Psychosociale problemen in de huisartspraktijk: een kwalitatief onderzoek naar de huidige aanpak

Elyse AertsBarbara Peeters

Tom RobynsSarah Van Rooy

Prof. dr. Jan De LepeleireDr. Leo Pas

Inleiding

• Psychosociale problemen = groot deel van het dagelijks werk in huisartspraktijko Psychosociale problemen strictu sensuo Organische aandoeningen + psychosociale factoren

• Stapmatige aanpak voor specifieke problemen

• Gebrek aan uniform plan van aanpak

Onder de loep: huidige aanpak van psychosociale problemen in dagelijkse huisartspraktijk

Drie grote deelonderzoeken

• Detectie van psychosociale problemen

• Presentatie door patiënt

• Behandeling

Onderzoeksvragen

Detectie• Welke grote indelingen kunnen we onderscheiden voor psychosociale

problemen en zijn deze toepasbaar in de huisartspraktijk?

• Welke soorten psychosociale problemen komt de huisarts tegen?

• Hoe vaak komt de huisarts in aanraking met psychosociale problemen?

• Bij welke patiëntengroepen moet de huisarts extra aandacht hebben voor de mogelijkheid van een psychosociaal probleem?

• Is screening voor psychosociale problemen bij de hoog-risico populatie en/of bij de algemene bevolking aangewezen?

Presentatie

• Hoe presenteert de patiënt met psychosociale problemen zich?

• Welke factoren dragen er toe bij of patiënten dit spontaan doen of via psychosomatiek?

• Hoe gaat de huisarts in de huidige praktijk om met psychosociale problemen gemeld via psychosomatiek?

• Welke vragen dienen huisartsen te stellen opdat deze aan het licht zouden komen?

Behandeling

• Kunnen we een algemeen plan van aanpak voor psychosociale problemen opstellen op basis van de literatuur?

• Is de aanpak in het veld hiermee in overeenstemming?o Aanpak door de huisarts: welk beleid voert hij in geval

van een psychosociaal probleem in zijn dagelijkse praktijk?• Technieken en strategieën

Methoden

Voor alle deelonderzoeken

• Literatuurstudie

• Veldwerk:o Registraties

• Registratieformulier

o Interviews met huisartsen • Vragenlijst

Tijdens stageperiodes

Resultaten en discussie

Detectie van psychosociale problemen

Literatuur

• Indelingen:o DSM-Vo ICD-10o ICPC-2

• Prevalentie in Belgische huisartspraktijken: 42,2 %o Stemmingsstoornissen (31%)o Angststoornissen (19%)o Somatiforme stoornissen (18%)o Alcoholmisbruik/-afhankelijkheid (10%)

• Risicopopulaties en -factoreno Werklozeno Gescheiden personeno Weduwen/weduwnaarso Vluchtelingen en asielzoekerso Platteland of in grootstado Jongeren (jonger dan 18 jaar) en jongvolwassenen (tussen

18 en 24 jaar)o Oudere personen in rusthuizeno Zwangere vrouwen/postpartum vrouweno Chronische somatische ziekteo Voorgeschiedenis psychosociale problemeno Mogelijke somatische symptomen van psychosociaal

probleem

• Screeningo Jongeren: gestructureerde klinische bevraging bij elk

contacto Volwassenen: systematisch bevragen van hoog-risico

patiënteno Zwangere vrouwen: routinematig vragen naar

persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van psychosociale problemen en familiaal geweld

o Oudere populatie: systematisch bevragen van hoog-risico patiënten

ICD-10 klasse Stagiair Huisarts    Absoluut aantal

(%)Absoluut aantal (%)

PSYCHISCH    

Middelenmisbruik 10 (6,8) 13 (8,9)

Schizofrenie en andere stoornissen met gestoorde realiteitszin

0 (0) 1 (0,7)

Stemmingsstoornissen 29 (19,8) 26 (17,8)

Neurotische, stressgerelateerde en somatiforme stoornissen

47 (32,2) 45 (30,8)

Gedragsstoornissen 11 (7,5) 11 (7,5)

Persoonlijkheidsstoornissen 3 (2) 6 (4,1)

Stoornissen van de psychologische ontwikkeling

0 (0) 0 (0)

Stoornissen met begin meestal tijdens jeugd/adolescentie

2 (1,4) 2 (1,4)

Relatiestoornissen 18 (12,3) 19 (13)

Andere mentale problemen 28 (19,2) 29 (19,9)

SOCIAAL    

Familiaal geweld 2 (1,4) 3 (2)

Economische problemen 8 (5,5) 9 (6,2)

Legale, criminele, verblijfsvergunningsproblemen

3 (2) 3 (2)

Andere sociale problemen 39 (26,7) 43 (29,4)

Tabel 2: Voorkomen van de verschillende types psychische en sociale problemen volgens de ICD-10 indeling, een vergelijking tussen de stagiair en de huisarts. Zowel absoluut aantal als het percentage berekend op het totaal aantal patiënten (n=146 (100%)) zijn weergegeven.

Veldwerk

Totaal:

146 patiënten met psychosociaal probleem

ICPC-2 - code Absoluut aantal (%)

P76 - depressieve stoornis 18 (12,3)

P74 - angststoornis/angsttoestand 11 (7,5)

P99 - andere psychische ziekte 10 (6,8)

P75 - somatisatiestoornis 9 (6,2)

P80 - persoonlijkheidsstoornis 5 (3,4)

ICPC-2 - code Absoluut aantal (%)

P01 - angstig/nerveus/gespannen gevoel 18 (12,3)

P03 - depressief gevoel 14 (9,6)

P06 - slaapstoornis 10 (6,8)

P15 - chronisch alcoholmisbruik 6 (4,1)

P25 - levensfaseprobleem volwassene 4 (2,7)

Tabel 3a: De vijf frequentst voorkomende psychische processcodes/diagnoses op basis van de ICPC-2 codering.

Tabel 3b: De vijf frequentst voorkomende psychische symptomen/klachten op basis van de ICPC-2 codering.

Risicofactoren Absoluut aantal (%)

Geslacht  

M 54 (37)

V 81 (55,5)

Niet gekend 11 (7,5)

Leeftijd  

<18 jaar 10 (6,8)

18-24 jaar 12 (8,2)

25-65 jaar 85 (58,2)

65-80 jaar 14 (9,6)

>85 jaar 5 (3,4)

Niet gekend 20 (13,7)

Chronische somatische ziekte  

Aanwezig 28 (19,2)

Misschien aanwezig 8 (5,5)

Afwezig 97 (66,4)

Niet gekend 13 (8,9)

Obstetrische geschiedenis  

Niet van toepassing (man) 57 (39)

Vrouw niet zwanger of een zwangerschap meer dan 12 maanden geleden

67 (45,9)

Postpartum (12 maanden) 1 (0,7)

Zwanger 3 (2)

Niet gekend 18 (12,3)

Regio van afkomst  

België 118 (80,8)

Europa uitgezonderd België 2 (1,36)

Verenigde Staten of Canada 0 (0)

Midden- of Zuid-Amerika 0 (0)

Midden-Oosten of Turkije 2 (1,4)

Afrika 5 (3,4)

Azië 5 (3,4)

Niet gekend 14 (9,6)

Familiale situatie  

Gehuwd of samenwonend zonder kinderen thuis

28 (19,2)

Gehuwd of samenwonend met kinderen thuis 28 (19,2)

Alleenstaand met kinderen thuis 3 (2)

Niet gehuwd of gescheiden 29 (19,9)

Weduwe of weduwnaar 8 (5,5)

Andere 27 (18,5)

Niet gekend 23 (15,7)

Vluchteling  

Ja 0 (0)

Nee 133 (91,1)

Niet gekend 13 (8,9)

Tabel 4: Geregistreerde risicofactoren.

• 2/3 geen chronische somatische ziekte

• Vrouwen > mannen

• Jongeren en jongvolwassenen: 15%

• Familiale situatie moeilijkst te achterhalen

Interview

• Geen specifieke categorieën of indelingen

• Geen modellen voor detectie en diagnose

• Geen actieve screening

• Huisartsen halen dezelfde risicopopulaties en -factoren aan die we in de literatuur vinden

• Case-finding bij:o Aanslepende onverklaarde lichamelijke klachteno Frequent consultereno Vage klachten

• Diagnose door uitsluiting van een somatisch probleem

De presentatie van de patiënt met psychosociale problemen

Spontaan versus somatisch

Vertekening door het foutief toeschrijven van bepaalde psychosomatische klachten aan een organische aandoening?

Hypothese: “Patiënten brengen psychosociale problemen zo goed als altijd via een somatische klacht.”

Het somatische pad richting medicalisering

• Het standpunt van de huisarts

o Subjectieve kijk• Onaangename problematiek en patiëntenpopulatie (psychosomatiek!)• Voordeel voor de patiënt• Wensen een organische verklaring en uitsluiting van ernstige pathologie (!

medicolegaliteit!)

o Gevolgen• Onmiddellijke focus op somatische anamnese, biochemische en technische

onderzoeken

psychosociale problematiek = uitsluitingsdiagnose

Het somatische pad richting medicalisering

• Door de bril van de patiënt

o Complexe ziektetheorieën• Organische, psychologische en sociale factoren

doel: geruststelling en bevestiging van hun ziektetheorie

o Complex verhaal• “Artsen denken dichotoom” stigma• Moeilijk onder woorden te brengen• Relevant ↔ irrelevant• Maatschappelijke drempel

Het somatische pad richting medicalisering

• Doel van de arts ↔ doel van de patiënt consultaties verlopen stroef arts die de patiënt richting somatisatie stuurt

• Rol van de artso Impliciete signalen herkennen en hierop inpikkeno Open en conservatieve houding:

• Anamnese: somatisch psychosociaal• Geruststelling, ondersteuning en bevestiging • Vermijden technische onderzoeken en verwijzing naar de 2e lijn

Communicatie• Interview:

o My friend John-methodeo Volg het ritme van de patiënto Belang goede arts-patiënt relatie

• Vragen die de arts dient te stellen:o Literatuur: specifieke vrageno Interview: algemene vragen

Nood aan goede inclusievragen en het aanleren van communicatietechnieken

Behandeling van psychosociale problemen

Interviews: tegenstelling

• ‘Waaruit bestaat de globale aanpak van psychosociale problemen in uw praktijk?’

o Arts A: ‘Starten met antidepressiva. Indien geen verbetering doorverwijzen naar psychiater.’

o Arts B: ‘Ik heb de overtuiging dat patiënten er met ruimte, openheid en een beetje ondersteuning vaak zelf uit kunnen geraken. Ik schat in of de patiënt hiermee zal toekomen. Zo ja, maak ik afspraken bij mij om bij het psychosociale probleem stil te staan en om er gesprekken over te voeren.’

Eigen aanpak volgens huisartsen

• Inschatting van haalbaarheid o Zelf aanpakken

• Gesprekken voldoende, gerichte oplossing• Ernst en complexiteit, psychiatrisch probleem, suïcidaliteit,

tijdsgebrek

• Inhoud van psychosociaal consult = ?o Eigen aanvoelen van noodo Eigen indruk van belangrijkheid

Gebrek aan algemene structuur

Literatuur: algemeen plan van aanpak

• Minimum takenpakket

• Geïnteresseerde en getrainde huisarts

• Opvolging in eigen beheer

• Verwijzing en samenwerking

Minimum takenpakket

• Luisterend oor/empathisch gesprek = BASISHOUDING

• Exploreren en concretiseren

• Ideas, concerns and expectations (ICE)

• Veiligheid

• Patiëntenvoorlichting/psycho-educatie

• Behandelplano Shared decision making

• Activeren en algemene adviezen

• Arbeidsongeschiktheid

• Farmacotherapie

Registraties: aanpak door huisartsAanpak door huisarts Aantal %

Luisterend oor 95 65.1

Algemene adviezen en activatie 42 28.8

Werkonbekwaamheid 28 19.2

Farmacotherapie 26 17.8

Psycho-educatie 22 15.1

• Concretiseren en exploreren, ICE en veiligheid niet geregistreerd

• Type consult: eerste versus vervolg

• Geruststelling bij angst voor ernstige ziekte: 4,8%

• Luisterend oor: >80j,18-24j

• Farmaca: 25-80j

• Psycho-educatie: hoe ouder, hoe minder

• Vrouwen: meer algemene adviezen en activatie, meer werkonbekwaamheid

Gestandaardiseerde psychotherapie

• Vier belangrijke therapieën uitgelicht:

o Cognitieve gedragstherapieo Systeemtherapieo Problem-solving therapieo Oplossingsgerichte therapie

• Evidentie voor werkzaamheid bij verscheidene psychosociale problemen

• Vooral gebruikt in tweede lijn

• Beperkte literatuur over toepassing in huisartspraktijk

Kritische vragen:

• Waarom vindt dit geen ingang in de huisartspraktijk? o Is er een drempel?

• Kan dit mits opleiding ingang vinden in de dagelijkse huisartspraktijk?

Conclusie

Detectie

• Een gepaste indeling voor huisartsgeneeskundig handelen bevat zowel symptoom- en diagnosecodes als gedetailleerde subcategorieën en inclusiecriteria

• Nood aan niet-specifieke detectie-instrumenten

• Huisartsen moeten actief naar risicofactoren vragen

• Systematische bevraging bij hoog-risicopopulaties aangeraden

Presentatie• Artsen hebben weinig kennis over de consultvoering van psychosociale

problemen

nood aan specifieke training en educatie van studenten en artsen in de opleiding of tijdens bijscholingen

• Goede huisarts:o Staat open voor psychosociale problemeno Gooit eigen vooroordelen overboordo Focust niet alleen op het somatischeo Herkent impliciete signalen die wijzen op psychosociale stressoren en pikt hierop ino Voert een conservatief beleid waarin voornamelijk geruststelling, bevestiging en

psycho-educatie aan bod komeno Stuurt indien nodig door naar psychologische of sociale instanties

Behandeling

• Aspecten uit minimum takenpakket aanwezig in meeste consulten

• Totaalplaatje ontbreekt

• Voornamelijk luisterend oor

• Onvoldoende aandacht voor andere onderdelen

Zinvol om algemeen plan van aanpak op te stellen

Meer uniform beleid

Verder onderzoek

• Detectieo Verband psychosociale problemeno Belang van andere risicofactoreno Zekerheidsdiagnose psychosociaal probleem

• Presentatieo Formuleren van vragen ter inclusie van psychosociale problemeno Communicatie tijdens consultvoering rond psychosociale problemen

• Behandelingo Ernst van psychosociaal probleemo Combinaties van interventies

Bedankt voor jullie aandacht! Vragen?

Literatuur1 Vannieuwenborg L, Buntinx F, De Lepeleire J. Presenting prevalence and management of psychosocial problems in primary care in Flanders. Archives of Public Health 2015; 73:DOI 10.1186/s13690-015-0061-4.

2 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association 2013.

3 World Health Organization: http://www.who.int/classifications/icd/en/.

4 Verbeke M, Schrans D, Deroose S, De Maeseneer J. The International Classification of Primary Care (ICPC-2): an essential tool in the EPR of the GP. Stud Health Technol Inform 2006; 124:809-14.

5 Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F, Cnockaert P, De Smedt J, Van Den Haute M et al. High prevalence of mental disorders in primary care. J Affect Disord 2004 Jan; 78(1):49-55.

6 Truyers C, Bartholomeeusen S, Buntinx, F. Geestelijke gezondheidsproblemen in de huisartsenpraktijk. Incidenties op basis van Integoregistraties. Huisarts Nu 2012; 41(1), 25-26.

7 De Deken L, Pas L, Hillemans K, Cornelis E, Van Royen P. Detectie van partnergeweld: een aanbeveling voor de huisarts. Huisarts Nu 2010; 39:S57-S63.

8 Bruffaerts R, Bonneweyn A, Van Oyen H, Demarest S, Demyttenaere K. Prevalentie van mentale stoornissen in de Belgische bevolking. Resultaten van de European Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). Tijdschrift voor Geneeskunde 2004; 60 (2):75-85.

9 Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS): http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/.

10 Gerritsen AA, Bramsen I, Deville W, van Willigen LH, Hovens JE, van der Ploeg HM. Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006 Jan; 41(1):18-26.

11 New Zealand Guidelines Group. Identification of Common Mental Disorders and Management of Depression in Primary Care. An Evidence-based Best Practice Guideline. Published by New Zealand Guidelines Group; Wellington 2008.

12 National Institute for Health and Clinical Excellence. Common mental health disorders: Identification and pathways to care. 2011 May. NICE clinical guideline 123: guidance.nice.org.uk/cg123.

13 Croicu C, Chwastiak L, Katon W. Approach to the patient with multiple somatic symptoms. Medical Clinics of North America 2014; 98: 1079-1095.

14 Wileman L, May C, Chew-Graham CA. Medically unexplained symptoms and the problem of power in the primary care consultation: a qualitative study. Family practice 2002; 19(2): 178-182.

15 Salmon P, Dowrick CF, Ring A, Humphris GM. Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. British journal of general practice 2004; 54: 171-176.

16 Peters S, Rogers A, Salmon P, Gask L, Dowrick C, Towey M, et al. What do patients choose to tell their doctors? Qualitative analysis of potential barriers to reattributing medically unexplained symptoms. Journal of General Internal Medicine 2008; 24(4): 443-449.

17 Salmon P, Ring A, Humphris GM, Davies JC, Dowrick CF. Primary care consultations about medically unexplained symptoms: How do patients indicate what they want? Journal of General Internal Medicine 2009; 24(4): 450-456.

18 Kappen T, Van Dulmen S. General practitioners’ responses to the initial presentation of medically unexplained symptoms: a quantitative analysis. BioPsychoSocial Medicine 2008; 2, 22.

19 Gulbrandsen P, Fugelli P, Hjortdahl P. Psychosocial problems presented by patients with somatic reasons for encounter: tip of the iceberg? Family practice 1998; 15(1): 1-7.

20 Klaus K, Rief W, Br 臧 ler E, Martin A, Glaesmer H, Mewes R. The distinction between 杜 edically unexplained� and 杜 edically explained� in the context of somatoform disorders. International Journal of Behavioral Medicine 2013; 20: 161-171

21 Pridmore S, Skerritt P, Ahmadi J. Why do doctors dislike treating people with somatoform disorder? Australasian Psychiatry 2004, 12(2); 134-137.

22 Rosendal M, Flemming B, Sokolowski I, Fink P, Toft T, Olesen F. A randomnised controlled trail of brief training in assessment and treatment of somatisation: effects on GP’s attitudes. Family Practice 2005, 22; 419-427.

23 Pas L, De Deken L, Van Rossen E. Samenwerking tussen huisartsen en geestelijke gezondheidszorg bij depressie en preventie van zelfdoding - een synthese ten behoeve van lokaal overleg en toepassing. Domus Medica 2007.

24 De Deken L, Pas L, Hillemans K, Cornelis E. De huisarts in contact met partnergeweld. Een evidence-based onderbouwd werkmodel. Huisarts Nu 2010; 39:339-45.

25 Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults: Management in primary, secondary and community care. NICE clinical guideline 113 2011.

26 Problematisch alcoholgebruik. NHG standaard M10 2015.

27 Common mental health disorders: Identification and pathways to care. NICE clinical guideline 123 2011.

28 Borderline personality disorder. NICE clinical guideline 78 2009.

29 Declercq T, Rogiers R, Habraken H, Michels J, De Meyere M, Mariman A. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Domus Medica 2011.

30 Dekker N, Smets K, Kairet K, Peremans L met medewerking van Pas L, Claes N, Vanschoenbeek J, Dierckx M. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Aanpak van vermoeden van kindermishandeling. Domus Medica 2013.

31 Depressie. NHG standaard M44 2015.

32 Bipolar disorder: the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. NICE clinical guideline 185 2015.

33 Chevalier P, Debauche M, Dereau P, Duray D, Gailly J, Paulus D, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Geneesmiddelenverslaving. Huisarts Nu 2011; 40 (3).

34 Heyrman J, Declercq T, Rogiers R, Pas L, Michels J, Goetinck M, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts. Huisarts Nu 2008; 37 (6).

35 Eetexpert.be. Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen: Draaiboek voor huisartsen. Brussel: Vlaamse Gemeenschap, Ministerie van Welzijn, Domus Medica 2008.

36 Hft RS, Str C, Kolstrup N, Eisemann M, Waterloo K. Effectiveness of cognitive behavioral therapy in primary care: a review. Family practice 2011.

37 Sexton TL, Datchi C. The development and evolution of family therapy research: its impact on practice, current status and future directions. Family process 2014.

38 Malouff JM, Thorsteinsson EB, Schutte NS. The efficacy of problem solving therapy in reducing mental and physical health problems: a meta-analysis. Clinical Psychology Review 2007.

39 Bond C, Woods K, Humphrey N, Symes W, Green L. Practitioner Review: the effectiveness of solution focused brief therapy with children and families: a systematic and critical evaluation of the literature from 1990-2010. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines 2013.

40 Michels J, Hoeck S, Dom G, Goossens M, Van Hal G, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Problematisch alcoholgebruik. Aanpak door de huisarts. Domus Medica 2011.