121

2011|3 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

Het melanoom is een groeiend probleem voor de volksge-zondheid. Zowel de incidentie- als sterftecijfers zijn de af-gelopen decennia in Europa gestegen. Het absolute aantal nieuwe melanoomgevallen in Nederland is naar verwach-ting meer dan 4800 in 2015, vergeleken met ongeveer 2400 in 2000. Bij kankeronderzoek wordt er vaak naar vijfjaarsoverlevings-cijfers gekeken, terwijl ook na vijf jaar patiënten metastasen ontwikkelen en overlijden aan de gevolgen van het mela-noom. We evalueerden de klinische resultaten van stadium-I/II-melanoompatiënten die een selectieve ‘sentinel lymphe node’ (SLN)-procedure ondergingen. 224 patiënten met een klinisch stadium-I/II-melanoom met een follow-up van mi-nimaal tien jaar werden geanalyseerd. 43 patiënten hadden een positieve SLN. Informatie over de grootte van de lymfe-kliermetastase was beschikbaar voor alle patiënten.Het werd duidelijk dat de algemene en de ziektevrije over-

leving blijft dalen na vijf jaar. Dit was het meest uitgespro-ken bij patiënten met bijkomende positieve lymfeklieren na lymfe klierdissectie en bij patiënten met een SLN-tumorbe-lasting van > 1,0 mm2. Wij adviseren dat SLN-procedures worden uitgevoerd voor melanomen ≥ 0,9 mm breslow en dat alle patiënten met een tumor met een breslowdikte < 1 mm niet vervolgd worden, onafhankelijk van hun SLN-sta-tus. De eerste vijf jaar blijft de meest kritische periode, in het bijzonder voor patiënten met een positieve SLN, ulce-ratie, lymfe-invasie en zeker voor patiënten met additionele positieve LN bij lymfeklierdissectie (ALN). Desalniettemin vinden we dat hoogrisicopatiënten extra aandacht verdienen en minstens tien jaar gevolgd moeten worden. We onderzochten daarnaast de invloed van het type diagnos-tische biopsie en van de aanwezigheid van residuale tumor-cellen in het re-excisiepreparaat op ziektevrije en algehele overleving. Na (gedeeltelijk) verwijderen van een gepigmen-teerde huidlaesie werd bij 471 patiënten een stadium-I/II-melanoom vastgesteld en ondergingen zij een re-excisie en een SLN-procedure. Alle patiënten werden prospectief ge-volgd voor maximaal vijf jaar. Patiënten werden ingedeeld aan de hand van hun diagnostische biopsietype en de aanwe-zigheid van residuale tumorcellen in het re-excisie preparaat. We concludeerden dat noch het diagnostische biopsietype, noch de aanwezigheid van tumorcellen in het re-excisiepre-

proefschrift

proefschriften

cutane melanomen: indicatoren van overleving en immuuntherapieB.J.R. Sluijter

Op 27 mei promoveerde Berbel Sluijter aan de Vrije Universiteit van Am-sterdam op het proefschrift getiteld: ‘Cutaneous Melanoma: Predictors of Patient Survival and the Potential of Priming of the Sentinel Lymph Node’. Haar promotoren waren prof. dr. R.J. Scheper en prof. dr. P.A.M. van Leeuwen.

Figuur 1. De balans tussen Dendritische Cel (DC) maturatie-inducerende factoren (TLR-L, cytokines) en IL-10 in de dermale micro-omgeving van invasieve melanomen bepaalt de activatie staat en functie van huid-DC.

B.J.R. Sluijter, aios plastische chirurgie, Vrije Universiteit medisch centrum,

Amsterdam

Melanoom micro-omgeving

Immuunsysteem  

Ac,eve  DC  LN-­‐migra,e    T-­‐cels,mula,e  

DC  in  rust  Geen  LN-­‐migra,e  Slechte  T-­‐cels,mula,e  

Melanoom  geassocieerde  

stoffen  GM-­‐CSF,  CpG  

Strattice™ Reconstructive Tissue Matrix

LifeCell™ presenteert

De nieuwe generatie voor herstel van weke delen toepasbaar bij gecompliceerde buikwandreconstructie

Dat is nog eens BioLogisch!LifeCell™ is met reden een pionier en leider op het gebied van regeneratieve geneeskunde. Strattice™ Tissue Matrix heeft bewezen dat het weefselregeneratie ondersteunt 1,2,3,4,5 en zorgt voor snelle revascularisatie.1 Tevens beperkt het adhesievorming aan het implantaat.2 Bovendien wordt Strattice™ Tissue Matrix omgevormd en omgezet in lichaamseigen weefsel. Uit studies is gebleken dat andere materialen in de loop van de tijd kunnen resorberen, of in-situ inert blijven.3,4 Bovendien hebben studies ook aangetoond dat andere matrices chronisch ontstoken kunnen raken en dit kan klinisch negatieve effecten hebben.5 Alles bij elkaar genomen kan dat verklaren dat de meeste artsen voor LifeCell™ Tissue Matrices kiezen. Dat is nog eens BioLogisch!1,3,4,5

Neem voor meer informatie contact op met uw LifeCell ™ vertegenwoordiger of ga naar:KCI Medical B.V www.lifecell.com* tel: +31 (0)30 6355 885 www.kci-medical.com* Niet alle producten op www.lifecell.com zijn beschikbaar in alle landen. In Europa is alleen Strattice™ Tissue Matrix beschikbaar.

1. Connor J, et al. Retention of structural and biochemical integrity in a biologic mesh supports tissue remodeling in a primate abdominal wall model. Regen Med. 2009; 4(2):185-195.2. Burns N et al. Non-cross-linked porcine acellular dermal matrices for abdominal wall reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2010;125(1):167-1763. Harper JR, et al. A novel regenerative tissue matrix (RTM) technology for connective tissue reconstruction. Wounds. 2007;19(6):163-168.4. Xu H, et al. Host response to human acellular dermal matrix transplantation in a primate model of abdominal wall repair. Tissue Eng: Part A. 2008;14(12):2009.5. Sandor M, et al. Host response to implanted porcine-derived biologic materials in a primate model of abdominal wall repair. Tissue Eng: Part A. 2008 Dec;14(12):2021-2031.

Deze informatie is uitsluitend bedoeld voor professionals in de gezondheidszorg. Voordat het product in gebruik wordt genomen, moeten chirurgen alle informatie aangaande de mogelijke risico's doornemen. Deze informatie staat in de “Gebruiksaanwijzing”, die op elke verpakking Strattice™ Reconstructive Tissue Matrix te vinden is.

Copyright © 2010 LifeCell Corporation. Alle rechten voorbehouden. LifeCell™ en Strattice™ Reconstructive Tissue Matrix zijn handelsmerken van LifeCell Corporation. MLC 1266-EU-R1,NL

NVPC2.indd 1 3/1/2011 9:24:00 AM

122

2011|3 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

eerde antigenen (MAA) met behulp van een IFN-gamma ELISPOT-test bij 21 patiënten. Melanoomspecifieke CD8+-T-celrespons tegen meer dan één MAA-afgeleide epitoop werd gevonden in de SLN-cellen bij geen van de elf patiënten die een zoutoplossing toegediend kregen versus vijf van de tien patiënten in de groep die PF-3512676 toegediend kreeg (figuur 3). Van de vijf patiënten die een reactie vertoonden, hadden vier ook een meetbare respons in het bloed op meer dan één MAA-epitoop. Verder werd er een duidelijke relatie gevonden tussen de toename van frequenties in de SLN van zowel MAA-specifieke CD8+-T-cellen of NK-cellen en CpG-geïnduceerde DC-maturatie. De significante correlatie tus-sen geactiveerd SLN-DC aan de ene kant en NK-cellen en melanoomspecifieke CD8+-T-celreactiviteit in zowel de SLN als de bloedmonsters na behandeling aan de andere kant, toont aan dat de gevonden lokale en systemische bescher-ming tegen tumoruitzaaiing het gevolg is van directe PF-3512676-geïnduceerde plasmacytoide DC (pDC) activering in plaats van indirecte (bijvoorbeeld via IFNα) conventionele DC (cDC) activering. Al met al suggereren deze gegevens een rol voor lokale toediening van PF-3512676 als adjuvante behandeling in een vroeg stadium bij de bestrijding van me-lanoomuitzaaiingen.In een poging de reactie van het immuunsysteem tegen uitzaaiingen te versterken, onderzochten we de gecombi-neerde effecten van een lage dosis GM-CSF en PF-3512676 op cDC- en pDC-subgroep in de SLN. We hebben een drie-armige fase-II-studie uitgevoerd waarin 28 stadium-I III-melanoompatiënten werden gerandomiseerd om intrader-male injecties zoutoplossing of een lage dosis CpG-B (1 mg PF-3512676) rond de locatie van de excisie van de primaire tumor te ontvangen. CpG-B werd alleen of in combinatie met een lage dosis GM-CSF (100 µg) gegeven. Er werd een sterk verhoogde maturatie van alle identificeerbare cDC- en pDC-subgroepen waargenomen in de SLN na gecombineer-de toediening van CpG en GM-CSF, evenals de rekrutering van twee CD1a-CD11chi-cDC-subgroepen (een CD14- en de ander CD14+). De laatste brachten beide BDCA3/CD141 tot expressie, wat duidt op een ‘cross-primend’ vermogen. Acti-

paraat invloed hadden op de ziektevrije en totale overleving van melanoompatiënten. Niettemin wordt het routinematig verrichten van incisiebiopten niet aanbevolen. Incisiebiop-ten bestaan vaak uit slechts een klein percentage van de op-pervlakte van de gepigmenteerde huidlaesie, waardoor het moeilijk is een representatief tumorgebied te vinden.

Volledige chirurgische excisie in een vroeg stadium is de enige curatieve behandeling voor melanomen aangezien er bijna geen beschikbare adjuvante behandelopties zijn. Wel is het melanoom een relatief immunogeen tumortype. Het cellulaire immuunsysteem speelt een belangrijke rol in de immuunrespons bij melanoompatiënten (figuur 1). Om dit nader te onderzoeken hebben we gekeken naar de invloed van de tumorinfiltrerende lymfocyten (TIL’s) op de SLN-status en de overleving van melanoompatiënten. We hebben hierbij de aanwezigheid van TIL’s en ‘natural killer’ (NK)-cellen gecorreleerd aan de expressie van MHC-I of MHC-II op primaire tumorcellen en/of antigeenpresenterende cellen en gekeken of dit gerelateerd was aan de klinische uitkomst bij stadium-II-melanoompatiënten. Daarnaast onderzochten we de mogelijke associatie tussen de aanwezigheid van ge-activeerde en/of onderdrukkende TIL’s en SLN-metastasen. Aanwezigheid van geactiveerde cytotoxische TIL’s (figuur 2) bleek een gunstige prognostische factor, onafhankelijk ge-slacht, bres lowdikte, ulceratie en SLN-status. Bovendien was er een significante correlatie tussen de aanwezigheid van geactiveerde cytotoxische TIL’s enerzijds en de expressie van MHC-I op tumorcellen en expressie van MHC-II op in-tratumorale antigeenpresenterende cellen anderzijds. Om-gekeerd was de afwezigheid van geactiveerde cytotoxische TIL’s in het primaire melanoom sterk geassocieerd met de aanwezigheid van uitzaaiingen in de SLN. Bovendien brengt de meerderheid van SLN-metastasen geen MHC-I tot expres-sie. Deze gegevens onderschrijven het idee dat cytotoxische T-cellen een rol spelen in de preventie van vroege uitzaaiing van melanomen naar de drainerende lymfeklieren. Verlies van MHC-I-expressie resulteert in het niet kunnen opstar-ten van een cellulaire anti-melanoomreactie. Dit maakt dat het verlies van MHC-I-expressie een krachtige manier van de tumor is om aan het immuunsysteem te ontsnappen. Het belang van een cellulaire respons in de primaire tumor kan ook worden gezien in het feit dat het ontbreken van TIL's in het primair melanoom sterk wordt geassocieerd met de aan-wezigheid van metastasen in de SLN. Deze gegevens tonen aan dat een actieve cellulaire immuunreactie belangrijk is voor het voorkomen van uitzaaiingen naar de lymfeklieren.

Lokale toediening van PF-3512676 (voorheen bekend als CpG 7909) en ‘granulocyte macrophage-colony stimulating factor’ (GM-CSF) heeft in eerdere studies geleid tot immu-nostimulatoire effecten op zowel DC als T-celsubgroepen. We zijn nagegaan of deze immuno stimulerende effecten van PF-3512676 zich ook vertaalden in hogere frequenties van melanoomspecifieke CD8+-T-cellen. Hiervoor wer-den CD8+-T-cellen uit de SLN en uit perifeer bloed getest op reactiviteit op verschillende HLA-A1/A2/A3-gebonden epitopen, afgeleid van verschillende melanoomgeassoci-

Figure 4.1: Photographs of immunohistochemical stainings of TIL Images of CD8 (green) and GrB (red) double positive TILs (yellow, arrow). Single positive cells were observed in tumor periphery

Figuur 2. Foto's van immunohistochemische kleuringen van TIL's. CD8 (groen) en GrB (rood) dubbel positieve, geactiveerde TIL (geel, pijl). Enkel positieve cellen werden aan de rand van de tumor waargenomen.

proefschrift

123

2011|3 Nederlands Tijdschrift voor Plastische ChirurgieproefschriftLocal PF-3512676 CpG-B administration leads to increased CD8+ T-cell numbers in the SLN as well as to detectable levels of melanoma-specific CD8+ effector T cells.

Molenkamp B G et al. Clin Cancer Res 2008;14:4532-4542

©2008 by American Association for Cancer Research

Figuur 3. Locale toediening van PF-3512676 leidt tot verhoogde CD8+-T-celfrequenties in de SLN en tot toename van melanoomspecifieke CD8+ effector T-cellen.Bron: Molenkamp BG, et al. Clin Cancer Res 2008;14:4532-4542.

124

2011|3 Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

elke arts die patiënten met verdachte huidlaesies ziet om geen incisiebiopten te verrichten met het oog op correcte bepaling van de breslowdikte. Therapeutische opties bij een gevorderd melanoom zijn beperkt en volledige chirurgische excisie in een vroeg stadium blijft de enige curatieve behan-deloptie. Wel is in de afgelopen jaren vooruitgang geboekt in het ontrafelen van de interactie tussen de tumor en het im-muunsysteem. Dit heeft geleid tot interessante nieuwe ont-wikkelingen op het gebied van de behandeling van het me-lanoom. De immunogene eigenschappen van melanomen bieden een mogelijkheid voor het immuunsysteem om de tumorcellen aan te vallen en uit te roeien. Zoals aangetoond spelen TIL’s een belangrijke rol in deze verdedigingslijn. He-laas wordt de ontwikkeling van het melanoom gekenmerkt door een sterke onderdrukking van het immuunsysteem. Deze vroege onderdrukking is het meest uitgesproken ter plaatse van de primaire tumor en in de SLN. Wij geloven dat immuunactivering ter plaatse van het primaire melanoom en de drainerende LN een goede strategie is om hernieuwde controle te verkrijgen over het lokale immuunsysteem. Bo-vendien kan deze op de huid gerichte immunomodulerende strategie niet alleen bescherming bieden tegen de lokale tu-moruitbreiding, maar de geactiveerde effector-T-cellen kun-nen ook (re)circuleren naar afstandsmetastasen. Dus ook pa-tiënten in een gevorderd stadium kunnen klinisch voordeel ervaren van deze strategie.

vering van de cDC, pDC en monocyten werd ook waargeno-men in het perifere bloed. We concluderen dat gecombineer-de CpG/GM-CSF-toediening resulteert in een sterkere en bredere DC-subgroepactivering in SLN en bloed dan welke wordt bereikt door CpG-toediening alleen. De onderling af-gestemde activering van pDC- en cDC-subgroepen, evenals de rekrutering van BDCA3/CD141+ cDC-subgroepen met een vermeend ‘cross-primend’ vermogen versterkt de be-schermende antimelanoomimmuniteit.

In de meeste preklinische modellen en in sommige klini-sche studies zijn CD8+ cytotoxische T-cellen erkend als de belangrijkste mediërende effectoren in tumorregressie; de meeste immunomonitoringprogramma’s richten zich hier dan ook op. Ondanks de recente vooruitgang blijft nauwkeu-rig meten van vaccinspecifieke en/of tumorspecifieke T-cel-reacties moeilijk als gevolg van extreem lage frequenties van tumorspecifieke T-cellen op de effectorsites. Dit maakt het noodzakelijk voorafgaand aan de functionele testen polyklo-nale expansies te verrichten. Verschillende protocollen zijn beschikbaar voor polyklonale T-celexpansie, maar ze zijn niet vergelijkbaar als het gaat om de subgroep of differen-tiatiestatus van de geëxpandeerde T-cellen. We hebben een nieuwe methode gebaseerd op 4-1BBL-antigeenpresenteren-de cellen (aAPC) vergeleken met de klassieke op CD3/CD28-antilichaam gebaseerde methoden voor de expansie van de functionele MAA-specifieke CD8+ effector-T-cellen uit kli-nische SLN-monsters. Wij concluderen dat 4-1BB-gemedi-eerde expansie van de in vivo geprimede effector-memory CD8+-T-cellen door middel van aAPC de gevoelige monito-ring van functionele antitumorimmuniteit vergemakkelijkt, met name in kleine monsters, bijvoorbeeld verkregen van tumordrainerende LN’s.

Wij concluderen dat de overleving van melanoompatiënten blijft dalen in de tien jaar na diagnose, met name voor pa-tiënten met een tumor met een grotere breslowdikte, een hoge SLN-tumorbelasting en positieve ALN. Wij adviseren

correspondentieAdres Dr. Berbel J.R. Sluijter E-mail: bjr.sluijter@vumc.nl

proefschrift