Wie niet waagt, die niet wint!?

Onderzoek naar het organiseren vanmultidisciplinaire (netwerk)samenwerking

Dick Constandse (311485) Schonebergerweg 56b3023 ZM Rotterdam

Begeleidster: Mw. Dr. A. A. de Bont

Meelezers: Prof. Dr. R. A. BalProf. Dr. K. Putters

21 juni 2012

VoorwoordDeze scriptie is het eindresultaat van mijn master Zorgmanagement van de studie Beleid en

Management in de Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Met plezier

heb ik aan deze scriptie gewerkt en ik heb het als positief ervaren dat ik eindelijk de kennis,

die ik heb verkregen in de afgelopen vijf jaar, in de praktijk kon toepassen.

Omdat er afgelopen jaren veel geschreven en gezegd is over het versterken van de

eerstelijnsgezondheidszorg, zag ik het als een uitdaging mij hier verder in te verdiepen. Ik

had er echter nog geen idee van tot welke resultaten dit zou gaan leiden en welke weg ik zou

moeten inslaan om beschikbare en bruikbare data te verzamelen. Ik ben voor het schrijven

van mijn scriptie dan ook veel dank verschuldigd aan mijn begeleidster Mw. Dr. A. A. de

Bont, universitair hoofddocent aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij heeft mij geholpen

bij het inslaan van de juiste weg.

Ook heb ik de medewerking van de zorgdirecteuren die deelnemen aan GZN als zeer

positief ervaren. Zij hebben mij de mogelijkheid gegeven alle relevante informatie te

verkrijgen, waardoor ik mijn scriptie heb kunnen voltooien tot het resultaat zoals het er nu

ligt.

Dick Constandse,

Rotterdam, Juni 2012.

2

SamenvattingVan oudsher beschikt Nederland over een sterke eerstelijnsgezondheidszorg. Om in de

toekomst het hoofd te kunnen bieden aan veranderingen zoals de stijgende zorgvraag en de

vraag naar kwaliteit en transparantie, is er binnen de eerstelijnszorg een gestructureerde

bundeling van krachten nodig, gebaseerd op samenwerking en ondernemerschap. Om meer

inzicht te krijgen in de organisatieontwikkeling binnen de eerste lijn, is in dit onderzoek

onderzocht hoe directeuren van gezondheidscentra het ondernemerschap en de daaruit

voortvloeiende samenwerking in de eerste lijn, in de praktijk van alle dag organiseren en

ervaren. Om data te verzamelen voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van kwalitatieve

onderzoeksmethoden, te weten: een documentenanalyse, het houden van semi-

gestructureerde interviews en observaties. De verkregen data voor dit onderzoek zijn

verworven binnen de netwerkorganisatie Gezondheidscentra Zuid-Nederland (GZN).

Wanneer we kijken naar de literatuur kunnen we stellen dat zorginstellingen niet stil kunnen

staan en dat zij, naast hun publieke taak, steeds meer geacht worden zich bedrijfsmatig en

innovatief op te stellen. Daarnaast blijkt dat zorgorganisaties voor het bereiken van hun

doelen in toenemende mate afhankelijk zijn van elkaar en de overige spelers binnen en

buiten de zorg. Verondersteld kan worden dat de zorgdirecteuren dan ook moeten besturen

in een hybride omgeving. Om op de lange termijn te kunnen overleven, dient er een balans

gezocht te worden tussen enerzijds het exploiteren van bestaande competenties en

anderzijds het exploreren van nieuwe mogelijkheden. Een netwerkorganisatie lijkt een

geschikte organisatievorm om deze twee schijnbaar onverenigbare krachten te combineren.

Wanneer we kijken naar de verkregen data kan verondersteld worden dat binnen het proces

van profilering en standaardisering van integrale zorgproducten, de zorgdirecteur inderdaad

gezien kan worden als een ondernemer, die binnen een hybride omgeving streeft naar het

exploiteren van bestaande competenties en het exploreren van nieuwe mogelijkheden om op

de lange termijn te kunnen overleven. De zorgdirecteuren kunnen elkaar binnen een

netwerkorganisatie opzoeken en kunnen zodoende van elkaar leren en producten

uitwisselen om integrale zorg te leveren. Een netwerkorganisatie als GZN bij kan echter niet

bijdragen aan een effectieve kennisdeling tussen gezondheidscentra ten behoeve van de

ontwikkeling en implementatie van integrale zorgproducten. Tot slot dient opgemerkt te

worden dat wanneer een netwerkorganisatie op lange termijn wil kunnen overleven, er

gezocht moet worden naar een duurzaam evenwicht tussen het exploiteren en exploreren

van competenties en producten. De vraag mag echter wel gesteld worden of het niet beter

3

zou zijn voor de ontwikkeling van de eerste lijn, wanneer de zorgverzekeraar meer bij de

organisatieontwikkeling betrokken zou worden.

SummaryPrimary care in the Netherlands has a strong international reputation. However, changes

such as rising demand for primary care and the increasing demand for quality and

transparency in healthcare, ask for a structured combination of forces in the primary care

based on collaboration and entrepreneurship. To gain more understanding of the

organization development within the Dutch primary care, this research will examine how

health directors of integrated primary care centers give meaning to the concepts

entrepreneurship and collaboration within the everyday practice of managing their

organization. Qualitative research methods like an analysis of documents, conducting semi-

structured interviews and observations are used to collect suitable data for this research. The

data obtained for this study were acquired within the network organization

Gezondheidscentra Zuid-Nederland (GZN).

Looking at the literature we can conclude that it is likely to suggest that healthcare

organizations are increasingly considered to be commercial and innovative, in addition to

their public mission. It also appears that to achieve their goals, healthcare organizations

become increasingly dependent on other players within and outside the health care system.

Besides that, the care directors also have to manage their healthcare organization in a hybrid

environment. For long-term survival, the heath care organizations should find a balance

between the exploitation of existing competences and exploring new possibilities. A network

seems an appropriate organizational form to combine these two apparently incompatible

forces. Looking at the results obtained from the qualitative research it can be assumed that

within the process of profiling and standardization of integrated care products, the health

care director can indeed be seen as an entrepreneur who seeks consistently within a hybrid

environment how to exploit existing competences and explores new possibilities for the long

term survival. When we look at the network organization GZN we can conclude that the

health director uses this type of organization to meet with fellow directors to collect

knowledge and products to deliver integrated care. Looking at the data we cannot conclude

that this network also contributes to effective knowledge sharing between healthcare centers

for the development and implementation of integrated care products. Nevertheless, when a

network organization wants to be sustainable the organization needs to find a balance

between exploitation and exploration of competitions and products. However, the question

may be asked whether it would be better for the development of the Dutch primary care,

when the healthcare insurer would be involved at the organizational development.

4

5

InhoudsopgaveVoorwoord 2Samenvatting 3Summary 4

1. Introductie 71.1 Inleiding 71.2 De casus: Stichting Gezondheidscentra Zuid-Nederland 9

1.3 Probleemstelling 111.4 Leeswijzer 12

2. Theoretisch kader 132.1 Inleiding 132.2 Ondernemen in de zorg 13

2.3 Netwerken en organisaties 152.3.1 Netwerken 16

2.3.2 De netwerkorganisatie 172.3 Conclusie 20

3. Methoden 213.1 Inleiding 213.2 Onderzoeksmethoden 21

3.3 Dataverzameling 223.4 Van data naar analyse 24

3.5 Validiteit en betrouwbaarheid 24

4. Waarom deelnemen? 264.1 Inleiding 26

4.2 Het organiseren van (integrale) zorg 264.3 Het huis op orde 29

4.4 Invloed vanuit het vierde domein 324.5 Conclusie 34

5. De rol van de zorgverzekeraar 365.1 Inleiding 365.2 GEZ-gelden 37

5.3 Partnerschap 395.4 Concurrentie 42

6

5.5 Conclusie 45

6. Conclusie & Discussie 466.1 Inleiding 46

6.2 Dilemma’s bij het organiseren van integrale zorg 466.3 Bijdrage GZN aan het organiseren van integrale zorg 48

6.4 Bijdrage integrale zorg aan de versterking van de eerstelijnszorg 506.5 Reflectie op het onderzoek 51

6.6 Eindconclusie 53

Lijst met afkortingen 55Literatuurlijst 56Bijlage 1: Mogelijk organogram GZN 60

7

1. Introductie

1.1 InleidingVan oudsher beschikt Nederland over een sterke eerstelijnsgezondheidszorg. De

eerstelijnszorg, die op dit moment nog grotendeels uit relatief kleine werkeenheden met een

inhoudelijke oriëntatie bestaat (Hopman et al. 2009), is daarmee de ruggengraat van onze

gezondheidszorg (Huijsman 2009). Tevens laat internationaal vergelijkend onderzoek zien

dat in zorgsystemen met een sterker ontwikkelde eerstelijnsgezondheidszorg sprake is van

meer effectieve en doelmatige zorg (WHO 2008). Toch staat de eerstelijnsgezondheidszorg

voor grote uitdagingen. Door de groei van het aantal ouderen en chronisch zieken blijft de

zorgvraag stijgen. Tegelijkertijd neemt de vraag naar kwaliteit en transparantie toe

(www.zonmw.nl).

Kenmerkend voor de geschetste ontwikkelingen is, dat de overheid zich als speler steeds

meer terug trekt en de sturing overlaat aan andere organisaties, zoals bijvoorbeeld de

zorgverzekeraar. Dit heeft tot gevolg dat zorgorganisaties steeds meer gedwongen worden

‘modern’ en vooral prestatiegericht te opereren, met behulp van marktgerichte

sturingsmechanismen. Zorgorganisaties worden min of meer gezien als normale bedrijven,

die net als deze bedrijven op de markt door prikkels gestimuleerd worden om ‘value for

money’ te leveren (Noordegraaf et al. 2011; Benneker et al. 2003; Rutte & Brouwer 2007;

Berenschot & Van der Geest 2012). Daarnaast doen de toename van de zorgvraag, de

vraag naar kwaliteit en transparantie en de terugtrekkende overheid een beroep op het zien

van nieuwe kansen door zorgaanbieders op ondernemerschap. Of beter gezegd,

ondernemende zorgaanbieders zullen het beter doen dan de traditionele zorgaanbieders die

afwachten en alleen reageren op signalen vanuit de overheid (Benneker et al. 2003). Echter,

uit onderzoek van De waal et al. (2008), naar de kansen en uitdagingen voor

ondernemerschap door professionals in de eerste lijn, is gebleken dat ondernemerschap en

eigen praktijkvoering zo natuurlijk en alom vertegenwoordigd zijn binnen de eerstelijnszorg,

dat het zeker door de professionals zelf, maar ook door beleidsmakers, vaak niet gezien

wordt, en er daardoor vooral ‘vage beelden’ ontstaan en vaak onvoldoende scherp wordt

gekozen in beleid.

Wanneer we kijken naar één van de belangrijkste spelers binnen de eerstelijnszorg, de

huisarts, komt uit onderzoek van Dammers & Van de Kamp (1995) naar voren, dat wanneer

huisartsen nadenken over de toekomst, dit vaak niet in de eerste plaats gaat om wat ze

willen doen, maar om wie ze willen zijn. Boonekamp (1995) verwijst hierbij naar het

8

strategieaspect. Volgens hem moet de huisartsenpraktijk gezien worden als een kleine

onderneming, een professional firm, in een omringend krachtenveld met daarin een groot

aantal partijen van wie de huisarts in meer of mindere mate afhankelijk is. Voor de

professional firm is een intern gerichte organisatiestrategie adequaat zolang zich geen

fundamentele veranderingen in de omgeving voordoen. Om in de toekomst het hoofd te

kunnen bieden aan de hiervoor genoemde veranderingen, doen zorginstellingen binnen de

eerstelijnsgezondheidszorg er verstandig aan, om meer in netwerken en PPS-constructies

(publiek-private-samenwerking) te gaan samenwerken, waarbij activiteiten plaatsvinden die

de grenzen van de bestaande organisatie overschrijden (Benneker et al. 2003; Goodwin et

al. 2010; Berenschot & Van der Geest 2012), waarbij uit onderzoek van het NIVEL en RIVM

blijkt dat deze bundeling niet alleen op zorginhoudelijke aspecten dient plaats te vinden,

maar ook door organisatorische samenwerking en/of schaalvergroting (Bakker et al. 2005).

Voor de professionals, het management en de directeuren van de zorginstellingen betekent

dit nieuwe organisatievormen die eerder op vertrouwen dan op controle gebaseerd zullen

zijn en de mogelijkheid van organisaties die snel kunnen samenwerken in en binnen

netwerken (Agranoff 2007). Een ontwikkeling in de organisatie van de eerste lijn die hierbij

aansluit is voorbeeld de oprichting van huisartsenposten (Wiegers et al. 2011).

Ook in de beleidsbrief ‘Een dynamische eerste lijn’ van oud-minister Klink, van het Ministerie

van VWS, wordt aangekondigd dat de eerste lijn meer ruimte moet krijgen om zich te

versterken.1 Volgens het Ministerie van VWS kunnen innovatieve samenwerkingsverbanden,

gebaseerd op samenwerken en ondernemerschap, ertoe leiden dat de zorgaanbieders nog

beter zorg op maat kunnen aanbieden. Om de door oud-minister Klink genoemde versterking

te realiseren heeft het Ministerie van VWS opdracht gegeven tot een

stimuleringsprogramma, ‘Op een lijn’, dat de organisatiekracht, en daarmee het innovatief

vermogen van de zorg, dicht bij huis moet vergroten. De opbrengsten van het ‘Op één lijn’

programma liggen dan ook vooral op het terrein van de samenwerking (www.zonmw.nl). In

dit onderzoek zal daarom aan de hand van een case study onderzocht worden hoe

directeuren van eerstelijnsgezondheidscentra het ondernemerschap en de daaruit

voortvloeiende samenwerking in de eerste lijn, in de praktijk van alle dag organiseren en

ervaren.

In de volgende paragraaf (1.2) zal worden ingegaan op de onderzoeksetting, waarna in

paragraaf 1.3 een probleemstelling zal worden geformuleerd.

1 Kamerstuk | 25-01-2008 | VWS

9

1.2 De casus: Stichting Gezondheidscentra Zuid-NederlandZestien gezondheidscentra in Zuid-Nederland hebben de handen ineen geslagen en de

intentie uitgesproken om hun krachten te bundelen in een netwerkorganisatie genaamd

Gezondheidscentra Zuid-Nederland (GZN). In deze paragraaf zal de casus GZN verder

worden toegelicht. Maar alvorens we dit gaan doen, zal eerst besproken worden wat onder

een gezondheidscentrum precies wordt verstaan en welke rol een zorgdirecteur heeft binnen

een gezondheidscentrum.

De bekendste en oudste vorm van wijkgerichte, multidisciplinaire samenwerking in de eerste

lijn zijn de gezondheidscentra (Hopman et al. 2009). De eerste gezondheidscentra werden al

in 1970 gesignaleerd. Zij ontstonden vanuit een idealistische visie op samenwerking in een

periode dat vooral de samenwerking tussen huisarts en maatschappelijk werk in de

belangstelling stond (Ros et al. 1996). Tegenwoordig treffen we in een gezondheidscentrum

een breed spectrum van eerstelijnszorgaanbieders aan. De verbintenis van de

zorgaanbieders met het gezondheidscentrum kan zijn gelegen in een dienstverband, maar

ook constructies van zelfstandige praktijken met gezamenlijke exploitatie van het

gezondheidscentrum komen voor, evenals verhuur van ruimte aan zelfstandige praktijken

(Huijsman 2009). Wanneer we in deze scriptie spreken over een gezondheidscentrum,

betreft dit een gezondheidscentrum waarbij de kern van het centrum wordt gevormd door de

huisartsenpraktijk. Wat er daarnaast deel van uitmaakt kan divers zijn: verschillende

(para)medische zorgaanbieders, maatschappelijk werk, apotheek, tandartsen en

eerstelijnspsychologen (Huijsman 2009). Tot slot kan volgens Hopman et al. (2009)

verondersteld worden dat een gezondheidscentrum na een periode van stagnatie weer volop

in de belangstelling staat, met als gevolg dat het aantal centra de afgelopen jaren weer lijkt

te groeien, waarbij er minder dan vroeger sprake is van een vast concept. Zo zijn er zelfs

centra te vinden die onderdeel zijn van een koepelorganisatie (Hopman et al. 2009).

Knelpunten liggen vooral op het terrein van de bekostiging nu de overheid gestopt is met het

uitkeren van subsidie en er nog onduidelijkheid is over nieuwe op samenwerking gerichte

financieringsvormen, zoals de functionele bekostiging (Hopman et al. 2009; Kliphuis 2011;

Den Boer 2011).

Omdat de zorgprofessionals binnen het gezondheidscentrum zichzelf meer willen focussen

op het leveren van zorg (Dammers & Van de Kamp 1995) en hierdoor vaak weinig tijd

hebben om een gezondheidscentrum te besturen, wordt deze taak binnen de

gezondheidscentra in de meeste gevallen toebedeeld aan een zorgdirecteur, die hiervoor

wordt ingehuurd of aangenomen. Zodoende heeft de zorgdirecteur binnen het

gezondheidscentrum een strategische en bestuurlijke rol. Vanuit deze rol is de directeur

10

verantwoordelijk voor het bepalen van de missie en de visie, maar ook voor het integraal

management van het gezondheidscentrum. Tevens is de zorgdirecteur de spil tussen de

maatschappelijke ontwikkelingen en de interne organisatie en is hij hiermee het gezicht naar

buiten. Zo is de directeur namens het gezondheidscentrum de gesprekspartner voor externe

partijen, zoals de zorgverzekeraar en gemeente. Om het gezondheidscentrum zo efficiënt

mogelijk te laten draaien is de zorgdirecteur continue bezig met het zoeken naar nieuwe

technieken en het verfijnen en uitbouwen van bestaande service, technologieën,

administratieve technieken en bewezen strategieën (March 1991; Kearney et al. 2008).

Wanneer we kijken naar de casus blijkt dat de directeuren van de zestien gezondheidscentra

zoekende zijn naar een juiste strategie om de aangekondigde veranderingen en de

beleidsintenties aan te kunnen. Mede met behulp van de subsidie aanvraag bij het ZonMw

programma, Op een lijn, trachten de centra een netwerkorganisatie op te zetten, waarin

gebruik wordt gemaakt van elkaars expertise en kennis. Door de handen ineen te slaan,

trachten de centra kennis op dit gebied te delen en te bundelen en ten dienste van de eigen

lokale organisatie in te zetten. Het samenwerkingsverband beoogt daarnaast door

kennisdeling en (product)ontwikkeling winst te boeken in kwaliteit van zorg op alle locaties,

zorginnovaties en efficiëntie in de bedrijfsvoering. Deze bundeling gebeurt op basis van een

gezamenlijke visie en gaat uit van de kracht van de centra. Het gaat om het verder en breder

ontwikkelen van multidisciplinaire, geïntegreerde, wijkgerichte zorg. Presentie in de wijk,

laagdrempelig en servicegericht naar klanten, verweven in de lokale sociale infrastructuur en

pragmatische en creatieve oplossingen vinden om geïntegreerd zorg te leveren, gericht op

gezondheidswinst. Vanuit die eigenheid wil het samenwerkingsverband een Back Office

realiseren dat dienstbaar is aan het primaire proces. De netwerkorganisatie kenmerkt zich

door het gezamenlijk organiseren van activiteiten via het Back Office, gericht op

ontwikkelingen en innovaties, ten behoeve van het verbeteren van de kwaliteit van

wijkgerichte zorg. In het Front Office voert elk gezondheidscentrum, locatie specifiek,

integrale en wijkgerichte zorg uit. Het Back Office stelt zich tot de taak te komen tot het delen

van kennis en geven van ondersteuning.

Wanneer we specifiek kijken naar de organisatie van GZN moet vermeld worden dat aan de

organisatie grotendeels nog vorm gegeven moet worden. Momenteel bestaat GZN uit

zestien vertegenwoordigers van de deelnemende gezondheidscentra met in het midden een

bestuur, dat op het moment van schrijven nog alleen uit een voorzitter en een

penningmeester bestaat. De deelnemende zorgdirecteuren zijn daarnaast op zoek naar een

juiste organisatievorm om een Back Office op te zetten en zij twijfelen hierbij over een

stichting of een vereniging. Momenteel zijn er vijf werkgroepen met de thema’s zorg, public

11

health, organisatie, klant en partnerschap in het leven geroepen, welke bestaan uit leden van

de organisatie GZN. Naast het feit dat deze werkgroepen bij elkaar komen om producten te

ontwikkelen en visies te formuleren, komen de zorgdirecteuren ongeveer zes mail per jaar

samen om problemen te bespreken en de uitkomsten van de werkgroepen door te nemen.

Wanneer we kijken naar het Back Office, moet gesteld worden dat dit momenteel gevormd

wordt door slechts één persoon, een ZZP’er welke door het bestuur van GZN wordt

ingehuurd. Deze ZZP’er, die alle coördinerende taken op zich totdat er een stevige

organisatiestructuur is ontwikkeld zoals weergegeven in bijlage 1. Verondersteld mag

worden dat ondanks het feit dat er aan de organisatie nog niet helemaal vorm is gegeven,

GZN al wel in staat is stappen te zetten, mede dankzij de subsidie vanuit ZonMw.

Nu we de casus hebben besproken zal in de volgende paragraaf een probleemstelling

geformuleerd worden, die centraal zal staan binnen het onderzoek en deze scriptie.

1.3 ProbleemstellingUit de voorgaande paragrafen is gebleken dat er veel gaat veranderen binnen de

eerstelijnsgezondheidszorg. Zo blijkt dat de overheid zich als speler steeds meer terug trekt

en de sturing overlaat aan andere organisaties, zoals de zorgverzekeraar, met als gevolg dat

zorgorganisaties, zoals gezondheidscentra, steeds vaker een prikkel krijgen om ‘modern’ en

vooral prestatiegericht te opereren, waarbij verondersteld mag worden dat ondernemende

gezondheidscentra het beter zullen doen dan de traditionele zorgaanbieders. Daarnaast is

uit onderzoek gebleken, dat om in de toekomst het hoofd te kunnen bieden aan de hiervoor

genoemde veranderingen, er binnen de Nederlandse eerstelijnszorg een gestructureerde

bundeling van krachten nodig is. Uit onderzoek van het NIVEL en RIVM blijkt dat deze

bundeling niet alleen op zorginhoudelijke aspecten dient plaats te vinden, maar ook door

organisatorische samenwerking en/of schaalvergroting. Om deze reden hebben zestien

gezondheidscentra in Zuid-Nederland de handen ineen geslagen en de intentie uitgesproken

om hun krachten te bundelen in een stichting, Gezondheidscentra Zuid-Nederland. Echter,

welke stappen moeten er gezet worden om de samenwerking te laten slagen? En zijn de

centra in de persoon van de huisartsen, managers en directeuren wel klaar om deze

veranderingen aan te gaan? Daarom luidt de probleemstelling van dit onderzoek als volgt:

Hoe wordt, door de zorgdirecteuren van de gezondheidscentra die deelnemen aan de

netwerkorganisatie Gezondheidscentra Zuid-Nederland, ondernemerschap en de

daaruit vloeiende samenwerking in de eerste lijn, in de praktijk van alle dag,

georganiseerd en ervaren?

12

Nu de probleemstelling voor deze scriptie is geformuleerd zal in de volgende paragraaf de

leeswijzer voor deze scriptie worden besproken.

1.4 Leeswijzer In deze paragraaf zal in grote lijnen de inhoud van dit onderzoek worden weergegeven. In

hoofdstuk 2 zal aan de hand van de literatuur een theoretisch kader worden geschetst

waarbinnen het onderzoek zal gaan plaatsvinden. In hoofdstuk 3 zullen de methodologie en

de gebruikte methoden van het onderzoek worden beschreven. Vervolgens zullen in

hoofdstuk 4 en 5 de onderzoeksresultaten vanuit de geanalyseerde documenten en de

gehouden interviews en observaties worden weergegeven. Tot slot zal in hoofdstuk 6

antwoord worden gegeven op de gestelde probleemstelling en de deelvragen en zal er een

conclusie worden getrokken. Ook zullen in dat hoofdstuk enkele invalshoeken voor verder

onderzoek worden behandeld.

13

2. Theoretisch kader

2.1 InleidingDe in de introductie genoemde veranderingen, zoals de stijgende zorgvraag, de vraag naar

kwaliteit en transparantie en de overgang van aanbodgerichte, naar vraag-gestuurde zorg,

zorgen ervoor dat de druk op de bestuurlijke verhoudingen steeds verder wordt opgevoerd

en dat de decentrale verantwoordelijkheden van de managers, directeuren en/of huisartsen

(lees: zorgdirecteuren) van de gezondheidscentra steeds groter worden. Tevens blijkt dat de

zorgdirecteuren steeds sneller worden aangesproken op de manier waarop zij meegaan met

deze veranderingen, waarbij maatschappelijk ondernemen gezien kan worden als een

nieuwe vorm van besturen en managen. Daarnaast worden zorginstellingen, voor het

bereiken van hun doelen, in toenemende mate steeds afhankelijker van elkaar en begeven

zij zich daarom steeds vaker in netwerken. Maar wat is maatschappelijk ondernemen precies

en hoe slagen zorgdirecteuren erin op een juiste manier deze netwerken op te zetten en te

managen?

Aan de hand van wetenschappelijke literatuur zal in dit hoofdstuk een theoretisch kader

worden geschetst dat antwoord zal geven op deze vragen. Het theoretisch kader zal binnen

het onderzoek fungeren als een analytisch kader en zal het onderzoek een cognitieve

structuur bieden om met behulp van theoretische concepten een beter inzicht te krijgen in

ondernemerschap binnen integrale zorgpraktijken. Hoewel in deze scriptie is getracht geen

theorie ontwikkeling na te streven, komt de onderzoeker in zijn conclusie terug op wat er

binnen het onderzoek is geleerd met betrekking tot de theoretische concepten.

In paragraaf 2.2 zal er vanuit de literatuur worden ingegaan op de vraag wat het begrip

maatschappelijk ondernemerschap precies inhoudt. Vervolgens zal er in paragraaf 2.3 met

behulp van de concepten ‘netwerken’ en ‘netwerkorganisaties’, besproken worden hoe

zorginstellingen omgaan met deze wederzijdse afhankelijkheid bij ondernemerschap. Tot slot

zal er aan de hand van de bevindingen uit de literatuur in paragraaf 2.4 een voorlopige

conclusie worden getrokken en deelvragen voor het onderzoek worden geformuleerd.

2.2 Ondernemen in de zorgNederland heeft een rijke geschiedenis op het gebied van maatschappelijk ondernemen. In

de afgelopen eeuw(en) zijn er talloze instellingen op het gebied van onderwijs,

gezondheidszorg en welzijn door burgerorganisaties en/of particulier initiatief opgericht (De

14

Waal et al. 2003; Noordegraaf et al. 2011). Maar, is maatschappelijk ondernemen louter het

toepassen van gezonde bedrijfsvoering in non-profit organisaties, zoals Reis (1999)

beschrijft, of juist een meer radicale aanpak van bedrijfsvoering? In deze paragraaf zal er

aan de hand van de beschikbare literatuur beschreven worden wat maatschappelijk

ondernemen nu precies inhoudt.

Uit onderzoek van Benneker et al. (2003) wordt duidelijk dat maatschappelijk ondernemen

vanuit het bedrijfsleven vooral gezien wordt als het ondernemen met een open oog en oor

voor de maatschappelijke gevolgen van het ondernemen. Wanneer we vanuit het perspectief

van de gezondheidscentra naar het maatschappelijk ondernemen kijken, gaat het volgens

Benneker et al. (2003) meer om het op verantwoorde wijze ondernemen van zorg-

gerelateerde activiteiten, zonder dat dit ten koste gaat van de reguliere zorgactiviteiten.

Zorgorganisaties die maatschappelijk ondernemen, beschouwen zich volgens Putters & Van

der Grinten (2001:121) dan ook als “particuliere, niet op winst gerichte […] organisaties, die

met de hen ter beschikking staande collectieve en private middelen maatschappelijke doelen

proberen te realiseren, met behulp van principes uit het bedrijfsleven”, waarbij het

ondernemen zich ontplooit tot het aspect bedrijfsgerichte aanpak en het maatschappelijk

terug te vinden is in de context en doelstelling van het ondernemen (Putters & Van der

Grinten 2001). Het op de juiste manier ruimte bieden aan ondernemerschap binnen de zorg

heeft de potentie om zorgdoelen dichter bij elkaar te brengen en om de

prijs/kwaliteitverhoudingen in de zorg te verbeteren (Canoy 2009).

Zoals in de vorige alinea is aangegeven, behoeft ondernemen niet altijd om het winst maken

te gaan (Putters & Van der Grinten 2001; Peredo & Mclean 2006). Deze vorm van

ondernemen kan omschreven worden als ‘hybride’ (Davis 1997; Brandsen et al. 2005;

Putters 2009), omdat de organisaties het ‘non-profit’ handelen combineren met ‘for-profit’

handelen (Davis 1997). Deze organisaties zullen zowel door de markt en de overheid, maar

ook door een bredere maatschappelijke omgeving, aangesproken worden en zullen daardoor

soms meer richting ondernemerschap op de markt bewegen, soms meer als

uitvoeringsorganisatie van de overheid functioneren en soms worden aangesproken op hun

maatschappelijke betrokkenheid in wijken en buurten. De rechtsvormen van deze

organisaties laten dan ook de vermenging van publiek en privaat zien, bijvoorbeeld via de

inspraak van belanghebbenden (Putters 2009). Naast de domeinen van de markt, de staat

en de gemeenschap kan er volgens Putters (2009) nog een ‘domein’ worden toegevoegd,

waardoor hybride organisaties, zoals zorginstellingen, en zorgbestuurders worden

aangesproken, namelijk de medische professie. Dit omdat deze professie haar eigen

waarden, normen en sturingsmechanismen heeft. De medische beroepsgroep kent

15

bijvoorbeeld het uitgangspunt dat de medische urgentie altijd leidend moet zijn in de keuzes

die gemaakt worden (Putters 2009).

Tot slot komt uit de literatuur naar voren dat het bij succesvol ondernemen gaat over het

ontwikkelen van nieuwe (exploreren) en het verfijnen en uitbouwen van bestaande

(exploiteren) service, technologieën, administratieve technieken en bewezen strategieën

(March 1991; Kearney et al. 2008). Echter, onderzoek (Janssen et al. 2003; Volberda 1998)

laat zien dat organisaties zich vaak richten op één van de uitersten. Om bepaalde

competenties te kunnen exploiteren moet er vaak sprake zijn van een sterke specialisatie.

Om nieuwe mogelijkheden te exploreren zijn soms tegenstelde keuzes noodzakelijk. Om met

deze ‘exploratie-exploitatie-paradox’ om te gaan, kunnen organisaties volgens Volberda

(2000) een netwerkorganisatie oprichten, waarbinnen deze twee vormen door verschillende

partners in een netwerk uitgevoerd kunnen worden. Ook Leadbeater & Cross (1999)

beargumenteren dat het ondernemen in de publieke sector vooral betrekking moet hebben

op de aspecten samenwerking, gezamenlijk leiderschap en het over de traditionele grenzen

heen gaan werken.

Uit deze korte uiteenzetting kan geconcludeerd worden dat zorginstellingen zich moeten

blijven ontwikkelen. Zorginstellingen worden naast hun publieke taak steeds meer geacht

zich bedrijfsmatig en innovatief op te stellen. Maatschappelijk ondernemen gaat over

hybriditeit en over gemengd besturen. Zo spelen er binnen de omgeving van de

zorgdirecteur vele waarden, belangen en doelen een rol, welke tegelijkertijd strijden om de

voorrang op de beleidsagenda. Daarnaast blijkt dat de drijfveren om maatschappelijk te gaan

ondernemen ook teruggevoerd kunnen worden naar het fenomeen wederzijdse

afhankelijkheid, omdat zorgorganisaties voor het bereiken van hun doelen in toenemende

mate afhankelijk worden van elkaar en de overige spelers binnen en buiten de zorg. In de

volgende paragraaf zal besproken worden hoe zorginstellingen omgaan met deze

wederzijdse afhankelijkheid door middel van het opzetten en aangaan van netwerken.

2.3 Netwerken en organisatiesUit de vorige paragraaf is naar voren gekomen dat zorginstellingen een balans moeten

vinden tussen enerzijds het exploiteren van bestaande competenties en anderzijds het

exploreren van nieuwe mogelijkheden om op de lange termijn te kunnen overleven. De

netwerkorganisatie lijkt een geschikte organisatievorm om deze twee doelen te kunnen

realiseren (Janssen et al. 2003). Ook uit onderzoek is gebleken dat binnen de publieke

sector steeds meer organisaties ‘interorganisationele samenwerkingsverbanden’ aangaan

16

(Geddes 2008; Klijn 2008). Maar hoe kunnen we deze netwerken het beste zien? Paragraaf

2.3.1 zal verder worden toegespitst op het concept netwerk en in paragraaf 2.3.2 zal worden

ingegaan op de daaruit vloeiende netwerkorganisatie.

2.3.1 Netwerken

Netwerken zijn geen nieuw fenomeen. Sinds mensenheugenis hebben personen vanuit

verschillende groepen en organisaties samengewerkt om een gedeeld doel te bereiken.

Toch is netwerken, zoals dit nu plaatsvindt, anders dan zoals dat ongeveer dertig jaar

geleden gebeurde. Voordat het idee over netwerken als organisatiestructuur werd bedacht

en geaccepteerd, werden er twee verschillende manieren onderscheiden waarop het werk

kon worden gecoördineerd, te weten door hiërarchisch ingerichte organisaties en/of

marktmechanismen (Powell 1990; O’Donnell et al. 2001).

Wanneer we kijken naar een zogenoemd ‘hiërarchisch’ systeem, blijkt dat sturing ‘top down’

via regels, procedures, planning en controle verloopt. Ook de verantwoording over de

geleverde diensten of producten loopt via formele procedures maar dan van beneden naar

boven. Daarbij is hiërarchie aanbodgericht, waarbij de aanbieder van bijvoorbeeld een dienst

bepaalt wat wordt aangeboden. Wanneer we kijken naar de publieke sector moet

verondersteld worden dat dit systeem binnen deze sector vaak voorkomt en dat legitimiteit

verkregen wordt via het volgen van regels (Powell 1990; Land 2003; Geuijen 2011).

Daarnaast geldt binnen het systeem van de markt het principe van winst maken, wat veelal

terug te vinden is in de private sector. Markten zijn over het algemeen vraaggericht. Als

klanten geen of minder diensten afnemen dan verandert de aanbieder de producten, waarbij

legitimiteit wordt verkregen door middel van het leveren van diensten (Powell 1990; Geuijen

2011).

Nu we het ‘hiërarchisch’ systeem en het systeem van de markt kort hebben besproken

kunnen we verder gaan met het principe netwerken. Verondersteld kan worden dat een

netwerk dwars door de traditionele grenzen van de markt en de hiërarchie heengaat om tot

innovaties te komen, complexe problemen aan te pakken en/of efficiency voordelen te

behalen (Powell 1990; Geuijen 2011; Larson 1992). Er is volgens Wood & Gray (1991:146)

sprake van een zogenoemde interorganisationele samenwerking of netwerk wanneer “a

group of autonomous stakeholders of a problem domain engage in an interactive process,

using shared rules, norms and structures to act or decide on issues related to that domain”.

Het gaat hierbij om het aangaan en ontwikkelen van een werkverband tussen twee of

meerdere (juridisch onafhankelijke) organisaties (Schruijer & Vansina 2011). De genoemde

17

regels en procedures staan hier echter nog niet vast, maar worden gaandeweg ontwikkeld

(Klijn & Koppenjan 2000; Schruijer & Vansina 2011). Daarbij dient opgemerkt te worden dat

volgens sommige auteurs (Weber & Khademian 2008) netwerken ook ruimer gezien kunnen

worden dan een werkverband tussen juridisch onafhankelijke organisaties. Zij zien

netwerken namelijk als langdurige wederkerige relaties, die zowel tussen organisaties als

individuen en groepen kunnen plaatsvinden (Weber & Khademian 2008). Wanneer we kijken

naar het aspect ‘legitimiteit’ van netwerken, kan dit volgens Geuijen (2011) soms verkregen

worden door het resultaat, maar ook door een goed proces. Daarnaast blijkt dat het

samenwerkingsproces binnen netwerken een zich ontvouwend proces is, dat zich ontvouwt

van ongeorganiseerde samenwerking naar georganiseerde samenwerking (Gray 1989),

waarbij (zoals reeds gezegd) netwerken kunnen ontstaan onder druk van politiek of vanuit

ondernemende overwegingen (Putters & Van der Grinten 2001; Noordegraaf et al. 2011;

Noordegraaf & Geuijen 2011; Geuijen 2011; Weber & Khademian 2008; Larson 1992).

Tot slot kan er volgens Garette & Dussauge (1995) onderscheid gemaakt worden tussen

verticale en horizontale netwerken. Verticale netwerken bestaan uit partners die

opeenvolgende activiteiten in een waardeketen uitvoeren. Hierbij is vaak sprake van

ongelijkwaardige machtsrelaties, waardoor het netwerk makkelijk naar een hiërarchie kan

neigen. Horizontale netwerken worden gevormd door partners met meer gelijksoortige

activiteiten. Binnen dit soort netwerken is de onderlinge coördinatie vaak gebaseerd op

bepaalde voorkeursrelaties die tot stand zijn gekomen na herhaaldelijke interacties. Binnen

dit onderzoek zal er verder gesproken worden over horizontale netwerken.

Nu het concept netwerken besproken is zullen in de volgende deelparagraaf het concept

‘netwerkorganisatie’ en de voorwaarden, waaraan een dergelijke organisatie moet voldoen,

worden toegelicht.

2.3.2 De netwerkorganisatie

In de afgelopen jaren is er veel geschreven en gepubliceerd over de netwerkorganisatie.

Zoals reeds is beschreven kunnen er diverse motieven worden genoemd voor het oprichten

van een netwerkorganisatie. Zo blijkt uit onderzoek dat er aan de ene kant economische

motieven, gericht op exploitatie, te benoemen zijn (Contractor & Lorange 1988; Kogut 1988;

Starkey et al. 2000; Janssen et al. 2003), maar dat er naast deze economische motieven ook

belang gehecht kan worden aan het zogenoemde ‘organizational learning’ (Kogut & Zander

1993), waarbij verondersteld kan worden dat organisaties door de grote mate van diversiteit

aan kennis en competenties veel van elkaar kunnen leren, waardoor innovaties tot stand

18

komen. Dergelijke motieven zijn meer gericht op het reeds in de vorige paragraaf genoemde

exploreren (Janssen et al. 2003). Maar wat zijn netwerkorganisaties eigenlijk?

Netwerkorganisaties kunnen volgens Mijs (1987:61) beschreven worden als

“samenwerkingsvormen die enerzijds een enigszins duurzaam georganiseerd en

geformaliseerd karakter hebben, en die anderzijds niet in zo’n sterke mate zijn ‘verdicht’ dat

er gesproken moet worden van een nieuwe monolithische super organisatie”. Uit onderzoek

van Benassi et al. (1999) blijkt vervolgens dat netwerkorganisaties gezien kunnen worden als

platte en flexibele structuren, waarbij het werk binnen deze netwerken vaak gedaan wordt in

projectgroepen, die afhankelijk van de opdracht variëren. Een netwerkorganisatie kan

vervolgens gekenmerkt worden als een sociaal systeem, waarbinnen twee soorten

onzekerheden bestaan, te weten informatieve onzekerheid en strategische onzekerheid

(Dumay 2009). De informatieve onzekerheden kunnen over het algemeen worden aangepakt

door de klassieke coördinatiemechanismen zoals beschreven door Mintzberg (2007). Echter,

de strategische onzekerheid, die ontstaat doordat sociale systemen op hun eigen manier een

werkelijkheid construeren en andere visies, belangen en doelen nastreven, is niet zo

eenvoudig aan te pakken (Dumay 2009). Volgens Janssen et al. (2003) zijn er vier

organisatiekenmerken te noemen, te weten: strategic scope, governance, cultuur en

structuur, en twee managerial kenmerken, te weten: fit en management, waaraan een

netwerkorganisatie moet voldoen wil deze duurzaam zijn. In de volgende alinea’s zullen aan

de hand van theoretische concepten deze kenmerken verder worden toegelicht.

Wanneer we kijken naar de vier organisatiekenmerken, worden met de strategic scope de

grenzen van een netwerkorganisatie bedoeld met betrekking tot de producten of diensten die

geleverd worden (Johnson & Scholes 2002). Volgens Janssen et al. (2003) beweegt de

scope van een netwerkorganisatie zich tussen exploitatie en exploratie, dat wil zeggen dat

de grenzen zodanig gekozen kunnen worden dat het netwerk geschikt is voor exploitatie,

exploratie of dat er ruimte is voor beide. Governance verwijst vervolgens naar de manier

waarop de netwerkorganisatie wordt bestuurd. Volgens Janssen et al. (2003) kan de

governance zich richten op het collectieve belang van het netwerk en daarmee sturen op

coöperatie tussen de partners. De governance kan ook prioriteit geven aan de eigen

belangen van de individuele partners en daarmee in zekere zin onderlinge competitie

stimuleren (Nooteboom 1999; Jones et al. 1998). Echter, wanneer een netwerkorganisatie

op langere termijn wil overleven, kan gesteld worden dat er een zekere mate van coöperatie

dient plaats te vinden (Janssen et al. 2003). Met de term organisatiecultuur worden de

normen en waarden binnen een organisatie bedoeld. Verondersteld mag worden dat een

netwerkorganisatie uit meerdere partnerorganisaties bestaat, die elk hun eigen

19

organisatiecultuur hebben. Wil een netwerkorganisatie goed functioneren dan zal er binnen

het netwerk gestreefd moeten worden naar gedeelde ‘kern’-normen en -waarden (Metcalfe

1976; Benson 1975; Janssen et al. 2003). Wanneer we tot slot naar het laatste

organisatiekenmerk structuur kijken, kan verondersteld worden dat, wanneer een

netwerkorganisatie zich het meeste richt op exploitatie, deze het beste een meer planmatige

structuur kan aanhouden en dat een meer chaotische structuur het beste past bij exploratie

(Volberda 1998). Om binnen een netwerk ruimte te kunnen bieden aan zowel exploitatie als

exploratie, veronderstellen Janssen et al. (2003) dat de structuur zowel planmatig als

chaotisch moet kunnen zijn en dat een netwerk dus een flexibele structuur dient te hebben.

Zoals aangegeven benoemen Janssen et al. (2003) twee managerial kenmerken waaraan

een netwerk dient te voldoen. Om goed met elkaar te kunnen samenwerken dienen de

partners binnen een netwerk op een bepaalde manier ‘bij elkaar te passen’ (Child & Faulkner

1998). Er is dan sprake van strategic fit. Deze ‘fit’ dient zowel plaats te vinden bij de visie als

de vorm van de deelnemende organisaties. Voor een duurzame netwerkorganisatie dient de

fit hoog te zijn (Janssen et al. 2003). Daarnaast vragen de veranderingen in de omgeving

van een netwerkorganisatie om snelle en adequate reacties van het netwerkmanagement.

Hierbij kan verondersteld worden dat routinematig en mechanisch management daarvoor

minder geschikt is dan dynamisch management. Door middel van het voeren van dynamisch

netwerkmanagement is de netwerkorganisatie in staat de structuur van de samenwerking

situationeel vorm te geven, waardoor het mogelijk is te schakelen tussen exploitatie dan wel

exploratie (Janssen et al. 2003).

Uit de twee deelparagrafen kan geconcludeerd worden dat er binnen de publieke sector

steeds meer organisaties interorganisationele samenwerkingsverbanden aangaan en dat

netwerken, naast de hiërarchie van de staat en de markt, gezien kunnen worden als een

dominante vorm van organiseren en besturen. Het blijkt dat het bij de samenwerking, om een

gemeenschappelijk doel te bereiken en ten aanzien hiervan gemeenschappelijke besluiten te

nemen, gaat om het aangaan en ontwikkelen van een werkverband tussen twee of meerdere

organisaties of individuen. Gesteld moet worden dat in het begin nog geen structuren en/of

normen aanwezig zijn en dat gaandeweg de grondregels, regels en normen ontwikkeld

worden die het proces gaan ondersteunen. Tevens zijn er verschillende vormen van

netwerksamenwerking en –sturing te benoemen. Een vorm van netwerksamenwerking is

bijvoorbeeld het opzetten van een zogenoemde netwerkorganisatie. Geconcludeerd kan

worden dat een netwerkorganisatie een evenwicht zou moeten zien te vinden tussen

exploitatie en exploratie om op lange termijn te kunnen overleven. We kunnen stellen dat er

vier organisatiekenmerken – strategic scope, governance, cultuur en structuur – en twee

20

managerial kenmerken – fit en management – te noemen zijn waaraan een netwerk

organisatie moet voldoen om dit evenwicht te realiseren. Nu het concept netwerken is

besproken zal in de volgende paragraaf een voorlopige conclusie worden getrokken.

2.3 ConclusieGekeken naar de voorgaande paragrafen kan geconcludeerd worden dat zorginstellingen,

zoals de gezondheidscentra van GZN, niet stil kunnen staan. Uit de literatuur blijkt dat zij,

naast hun publieke taak, steeds meer geacht worden zich bedrijfsmatig en innovatief op te

stellen. Daarnaast blijkt dat zorgorganisaties voor het bereiken van hun doelen in

toenemende mate afhankelijk zijn van elkaar en de overige spelers binnen en buiten de zorg.

Verondersteld kan worden dat de zorgdirecteuren dan ook moeten besturen in een hybride

omgeving. Om op de lange termijn te kunnen overleven, dient er een balans gezocht te

worden tussen enerzijds het exploiteren van bestaande competenties en anderzijds het

exploreren van nieuwe mogelijkheden. De netwerkorganisatie lijkt een geschikte

organisatievorm om deze twee schijnbaar onverenigbare krachten te combineren. Het blijkt

echter dat het samenwerkingsproces binnen netwerken een zich ontvouwend proces is,

waarbij er in het begin vaak nog geen structuren en/of normen aanwezig zijn en dat

gaandeweg de grondregels, regels en normen ontwikkeld worden die het proces gaan

ondersteunen. Echter, wil een netwerkorganisatie op lange termijn kunnen overleven, zal er

gezocht moeten worden naar een duurzaam evenwicht tussen het exploiteren en exploreren.

Gesteld mag worden dat er vier organisatiekenmerken – strategic scope, governance,

cultuur en structuur – en twee managerial kenmerken – fit en management – te noemen zijn

waaraan een netwerkorganisatie moet voldoen om dit evenwicht te realiseren.

Op basis van het theoretisch kader zal de oorspronkelijke probleemstelling wat worden

aangescherpt door het stellen van enkele deelvragen, te weten:

1. Welke dilemma’s ondervinden de directeuren van gezondheidscentra bij de

profilering en de standaardisering van integrale zorgproducten?

2. Welke specifieke bijdrage heeft een netwerkorganisatie voor de effectieve

kennisdeling tussen gezondheidscentra ten behoeve van de ontwikkeling en

implementatie van integrale zorgproducten?

3. Hoe kunnen specifieke integrale zorgproducten bijdragen aan de versterking van de

brede eerstelijnszorg en gebiedsgerichte zorg?

21

3. Methoden

3.1 Inleiding In dit hoofdstuk zullen het ontwerp en de analyse van het onderzoek worden behandeld. De

centrale onderzoeksvraag luidt:

‘Hoe wordt, door de zorgdirecteuren van de gezondheidscentra die deelnemen aan

de netwerkorganisatie Gezondheidscentra Zuid-Nederland, ondernemerschap en de

daaruit vloeiende samenwerking in de eerste lijn, in de praktijk van alle dag,

georganiseerd en ervaren?’

In paragraaf 3.2 zal besproken worden welke onderzoeksmethoden er voor het onderzoek

zijn gebruikt. Vervolgens zal in paragraaf 3.3 besproken worden hoe de respondenten voor

dit onderzoek geselecteerd zijn en hoe de dataverzameling is verlopen. In paragraaf 3.4 zal

besproken worden hoe de data geanalyseerd zijn. Tot slot worden in paragraaf 3.5 manieren

beschreven waarmee is getracht zowel de interne als externe validiteit en betrouwbaarheid

binnen het onderzoek te verhogen.

3.2 Onderzoeksmethoden Om data te verzamelen voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van kwalitatieve

onderzoeksmethoden. Bij kwalitatief onderzoek verwijst het woord ‘kwalitatief’ naar

kwaliteiten in de zin van eigenschappen, hoedanigheden en karakteristieken (Malterud

2001). Deze aspecten hebben we nodig om inzicht te krijgen in hoe en waarom de

zorgdirecteuren zich binnen netwerken bewegen en wat hun ervaringen daarbij zijn. Voor het

verzamelen van data is gekozen voor het houden van een case study. Case studies worden

vaak toegepast in organisatie- en beleidsonderzoeken. Binnen de case study zal de

onderzoeker de casus in zijn natuurlijke context onderzoeken, waarbij op verschillende

niveaus, zoals medewerkers- en organisatieniveau, informatie wordt verzameld en

geanalyseerd (Boeije 2008). Om de casus vanuit verschillende invalshoeken te kunnen

belichten is er tijdens het onderzoek gebruik gemaakt van methodetriangulatie. Triangulatie

is het bekijken van een probleem of fenomeen vanuit meerdere en verschillende

invalshoeken (‘t Hart 1996). Door het gebruik van methodetriangulatie is het gelukt rijkere

data voor het onderzoek te verzamelen. Zo is er gebruik gemaakt van verschillende

kwalitatieve onderzoeksmethoden, te weten: een documentenanalyse, het houden van semi-

gestructureerde interviews en het houden van observaties.

22

Documentenanalyse

Door middel van een documentenanalyse was de onderzoeker in staat zich een eerste beeld

te vormen van de deelnemende gezondheidscentra. Daarnaast is met behulp van de

documenten geprobeerd inzicht te krijgen in het samenwerkingsverband GZN. Tot slot

stelden de documenten de onderzoeker in staat de resultaten uit de interviews en de

observaties in het juiste perspectief te plaatsen.

Semi-gestructureerde interviews

Op basis van semi-gestructureerde interviews was het mogelijk om inzicht te krijgen in de

ervaringen, meningen en dilemma’s van de zorgdirecteuren met betrekking tot het aangaan

van netwerken (Boeije 2008). Tevens hebben de semi-gestructureerde interviews, met open

en explorerende vragen, het mogelijk gemaakt om een duidelijke interpretatie van de

respondenten te verkrijgen (Boeije 2008). Deze methode is verkozen boven het verzamelen

van data met behulp van bijvoorbeeld een vragenlijst of enquête, omdat die methode te

gesloten en te specifiek is om de relevante data voor het onderzoek te verzamelen. Binnen

de semi-gestructureerde interviews is er mogelijkheid geweest om verder door te vragen,

waardoor er antwoorden naar voren zijn komen die het meest relevant bleken voor het

beantwoorden van de probleemstelling.

Observaties

Participerende observatie houdt in dat de onderzoeker observaties verricht, toekijkt terwijl

anderen handelingen verrichten, meeloopt met personen, deelneemt aan hun bezigheden,

stukken leest, hulp verleent, gesprekjes voert en interviews houdt (Delamont 2004). Door

middel van (participerende) observaties is getracht inzicht te krijgen in hoe aan het Back

Office in de praktijk wordt vormgegeven.

In de volgende paragraaf zal besproken worden hoe de respondenten voor dit onderzoek

geselecteerd zijn en hoe de dataverzameling is verlopen.

3.3 Dataverzameling Data voor dit onderzoek zijn verworven in en rondom de netwerkorganisatie GZN. De

contactpersoon gedurende het onderzoek was Drs. A. Hamming, op ZZP basis werkzaam

als projectleider binnen de netwerkorganisatie GZN.

23

Documentenanalyse

Door middel van het bestuderen van achttien websites van de deelnemende

gezondheidscentra is geprobeerd inzicht te krijgen in de deelnemende organisaties en was

de onderzoeker beter in staat zich op de interviews voor te bereiden en gerichte vragen te

stellen. Daarnaast is door het analyseren van de notulen van GZN (van de jaren 2005 t/m

2012) getracht inzicht te krijgen in het samenwerkingsverband GZN. Tot slot heeft de

onderzoeker door middel van het bestuderen van overige documenten van GZN, zoals

productomschrijvingen, onderzoeken en promotiemateriaal, een totaalbeeld kunnen

verkrijgen van wat er zich binnen GZN afspeelt.

Semi-gestructureerde interviews

Zoals reeds in de vorige paragraaf is aangegeven zijn er voor dit onderzoek ook interviews

afgenomen. De selectie van de respondenten voor de interviews gebeurde in overleg met

mevrouw Dr. A. de Bont, en vond plaats op basis van de volgende criteria: huisartsen

wel/niet in loondienst, grootte van de gezondheidscentra, wel/niet participerend in overige

netwerksamenwerkingen en reden tot deelname GZN. Voor de interviews waren tien

respondenten geselecteerd en uiteindelijk zijn er acht interviews afgenomen; onder deze

acht interviews bevonden zich vijf interviews met zorgdirecteuren die enkel de functie van

zorgdirecteur binnen het gezondheidscentrum vervullen en drie zorgdirecteuren die tevens

het beroep huisarts praktiseren. Tevens zijn er drie informele interviews met externe

betrokkenen – één afgevaardigde van de Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste

lijn (LVG), één ZZP’er in dienst van GZN en een medewerker van de regionale

ondersteuningsstructuur (ROS) Robuust – afgenomen. De benadering van deze

respondenten is individueel gebeurd. Bij elk interview en elke observatie is expliciet duidelijk

gemaakt wat het doel van het onderzoek is en wat er met de verkregen data zal gebeuren.

Elk interview heeft ongeveer zestig minuten geduurd en is door middel van een voice

recorder opgenomen.

Observaties

Als selectiecriteria voor de observaties zijn de vergaderingen van GZN, de overleggen

tussen de zorgverzekeraars en GZN en bijeenkomsten van de Landelijke Vereniging voor

Georganiseerde eerste lijn (LVG) gekozen. In totaal zijn er vier vergaderingen, één overleg

tussen GZN en zorginkopers van CZ, één avondbijeenkomst tussen zestien

gezondheidscentra, gemeenten en de zorgverzekeraars UVIT en CZ, en twee ‘hei-dagen’

van de LVG geobserveerd. Bij deze observaties was er geen sprake van aanwezigheid van

patiënten. De onderzoeker was tijdens de observaties aanwezig als observator en werd

24

meestal aangekondigd als onderzoeker of student BMG. Tijdens de observaties werden door

de onderzoeker aantekeningen en opnamen met een voice recorder gemaakt.

In de volgende paragraaf zal beschreven worden hoe de data, verkregen uit de observaties

en de semigestructureerde interviews, geanalyseerd zijn.

3.4 Van data naar analyse Volgens Pope et al. (2000) begint de data-analyse in feite al tijdens het verzamelen en het

produceren van data en kan gesteld worden dat het hierbij gaat om een continu proces.

Volgens ’t Hart et al. (1998 in Boeije 2008) is het analyseren van data “de verwerking van

onderzoeksgegevens door ze te schiften, samen te vatten en met elkaar in verband te

brengen”. Deze analyse is nodig om uiteindelijk de probleemstelling van het onderzoek

helder te kunnen beantwoorden.

Om te beginnen zijn alle interviews en observaties op de computer uitgewerkt en met het

online programma Dedoose geanalyseerd. Vervolgens zijn de citaten, verkregen uit de semi-

gestructureerde interviews, omwille van de leesbaarheid in geval van spreektaal aangepast.

Daarnaast zijn kromme zinnen, onafgemaakte zinnen en niet-relevante tussenvoegsels

weggelaten. Vervolgens zijn de benodigde data om de probleemstelling te beantwoorden

geselecteerd. De analyse van de kwalitatief verkregen data is op deductieve wijze

uitgevoerd. Daarnaast is er bij de analyse gebruik gemaakt van begrippen, die uit de

literatuur zijn gehaald.

3.5 Validiteit en betrouwbaarheidTer verhoging van de validiteit en de betrouwbaarheid van het onderzoek is er, zoals reeds

in paragraaf 3.2 aangegeven, onder andere gebruik gemaakt van methodetriangulatie. Dit

komt terug in het onderzoek in het feit dat er zowel data zijn verkregen met behulp van de

interviews, als observaties en documentanalyses. De triangulatie van methoden heeft

bijgedragen aan de verhoging van de interne validiteit. Ook is de interne validiteit verhoogd,

omdat er een duidelijke onderzoeksopzet is gemaakt. Daarnaast zal de externe validiteit van

het onderzoek verhoogd worden door het cyclisch werken tussen de empirie en de theorie.

Tot slot is er ook in geringe mate gebruik gemaakt van onderzoekerstriangulatie. Dit komt

terug in het feit dat enkele interviews samen met een andere onderzoeker zijn afgenomen.

Ook deze triangulatie heeft bijgedragen aan de verhoging van de interne validiteit.

25

Volgens Boeije (2008) kan de betrouwbaarheid van een onderzoek worden vergroot door het

standaardiseren van de methoden van dataverzameling. In dit onderzoek is deze methode

gestandaardiseerd door voor elk interview dezelfde semi-gestructureerde vragenlijst te

gebruiken. Om de interne betrouwbaarheid van het onderzoek verder te verhogen is er een

logboek bijgehouden over het verloop van het onderzoek. Tot slot is er rekening gehouden

met de verhoging van de externe betrouwbaarheid door het duidelijk vermelden van ideeën

binnen het onderzoek en het geven van een precieze omschrijving hiervan (Maso 1998).

Toch zullen er altijd aspecten overblijven die de validiteit en betrouwbaarheid van het

onderzoek minder ten goede komen. Eén van deze aspecten is het feit dat het onderzoek

zich slechts (alleen) richt op enkele personen binnen GZN, waardoor er geen uitspraken

gedaan kunnen worden over alle zestien centra.

26

4. Waarom deelnemen?

4.1 InleidingUit het theoretisch kader is naar voren gekomen dat zorginstellingen, binnen een hybride

omgeving (Putters 2009), naast hun publieke taak steeds meer geacht worden zich

bedrijfsmatig en innovatief op te stellen (Noordegraaf et al. 2011; Benneker et al. 2003). Om

het gezondheidscentrum zo efficiënt mogelijk te laten draaien, is de zorgdirecteur continue

bezig met het exploreren en het exploiteren van service, technologieën, administratieve

technieken en bewezen strategieën (March 1991; Kearney et al. 2008). Daarnaast is uit het

theoretisch kader naar voren gekomen dat zorginstellingen, voor het bereiken van hun

doelen, in toenemende mate steeds afhankelijker van elkaar worden en er verstandig aan

doen om meer in netwerken en publiek-private-samenwerkingsconstructies te gaan

samenwerken, waarbij activiteiten plaatsvinden die de grenzen van de bestaande organisatie

overschrijden (Noordegraaf et al. 2011; Benneker et al. 2003; Janssen et al. 2003; Powell

1990). In dit hoofdstuk zal aan de hand van de data, verkregen uit de documenten,

observaties en interviews, worden ingegaan op de vraag waarom het voor directeuren van

gezondheidscentra belangrijk is te participeren binnen een netwerkorganisatie als GZN.

Om een helder beeld te krijgen waarom de zorgdirecteuren van de deelnemende centra

willen participeren in de netwerkorganisatie GZN zal in paragraaf 4.2 eerst worden ingegaan

op de ‘core business’ van een gezondheidscentrum, het leveren van zorg en welke rol de

zorgdirecteur hierin heeft. Vervolgens zal in paragraaf 4.3 worden bekeken welke taak de

zorgdirecteur heeft bij de bedrijfsvoering van een gezondheidscentrum. In paragraaf 4.4 zal

worden ingegaan op de invloed die de zorgprofessionals hebben op de beslissingen van de

zorgdirecteur. Tot slot zal er in paragraaf 4.5 een conclusie worden getrokken.

4.2 Het organiseren van (integrale) zorgDe zorgdirecteuren die in dit onderzoek hebben geparticipeerd, zijn werkzaam in de

bekendste en oudste vorm van wijkgerichte, multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn:

de gezondheidscentra (Hopman et al. 2009). Binnen deze gezondheidscentra treffen zij vaak

een breed spectrum van eerstelijns zorgaanbieders aan, die zich in dienstverband of

constructies van zelfstandige praktijken georganiseerd hebben. Wat elk centrum gemeen

heeft, is dat het een centrum betreft waarbij de kern van het centrum wordt gevormd door

een huisartsenpraktijk. De kracht van deze zorgaanbieders is gelegen in het feit van de

breedte van het aanbod van zorg en dienstverlening, maar ook in de mate waarin dit aanbod

27

georganiseerd wordt. Deze organisatie wordt in de meeste gevallen toebedeeld aan een

zorgdirecteur. In deze paragraaf zal besproken worden welke voordelen bereikt kunnen

worden met betrekking tot het leveren van kwalitatief goede zorg, door deelname aan het

netwerk GZN.

Uit het onderzoek komt naar voren dat binnen het gezondheidscentrum twee vormen van

zorg te onderscheiden zijn, te weten basiszorg en integrale zorg. Basiszorg is hoofdzakelijk

monodisciplinair, dat wil zeggen gebaseerd op samenwerking van dezelfde disciplines

binnen het gezondheidscentrum. Volgens de respondenten ligt hierin dan ook niet het

onderscheidend vermogen ten opzichte van een ‘standaard’ huisartsen- of

fysiotherapeutenpraktijk. De gezondheidscentra willen zich juist op het gebied van integrale

zorg onderscheiden van deze monodisciplinaire praktijken. Zo trachten de zorgdirecteuren

integrale zorg te versterken/verbeteren door middel van het opstellen van zorgprogramma's,

zoals bijvoorbeeld een programma voor patiënten die meer dan € x zorg per jaar gebruiken

of het invoeren van case management. Echter, ondanks het feit dat er verschillende

disciplines in één gebouw zitten, blijkt uit het onderzoek dat het nog steeds lastig kan zijn

integrale zorg te realiseren. Zo blijkt enerzijds dat de professionals binnen een

gezondheidscentrum elkaar niet altijd ‘weten te vinden’ en dat de zorgdirecteur hier

oplossingen voor dient te vinden. Maar anderzijds dat de directeuren van de

gezondheidscentra ook zoekende zijn naar andere of betere manieren voor bijvoorbeeld het

ontwikkelen van een zorgplan of het stimuleren en ondersteunen van zelfmanagement voor

chronisch zieken, waarmee integrale zorg gerealiseerd kan worden. Eén van deze manieren

om deze (extra) kennis en producten te verkrijgen is volgens de respondenten het

deelnemen aan een netwerkorganisatie als GZN, zoals tevens in de literatuur is beschreven

(Noordegraaf et al. 2011; Benneker et al. 2003; Janssen et al. 2003; Powell 1990).

“De allereerste reden waarom ik meedoe is de inhoud. We zullen allemaal moeten gaan ondernemen. Maar als we elkaar daarin kunnen helpen. Kijk ik kan directeur X niet financieel steunen want dan ga ik zelf onderuit. Maar ik kan wel samen met haar kijken wat we kunnen doen. Het is ook een brainstorm platform. […] Kijk we leveren eigenlijk allemaal dezelfde diensten vanuit dezelfde visie. Tevens staan onze centra ook in soortgelijke wijken met populaties die op elkaar lijken. Dus waarom zou je dan niet je krachten bundelen en in de Back Office kijken wat je gezamenlijk kan doen.” [Maart 2012, Zorgdirecteur 5]

Zoals gezegd hebben de gezondheidscentra elkaar gevonden, omdat ze qua inhoud

hetzelfde te bieden hebben. De centra van GZN hebben namelijk gemeen, dat ze een

multidisciplinair gezondheidscentrum zijn met zorgprofessionals die niet vrijblijvend

samenwerken, maar gekozen hebben voor een multidisciplinaire aanpak, waardoor ze in

staat zijn hun kennis en competenties te combineren. Eén van de voorwaarden om deel te

nemen aan GZN is dan ook een multidisciplinair gezondheidscentrum te zijn en geen

28

‘bedrijfs-verzamel-gebouw’, waarbij er niet naar geïntegreerde zorg gestreefd wordt.

Opgemerkt kan worden dat er hier een tegenstrijdigheid ligt. Aan de ene kant mag een

zorginstelling alleen aan GZN deelnemen wanneer deze instelling integrale zorg levert, maar

aan de andere kant willen zorgdirecteuren zich juist bij GZN aansluiten omdat ze met behulp

van GZN erin willen slagen integrale zorg optimaal te realiseren.

Wanneer we kijken naar de theorie van Volberda (1998; 2000), kan deze tegenstrijdigheid

verklaard worden vanuit het feit dat wanneer zorginstellingen individueel streven naar het

verbeteren en versterken van integrale zorg, deze zorginstellingen de keuze moeten maken

tussen enerzijds het uitbouwen van bestaande competenties (exploiteren) of anderzijds het

ontwikkelen van nieuwe producten (exploreren). Want om competenties optimaal te

exploiteren is er bijvoorbeeld een sterke mate van specialisatie nodig, welke vaak gepaard

gaat met een hoge standaardisatiegraad, en zal exploratie sneller plaatsvinden bij een lage

standaardisatiegraad. Om met deze ‘exploratie-exploitatie-paradox’ om te gaan, kunnen

organisaties volgens Volberda (2000) een netwerkorganisatie oprichten, waarbinnen zowel

gekeken wordt op welke manier er de beste zorg geleverd kan worden en wat voor soort

programma’s er opgesteld kunnen worden, zoals de Back Office van GZN. Zo zijn er binnen

GZN werkgroepen opgericht om producten te analyseren en te ontwikkelen en wordt op deze

manier getracht optimaal te ‘innoveren’. Tevens blijkt uit de interviews en observaties, dat het

exploiteren en exploreren ook terug te vinden is in het feit dat er binnen GZN ‘geshopt’ mag

worden. Wanneer er binnen een gezondheidscentrum namelijk een probleem ontstaat of

wanneer een centrum een ander probleem heeft dan het gros van de leden, dan is de stap

heel klein om bij de andere centra te ‘shoppen’. Mocht nu bijvoorbeeld blijken dat een

gezondheidscentrum uit Eindhoven veel obesitasproblemen heeft binnen haar wijk en een

centrum uit Spijkenisse hiervoor een zorgprogramma heeft ontwikkeld, dan zal dit

gezondheidscentrum dit product aanbieden aan haar samenwerkingspartner en vice versa.

Door deze vorm van samenwerking zijn de zorginstellingen optimaal in staat om zowel te

exploiteren en daarnaast door de producten van de andere centra te exploreren. Het is

echter wèl zo dat centra die alleen komen halen hierop aangesproken worden en dat centra

die alleen komen brengen sneller het samenwerkingsverband zullen opzeggen en andere

partners zullen zoeken. Vanuit het perspectief van Wood & Gray (1991) op netwerken, kan

het shoppen van producten gezien worden als een gedeelde norm welke zich verder zal

ontwikkelen tot een regel. De genoemde regels en procedures staan hier echter nog niet

vast, maar worden gaandeweg ontwikkeld.

“Kijk, we leveren gezondheidszorg en daarvoor zijn wij hier op aarde en niet om je product met patenten te beschermen.” [Maart 2012, Zorgdirecteur 6]

29

Wanneer we tot slot naar de theorie van Janssen et al. (2003) kijken, mag verondersteld

worden dat er binnen GZN gesproken kan worden over een zogenoemde strategic fit. De

centra hebben met betrekking tot het leveren van geïntegreerde zorg dezelfde visie en

doelen voor ogen. Deze gedeelde visie en doelen kunnen bijdragen aan een duurzame

netwerkorganisatie en kunnen de optimale exploitatie en exploratie van producten

stimuleren. Zo blijven de centra zich ontwikkelen en weten zij elkaar door GZN beter te

vinden dan vóórdat ze besloten deel te nemen aan de netwerkorganisatie. Ondanks dat de

deelnemende gezondheidscentra een gedeelde visie hebben, blijkt uit de interviews dat het

volgens de zorgdirecteuren goed is dat de gezondheidscentra binnen GZN wel de

mogelijkheid hebben om hun eigen identiteit te behouden, omdat elk centrum uiteindelijk

toch zelf haar verantwoordelijkheid voor haar eigen wijk en centrum heeft.

“GZN is een professionele netwerkorganisatie en dan heb je [...] de mogelijkheid om je eigen couleur te behouden en dat is de meerwaarde van GZN. Dat je het generieke gedeelte gewoon regelt met elkaar. En dat je in het specifieke gedeelte gewoon zelf mag weten wat je wilt doen.” [Maart 2012, Zorgdirecteur 5]

Het voorgaande in ogenschouw genomen mag geconcludeerd worden, dat

gezondheidscentra zich dienen te onderscheiden van monodisciplinaire centra, door het

leveren van geïntegreerde eerstelijnszorg. In de praktijk blijkt echter dat dit niet zo eenvoudig

te realiseren is en dat de zorgdirecteuren elkaar gaan opzoeken. Hierdoor kunnen ze van

elkaar leren en producten uitwisselen. Verondersteld mag worden dat de netwerkorganisatie

de gezondheidscentra kan helpen om zich te onderscheiden van monodisciplinaire

zorginstellingen binnen de eerstelijns gezondheidszorg.

4.3 Het huis op ordeNaast de vraag naar integrale zorg is er bij burgers, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars

en overheden ook een groeiende behoefte ontstaan naar inhoudelijke en financiële

transparantie. Enerzijds om te kunnen kiezen en anderzijds om de gezondheidszorg

betaalbaar te houden. Hierbij is uiteraard de geleverde zorg van groot belang. Maar een

gezondheidscentrum kan geen goede en betaalbare zorg leveren als de organisatie niet

goed geregeld is. Uit het onderzoek komt naar voren dat het netwerk van GZN ook gebruikt

wordt om kennis te delen over de wijze waarop een gezondheidscentrum het beste gerund

kan worden. In deze paragraaf zal dit aspect verder worden toegelicht.

Uit de observaties en documenten valt op te maken dat de zorgdirecteuren, in de tijd dat

gezondheidscentra nog overheidssubsidie kregen, geen behoefte hadden om met andere

zorgdirecteuren in contact te komen om te praten over hoe een gezondheidscentrum gerund

30

kan worden. Er bestond destijds wel een Zuidelijk Overleg, maar hier kwamen de

zorgdirecteuren gezamenlijk bij elkaar om inhoudelijk over de organisatie van

multidisciplinaire eerstelijnszorg te praten. Nu de gezondheidscentra geen overheidssubsidie

meer ontvangen en zichzelf draaiende moeten houden, zijn de zorgdirecteuren continue

bezig met het zoeken naar nieuwe technieken en het verfijnen en uitbouwen van bestaande

service, technologieën, administratieve technieken en bewezen strategieën, om het

gezondheidscentrum zo efficiënt mogelijk te laten functioneren (March 1991; Kearney et al.

2008). Uit het onderzoek komt naar voren dat het volgens de respondenten hierdoor steeds

urgenter wordt om te gaan samenwerken binnen een netwerkorganisatie als GZN. Binnen

GZN hebben de zorgdirecteuren de mogelijkheid om kennis en ‘best practices’ op te doen

met betrekking tot de evaluatie van hun gezondheidscentrum.

“Ik vond het nuttig om af en toe andere centra te horen spreken, omdat er hier in mijn omgeving geen gelijksoortig centrum was en ik een poort moest hebben om te weten wat er in de wereld aan de hand is, wat er gebeurt en hoe evalueer ik bijvoorbeeld een gezondheidscentrum. De eerste tijd met die subsidie was er eigenlijk niet zo’n noodzaak om dit te doen, nu wordt het steeds urgenter.” [Maart 2012, Zorgdirecteur 3]

Ook uit de observatie van een bijeenkomst in november 2011 komt naar voren, dat de

gezondheidscentra een lastige tijd doormaken en dat de zorgdirecteuren veel steun aan

elkaar hebben.

Observatie GZN bijeenkomst (november 2011):Tijdens een bijeenkomst van GZN wordt het onderwerp ‘Gelden Geïntegreerde Eerstelijnszorg’ aangekaart. Er is onrust omdat de aanwezige directeuren niet weten wat er in 2012 met deze gelden gaat gebeuren. Sommige centra geven aan dat ze eigenlijk niet zonder deze vorm van financiering kunnen blijven bestaan. Een zorgdirecteur vraagt aan de aanwezigen: “Maar hoe gaan jullie het oplossen? Hebben jullie daar al plannen over?” en geeft daarbij aan geen reserves te hebben door de geplande nieuwbouw. “Ik zit diep in de problemen als dit doorgaat. Anders gaan we gewoon volgend jaar failliet. Het is echt, het is geen ‘geleuter’. We kunnen het gewoon niet betalen omdat we nou net met de nieuwbouw zitten. We hebben niks. En ik zou niet weten hoe ik het moet oplossen. [...] Twee jaar geleden hadden we nog een beetje reserve maar we hebben niets meer.” Er ontstaat een discussie die wordt afgerond met de afspraak dat er namens de LVG en GZN contact gelegd zal worden met de verzekeraars.

Echter, naar aanleiding van de verkregen data moet gesteld worden dat, ondanks het feit dat

de centra zich verenigen in een netwerkorganisatie, wanneer een centrum echt failliet dreigt

te gaan, de partnerdirecteuren het gezondheidscentrum in nood niet financieel zullen

bijstaan omdat het ‘collega centrum’ geen onderdeel is van hun stichting, maar louter een

samenwerkingspartner op het gebied van innovatie en kennisdeling. Wanneer we uitgaan

van de theorie van Janssen et al. (2003), kan gesteld worden dat vanuit deze gedeelde

normen en waarden, dat het innoveren van het eigen gezondheidscentrum belangrijker is

dan het ondersteunen van partnercentra, en dat de netwerkorganisatie GZN een minder

sterke basis heeft dan wanneer er binnen de Back Office van de organisatie een protocol of

31

richtlijn wordt opgesteld waardoor de centra die failliet dreigen te gaan, ondersteund kunnen

worden. Want, wanneer een netwerkorganisatie op langere termijn wil overleven, stellen

Janssen et al. (2003) dat er een zekere mate van coöperatie dient plaats te vinden. Het is

dus de taak van het bestuur van GZN om een juiste balans te vinden tussen het collectieve

belang van het netwerk en de eigen belangen van de individuele partners. Zodoende is er

binnen GZN ruimte om kennis en expertise met betrekking tot bedrijfsvoering met elkaar te

delen en te perfectioneren. Om die reden is er tijdens een bijeenkomst besloten dat een

viertal directeuren een presentatie zal gaan geven over de wijze waarop zij hun centrum

‘runnen’. Toch dient opgemerkt te worden dat er tijdens deze bijeenkomst vooral geluisterd

werd. Er werden niet echt concrete plannen uitgedacht voor centra die moeite hebben met

bepaalde zaken. Tijdens een gesprek met een zorgdirecteur achteraf, werd door hem

aangegeven dat gezondheidscentrum X het niet zou gaan redden als ze op dezelfde manier

door zouden gaan, wat opvallend is omdat dit niet werd aangegeven tijdens de bijeenkomst.

Observatie GZN bijeenkomst (april 2012):Tijdens deze bijeenkomst presenteerden vier zorgdirecteuren de wijze waarop zij hun centrum runnen. Er werd uiteengezet over wat voor centrum het gaat en de specifieke bedrijfsvoering. Bij twee centra was de beslissing genomen om de gezamenlijke bestuursorganisatie te minimaliseren. Bijvoorbeeld door personeel dat in dienst is bij de stichting, bij de huisarts onder te brengen, waardoor de stichting zelf minder hoeft te regelen en geld bespaart. Een andere directeur gaf aan dat zij de centralisatie van inkoop en administratie hebben teruggedraaid, omdat ze het overzicht waren verloren, waardoor grote verliezen werden geleden. Dit werd door de overige aanwezigen beaamd. Na afloop van de presentaties wordt nogmaals nadrukkelijk gezegd dat het om vertrouwelijke informatie gaat. Wanneer er wordt gevraagd of de presentaties doorgestuurd kunnen worden, willen de vier directeuren alsnog de slides aanpassen.

Verondersteld mag worden dat de bedrijfsvoering, en daarmee de toekomst van een

gezondheidscentrum, in grote mate afhankelijk is van de toegekende gelden door derden.

Wanneer één van deze gelden wegvalt komen de gezondheidscentra meteen in de

problemen. De centra dienen dan ook te zoeken naar oplossingen om geld te besparen of

meer inkomsten te generen, zoals langer open zijn, de apotheek laten integreren in een

gezondheidscentrum of zoeken naar ander financiers. Wanneer we kijken vanuit het

perspectief van Benneker et al. (2003) en Putters & Van der Grinten (2001), kunnen we

stellen dat de gezondheidscentra gezien kunnen worden als maatschappelijke

ondernemingen, waarbinnen de zorgdirecteuren met de hen ter beschikking staande

collectieve en private middelen maatschappelijke doelen proberen te realiseren, met behulp

van principes uit het bedrijfsleven, zonder dat dit ten koste gaat van de reguliere

zorgactiviteiten, waarbij het maatschappelijk aspect terug te vinden is in de context en

doelstelling en het ondernemen zich ontplooit tot het aspect bedrijfsgerichte aanpak en

gezien kan worden als een nieuwe vorm van besturen en managen. Een netwerk zoals GZN

biedt de zorgdirecteur de mogelijkheid om in contact te komen met andere zorgdirecteuren

32

die hem kunnen helpen bij deze taak. Wel is uit de observaties naar voren gekomen dat dit

nog niet altijd gebeurt en dat het innoveren en verbeteren van het eigen centrum belangrijker

is dan het ondersteunen en helpen van de partners binnen GZN.

4.4 Invloed vanuit het vierde domeinUit de literatuur blijkt dat een gezondheidscentrum gezien kan worden als een hybride

organisatie en dat naast de domeinen van de markt, staat en gemeenschap, zorgdirecteuren

ook aangesproken worden door een vierde domein, te weten de medische professie (Putters

2009). In deze paragraaf zal besproken worden welke invloed de medische professie

uitoefent op het werk van de zorgdirecteur en de organisatie van GZN.

Wanneer we kijken naar de medische professie, mag verondersteld worden dat de huisarts

als de belangrijkste professie binnen het gezondheidscentrum kan worden gezien, zoals

tevens uit onderzoek van Dammers & Van der Kamp (1995) naar voren is gekomen. Dit

omdat er enerzijds binnen een gezondheidscentrum eigenlijk niet echt iets kan gebeuren

zonder dat de huisarts hiermee akkoord gaat, of er positief tegenover staat en anderzijds

omdat andere partijen liever met een huisarts om de tafel zitten dan met een

zorgprofessional met een ‘mindere’ status, zoals een fysiotherapeut. Dit kan er soms toe

leiden dat een zorgdirecteur een bepaalde richting op wil gaan maar dat de huisarts vanuit

zijn eigen waarden en normen hier anders over denkt (Putters 2009). Het is vervolgens de

taak van de zorgdirecteur de huisarts te overtuigen en te ‘verleiden’ toch mee te werken.

Tevens is uit het onderzoek gebleken dat, wanneer een zorgdirecteur nieuwe

(ondernemende) plannen heeft die betrekking hebben op een andere zorgprofessional

binnen het gezondheidscentrum, zoals bijvoorbeeld een samenwerking aangaan met een

sportvereniging en de fysiotherapeut, dan zal deze sneller akkoord gaan dan de huisarts. Dit

benadrukt nogmaals dat de huisarts de belangrijkste professie binnen het

gezondheidscentrum is.

“Als je bijvoorbeeld kijkt naar vorige week. Ik heb moeite om hier de huisartsen te betrekken bij het verhaal over partnerschap met de gemeente. Ze vinden het prima zolang ze er maar weinig mee te maken hebben. Eindelijk heb ik een huisarts zover dat ze het belang snapt. [...] Want als ik alleen met een fysiotherapeut en een zorgprogramma-manager bij de gemeente aankom, dan voel ik me wel een beetje kaal staan. Dus daarom nodig ik de huisartsen uit. En dan krijg ik te horen van, nee we hebben afgesproken dat jij gaat en de zorgprogramma-manager. Want daar zijn jullie ook voor hè. Nou ja, dan spreek ik met de lunch tussen door, dat ik het toch wel jammer vind dat ik zonder een huisarts richting de gemeente ga. De huisarts is toch wel de belangrijkste tak van je gezondheidscentrum.” [Februari 2012, Zorgdirecteur 2]

Naast het feit dat uit bovenstaand citaat blijkt dat de huisarts een belangrijke professie

binnen het gezondheidscentrum is, valt uit het citaat ook op te maken, dat in het geval van

33

het onderhavige centrum de zorgprofessionals de zorgdirecteur zelf in dienst hebben

genomen. De zorgprofessionals zijn daarnaast van mening dat zij de belangrijkste taak

binnen het gezondheidscentrum, het leveren van zorg, uitvoeren en de zorgdirecteur de

overige taken dient uit te voeren. Verondersteld mag worden dat de medische professionals

aan de ene kant hun macht deels uit handen geven door een zorgdirecteur aan te stellen,

maar aan de andere kant door hun rol binnen het centrum, nog steeds invloed op het bestuur

van het centrum kunnen uitoefenen. Dit blijkt tevens uit het feit dat het

onderhandelingsproces tussen de zorgprofessionals en de zorgdirecteur vaak niet in een

overleg plaatsvindt maar zich juist afspeelt in de wandelgangen of de behandelkamers van

de zorgprofessionals.

“Wanneer heb ik nou een overleg…? Het speelt vooral af in de wandelgangen. Ik heb hier maandelijks een coördinerend overleg met vertegenwoordigers van de disciplines. [...] Er is in principe weinig tijd voor overleg. De mensen zijn continue bezig in hun behandelkamer.” [Februari 2012, Zorgdirecteur 2]

Doordat er weinig tijd voor overleg is, dient de zorgdirecteur met concrete plannen te komen

en kan het in situaties voorkomen dat er weerstand ontstaat onder de huisartsen, terwijl de

zorgdirecteur al een langere tijd bezig is zijn ideeën uit te voeren. Ook uit het volgende citaat

blijkt dat, wanneer een huisarts het niet eens is met een bepaalde gang van zaken, het soms

jaren kan duren voordat een idee van een zorgdirecteur kan worden doorgevoerd, wat

overeenkomt met de theorie van De Waal et al. (2008), namelijk dat het de zorgprofessionals

duidelijk gemaakt moet worden, dat in deze tijd ondernemen en het juiste beleid kiezen erg

belangrijk is. Het is dan ook de taak van de zorgdirecteur om de huisartsen hiervan te blijven

overtuigen.

“Bijvoorbeeld eerstelijnszorg door cliënten nader bekeken. Nou daar waren ze eerst fel tegen. Daar ben ik vier jaar geleden al mee begonnen en uiteindelijk gaat het top. Want ik heb aangegeven dat het ook als NHG-accreditatie te gebruiken is. En toen viel het samen en kon ik ze wel meekrijgen. En uiteindelijk kregen we heel veel positieve feedback. En later kwamen de doelstellingen en toen zeiden ze, “Oh nu snappen we waar je al die tijd mee bezig was”. Hier zat je al die jaren over. En toen viel het kwartje en dat was dus een proces van jaren.” [Februari 2012, Zorgdirecteur 2]

Tot slot kan opgemerkt worden dat in sommige centra binnen GZN er ook huisartsen zijn die

de rol van een zorgdirecteur vervullen. Maar, ondanks het feit dat de zorgdirecteur tevens

een huisarts is, ondervindt deze vaak ook weerstand van zijn collegae waarmee hij een

‘bedrijf’ moet runnen. Ook wordt duidelijk dat deze combinatie in de praktijk niet echt mogelijk

is en dat er alsnog behoefte is aan een zorgmanager of zorgdirecteur.

“Nou ik merk wel dat wanneer ik deze functie bijhoud, het eigenlijk teveel is. Kijk, ik heb ook een eigen praktijk die ik moet bijhouden. En als ik daarnaast ook nog moet bijhouden in wat voor initiatieven we kunnen participeren en de club hier scherp houden, is dat bij elkaar wel veel.” [Maart 2012, Zorgdirecteur 6]

34

Kijken we naar het voorgaande dan kunnen we stellen dat de zorgdirecteur bij zijn of haar

beleid rekening dient te houden met het door Putters (2009) geformuleerde vierde domein

binnen de hybride omgeving, namelijk de medische professie, omdat deze professie haar

eigen waarden, normen en sturingsmechanismen heeft. De medische beroepsgroep kent

bijvoorbeeld het uitgangspunt dat de medische urgentie altijd leidend moet zijn in de keuzes

die gemaakt worden. Ook dient de zorgdirecteur rekening te houden met de bevindingen van

Benneker et al. (2003) en alleen kan ondernemen indien dit niet ten koste gaat van de

reguliere zorgactiviteiten. Wanneer we kijken naar GZN, kan het in sommige gevallen

voorkomen dat er bepaalde veranderingen, mede mogelijk gemaakt door de samenwerking,

juist niét plaatsvinden, omdat de huisarts dit niet wil. We kunnen spreken van een paradox.

Enerzijds is er binnen het gezondheidscentrum behoefte aan een leidinggevend persoon

zoals een zorgdirecteur, die binnen een netwerkorganisatie op zoek gaat naar partners om

integrale zorg te realiseren en kennis op te doen over hoe een gezondheidscentrum het

beste gerund kan worden. Anderzijds, wanneer deze persoon bepaalde besluiten wil nemen,

moet hij eerst goedkeuring krijgen van de medische professie omdat zij hem heeft ingehuurd.

Geconcludeerd mag worden dat de zorgdirecteur in sommige gevallen geen mandaat krijgt

en hierdoor mogelijkerwijs wordt beperkt in zijn werk als directeur en dat hij verleidings- en

onderhandelingstactieken dient toe te passen om de medische professie mee te krijgen in

het innovatieproces. Tevens zal bij alles wat binnen GZN ontwikkeld wordt rekening

gehouden moeten worden met de huisarts.

4.5 Conclusie In dit hoofdstuk is er aan de hand van de verkregen data ingegaan op de vraag waarom het

voor directeuren van gezondheidscentra belangrijk is te participeren binnen een

netwerkorganisatie als GZN.

Uit het onderzoek komt naar voren dat de zorgdirecteuren willen deelnemen aan GZN omdat

ze binnen het individuele gezondheidscentrum niet optimaal in staat zijn zowel bestaande

competenties te exploiteren als nieuwe producten te exploreren. Binnen GZN wordt gekeken

op welke manier er de beste zorg geleverd kan worden en wat voor soort programma’s er

opgesteld kunnen worden, waarbij gesteld mag worden dat binnen GZN het streven naar

innovatie de motivatie is tot samenwerking. Ook mag verondersteld worden dat de

samenwerking binnen GZN veel weg heeft van de samenwerking binnen het individuele

gezondheidscentrum. Zo biedt een netwerk als GZN de zorgdirecteur de mogelijkheid om in

contact te komen met andere zorgdirecteuren, zoals zorgprofessionals elkaar tegen komen

binnen een gezondheidscentrum. Daarnaast zijn de directeuren vooral bezig met hun eigen

35

centrum, zoals de zorgprofessionals bezig zijn met hun eigen discipline binnen het

gezondheidscentrum. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de zorgdirecteur in sommige

gevallen van de medische professie geen mandaat krijgt om zijn plannen door te voeren en

hierdoor mogelijkerwijs wordt beperkt in zijn werk als directeur.

Wanneer we vervolgens kijken naar de achterliggende vraag van het ‘Op één lijn’

programma, kan gesteld worden dat er binnen GZN grote stappen worden gezet, maar dat

uit de analyse naar voren komt, dat voor de versterking van de eerste lijn eerst het eigen

gezondheidscentrum goed ingericht dient te worden alvorens er een duurzame

netwerkorganisatie kan worden opgezet. Wil de zorgdirecteur het gezondheidscentrum beter

inrichten dan doet hij er verstandig aan de huisarts bij dit proces te betrekken. Uiteraard kan

het brede netwerk van GZN de zorgdirecteur helpen bij dit proces. Daarnaast blijkt dat het

samenwerkingsproces binnen netwerken een zich ontvouwend proces is, dat zich ontvouwt

van ongeorganiseerde samenwerking naar georganiseerde samenwerking.

Echter, tijdens het onderzoek is ook gebleken dat de zorgverzekeraars een belangrijke rol

spelen binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. De gezondheidscentra ontvangen voor het

realiseren van integrale zorg, sinds enkele jaren geen overheidssubsidie meer, maar moeten

aanspraak maken op de door de zorgverzekeraar uit te keren GEZ-gelden (Gelden

Geïntegreerde Eerstelijnszorg). Voor deze module worden de extra prestaties, die

gezondheidscentra leveren, beloond met een extra bedrag per patiënt, waarover steeds

weer onderhandeld moet worden met de zorgverzekeraar (Den Boer 2011). Gesteld mag

worden dat naast het feit dat de zorgdirecteuren zich verenigen om kennis en producten met

elkaar te kunnen ontwikkelen en uit te wisselen, er nog een ander motief te benoemen is

waarom de zorgdirecteuren zich verenigen binnen GZN, namelijk het verbeteren en

versterken van de relatie met de zorgverzekeraar. Daarom zal in het volgende hoofdstuk

worden ingegaan op de vraag welke rol de zorgverzekeraar heeft binnen GZN.

36

5. De rol van de zorgverzekeraar

5.1 InleidingZoals in de conclusie van het vorige hoofdstuk is aangegeven, verenigen de zorgdirecteuren

zich binnen GZN om hun relatie met de zorgverzekeraar te verbeteren en te versterken.

Wanneer we vanuit het theoretisch kader kijken naar de relatie tussen de zorgverzekeraar en

de gezondheidscentra, valt deze relatie te typeren als een op marktwerking gebaseerde

relatie, waarbij legitimiteit wordt verkregen door middel van het leveren van diensten (Powell

1990; Geuijen 2011). Binnen deze relatie zullen de gezondheidscentra door de

zorgverzekeraars min of meer gezien worden als een ‘normaal’ bedrijf dat, net zoals

bedrijven op de markt, door prikkels gestimuleerd wordt om ‘value for money’ te leveren

(Noordegraaf et al. 2011; Benneker et al. 2003; Rutte & Brouwer 2007). Om deze relatie te

versterken kunnen gezondheidscentra zich verenigen binnen netwerken en kunnen zij

publiek-private-samenwerkingsconstructies oprichten, waarbij de aandacht vooral gericht

wordt op samenwerking, gezamenlijk leiderschap en het over de traditionele grenzen heen

gaan werken (Leadbeater & Cross 1999; Noordegraaf et al. 2011; Benneker et al. 2003;

Janssen et al. 2003; Powell 1990). Wanneer de gezondheidscentra deze vorm van

ondernemerschap toepassen zullen, vanuit de theorie van Canoy (2009), de zorgdoelen

dichter bij elkaar gebracht worden en de prijs/kwaliteitverhoudingen verbeterd worden.

Echter, wel dient verondersteld te worden dat er met betrekking tot dit aspect een grote

uitdaging ligt in de wijze waarop het netwerk bestuurd wordt (Janssen et al. 2003). In dit

hoofdstuk zal aan de hand van de uit de interviews, observaties en documenten verkregen

data, besproken worden wat de rol van de zorgverzekeraar is binnen GZN, waarom

partnerschap met deze partij volgens de zorgdirecteuren zo belangrijk is en hoe aan het

partnerschap door GZN wordt vormgegeven.

Om een helder beeld te krijgen van de rol van de zorgverzekeraar binnen GZN, zal in

paragraaf 5.2 eerst worden ingegaan op de vraag waarom volgens de zorgdirecteuren de

GEZ-gelden belangrijk zijn voor de gezondheidscentra. Vervolgens zal in paragraaf 5.3

nader worden ingegaan op het partnerschap dat GZN wil realiseren met de zorgverzekeraar

en welke invloed dit partnerschap heeft op het exploiteren van bestaande competenties en

het exploreren van nieuwe mogelijkheden om op de lange termijn te kunnen overleven.

Aangezien de zorgverzekeraars de GEZ-gelden uitkeren aan individuele centra zal in

paragraaf 5.4 worden ingegaan op de vraag of er hierdoor enige vorm van concurrentie

ontstaat tussen de deelnemende centra en welke gevolgen dit heeft voor het netwerk. Tot

slot zal in paragraaf 5.5 een voorlopige conclusie worden getrokken.

37

5.2 GEZ-geldenZoals gezegd kunnen de gezondheidscentra voor de verbetering van geïntegreerde zorg

aanspraak maken op zogeheten GEZ-gelden. Gesteld mag worden dat de hoogte van het

bedrag afhankelijk is van de door de gezondheidscentra geleverde prestaties. In deze

paragraaf zal besproken worden waarom het volgens de directeuren, in het kader van het

verkrijgen van GEZ-gelden, belangrijk is samen richting de zorgverzekeraar te acteren.

Wanneer we kijken naar de notulen van de GZN-bijeenkomsten, kan opgemerkt worden dat

er in de loop der jaren veel veranderd is in de houding van de zorgverzekeraars. Volgens de

directeuren stellen de zorgverzekeraars zich momenteel positief op richting GZN, omdat zij

aan de ene kant zelf ook nog zoekende zijn naar een juiste balans en structuur, maar aan de

andere kant, omdat de verzekeraars de gezondheidscentra nodig hebben om hun diensten

aan te kunnen bieden aan hun verzekerden. Hierbij kunnen we spreken van een op

marktwerking gebaseerde relatie, waarbij legitimiteit wordt verkregen door middel van het

leveren van diensten (Powell 1990; Geuijen 2011). De zorgverzekeraars kunnen als het ware

gezien worden als de klanten van de gezondheidscentra, die met GEZ-gelden integrale zorg

voor hun verzekerden inkopen. De gezondheidscentra zijn in dit geval de leveranciers van de

dienst ‘geïntegreerde zorg’ aan de zorgverzekeraar. Doordat de GEZ-gelden op basis van

prestaties door de zorgverzekeraar worden uitgekeerd, moeten de gezondheidscentra

steeds ‘moderner’ en vooral prestatiegericht gaan opereren. Naast de indicatoren die door

de gezondheidscentra zelf moeten worden opgesteld, worden er door de zorgverzekeraars

ook eisen gesteld aan de organisatie van het samenwerkingsverband, de kwaliteit van de

geleverde zorg, het klantenoordeel en het zorgaanbodplan. Verondersteld mag worden dat

de gezondheidscentra door de zorgverzekeraars min of meer gezien worden als ‘normale’

bedrijven, die net als deze bedrijven op de markt door prikkels gestimuleerd worden om

‘value for money’ te leveren Noordegraaf et al. 2011; Benneker et al. 2003; Rutte & Brouwer

2007).

“[…] ik kan me wel voorstellen dat UVIT kritisch kijkt naar hetgeen wat ze betalen aan de gezondheidscentra en wat ze ervoor geleverd krijgen. En als dat op een gegeven moment niet meer congruent loopt, dan kunnen ze zeggen, u heeft uw handtekening gezet onder dit product dat jullie met zijn allen zouden leveren, maar dat doet u niet. Dan kan ik me voorstellen dat UVIT, na één of twee waarschuwingen, zegt wij betalen jou niet meer.”[Maart 2012, Zorgdirecteur 6]

Uit het onderzoek komt verder naar voren dat de gezondheidscentra op dit moment zonder

de GEZ-gelden niet kunnen blijven bestaan en dat de zorgdirecteuren en de LVG van

mening zijn dat de onderhandelingspositie met de zorgverzekeraar versterkt dient te worden.

Volgens een afgevaardigde van de LVG kunnen de gezondheidscentra dit bereiken door zich

38

nog meer te verenigen. Ook uit de literatuur (Boonekamp 1995; Noordegraaf & Geuijen

2011) blijkt dat wanneer zorginstellingen onzekerheden uit de weg willen nemen, het nodig is

dat ze gebruik maken van netwerkstrategieën. Leadbeater & Cross (1999) beargumenteren

daarnaast dat het ondernemen in de publieke sector vooral betrekking moet hebben op de

aspecten samenwerking, gezamenlijk leiderschap en het over de traditionele grenzen heen

gaan werken. Wanneer we vanuit het perspectief van Leadbeater & Cross (1999) naar GZN

kijken, mag verondersteld worden dat, doordat gezondheidsdirecteuren zich binnen GZN

verenigen, zij door middel van gezamenlijk leiderschap de relatie tussen de zorgverzekeraar

en het gezondheidscentrum willen verbeteren. Daarbij mag verondersteld worden dat met

deze samenwerking de genoemde traditionele grens overschreden wordt, omdat uit het

onderzoek naar voren is gekomen dat deze vorm van samenwerking tot voor kort nog niet

bestond. Zo blijkt uit de notulen van GZN, dat er ‘pas’ op 27 mei 2011 besloten werd om zich

naast de pijlers: zorg, klant, organisatie en public health, ook te gaan richten op een vijfde

pijler, namelijk partnerschap met zorgverzekeraars. Met dit partnerschap wil GZN het voor

elkaar krijgen om meerjarenafspraken te maken met de verzekeraars en zich zodoende te

verzekeren van het verkrijgen van GEZ-gelden. Tevens zijn de gezondheidscentra door het

toepassen van deze vorm van ondernemerschap, in staat de overige pijlers te realiseren en

om zodoende zorgdoelen dichter bij elkaar te brengen en om de prijs/kwaliteitverhoudingen

in de zorg te verbeteren (Canoy 2009).

Notulen GZN (27 mei 2011):“Tijdens deze tweedaagse conferentie zijn de bouwstenen van het gezamenlijk portfolio gepresenteerd. Dit zijn dezelfde bouwstenen als die van GZN: zorg, klant, organisatie en public health. Daaraan is toegevoegd een vijfde bouwsteen: partnership met zorgverzekeraars. Het is belangrijk om te komen tot meerjarenafspraken met de zorgverzekeraars over de vier bouwstenen. Deze afspraken vormen de rand-voorwaardelijke basis voor het kunnen neerzetten/aanbieden van producten en diensten die voortkomen uit de vier bouwstenen.”

Uit het onderzoek blijkt dat wanneer GZN optimaal wil streven naar het door Leadbeater &

Cross (1999) geformuleerde gedeelde leiderschap en naar de door Janssen et al. (2003)

getypeerde duurzame netwerkorganisatie, zal er op gezondheidscentrumniveau onderscheid

gemaakt moeten worden tussen preferente verzekeraars. Dit onderscheid dient te worden

gemaakt omdat de verschillende zorgverzekeraars verschillende eisen stellen aan het

organiseren en leveren van zorg aan ‘hun’ zorginstellingen. Als een netwerk van

gezondheidscentra, zoals GZN, goed wil inspelen op de wensen van de zorgverzekeraar,

kunnen er alleen gezondheidscentra met dezelfde preferente zorgverzekeraar deelnemen.

Binnen GZN zijn er voor wat betreft de zorgverzekeraars twee centrale spelers, te weten de

verzekeraars UVIT en CZ. Alle zestien gezondheidscentra die momenteel zijn aangesloten

bij GZN hebben één van deze twee verzekeraars als preferente zorgverzekeraar.

39

Gezondheidscentra met andere preferente zorgverzekeraars zoals CZ en UVIT, of

gezondheidscentra die ook in andere koepels zitten waaraan instellingen met andere

preferente zorgverzekeraars dan CZ en UVIT deelnemen, kunnen niet deelnemen aan het

samenwerkingsverband. Mochten er bijvoorbeeld Achmea- of Menzis-centra willen

deelnemen aan GZN, dan zal dit niet gaan omdat GZN door de verschillende eisen, minder

goed kan inspelen op de vraag vanuit de verzekeraar.

“Je ziet […] dat Achmea er inderdaad veel anders inzit dan bijvoorbeeld Menzis. Ik heb contracten met CZ. En dan zegt CZ over de apothekers die moeten die cursus doen. […] En als we een andere cursus doen is het niet goed.” [Januari 2012, Zorgdirecteur 1]

Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat de zorgverzekeraar een belangrijke

speler is binnen GZN. De zorgverzekeraar verbindt de gezondheidscentra met elkaar, omdat

zij enerzijds elkaar nodig hebben om hun dienst geïntegreerde zorg te kunnen leveren en

anderzijds omdat de centra van mening zijn dat ze niet alleen kunnen acteren richting de

verzekeraars en dat, wanneer ze streven naar gedeeld leiderschap en zich verenigen, ze

meer body kunnen geven aan de onderhandeling. Om in de toekomst meer zekerheid te

hebben met betrekking tot het verkrijgen van de GEZ-gelden streven de gezondheidscentra

naar partnerschap met de zorgverzekeraar. De vraag die gesteld mag worden is of door het

verwezenlijken van partnerschap met de zorgverzekeraar, de marktrelatie tussen de

gezondheidscentra en de zorgverzekeraars niet verandert in een door Powell (1990)

gedefinieerde netwerkrelatie en dat de zorgverzekeraar als onderdeel van het netwerk GZN

beschouwd kan worden? In de volgende paragraaf zal het partnerschap tussen GZN en de

zorgverzekeraar verder worden besproken.

5.3 PartnerschapZoals we hebben gezien in de vorige paragraaf kunnen we stellen dat de relatie tussen de

zorgverzekeraars en de gezondheidscentra getypeerd kan worden als een op marktwerking

gebaseerde relatie, waarbij de gezondheidscentra hun ‘marktmacht’ willen vergroten door

samen te werken. Toch zijn de directeuren van mening dat er meer nodig is dan gedeeld

leiderschap en dat er over de traditionele grenzen heen gekeken dient te worden en er naar

partnerschap met de zorgverzekeraar gestreefd moet worden. In deze paragraaf zal

besproken worden wat het partnerschap met de zorgverzekeraar nu precies inhoudt.

Ondanks de zojuist gemaakte veronderstellingen is uit de observaties naar voren gekomen

dat het realiseren van het partnerschap nog niet zo eenvoudig is. Op 23 en 24 april 2012

vonden er door de LVG georganiseerde ‘hei-dagen’ plaats. Tijdens deze dagen kwamen de

40

11 ambities van de LVG en de GZN aan bod, waaronder ook de ambitie partnerschap met

de zorgverzekeraar.

Observatie LVG bijeenkomst (april 2012):Tijdens de presentatie hoe je als gezondheidscentra het beste partnerschap kan realiseren ontstaat er een discussie wat partnerschap nu precies inhoudt. Een zorgdirecteur met Achmea als preferente zorgverzekeraar vraag: “Wat is partnerschap? Is dit koffie kunnen drinken met je inkoper? Of is het dat je invloed hebt op de hoofdinkoper van bijvoorbeeld Achmea?” De voorzitter van de LVG geeft aan dat het ook lastig is voor de LVG om het vorm te geven. Een zorgdirecteur met Menzis als preferente verzekeraar geeft aan dat de Menzis centra op bepaalde gebieden al samenwerken om zo partnerschap met de verzekeraar te krijgen. Een andere directeur reageert hierop met: “De zorgverzekeraar wil niet afhankelijk worden en wij andersom ook niet. Goed zaken doen met elkaar is ook samenwerken.” En voegt daaraan toe: “Dat is partnerschap en niks doen aan schaal! Ik kies geen strategie om een tegenmacht te vormen.” Een aanwezige van GZN geeft aan dat zij het binnen GZN niet alleen hebben over geld, als ze over partnerschap praten, maar vooral over de zorg. Een andere directeur is het met hem eens en zegt: “ Het is de patiënt die ons verbindt”.

Uit de observatie van deze dagen is naar voren gekomen dat de gezondheidscentra wel

willen streven naar partnerschap maar nog erg onzeker zijn over hun onderhandelingspositie

ten opzichte van de zorgverzekeraar. Opgemerkt kan worden dat de meeste zorgdirecteuren

denken vanuit het marktprincipe. De gezondheidsinstellingen zijn zich er echter nog niet van

bewust dat de verzekeraars hun diensten nodig hebben en zien zichzelf nog als de mindere

partij. Tevens kan verondersteld worden dat er onder de zorgdirecteuren van

gezondheidscentra in Nederland een verdeelde mening bestaat over het feit of de

zorgverzekeraar een partnerschap aan zal gaan met een individueel centrum, of er gestreefd

moet worden naar het door Leadbeater & Cross (1999) gedefinieerde gedeeld leiderschap,

en of een gezondheidscentrum met meerdere centra moet gaan samenwerken om

interessant te worden voor de zorgverzekeraar. Uit het bovenstaande citaat blijkt dat één

directeur aangeeft dat hij niets ziet in dit schaalvoordeel. Wèl moet vermeld worden dat dit

een directeur van een grote koepel is en daardoor misschien minder ziet in samenwerking

met andere gezondheidscentra. Ook valt op te merken dat de zorgdirecteur van GZN met

een open blik naar de zorgverzekeraars kijkt. Hij geeft aan dat de zorgverzekeraars eigenlijk

ook niet weten wat ze moeten doen, zoals in de vorige paragraaf besproken is. De

zorgdirecteur is van mening dat de gezondheidscentra de eerste stap moeten zetten en open

moeten zijn richting de zorgverzekeraars. Dit heeft binnen GZN uiteindelijk tot gevolg dat de

verzekeraar UVIT haar inkoopkader heeft aangepast aan de doelen die GZN voor ogen

heeft.

“De afgelopen jaren zijn we voor het eerst met de LVG ambities aan de slag gegaan. En wat is er nu gebeurd, UVIT heeft onze ambities in haar doelstellingen verwerkt. Dus onze ambities zijn hun inkoop kader geworden. En zij hebben dan een vertaling gegeven voor doelstellingen voor 2012 die passen dan weer bij onze ambities. Dus dat hebben zij dan ook zo aanvaard. En UVIT heeft dan ook gezegd dat geldt voor alle GC binnen GZN. Dus wat we voor elkaar hebben gekregen is, dat we voorheen altijd een inkoopkader opgelegd kregen, wat wij nu niet

41

helemaal geweldig vonden, en dat nu onze ambities ook het zorg inkoopkader zijn geworden.“ [Februari 2012, Zorgdirecteur 2]

Gesteld mag worden dat er bij partnerschap gesproken kan worden van een

gemeenschappelijk belang, wat uiteindelijk zal leiden tot één gezamenlijke ambitie. Door het

realiseren van deze gezamenlijke ambitie zijn de zorgverzekeraars en de gezondheidscentra

in staat om zorgdoelen dichter bij elkaar te brengen en om de prijs/kwaliteitverhoudingen in

de zorg te verbeteren (Canoy 2009). We kunnen daarnaast stellen dat door het gedeelde

leiderschap en het over de traditionele grenzen heen kijken, de verzekeraar steeds meer een

onderdeel begint te worden van het netwerk GZN, omdat beide partijen elkaar nodig hebben

bij het leveren van hun diensten. Verondersteld kan worden dat een netwerk dwars door de

traditionele grenzen van de markt heengaat en dat de relatie tussen de zorgverzekeraars en

de gezondheidscentra om tot innovaties te komen, complexe problemen aan te pakken en/of

efficiency voordelen te behalen, verandert in een netwerk relatie (Powell 1990; Geuijen

2011). Wanneer we kijken naar het aspect ‘legitimiteit’ binnen deze soort relaties, kan dit

volgens Geuijen (2011) soms verkregen worden door het resultaat, maar ook door een goed

proces. Toch blijkt dat het wettelijk en maatschappelijk nog niet getolereerd wordt. Zo zullen

de NZa en de NMa het niet goedkeuren wanneer een zorgverzekeraar structureel gaat

samenwerken met GZN en zal er in de media een verkeerd beeld verschijnen wanneer de

verzekeraars en gezondheidscentra bijvoorbeeld de ‘duurste’ patiënten in kaart gaan

brengen.

Observatie overleg GZN - CZ (Januari 2012):Tijdens een overleg tussen afgevaardigden van GZN en twee zorginkopers van CZ wordt er gesproken over patiënten die veel zorg gebruiken. De aanwezigen zijn het er over eens dat dit een punt is waaraan beide partijen moeten gaan werken. Ze vragen elkaar hoe ze dit het beste kunnen doen. Een afgevaardigde van GZN geeft aan dat hij niet weet wie op dit moment de kwetsbare ouderen in zijn regio zijn en vraagt of CZ een risico profiel kan opstellen. De zorginkopers geven aan dit wel te willen proberen. Na enig overleg hoe dit het beste aangepakt kan worden, wordt opgemerkt dat er straks niet in de krant mag verschijnen dat huisartsen samen met de verzekeraar naar de duurste patiënten gaan kijken.

Het voorgaande in ogenschouw genomen, kan opgemerkt worden dat het begrip

partnerschap nog niet zo gemakkelijk te formuleren is. Wel blijkt dat er bij partnerschap

sprake moet zijn een gemeenschappelijk belang, wat vervolgens kan leiden tot een

gezamenlijke ambitie. Verder wordt duidelijk dat de gezondheidscentra zelf de eerste stap

moeten zetten om dit partnerschap te verwezenlijken. Tot slot kan verondersteld worden dat

niet alleen de gezondheidscentra voordelen ondervinden van het partnerschap, maar dat de

zorgverzekeraar er zelf ook voordeel bij heeft. Opgemerkt kan worden dat de verzekeraar

steeds meer een onderdeel begint te worden van het netwerk GZN, omdat beide partijen

elkaar nodig hebben bij het leveren van hun diensten. Toch blijkt dat het wettelijk en

maatschappelijk nog niet getolereerd wordt. De vraag kan gesteld worden of de centra

42

binnen GZN, die het beter doen dan andere centra, niet benadeeld worden door de

samenwerking of dat de centra die hogere GEZ-gelden krijgen, door andere centra als

concurrent gezien kunnen worden. In de volgende paragraaf zal er antwoord gegeven

worden op deze vragen.

5.4 ConcurrentieGezondheidscentra zijn in grote mate afhankelijk van de door de zorgverzekeraar

toegekende GEZ-gelden. In deze paragraaf zal worden ingegaan op de vraag of er hierdoor

een bepaalde vorm van concurrentie bestaat tussen de gezondheidscentra van GZN en

welke invloed dit heeft op het netwerk.

Ondanks het feit dat GZN tracht een partnerschap te ontwikkelen met de zorgverzekeraars

om in de toekomst beter en gemakkelijker afspraken te kunnen maken, hebben alle centra

onderling nog een zogenoemde marktrelatie met de zorgverzekeraar. Alle centra zijn

hierdoor alsnog individueel verantwoordelijk voor hun eigen band met hun preferente

zorgverzekeraar. Zorgdirecteuren die een betere band met hun zorginkoper hebben, zullen

naar alle waarschijnlijkheid sneller GEZ-gelden ontvangen dan directeuren die dat niet

hebben, uiteraard ervan uitgaande dat er goede geïntegreerde zorg geleverd wordt (Powell

1990; Geuijen 2011). Het bestuur van GZN kan zelf geen afspraken maken voor individuele

gezondheidscentra, maar door samen te werken binnen GZN is er echter wel de

mogelijkheid om te overleggen hoe er het beste met een zorginkoper onderhandeld kan

worden. Tijdens de observaties wordt dan ook vaak aangegeven bij welke inkoper je het

beste kunt zijn wanneer je wat voor elkaar wilt krijgen.

“Dat doe ik zelf, de onderhandelingen. Maar je bent wel een club waarbij je over en weer elkaar ziet en elkaar spreekt, een soort lotgenoten contact zeg ik altijd maar. Ervaringsdeskundigen van hoe heb jij dat aangepakt en wat gaat goed en wat gaat niet goed. […] Ik heb bijvoorbeeld een hele slechte relatie met CZ en ik heb daar natuurlijk verkend, van hoe gaan die directeuren en managers om met CZ en waarom ervaren wij dat als zo lastig? Dus hoe kunnen we die zorgverzekeraar benaderen? En dat is ook heel succesvol geweest. Want wij waren het enige centrum zonder GEZ en we hebben vorig jaar GEZ gekregen. En dit jaar hebben we volgens mij 40% meer gekregen, omdat we hebben geleerd van hoe moet je nu met die zorgverzekeraar omgaan.” [Januari 2012, Zorgdirecteur 1]

In eerste instantie lijkt het erop dat centra zich bij GZN kunnen aansluiten om hun GEZ-

gelden te verhogen, omdat GZN voor een bepaald product staat en er via GZN beter de weg

naar de inkoper gevonden kan worden. Echter, tijdens de vergadering van het Zuidelijk

Overleg op 3 april 2008, wordt kenbaar gemaakt dat de grootste partij binnen het Zuidelijk

Overleg vertrekt. Tevens blijkt uit de interviews en observaties dat er in het voorjaar van

2012 twee centra uit het samenwerkingsverband stappen om dezelfde reden.

Notulen Zuidelijk Overleg (3 april 2008):

43

“Aangezien UVIT strak in het budget zit […], betekent dit dat iedere partij die erbij komt, uit dezelfde ruif eet. Een goede deal gaat ten koste van de andere. Dat betekent dat wij concurrenten zijn volgens de SGE en dat was voor SGE de reden om eruit te stappen.”

“Enerzijds wil je je graag verenigen met andere gezondheidscentra, maar aan de andere kant, je blijft toch enigszins concurrenten van elkaar. […] het wil niet zeggen dat GZN met 18 aangesloten gezondheidscentra een betere GEZ-prijs zal krijgen dan een individueel gezondheidscentrum. Het gaat uiteindelijk om de zorg die je levert en de vorm waarin je dat giet en of je dan met z’n 18e bent of alleen, maakt niet uit.” [Maart 2012, Zorgdirecteur 4]

Uit voorgaande citaten blijkt dat bepaalde gezondheidscentra niet meer met andere centra

willen samenwerken omdat zij deze als concurrenten zien. De zorgverzekeraar heeft volgens

de koepel van gezondheidscentra maar € X budget dat verdeeld moet worden onder alle

gezondheidscentra. De gezondheidscentra uit de koepel zijn van mening dat ze meer kans

maken bij de verzekeraar, als ze individueel gaan onderhandelen. Ook de directeur van één

van de centra dat in 2012 uit het netwerk stapte, is van mening dat de centra binnen GZN op

het gebied van de GEZ-gelden concurrenten van elkaar zijn. Daarnaast geeft zij ook aan dat

wanneer een gezondheidscentrum een hogere GEZ wil verkrijgen, het leveren van zorg

belangrijker is dan jezelf verenigen met andere centra. Toch is uit het voorgaande hoofdstuk

gebleken dat de zorgdirecteuren die zich binnen GZN hebben verenigd, juist door middel van

de samenwerking de integrale zorg hebben verbeterd en versterkt doormiddel van het

exploiteren en exploreren van kennis en producten.

Wanneer we vervolgens kijken naar de overige interviews dan blijkt dat de overige

directeuren van mening zijn dat ze geen concurrenten van elkaar zijn en elkaar juist kunnen

helpen. Het toekennen van de GEZ-gelden blijft volgens de gesproken zorgdirecteuren toch

een kwestie van gunnen. Dit ‘gun’ aspect maakt het daarom voor de gezondheidscentra nog

belangrijker om zichzelf te profileren en te verenigen. Wanneer je jezelf als groep verenigt

zal de kans groter zijn dat de verzekeraar geïnteresseerd raakt om ‘samen te werken’.

Tevens is uit een observatie tussen afgevaardigden van GZN en zorginkopers van CZ

gebleken dat CZ niet blij was met het vertrek van de twee gezondheidscentra en dit ook

duidelijk kenbaar zal gaan maken tijdens het volgende overleg met deze centra. Ook gaf CZ

aan dat er zich misschien meer centra bij GZN zouden kunnen aansluiten, waardoor GZN

(nog) interessanter zal worden.

Observatie overleg GZN - CZ (Januari 2012):De zorginkopers vragen of GZN alleen actief blijft in Zuid-Nederland, of dat ze misschien ook landelijk willen opereren. Ze geven aan dat ze ook in Den Haag partners kunnen vinden. Daar zijn veel problemen en misschien is het de moeite waard om dit intern te bespreken. Een afgevaardigde van GZN vraagt de zorginkopers of de centra in Den Haag wat te brengen hebben of te halen? Ze geven aan dat de centra daar wat te halen hebben bij GZN.

44

Uit bovenstaand citaat komt naar voren dat de verzekeraar graag wil dat er zich meer

gezondheidscentra aansluiten bij GZN. De vraag die gesteld kan worden is: waarom willen

de zorgverzekeraars dit? Welk voordeel hebben zij bij een netwerk? Opgemerkt kan worden

dat het de verzekeraar ‘winst’ kan opleveren als haar patiëntenpopulatie gezond is, zoals

reeds in de vorige paragraaf besproken is. Wanneer een gezondheidscentrum beter wordt

van deelname aan een netwerk, ligt hier een kans voor de zorgverzekeraar. Het is dus voor

de verzekeraar handig als de gezondheidscentra elkaar onderling helpen om hun

bedrijfsvoering en zorglevering te verbeteren. Daarnaast scheelt het de zorgverzekeraar ook

tijd, wanneer zij, voor wat betreft het inkoopkader, slechts met één partij hoeft te

onderhandelen, dan wanneer dit met elk centrum individueel gebeurt. Verondersteld mag

worden dat het verenigen in een samenwerkingsverband de ‘concurrentiepositie’ ten

opzichte van centra die dit niet doen juist vergroot, in plaats van dat er sprake is van

onderlinge concurrentie.

Wanneer we tot slot vanuit de theorie van Janssen et al. (2003) naar het voorgaande kijken,

kan verondersteld worden dat er met betrekking tot het concurrentie aspect een grote

uitdaging ligt in de wijze waarop het netwerk bestuurd wordt (governance). Enerzijds kan de

governance zich richten op het collectieve belang, iedereen krijgt GEZ-gelden, of anderzijds

prioriteit geven aan de individuele partners en daarmee in zekere zin de concurrentie

stimuleren. Verondersteld mag worden dat wanneer het collectieve belang voorop staat, de

samenstelling van GZN minder vaak zal veranderen. Echter, als een netwerk ervoor kiest om

op een langere termijn te kunnen overleven en duurzaam wil zijn, doet zij er volgens Janssen

et al. (2003) verstandig aan naar een zekere mate van coöperatie tussen de partners te

streven.

Wanneer we het voorgaande in ogenschouw nemen, mag verondersteld worden dat het

concurrentie aspect verklaard kan worden vanuit de theorie over netwerken. Enerzijds kan er

binnen GZN worden gesproken over een mogelijke concurrentiepositie omdat de

gezondheidscentra individueel verantwoordelijk zijn voor hun marktrelatie met de

verzekeraar. Maar anderzijds kunnen de gezondheidscentra, door te gaan samenwerken

binnen GZN, juist met elkaar kennis uitwisselen over hoe ze het beste met de

zorgverzekeraar kunnen onderhandelen. Tot slot kan opgemerkt worden dat de verzekeraars

gezondheidscentra juist stimuleren deel te nemen aan een netwerkorganisatie zoals GZN en

dat juist door het verenigen in een samenwerkingsverband, de concurrentiepositie ten

opzichte van centra die niet deelnemen aan GZN vergroot wordt.

45

5.5 ConclusieDe zorgverzekeraar is een belangrijke speler met betrekking tot GZN. Om tot innovaties te

komen, complexe problemen aan te pakken en/of efficiency voordelen te behalen, wordt voor

de gezondheidscentra binnen GZN het streven naar partnerschap steeds belangrijker.

Daarnaast kan de zorgverzekeraar niet alleen als een belangrijke speler worden beschouwd,

maar ook gezien worden als de bindende factor binnen GZN, waarbij het verwezenlijken van

partnerschap gezien kan worden als een vorm van ondernemen. Door het verwezenlijken

van partnerschap zijn de gezondheidscentra namelijk enerzijds in staat GEZ-gelden te

kunnen ontvangen om te blijven bestaan en anderzijds de potentie hebben om zorgdoelen

dichter bij elkaar te brengen en om de prijs/kwaliteitverhoudingen in de zorg te verbeteren.

Echter, uit de analyse is naar voren gekomen dat de gezondheidscentra en de

zorgverzekeraar een zogenoemde marktrelatie hebben en de financiële voordelen van het

partnerschap voor de zorgdirecteuren de hoofdreden is om het partnerschap aan te gaan.

Toch blijkt dat het streven naar gedeeld leiderschap dwars door de traditionele grenzen van

de markt heengaat en dat de relatie tussen de zorgverzekeraars en de gezondheidscentra

mogelijk verandert in een netwerkrelatie. Toch blijkt dat het wettelijk en maatschappelijk nog

niet getolereerd wordt. De vraag mag echter wèl gesteld worden of het niet beter zou zijn

voor de versterking van de eerste lijn en het leveren van gebiedsgerichte zorg, wanneer de

zorgverzekeraar meer bij het netwerk betrokken zou worden.

Nu in twee hoofdstukken aan de hand van de verkregen data is ingegaan op de vragen

waarom het belangrijk is te participeren binnen een netwerkorganisatie als GZN en welke rol

de zorgverzekeraar heeft binnen GZN, zal in het volgende hoofdstuk de conclusie van deze

scriptie worden geformuleerd.

46

6. Conclusie & Discussie

6.1 Inleiding In dit laatste hoofdstuk van deze scriptie zullen we de belangrijkste conclusies van het

onderzoek bespreken en zal er een antwoord worden gegeven op de in de inleiding

geformuleerde probleemstelling. De doelstelling van dit onderzoek is inzicht te krijgen in de

organisatie ontwikkeling van gezondheidscentra binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. De

centrale onderzoeksvraag luidt:

‘Hoe wordt, door de zorgdirecteuren van de gezondheidscentra die deelnemen aan

de netwerkorganisatie Gezondheidscentra Zuid-Nederland, ondernemerschap en de

daaruit vloeiende samenwerking in de eerste lijn, in de praktijk van alle dag,

georganiseerd en ervaren?’

Om antwoord te kunnen geven op deze probleemstelling wordt in paragraaf 6.2 ingegaan op

de deelvraag ‘Welke dilemma’s ondervinden de directeuren van gezondheidscentra bij de

profilering en de standaardisering van integrale zorgproducten?’ Vervolgens zal in paragraaf

6.3 worden besproken ‘Welke specifieke bijdrage heeft een netwerkorganisatie voor de

effectieve kennisdeling tussen gezondheidscentra ten behoeve van de ontwikkeling en

implementatie van integrale zorgproducten?’, waarna in paragraaf 6.4 antwoord wordt

gegeven op de deelvraag ‘Hoe kunnen specifieke integrale zorgproducten bijdragen aan de

versterking van de brede eerstelijnszorg en gebiedsgerichte zorg.’ In paragraaf 6.5 zullen

beperkingen van het onderzoek worden besproken en zal er een onderzoeksadvies worden

gegeven voor mogelijk vervolgonderzoek, waarna tot slot zal in paragraaf 6.6 de uiteindelijke

conclusie zal worden getrokken.

6.2 Dilemma’s bij het organiseren van integrale zorg

Welke dilemma’s ondervinden de directeuren van gezondheidscentra bij de profilering

en de standaardisering van integrale zorgproducten?

Uit het theoretisch kader is naar voren gekomen dat zorginstellingen, binnen een hybride

omgeving (Putters 2009), naast hun publieke taak steeds meer geacht worden zich

bedrijfsmatig en innovatief op te stellen (Noordegraaf et al. 2011; Benneker et al. 2003).

Omdat de zorgprofessionals binnen het gezondheidscentrum zichzelf meer willen focussen

op het leveren van zorg, wordt deze taak binnen de gezondheidscentra in de meeste

47

gevallen toebedeeld aan een zorgdirecteur, die hiervoor wordt aangenomen, of een huisarts

die zichzelf als directeur aanbiedt. Wanneer we het onderhavige onderzoek in ogenschouw

nemen mag verondersteld worden dat er vanuit het aspect ondernemerschap een drietal

dilemma’s te benoemen zijn met betrekking tot het organiseren van integrale zorg.

Een eerste dilemma heeft te maken met het door Putters (2009) gedefinieerde professionele

domein. Uit het onderzoek is naar voren gekomen, dat de zorgdirecteur bij het realiseren van

geïntegreerde zorg in grote mate rekening dient te houden met de medische professie, en

specifiek met de huisarts. Hierdoor komt het voor dat er bepaalde veranderingen, die

bijvoorbeeld nodig zijn voor het leveren van geïntegreerde zorg, juist niet plaatsvinden omdat

de huisarts hier niet achter staat. Gesteld mag worden dat de zorgdirecteur van de

huisarts(en) geen mandaat krijgt en hierdoor mogelijkerwijs wordt beperkt in zijn werk binnen

het gezondheidscentrum. Het is de taak van de zorgdirecteur de zorgprofessionals te

stimuleren samen te werken. Wanneer dit niet gebeurt zal er geen geïntegreerde zorg

plaatsvinden.

Een tweede dilemma is terug te vinden in het feit dat een gezondheidscentrum financieel

moet kunnen blijven draaien vóórdat het integrale zorg kan gaan aanbieden. Dit kan de

zorgdirecteur enerzijds doen door met behulp van principes uit het bedrijfsleven de

organisatie efficiënt in te richten en op overhead te besparen, maar anderzijds ook door op

zoek te gaan naar externe financiers. Uit het onderzoek is gebleken dat de door de

zorgverzekeraar uit te keren GEZ-gelden een belangrijke externe financieringsbron voor de

gezondheidscentra is en dat, wanneer deze gelden niet worden uitgekeerd of lager worden,

de gezondheidscentra in de problemen komen. Gesteld mag worden dat door middel van

deze gelden de gezondheidscentra beter in staat zijn producten te ontwikkelen, die kunnen

bijdragen aan het verbeteren en versterken van de integrale zorg.

Tot slot kunnen we een derde meer overkoepelend dilemma terugvinden in het feit dat

wanneer zorginstellingen individueel streven naar het verbeteren en versterken van integrale

zorg, deze zorginstellingen de keuze moeten maken tussen enerzijds het uitbouwen van

bestaande competenties (exploiteren) of anderzijds het ontwikkelen van nieuwe producten

(exploreren). Om met deze ‘exploratie-exploitatie-paradox’ om te gaan, kunnen organisaties

volgens Volberda (2000) een netwerkorganisatie oprichten, waarbinnen zowel gekeken

wordt op welke manier er de beste zorg geleverd kan worden als wat voor soort

programma’s er opgesteld kunnen worden, zoals GZN.

48

Concluderend kunnen we stellen, dat binnen het proces van profilering en standaardisering

van integrale zorgproducten, de zorgdirecteur gezien kan worden als een ondernemer, die

binnen een hybride omgeving streeft naar het exploiteren van bestaande competenties en

het exploreren van nieuwe mogelijkheden om op de lange termijn te kunnen overleven. De

directeuren van gezondheidscentra ondervinden hierbij een drietal dilemma’s, te weten: hoe

om te gaan met het professionele domein, hoe het gezondheidscentrum financieel draaiende

te houden en hoe is aan de juiste producten en kennis te komen?

6.3 Bijdrage GZN aan het organiseren van integrale zorg

Welke specifieke bijdrage heeft een netwerkorganisatie voor de effectieve

kennisdeling tussen gezondheidscentra ten behoeve van de ontwikkeling en

implementatie van integrale zorgproducten?

Uit het onderzoek blijkt dat gezondheidscentra, voor het bereiken van hun doelen, zoals het

leveren van geïntegreerde zorg, in toenemende mate afhankelijk van elkaar en andere

partijen, zoals de zorgverzekeraars, worden. Tevens blijkt uit de afgenomen interviews dat

de zorgdirecteuren behoefte hebben aan sparringpartners bij het ‘runnen’ van hun

gezondheidscentrum. Door de handen ineen te slaan, trachten de zestien

gezondheidscentra van GZN kennis op het gebied van het leveren en organiseren van

(integrale) zorg te delen en te bundelen en ten dienste van de eigen lokale organisatie in te

zetten.

Binnen dit onderzoek kunnen we het samenwerkingsverband GZN typeren als een

horizontaal netwerk, wat wordt gevormd door partners met meer gelijksoortige activiteiten

(Garette & Dussauge 1995). Zoals gezegd hebben de gezondheidscentra elkaar gevonden,

omdat ze qua inhoud hetzelfde te bieden hebben. Eén van de voorwaarden om deel te

nemen aan GZN is dan ook een multidisciplinair gezondheidscentrum te zijn en geen

‘bedrijfs-verzamel-gebouw’, waarbij er niet naar geïntegreerde zorg wordt gestreefd. De

netwerkorganisatie wordt door de directeuren gebruikt om te kijken op welke manier er het

beste integrale zorg geleverd kan worden en wat voor soort programma’s er opgesteld

kunnen worden. De netwerkorganisatie kenmerkt zich dan ook door het gezamenlijk, via het

Back Office, organiseren van activiteiten, gericht op ontwikkelingen en innovaties ten

behoeve van het verbeteren van de kwaliteit van wijkgerichte zorg en efficiëntie in de

bedrijfsvoering. Naast het feit dat er binnen het Back Office nieuwe producten ontwikkeld

kunnen worden, blijkt uit de interviews en observaties dat het Back Office van GZN ook het

49

halen en brengen van producten faciliteert. Doordat de zorgdirecteuren elkaar leren kennen

is de stap heel klein om bij andere centra te ‘shoppen’ voor verbeterprotocollen of

zorgproducten. Opgemerkt dient te worden dat de stap niet alleen kleiner wordt, maar dat dit

shoppen ook geaccepteerd wordt, waarbij het van belang is dat de zorgdirecteuren ook iets

komen brengen. Gesteld mag worden dat het netwerk een oplossing kan zijn voor de in het

theoretisch kader genoemde ‘exploratie-exploitatie-paradox’ (Volberda 2000).

Tevens komt uit het onderzoek naar voren, dat een netwerkorganisatie met een

gezamenlijke Back Office, door het streven naar gezamenlijk leiderschap en het over de

traditionele grenzen heen gaan werken (Leadbeater & Cross 1999), ook kan bijdragen aan

het verwezenlijken van partnerschap en het versterken van de onderhandelingspositie met

de zorgverzekeraar. Door te streven naar partnerschap met de verzekeraar, zijn de

gezondheidscentra beter in staat hun meerwaarde te laten zien en hierdoor mogelijk meer of

jaarlijks GEZ-gelden te ontvangen, die uiteindelijk weer kunnen bijdragen tot het verbeteren

van de integrale zorg. Tot slot kan gesteld worden dat de netwerkorganisatie GZN indirect

rondom de zorgverzekeraar georganiseerd wordt. De vraag die hierbij gesteld kan worden is

of de zorgverzekeraar, voor het verbeteren van integrale zorg, misschien onderdeel van het

netwerk moet worden. Uit het onderzoek blijkt dat dit wettelijk en maatschappelijk nog niet

getolereerd wordt.

Het voorgaande in ogenschouw genomen mag geconcludeerd worden dat de

zorgdirecteuren elkaar binnen een netwerkorganisatie kunnen opzoeken en zodoende van

elkaar kunnen leren en producten kunnen uitwisselen om integrale zorg te leveren. Echter,

op basis van de resultaten kan niet gesteld worden dat een netwerkorganisatie als GZN bij

kan dragen aan een effectieve kennisdeling tussen gezondheidscentra ten behoeve van de

ontwikkeling en implementatie van integrale zorgproducten. Tot slot dient wel opgemerkt te

worden dat wanneer een netwerkorganisatie op lange termijn wil kunnen overleven, er

gezocht moet worden naar een duurzaam evenwicht tussen het exploiteren en exploreren

van competenties en producten. Gesteld mag worden dat er vier organisatiekenmerken –

strategic scope, governance, cultuur en structuur – en twee managerial kenmerken – fit en

management – te noemen zijn waaraan een netwerkorganisatie moet voldoen om dit

evenwicht te realiseren (Janssen et al. 2003).

50

6.4 Bijdrage integrale zorg aan de versterking van de eerstelijnszorg

Hoe kunnen specifieke integrale zorgproducten bijdragen aan de versterking van de

brede eerstelijnszorg en gebiedsgerichte zorg.

Van oudsher beschikt Nederland over een sterke eerstelijnsgezondheidszorg. Toch staat de

eerstelijnsgezondheidszorg voor grote uitdagingen. Door de groei van het aantal ouderen en

chronisch zieken blijft de zorgvraag stijgen. Tegelijkertijd neemt de vraag naar kwaliteit en

transparantie toe. Daarbij is de zorgsector een samenvoegsel van zorgprofessionals en

zorginstellingen met elk hun eigen werkgebied, functie, grootte etc., terwijl de vraag juist

uitgaat naar laagdrempelige, generalistische voorzieningen dichtbij huis. Verondersteld mag

worden dat naast kwaliteit en toegankelijkheid er meer gestuurd moeten worden naar

doelmatigheid, waarbij er behoefte is aan nieuwe multidisciplinaire organisatievormen in de

eerste lijn, welke streven naar het leveren van integrale zorg (Berenschot & Van der Geest

2012).

Gedurende het onderzoek is de betekenis van integrale zorg veranderd. Bij de start van het

onderzoek gingen we er vanuit dat gezondheidscentra altijd integrale zorg leveren, omdat er

meerdere disciplines werkzaam zijn binnen een gezondheidscentrum. Echter, volgens de

zorgdirecteuren leveren de gezondheidscentra hoofdzakelijk monodisciplinaire zorg en wordt

er vanuit deze monodisciplinaire zorg getracht multidisciplinaire zorg te leveren. Daarnaast is

uit het onderzoek gebleken dat integrale zorg, zoals bijvoorbeeld het ondersteunen van

zelfmanagement, een essentieel onderdeel is om de ziektelast van bijvoorbeeld chronische

aandoeningen te reduceren. Dankzij het feit dat de zorgdirecteuren participeren binnen een

netwerkorganisatie hebben zij de mogelijkheid kennis en producten met betrekking tot het

leveren van geïntegreerde zorg uit te wisselen. Zodoende worden er, ondanks de dilemma’s

die de zorgdirecteuren ondervinden bij het realiseren van integrale zorg, kleine stappen

richting geïntegreerde zorg gezet. Zo trachten de zorgdirecteuren integrale zorg te

versterken/verbeteren door middel van het opstellen van zorgprogramma’s voor specifieke

patiëntengroepen, zoals bijvoorbeeld een programma voor patiënten die meer dan € x zorg

per jaar gebruiken. Deze producten moeten vervolgens leiden tot zorgprogramma’s voor

bredere patiëntengroepen en uiteindelijk voor de gehele populatie. Tevens blijkt uit het

onderzoek dat door te streven naar gezamenlijk leiderschap en het over de traditionele

grenzen heen gaan werken (Leadbeater & Cross 1999) er door de zorgdirecteuren ook op

gemeentelijk en verzekeraarsniveau gekeken wordt op welke manier de beste integrale zorg

geleverd kan worden. Echter, gesteld moet worden dat de gemeenten en verzekeraars (nog)

51

geen ‘natuurlijke partners’ van de gezondheidscentra zijn en samenwerking nog maar

nauwelijks van de grond komt.

Geconcludeerd mag worden dat specifieke integrale zorgproducten kunnen bijdragen aan de

versterking van de brede eerstelijnszorg en gebiedsgerichte zorg. Integrale zorg kan er

namelijk voor zorgen dat de partijen binnen de eerstelijnszorg dichter bij elkaar komen te

staan en er meer gezondheidswinst en kostenreductie te realiseren is. Daarbij dient

opgemerkt te worden, dat de vernieuwingsprocessen door de betrokken zorgverleners en

zorgdirecteuren zelf moeten worden vormgegeven en dat deze processen zelf worden

gedragen, en dat de rol van leiderschap in het veranderproces cruciaal is. Binnen de

gezondheidscentra is het de taak van de zorgdirecteuren om de zorgprofessionals te blijven

motiveren om samen te werken.

6.5 Reflectie op het onderzoekIn de praktijk is gebleken dat met het doen van onderzoek niet alleen vragen beantwoord

worden maar er juist ook vaak nieuwe vragen worden opgeroepen. Daarom volgt in deze

paragraaf een reflectie op het onderzoek. Zo zal er onder andere worden ingegaan op de

beperkingen van het onderzoek en zal er een onderzoeksadvies worden gegeven voor een

mogelijk vervolgonderzoek.

Dit onderzoek richt zich slechts (alleen) op directeuren binnen GZN, de vraag kan worden

gesteld, wat een onderzoek onder directeuren van gezondheidscentra aan resultaten zou

hebben opgeleverd. Als antwoord hierop kunnen we stellen, dat de uit dit onderzoek

verkregen resultaten grotendeels overeen zullen komen met andere gezondheidscentra,

omdat er binnen andere gezondheidscentra veel overeenkomsten bestaan betreffende het

organiseren van geïntegreerde zorg. Vergelijken we echter een ´stand alone´

gezondheidscentrum met een koepel van gezondheidscentra – onder meer te vinden in

Zoetermeer en Almere – dan moet gesteld worden dat de zorgdirecteuren minder snel

geneigd zullen zijn zich aan te sluiten bij een netwerkorganisatie als GZN, omdat deze

koepels financieel veel sterker zijn en producten gemakkelijker te ontwikkelen zijn binnen de

eigen koepel. Toch moeten beide ´soorten´ centra in dezelfde hybride omgeving functioneren

en wordt het voor alle gezondheidscentra in Nederland steeds belangrijker om hun

meerwaarde te kunnen laten zien. Daarnaast is uit de observaties gebleken dat bij landelijke

bijeenkomsten van de LVG de grote koepels dezelfde problemen ervaren als de kleinere

´stand alone´ gezondheidscentra.

52

Wanneer we naar de selectie respondenten kijken kunnen we stellen, dat in de methode van

dit onderzoek, expliciet onderscheid is gemaakt tussen gezondheidscentra met huisartsen

wel/niet in loondienst, grootte van de gezondheidscentra en wel/niet participerend in overige

netwerksamenwerkingen. Echter, gesteld mag worden dat er, gezien de uiteindelijke

resultaten, ook geselecteerd had kunnen worden op preferente zorgverzekeraar en

financiële situatie van het gezondheidscentrum. Tevens moet verondersteld worden dat

gedurende het onderzoek is gebleken dat de zorgverzekeraars een belangrijke rol spelen

binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. In het kader van de volledigheid van het onderzoek

had de onderzoeker ook een zorginkoper van de preferente zorgverzekeraars UVIT en CZ

kunnen interviewen. Doordat dit feit pas gedurende de analyse naar voren is gekomen was

de onderzoeker niet meer in staat deze interviews in te plannen. Wel dient opgemerkt te

worden dat de onderzoeker aanwezig is geweest bij een overleg tussen zorginkopers van CZ

en afgevaardigden van GZN, waardoor de zorgverzekeraars alsnog gedeeltelijk bij de data

verzameling zijn betrokken.

Als we vervolgens naar de gebruikte onderzoeksmethoden kijken dan kunnen we stellen dat

het houden van observaties een noodzaak is geweest, omdat uit de interviews onvoldoende

informatie naar voren is gekomen dan nodig was voor een goede analyse. Wanneer er

alleen gekozen zou zijn voor het houden van interviews, zou dit in het geheel niets hebben

opgeleverd. Ook het houden van een documentenanalyse heeft de onderzoeker de

mogelijkheid geboden een gedegen achtergrondstudie te verrichten. Echter, een andere

manier om materiaal te kunnen verzamelen om de dagelijkse praktijk van de zorgdirecteur in

kaart te brengen rondom samenwerking, zou zijn het houden van een dagboekstudie, waarin

de zorgdirecteuren bijvoorbeeld vóór en na elke bijeenkomst van de GZN en/of andere

samenwerkingsverbanden waarbinnen integrale zorgproducten worden ontwikkeld, hun

ervaringen (kort) beschrijven. Door het bijhouden van een dagboek kunnen data verzameld

worden, die dichterbij het moment van plaatsvinden ontstaan. Daarnaast produceren

dagboeken in sommige gevallen meer en gedetailleerdere informatie dan interviews en

observaties. Tot slot genereren dagboeken informatie over de (sociale) context van alledag

die anders nooit beschikbaar zou zijn, omdat de onderzoekers niet altijd aanwezig kunnen

zijn (Fleeson, Malanos & Achille 2002). Binnen deze scriptie is deze methode van

dataverzameling uiteindelijk niet gebruikt het geringe tijdsbestek van de onderzoeker voor

het opzetten van een gedegen (logistiek) plan en een uitgebreide analyse. Daarnaast

hadden de deelnemende zorgdirecteuren meer tijd nodig om aan het idee te werken. Deze

extratijd maakte het daardoor niet mogelijk een dagboekstudie binnen de case uit te zetten.

53

Wanneer er gekeken wordt met het oog op een mogelijke vervolgonderzoek is het raadzaam

indien er ook onderzoek wordt gedaan naar samenwerkingsverbanden binnen de

eerstelijnsgezondheidszorg waar de zorgverzekeraar een aandeel in heeft, zoals

bijvoorbeeld Zorgpunt van zorgverzekeraar Menzis. Mogelijkerwijs is dit een alternatieve

oplossing voor het streven naar integrale zorg. Ook kan in een vervolgonderzoek onderzocht

worden, welke invloed de medische professie heeft binnen het gezondheidscentrum. De

resultaten zouden mogelijkerwijs inzicht kunnen geven in hoe de samenwerking tussen de

verschillende specialismen en de zorgdirecteur in de toekomst verbeterd kan worden. Tot

slot kan er ook nog specifiek onderzoek worden gedaan naar de Back Office van GZN, als

antwoord op de vraag hoe zal hieraan in de toekomst worden vormgegeven en welke

personen zijn daarbij van belang?

6.6 Eindconclusie In deze laatste paragraaf van deze scriptie wordt antwoord gegeven op de in het eerste

hoofdstuk geformuleerde probleemstelling:

Hoe wordt, door de zorgdirecteuren van de gezondheidscentra die deelnemen aan de

netwerkorganisatie Gezondheidscentra Zuid-Nederland, ondernemerschap en de

daaruit vloeiende samenwerking in de eerste lijn, in de praktijk van alle dag,

georganiseerd en ervaren?

We kunnen concluderen dat de zorgdirecteur steeds meer prikkels ervaart om te gaan

ondernemen. Echter, opgemerkt kan worden dat de zorgdirecteur moet ondernemen in een

hybride omgeving, omdat hij bij het ondernemen zowel rekening moet houden met de

overheid, de markt, de maatschappij en de medische professie. Wanneer we kijken naar de

overheid, mag gesteld worden dat de bekostiging van zorg grotendeels nog landelijk

geregeld is en de overheid nog altijd een groot deel van de regels bepaalt om de zorg te

‘managen’. Gekeken vanuit de markt blijkt dat de zorgdirecteur bij het ondernemen ook

rekening dient te houden met de zorgverzekeraar, omdat de door de verzekeraar uit te keren

GEZ-gelden een kansrijke optie zijn om doelmatige integrale zorg te realiseren. Wanneer we

vervolgens kijken vanuit de maatschappij dan blijkt dat er steeds meer behoefte is naar

laagdrempelige, generalistische voorzieningen dicht bij huis. Tot slot, gekeken naar het

professionele domein, kan geconcludeerd worden dat de zorgprofessional de zorgdirecteur

nog altijd geen mandaat heeft gegeven om ‘zelfstandig’ besluiten te nemen en daardoor een

grote mate van invloed heeft op de handelingen van de directeur.

54

In het licht van dit onderhavige onderzoek kan tot slot gesteld worden, dat ondernemen in de

zorg niet alleen gaat over het op verantwoorde wijze ondernemen van zorggerelateerde

activiteiten, zonder dat dit ten koste gaat van de reguliere zorgactiviteiten, zoals Benneker et

al. (2003) en Putters & Van der Grinten (2001) beschrijven, maar juist ook gaat over de

afweging die gemaakt moet worden tussen enerzijds het exploiteren van bestaande

competenties en anderzijds het exploreren van nieuwe mogelijkheden. De

netwerkorganisatie, waarbinnen gestreefd kan worden naar gezamenlijk leiderschap en

waarbij over de traditionele grenzen heen gekeken kan worden, lijkt een geschikte

organisatievorm om deze twee schijnbaar onverenigbare krachten te combineren. Het is

echter wel zinvol om de waarschuwing van Van der Steen et al. (2009:19) in gedachten te

houden:

“Netwerken zijn geen vriendelijke omgevingen waar leuke creatieve dingen gebeuren.

Het zijn ongereguleerde ruimten waar strijd wordt gevoerd om schaarse middelen en

conflicterende doelen.”

55

Lijst met afkortingen

CZ Centraal Ziekenfonds (zorgverzekeraars CZ-OHRA-Deltalloyd-OZ)

GEZ Gelden Geïntegreerde Eerstelijnszorg

GZN Gezondheidscentra Zuid-Nederland

LVG Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste lijn

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

ROS Regionale Ondersteuningsstructuur

UVIT Coöperatie verzekeraars Univé-VGZ-IZA-Trias

VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WHO World Health Organization

ZZP Zelfstandige Zonder Personeel

56

Literatuurlijst

Agranoff, R. 2007. Managing within networks: Adding value to public organizations. Washington D.C.: Georgetown University Press

Bakker, D.H. de., Polder, J.J., Sluijs, E.M., Treurniet, H.F., Hoeymans, N., Hingstman, L., Poos, M.J.J.C., Gijsen, R., Griffioen, D.J. & L.F.J. van der Velden. 2005. Op één lijn: Toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020. Bilthoven: RIVM.

Benassi, M., Greve, A. & J. Harkola. 1999. ‘Looking For a Network Organization: The Case of GESTO.’ Journal of Market Focused Management 4 (3):205–229.

Benneker, R.H.M, Berkum F.N.R. van, Dijkers J.H.M. & Kreuwel A.N. 2003. ‘De aanpak van een ondernemende activiteit.’ In: Van Harten, W. & R. Schuring (red.), Ondernemers in de zorg, 90-107. Assen: Van Gorcum.

Benson, J.K. 1975. ‘The Interoganizational Network as a Political Economy’. Administrative Science Quarterly 20 (2):229-249.

Berenschot L. & L. van der Geest. 2012. Integrale zorg in de buurt: Meer gezondheidsresultaat per euro. Utrecht: NYFER.

Boeije, H. 2008. Analyseren in kwalitatief onderzoek. Den Haag: Boom onderwijs.

Boer, C. den. 2011. ‘Gezocht: idealist met rijke partner’. Medisch Contact 64 (33/34):1991-1993.

Boonekamp, L.C.M. 1995. ‘De toekomst: alleen of met anderen?’ In: Bakker, R., Schoenmaker, A. & H. van der Zee (red.), De huisarts in 2010 - Perspectieven voor medische zorg, 83-102. Utrecht: De Tijdstroom.

Brandsen, T., Donk, W. van de & K. Putters. 2005. ‘Griffins or chameleons? Hybridity as a permanent and inevitable characteristic of the third sector.’ Intl Journal of Public Administration 28 (2005):749-765.

Canoy, M. 2009. ‘Marktwerking in de zorg: ondernemende zorg of zorgende ondernemers.’ TPEdigitaal 3 (2):163-178.

Child, J. & D. Faulkner. 1998. Strategies of Co-operation: Managing Alliances, Networks and Joint Ventures. New York: Oxford University Press Inc.

Contractor, F.J. & P. Lorange. 1988. Cooperative Strategies in International Joint Business. Lexington, MA: Lexington Books.

Dammers, H. & R. van de Kamp. 1995. ‘Laat je eigen toekomst niet aan anderen over.’ In: Bakker, R., Schoenmaker, A. & H. van der Zee (red.), De huisarts in 2010 - Perspectieven voor medische zorg, onbekend. Utrecht: De Tijdstroom.

Davis, T. 1997. The NGO business hybrid: Is the private sector the answer? Baltimore: John Hopkins University.

57

Delamont, S. 2004. ‘Ethnography and participant observation’. In: Seale, C., Gobo, G., Gubrium, J.F. & D. Silverman (eds.), Qualitative research practice, 217-229. Londen: Sage.Dumay, A.C.M. 2009. Over het opzetten van een netwerkorganisatie. Leiden: TNO.

Fleeson, W. Malanos A.B. & N.M. Achille. 2002. ‘An intrainidividual process approach to the relationship between extraversion and positive affect: Is acting extraverted as “good” as being extraverted?’ Journal of Personality and Social Psychology 83 (6):1409-1422.

Geddes, M. 2008. ‘Interorganizational Relationship in Local and Regional Development Partnerships.’ In: Cropper, S., Ebers, M., Huxham, C. & P. Smith Ring (eds.), The Oxford Handbook of Interorganizational Relations, 203-230. New York/Oxford: Oxford University Press.

Garette, B. & P. Dussauge. 1995. ‘Patterns of Strategic Alliances between Rival Firms.’ Group Decision and Negotiation 4 (5):429-452.

Geuijen, K. 2011. ‘Samenwerken in publieke netwerken.’ In: Noordegraaf, M., Geuijen, K. & A. Meijer (red.), Handboek publiek management, 97-114. Den Haag: Boom Lemma.

Goodwin, N., Ross, S. & A. Smith. 2010. The quality of care in general practice: Capturing opinions from the front line. London: The King’s Fund.

Gray, B. 1989. Collaborating: Finding Common Ground for Multiparty Problems. San Francisco: Jossey-Bass.

Hart, H. ‘t. et al. 1996. ‘Veldonderzoek.’ In: ‘t Hart, H., J. van Dijk, M. de Goede, W. Jansen & J. Teunissen, Onderzoeksmethoden, Hoofdstuk 9. Amsterdam: Boom.

Hopman, E.P.C., Batenburg R.S. & D.H. de Bakker. 2009. Organisatorische samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn - een verkenning. NIVEL: Utrecht.

Huijsman, R. 2009. Renderend ondernemerschap in de eerste lijn: Ontwikkeling onderzoeksagenda voor nieuw ZonMw-programma. Bilthoven: Zorg Consult Nederland.

Janssen, A.P.J, Volberda, H.W. & C.M. Asselbergs. 2003. ‘Bouwen aan duurzame netwerkorganisaties.’ Management & Organisatie 2003 (1):5-24.

Johnson, G. & K. Scholes. 2002. Exploring Corporate Strategy. London: Prentice Hall Europe.

Jones, C., Hesterly, W.S., Fladmoe-Lindquist, K. & S.P. Borgatti .1998. ‘Professional Service Constellations: How Strategies and Capabilities Influence Collaborative Stability and Change.’ Organization Science 9 (3):396-410.

Kearney, C., Hisrich, R. & Roche, F. 2008. ‘A conceptual model of public sector corporate entrepreneurship.’ International Entrepreneurship and Management Journal 2008 (4):295-313.

Klijn, E-H. 2008. ‘Policy and Implementation Networks: Managing Complex Interactions.’ In: Cropper, S., Ebers, M., Huxham, C. & P. Smith Ring (eds.), The Oxford Handbook of Interorganizational Relations, 118-146. New York/Oxford: Oxford University Press.

Klijn, E-H. & J. Koppenjan. 2000. ‘Public Management and Policy Networks’. Public Management Review 2 (2):135-158.

58

Kliphuis, L. 2011. ‘Groeimodel in vijf dimensies voor geïntegreerde zorg’. De eerstelijn 3 (7):14-17.Kogut, B. 1988. ‘Joint Ventures: Theoretical and Empirical Perspectives.’ Strategic Management Journal 9 (4):319-332.

Kogut, B. & U. Zander. 1993. ‘Knowledge of the Firm and the Evolutionary theory of the Multinational Corparation.’ Journal of International Business Studies 24 (4): 625-645.

Land, R. 2003. De vierde managementcrisis: innoveren naar vraag-gestuurd management. Schiedam: Scriptum.

Larson, A. 1992. ‘Network dyads in Entrepreneurial settings: A study of the governance of exchange relationships’. Administrative Science Quarterly 37 (1): 76-104.

Leadbeater, C. & S. Cross. 1999. Civic Entrepreneurship. Londen: Demos.

Malterud, K. 2001. ‘Qualitative research: standards, challenges, and guidelines’. The Lancet 358 (9280):483-488.

March, J.G. 1991. ‘Exploration and Exploitation in Organizational Learning.’ Organization Science 2 (1):71-87.

Maso, I. & Smaling, A. 1998. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom.

Metcalfe, J.L. 1976. ‘Organizational Strategies and Interorganizational Networks’. Human Relations 29 (4):327-343.

Mijs, A.A. 1987. Het ontstaan van de ragg’s in Amsterdam: Een Sociologische studie naar de vorming en ontwikkeling van interorganisationele verbanden in de gezondheidszorg. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Mintzberg, H. 2007. Organisatie structuren. Amsterdam: Pearson Education Benelux. [2006].

Noordegraaf, M. & K. Geuijen. 2011. ‘Maatschappelijke opdrachten en bestuurlijke reacties.’ In: Noordegraaf, M., Geuijen, K. & A. Meijer (red.), Handboek publiek management, 31-48. Den Haag: Boom Lemma.

Noordegraaf, M., Geuijen, K. & A. Meijer. 2011. ‘Inleiding.’ In: Noordegraaf, M., Geuijen, K. & A. Meijer (red.), Handboek publiek management, 9-27. Den Haag: Boom Lemma.

Nooteboom, B. 1999. Inter-Firm Alliances: Analyses and Design. New York: Routledge.

O’Donnell, A., Gilmore, A., Cummins, D. & D. Carson. 2001. ‘The network construct in entrepreneurship research: a review and critique’. Management Decision 39 (9):749-760.

Peredo, A.M. & M. McLean. 2006. ‘Social entrepreneurship: A critical review of the concept.’ Journal of World Business 42 (2006):56-65.

Pope, C., Ziebland, S. & N. Mays. 2000. ‘Qualitative research in health care. Analyzing qualitative data’. BMJ 2000 (320):114-116.

Powell, W.W. 1990, ‘Neither Market nor hierarchy: Networkforms of organization’. Research in Organizational Behavior 1990 (12): 295-226.

59

Putters, K. & T. van der Grinten. 2001. ‘Schuivende institutionele verhoudingen in de besturing van de Nederlandse gezondheidszorg.’ In: Handboek Beleidswetenschap, 111-126. Amsterdam: Boom.Putters, K. 2009. Besturen met duivelselastiek. Rotterdam: Erasmus Universiteit.

Reis, T. 1999. Unleashing New Resources and Entrepreneurship for the Common Good: A Scan, Synthesis, and Scenario for Action. Battle Creek: W.K. Kellogg Foundation.

Ros, C., Hutten, J.B.F. & P.P Groenewegen. 1996. Centra centraal: Onderzoek naar kwaliteitskenmerken van gezondheidscentra en de produktiecijfers van huisartsen. Utrecht: NIVEL.

Rutte, F.F.H. & W.B.F. Brouwer. 2007. ‘‘Value for money’ in de zorg: geen woorden maar daden’. Management en Organisatie 61 (2):171-179.

Schruijer, S. & L. Vansina. 2011. ‘Samenwerking over organisatiegrenzen als psychologische opgave.’ In: Noordegraaf, M., Geuijen, K. & A. Meijer (red.), Handboek publiek management, 241-256. Den Haag: Boom Lemma.

Starkey, K., Barnatt, C. & S. Tempest. 2000. ‘Beyond Networks and Hierarchies: Latent Organisations in the U.K. Television Industry.’ Organization Science 11 (3):299-305.

Steen, M. van der, Peeters R. & M. van Twist. 2009. De boom en het rizoom. [Essay in opdracht van het Ministerie van VROM]. Den Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.

Volberda, H.W. 1998. Building the Flexible Firm: How to remain Competitive. New York: Oxford University Press Inc.

Volberda, H.W. 2000. ‘Blijvend Strategisch Vernieuwen; Het herschikken van de multi-unit onderneming.’ Bedrijfskunde 72 (2):20-29.

Waal, S.P.M. de, Ballieux, M.D.M. & R.L.A. Zelissen. 2008. Kansen en uitdagingen voor ondernemerschap door professionals in de eerstelijnszorg. Utrecht: Public SPACE.

Waal, S.P.M. de, Katwijk, J. van & A. van Ballegoyen. 2003. ‘Maatschappelijk ondernemerschap in de zorg.’ In: Van Harten, W. & R. Schuring (red.), Ondernemers in de zorg, 38-54. Assen: Van Gorcum.

Weber, E.P. & A.M. Khademian. 2008. ‘Wicked Problems, Knowledge Challenges, and Collaborative Capacity Builders in Network Settings’. Public Administration Review 68 (2):334-349.

WHO (World Health Organization). 2008. The World Health Report 2008 – ‘primary Health Care (Now More Than Ever)’. WHO.

Wiegers, T., Hopman, P., Kringos, D. & D. de Bakker. 2011. Overzichtstudies; De eerste lijn. Utrecht: NIVEL.

Wood, D. & B. Gray. 1991. ‘Toward a Comprehensive Theory of Collaboration.’ Journal of Applied Behavioral Science, 27 (2):407-429.

Websites www.zonmw.nl

60

Bijlage 1: Mogelijk organogram GZN

-

Bron: Documentatie GZN (25-8-2011)

61

Ledenvergadering (vertegenwoordiger van elk centrum)

Bestuur (3 leden, voorzitter, secretaris, penningmeester)

Managementteam (Algemeen manager en Medisch Manager)

Financiële administratie

Werkgroep Zorg Werkgroep Public Health

Werkgroep Organisatie

Werkgroep Klant

KlankbordgroepPartner(s)