CIZ, Expertisecentrum juli 2006

Functiegerichte indicatiestelling AWBZ: het wegingskader en de functies ondersteunende en activerende begeleiding

Functiegerichte indicatiestelling• Vaststellen of iemand is aangewezen op een

of meer AWBZ aanspraken (functies) en in welke omvang (klasse)

• Vanwege ziekte, stoornis, handicap of aandoening (‘grondslag’)

• Op basis van onderzoek naar beperkingen participatieproblemen

• En volgens uniform afwegingskader (‘trechtermodel’)

Overzicht grondslagen

• Somatische ziekte• Psychogeriatrisch probleem• Psychiatrisch probleem• Verstandelijke handicap• Lichamelijke handicap• Zintuiglijke handicap• Psychosociaal probleem

Overzicht functies

• Huishoudelijke verzorging (per 01012007 naar WMO)

• Persoonlijke verzorging• Verpleging• Ondersteunende begeleiding (-alg; -dag)• Activerende begeleiding (alg- dag) • Behandeling• Verblijf • Vervoer (bij OB-dag en AB-dag)

Relatie grondslag en functie• een cliënt/verzekerde is aangewezen op een functie

in verband met een of meerdere grondslagen (zie BZA-AWBZ, artikelen 3 t/m 9)

• niet alle functies zijn gerelateerd aan alle grondslagen (beperkingen: geen VP vanwege een verstandelijke of zintuiglijke handicap; geen AB en behandeling vanwege een psychosociaal probleem)

• Op 1 januari 2207 verdwijnt de functie HV uit de AWBZ, voor alle grondslagen

• Op 1 januari 2007 verdwijnen de functies AB, BH en VP op een psychiatrische grondslag naar de Zorgverzekeringswet

Afwegingskader: het trechtermodel• Vaststellen grondslag (bij aanvraag)• Onderzoek naar beperkingen en

participatieproblemen= bruto zorgbehoefte

• Afwegen- andere (wettelijke) regelingen gaan voor - gebruikelijke zorg gaat voor- mantelzorg aanwezig?- algemene gebruikelijke voorzieningen gaan voor= netto zorgbehoefte

• besluit

Onderzoek (bruto) zorgbehoefte • Ziekte, aandoening, stoornis of handicap

• Beperkingen bij activiteiten en participatieproblemen- Beperkingen op het terrein van sociale redzaamheid,

mobiliteit, persoonlijke zorg, huishoudelijk leven- Participatieproblemen: sociaal netwerk en

maatschappelijk leven, deelname aan onderwijs of werk

. Omgevingsfactoren: wonen en woonomgeving, gezinssamenstelling

ziekte / aandoening

functies / anatomische

eigenschappen(stoornissen)

activiteiten(beperkingen)

participatie(participatie-problemen)

externe factoren persoonlijke factoren

ICF

Voorliggende voorzieningen

• Onderscheid wettelijke en niet wettelijke voorzieningen

• Wettelijk: geen aanspraak ook als voorziening niet is gerealiseerd (bijvoorbeeld Wsw, WJZ, WEC, WVG)

• Niet wettelijk: geen aanspraak als voorziening aanwezig (toegankelijk, beschikbaar en bereikbaar) is m.a.w. indien voorhanden en in redelijkheid een oplossing: bijvoorbeeld: boodschappendienst, kinderopvang, alarmering etc.

Gebruikelijke zorg in de AWBZ• Cliënt is niet aangewezen op AWBZ zorg in

geval van gebruikelijke zorg• Mantelzorg (bovengebruikelijke zorg) is

vrijwillig en gebaseerd op wat mantelzorger op zich wil en kan nemen

• Weging gebruikelijke zorg alleen voor functies HV, PV en OB

• Indien overbelasting dan aanspraak ook indien er sprake is van gebruikelijke zorg

Hoofdpunten OB en AB

• Doelen• Normering• Aandachtspunten

Ondersteunende begeleidingGRONDSLAGEN: alle

DOELEN:• Ondersteuning handhaven zelfredzaamheid, gericht

op behoud van verworven vaardigheden: noodzakelijk in verband met blijvende beperkingen op het terrein van de sociale redzaamheid

• Mogelijk maken van maatschappelijke participatie en voorkomen van sociaal isolement

• Ondersteuning mantelzorg - let op! afweging gebruikelijke zorg is aan de orde

Ondersteunende begeleiding (2)BEPERKINGEN: • In regelvermogen, communicatie, sociale

redzaamheid• Op meerdere gebieden: ADL, mobiliteit enz.

leidend tot: • (dreigend) sociaal isolement• Overbelasting mantelzorg

Ondersteunende begeleiding (3)

• Onderscheid in typen: OB alg en OB dag • Combinatie Ob-alg en OB-dag is mogelijk, maar

tijdens OB-dag in vorm van dagprogramma geen inzet van andere functies mogelijk

• Combinatie ZIN èn PGB is voor deze functie mogelijk • Bij OB dag: vervoer indien medisch noodzakelijk• OB dag is ook respijtzorg voor minder dan een

etmaal (bijv nachtopvang)

OB normering• Normering niet door optelsom van tijd per activiteit (geen

normtijden)• Normering gerelateerd aan interventiefrequentie en

cliëntkenmerken

OB ALG• Wekelijkse begeleiding: K1-2• Dagelijks : K2-3• Meerdere contacten per dag in combinatie met ernst

beperkingen/gedragsmatige problemen: > klasse 4 • Als respijtzorg bij complexe problematiek en ernstige

beperkingen: max K 3

OB DAG• Als vervanging van werk of onderwijs: klasse 9

OB aandachtspunten

• Vertoeven in een gemeenschappelijke ruimte met toezicht is inherent aan verblijf

• Begeleiding bij maatschappelijke participatie en voorkomen van isolement: let op beschikbaarheid vrijwilligers en noodzaak PV

• Aanvullende richtlijnen: onderwijs en zorg, maatschappelijke opvang, palliatieve zorg

Activerende Begeleiding

GRONDSLAGEN:• Geen AB vanwege een psychosociaal probleem

DOEL: • Gericht op opheffen of voorkomen van verergering van

gevolgen van ziekte, aandoening, stoornis of handicap• Aanleren van vaardigheden en omgaan met beperkingen• Waarbij op basis van prognose doelgerichte en

methodische interventies leiden tot (blijvende) verbetering• een professionele aanpak met door de professie als

effectief beoordeelde methode.

Activerende begeleiding (2)

• Kan nooit indirect aan de vrager ten goede komen

• Is nooit gebruikelijke zorg• Zowel individueel als in groepsverband• Vervoer bij AB-dag indien medisch

noodzakelijk • AB is kortdurend: evaluatie na max. 1 jaar• AB dag en alg. samen te indiceren, ZIN en PGB

Knelpunten

CVZ:

“De onduidelijkheid over het huidige onderscheid tussen de functies activerende begeleiding, ondersteunende begeleiding en behandeling komt voort uit:

• onvoldoende onderscheidende terminologie;• onvoldoende aansluiting van terminologie bij het referentiekader

van professionals en verzekerden(conceptueel wel gescheiden, in praktijk niet)

• een als gekunsteld ervaren uiteenrafeling van zorg die alleen zinvol is als integraal aanbod (indicatie per functie en integrale levering in praktijk)

• Mogelijke samenloop AWBZ en Zvw”

Oplossing CVZ:• Herdefiniëring aanspraken: splitsen en laten vervallen van functie

AB (deel naar behandeling en deel naar OB).

Vragen?