance, Tolerance, and Safety of a Silver-Containing Soft Silicone Foam Dressing (Intervention) vs Silver Sulfadiazine Cream. J Burn Care Res 2011;32:617-26.

9. Lesher AP, Curry RH, Evans J, Smith VA, Fitzgerald MT, Cina RA, et al. Effectiveness of Biobrane for treatment of partial-thickness burns in children. J Pediatr Surg. 2011;46:1759-63.

10. Greenwood JE, Clausen J, Kavanagh S. Experience with bio-brane: uses and caveats for success. Eplasty. 2009;9:e25.

11. Highton L, Wallace C, Shah M. Use of Suprathel(®) for

brandwonden. In de meeste vergelijkende studies waar zilver sulfadiazine wordt afgezet tegen een membraneus verbandmiddel bij de behandeling van brandwonden scoort het membraneuze verband beter, vooral wat betreft het op-treden van infecties. [14] Opgemerkt moet worden dat in de meeste studies het begrip infectie niet is gedefinieerd en dat het waarschijnlijk gaat om wondkolonisatie. Een veel be-noemde bijwerking argyria is een blauwgrijze verkleuring van huid door zilverneerslag. In veel klinieken is dit de reden om geen zilversulfadiazinecrème in het gelaat toe te passen. Echter deze bijwerking wordt in de praktijk niet gezien, en berust op foutief geïnterpreteerde literatuur. Want alleen bij het gebruik van zeer grote hoeveelheden gedurende langere tijd is argyria beschreven. De overige bijwerkingen zoals een aller gische reactie bij patiënten met een sulfa-allergie komen zelden voor. Van groter belang zijn de effecten van de crème-basis op de wond. De crème zorgt, zeker bij gebruik van Engels pluksel als bedekkend verbandmiddel, voor een voch-tige wond waarin snel necrolyse van verbrande huiddelen op-treedt en waarin snel granulatieweefsel ontstaat. De wond en de wondranden verweken, waardoor de reëpithelialisering wordt geremd. Daarom is de toepassingsduur van zilversul-fadiazinecrème beperkt. Na zeven tot maximaal tien dagen moet de behandeling worden gestaakt en de wond worden herbeoordeeld. Wonden met voldoende huidelementen in de wondbodem kunnen verder met een ander lokaal therapeu-ticum worden behandeld, wonden zonder genezingstendens moeten worden gesloten met een huidtransplantaat.

Als de behandeling met een lokaal therapeuticum wordt voortgezet, dan heeft een antibacteriële zalf voorkeur boven een crème. Bij kleine wonden die poliklinisch behandeld worden, wordt doorgaans geen wondkweek afgenomen. De meest waarschijnlijke bacterie die de wond koloniseert is de Staphylococcus aureus. Middelen die goed werkzaam zijn te-gen S. aureus worden daarom het eerst in de onderstaande opsomming van lokale therapeutica opgenomen.

Fucidinzalf is goed werkzaam tegen stafylokokken en strep-tokokken, maar resistentie tegen het middel kan na een week optreden. [15] De zalf wordt naast Engels pluksel als verband afgedekt met een niet-verklevend middel als Adaptic

®,

Cuticel®

, Urgotul®

of Mepitel®

. Mupirocinhuidzalf is bactericide bij hoge en bacteriostatisch bij lage concentraties. [16] Ook dit middel is effectief tegen S. aureus.

Betadinezalf®

is minder gericht tegen stafylokokken, maar doet niet onder voor andere antiseptica op de wond. [17] Het is een breedspectrum bactericide antisepticum dat kortdu-rend werkt door eiwitbinding. Een vervelende bijwerking is de pijn. Soms verdwijnt deze binnen een half uur na het aanbrengen. Bij persisteren van de pijn kan verwijdering noodzakelijk zijn.

Flaminal®

is een wondbehandelingsmiddel op basis van een alginaatgel, dat antibacterieel is door twee enzymen die het bevat, glucosaoxidase en lactoperoxidase. [18] Er is nog

17

2014|1 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

(Flammazine(®)) versus an enzyme alginogel (Flami-nal(®)) in the treatment of partial thickness burns. Burns. 2013; Sep;39(6):1234-14.

saMenVatting

Bij de behandeling van kleine diepe dermale brandwonden

verdienen membraneuze verbandmiddelen de voorkeur.

Deze middelen zijn echter in veel gevallen niet toepasbaar.

De wond wordt dan behandeld met een lokaal therapeuti-

cum dat de wondkolonisatie laag houdt en de wondgene-

zing niet belemmert. Niet-genezende diepe brandwonden

worden operatief behandeld met een huidtransplantatie,

waarbij deze ingreep niet onnodig uitgesteld moet worden.

trefwoorden

tweedegraadsbrandwonden, membraneuze verbandmid-

delen, lokale therapeutica

Correspondentieadres

Drs. F.R.H. Tempelman

Brandwondencentrum Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

Vondellaan 13

1942 LE Beverwijk

E-mail: ftempelman@rkz.nl

partial thickness burns in children. Burns. 2012;39:136-41.12. Keck M, Selig HF, Lumenta DB, Kamolz LP, Mittlböck M,

Frey M. The use of Suprathel(®) in deep dermal burns: First results of a prospective study. Burns. 2011;38:388-95.

13. Fox CL. Silver sulfadiazin - a new topical therapy for Pseu-domonas in burns. Therapy of Pseudomonas infection in burns. Arch Surg. 1968;96:184-8.

14. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Data base Syst Rev. 2010:CD006478.

15. Leclercq R, Bismuth, R, Casin I, Cavallo JD, Croize J, Felten A, et al.. In Vitro Activity of Fusidic Acid Against Streptococci isolated form Skin and Soft Tissue Infections. J. Antimicrob. Chemother. 2000:45(1): 27-29.

16. Vrtisková J, Königová R. The use of Bactroban for in-fection management in burn patients. Acta Chir Plast. 1990;32:57-60.

17. Vermeulen H, Westerbos SJ, Ubbink DT. Benefit and harm of iodine in wound care: a systematic review. J Hosp Infect. 2010;76:191-9.

18. Cooper RA. Inhibition of biofilms by glucose oxidase, lacto-peroxidase and guaiacol: the active antibacterial component in an enzyme alginogel. Int Wound J. 2013;2013;May15.

19. Hoeksema H, Vandekerckhove D, Verbelen J, Heyneman A, Monstrey S. A comparative study of 1% silver sulphadiazine

het plastisch perspectief in de multi-disciplinaire benadering van de patiënt met uitgebreide brandwondenP.D.H.M. Verhaegen

In de avond wordt een man van circa 50 jaar oud opgenomen in het brandwondencentrum van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk met een uitgebreide vlamverbranding. Ter plekke van het ongeval was reeds gekoeld met burnshields en werd patiënt al geïntubeerd bij een zeer gro-te waarschijnlijkheid van inhalatieletsel. Kort daarop bij beoordeling in het brandwondencentrum wordt het totaal verbrand lichaamsoppervlak geschat op 42%, waarvan het merendeel een derdegraadsverbranding lijkt te zijn. De brandwonden zijn gelokaliseerd aan de handen, armen, abdomen, thorax en het gehele hoofd (figuur 1). Er wordt gestart met Flammacerium

® (zilversulfadiazine met cerium(III)nitraathexahydraat)

als lokaaltherapie en patiënt wordt opgenomen op één van de vier IC-boxen op het brandwondencentrum. Patiënt is bekend met uitgebreide sociale en psychiatrische problematiek.

P.D.H.M. Verhaegen, plastisch chirurg i.o., afdeling Plastische, Reconstructieve

en Handchirurgie, VUmc, Amsterdam

MuLtidisCipLinaire faCetten

Patiënten die opgenomen worden in een van de drie brand-wondencentra in Nederland vereisen zeer specifieke multi-disciplinaire zorg. In het geval van bovengenoemde patiënt waren uiteindelijk veertien specialismen betrokken. Om deze zorg voor de individuele patiënt optimaal te stroomlij-nen vindt er drie keer per week een multidisciplinair overleg (MDO) plaats, waarbij één van deze MDO’s zich vooral richt op het psychosociale aspect. De brandwondenarts zit deze besprekingen voor. Frequent is de plastisch chirurg nauw betrokken bij de behandeling. De medebehandeling van ons specialisme is hierbij voornamelijk gericht en toegespitst op de verbrande functionele gebieden. Aangezien bij deze patiënt het gehele hoofd en beide handen volledig verbrand waren, leek dit ons een aardige casus om de (sleutel)rol van de plastisch chirurg in de brandwondenzorg beter te belich-