Conduite à tenir devant un prurit · 2016. 9. 16. · •Eczéma atopique : prick tests •Eczéma...

Conduite à tenir devant un prurit

Drs. G. Dupire, A. Kolivras, S. Tas, J. André

Département de DermatologieCHU Brugmann, HUDERF, CHU Saint-Pierre,

Clinique d’immuno-allergologie CHU Brugmann

50e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session DERMATOLOGIE

Modérateurs :

Drs J. André, M. Hanset, P.J. Schellens

Jeudi 08 septembre 2016

Conflits d’intérêt en rapport avec la

présentation

• Aucun

Introduction

PRURIT

Motif fréquent mais double problème :

• Pour le patient : retentissement sur la vie sociale

• Pour le médecin : signe d’appel pour des pathologies

nombreuses de nature et de gravité variables

Double challenge :

• Traitement soulageant rapidement le patient

• Savoir reconnaître la maladie causale

Epidémiologie

• Prévalence dans la population générale: 13,5%

• Dermatoses

Urticaire : 100%

Psoriasis : 80%

Eczéma atopique : 87%

• Maladies internes :

Cirrhose biliaire primitive : 80-100%

Insuffisance rénale chronique : 40-70%

Maladie de Hodgkin : 30%

Weisshar, Acta Derm Venereol 2012

Définitions

• Prurit: sensation spécifique de la peau, de la conjonctive et de certaines muqueuses; désagréable qui provoque le désir de se gratter

• Prurit «sine materia» : prurit sans lésion élémentaire, sans lésion cutanée visible

• Pas de prurit d’organes internes

• Prurit chronique: > 6 semaines

Classification selon le type de lésion

• Les prurits sine materia Localisés

Diffus

• Les prurits avec lésions dermatologiques Localisées

Diffuses

Physiopathologie• Stimulation des terminaisons nerveuses libres épidermiques et

sous épidermiques

• L’influx suit ensuite les fibres C puis les voies habituelles de la sensibilité

Physiopathologie

• Médiateurs responsables Histamine

Substance P

Sérotonine

Prostaglandines

Morphiniques endogènes

Cytokines (IL12, IFN alpha), kinines (kallicréines, bradykinines)

Prise en charge du prurit

PruritAnamnèse et examen

clinique

Origine déterminée

Affection cutanée

Affection systémique

Origine non-déterminée

Prise de sang

Examens complémentaires

Origine détermi

née

Affection cutanée

Affection systémique

Origine psychogène

Algorithme en 10 items (A. Mahr)

1. Affirmer la réalité du prurit

2. Définir la topographie du prurit

3. Définir le mode évolutif (brutal ou progressif)

4. Rechercher un contexte de contagiosité

5. Facteurs déclenchants et/ou calmants : stress, eau, repas, sudation, exercice

6. Rechercher l’existence de lésions cutanées

7. Rechercher des signes extracutanés

8. Examens complémentaires

9. Retenir un diagnostic étiologique

10. Prescrire un traitement

1. Affirmer la réalité du prurit : facile?

• Prurit physiologique : discret, inconscient, sans désagrément, le soir

• Prurit pathologique délétère : gênant, invalidant, insomniant et aboutissant à des lésions de grattage

• Données d’interrogatoire– Plus délicat chez sujets difficilement interrogeables :

enfants ou sujets âgés

• Collection de l'histoire du patient et examen clinique approfondi

Evaluation d’un prurit

• schema

Provost, Rev Med Brux, 2008

Fille de 8 ans, prurit cuir chevelu et haut du dos depuis 2 semaines

Homme de 49 ans se plaint de prurit scapulaire droit depuis près de 3 ans


• Date d'apparition du prurit

– Les prurits aigus : plutôt cause infectieuse

– Les prurits chroniques : plutôt une maladie chronique

• Evolution périodique ou par poussées

– Par poussées : peut être compatible avec une origine allergique


• Devant tout prurit, demander si l’entourage du malade présente les mêmes symptômes oriente vers une cause infectieuse

Pédiculoses et oxyuroses se propagent dans les collectivités

Prurit du partenaire : gale

La gale

• 4-6 semaines après infestation• Lésions cutanées

– Spécifiques : sillons, vésicules perlées – Non spécifiques : excoriations et grattage,

eczématisation, prurigo – Siège localisé : face latérale doigts, poignets,

scrotum, aisselles, seins, fesses• Pas toujours de signes pathognomoniques chez sujet

propre• Anamnèse : 3 questions

1.Prédominance nocturne2.Tête épargnée3.Contexte familial






5. Facteurs déclenchants et/ou apaisants : stress, eau, repas, sudation, exercice






5. Facteurs déclenchants

• Moustiques, poux, puces, ...

• Eau

• Prise médicamenteuse

• Substances irritantes à usage cosmétique ou professionnel

• Survenue après une prise alimentaire ou après effort

Prurit induit par contact avec l’eau !

• Lymphome de Hodgkin

• Mastocytose

• Syndrome hyper-éosinophilique

• Hémochromatose

• Sarcoïdose

• Aquagénique

• Prurit aquagénique du sujet agé (xérose cutanée)

• SMP: thrombocytémie essentielle, polyglobulie essentielle

• SMD

• Urticaire

- Froid

- Cholinergique

- Aquagénique

6. Rechercher l’existence de lésions cutanées 7. Rechercher des signes extra-cutanés

Dermatologique

a) Examiner peau, ongles, cuir chevelu, muqueuses

b) Décrire lésions primaires et secondaires

c) Dermographisme, xérose cutanée

Général : T°, ganglions, foie, rate

a) Signes de carence martiale: pâleur, asthénie, chute cheveux

b) Signe de cholestase

Examen cliniqueExamen clinique Message

1. Lésions cutanées primaires Affection cutanée (voir tableau)

2. Lésions cutanées secondaires ExcoriationsLichenificationUlcérationImpetiginisation

GrattageGrattage chroniqueGrattage, origine psychogène? Pathomimie? Surinfection

Disposition linéaire Prurigo: piqures arthropodes (regroupés 2-3)Ulcérations: Pathomimie

Localisation prurigo (papules excoriées) Dos supérieur: pédiculose cuir chevelu Disséminée: pédiculose vêtements Pubis: pédiculose inguinale (morpions) Avant bras et jambes: atopie

Excoriations

Excoriations et ulcérations

Lichénification

Lichénification avec excoriations

Ulcération (pathomimie)

8. Examens complémentaires : prise de sang

oNFS, VS, CRP

oUrée, créatinine, TGO, TGP, GT, Pal, Bilirubine

oGlycémie à jeun, hémoglobine glycosylée

o Ionogramme, Ca, P, PTH, vit D

oBilan martial et fonction thyroïdienne

oAnticorps anti-nucléaires et complément

o IgE et RAST

oElectrophorèse des protéines

o Sérologies VIH, HAV, HBV, HCV

8. Examens complémentaires : Compléter si nécessaire

• Biopsie cutanée : Microscopie optique (formol)

– Dermatite herpétiforme, maladie bulleuse, lupus : ajouter immunofluorescence directe (milieu de Mitchel)

– Selon anamnèse et examen clinique : radio thorax, scanner thoracique, échographie abdominale

• Eosinophilie, prurigo : recherche parasites dans selles, sérologies parasitaires

8. Examens complémentaires: Compléter si nécessaire

• Eczéma atopique : prick tests

• Eczéma de contact : patch tests

• Cirrhose biliaire primitive : anticorps anti-mitochondries

• Dermatite herpétiforme : anticorps anti-transglutaminase

• Mastocytose : tryptase sérique, Ckit, biopsie moelle osseuse

• Marqueurs tumoraux

• Prurit aquagénique : recherche mutation JAK2

9. Etiologies du prurit

1. Dermatoses prurigineuses

2. Origine systémique

3. Origine médicamenteuse

4. Origine neurogène

5. Origine psychogène

Yosipovitch NEJM 2013

Causes dermatologiques

• Eczéma atopique

• Psoriasis

• Xérose

• Gale

• Urticaire

• Piqures d’insecte

• Lichen plan


• Eczema atopique

• Psoriasis

• Xérose

• Gale

• Urticaire


• Lichen plan

Pediculose


• Eczema atopique

• Psoriasis

• Xérose

• Gale

• Urticaire


• Lichen plan

Pemphigoïde bulleuse

Prurit et médecine interne

Troubles endocriniens et

métaboliques

• IRC

• Maladies hépatiques avec ou sans

choléstase

• Carence en fer

• Dysthyroidies

• Hyper PTH

• Calcémie ou

• Diabète

Néoplasies

• Tumeurs solides col utérus,

prostate, colon

Médicaments

Maladies Infectieuses

• HIV

• Hépatites virales

• Parasitoses

Hémopathies

• Lymphome hodgkinin

• Mycosis fungoides

• LLC

• Gammapathie monoclonale

(MM et MGUS)

• Maladie de Vaquez

• Thrombocythèmie essentielle

Médicaments inducteurs de pruritANTIBIOTIQUES

Beta-lactamines

Macrolides

Polymyxine B

Sulfamides

Métronidazole

Loméfloxacine

Nitrofurantoines

ANALGESIQUES &

ANTI-INFLAMMATOIRES

Opiacés

Anesthésiques

Aspirine

AINS

Sels d’or

DIVERS

Vitamines B

Rétinoïdes

Acide nicotinique

Produits de contraste iodés

Bléomycine

Cimétidine

Allopurinol

ANTI-COAGULANTS

Héparine

Warfarine

PSYCHOTROPES

Imipramine

Phénothiazines

DIURETIQUES

Furosémide

Thiazidique

Trt HORMONAUX

Oestro-progestatifs

Anti-thyroïdiens

ANTIPALUDEENS

Chloroquine

ANTIVIRAUX

Aciclovir

ANTIFONGIQUES

Kétoconazole

Prurit neurogène et dysesthésies

• Arthropathies compressives

–Notalgie paresthésique

– Prurit brachioradial

• Anodynie, orodynie, vulvodynie, scrotodynie, douleur pénienne

• Trichodynie

Prurit neurogène et dysesthésies

• Polynévrites, multinévrites

• Algoneurodystrophie

• Névralgie du trijumeau

• Syndrome trophique du trijumeau

Prurit sénile

• Deux composantes : xérose et neurologique

• Desquamation et absence érythème

• Exclure pathologie sous-jacente

• Ne pas confondre avec prurit psychogène

Prurit psychogène: 10 critères de la Société Française de Dermatologie

• 3 critères obligatoires et 3 critères optionnels sur 7

• 3 Critères obligatoires

oPrurit sine materia localisé ou généralisé

oDe plus de 6 semaines

oSans cause somatique décelée

Prurit psychogène: 10 critères de la Société Française de Dermatologie

• 3 critères optionnels sur 7oRelation chronologique entre prurit et évènements

avec retentissement psychologique

oVariations d’intensité avec le stress

oVariations nycthémérales

oPrédominance pendant les périodes de repos ou d’inactivité

oTrouble psychique associé

oAmélioration par des psychotropes

oAmélioration par une psychothérapie

Prurit psychogène

• Délire de parasitose

• Excoriations neurotiques

• Acné excoriée

• Prurigo nodularis – lichen simplex chronicus

• Dépression (10% patients souffrant de prurit chronique développent maladies dépressives)

• Trouble obsessionnel compulsif

• Schizophrénie

• Pathomimie


• Etiologique

• TT anti scabieux si suspicion

• Eviction irritants et grattage

• Emollients, Huile de douche/bain

• Symptomatique : anti H1, dermocorticoïdes


Origine inconnue/réfractaire : traitement symptomatique et/ou systémique :

• Anesthésiques locaux

– Prurit localisé : lidocaïne 2-2,5%

– Prurit étendu : polidocanol 2-10%

Capsaïcine 0,025% - 0,05% (patch)

Inhibiteurs topiques calcineurine

Zinc 10-50%, menthol 1-10%

Photothérapie


Origine inconnue/réfractaire : traitement symptomatique et/ou systémique :

Gabapentine, prégaballine

Inhibiteurs sélectifs de recapture de sérotonine (paroxétine)

Tricycliques (doxépine)

Immunosuppresseurs (cyclosporine 2,5-4,5 mg/kg/j)

En conclusion

Interrogatoire et examen physique:

• Personne de l’entourage?

• Facteurs provoquant/aggravant?

• Prurit nocturne?

• Prurit saisonnier?

En conclusion

• Anti H1 : 1ère étape

• Photothérapie : prurit généralisé de la personne âgée ou CI tt systémique

• Anticonvulsivant : prurit neuropathique

• Anti-dépresseurs : réfractaire

• Corticoïdes systémiques : non recommandés sauf cas sévère et désespéré…

Weisshar, Acta Derm Venereol 2012

MERCI!

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