Classroom interventions for ADHD: A meta-

Eindrapport

Rijksuniversiteit Groningen G.F. Gaastra, Y. Groen, L. Tucha, O. Tucha

[DOEN WAT WERKT: INTERVENTIES IN DE KLAS VOOR KINDEREN MET SYMPTOMEN VAN ADHD] 411-12-241

3. Samenvatting bevindingen en implicaties

Samenvatting

Kinderen met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) vertonen vaak

probleemgedrag in de klas, terwijl leerkrachten vaak over te weinig kennis en vaardigheden

lijken te beschikken om dit gedrag te hanteren. Er werden aparte meta-analyses uitgevoerd

voor 24 within-subjects design (WSD) en 76 single-subject design (SSD) onderzoeken om de

effectiviteit vast te stellen van verschillende typen klasseninterventies (antecedent-

gebaseerde, consequent-gebaseerde, zelfregulatie, gecombineerde interventies) die

leerkrachten kunnen toepassen om het niet-taakgerichte en verstorende gedrag in de klas

van kinderen met ADHD-symptomen te verminderen. Daarnaast werden mogelijke

moderatoren onderzocht en de effecten op klasgenoten kwalitatief bestudeerd. De

resultaten toonden dat klasseninterventies het niet-taakgerichte en verstorende gedrag in

de klas van kinderen met ADHD-symptomen verminderen (WSD: M ES = 0.92; SSD: M ES =

3.08), met de grootste effecten voor consequent-gebaseerde (WSD: M ES = 1.82) en

zelfregulatie interventies (SSD: M ES = 3.61). Er werden ook positieve effecten gevonden

voor klasgenoten. Andere mogelijke moderatoren en de implicaties voor de praktijk en

toekomstig onderzoek werden besproken.

Inleiding

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is een neuro-

ontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door onoplettendheid en/of hyperactiviteit-

impulsiviteit (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Ongeveer 5 tot 7% van de

kinderen voldoet aan de criteria van ADHD (Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman, & Rohde,

2007; Willcutt, 2012), wat betekent dat gemiddeld in elke klas een kind met ADHD zal zitten.

In de klas zijn kinderen met ADHD onoplettender (niet-taakgericht) en meer verstorend dan

zich normaal ontwikkelende kinderen (Kofler, Rapport, & Alderson, 2008; Platzman et al.,

1992). Ze hebben bijvoorbeeld problemen om de aandacht bij taken en instructies te

houden, praten met klasgenoten op ongepaste momenten en praten hardop en staan op

zonder toestemming (DuPaul & Stoner, 2003). Het gevolg is dat kinderen met ADHD het

risico lopen om schoolproblemen te ontwikkelen, zoals onderpresteren, blijven zitten,

plaatsing in speciaal onderwijs, schorsing en vroegtijdige verlating van school (Barkley, 2006;

Frazier, Youngstrom, Glutting, & Watkins, 2007; Loe & Feldman, 2007; Reid, Maag, Vasa, &

Wright, 1994). Bovendien kan zowel het school als het sociaal functioneren van de gehele

klas verslechteren, omdat klasgenoten gestoord worden bij het leren (DuPaul & Stoner,

2003) en er onaangepast gedrag kan worden uitgelokt bij klasgenoten en de leerkracht

(Wheeler & Carlson, 1994). Campbell, Endman en Bernfeld (1977) wezen er bijvoorbeeld op

dat de aanwezigheid van een kind met ADHD in de klas leidt tot meer negatieve interacties

tussen de leerkracht en leerlingen.

Aangezien leerkrachten dagelijks geconfronteerd kunnen worden met één of meer

kinderen met ADHD in hun klas, is het belangrijk dat leerkrachten het vertrouwen hebben

om deze kinderen te kunnen hanteren. Leerkrachten in het regulier onderwijs ervaren meer

stress bij het lesgeven van kinderen met ADHD dan bij andere kinderen en dit hangt niet af

van de leeftijd en het aantal jaren leservaring van de leerkracht (Greene, Beszterczey,

Katzenstein, Park, & Goring, 2002). Ze geven bijvoorbeeld aan dat het lesgeven aan kinderen

met ADHD leidt tot een verstoring van het lesproces, een verlies aan voldoening van het

lesgeven, een gebrek aan zelfvertrouwen en een behoefte aan ondersteuning (Greene et al.,

2002; Hong, 2008). Kenmerken van de leerkracht hebben een aanzienlijke invloed op de

prestatie- en gedragsuitkomsten van kinderen met ADHD (Sherman, Rasmussen, & Baydala,

2008), maar tegelijkertijd lijken leerkrachten vaak ook over te weinig kennis en vaardigheden

te beschikken om effectieve klasseninterventies te ontwikkelen en implementeren (Arcia,

Frank, Sánchez-LaCay, & Fernández, 2000). Ze gebruiken vaak simpele

managementtechnieken die klassikaal kunnen worden toegepast en weinig tijd kosten (Arcia

et al., 2000; Mulligan, 2001; Murray, Rabiner, & Hardy, 2011), terwijl onderzoek uitwijst dat

geïndividualiseerde interventies die gebaseerd zijn op een analyse van het gedrag van een

individueel kind (functie-gebaseerde interventies) effectiever zijn dan niet-functie-

gebaseerde interventies (Miller & Lee, 2013). Aangezien veel kinderen met ADHD

opgenomen worden in reguliere klassen (Reid et al., 1994), is het belangrijk om leerkrachten

te ondersteunen in hun klassenmanagement van deze kinderen. Door leerkrachten

effectieve middelen aan te bieden, kunnen zowel kinderen met ADHD als hun klasgenoten

profiteren. Bovendien kan dit het vertrouwen en welzijn van leerkrachten zelf verbeteren.

De meest toegepaste behandeling voor kinderen met ADHD is stimulerende

medicatie. Hoewel farmacologische interventies het taakgerichte gedrag en de

schoolprestaties van kinderen met ADHD verbeteren (Prasad et al., 2013), heeft

farmacotherapie enkele beperkingen, zoals mogelijke bijwerkingen, een gebrek aan bewijs

voor lange-termijn effecten en problemen met de naleving van de innamevoorschriften van

de medicatie (Langberg & Becker, 2012; Smith, Waschbusch, Willoughby, & Evans, 2000;

Sonuga-Barke, Coghill, Wigal, DeBacker, & Swanson, 2009; Stein et al., 2003; Taylor et al.,

2004). Gezien deze aanzienlijke beperkingen is er een noodzaak voor niet-farmacologische

interventies.

Een aantal eerdere meta-analytische onderzoeken heeft de effectiviteit van school-

gebaseerde interventies voor ADHD onderzocht en wezen uit dat school-gebaseerde

interventies de gedrags- en schooluitkomsten van kinderen met ADHD verbeteren (DuPaul &

Eckert, 1997; DuPaul, Eckert, & Vilardo, 2012; Purdie, Hattie, & Carroll, 2002; Reid, Trout, &

Schartz, 2005). DuPaul en Eckert (1997) en DuPaul et al. (2012) voerden uitgebreide meta-

analyses uit van gepubliceerde en ongepubliceerde onderzoeken die school-gebaseerde

interventies voor kinderen met ADHD onderzochten. Het eerste onderzoek includeerde 63

onderzoeken over een periode van 24 jaar (1971−1995) en een vervolgonderzoek

includeerde 60 onderzoeken over een opeenvolgende periode van 14 jaar (1996−2010).

Beide onderzoeken wezen uit dat school-gebaseerde interventies het gedrag van kinderen

met ADHD verbeteren, maar dat de effecten op schooluitkomsten kleiner en minder robuust

zijn. Deze onderzoeken vergeleken ook verschillende typen interventies, waaronder

antecedente, contingentiemanagement en cognitieve gedragsinterventies. De effecten voor

type interventie waren echter inconsistent tussen de twee meta-analyses en bleken

afhankelijk van de toegepaste experimentele designs (namelijk between-subjects, within-

subjects of single-subject designs) en de verzamelde uitkomstmaten. Andere modererende

variabelen die werden onderzocht waren de schoolsetting (bijvoorbeeld openbaar en privaat

onderwijs), het schooltype (bijvoorbeeld regulier en speciaal onderwijs) en de

publicatiestatus. De resultaten voor de schoolsetting en het schooltype waren ook

inconsistent tussen de twee meta-analyses en eveneens afhankelijk van de experimentele

designs en uitkomstmaten. Voor gepubliceerde onderzoeken werden grotere effectgrootten

gevonden dan voor ongepubliceerde onderzoeken. Het is moeilijk om algemene conclusies

te formuleren over beide meta-analytische onderzoeken, gezien de inconsistentie in de

resultaten, het kleine aantal onderzoeken in sommige moderatorcategorieën en de

heterogeniteit in effectgrootten tussen onderzoeken, wat mogelijk duidt op aanvullende

modererende variabelen.

Twee andere meta-analyses over school-gebaseerde interventies voor ADHD zijn

uitgevoerd, maar hadden slechts een beperkte focus. Purdie, Hattie en Carroll (2002)

onderzochten de effectiviteit van een aantal typen interventies, waaronder school-

gebaseerde interventies, op het gedragsmatig, cognitief en sociaal functioneren van

individuen met ADHD. De meta-analyse includeerde 8 school-gebaseerde

interventieonderzoeken over een periode van 8 jaar (1990−1998). De resultaten toonden

kleine positieve effecten voor school-gebaseerde interventies, met grotere effecten dan

andere typen interventies (namelijk farmacologische, niet-school-gebaseerde

psychologische, oudertraining, multimodale interventies) voor educatieve uitkomsten. De

bevindingen moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, vanwege het kleine aantal

geïncludeerde school-gebaseerde interventieonderzoeken. Een andere meta-analyse richtte

zich specifiek op zelfregulatie interventies voor kinderen met ADHD in de schoolsetting en

includeerde 16 onderzoeken over een periode van 29 jaar (1974−2003) (Reid et al., 2005). Er

werden grote effecten gevonden voor taakgericht gedrag, ongepast gedrag en accuraatheid

van en productiviteit in het schoolwerk. Het onderzoek vergeleek ook verschillende typen

zelfregulatie interventies (zelf-monitoring, zelfmonitoring plus bekrachtiging,

zelfbekrachtiging, zelfmanagement interventies). Echter, er konden geen betrouwbare

conclusies worden getrokken ten gevolge van het kleine aantal onderzoeken. Andere

statistische beperkingen waren dat de effectgrootten voor groep en single-subject designs

werden gecombineerd en de effectgrootten aanzienlijk heterogeen waren.

Het huidige meta-analytische onderzoek geeft een kwantitatief review van

gepubliceerde onderzoeken naar klasseninterventies voor ADHD over een periode van 33

jaar van onderzoek (1970−oktober 2013). Het voornaamste doel was om te bepalen wat de

effectiviteit is van klasseninterventies die leerkrachten kunnen toepassen om het niet-

taakgerichte en verstorende gedrag van kinderen met ADHD-symptomen te verminderen.

Een tweede doel was om mogelijke verschillen in effectiviteit tussen verschillende typen

interventies (namelijk antecedent-gebaseerde, consequent-gebaseerde, zelfregulatie,

gecombineerde) vast te stellen en om andere mogelijke moderatoren (namelijk type klas,

type uitkomstmaat, leeftijd, geslacht, intelligentie, medicatiegebruik) te onderzoeken. De

grote tijdsperiode van onderzoek maakt robuustere moderatoranalyses mogelijk vergeleken

met eerdere analyses, omdat een relatief groot aantal onderzoeken kon worden

geïncludeerd betreffende de moderatorcategorieën. Ten slotte werden de effecten van

klasseninterventies op de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen kwalitatief

bestudeerd. Er werd verwacht dat klasseninterventies mogelijk ook positieve effecten

hebben op klasgenoten, hetzij door indirecte effecten, d.w.z. minder verstoring in de klas

door kinderen met ADHD, ofwel door directe effecten, d.w.z. een verbetering van het gedrag

van klasgenoten, doordat klasgenoten mede profiteerden van de interventie. Er werden

geen specifieke hypothesen geformuleerd voor de verschillen in effectiviteit tussen de

verschillende typen interventies, vanwege de inconsistente bevindingen van eerdere meta-

analyses (DuPaul & Eckert, 1997; DuPaul et al., 2012). De uitkomsten van dit onderzoek

kunnen worden gebruikt voor de opleiding en nascholing van leerkrachten, waarbij

informatie wordt gegeven over evidence-based klassenmanagement van kinderen met

ADHD-gedrag. Evidence-based houdt in dat wetenschappelijk onderzoek aangetoond heeft

dat een interventie effectief is.

Methode

Inclusie- en exclusiecriteria

Om geïncludeerd te worden in de meta-analyse moesten de onderzoeken aan de

volgende inclusiecriteria voldoen.

1. Het onderzoek was gepubliceerd in het Engels in een wetenschappelijk tijdschrift.

2. De deelnemers zaten in klas 1−121 (indien de klas niet gerapporteerd was, werd een

leeftijd van 6−17 jaar gehanteerd), hadden ADHD, ADD, aandachtsproblemen of

hyperactiviteit-impulsiviteitsproblemen en hadden een IQ van tenminste 70 (indien

gerapporteerd). Anders dan intellectuele beperkingen werden er geen voorwaarden

gesteld ten aanzien van comorbide condities en ten aanzien van medicatiegebruik.

Voor onderzoeken die de effecten van klasseninterventies onderzochten voor

verschillende medicatiedoseringen werden de placebocondities geïncludeerd in de

analyse.

3. Om de resultaten te kunnen generaliseren naar de reguliere klas en leerkracht (die

slechts beperkte middelen en beperkt geavanceerde vaardigheden heeft) werden de

volgende voorwaarden gesteld. De interventie moest door de leerkracht (of een

onderzoeker die gemakkelijk kon worden vervangen door een leerkracht) in de klas

1 In deze publicatie is het Amerikaanse klassensysteem aangehouden. De Amerikaanse klas 1-6 komt overeen

met groep 3 t/m 8 van de basisschool en de Amerikaanse klas 7-12 komt overeen met klas 1-6 van het voortgezet onderwijs in Nederland.

worden geïmplementeerd en moest geen betrokkenheid van ouders vereisen.

Interventies bestaande uit bijvoorbeeld oudertraining of “school-thuisbriefjes”

werden geëxcludeerd. De interventie moest plaatsvinden in een klas, d.w.z. in de

aanwezigheid van een leerkracht en enkele klasgenoten en niet in individuele een-

op-een sessies. Trainingssessies mochten wel buiten de klas plaatsvinden.

Interventies die niet-klasseninterventies (bijvoorbeeld medicatie, biofeedback,

neuropsychologische computertraining) includeerden werden geëxcludeerd, omdat

deze te geavanceerde vaardigheden of teveel middelen vereisen van reguliere

leerkrachten.

4. De interventie kon worden ingedeeld in één van de volgende categorieën van

klasseninterventies of een combinatie van deze categorieën:

a. Antecedent-gebaseerde interventie: Een interventie die antecedente condities

manipuleert, zoals de omgeving, taak of instructie (bijvoorbeeld manier van

zitten, muziek, samenwerkend leren, keuzestrategie, instructie met behulp van

de computer).

b. Consequent-gebaseerde interventie: Een interventie die bekrachtiging en straf

gebruikt om de frequentie van doelgedrag te veranderen (bijvoorbeeld

complimenteren, terechtwijzen, prijzen geven, privileges geven, strafpunten

geven).

c. Zelfregulatie interventie: Een interventie die bedoeld is om zelfcontrole- en

probleemoplossingsvaardigheden te ontwikkelen om het leren en het gedrag te

reguleren (e.g. zelfinstructie, zelfmonitoring, zelfbekrachtiging).

d. De uitkomstmaten waren scores van de leerkracht of directe observaties van

niet-taakgericht of verstorend gedrag in de klas. Uitkomstmaten van taakgericht,

gepast en ADHD-gedrag werden tevens geïncludeerd, omdat deze beschouwd

werden als direct gerelateerd aan niet-taakgericht en verstorend gedrag.

5. Het onderzoek kon worden geclassificeerd in één van de volgende categorieën van

experimentele designs.

a. Between-subjects design: Een design dat een interventiegroep een niet-

interventiegroep gebruikt.

b. Within-subjects design (WSD): Een design dat een interventiegroep gebruikt met

uitkomstmetingen op tenminste twee momenten.

c. Single-subject design (SSD): Een design dat de veranderingen in het gedrag voor

een individuele deelnemer weergeeft tijdens interventiefasen en controlefasen

zonder interventie.

Onderzoeken die gebruikmaakten van een controlegroep, maar met

uitkomstmetingen op tenminste twee momenten, werden beschouwd als WSD

onderzoeken. In het geval er zowel individuele als groepsgegevens (bijvoorbeeld het

gemiddelde over meerdere deelnemers) beschikbaar waren, werd het onderzoek

ingedeeld als een groepsstudie.

6. Voldoende gegevens werden gerapporteerd om effectgrootten te berekenen.

Wanneer onderzoeken zowel deelnemers met als zonder ADHD-symptomen

includeerden, moesten de resultaten voor deze deelnemers van elkaar kunnen

worden gescheiden.

Zoekproces

De literatuur werd systematisch doorzocht op onderzoeken die geïncludeerd konden

worden in de meta-analyse. Ten eerste werden elektronische databestand zoekopdrachten

uitgevoerd in PsycINFO, ERIC en Web of Science tot 8 oktober 2013. Er werd een combinatie

van zoektermen gebruikt om de deelnemers (ADHD, ADD, attention deficit, hyperactivity of

hyperkinetic), interventies (classroom, school, education of academic en treatment,

intervention, training, strategies, therapy of program) en uitkomstmaten (classroom, school,

academic, on-task, off-task of disruptive en functioning of behavior) te beschrijven. De

zoekopdracht beperkte zich tot de Engelse taal en in PsycINFO bovendien tot schoolgaande

kinderen (6−11 jaar) en adolescenten (12−17 jaar). Daarnaast werden de referentielijsten

van relevante literatuurreviews en van de geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse

gecontroleerd op aanvullende onderzoeken. Alle referenties die werden geïdentificeerd

door de elektronische en handmatige zoekopdrachten werden op basis van de titel en

samenvatting gescreend. Van de overgebleven onderzoeken werd de full-tekst gebruikt om

vast te stellen of ze voldeden aan de inclusiecriteria.

Coderingsprocedure en modererende variabelen

Elk onderzoek dat aan de inclusiecriteria voldeed werd door de eerste auteur

systematisch gecodeerd op enkele variabelen. De coauteurs werden geconsulteerd om

onduidelijkheden op te lossen. Een aantal variabelen werd onderzocht als moderatoren,

waaronder type interventie, type klas, type uitkomstmaat en kenmerken van de deelnemers

die de interventie ontvingen, waaronder leeftijd, geslacht, intelligentie en medicatiegebruik.

De categorieën “antecedent-gebaseerde”, “consequent-gebaseerde”, “zelfregulatie”

en “gecombineerde” interventie werden gebruikt om het type interventie in te delen. Type

klas was gedefinieerd als de klas waarin de interventie werd geïmplementeerd en gecodeerd

als (inclusieve) “reguliere klas” of “anders” (bijvoorbeeld speciaal onderwijs of speciale

klassen voor bijles, voor het onderzoek of in het ziekenhuis). Wanneer een interventie zowel

in een reguliere klas als in een ander type klas werd geïmplementeerd, werd type klas

ingedeeld als “anders”. Type uitkomstmaat werd gecodeerd als “scores van de leerkracht”,

“directe observaties” of “beide”. Het gemiddelde of het bereik van de leeftijd of klas van de

deelnemers werd gebruikt om de categorieën voor kinderen (leeftijd 6−11 jaar; anders klas

1−5) en adolescenten (leeftijd 12−17 jaar; anders klas 6−12) te creëren. Geslacht was

gedefinieerd als het percentage jongens van de onderzoeksteekproeven en gecategoriseerd

als “minder dan 20% jongen”, “20 tot en met 80% jongen” of “meer dan 80% jongen”. Het

gemiddelde IQ van de deelnemers werd gebruikt om steekproeven in te delen in de IQ-

categorieën “minder dan 90”, “90 tot en met 110” of “meer dan 110”. Ten slotte was

medicatiegebruik gedefinieerd als het percentage deelnemers met medicatie tijdens het

onderzoek en gecodeerd als “minder dan 20% met medicatie”, “20 tot en met 80% met

medicatie” of “meer dan 80% met medicatie”.

Statistische analyses

De statistische procedures werden uitgevoerd met behulp van software voor

statistiek (IBM SPSS statistics 22). Om de onafhankelijkheid tussen effectgrootten te

behouden, mochten onderzoeken slechts bijdragen aan een maximum van één effectgrootte

voor elke interventiecategorie. Voor onderzoeken die meerdere uitkomstmaten

verzamelden, werden er aparte effectgrootten berekend voor iedere uitkomstmaat.

Vervolgens werd voor ieder onderzoek een gemiddelde effectgrootte berekend. Voor SSD

onderzoeken die meerdere deelnemers includeerden, werden aparte effectgrootten

berekend voor iedere persoon. Vervolgens werd voor ieder onderzoek een gemiddelde

effectgrootte berekend. Een positieve effectgrootte betekende een verbetering in het

gedrag.

De effectgrootten die gebruikt werden voor de WSD onderzoeken waren gebaseerd

op de gestandaardiseerde gemiddelde veranderingsmaat van Becker (1988). Voor zowel de

interventie- als controlegroep werden gestandaardiseerde gemiddelde veranderingen

berekend door het verschil tussen de gemiddelden van de nameting (of interventieconditie)

en voormeting (of controleconditie) te delen door de gepoolde standaarddeviatie. Voor

onderzoeken die geen controlegroep gebruikten werden waarden geïmputeerd voor een

fictieve controlegroep van dezelfde grootte als de interventiegroep en met een

gestandaardiseerde gemiddelde verandering van nul. De gestandaardiseerde gemiddelde

veranderingen werden vervolgens gecorrigeerd voor kleine steekproefgrootten, wat

resulteerde in een zuivere schatter (Becker, 1988; Hedges, 1981). Om tot de effectgrootte te

komen die voor de meta-analyse werd gebruikt, werd ten slotte de zuivere

gestandaardiseerde gemiddelde verandering van de controlegroep afgetrokken van de

zuivere gestandaardiseerde gemiddelde verandering van de interventiegroep. De varianties

van de effectgrootten werden berekend door een correlatie van .30 tussen de voor- en

nametingen te imputeren. De exacte formule die gebruikt werd voor de berekening van de

effectgrootten en varianties voor de WSD onderzoeken zijn

𝑑ij = [1 − 3

4(𝑛ij− 1) − 1]

(�̅�ij − �̅�ij)

𝑆ij with var(𝑑ij) =

2(1 − 𝑟ij)

𝑛ij+

𝑑ij2

2𝑛ij

ESi = 𝑑i1 − 𝑑i2 with var(ESi) = var(𝑑i1) + var(𝑑i2)

waar �̅�ij is het groepsgemiddelde van de voormeting, �̅�ij is het groepsgemiddelde van de

nameting, Sij is de gepoolde standaarddeviatie en rij is de correlatie tussen de scores op de

voor- en nameting voor groep j in onderzoek i.

De SSD onderzoeken rapporteerden de gegevens hetzij als beschrijvende statistieken

(gemiddelden en standarddeviaties) ofwel in grafieken. In het laatste geval werden de

datapunten uit de grafiek vastgesteld door ze te meten met behulp van een liniaal. De eerste

baseline- en de laatste interventiefase werden gebruikt voor de berekening van de

effectgrootten, waarbij elke fase uit tenminste drie datapunten moest bestaan. Als deze

fasen uit minder dan drie datapunten bestonden, werden de volgende baselinefase en de

vorige interventiefase gebruikt voor aanvullende datapunten. Een minimum van drie

datapunten werd gekozen om de betrouwbaarheid te kunnen waarborgen. De

effectgrootten voor de SSD onderzoeken waren gebaseerd op formules die traditioneel

gebruikt werden voor de analyse van groepsdesigns. Gestandaardiseerde gemiddelde

verschillen werden berekend door het verschil tussen het gemiddelde van de interventiefase

en het gemiddelde van de baselinefase te delen door de gepoolde standaarddeviatie (Busk &

Serlin, 1992; White, Rusch, Kazdin, & Hartmann, 1989). Deze werden vervolgens

gecorrigeerd voor kleine aantallen datapunten (Hedges, 1981). Omdat exacte uitdrukkingen

voor de varianties van effectgrootten voor SSD onderzoeken nog niet zijn verkregen en

formeel niet zijn gerechtvaardigd (Faith, Allison, & Gorman, 1996; Kratochwill et al., 2013),

werden er geen standaardfouten berekend en ten gevolge daarvan geen statistische

significantietoetsen uitgevoerd voor de SSD onderzoeken. De exacte formule die gebruikt

werd voor de SSD onderzoeken is

ESi = [1 − 3

4𝑁i − 9]

(�̅�i − �̅�i)

𝑆i

waar �̅�i is het gemiddelde van de baselinefase, �̅�i is het gemiddelde van de interventiefase,

Si is de gepoolde standaarddeviatie en Ni is het totale aantal datapunten voor onderzoek i.

De verdeling van de effectgrootten werd apart onderzocht voor de WSD en SSD

onderzoeken. De effectgrootten die groter waren dan twee standaarddeviaties van het

gemiddelde van alle effectgrootten werden omgecodeerd (d.w.z. gewinsoriseerd) in een

waarde van ongeveer twee standaarddeviaties van het gemiddelde. Uitbijters werden op

deze manier omgecodeerd in een minder extreme waarde.

Aparte meta-analyses werden uitgevoerd voor de WSD en SSD onderzoeken, omdat

de schatters voor effectgrootten van groep en SSDs fundamenteel verschillend zijn (Faith et

al., 1996). Voor de analyse van de WSD onderzoeken werden macro’s gebruikt die

ontwikkeld waren door Lipsey & Wilson (2001). De gemiddelde gewogen effectgrootte werd

berekend met een random effectenmodel (Hedges & Olkin, 1985). De moderatoranalyses

werden uitgevoerd met gemengde effectenmodellen, die veronderstellen dat

identificeerbare onderzoekskenmerken fungeren als modererende variabelen, maar dat enig

ongemeten random effect overblijft (Lipsey & Wilson, 2001). Elke effectgrootte werd

gewogen door zijn inverse variantie. Homogeniteitstoetsen en betrouwbaarheidsintervallen

werden gebruikt om de resultaten te interpreteren. De fail-safe N werd berekend (Orwin,

1983) om vast te stellen hoeveel onderzoeken met een effectgrootte van nul nodig zouden

zijn om de gemiddelde effectgrootte te reduceren tot criterianiveaus van 0.20 (klein effect)

en 0.50 (middelgroot effect) (Cohen, 1969).

Voor de SSD onderzoeken werd elke effectgrootte gewogen door het aantal

deelnemers. Er werden gemiddelde gewogen effectgrootten berekend voor iedere categorie

van mogelijke moderatoren. Post hoc werd onderzocht of significante moderatoreffecten

gemedieerd konden worden door een andere significante moderator. Er werden

kruistabellen bestudeerd, maar chi-kwadraattoetsen konden niet worden geïnterpreteerd,

omdat de gegevens niet voldeden aan de assumpties van deze analysemethode (namelijk

teveel cellen met een verwacht aantal van minder dan 5). Er konden geen mediatoranalyses

uitgevoerd worden voor WSD onderzoeken, vanwege het kleine aantal onderzoeken.

Om de directe of indirecte interventie-effecten op de klasgenoten van kinderen met

ADHD-symptomen te bepalen, werden er effectgrootten berekend met gebruik van dezelfde

formules als voor de deelnemers met ADHD-symptomen. In het geval er onvoldoende of

ongeschikte gegevens werden gerapporteerd, werden de gemiddelden van de baseline- en

interventiefasen gebruikt om het veranderingspercentage in het gedrag of de

schoolprestatie te berekenen. Omdat slechts een klein aantal onderzoeken informatie gaf

over klasgenoten , werden de resultaten beschrijvend besproken zonder de uitvoering van

een meta-analyse.

Resultaten

In totaal werden er 4.553 referenties geïdentificeerd met behulp van de

elektronische databestanden en een aanvullende 230 referenties door de handmatige

zoekopdrachten (d.w.z. het controleren van de referentielijsten van relevante artikelen).

Screening van de titels en samenvattingen resulteerden in 317 referenties. Inspectie van de

volledige tekst van deze 317 referenties resulteerde in exclusie van 228 referenties, vanwege

het niet voldoen aan de inclusiecriteria. Een referentie kon aan meer dan één effectgrootte

(onderzoek) bijdragen als deze meerdere experimenten en/of interventies uit verschillende

interventiecategorieën beschreef. Ten slotte werden 89 referenties die voldeden aan de

inclusiecriteria geïncludeerd in de huidige meta-analyse, die tezamen 100 onderzoeken

inbrachten voor de meta-analyse. De lijst van referenties die in de meta-analyse werden

geïncludeerd zijn opgenomen in de bijlage.

Studiekenmerken

Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste kenmerken van de onderzoeken die

geïncludeerd werden in de meta-analyse. Voor elk decennium in de periode van 1970 tot

oktober 2013 was er een stijging in het aantal nieuw gepubliceerde onderzoeken over

klasseninterventies voor kinderen met ADHD-symptomen. De meerderheid van de

onderzoeken gebruikten SSDs (76%), terwijl geen enkel onderzoek uitsluitend een between-

subjects design toepaste. Van de 24 WSD onderzoeken includeerde één derde ook een

controlegroep bestaande uit deelnemers met ADHD-symptomen die geen interventie

ontvingen. Een klein aantal onderzoeken gaf informatie over de directe (8%) en indirecte

effecten (3%) van klasseninterventies op klasgenoten van de deelnemers met ADHD-

symptomen. Gecombineerde interventies werden minder vaak geïmplementeerd dan de

andere interventietypen, terwijl antecedent-gebaseerde, consequent-gebaseerde en

zelfregulatie interventies ongeveer even vaak werden geïmplementeerd. De interventies

werden even vaak geïmplementeerd in reguliere klassen (46%) als in andere types klassen

(47%). De meeste uitkomstmaten bestonden uit directe observaties (93%), terwijl slechts

een klein aantal onderzoeken scores van leerkrachten (4%) of beide typen uitkomstmaten

(3%) verzamelde. In totaal werden 627 deelnemers (WSD: n = 471; SSD: n = 156)

geïncludeerd in de onderzoeken, waarbij de meeste onderzoeken (87%) 10 of minder

deelnemers includeerden. De meeste onderzoeken includeerden kinderen (84%) en

hoofdzakelijk jongens (74%). Het IQ van de deelnemers werd gerapporteerd in 27% van de

onderzoeken, waarbij de meeste onderzoeken (18%) een gemiddelde IQ rapporteerden van

een gemiddeld niveau (90−110) Het medicatiegebruik varieerde tussen de onderzoeken,

waarbij 27% van de onderzoeken geen informatie gaf over de medicatiestatus van de

deelnemers.

Within-subjects design onderzoeken

Er werd voor de WSD onderzoeken een uitbijter effectgrootte (ES = 3.51)

geïdentificeerd voor één onderzoek dat een consequent-gebaseerde interventie

implementeerde. Deze waarde werd gewinsoriseerd naar een minder extreme waarde van

3.00. De resultaten van de moderatoranalyses zijn weergegeven in Tabel 2. IQ was niet

geïncludeerd in de moderatoranalyses, omdat slechts 8 WSD onderzoeken het IQ van de

deelnemers rapporteerden.

De effectgrootten voor de WSD onderzoeken varieerden tussen −0.08 en 3.00

(gewinsoriseerde waarde) met een mediaan van 0.92. De gemiddelde gewogen effectgrootte

was 0.92 en bereikte significantie (95% BI [0.59, 1.25]). De effectgrootten waren significant

heterogeen (QT [23] = 66.80, p < .001), wat duidt op mogelijke moderatoren. Er werd een

significant effect voor type interventie gevonden (QB [3] = 36.77, p < .001), waarbij

consequent-gebaseerde interventies grotere effectgrootten voortbrachten dan antecedent-

gebaseerde, zelfregulatie en gecombineerde interventies. De effectgrootten verschilden ook

significant voor type klas (QB [1] = 4.43, p = .035), waarbij er grotere effecten werden

gevonden voor interventies die geïmplementeerd werden in reguliere klassen dan in andere

typen klassen. Er was geen significant effect voor het type uitkomstmaat (QB = [2] = 0.20, p =

.904), leeftijd (QB = [1] = 1.88, p = .170), geslacht (QB [1] = 0.37, p = .543) en medicatiestatus

(QB [2] = 0.53, p = .769). De fail-safe N analyses toonden dat er 86.4 en 20.2 onderzoeken

met effectgrootten van nul nodig zouden moeten zijn om de gemiddelde effectgrootte te

reduceren tot respectievelijk 0.20 en 0.50.

Tabel 1

Kenmerken van de geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse

Kenmerk K Kenmerk k

Publicatiejaar Aantal deelnemers

≤ 1980 9 ≤10 87

1981–1990 19 11−20 6

1991–2000 24 21−30 1

2001–2010 30 ≥ 31 6

≥ 2011 18 Leeftijd

Experimenteel design Kind 84

Between-subjects 0 Adolescent 16

Within-subjects 24 Geslacht

Controlegroep 8 0−19% jongen 6

Geen controlegroep 16 20−80% jongen 19

Single-subject 76 81−100% jongen 74

Informatie over klasgenoten Niet gegeven 1

Nee 89 IQ

Ja 11 ≤ 89 5

Type uitkomstmaat 90−110 18

Scores leerkracht 4 ≥ 111 4

Directe observaties 93 Niet gegeven 73

Beide 3 Medicatiegebruik

Type interventie 0−19% met medicatie 33

Antecedent-gebaseerde 26 20−80% met medicatie 12

Consequent-gebaseerde 33 81−100% met medicatie 28

Zelfregulatie 31 Niet gegeven 27

Gecombineerde 10

Type klas

Reguliere klas 46

Ander 47

Niet gegeven 7

Tabel 2

Statistieken voor de moderatoranalyses van within-subjects en single-subject design

onderzoeken

Within-subjects design

k = 24, n = 471

Single-subject design

k = 76, n = 156

95% BI

Categorie k M ES Ondergrens Bovengrens k M ES

Type interventie

Antecedent-gebaseerde 9 0.31 0.06 0.55 17 2.65

Consequent-gebaseerde 8 1.82 1.39 2.24 25 2.47

Zelfregulatie 4 0.56 0.02 1.11 27 3.61

Gecombineerde 3 0.58 0.07 1.08 7 2.59

Type klas

Reguliere klas 10 1.30 0.82 1.78 36 3.58

Anders 14 0.64 0.26 1.02 33 2.41

Type uitkomstmaat

Scores leerkracht 4 0.85 0.07 1.64 − −

Directe observaties 17 1.01 0.59 1.44 76 3.08

Beide 3 0.82 −0.16 1.80 − −

Leeftijd

Kind 22 1.02 0.67 1.38 62 3.00

Adolescent 2 0.26 −0.77 1.29 14 3.39

Geslacht

0−19% jongen 0 − − − 6 2.63

20−80% jongen 8 1.12 0.49 1.75 11 3.68

81−100% jongen 15 0.88 0.45 1.32 59 2.87

Medicatiegebruik

0−19% met medicatie 12 0.91 0.40 1.41 21 2.34

20−80% met medicatie 3 0.98 0.05 1.91 9 3.16

81−100% met medicatie 2 0.46 −0.72 1.65 26 3.22

Single-subject design onderzoeken

Er werden voor de SSD onderzoeken twee uitbijter effectgrootten (ES = 8.17, ES =

12.43) geïdentificeerd voor onderzoeken die zelfregulatie en consequent-gebaseerde

interventies implementeerden. Deze waarden werden gewinsoriseerd naar een minder

extreme waarde van 7.00. De resultaten van het moderatoronderzoek zijn weergegeven in

Tabel 2. Het type uitkomstmaat en IQ werden niet geïncludeerd in het moderatoronderzoek,

omdat alle effectgrootten voor de SSD onderzoeken werden verkregen voor directe

observaties en slechts 19 SSD onderzoeken het IQ van de deelnemers rapporteerden. Er

konden geen significantietoetsen worden uitgevoerd, aangezien exacte uitdrukkingen voor

de varianties van effectgrootten voor SSDs nog niet zijn verkregen en formeel niet zijn

gerechtvaardigd.

De effectgrootten voor de SSD onderzoeken varieerden tussen 0.42 en 7.00

(gewinsoriseerde waarde) met een mediaan van 2.63. De gemiddelde gewogen effectgrootte

was 3.08. De effectgrootten waren het grootst voor zelfregulatie interventies (M ES = 3.61)

en het kleinst voor consequent-gebaseerde interventies (M ES = 2.47). Interventies die

geïmplementeerd werden in reguliere klassen (M ES = 3.58) leken tot grotere effectgrootten

te leiden dan interventies die in andere klassettingen (M ES = 2.41) werden

geïmplementeerd. De effectgrootten voor onderzoeken die kinderen (M ES = 3.00) en

adolescenten (M ES = 3.39) includeerden leken gelijk. Betreffende geslacht werden de

grootste effectgrootten gevonden voor steekproeven bestaande uit een mix van jongens en

meisjes (M ES = 3.68) in vergelijking met onderzoeken met hoofdzakelijk jongens (M ES =

2.87) of hoofzakelijk meisjes (M ES = 2.63). Ten slotte leken onderzoeken met een groter

aantal deelnemers met medicatie (M ES = 3.22) grotere effectgrootten te verkrijgen dan

onderzoeken met een lager percentage deelnemers met medicatie (M ES = 2.34).

Aangezien de resultaten op mogelijke moderatie-effecten van type interventie, type

klas en medicatiegebruik wijzen, werden er kruistabellen bestudeerd om te onderzoeken of

één of meerdere moderatoreffecten konden worden gemedieerd door een andere

modererende variabele. Inspectie van de gegevens duidde erop dat consequent-gebaseerde

interventieonderzoeken relatief meer kinderen zonder medicatie includeerden in

vergelijking met andere typen interventieonderzoeken (wat mogelijk de kleinere

effectgrootte verklaart). Dit gold ook voor onderzoeken die uitgevoerd werden in andere

typen klassen in vergelijking met onderzoeken die uitgevoerd werden in reguliere klassen

(wat mogelijk de kleinere effectgrootte verklaart). Er werd geen patroon gevonden dat erop

wees dat specifieke interventietypen vaker of minder vaak werden geïmplementeerd in

reguliere klassen of andere klassettingen.

Directe effecten op klasgenoten

Vier WSD en 4 SSD onderzoeken gaven informatie die gebruikt kon worden om de

directe effecten van klasseninterventies op de klasgenoten van kinderen met ADHD-

symptomen vast te stellen (zie Tabel 3). Voor alle 4 WSD onderzoeken die antecedent-

gebaseerde interventies toepasten, werden positieve effectgrootten (min = 0.21, max =

1.97) op gedragsuitkomsten van klasgenoten gevonden. Eén van deze onderzoeken

includeerde ook maten voor de schoolprestaties van klasgenoten en had een effectgrootte

van 0.64. Er werden ook positieve effecten op klasgenoten gevonden voor alle 4 SSD

onderzoeken. Twee SSD onderzoeken die antecedent-gebaseerde interventies en

zelfregulatie interventies toepasten verkregen respectievelijk effectgrootten van 1.96 en

2.53. Voor de andere 2 SSD onderzoeken die consequent-gebaseerde en zelfregulatie

interventies toepasten, verminderde het gemiddelde verstorend gedrag van de klas over het

algemeen met 52% en 36% tijdens interventiefasen in vergelijking met baselinefasen.

Indirecte effecten op klasgenoten

Drie onderzoeken, allen SSD onderzoeken, gaven informatie over de indirecte

effecten van klasseninterventies op de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen (zie

Tabel 4). Er werden positieve indirecte effecten op de gedragsuitkomsten van klasgenoten

gevonden voor 2 van de 3 onderzoeken. Een effectgrootte van 1.46 werd verkregen voor

een zelfregulatie interventiestudie. Twee andere onderzoeken die gecombineerde en

zelfregulatie interventies toepasten gebruikten gegevens van steeds verschillende

klasgenoten en lieten een gedragsverbetering (34% vermindering van off-taak gedrag) zien,

maar ook een verslechtering (2% vermindering van on-taak gedrag) tijdens de

interventiefasen in vergelijking met de baselinefasen. Het laatstgenoemde onderzoek

includeerde ook maten voor de schoolprestaties van klasgenoten en nam een verbetering

van de schoolprestaties van klasgenoten waar van 6% tijdens de interventiefasen in

vergelijking met de baselinefasen.

Tabel 3

Samenvatting van de onderzoeken die de directe effecten van klasseninterventies op de klasgenoten

van kinderen met ADHD-symptomen hebben onderzocht

Studie: auteur,

jaar*

n Interventie Type

interventie

Uitkomstmaat Effect

Within-subjects design

DuPaul et al.,

1998

9 Klassikaal

samenwerkend

leren

Antecedent-

gebaseerde

Actief taakgericht,

passief taakgericht,

niet-taakgericht, &

beweeglijk gedrag

ES = 0.25,

95% BI

[−0.97,

1.47]

10 Klassikaal

samenwerkend

leren

Antecedent-

gebaseerde

Schoolprestatie ES = 0.64,

95% BI

[−0.28,

1.56]

Fedewa &

Erwin, 2011

76 Stabiliteitsballen Antecedent-

gebaseerde

ADHD-scores van de

leerkracht

ES = 0.28,

95% BI

[−0.04,

0.60]

Jacob et al.,

1978

8 Formele klas Antecedent-

gebaseerde

Hyperactief gedrag ES = 1.97,

95% BI

[0.60, 3.34]

Pelham et al.,

2011

26 Muziek op

achtergrond

Antecedent-

gebaseerde

Taakgericht gedrag ES = 0.21,

95% BI

[−0.34,

0.76]

Single-subject design

Davies &

Witte, 2000

4 Zelfmanagement

& wederzijdse

monitoring

Zelfregulatie Onbedwingbare verbale

uitingen

ES = 2.53

Hoff & Ervin,

2013a

klas Klassikale

bekrachtiging

door de

leerkracht

Consequent-

gebaseerde

Verstorend gedrag 52%

afname

Hoff & Ervin,

2013b

klas Klassikale

zelfmanagement

procedures

Zelfregulatie Verstorend gedrag 36%

afname

Ridgway et al.,

2003

3 Pauze Antecedent-

gebaseerde

Ongepast gedrag ES = 1.96

* Superscriptletters zijn toegevoegd aan de referenties die bijdroegen aan meer dan één onderzoek

Tabel 4

Samenvatting van de onderzoeken die de indirecte effecten van klasseninterventies op de klasgenoten

van kinderen met ADHD-symptomen hebben onderzocht

Studie:

auteur,

jaar

n Interventie Type interventie Uitkomstmaat Effect

Lo &

Cartledge,

2006

Afwisselende

klasgenoten

Vaardigheidstraining +

differentiële

bekrachtiging +

zelfmonitoring

Gecombineerde Niet-

taakgericht

gedrag

34%

afname

Maag et

al., 1992

Afwisselende

klasgenoten

Zelfmanagement

procedures

Zelfregulatie Taakgericht

gedrag

2%

afname

Afwisselende

klasgenoten

Zelfmanagement

procedures

Zelfregulatie Productiviteit

in schoolwerk

6%

afname

Rafferty et

al., 2011

3 Zelfmonitoring Zelfregulatie Taakgericht

gedrag

ES =

1.46

Discussie

Het voornaamste doel van deze meta-analyse was om de effectiviteit vast te stellen

van een aantal typen klasseninterventies die leerkrachten kunnen toepassen om het niet-

taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen te

verminderen. De resultaten duidden erop dat klasseninterventies het niet-taakgerichte en

verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen verminderen, wat in

overeenstemming is met eerdere meta-analyses (DuPaul & Eckert, 1997; DuPaul et al., 2012;

Purdie et al., 2002; Reid et al., 2005). Er werden grote effecten gevonden voor zowel WSD

(M ES = 0.92) als SSD onderzoeken (M ES = 3.08). Er moet echter genoemd worden dat

effectgrootten voor WSD en SSD onderzoeken fundamenteel van elkaar verschillen en dat

officiële richtlijnen voor de interpretatie van effectgrootten voor SSD onderzoeken niet

bestaan. De verkregen effectgrootten waren wat groter dan die in andere meta-analyses

over school-gebaseerde interventieonderzoeken voor ADHD (DuPaul & Eckert, 1997; DuPaul

et al., 2012; Purdie et al., 2002; Reid et al., 2005).

De WSD onderzoeken wezen erop dat consequent-gebaseerde interventies (M ES =

1.82) effectiever zijn dan antecedent-gebaseerde (M ES = 0.31), zelfregulatie (M ES = 0.56)

en gecombineerde interventies (M ES = 0.58). De SSD onderzoeken lieten echter de grootste

effecten voor zelfregulatie interventies (M ES = 3.61) zien en de kleinste effecten voor

consequent-gebaseerde interventies (M ES = 2.47). Opgemerkt moet worden dat specifiek

de SSD onderzoeken die consequent-gebaseerde interventies implementeerden relatief veel

kinderen zonder medicatie includeerden. Tegelijkertijd leken de interventie-effecten kleiner

te zijn voor de onderzoeken die relatief meer deelnemers zonder medicatie includeerden,

wat er mogelijk op duidt dat klasseninterventies effectiever zijn voor kinderen met ADHD-

symptomen met medicatie dan voor kinderen met ADHD-symptomen zonder medicatie. De

mogelijke mediërende effecten van medicatie kan daarom deels de discrepantie in de

resultaten tussen de twee meta-analyses verklaren wat betreffende de effectiviteit van

consequent-gebaseerde interventies, met verminderde effectiviteit bij kinderen met ADHD-

symptomen zonder medicatie. Helaas was het niet mogelijk om te onderzoeken of kinderen

met ADHD-symptomen met en zonder medicatie verschillend reageerden op specifieke

interventietypen, doordat het aantal onderzoeken in de meeste categorieën erg klein was.

Voor de WSD onderzoeken werd er geen moderatie-effect van medicatie gevonden, wat

echter veroorzaakt kon zijn door een statistisch power probleem, met slechts weinig

onderzoeken die deelnemers met medicatie includeerden. Op basis van deze meta-analyse

kan geconcludeerd worden dat alle typen klasseninterventies het niet-taakgerichte en

verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen verminderen (met kleine

tot grote effecten), met de grootste effecten voor consequent-gebaseerde en zelfregulatie

interventies. Opgemerkt moet worden dat medicatie mogelijk de effectiviteit van

verschillende interventietypen beïnvloedt, maar verder onderzoek naar de rol van medicatie

is noodzakelijk om stelliger conclusies te trekken.

Beide meta-analyses duidden erop dat interventies die geïmplementeerd worden in

reguliere klassen (WSD: M ES = 1.30; SSD: M ES = 3.58) tot een sterkere vermindering in het

niet-taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen leidt

dan interventies in andere types klassen (WSD: M ES = 0.64; SSD: M ES = 2.41). Echter,

relatief meer kinderen met medicatie werden geïncludeerd in reguliere klassen in

vergelijking met andere klassettingen, wat er mogelijk op duidt dat medicatie het effect van

type klas medieerde. Een andere mogelijke verklaring voor de positievere effecten in

reguliere klassen vergeleken met andere klassettingen is dat kinderen met minder ernstige

ADHD-symptomen, die vaker geïncludeerd worden in reguliere klassen, mogelijk meer

profiteren van klasseninterventies dan kinderen met ernstigere ADHD-symptomen, die vaker

in het speciale onderwijs geplaatst worden. Daarnaast is het mogelijk dat er in vergelijking

met reguliere klassen minder ruimte voor verbetering is in andere types klassen, omdat daar

al gedragsprogramma’s in werking waren.

Helaas konden er geen betrouwbare conclusies worden getrokken over de invloed

van het gebruikte type uitkomstmaat, omdat de meeste onderzoeken directe observaties

rapporteerden en slechts weinig effectgrootten konden worden berekend voor de scores

van leerkrachten (hetzij omdat deze niet werden gerapporteerd ofwel omdat er te weinig

datapunten beschikbaar waren). Andere onderzoeken die het verband tussen scores van

leerkrachten en observationele gegevens hebben onderzocht, wezen uit dat deze twee

soorten gedragsmetingen zwak tot sterk gecorreleerd zijn (Evans, Allen, Moore, & Strauss,

2005; Lauth, Heubeck, & Mackowiak, 2006), wat erop duidt dat klasseninterventies ook

scores van leerkrachten zouden verbeteren. Het is belangrijk dat klasseninterventies niet

alleen het objectieve gedrag verbeteren, zoals dit gemeten wordt door directe observaties,

maar ook het gedrag subjectief verbeteren, zoals dit waargenomen wordt door de

leerkracht. Leerkrachten die ervaren dat hun inzet wordt beloond, krijgen mogelijk meer

zelfvertrouwen en raken mogelijk gemotiveerder om kinderen met ADHD-symptomen les te

geven en hun klassenmanagement te veranderen ten behoeve van het kind met ADHD-

symptomen. Ten slotte was er geen duidelijk bewijs dat de leeftijd en het geslacht van de

deelnemers de resultaten beïnvloedden. Voor de SSD onderzoeken leken de effecten gelijk

voor kinderen en adolescenten en werden de grootste effecten gevonden voor de

onderzoeken die zowel jongens als meisjes includeerden. Voor de WSD onderzoeken werden

er geen moderatie-effecten gevonden voor leeftijd en geslacht, maar dit werd mogelijk

veroorzaakt door een statistisch powerprobleem, met slechts weinig onderzoeken in enkele

categorieën. Omdat de meeste onderzoeken geen informatie gaven over het IQ van de

deelnemers, werd intelligentie niet als moderator in de meta-analyses meegenomen. Het is

daarom aan te bevelen dat toekomstige school-gebaseerde interventieonderzoeken maten

meenemen van intelligentie en daarnaast meisjes en adolescenten includeren.

Een klein aantal onderzoeken gaf informatie over de uitkomsten van

klasseninterventies voor de klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen en duidden op

positieve effecten voor klasgenoten. Er werd een verbetering van het gedrag en de

schoolprestatie gevonden voor zowel klasgenoten die dezelfde interventie ontvingen als de

deelnemers met ADHD-symptomen als voor klasgenoten die zelf niet de interventie

ontvingen, wat betekent dat de verschillende typen klasseninterventies voor kinderen met

ADHD-symptomen zowel directe als indirecte positieve effecten hebben op het functioneren

van de klas.

Implicaties voor de praktijk

De bevindingen van het huidige meta-analytische onderzoek zijn veelbelovend,

omdat ze erop duiden dat leerkrachten effectief klasseninterventies kunnen toepassen om

het niet-taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen

te verminderen. Alle interventietypen die onderzocht werden bleken effectief te zijn, maar

de grootste effecten werden verkregen voor consequent-gebaseerd (voor WSD

onderzoeken) en zelfregulatie interventies (voor SSD onderzoeken), wat suggereert dat

leerkrachten vooral deze typen interventies zouden kunnen overwegen. Echter, de keuze

voor een specifieke interventie zou kunnen afhangen van de kenmerken van het kind en de

functie van zijn of haar ADHD-gerelateerd gedrag. Als een kind bijvoorbeeld verstorend is

omdat de taken te moeilijk zijn, dan zouden antecedent-gebaseerde interventies

(bijvoorbeeld de instructies of de moeilijkheid van de taak aanpassen) mogelijk de voorkeur

genieten. Daarnaast zijn interventies (bijvoorbeeld zelfregulatie interventies) die

geavanceerdere vaardigheden (bijvoorbeeld cognitieve bekwaamheden) vereisen mogelijk

geschikter voor oudere kinderen en kinderen met minder ernstige ADHD-symptomen. Het is

daarom belangrijk dat leerkrachten overwegen welke interventies effectief zijn voor een

individueel kind (in samenwerking met een professional, zoals een schoolpsycholoog of

interne supervisor).

De resultaten wijzen er ook op dat klasseninterventies het effectiefst zijn in reguliere

klassen, wat veelbelovend is omdat veel kinderen met ADHD geïncludeerd worden in het

reguliere onderwijs (Reid et al., 1994). Daarnaast profiteren kinderen met ADHD-symptomen

die medicatie nemen mogelijk meer van klasseninterventies dan degenen zonder medicatie.

Leerkrachten zouden daarom niet terughoudend moeten zijn om klasseninterventies te

implementeren voor kinderen met ADHD-symptomen die al farmacologische behandeling

ondergaan voor hun problemen, omdat klasseninterventies een aanvullende verbetering

opleveren bovenop de medische behandeling. Ten slotte hoeven leerkrachten zich geen

zorgen te maken over de mogelijke negatieve impact van klasseninterventies die gericht zijn

op ADHD-probleemgedrag op het functioneren van de klas, aangezien de resultaten erop

duiden dat klasseninterventies zowel directe als indirecte positieve effecten hebben op de

klasgenoten van kinderen met ADHD-symptomen.

Omdat leerkrachten vaak over onvoldoende kennis en vaardigheden lijken te

beschikken om effectieve klasseninterventies voor kinderen met ADHD toe te passen (Arcia

et al., 2000), is het aan te bevelen dat leerkrachten trainingen volgen voor effectieve

klassenmanagement. Dit zou het vertrouwen en welzijn van leerkrachten kunnen

verbeteren. Door leerkrachten handvatten voor klassenmanagement voor kinderen met

ADHD-symptomen aan te reiken profiteren dus waarschijnlijk zowel kinderen met ADHD-

symptomen, hun klasgenoten, als leerkrachten zelf.

Limitaties

Er zijn enkele factoren die de conclusies van dit meta-analytische onderzoek

beperken. Ten eerste includeerde de meta-analyse alleen onderzoeken die gepubliceerd

waren in wetenschappelijke tijdschriften, wat mogelijk geresulteerd heeft in een positieve

bias op de effectgrootten. Het is echter onwaarschijnlijk dat kleine of negatieve effecten

zouden zijn verkregen wanneer ongepubliceerde onderzoeken wel waren geïncludeerd,

aangezien de fail-safe N uitwees dat er maar liefst 86 onderzoeken nodig zouden zijn om een

klein gemiddelde effectgrootte te verkrijgen. Ten tweede pasten de meeste onderzoeken

SSDs toe, waarvoor exacte uitdrukkingen voor de varianties van effectgrootten nog niet zijn

verkregen (Faith, Allison, & Gorman, 1996; Kratochwill et al., 2013). Daarom was het

moderatoronderzoek voor de SSD onderzoeken beschrijvend en was het alleen mogelijk om

beschrijvende conclusies te trekken. Daarnaast bestaan er geen officiële richtlijnen voor de

interpretatie van de effectgrootten van SSD onderzoeken, wat de interpretatie eveneens

bemoeilijkt. Voor de within-subject design onderzoeken zouden een aantal

moderatoreffecten mogelijk niet gevonden kunnen zijn, doordat er in enkele categorieën te

weinig onderzoeken waren. Ook konden mogelijke interacties tussen modererende

variabelen hierdoor niet worden onderzocht.

Een andere limitatie was dat de mogelijke modererende variabelen categorisch

gecodeerd moesten worden, omdat anders de assumpties voor regressieanalyse werden

geschonden (namelijk normaal verdeelde data). Het gebruik van categorische in plaats van

continue variabelen kan geleid hebben tot een verlies in precisie en power. Daarnaast maakt

het gebruik van vrij brede categorieën van klasseninterventies het moeilijk om conclusies te

trekken over specifieke interventies binnen deze categorieën. Ook waren de verzamelde

uitkomstmaten aanzienlijk heterogeen. Sommige onderzoeken gebruikten bijvoorbeeld een

brede definitie van niet-taakgericht gedrag, terwijl andere onderzoeken een specifieke vorm

van verstorend gedrag gebruikten (zoals onbedwingbare verbale uitingen).

Ten slotte was deze meta-analyse beperkt wat betreft de leeftijd en het geslacht van

de deelnemers en het type uitkomstmaat. De resultaten zijn het meest representatief voor

jongens in de leeftijd van 6 tot en met 11 jaar, aangezien slechts een minderheid van de

onderzoeken over steekproeven met meisjes en/of adolescenten rapporteerde. Daarnaast

werden de resultaten het vaakst verkregen uit directe observaties hetgeen objectief gedrag

reflecteert en niet subjectief gedrag zoals deze waargenomen wordt door de leerkracht,.

Echter, deze twee gedragsmetingen zijn wel gecorreleerd (Evans, Allen, Moore, & Strauss,

2005; Lauth, Heubeck, & Mackowiak, 2006).

Toekomstig onderzoek

Dit meta-analytische onderzoek suggereert enkele toekomstige onderzoeksgebieden.

Ten eerste hebben onderzoeken naar klasseninterventies voor ADHD zich vooral gericht op

jongens en kinderen op de basisschool. Aangezien meisjes en adolescenten mogelijk anders

reageren op klasseninterventies, zal meer onderzoek verricht moeten worden bij deze

populatie. Andere mogelijke factoren die de effectiviteit van klasseninterventies voor

kinderen met ADHD beïnvloeden, zouden verder moeten worden onderzocht, omdat de

huidige meta-analyse aanzienlijk heterogene effectgrootten vond, maar geen stellige

conclusies kon trekken over moderatie-effecten. Het is bijvoorbeeld mogelijk om andere

factoren van het kind (zoals cognitieve dysfuncties), factoren van de leerkracht (zoals

leservaring, persoonlijkheid) en de interacties tussen deze verschillende factoren (zoals

medicatiegebruik) in beschouwing te nemen. Ten slotte gebruikten de meeste onderzoeken

SSDs of WSDs met daarbij kleine steekproeven zonder controlegroep. Hoewel deze

studietypen waardevolle informatie geven, zijn meer grootschalige onderzoeken nodig die

gerandomiseerde gecontroleerde designs gebruiken, zodat betrouwbaardere en stelligere

conclusies kunnen worden getrokken.

Conclusies

Dit meta-analytische onderzoek wijst erop dat klasseninterventies het niet-

taakgerichte en verstorende gedrag in de klas van kinderen met ADHD-symptomen

verminderen. Voor de WSD onderzoeken waren consequent-gebaseerde interventies

effectiever dan antecedent-gebaseerde, zelfregulatie en gecombineerde interventies.

Echter, de SSD onderzoeken lieten de grootste effecten voor zelfregulatie interventies zien.

Het onderzoek duidt ook op positieve directe en indirecte effecten voor klasgenoten.

Medicatiegebruik leek een belangrijke moderator, waarbij de interventie-effecten groter

waren voor de onderzoeken die relatief meer deelnemers met medicatie includeerden.

Medicatiegebruik speelt mogelijk een belangrijke rol bij de verklaring van de andere

gevonden moderator effecten. De bevindingen zijn veelbelovend aangezien leerkrachten

getraind kunnen worden in effectieve klassenmanagement voor kinderen met ADHD-

symptomen, wat mogelijk hun vertrouwen en welzijn verbetert. Waarschijnlijk hebben zowel

de kinderen met ADHD-symptomen, hun klasgenoten, als de leerkrachten er profijt van

wanneer leerkrachten training krijgen in het gebruik van effectieve middelen voor

klassenmanagement van kinderen met ADHD-symptomen.

Referenties

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013. Web. [access date: 1

June 2013]. dsm.psychiatryonline.org

Arcia, E., Frank, R., Sánchez-LaCay, A., & Fernández, M. C. (2000). Teacher understanding of

ADHD as reflected in attributions and classroom strategies. Journal of Attention

Disorders, 4(2), 91-101.

Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder, 3rd ed.: A handbook for

diagnosis and treatment. New York, NY, US: Guilford Press.

Becker, B. J. (1988). Synthesizing standardized mean-change measures. British Journal of

Mathematical and Statistical Psychology, 41(2), 257-278.

Busk, P. L., & Serlin, R. C. (1992). Meta-analysis for single-case research. In T. R. Kratochwill,

& J. R. Levin (Eds.), (pp. 187-212). Hillsdale, NJ, England: Lawrence Erlbaum Associates,

Inc.

Campbell, S. B., Endman, M. W., & Bernfeld, G. (1977). A three-year follow-up of hyperactive

preschoolers into elementary school. Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines,

18(3), 239-249.

Cohen, J. (1969). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York, NY:

Academic Press.

DuPaul, G. J., & Eckert, T. L. (1997). The effects of school-based interventions for attention

deficit hyperactivity disorder: A meta-analysis. School Psychology Review, 26(1), 5-27.

DuPaul, G. J., Eckert, T. L., & Vilardo, B. (2012). The effects of school-based interventions for

attention deficit hyperactivity disorder: A meta-analysis 1996-2010. School Psychology

Review, 41(4), 387-412.

DuPaul, G. J., & Stoner, G. (2003). ADHD in the schools: Assessment and intervention

strategies (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press.

Evans, S. W., Allen, J., Moore, S., & Strauss, V. (2005). Measuring symptoms and functioning

of youth with ADHD in middle schools. Journal of Abnormal Child Psychology, 33(6),

695-706.

Faith, M. S., Allison, D. B., & Gorman, B. S. (1996). Meta-analysis of single-case research. In R.

D. Franklin, D. B. Allison & B. S. Gorman (Eds.), (pp. 245-277). Hillsdale, NJ, England:

Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

Frazier, T. W., Youngstrom, E. A., Glutting, J. J., & Watkins, M. W. (2007). ADHD and

achievement: Meta-analysis of the child, adolescent, and adult literatures and a

concomitant study with college students. Journal of Learning Disabilities, 40(1), 49-65.

Greene, R. W., Beszterczey, S. K., Katzenstein, T., Park, K., & Goring, J. (2002). Are students

with ADHD more stressful to teach? patterns of teacher stress in an elementary school

sample. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 10(2), 79-89.

Hedges, L. V. (1981). Distribution theory for glass's estimator of effect size and related

estimators. Journal of Educational Statistics, 6(2), 107-128.

Hedges, L. V., & Olkin, L. (1985). Statistical methods for meta-analysis. New York, NY:

Academic Press.

Hong, Y. (2008). Teachers' perceptions of young children with ADHD in korea. Early Child

Development and Care, 178(4), 399-414.

Kofler, M. J., Rapport, M. D., & Alderson, R. M. (2008). Quantifying ADHD classroom

inattentiveness, its moderators, and variability: A meta-analytic review. Journal of Child

Psychology and Psychiatry, 49(1), 59-69.

Kratochwill, T. R., Hitchcock, J. H., Horner, R. H., Levin, J. R., Odom, S. L., Rindskopf, D. M., &

Shadish, W. R. (2013). Single-case intervention research design standards. Remedial and

Special Education, 34(1), 26-38.

Langberg, J. M., & Becker, S. P. (2012). Does long-term medication use improve the academic

outcomes of youth with attention-deficit/hyperactivity disorder? Clinical Child and

Family Psychology Review, 15(3), 215-233. doi:10.1007/s10567-012-0117-8

Lauth, G. W., Heubeck, B. G., & Mackowiak, K. (2006). Observation of children with

attention-deficit hyperactivity (ADHD) problems in three natural classroom contexts.

British Journal of Educational Psychology, 76(2), 385-404.

Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. Thousand Oaks, CA, US: Sage

Publications, Inc.

Loe, I. M., & Feldman, H. M. (2007). Academic and educational outcomes of children with

ADHD. Journal of Pediatric Psychology, 32(6), 643-654.

Miller, F. G., & Lee, D. L. (2013). Do functional behavioral assessments improve intervention

effectiveness for students diagnosed with ADHD? A single-subject meta-analysis. Journal

of Behavioral Education, 22(3), 253-282.

Mulligan, S. (2001). Classroom strategies used by teachers of students with attention deficit

hyperactivity disorder. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 20(4), 25-44.

Murray, D. W., Rabiner, D. L., & Hardy, K. K. (2011). Teacher management practices for first

graders with attention problems. Journal of Attention Disorders, 15(8), 638-645.

Orwin, R. G. (1983). A fail-safe N for effect size in meta-analysis. Journal of Educational

Statistics, 8(2), 157-159.

Platzman, K. A., Stoy, M. R., Brown, R. T., Coles, C. D., Smith, I. E., & Falek, A. (1992). Review

of observational methods in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD):

Implications for diagnosis. School Psychology Quarterly, 7(3), 155-177.

Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The

worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. The

American Journal of Psychiatry, 164(6), 942-948.

Prasad, V., Brogan, E., Mulvaney, C., Grainge, M., Stanton, W., & Sayal, K. (2013). How

effective are drug treatments for children with ADHD at improving on-task behaviour

and academic achievement in the school classroom? A systematic review and meta-

analysis. European Child & Adolescent Psychiatry, 22(4), 203-216.

Purdie, N., Hattie, J., & Carroll, A. (2002). A review of the research on interventions for

attention deficit hyperactivity disorder: What works best? Review of Educational

Research, 72(1), 61-99.

Reid, R., Maag, J. W., Vasa, S. F., & Wright, G. (1994). Who are the children with attention

deficit-hyperactivity disorder? A school-based survey. The Journal of Special Education,

28(2), 117-137.

Reid, R., Trout, A. L., & Schartz, M. (2005). Self-regulation interventions for children with

attention deficit/hyperactivity disorder. Exceptional Children, 71(4), 361-377.

Sherman, J., Rasmussen, C., & Baydala, L. (2008). The impact of teacher factors on

achievement and behavioural outcomes of children with attention deficit/hyperactivity

disorder (ADHD): A review of the literature. Educational Research, 50(4), 347-360.

Smith, B. H., Waschbusch, D. A., Willoughby, M. T., & Evans, S. (2000). The efficacy, safety

and practicality of treatments for adolescents with attention-deficit/hyperactivity

disorder (ADHD). Clinical Child and Family Psychology Review, 3(4), 243-267.

Sonuga-Barke, E. J. S., Coghill, D., Wigal, T., DeBacker, M., & Swanson, J. (2009). Adverse

reactions to methylphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder:

Structure and associations with clinical characteristics and symptom control. Journal of

Child and Adolescent Psychopharmacology, 19(6), 683-690. doi:10.1089/cap.2009.0024

Stein, M., Sarampote, C., Waldman, I., Robb, A., Conlon, C., Pearl, P., . . . Newcorn, J. (2003).

A dose-response study of OROS methylphenidate in children with attention-

deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 112(5), E404-E413.

doi:10.1542/peds.112.5.e404

Taylor, E., Dopfner, M., Sergeant, J., Asherson, P., Banaschewski, T., Buitelaar, J., . . . Zuddas,

A. (2004). European clinical guidelines for hyperkinetic disorder - first upgrade.

European Child & Adolescent Psychiatry, 13, 7-30. doi:10.1007/s00787-004-1002-x

Wheeler, J., & Carlson, C. L. (1994). The social functioning of children with ADD with

hyperactivity and ADD without hyperactivity: A comparison of their peer relations and

social deficits. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 2(1), 2-12.

White, D. M., Rusch, F. R., Kazdin, A. E., & Hartmann, D. P. (1989). Applications of meta

analysis in individual-subject research. Behavioral Assessment, 11(3), 281-296.

Willcutt, E. G. (2012). The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: A

meta-analytic review. Neurotherapeutics, 9(3), 490-499.

Bijlage

Referentielijst van geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse

Abramowitz, A. J., Eckstrand, D., O'Leary, S. G., & Dulcan, M. K. (1992). ADHD children's

responses to stimulant medication and two intensities of a behavioral intervention.

Behavior Modification, 16(2), 193-203. doi:10.1177/01454455920162003

Alter, P. J., Wyrick, A., Brown, E. T., & Lingo, A. (2008). Improving mathematics problem

solving skills for students with challenging behavior. Beyond Behavior, 17(3), 2-7.

Anhalt, K., McNeil, C., & Bahl, A. (1998). The ADHD classroom kit: A whole-classroom

approach for managing disruptive behavior. Psychology in the Schools, 35(1), 67-79.

doi:10.1002/(SICI)1520-6807(199801)35:1<67::AID-PITS6>3.0.CO;2-R

Ardoin, S. P., & Martens, B. K. (2004). Training children to make accurate self-evaluations:

Effects on behavior and the quality of self-ratings. Journal of Behavioral Education,

13(1), 1-23. doi:10.1023/B:JOBE.0000011257.63085.88

Banda, D. R., & Sokolosky, S. (2012). Effectiveness of noncontingent attention to decrease

attention-maintained disruptive behaviors in the general education classroom. Child &

Family Behavior Therapy, 34(2), 130-140. doi:10.1080/07317107.2012.684646

BARKLEY, R., COPELAND, A., & SIVAGE, C. (1980). A self-control classroom for hyperactive-

children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 10(1), 75-89.

doi:10.1007/BF02408435

Barry, L., & Messer, J. (2003). A practical application of self-management for students

diagnosed with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Positive Behavior

Interventions, 5(4), 238-248. doi:10.1177/10983007030050040701

Bloomquist, M. L., August, G. J., & Ostrander, R. (1991). Effects of a school-based cognitive-

behavioral intervention for ADHD children. Journal of Abnormal Child Psychology, 19(5),

591-605. doi:10.1007/BF00925822

Bowers, D. S., Clement, P. W., Fantuzzo, J. W., & Sorensen, D. A. (1985). Effects of teacher-

administered and self-administered reinforcers on learning disabled children. Behavior

Therapy, 16(4), 357-369. doi:10.1016/S0005-7894(85)80003-4

Broussard, C. D., & Northup, J. (1995). An approach to functional assessment and analysis of

disruptive behavior in regular education classrooms. School Psychology Quarterly, 10(2),

151-164. doi:10.1037/h0088301

Broussard, C., & Northup, J. (1997). The use of functional analysis to develop peer

interventions for disruptive classroom behavior. School Psychology Quarterly, 12(1), 65-

76.

Burley, R., & Waller, R. J. (2005). Effects of a collaborative behavior management plan on

reducing disruptive behaviors of a student with ADHD. TEACHING Exceptional Children

Plus, 1(4)

Cameron, M. I., & Robinson, V. M. J. (1980). Effects of cognitive training on academic and on-

task behavior of hyperactive children. Journal of Abnormal Child Psychology, 8(3), 405-

19.

Campbell, A., & Anderson, C. M. (2011). Check-In/check-out: A systematic evaluation and

component analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 44(2), 315-326.

doi:10.1901/jaba.2011.44-315

Carter, D. R., & Horner, R. H. (2009). Adding function-based behavioral support to first step

to success integrating individualized and manualized practices. Journal of Positive

Behavior Interventions, 11(1), 22-34. doi:10.1177/1098300708319125

Christie, D. J., Hiss, M., & Lozanoff, B. (1984). Modification of inattentive classroom behavior:

Hyperactive children's use of self-recording with teacher guidance. Behavior

Modification, 8(3), 391-406. doi:10.1177/01454455840083006

Coleman, R. (1970). A conditioning technique applicable to elementary school classrooms.

Journal of Applied Behavior Analysis, 3(4), 293-297.

Davies, S., & Witte, R. (2000). Self-management and peer-monitoring within a group

contingency to decrease uncontrolled verbalizations of children with attention-

deficit/hyperactivity disorder. Psychology in the Schools, 37(2), 135-147.

doi:10.1002/(SICI)1520-6807(200003)37:2<135::AID-PITS5>3.0.CO;2-U

DiGangi, S. A., Maag, J. W., & Rutherford, R. B. (1991). Self-graphing of on-task behavior:

Enhancing the reactive effects of self-monitoring on on-task behavior and academic

performance. Learning Disability Quarterly, 14(3), 221-230.

DiGennaro, F. D., Martens, B. K., & McIntyre, L. L. (2005). Increasing treatment integrity

through negative reinforcement: Effects on teacher and student behavior. School

Psychology Review, 34(2), 220-231.

Ducharme, J. M., & Harris, K. E. (2005). Errorless embedding for children with on-task and

conduct difficulties: Rapport-based, success-focused intervention in the classroom.

Behavior Therapy, 36(3), 213-222. doi:10.1016/S0005-7894(05)80070-X

Dunlap, G., dePerczel, M., Clarke, S., Wilson, D., Wright, S., White, R., & Gomez, A. (1994).

Choice making to promote adaptive behavior for students with emotional and

behavioral challenges. Journal of Applied Behavior Analysis, 27(3), 505-518.

doi:10.1901/jaba.1994.27-505

DuPaul, G. J., Ervin, R. A., Hook, C. L., & McGoey, K. E. (1998). Peer tutoring for children with

attention deficit hyperactivity disorder: Effects on classroom behavior and academic

performance. Journal of Applied Behavior Analysis, 31(4), 579-592.

doi:10.1901/jaba.1998.31-579

DuPaul, G. J., Guevremont, D. C., & Barkley, R. A. (1992). Behavioral treatment of attention-

deficit hyperactivity disorder in the classroom: The use of the attention training system.

Behavior Modification, 16(2), 204-225. doi:10.1177/01454455920162004

DuPaul, G. J., & Henningson, P. N. (1993). Peer tutoring effects on the classroom

performance of children with attention deficit hyperactivity disorder. School Psychology

Review, 22(1), 134-143.

EASTMAN, B., & RASBURY, W. (1981). Cognitive self-instruction for the control of impulsive

classroom-behavior - ensuring the treatment package. Journal of Abnormal Child

Psychology, 9(3), 381-387. doi:10.1007/BF00916842

Ervin, R. A., DuPaul, G. J., Kern, L., & Friman, P. C. (1998). Classroom-based functional and

adjunctive assessments: Proactive approaches to intervention selection for adolescents

with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Applied Behavior Analysis, 31(1),

65-78. doi:10.1901/jaba.1998.31-65

Evans, S. W., & Others, A. (1995). The efficacy of notetaking to improve behavior and

comprehension of adolescents with attention deficit hyperactivity disorder.

Exceptionality, 5(1), 1-17.

Fabiano, G., & Pelham, W. (2003). Improving the effectiveness of behavioral classroom

interventions for attention-deficit/hyperactivity disorder: A case study. Journal of

Emotional and Behavioral Disorders, 11(2), 122-128. doi:10.1177/106342660301100206

Fedewa, A. L., & Erwin, H. E. (2011). Stability balls and students with attention and

hyperactivity concerns: Implications for on-task and in-seat behavior. American Journal

of Occupational Therapy, 65(4), 393-399. doi:10.5014/ajot.2011.000554

Flynn, N. M., & Rapoport, J. L. (1976). Hyperactivity in open and traditional classroom

environments. The Journal of Special Education, 10(3), 285-290.

doi:10.1177/002246697601000309

Germer, K. A., Kaplan, L. M., Giroux, L. N., Markham, E. H., Ferris, G. J., Oakes, W. P., & Lane,

K. L. (2011). A function-based intervention to increase a second-grade student's on-task

behavior in a general education classroom. Beyond Behavior, 20(3), 19-30.

Gordon, M., & Others, A. (1991). Nonmedical treatment of ADHD/Hyperactivity: The

attention training system. Journal of School Psychology, 29(2), 151-59.

Graham-Day, K., Gardner, R. I.,II, & Hsin, Y. (2010). Increasing on-task behaviors of high

school students with attention deficit hyperactivity disorder: Is it enough? Education &

Treatment of Children, 33(2), 205-221. doi:10.1353/etc.0.0096

Guderjahn, L., Gold, A., Stadler, G., & Gawrilow, C. (2013). Self-regulation strategies support

children with ADHD to overcome symptom-related behavior in the classroom. ADHD

Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, , 1-11. doi:10.1007/s12402-013-0117-7

Gureasko-Moore, S., DuPaul, G. J., & White, G. P. (2006). The effects of self-management in

general education classrooms on the organizational skills of adolescents with ADHD.

Behavior Modification, 30(2), 159-183. doi:10.1177/0145445503259387

Gureasko-Moore, S., DuPaul, G. J., & White, G. P. (2007). Self-management of classroom

preparedness and homework: Effects on school functioning of adolescents with

attention deficit hyperactivity disorder. School Psychology Review, 36(4), 647-664.

Hallahan, D. P., Lloyd, J. W., Kneedler, R. D., & Marshall, K. J. (1982). A comparison of the

effects of self- versus teacher-assessment of on-task behavior. Behavior Therapy, 13(5),

715-723. doi:10.1016/S0005-7894(82)80027-0

Hallahan, D. P., Lloyd, J., Kosiewicz, M. M., Kauffman, J. M., & Graves, A. W. (1979). Self-

monitoring of attention as a treatment for a learning disabled boy's off-task behavior.

Learning Disability Quarterly, 2(3), 24-32.

Harris, K. R. (1986). Self-monitoring of attentional behavior versus self-monitoring of

productivity: Effects on on-task behavior and academic response rate among learning

disabled children. Journal of Applied Behavior Analysis, 19(4), 417-23.

Harris, K. R., Friedlander, B. D., Saddler, B., Frizzelle, R., & Graham, S. (2005). Self-monitoring

of attention versus self-monitoring of academic performance: Effects among students

with ADHD in the general education classroom. The Journal of Special Education, 39(3),

145-156. doi:10.1177/00224669050390030201

Hart, K. C., Massetti, G. M., Fabiano, G. A., Pariseau, M. E., & Pelham, W. E., Jr. (2011).

Impact of group size on classroom on-task behavior and work productivity in children

with ADHD. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 19(1), 55-64.

doi:10.1177/1063426609353762

Hoff, K. E., & Ervin, R. A. (2013). Extending self-management strategies: The use of a

classwide approach. Psychology in the Schools, 50(2), 151-164. doi:10.1002/pits.21666

Hoff, K. E., Ervin, R. A., & Friman, P. C. (2005). Refining functional behavioral assessment:

Analyzing the separate and combined effects of hypothesized controlling variables

during ongoing classroom routines. School Psychology Review, 34(1), 45-57.

Horn, W. F., Chatoor, I., & Conners, C. K. (1983). Additive effects of dexedrine and self-

control training: A multiple assessment. Behavior Modification, 7(3), 383-402.

doi:10.1177/01454455830073006

Iskander, J. M., & Rosales, R. (2013). An evaluation of the components of a social stories™

intervention package. Research in Autism Spectrum Disorders, 7(1), 1-8.

doi:10.1016/j.rasd.2012.06.004

Jacob, R. G., O'Leary, K. D., & Rosenblad, C. (1978). Formal and informal classroom settings:

Effects on hyperactivity. Journal of Abnormal Child Psychology, 6(1), 47-59.

doi:10.1007/BF00915781

Jurbergs, N., Palcic, J. L., & Kelley, M. L. (2010). Daily behavior report cards with and without

home-based consequences: Improving classroom behavior in low income, african

american children with ADHD. Child & Family Behavior Therapy, 32(3), 177-195.

doi:10.1080/07317107.2010.500501

Kapalka, G. M. (2005). Avoiding repetitions reduces ADHD children's management problems

in the classroom. Emotional & Behavioural Difficulties, 10(4), 269-279.

doi:10.1177/1363275205058999

Kern, L., Delaney, B., Clarke, S., Dunlap, G., & Childs, K. (2001). Improving the classroom

behavior of students with emotional and behavioral disorders using individualized

curricular modifications. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 9(4), 239-247.

doi:10.1177/106342660100900404

Kubany, E. S., Weiss, L. E., & Sloggett, B. B. (1971). The good behavior clock: A

reinforcement/time out procedure for reducing disruptive classroom behavior. Journal

of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2(3), 173-179. doi:10.1016/0005-

7916(71)90055-3

Lee, Y., Sugai, G., & Horner, R. H. (1999). Using an instructional intervention to reduce

problem and off-task behaviors. Journal of Positive Behavior Interventions, 1(4), 195-

204. doi:10.1177/109830079900100402

Lloyd, J. W., Hallahan, D. P., Kosiewicz, M. M., & Kneedler, R. D. (1982). Reactive effects of

self-assessment and self-recording on attention to task and academic productivity.

Learning Disability Quarterly, 5(3), 216-227.

Lo, Y., & Cartledge, G. (2006). FBA and BIP: Increasing the behavior adjustment of african

american boys in schools. Behavioral Disorders, 31(2), 147-161.

Locke, W. R. F.,Lynn S. (1995). Effects of peer-mediated reading instruction on the on-task

behavior and social interaction of.. Journal of Emotional & Behavioral Disorders, 3(2),

92.

Maag, J. W., Rutherford, R. B., & DiGangi, S. A. (1992). Effects of self-monitoring and

contingent reinforcement on on-task behavior and academic productivity of learning-

disabled students: A social validation study. Psychology in the Schools, 29(2), 157-172.

Majeika, C. E., Walder, J. P., Hubbard, J. P., Steeb, K. M., Ferris, G. J., Oakes, W. P., & Lane, K.

L. (2011). Improving on-task behavior using a functional assessment-based intervention

in an inclusive high school setting. Beyond Behavior, 20(3), 55-66.

Mathes, M. Y., & Bender, W. N. (1997). The effects of self-monitoring on children with

attention deficit/hyperactivity disorder who are receiving pharmacological

interventions. Remedial and Special Education, 18(2), 121-128.

doi:10.1177/074193259701800206

Mautone, J. A., DuPaul, G. J., & Jitendra, A. K. (2005). The effects of computer-assisted

instruction on the mathematics performance and classroom behavior of children with

ADHD. Journal of Attention Disorders, 9(1), 301-312. doi:10.1177/1087054705278832

Miranda, A., Presentacion, M., & Soriano, M. (2002). Effectiveness of a school-based

multicomponent program for the treatment of children with ADHD. Journal of Learning

Disabilities, 35(6), 546-562.

Miranda, A., Jarque, S., & Rosel, J. (2006). Treatment of children with ADHD:

Psychopedagogical program at school versus psychostimulant medication. Psicothema,

18(3), 335-341.

Nolan, J. D., & Filter, K. J. (2012). A function-based classroom behavior intervention using

non-contingent reinforcement plus response cost. Education & Treatment of Children,

35(3), 419-430. doi:10.1353/etc.2012.0017

Northup, J., Broussard, C., Jones, K., & George, T. (1995). The differential effects of teacher

and peer attention on the disruptive classroom behavior of three children with a

diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Applied Behavior

Analysis, 28(2), 227-228. doi:10.1901/jaba.1995.28-227

Ota, K. R., & DuPaul, G. J. (2002). Task engagement and mathematics performance in

children with attention-deficit hyperactivity disorder: Effects of supplemental computer

instruction. School Psychology Quarterly, 17(3), 242-257.

doi:10.1521/scpq.17.3.242.20881

Palcic, J. L., Jurbergs, N., & Kelley, M. L. (2009). A comparison of teacher and parent

delivered consequences: Improving classroom behavior in low-income children with

ADHD. Child & Family Behavior Therapy, 31(2), 117-133.

doi:10.1080/07317100902910513

Pang, W. C., & Zhang, K. C. (2011). Reading intervention for secondary students with

hyperactive behaviours in hong kong. Emotional & Behavioural Difficulties, 16(1), 69-85.

Paniagua, F. A., Morrison, P. B., & Black, S. A. (1990). Management of a hyperactive-conduct

disordered child through correspondence training: A preliminary study. Journal of

Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 21(1), 63-68. doi:10.1016/0005-

7916(90)90050-U

Paniagua, F. A., Pumariega, A. J., & Black, S. A. (1988). Clinical effects of correspondence

training in the management of hyperactive children. Behavioral Residential Treatment,

3(1), 19-40. doi:10.1002/bin.2360030103

Pariseau, M. E., Fabiano, G. A., Massetti, G. M., Hart, K. C., & Pelham, W. E., Jr. (2010).

Extended time on academic assignments: Does increased time lead to improved

performance for children with attention-Deficit/Hyperactivity disorder? School

Psychology Quarterly, 25(4), 236-248. doi:10.1037/a0022045

Pelham, W. E., Waschbusch, D. A., Hoza, B., Gnagy, E. M., Greiner, A. R., Sams, S. E., . . .

Carter, R. L. (2011). Music and video as distractors for boys with ADHD in the classroom:

Comparison with controls, individual differences, and medication effects. Journal of

Abnormal Child Psychology, 39(8), 1085-1098.

Pfiffner, L. J., Rosén, L. A., & O'Leary, S. G. (1985). The efficacy of an all-positive approach to

classroom management. Journal of Applied Behavior Analysis, 18(3), 257-261.

doi:10.1901/jaba.1985.18-257

Powell, S., & Nelson, B. (1997). Effects of choosing academic assignments on a student with

attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Applied Behavior Analysis, 30(1), 181-

183. doi:10.1901/jaba.1997.30-181

Price, A. T., Martella, R. C., Marchand-Martella, N., & Cleanthous, C. C. (2002). A comparison

of immediate feedback delivered via an FM headset versus delayed feedback on the

inappropriate verbalizatins of a student with ADHD. Education & Treatment of Children,

25(2), 159-171.

Rafferty, L. A., Arroyo, J., Ginnane, S., & Wilczynski, K. (2011). Self-monitoring during spelling

practice: Effects on spelling accuracy and on-task behavior of three students diagnosed

with attention deficit hyperactivity disorder. Behavior Analysis in Practice, 4(1), 37-45.

Rapport, M. D., Murphy, H. A., & Bailey, J. S. (1982). Ritalin vs. response cost in the control of

hyperactive children: A within-subject comparison. Journal of Applied Behavior Analysis,

15(2), 205-216. doi:10.1901/jaba.1982.15-205

Rapport, M. D., & Others, A. (1980). The effects of a response cost treatment tactic on

hyperactive children. Journal of School Psychology, 18(2), 98-111.

Ridgway, A., Northup, J., Pellegrin, A., LaRue, R., & Hightsoe, A. (2003). Effects of recess on

the classroom behavior of children with and without attention-deficit hyperactivity

disorder. School Psychology Quarterly, 18(3), 253-268. doi:10.1521/scpq.18.3.253.22578

Rock, M. L. (2005). Use of strategic self-monitoring to enhance academic engagement,

productivity, and accuracy of students with and without exceptionalities. Journal of

Positive Behavior Interventions, 7(1), 3-17.

Rooney, K. J., Hallahan, D. P., & Lloyd, J. W. (1984). Self-recording of attention by learning

disabled students in the regular classroom. Journal of Learning Disabilities, 17(6), 360-

364.

Rooney, K., Polloway, E. A., & Hallahan, D. P. (1985). The use of self-monitoring procedures

with low IQ learning disabled students. Journal of Learning Disabilities, 18(7), 384-389.

doi:10.1177/002221948501800703

Rosén, L. A., O'Leary, S. G., Joyce, S. A., Conway, G., & Pfiffner, L. J. (1984). The importance of

prudent negative consequences for maintaining the appropriate behavior of hyperactive

students. Journal of Abnormal Child Psychology, 12(4), 581-604.

doi:10.1007/BF00916852

Schilling, D. L., Washington, K., Billingsley, F. F., & Deitz, J. (2003). Classroom seating for

children with attention deficit hyperactivity disorder: Therapy balls versus chairs.

American Journal of Occupational Therapy, 57(5), 534-541. doi:10.5014/ajot.57.5.534

Shimabukuro, S. M., Prater, M. A., Jenkins, A., & Edelen-Smith, P. (1999). The effects of self-

monitoring of academic performance on students with learning disabilities and

ADD/ADHD. Education & Treatment of Children, 22(4), 397-414.

Skinner, J. N., Veerkamp, M. B., Kamps, D. M., & Andra, P. R. (2009). Teacher and peer

participation in functional analysis and intervention for a first grade student with

attention deficit hyperactivity disorder. Education & Treatment of Children, 32(2), 243-

266. doi:10.1353/etc.0.0059

Stahr, B., Cushing, D., Lane, K., & Fox, J. (2006). Efficacy of a function-based intervention in

decreasing off-task behavior exhibited by a student with ADHD. Journal of Positive

Behavior Interventions, 8(4), 201-211. doi:10.1177/10983007060080040301

Stewart, K. G., & McLaughlin, T. F. (1992). Self-recording: Effects of reducing off-task

behavior with a high school student with an attention deficit hyperactivity disorder.

Child & Family Behavior Therapy, 14(3), 53-59. doi:10.1300/J019v14n03_04

Swenson, N., Lolich, E., Williams, R. L., & McLaughlin, T. F. (2000). The effects of structured

free-time on request compliance and on-task behavior of a preadolescent with ADHD.

Child & Family Behavior Therapy, 22(1), 51-59. doi:10.1300/J019v22n01_04

Waller, R. J., Albertini, C. L., & Waller, K. S. (2011). Self-monitoring of performance to

promote accurate work completion: A functional based intervention for a 4th grade

student presenting challenging behavior. Advances in School Mental Health Promotion,

4(1), 52-60. doi:10.1080/1754730X.2011.9715623

Williamson, D. A., Calpin, J. P., DiLorenzo, T. M., Garris, R. P., & Petti, T. A. (1981). Treating

hyperactivity with dexedrine and activity feedback. Behavior Modification, 5(3), 399-

416. doi:10.1177/014544558153008