Cognitieve veranderingen bij

patiënten met hersenmetastasen

en primaire hersentumoren

V&VN Oncologiedagen 2014

19 november

Dr. Filip de Vos internist-oncoloog

Ginette Hesselmann MSc consulent palliatieteam / beleidsmedewerker

2

Les hersentumoren en cognitie

• Hersentumoren

- primair/secundair

- ziekteverschijnselen

- diagnose

- behandeling

- prognose

• Verpleegkundige aandachtspunten

3

Indeling hersentumoren

primair/secundair

Primaire hersentumoren

• Gaan uit van het hersenweefsel of de hersenvliezen

• Vormen geen metastasen elders in het lichaam

• In Nederland incidentie 5-7 per 100.000

4

Indeling hersentumoren

Primair/secundair Secundaire hersentumoren

• Metastasen van tumorproces elders in het lichaaam

• 20-40% van patiënten met solide tumor buiten zenuwstelsel ontwikkelt hersenmetastasen

• In Nederland incidentie 50-70 per 100.000

5

Primaire hersentumoren

• Gliomen

• Meningeomen

• Neurinomen

• Hypofysetumoren

• Primaire lymfomen van het zenuwstelsel

6

Gliomen

• 50% van alle primaire hersentumoren zijn gliomen

• Gliomen gaan uit van gliacellen, het steunweefsel van de hersenen

• Gliomen zijn kwaadaardige hersentumoren D.w.z. zij groeien infiltratief in omliggend gezond hersenweefsel

7

Indeling astrocytomen

mate van kwaadaardigheid

• Graad I en II = laaggradig astrocytoom

deze tumoren groeien langzaam, blijven

vaak jarenlang stabiel

• Graad III = anaplastisch astrocytoom

deze tumoren groeien sneller

• Graad IV = glioblastoma multiforme

snel groeiende tumoren, vaak wordt tumor

omgeven door oedeem

8

Prognose

• Een laaggradig glioom kan jarenlang stabiel

blijven

• Bij patiënten met een hooggradig glioom is

de vijfjaarsoverleving zeldzaam

• Patiënten met een glioblastoma multiforme

is de overleving 1 jaar tot maximaal 2 jaar

• Patiënten met hersenmetastase: mediane

overleving 6-12 maanden

9

Diagnose (1)

Voorlopige diagnose gesteld op basis van:

• Anamnese

• CT-scan en MRI-scan hersenen (met contrast)

• Bij verdenking hersenmetastase onbekende primaire tumor: - X-thorax + CT-scan thorax - echo/CT buik - mammografie

• Bij bekende primaire tumor: - o/z naar systemische tumoractiviteit

Hersentumoren

19-9-2013 Een grote warboel?

Complexe

multidisciplinaire

zorg aan de patient

met een

hersentumor

- # 10

11

Diagnose (2)

Definitieve diagnose gesteld op basis van:

• Weefselonderzoek door patholoog

12

Glioom

Symptomen tumor

Epilepsie

Hoofdpijn

Veranderd kracht, gevoel

Cognitieve stoornissen

Spraakstoornissen

Visusstoornissen

Veranderd gedrag

Symptomen

• Ontstaan vaak langzaam (75%)

• Soms plotseling zoals bij een CVA(25%)

Symptomen

• Afhankelijk van de lokalisatie in de hersenen

• Afhankelijk van de afmetingen

• Ontstaan door directe beschadiging van gezond weefsel

of door verhoogde druk in de schedel

16

Overzicht hersenen

a. grote hersenen

c. kleine hersenen

d. hersenstam

17

Functionele hersengebieden

a. bewegen

b. voelen

c. taal en spraak

d. begrijpen

e. zien (zie: www.hersentumor.nl)

18

Direkte of lokale ziekteverschijnselen

Een hersentumor geeft eerst klachten in het gebied waarin de tumor ontstaan is.

Druk op het hersenweefsel met als gevolg:

• Epileptische aanvallen (partieel/secundair. gegen.)

• Hemiparese

• Cognitieve stoornissen (o.a. KTG, concentratie)

• Fatische stoornissen

• Visustoornissen

• Frontaalsyndroom

• Organisch psychosyndroom

19

Organisch psychosyndroom

Komt voor bij alle patiënten met

aandoeningen van de hersenen.

Kenmerken:

• Vertraging van het psychisch tempo

• Snel psychisch vermoeid

• Emotionele labiliteit

• Matige aandacht en slechte concentratie

• Slechte inprenting

20

Frontaalsyndroom

Stoornis in de frontaalkwab:

• Apathie, initiatiefverlies

• Vertraagd denken/handelen, persevereren

• Ontremming, decorumverlies

• Incontinentie

21

Indirecte ziekteverschijnselen

• Naarmate de tumor groter wordt en/of oedeem toeneemt, ontstaat er een hogere druk in de hersenen.

• Een licht verhoogde druk kan worden opgevangen, bijv. door verkleining van de hersenventrikels.

• Neemt de druk teveel toe dan onstaat er zgn. intracraniële drukverhoging.

22

Kenmerken intracraniële drukverhoging

• Hoofdpijn

• Misselijkheid en braken

• Geeuwen en hikken

• Motorische onrust

• Sufheid

• Dalen van de polsfrequentie

• Stijgen van de polsdruk (verschil systole en diastole)

• nekstijfheid

23

Behandeling

• Dexamethason bij hersenoedeem

• Chirurgie (meestal m.b.v. neuronavigatie) - biopt (weefsel voor onderzoek) - debulking (tumormassa verkleinen) - resectie (op het oog verwijderen van tumor)

• Radiotherapie

• Chemotherapie

• Hormonale therapie

• Combinatie van bovenstaande behandelingen

• Geen behandeling, palliatief beleid

Diagnose

hersentumor

neuroloog

-> verwijzing

Resectie/

biopsie

mogelijk?

neurochirurg

Anamnese,

voorlichting,

begeleiding

vpk

specialist

Operatie

neurochirurg

Weefsel- +

behandelplan

bespreking

multidiscipli-

nair

Nabehan-

deling

neuro-

oncoloog

Anamnese,

voorlichting,

begeleiding

vpk

specialist

Bestraling

radiothera-

peut

Chemothe-

rapie

medisch

oncoloog

+ vpk

consulent

MRI-scan

neuro-

oncoloog

Follow-up

vpk

specialist

Vaste contactpersoon

Hoofdbehandelaar

Hoofdbehandelaar

Verpleegkundige Secretaresses

Apotheker

Chirurgie

Van Meir EG et al. CA Cancer J Clin 2010; 60: 166-193

Behandelschema

Afspraken voor

start behandeling

Week 1-6

Wekelijks controle:

Week 9-10

MRI, uitslag

bij neuroloog

Diagnose

Glioblastoom

start

Temozolomide (TMZ)

chemotherapie

tabletten dagelijks

Radiotherapie

maandag

t/m vrijdag

4-6 wekenWeek

1 6 7 10 11 14 15 18 19 22 23 26 27 30 31 34

TMZ

5

dgn

1x per 4 weken afspraak

medisch oncoloog met

vingerprik

Week 11- 14

Kuur 1

Wk 15-18

Kuur 2

Wk 19-22

Kuur 3

Week 20-22

MRI, uitslag

bij neuroloog

Week 23-26

Kuur 4

Wk 27-30

Kuur 5

Wk 31-34

Kuur 6

Week 32-34

MRI, uitslag

bij neuroloog

TMZ

5

dgn

TMZ

5

dgn

TMZ

5

dgn

TMZ

5

dgn

TMZ

5

dgn

- medisch-

oncoloog met

vingerprik (altijd op

dinsdag)

- radiotherapeut

- radiotherapie:

masker aanmeten

MRI- en CT-scan

- medisch oncoloog

- verpleegkundige

medische oncologie

1x per 4 weken afspraak

medisch oncoloog met

vingerprik

- Neuroloog en

radiotherapeut

- verpleegkundig

specialist

Fase 1: ‘combinatiefase’/ Fase 2: ‘rust’/ Fase 3: 6 kuren chemotherapie tabletten

19-9-2013 Een grote warboel?

Complexe

multidisciplinaire

zorg aan de patient

met een

hersentumor

- # 26

Radiotherapie

28

radiotherapiebijwerkingen

• Vroege bijwerkingen

- hersenoedeem

- hoofdpijn

- mentale traagheid

- vermoeidheid

• Late bijwerkingen

- cognitieve schade

29

Temozolomide

• Orale chemotherapie bij patiënten met hooggradige tumoren in een goede conditie

• 6 weken gecombineerd met radiotherapie

• Gevolgd door 6x 5-daagse kuur per maand

• Bijwerkingen: misselijkheid, vermoeidheid en kans op beenmergdepressie

Gevolgen van hersentumoren en hersenmetastasen voor patiënt en

omgeving

• Ingrijpende en beangstigende gebeurtenis

• Angst voor mentale ontluistering

• Problemen tgv cognitieve stoornissen

• Problemen tgv gedragsveranderingen

• Ten gevolge van cognitieve stoornissen en

gedragsverandering optredende problematiek in relaties

met de omgeving

• Omgaan met neurologische handicap

• Bij hersentumoren soms lang beloop met veel

beperkingen

Emotie en gedrag

• Stemming

snel in tranen, vlak en onverschillig,

opstandig/boos, eufoor, snel wisselende stemming,

frustratie en controleverlies

• Gedrag

apathisch, impulsief handelen, ontremd,

decorumverlies, agressief

• Impact diagnose => PTSS

32

Cognitie

• Aandacht en concentratie alertheid, gerichte aandacht, tempo reageren, dubbeltaken

• Waarneming herkenning, neglect, overzicht

• Handelen initiatieven, planning, volgorde, handeling, zelfcontrole

• Geheugen oriëntatie, korte/lange-termijngeheugen

• Communicatie (verbaal uiten/begrip) motorische afasie, sensorische afasie, gemengde afasie, woordvindstoornis

Cognitieve stoornissen

• 80% van alle glioompatienten

• Tumor of behandeleffect

• Leeftijd-effect, persoonsgebonden

• Afhankelijk dominante hersenhelft aangedaan

• Relatief mild

– verstoring dagelijks leven

– depressie

Cognitieve stoornissen – effect op partner

• Omgeving ipv patient uit hulpvraag

• Partner = primaire informele zorgverlener

– diagnose en behandeling begrijpen

– Veranderingen patient identifieren

– Omgaan met deze veranderingen

• Stress en negatieve impact welbevinden

– Angst

– Psychosomatiek

– Beperking actief/sociaal leven

– Slechtere gezondheid

35

achtergrondinformatie

• www.hersentumor.nl

• www.cerebraal.nl

• www.kwfkankerbestrijding.nl

• www.hersenstichting.nl

• www.afasie.nl

• www.epilepsievereniging.nl