Chương I

ĐẦU MẶT CỔ

12

13

VÙNG MÁ

1. Hình thể ngoài.

Má tạo nên thành bên của khoang miệng. Chiều cao má đi từ bờ dưới của ổ

mắt tới bờ dưới của xương hàm dưới. Chiều rộng kéo từ bờ trước ngành xương

hàm tới một đường ngang nối môi (góc môi) với phần bên của mũi (rãnh mũi

môi). Như vậy má chiếm phần lớn mặt. Trên thực tế chỉ có phần giữa má là

tương ứng với ổ miệng, phần trên và dưới cố định vào khối xương mặt và xương

hàm dưới còn phần dưới di động to nhỏ tùy theo miệng mở hoặc đóng, tùy theo

áp lực khí trong miệng (trường hợp phồng má). Phần này được cơ thổi kèn

(m.buccinator) và niêm mạc phủ.

Như vậy má được giới hạn bởi hình tứ giác:

- Phía trước : rãnh mũi môi.

- Phía sau : bờ trước ngành lên xương hàm dưới.

- Phía trên : mặt phẳng ngang qua bờ dưới ổ mắt.

- Phía dưới : bờ dưới của xương hàm dưới.

Má dầy hơn môi, tùy theo từng người có thể từ 20 - 30 mm. Như vậy má có

hai mặt và 4 bờ.

- Mặt ngoài: vồng, bầu bĩnh ở trẻ con và những người béo, ở những người

gầy lõm vào trong khoang miệng, ở những người già do rụng răng nên lõm vào.

- Mặt trong: có niêm mạc phủ, ở góc sau tiền đình miệng có ống tiết tuyến

mang tai (ống Sténon) đổ vào. Lỗ ống Sténon nhìn như một khe, ở phía trước cổ

răng hàm lớn thứ hai.

- Các bờ: bờ trên bám vào xương hàm trên ở giới hạn trên của cung răng. Bờ

dưới tiếp tục nhánh trong của bờ trong xương hàm dưới. Bờ trước tiếp tục với môi.

Bờ sau giới hạn bởi bờ trước ngành lên xương hàm dưới và mỏm vẹt xương hàm

dưới.

2. Cấu tạo giải phẫu.

Má có 5 lớp từ ngoài vào trong: da, tổ chức tế bào dưới da, lớp cân thần kinh,

lớp cơ và lớp niêm mạc.

2.1. Da:

Da vùng má nhiều mạch máu do đó thay đổi màu sắc rất nhanh tùy theo trạng

thái tâm lý (do co giãn mạch). Da mịn ở trẻ em và phụ nữ, ở đàn ông có nhiều râu

ở khu trên và dưới. Da rất giàu tuyến mồ hôi và tuyến bã.

14

2.2. Tổ chức tế bào dưới da:

Tổ chức tế bào dưới da (lớp mỡ dưới da) chứa đựng nhiều hay ít mỡ tùy theo

cá thể, chỗ dầy nhất là vùng dưới má và vùng tương ứng với hố dưới ổ mắt, lớp

mỡ này dày ở trẻ con và người béo. Ngoài lớp mỡ dưới da cũng như tất cả các

lớp mỡ dưới da ở các vùng của cơ thể, ở má còn có lớp mỡ đặc biệt gọi là cục mỡ

má (Bichat). Đám mỡ này phát triển ở trẻ con, tương đối hằng định ở người lớn

và người già, nằm giữa mặt trong của da và mặt ngoài của cơ thổi kèn. Khoang

này tạo nên một khe ở phía trước, phát triển lên trên và ra sau nằm giữa cơ cắn ở

ngoài và cơ thổi kèn ở trong.

Ở những trẻ em khỏe mạnh, đám mỡ này dẹt và hình như chuyển ra phía sau quá

giới hạn của cơ cắn. Đám mỡ này phát triển lên trên hố thái dương và ra sau đến hố

tiếp. Đám mỡ này có liên quan tới động tác nhai của trẻ sơ sinh.

Trong lớp tế bào dưới da, ngoài cục mỡ Bichat ta còn thấy dải cơ của những

cơ bám da mặt: cơ gò má hay cơ tiếp (m.zygomaticus), cơ nanh, cơ cười, cơ nâng

cánh mũi và cơ môi trên.

Trên mặt có những nhánh thái dương mặt của dây thần kinh mặt (dây

VII), những nhánh động mạch bao quanh ống Sténon. Dưới cục mỡ má

(Bichat) còn thấy dây thần kinh thái dương miệng nối với dây thần kinh mặt

ở trước ống Sténon.

2.3. Lớp cơ:

Cơ thổi kèn (m. buccinator) và cân cơ thổi kèn chỉ có ở phần di động của má.

Cơ dẹt chạy từ sau ra trước, từ dây chằng chân bướm hàm ra tận cơ vòng môi. Cơ

có hình tứ giác, là cơ bám da do dây thần kinh VII chi phối, cho nên khi liệt dây

VII bệnh nhân không thổi hoặc huýt sáo được.

Cơ được cân bọc, cân này dày ở sau và mỏng ở trước, ở giữa có ống Sténon

chọc ngang qua để đổ vào tiền đình miệng. Ngoài ra còn một đám tuyến nước bọt

gọi là tuyến răng hàm lớn (glandulas molares).

2.4. Lớp niêm mạc:

Lớp niêm mạc nhẵn, phủ mặt trong cơ thổi kèn, lớp biểu mô dày, lớp trung

bì rất nhiều những sợi đàn hồi, ở dưới niêm mạc có những sợi cơ dính vào, có

những ống của tuyến nước bọt dưới hàm đi qua.

3. Mạch máu - Thần kinh.

3.1. Động mạch:

Động mạch nuôi má có nguồn gốc khác nhau đó là:

- Động mạch ngang mặt (a. transvesus facialis): ngành của động mạch thái

dương nông.

15

- Động mạch huyệt răng (a. alveolaris): ngành của động mạch hàm trên

(a.maxillaris)

- Động mạch miệng (a. buccalis): ngành của động mạch hàm trên.

- Động mạch mặt (a. facialis): là một ngành lớn của động mạch cảnh ngoài.

Hình 1.1: Cấu tạo vùng má

1. Nhú ống tuyến mang tai 10. Tuyến dưới hàm dưới 2. Lưỡi 11. Nhánh của thần kinh mặt 3. Cục dưới lưỡi và lỗ ống tuyến 12. Tuyến mang tai 4. Lỗ ống tuyến dưới hàm 13. Ống tuyến mang tai 5. Tuyến dưới lưỡi 14. Cơ cắn 6. Cơ hàm móng 15. Cơ thổi kèn 7. Cơ nhị thân 16. Khối mỡ má 8. Ống tuyến dưới hàm 17. Hạch dưới hàm dưới 9. Dây thần kinh lưỡi

3.2. Tĩnh mạch:

- Tĩnh mạch mặt ở phía trong.

- Tĩnh mạch thái dương nông ở phía ngoài.

- Đám rối tĩnh mạch sâu.

- Tất cả các tĩnh mạch này đều đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài.

16

3.3. Bạch huyết: Có 2 lưới

- Lưới dưới da đổ vào hạch mang tai và hạch dưới hàm.

- Lưới niêm mạc : đổ vào chuỗi hạch cổ nông và hạch dưới hàm.

3.4. Thần kinh:

- Vận động: nhánh thái dương mặt và cổ mặt của dây VII.

- Cảm giác: thần kinh miệng, nhánh của dây hàm trên và dây dưới ổ mắt. Dây

mặt và dây miệng nối với nhau ở trước đám mỡ Bichat.

VÙNG CỔ

1. Định khu vùng cổ.

Cổ nối đầu và thân, có hai phần: phần sau là gáy (nucha) và phần trước bên là cổ

chính danh (collum). Ranh giới giữa hai phần là bờ ngoài cơ thang.

Ở mỗi nửa cổ chính danh gồm 3 vùng:

- Vùng cổ trước (regio colli anterior) có giới hạn ở sau là bờ trước cơ ức đòn

chũm, ở trên là bờ dưới thân xương hàm dưới và bờ sau ngành hàm, ở trước là

đường dọc giữa cổ trước.

- Vùng ức đòn chũm (regio sternocleidomastoidea) là phần bị che phủ bởi

cơ ức đòn chũm (nằm giữa bờ trước và bờ sau của cơ).

Trong hai vùng này có chứa

thanh khí quản, thực quản, tuyến

giáp, mạch máu nuôi đầu, não, các

ống bạch huyết và các dây thần kinh,

thân giao cảm ...

- Vùng cổ bên (regio colli

lateralis) là vùng ở trên xương đòn,

giữa bờ sau cơ ức đòn chũm và bờ

trước cơ thang. Trong vùng này có

mạch máu, thần kinh chi phối chi

trên.

Ba vùng cổ kể trên được cơ ức

đòn chũm, cơ vai móng, cơ hai bụng

(cơ nhị thân) phân ra thành các vùng

nhỏ hơn có hình tam giác (hình 2.1).

Vùng cổ trước (tam giác cổ

trước) có: tam giác vai móng hay tam

giác cảnh (trigonum omohyoideum seu

caroticum), tam giác vai khí quản

Hình 2.1: Phân vùng của cổ

1. Cơ ức đòn chũm

2. Cơ hai bụng (bụng sau)

3. Tam giác cổ sâu

4. Cơ vai móng (bụng trước)

5. Cơ thang

6. Tam giác vai đòn

7. Đường giữa của cổ

8. Tam giác cơ

9. Tam giác cảnh

10. Tam giác dưới cằm

11. Tam giác dưới hàm dưới

12. Xương hàm dưới

17

(trigonum omotracheale) và tam giác dưới hàm (trigonum submandibulare). Trong

tam giác dưới hàm có một tam giác nhỏ là tam giác Pirogoff (trigonum pirogovi).

Tam giác dưới hàm thông vào hỗ sau hàm (fossa retromandibularis).

Tam giác dưới hàm, hố sau hàm (ở vùng cổ trước) nằm trên xương móng. Tam

giác vai đòn, vai thang, vai khí quản và tam giác cảnh thuộc khu dưới xương móng.

2. Giải phẫu định khu các vùng cổ.

2.1. Vùng ức đòn chũm và tam giác cảnh:

Hai vùng này liên quan nhiều tới bó mạch thần kinh cảnh.

2.1.1. Các lớp khu ức đòn chũm:

- Da

- Lớp mô liên kết dưới da. Ở lớp này, cơ bám da cổ bắt chéo cơ ức đòn chũm

và được bọc trong hai lá mỏng của mạc nông mặt cổ (fascia superficialis). Tĩnh

mạch cảnh ngoài từ khu mang tai bắt chéo mặt nông cơ ức đòn chũm chạy xuống

khu trên đòn. Chỗ bắt chéo sau cơ ức đòn chũm cách mỏm chũm khoảng 10 cm.

Ngoài ra, ở trong lớp này còn có những nhánh nông của đám rối thần kinh cổ

(hình 2.2).

18

Hình 2.2: Đám rối thần kinh cổ nông

1. Ngành ngang cổ 2. Ngành trên đòn (nhánh trên ức) 3. Ngành nhánh trên đòn (nhánh trên đòn) 4. Ngành nối với thần kinh phụ

5. Thần kinh tai lớn

6. Thần kinh chẩm bé

- Lớp cân cơ: Cân cơ nông: lá nông mạc cổ riêng (lamina superficialis fasciae colli

propriae), bọc toàn bộ cổ, nằm dưới cân cổ nông. Sau khi tạo nên bao cơ ức đòn chũm và cơ thang, lá này liên tiếp với cân lưng ở ngoài cơ thang, ở dưới lá nông cân riêng của cổ bám vào bờ trước đĩa xương ức, còn ở trên thì chuyển thành lớp cân nền miệng. Cơ ức đòn chũm gồm hai bó từ xương ức và đầu trong xương đòn đi lên bám vào đường gáy trên chũm. Giữa gân bó ức và gân bó đòn tạo nên khe hình tam giác gọi là hố trên đòn bé (fossa supraclavicularis minor). Qua khe này có thể tìm được động mạch cảnh chung (hình 2.3).

Hình 2.3: Cân cơ, mạch máu, thần kinh vùng ức đòn chũm

19

1. Tĩnh mạch sau hàm dưới 11. Các thần kinh trên đòn 2. Tuyến mang tai 12. Thần kinh ngang cổ 3. Tĩnh mạch tai sau 13. Cơ ức đòn chũm 4. Tĩnh mạch cảnh ngoài 14. Tĩnh mạch cảnh gốc 5. Thần kinh chẩm bé 15. Cơ vai móng (bụng trước) 6. Động mạch chẩm 16. Cơ ức móng 7. Thần kinh chẩm lớn 17. Tuyến dưới hàm 8. Thần kinh tai lớn 18. Động mạch và tĩnh mạch mặt 9. Thần kinh phụ 19. Nhánh cổ của TK mặt 10. Cơ thang 20. Nhánh bờ hàm của TK mặt

- Lớp cân cơ dưới móng:

Lá sâu cân cổ riêng (lamina profunda fasciae colli propriae) phủ và tạo nên

các bao bọc các cơ dưới móng như cơ ức đòn móng, cơ ức giáp và cơ giáp móng.

Lá này chỉ có ở vùng cổ trước dưới xương móng. Với dạng hình thang, cân nằm

giữa hai cơ vai móng ở hai bên; bám vào xương móng ở trên; bám vào mép sau

đĩa ức, xương đòn và bờ trên xương bả vai (cùng với cơ vai móng) ở dưới. Vậy

giữa lá nông và lá sâu cân cổ riêng tạo nên khe liên cân trên xương ức (spatium

inter aponeuroticum suprasternale) chứa mô liên kết và quai tĩnh mạch cảnh.

Khe này có túi cùng bên (recessus lateralis) ở phía sau đầu dưới cơ ức đòn chũm.

Tổn thương khe này có thể gây tràn khí ở đường dọc giữa cổ. Hai lá này dính lại

với nhau tạo nên đường trắng. Nhìn chung, lá sâu cân riêng của cổ liên kết các

cơ dưới móng gọi là cân vai đòn (aponeurosis omoclavicularis), cơ ức đòn chũm

bắt chéo cơ vai móng nên phần dưới khu ức đòn chũm liên quan cả với hai lá của

cân cổ riêng.

- Lá trước sống của mạc cổ:

Cân cổ sâu phủ lên các cơ nằm trước mỏm ngang các đốt sống cổ, ở giữa cân

và cơ có chuỗi hạch giao cảm.

2.1.2. Cấu tạo các lớp của tam giác cảnh:

Tam giác này được giới hạn bởi bụng trên cơ vai móng ở trước, bờ trước

cơ ức đòn chũm ở sau và bụng sau cơ hai bụng ở trên. Từ nông vào sâu vùng

này có các lớp:

- Da mịn dễ xô đẩy.

- Lớp mô liên kết, mỡ dưới da. Trong lớp này có cơ bám da cổ được bọc

trong hai lá của cân cổ nông. Ngoài các mạch nhỏ, trong lớp này còn có các

nhánh của đám rối thần kinh cổ nông chi phối da vùng cổ trước. Qua tam giác

cảnh một số nhánh này đi tới vùng nền miệng và nối với các nhánh dây thần kinh

VII.

- Các lớp cân cổ:

20

Lá nông cân cổ riêng phủ các cơ dưới móng và mặt trước tam giác cảnh đến

bao bọc cơ ức đòn chũm. Sau lớp này là các thành phần mạch máu thần kinh nằm

trong tam giác cảnh. Đi vào sâu hơn nữa có lá trước sống của mạc cổ.

Cân trước sống (fascia prevertebralis) hay cân cổ sâu (fascia colli profunda)

là một cân dầy, phủ mặt trước của các cơ sống và cơ bậc thang, tạo nên các bao

bọc những cơ này.

2.1.3. Mạch máu - thần kinh trong vùng ức đòn chũm và tam giác cảnh:

Trong vùng ức đòn chũm và tam giác cảnh có bó mạch thần kinh cảnh (động

mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh X). Ngoài ra, trong bó

mạch thần kinh này còn có rễ trước của quai cổ dây thần kinh XII (radix superior

nervi hypoglossi) và thân bạch huyết cổ.

Phía dưới sụn giáp trạng, bó mạch thần kinh cảnh bị cơ ức đòn chũm phủ (tức

bó mạch nằm trong khu ức đòn chũm), còn phía trên thì bó mạch nằm trong tam

giác cảnh.

Từ sau khớp ức đòn, động mạch cảnh chung đi lên tới ngang mức bờ trên hay

trên sụn giáp khoảng 1 cm thì phân ra thành hai ngành cùng: động mạch cảnh

trong (arteria carotis interna) và động mạch cảnh ngoài (arteria carotis externa).

Ở chỗ động mạch cảnh chung phân thành hai ngành cùng, nó phình ra tạo thành

xoang cảnh (sinus caroticus), nhưng xoang này thường nằm ở phần đầu của động

mạch cảnh trong. Ở sau và nông hơn động mạch cảnh trong là tĩnh mạch cảnh

trong. Tĩnh mạch mặt chung (vena facialis communis) (do tĩnh mạch mặt trước

và tĩnh mạch cằm hợp thành) nằm nông nhất và bắt chéo tam giác cảnh để đổ vào

tĩnh mạch cảnh trong.

Ở ngay chỗ phân chia, động mạch cảnh ngoài nằm ở phía trước trong so với

động mạch cảnh trong nhưng cùng nằm trong tam giác Farabeuf. Tam giác

Farabeuf do tĩnh mạch cảnh trong, thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt và dây thần kinh

XII tạo nên. Thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt do tĩnh mạch mặt chung hợp với tĩnh

mạch lưỡi và tĩnh mạch giáp trên.

Từ nguyên uỷ, động mạch cảnh ngoài đi qua mặt trước rồi tới mặt ngoài động

mạch cảnh trong, chui dưới bụng sau cơ hai bụng để hướng tới hố sau hàm. Ở

đây, động mạch xuyên qua tuyến mang tai và khi tới ngang cổ xương hàm dưới

thì chia ra làm hai ngành cùng có đường kính gần bằng nhau là động mạch hàm

trên (arteria maxillaris) và động mạch thái dương nông (arteria temporalis

superficialis). Vậy người ta chia động mạch cảnh ngoài thành 3 đoạn liên quan:

đoạn dưới cơ hai bụng cơ nhị thân, đoạn trên cơ hai bụng và đoạn trong tuyến

mang tai. Đoạn trên cơ nhị thân và đoạn trong tuyến mang tai sẽ mô tả ở phần

trên móng.

21

Đoạn dưới cơ hai bụng, động mạch cảnh ngoài nằm cùng động mạch cảnh

trong trong tam giác Farabeuf (thuộc tam giác cảnh). Mặt nông tam giác này chỉ

được mô liên kết dưới da, cân cổ nông, tĩnh mạch và thần kinh nông, cơ bám da

cổ và lá nông cân riêng của cổ che phủ. Ở đây đặc biệt lưu ý tới nhánh cổ mặt

của dây VII và các nhánh ngang của đám rối thần kinh cổ. Lật lá nông cân riêng

của cổ thì thấy động mạch nằm dọc theo bờ trước và hơi lẫn vào dưới cơ ức đòn

chũm (để thấy rõ động mạch thì phải kéo bờ trên cơ ức đòn chũm ra sau). Đoạn

này động mạch cảnh ngoài nằm nông, phía trước hơn so với động mạch cảnh

trong. Ở vùng cổ, động mạch cảnh trong là động mạch không có ngành bên (hình

2.4).

Ở trong tam giác cảnh, động mạch cảnh ngoài cho ra các nhánh:

- Động mạch giáp trên (arteria thyroidea superior) tách ngay trên chỗ

nguyên uỷ của động mạch cảnh ngoài, đi xuống dưới và ra trước tới tuyến

giáp trạng.

- Động mạch lưỡi (arteria lingualis) tách ở ngang mức với sừng lớn xương móng. Động mạch này đi lên qua tam giác Pirogoff (tam giác giới hạn bởi bờ sau cơ hàm móng, bụng sau cơ hai bụng và dây thần kinh XII) và được cơ móng lưỡi phủ. Người ta thường thắt động mạch lưỡi ở tam giác này.

- Động mạch mặt (arteria facialis) tách ra từ động mạch cảnh ngoài ngay phía trên nguyên uỷ động mạch lưỡi, ngang mức sừng lớn xương móng. Động mạch đi phía sau bụng sau cơ hai bụng và cơ trâm móng, qua hố dưới hàm tới mặt trong tuyến nước bọt dưới hàm (có khi xuyên qua tuyến). Từ mặt trong tuyến, động mạch mặt chạy cong xuống dưới ra ngoài, chùm lên đầu tuyến để xuống bờ dưới xương hàm dưới. Ở đây, cùng với tĩnh mạch mặt trước ở mặt ngoài tuyến nước bọt dưới hàm tới động mạch mặt quặt lên bắt chéo xương hàm dưới ở bờ trước cơ cắn để tới góc trong của mắt nối với nhánh lưng mũi của động mạch mắt (ngành của động mạch cảnh trong).

22

Hình 2.4: Mạch máu thần kinh vùng ức đòn chũm và tam giác cổ trước

1. Thần kinh dưới lưỡi 13. Thân giao cảm 2. Động mạch chẩm 14. Tuyến giáp 3. Hạch cổ trên 15. Thần kinh lang thang 4. Động mạch cảnh trong 16. Cơ nhẫn giáp 5. Động mạch cảnh ngoài 17. Cơ giáp móng 6. Thần kinh vai trên 18. Động mạch giáp trên 7. Thần kinh cơ dưới đòn 19. Cơ hàm móng 8. Động mạch cổ ngang 20. Thần kinh hàm móng 9. Động mạch vai trên 21. Cơ móng lưỡi 10. Tĩnh mạch dưới đòn 22. Động mạch mặt 11. Thần kinh thanh quản dưới 23.Thần kinh thanh quản trên 12. Động mạch giáp dưới 24. Động mạch lưỡi

- Động mạch hầu lên (arteria pharyngea ascendens) tách từ đoạn đầu động

mạch cảnh ngoài hoặc có một thân chung với các nhánh động mạch vừa kể trên.

Động mạch chạy lên dọc theo thành bên của hầu.

Ngoài vị trí và sự phân nhánh, người ta còn dựa vào rễ dây thần kinh XII để

nhận biết động mạch cảnh ngoài ở tam giác cảnh. Ngay dưới bụng sau cơ hai

bụng (cách xoang cảnh khoảng 1,5 - 2 cm), cung dây thần kinh XII (arcus nervi

hypoglossi) (phần võng xuống của dây thần kinh XII) bắt chéo động mạch cảnh

ngoài. Từ cung này tách ra nhánh đi xuống chạy dọc theo mặt trước động mạch

cảnh ngoài, động mạch cảnh gốc tới chỗ gân cơ vai móng bắt chéo bó mạch thần

kinh cánh tay. Nhánh này gọi là rễ trên quai thần kinh cổ (radix superior ansae

cervicalis) hay rễ trên của dây thần kinh XII (radix superior nervi hypoglossi).

Tĩnh mạch cảnh trong nằm ngoài động mạch cảnh trong ở trên và động mạch

cảnh chung ở dưới là tĩnh mạch cảnh trong. Thân bạch huyết cổ chạy dọc theo

mặt trước tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm phủ lên tĩnh mạch. Dây thần

kinh X nằm trong khe giữa tĩnh mạch cảnh trong và động mạch cảnh trong (ở

trên), giữa tĩnh mạch cảnh trong và động mạch cảnh chung (ở dưới). Dây thanh

quản trên (nervus laryngeus superior) (nhánh dây X) từ hố sau hàm bắt chéo mặt

trong động mạch cảnh ngoài ra trước (qua tam giác cảnh) tới màng giáp móng để

xuyên qua màng này vào thanh quản (hình 2.5).

Bó mạch thần kinh cảnh được bọc trong bao riêng gọi là bao cảnh (vagina

carotica). Ở tam giác cảnh, toàn bộ bó mạch thần kinh cảnh có mối liên quan với

các cơ quan lân cận, cụ thể là:

- Phía trong bó mạch thần kinh liên quan với hầu và thanh quản (ở trên), thực

quản và khí quản (ở dưới). Dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái nằm trước

23

thực quản; dây thần kinh thanh quản quặt ngược phải chạy dọc theo góc thực -

khí quản.

- Phía sau bó mạch thần kinh là cân trước sống. Nằm trong một trẽ của cân

này có thân giao cảm cổ và động mạch giáp dưới, phía trước ngoài bó mạch

thần kinh liên quan với bờ trước cơ ức đòn chũm và các cơ dưới móng. Ở phần

dưới cổ, bó mạch thần kinh cảnh được cơ ức đòn chũm phủ phía trước ở gần nền

cổ, bó mạch thần kinh này liên quan với khu trên đòn và liên quan nhiều với các

mạch máu lớn ở vùng này.

2.1.4. Đường vào khu tam giác cảnh:

Bó mạch thần kinh cảnh nằm dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm. Đường

chuẩn đích của động mạch cảnh là đường đi từ giữa hố sau hàm tới khớp ức đòn

khi nghiêng đầu sang bên đối diện, ta có thể sờ thấy mạch đập khi lách tay vào

giữa bờ trước cơ ức đòn chũm và thanh, khí quản. Khi rạch vào qua cân cổ nông

và lá nông cân riêng của cổ ta thấy tổ chức mỡ nhão chứa các hạch bạch huyết,

tách mảng bạch huyết ra thì thấy tĩnh mạch cảnh trong, thân tĩnh mạch giáp lưỡi

mặt. Động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài nằm sâu hơn thân tĩnh

mạch này trong tam giác Farabeuf.

Người ta có thể vào khu cảnh theo các đường sau:

- Rạch theo bờ trước cơ ức đòn chũm để tìm bó mạch thần kinh cảnh

- Rạch theo bờ sau cơ ức đòn chũm để tới vùng trước sống, tới mặt sau bó

mạch thần kinh cảnh.

- Rạch cơ ức đòn chũm để cắt bỏ các u và các hạch bạch huyết.

2.2. Tam giác vai khí quản:

Tam giác vai khí quản nằm giữa thân trên cơ vai móng ở trên ngoài, bờ trước

cơ ức đòn chũm ở dưới ngoài, đường dọc giữa cổ trước. Tam giác vai khí quản ở

hai bên cùng tạo nên phần cổ trước ngay dưới xương móng và chứa các cơ quan

quan trọng như thanh khí quản, tuyến giáp, hầu, thực quản, các dây thần kinh

thanh quản quặt ngược. Đi từ nông vào sâu, vùng này có:

- Da, mô mỡ, mô liên kết dưới da. Trong lớp này có cơ bám da cổ được bọc

trong hai lá mỏng mạc cổ nông. Bờ trước cơ này không đến tận đường giữa cổ

nên ở chính giữa cổ có khe hẹp được phủ bởi cân cổ nông và cân cổ giữa gọi là

đường trắng của cổ (linea alba colli).

24

- Lá nông cân riêng của cổ, bọc cơ

thang và cơ ức đòn chũm, phủ các cơ

dưới móng. Ở trên, sau khi phủ mặt

trước các cơ nền miệng, tuyến nước bọt

dưới hàm, tuyến mang tai thì lá này bám

vào mỏm chũm, xương hàm dưới và liên

tiếp với mạc mang tai (fascia parotidea),

mạc cắn (fascia masseterica). Ở dưới, lá

này bám vào mép trước đĩa ức, xương

đòn.

- Lá sâu cân riêng của cổ: lá này

nằm dưới cơ ức đòn chũm và hình

thành các bao bao bọc các cơ dưới

móng. Ở dưới, lá sâu cân riêng của cổ

bám vào bờ sau đĩa ức, xương đòn.

- Các cơ dưới móng: các cơ này

được bọc trong các trẽ của lá sâu cân

riêng của cổ và nằm ở trước bên thanh

khí quản (cơ ức đòn móng, vai móng,

ức giáp và cơ giáp móng). Các cơ ức

giáp và cơ ức đòn móng hai bên cùng

tạo nên khoang hình trám để hở eo

tuyến giáp và khí quản gọi là trám mở

khí quản (hình 2.7).

- Lá thành bao tạng: bao tạng (fascia endocervicalis) bao bọc toàn bộ các

tạng ở cổ (thanh quản, khí quản, tuyến giáp, hầu, thực quản và các mạch máu

lớn). Bao này gồm lá thành và lá tạng: lá tạng tạo ra cho mỗi tạng một bao riêng,

lá thành tạo ra một bao chung cho tất cả các tạng và một bao riêng cho bó mạch

thần kinh cảnh (bao cảnh) (hình 2.8).

- Khoang trước tạng (spatium previscerale) ở giữa lá thành và lá tạng. Phần

khe này nằm trước khí quản gọi là khoang trước khí quản (spatium pretracheale)

chứa eo tuyến giáp, hạch bạch huyết, các mạch máu (động mạch giáp dưới cùng)

(arteria thyroidea ima) và tổ chức liên kết nhão. Khoang trước khí quản thông

xuống trung thất trước.

Hình 2.7: Các cơ thang móng và cơ trám mở khí quản

1. Cơ hai bụng 8. Cơ ức đòn chũm 2. Cơ hàm nông 9. Cơ ức giáp 3. Tuyến nước bọt 10. Eo tuyến giáp trạng 4. Cơ trâm móng 11. Cơ nhẫn giáp 5. Cơ khít hầu 12. Thanh quản 6. Cơ vai móng 13. Xương móng 7. Cơ ức đòn móng 14. Cơ cắn

25

Hình 2.8: Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ VI

1. Tĩnh mạch cảnh trước 17. Cơ nâng xương vai (cơ góc) 2. Cơ ức đòn móng 18. Cơ gối 3. Cơ ức giáp 19. Cơ thang 4. Khí quản 20,24. Nhánh của đám rối cổ 5. Thực quản 21. Tuỷ sống 6. Dây TK quặt ngược phải 22. Mỏm ngang đốt sống 7. Cơ ức đòn chũm 23. Động mạch đốt sống 8. Cơ vai móng 25. Dây TK lang thang 9. Cơ bám da cổ 26. Động mạch cảnh gốc 10. Cơ bậc thang trước 27. Tĩnh mạch cảnh trong 11. Tĩnh mạch cảnh ngoài 28. Cân cổ sâu 12. Cơ bậc thang giữa 29. Dây TK quặt ngược trái 13. Cơ bậc thang sau 30. Eo tuyến giáp 14. Cơ bán gai cổ 31. Cân cổ giữa 15,16. Cơ bán gai đầu 32. Cân cổ nông

- Các tạng: thanh quản, khí quản, hầu, thực quản, các dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Thực quản nằm sau khí quản và hơi lệch sang trái. Các tạng này được lá tạng bao bọc. Bó mạch thần kinh được bọc trong một trẽ của lá thành bao tạng và nằm bên ngoài khí thực quản.

- Khoang sau hầu (spatium retropharyngeale) ở trên và khoang sau thực quản ở dưới, khe hẹp này chứa đầy mô liên kết nhão và thông với trung thất sau ở dưới.

- Lá trước sống của mạc cổ và các cơ trước sống: cân này phủ trước các cơ nằm trước cột sống, cơ bậc thang và dính vào mỏm ngang các đốt sống cổ tạo nên bao bọc những cơ này. Cân trước sống bắt đầu từ nền sọ ở trên, còn xuống dưới thì tiếp với cân nội ngực (fascia endothoracica).

Để phẫu thuật vào thực quản đoạn cổ, người ta thường rạch dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm bên trái, mở bao mạch và đẩy bó mạch thần kinh ra ngoài, tìm thực quản trong tổ chức tế bào sau khí quản.

26

2.3. Vùng cổ bên:

Vùng này có tam giác vai đòn và tam giác vai thang (tam giác cổ sau) (hình 2.9 và 2.10). Tam giác trên đòn hõm xuống nên được gọi là hố trên đòn lớn (fossa supraclavicularis major). Ở vùng cổ bên có các mạch máu và đám rối thần kinh chi phối cho chi trên. Ở đây, người ta thường tiến hành các thủ thuật và phẫu thuật quan trọng như: thắt động mạch dưới đòn, cắt dây thần kinh hoành, phong bế đám rối thần kinh cánh tay, đám rối cổ, thắt ống bạch huyết ngực, phong bế dây thần kinh X và thân giao cảm cổ, phẫu thuật vào thực quản và rạch tháo mủ khi viêm tấy vùng cổ sâu.

Hình 2.9

Tam giác vai đòn (lớp nông) 1. Lá nông cân cổ 2. Lá trước khí quản cân cổ 3. Tĩnh mạch cảnh ngoài 4. Cơ thang 5. Cơ vai móng 6. Các bó đám rối TK cánh tay 7. Động mạch dưới đòn

8. Tĩnh mạch dưới đòn

9. Cơ ức đòn chũm

10. Cơ bậc thang trước

2.3.1. Cấu tạo các lớp vùng cổ bên:

- Da và lớp mỡ dưới da: da ở đây mịn, cơ bám da cổ được bọc trong cân cổ

nông. Ngoài ra, ở đây còn có tĩnh mạch cảnh ngoài chạy từ trên xuống đổ vào

góc tĩnh mạch cảnh (angulus venosus juguli), và các nhánh của đám rối thần kinh

cổ nông như các dây thần kinh trên đòn trước, giữa, sau (nervi supraclaviculares

anterrior, medius et posterior), dây chẩm bé, các hạch bạch huyết cổ nông.

- Lá nông cân riêng của cổ: dưới lá này là lớp tổ chức liên kết nhão.

- Ở góc trước dưới vùng cổ bên (tam giác vai đòn) dưới lá nông còn có lá sâu

cân riêng của cổ căng giữa các cơ vai móng (cân vai đòn) (aponerosis

omoclavicularis). Dưới lá này có tổ chức liên kết, các mạch bạch huyết cổ sâu.

- Các cơ bậc thang: lớp này là lớp sâu nhất thuộc vùng cổ bên được phủ phía

trước bởi cân trước sống. Trong các trẽ của cân này có chuỗi hạch giao cảm cổ.

2.3.2. Mạch máu, thần kinh trong tam giác:

- Tĩnh mạch dưới đòn (vena subclavia): nằm nông hơn các thành phần khác

và ở trong khe trước cơ bậc thang trước. Tĩnh mạch dưới đòn từ gần giữa xương

đòn đi tới sau khớp ức đòn để cùng tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài

hợp lại thành hội lưu tĩnh mạch Pirogoff.

27

Hình 2.10: Tam giác vai thang

- Các hạch và mạch bạch huyết cổ sâu liên hệ với hệ thống hạch, mạch bạch

huyết cổ nông. Khi ung thư vú, trung thất sau hoặc vùng cạnh sườn thì tế bào ung

thư lan tới đây.

- Nằm dọc theo mặt trước cơ bậc thang có dây thần kinh hoành

(nervus phrenicus).

- Động mạch dưới đòn (arteria subclavia): động mạch nằm ở hố trên đòn và cơ bậc thang trước chia động mạch làm 3 đoạn liên quan: trong, sau và ngoài cơ bậc thang (xem phần mô tả chi tiết động mạch dưới đòn). Động mạch ở trên xương sườn I, dưới xương đòn, trên và sau tĩnh mạch dưới đòn.

+ Đoạn trong cơ bậc thang: động mạch nằm ở tam giác cơ bậc thang cột sống (trigonum scalenovertebrale): đỉnh là mỏm ngang đốt sống cổ VI (củ cảnh tuberculum caroticum hay củ Chassaignac), cạnh trong là cơ cổ dài, cạnh ngoài là cơ bậc thang trước, đáy là túi cùng đỉnh phổi. Đoạn này động mạch dưới đòn tách ra nhiều ngành bên. (hình 2.11).

+ Đoạn sau cơ bậc thang: đoạn này của động mạch nằm trong khe giữa cơ

bậc thang trước và cơ bậc thang giữa và trong rãnh động mạch dưới đòn ở mặt

trên xương sườn I (sulcus subclaviae). Từ đoạn này động mạch tách ra nhánh cổ

sườn cấp máu cho khoảng gian sườn I - II và tủy sống, ở trên đoạn này có các

thân của đám rối thần kinh cánh tay.

+ Đoạn ngoài cơ bậc thang: đoạn này chạy ra nông tới điểm giữa dưới xương

đòn thì đổi tên là động mạch nách. Động mạch cổ ngang (arteria transversa

colli), sau khi tách ra từ đoạn này của động mạch dưới đòn chạy ngang ra ngoài

xuyên qua đám rối thần kinh cánh tay để tới góc trên trong xương bả vai. Ở đây,

1. Động mạch chẩm

2. Thần kinh chẩm lớn 3. Cơ gối

4. Cơ nâng vai

5. Thần .kinh phụ (XI) 6. Động .mạch vai sau

7. Cơ .bậc .thang sau 8. Động mạch vai trên

9. Động .mạch dưới đòn

10. Cơ bậc thang trước 11. Tĩnh mạch dưới đòn

12. Thần kinh hoành 13. Động mạch ngang cổ 14. Động mạch cổ lên 15. Cơ bậc thang giữa 16. Thần kinh ngang cổ 17. Thần kinh tai lớn 18. Thần kinh chẩm bé

28

động mạch chia ra ngành lên đi đến vùng chẩm và ngành xuống chạy dọc theo bờ

trong xương vai đến góc dưới xương này, người ta thường thắt động mạch dưới

đòn ở đoạn này.

Hình 2.12: Các tĩnh mạch cổ bên phải 1. Tĩnh mạch cảnh trước 5. Tĩnh mạch dưới đòn phải 2. Thân giáp lưỡi 6. Tĩnh mạch cảnh trong 3. Tĩnh mạch cổ trước 7. Tĩnh mạch cảnh ngoài 4. Thân tĩnh mạch cánh. 8. Tĩnh mạch mặt sau

tay đầu

- Động mạch đốt sống (arteria vertebralis) chui qua lỗ mỏm ngang các đốt sống cổ vào hộp sọ nuôi não. Động mạch này còn tách ra các nhánh nuôi các cơ vùng cổ, tủy sống, màng não, thùy chẩm.

- Thân động mạch giáp cổ (truncus thyrocervicalis). Động mạch này tách ra động mạch giáp dưới nuôi tuyến giáp trạng, động mạch cổ lên và động mạch cổ ngang nông nuôi các cơ sâu ở cổ, động mạch vai trên đi qua khuyết xương bả vai đến nuôi các cơ khu vai sau và lưng.

- Động mạch ngực trong (arteria thoracica interna) (động mạch vú trong) đi xuống dọc theo bờ xương ức cấp máu cho thành ngực.

Từ hạch giao cảm cổ giữa (hoặc dưới) tách ra nhánh thần kinh vòng quanh dưới động mạch dưới đòn từ trước ra sau, nối với hạch giao cảm ngực. Nhánh này gọi là quai dưới đòn (ansa subclavia) (quai Vieussens).

29

Ống bạch huyết nằm ở giữa động mạch dưới đòn trái và thực quản đi lên vòng qua động mạch từ sau ra trước để đổ vào hội lưu tĩnh mạch trái (Hình 2.12).

Ở bên phải, dây thần kinh thanh quản quặt ngược phải vòng quanh động

mạch dưới đòn như quai Vieussens để lên trên chi phối cho thanh quản.

2.3.3. Đường vào khu cổ bên:

Tuỳ theo đoạn nào của động mạch bị tổn thương mà có những đường mổ

khác nhau.

- Để bộc lộ động mạch dưới đòn, người ta thường rạch dọc theo trên và cách

xương đòn 2 cm có kèm theo cưa xương đòn.

- Rạch theo bờ sau cơ ức đòn chũm và theo xương đòn để vào dây thần kinh

hoành và các mạch máu.

- Rạch theo bờ sau cơ ức đòn chũm để tới đám rối thần kinh cánh tay.

2.4. Tam giác dưới hàm:

Tam giác dưới hàm hõm xuống thành hố nên được gọi là hố duới hàm (fossa

submandibularis). Tam giác dưới hàm có giới hạn: trên ngoài là xương hàm

dưới, sau là bụng sau cơ hai bụng, trước (hay trong) là bụng trước cơ hai bụng.

Bụng này bắt chéo hai cơ ở sâu: cơ hàm móng và cơ móng lưỡi. Cơ hàm móng ở

nông hơn cơ móng lưỡi và các thớ của hai cơ này chạy ngược chiều nhau. Do đó

giữa hai cơ có khe thông khu dưới hàm với khu dưới lưỡi.

Đi từ nông vào sâu tam giác dưới hàm gồm các lớp sau:

- Da và lớp mỡ dưới da: trong lớp này có cơ bám da cổ, mạch máu dưới da và

các nhánh của đám rối thần kinh cổ nông.

- Lá nông cân cổ riêng: lá này lên tới nền miệng và tách ra làm hai trẽ tạo nên

túi bọc lấy tuyến nước bọt dưới hàm. Lá này bám vào xương hàm dưới và liên

tiếp vào cân các cơ nhai, cân tuyến nước bọt mang tai rồi chạy đến tận mỏm

chũm.

- Tĩnh mạch mặt và tuyến nước bọt dưới hàm:

+ Tĩnh mạch mặt (vena facialis): tĩnh mạch này từ bờ trước cơ cắn chạy ở

mặt ngoài tuyến nước bọt dưới hàm xuống dưới, ra sau tới góc xương hàm dưới

để cùng tĩnh mạch sau hàm, tạo nên thân chung đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.

Trong một số trường hợp, thân chung này nhận thêm tĩnh mạch giáp trên và tĩnh

mạch lưỡi tạo nên thân giáp lưỡi mặt (truncus thyreolinguofacialis) (hình 2.13).

+ Tuyến nước bọt dưới hàm (glandula submandibularis) là tuyến nước bọt

lớn thứ hai sau tuyến mang tai. Phần lớn tuyến nằm ở dưới cơ hàm móng, giữa

bờ dưới xương hàm với cơ hai bụng. Tuyến hình trứng có đỉnh hướng ra trước,

hai mặt (ngoài và trong) và ba bờ (dưới, trên, sau). Phần trên mặt ngoài áp vào

mặt trong xương hàm dưới. Dọc theo bờ dưới xương hàm dưới có chuỗi hạch

bạch huyết dưới hàm. Ở trước, tuyến đến tận bụng trước cơ hai bụng. Ở sau dưới,

tuyến đến bụng sau cơ hai bụng, cơ trâm móng và cơ ức đòn chũm. Có dải hàm

30

mang tai (là vách sợi) đi từ cơ ức đòn chũm tới góc hàm ngăn cách giữa tuyến

giáp và tuyến nước bọt mang tai. Mặt trong tuyến giáp vào cơ móng lưỡi và một

phần cơ hàm móng. Một phần nhỏ của tuyến lấn qua bờ sau cơ hàm móng để lên

nằm ở mặt trên cơ này cùng với ống tiết của tuyến (ống Wharton) chạy tới khu

dưới lưỡi đổ vào phía bên hãm lưỡi.

Hình 2.13: Khu tam giác dưới hàm

1. Nhánh trước TM sau hàm dưới 9. Cơ vai móng 2. Thần kinh sưới lưỡi 10. Cơ giáp móng 3. Động mạch chẩm 11. Động mạch mặt 4. Tĩnh mạch cảnh trong 12. Bụng trước cơ hai bụng 5. Thân giáp lưỡi mặt 13. Cơ hàm móng 6. Tĩnh mạch lưỡi 14,15,18. Các hạch dưới hàm dưới 7. Thần kinh thanh quản trên 16. Động mạch mặt 8. Cơ ức - móng 17. Tĩnh mạch mặt

- Các thành phần nằm ở sâu hơn tuyến nước bọt dưới hàm: + Động mạch mặt: động mạch này tách từ động mạch cảnh ngoài ở ngang

mức với góc xương hàm dưới, trên động mạch lưỡi. Từ phía trong bụng cơ hai bụng, động mạch đi lên áp vào mặt trong phần trên tuyến nước bọt dưới hàm để tới bờ ngoài xương hàm dưới. Ở đây, động mạch cùng tĩnh mạch quặt lên mặt.

+ Dây thần kinh VII: dây này nằm ngay trên phần trung gian của cơ hai bụng.

Sau khi cùng với tĩnh mạch lưỡi chạy ở mặt ngoài cơ móng lưỡi, dây này chạy

vào mặt trên cơ hàm móng tới chi phối cho lưỡi. Trên dây thần kinh VII, dọc

theo mặt trong xương hàm dưới (trên chỗ bám của cơ hàm móng vào xương này)

có dây thần kinh lưỡi (nhánh của dây thần kinh hàm dưới). Ở giữa dây thần kinh

31

lưỡi và tuyến nước bọt dưới hàm có hạch phó giao cảm dưới hàm (ganglion

submandibulare).

+ Động mạch lưỡi: tách từ động mạch cảnh ngoài ở ngang mức sừng lớn

xương móng. Động mạch chạy lên trên qua tam giác Pirogoff tới lưỡi. Tam giác

này nằm giữa bụng sau cơ hai bụng ở dưới, bờ sau cơ hàm móng ở trước và dây

XII ở trên. Động mạch lưỡi nằm ở mặt ngoài cơ khít hầu giữa và được cơ móng

lưỡi phủ mặt ngoài (tức là cơ móng lưỡi ngăn cách động mạch lưỡi ở trong, dây

thần kinh XII, tĩnh mạch lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm ở ngoài). Cơ móng lưỡi

là nền tam giác Pirogoff, khi cắt hoặc tách các cơ này thì sẽ tới động mạch lưỡi.

2.5. Hố sau hàm và vùng mang tai cơ cắn:

Hố sau hàm và khu mang tai cơ cắn được tuyến nước bọt mang tai đậy ở

bên ngoài.

2.5.1. Hố sau hàm:

Được giới hạn bởi: bờ sau ngành hàm và cơ chân bướm trong ở trước, mỏm

chũm và cơ ức đòn chũm ở sau, ống tai ngoài ở trên. Bên trong hay đáy hố sau

hàm là mỏm trâm và các cơ trâm (cơ trâm móng, trâm lưỡi và trâm hầu). Ba cơ

này tạo nên cụm hoa Riolan (hình 2.13).

Từ nông vào sâu hố sau hàm có các lớp:

- Da, lớp mỡ dưới da, mạch máu và thần kinh nông. Ở đây, tĩnh mạch tai sau

hợp nhất với tĩnh mạch chẩm để tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch cảnh

ngoài có nhánh nối với tĩnh mạch mặt sau (tĩnh mạch sau hàm).

- Cân nông

- Một phần tuyến nước bọt mang tai, các mạch máu và thần kinh xuyên qua

tuyến (xem phần dưới).

- Các thành phần ở trong hố sau hàm:

+ Mạch máu: từ khe giữa cơ trâm móng và cơ trâm hầu động mạch cảnh

ngoài đi lên xuyên qua tuyến nước bọt mang tai và nằm ở mặt sau tuyến này.

Ngay trên bụng sau cơ hai bụng, động mạch cảnh ngoài tách ra ngành bên là

động mạch chẩm và động mạch tai sau. Động mạch chẩm luồn dưới bụng sau cơ

hai bụng chạy lên trên, ra sau nằm ở mặt trong mỏm chũm để tới vùng chẩm.

Động mạch tai sau tách ra từ động mạch cảnh ngoài ở đoạn trong tuyến mang tai.

Động mạch này chạy ra sau vành tai, cấp máu cho vành tai và các cơ có nguyên

uỷ ở mỏm chũm. Từ hố tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong đi xuống và

nằm trong khe giữa cơ trâm móng và bụng sau cơ hai bụng.

Ở sau cơ trâm hầu và cơ trâm lưỡi, động mạch cảnh trong đi ra trước và vào trong để tới thành hầu chui vào ống động mạch cảnh trong (sinus caroticus) mặt dưới phần đá xương thái dương.

+ Các dây thần kinh: dây IX ; X; XI thoát ra khỏi hộp sọ ở lỗ rách sau, nằm giữa chỗ bám tận của cơ ức đòn chũm và động mạch cảnh trong. Dây thần kinh

32

X nằm sau dây IX và trước dây XI. Dây thần kinh này tách ra dây thần kinh thanh quản chạy sau động mạch cảnh ngoài xuống thanh quản.

Dây IX từ khe giữa động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong đi tới mặt trong cơ trâm hầu, sau đó ra mặt ngoài của cơ này tới hầu.

Ở ngay dưới nền sọ, dây XI chạy xuống và chui vào mặt trong cơ ức đòn chũm ở ngang mức với góc hàm.

Dây thần kinh XII cũng nằm trong khe giữa động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong. Sau đó dây này bắt chéo qua hạch dưới của dây X để quặt lên trên, bắt chéo động mạch cảnh ngoài đi vào trong tam giác dưới hàm.

Ngoài ra, dây tai thái dương (nervus auriculotemporalis) tách từ dây hàm dưới đi từ hố sau hàm đến vùng thái dương để đi cùng với động mạch thái dương nông.

Tóm lại, hố sau hàm (nền sọ), đi từ nông vào sâu có bụng sau cơ hai bụng, tuyến nước bọt mang tai, mỏm trâm, đoạn đầu thân giao cảm cổ, dây IX; X; XI. Nằm cạnh mỏm ngang đốt đội có hạch nút của dây X và hạch giao cảm cổ trên (hình 2.14).

Hình 2.14: Liên quan các động mạch ở cổ và hạch thần kinh

1. Động mạch cảnh trong 12. Hạch sao 2. Động mạch cảnh ngoài 13. Động mạch dưới đòn 3. Hạch nút dây X 14. Xương sườn I 4. Tĩnh mạch cảnh trong 15. Thân cổ vai 5. Dây thần kinh X 16. Dây hoành 6. Hạch giao cảm cổ giữa 17. Cơ bậc thang trước 7. Động mạch cảnh gốc 18. Động mạch đốt sống 8. Dây thanh quản quặt ngược 19. Thần kinh đốt sống 9. Quai dưới đòn 20. Hạch giao cảm cổ trên 10. Hạch ngực II 21. Mõm chũm 11. Xương đòn

33

2.5.2. Vùng mang tai - cơ cắn (regio parotideomasseterica):

Vùng này thuộc về mặt và có giới hạn: trên là mỏm gò má, dưới là bờ dưới

xương hàm dưới, trước là bờ trước cơ cắn, sau là bờ sau ngành hàm. Đi từ nông

vào sâu, vùng này có các lớp:

- Da: da ở đây được dây thần kinh tai thái dương (nhánh của dây hàm dưới)

chi phối, dây này từ mặt sau bao khớp thái dương hàm đi lên tới da trước vành tai

và phân nhánh.

- Lớp mỡ dưới da

- Cân nông: cân này rất mỏng và tạo

nên các bao bao bọc các cơ bám da mặt.

- Cân mang tai - cơ cắn (fascia

parotidea et masseterica) là tấm cân rất

dầy phủ mặt ngoài tuyến mang tai và cơ

cắn.

- Tuyến nước bọt mang tai (glandula

parotis): là tuyến nước bọt lớn nhất, nằm

trong vùng mang tai - cơ cắn và hố sau

hàm. Tuyến gồm hai phần (nông và sâu),

bốn bờ (trên, dưới, trước, sau). Phần nông

ở mặt, phần sâu ở hố sau hàm. Bờ trước

của tuyến xuống thấp hơn xương hàm

dưới nên tuyến này áp sát vào tuyến nước

bọt dưới hàm. Hai tuyến này chỉ khác

nhau bởi dải hàm mang tai. Bờ sau tuyến

sát với bờ trước cơ ức đòn chũm. Mặt

trong của tuyến có một phần lồi tạo

nên mấu sau hàm (processus

retromadibularis) lấn tới mặt ngoài cơ

chân bướm trong, bụng sau cơ hai bụng và

các cơ trâm. Đôi khi mấu này lan tới tận

hầu. Phần trước mặt ngoài của tuyến trùm

lên cơ cắn và thường tạo nên tuyến

mang tai phụ (glandula parotis accessoria) (hình 2.15).

Tuyến nước bọt mang tai được bọc trong cân mang tai cơ cắn. Vậy tất cả

các thành phần (trừ phần tiếp giáp với sụn ống tai ngoài) của tuyến được cân

Hình 2.15: Vùng mang tai cơ cắn

1. TK tai thái dương

2. Thùy nông tuyến mang tai

3. Tĩnh mạch tai sau

4. Thần kinh miệng (VII)

5. Thần kinh hàm dưới (V3)

6. Thần kinh cổ (VII)

7. Thần kinh chẩm bé

8. Thần kinh tai lớn

9. Thần kinh phụ (XI) 10. Tĩnh mạch cảnh ngoài

11. Cơ cắn 12. Cơ mút

13. Ống tuyến mang tai 14. Thần kinh gò má (VII)

15. Thần kinh thái dương (VII)

16. Mạch thái dương nông

34

phủ. Từ cân tách ra các vách sợi đi vào sâu và phân tuyến ra thành từng thuỳ

nhỏ (hình 2.16).

Hình 2.16: Cắt ngang tuyến mang tai

1. Thần kinh XI 11. Cơ trâm móng 2. Động mạch chẩm 12. Cơ nhị thân 3. Mỏm trâm 13. Cơ cắn 4. Động mạch tai sau 14. TK huyệt răng dưới 5,8. Thần kinh mặt 15. Thần kinh lưỡi 6. Thân sau cơ nhị thân 16. Cơ chân bướm trong 7. Động mạch cảnh ngoài 17. Thùy sâu tuyến mang tai 9. Tĩnh mạch sau hàm 18. Tĩnh mạch cảnh trong 10. Tĩnh mạch tai sau 19. Động mạch cảnh trong

Từ phần trên bờ trước của tuyến (dưới mỏm gò má 10 - 15 mm) thoát ra ống tiết, ống Sténon (ductus parotideus strnoni). Ống này dài 5 - 6 cm, chạy song song với mỏm tiếp, đè lên mặt ngoài cơ cắn, chạy ra trước cục mỡ má (Bichat) để xuyên qua cơ mút vào tiền đình miệng. Ống Sténon đổ vào tiền đình miệng ở ngang mức với cổ răng hàm lớn thứ hai (của răng hàm trên). Đối chiếu ống này lên mặt là đường từ bờ dưới ống tai ngoài tới cánh mũi. Xuyên qua tuyến nước bọt mang tai có các mạch máu thần kinh sau đây:

+ Dây thần kinh mặt (nervus facialis) hay dây VII: dưới dạng một thân ngắn (1 cm), dây thần kinh mặt chui qua lỗ trâm chũm ở giữa mặt trước mỏm chũm và mỏm trâm. Thân này xuyên qua tuyến nước bọt mang tai từ trên xuống dưới, từ sau ra trước và từ sâu ra nông. Ngay trong tuyến mang tai, thân này tách ra thành hai nhánh. Nhánh trên (nhánh thái dương mặt) và nhánh dưới (nhánh cổ mặt). Đôi khi, ở trong tuyến này dây VII đã tách ra thành nhiều nhánh tới chi phối cho cơ bám da cổ.

35

+ Tĩnh mạch sau hàm (tĩnh mạch mặt sau): tĩnh mạch này hình thành do sự hội lưu (nội tuyến) của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trên. Tĩnh mạch sau hàm xuống tới dưới góc hàm thì chia thành hai ngành trước và sau.

+ Động mạch cảnh ngoài: từ khe giữa cơ trâm móng ở ngoài và các cơ trâm ở

trong, động mạch cảnh ngoài chạy lên trên xuyên qua tuyến mang tai từ trong ra

ngoài. Lên tới sau cổ lồi cầu xương hàm dưới (trên góc hàm 4 cm), động mạch

chia ra làm hai ngành cùng: động mạch thái dương nông và động mạch hàm trên.

Động mạch thái dương nông tiếp tục chạy lên trên ở phía trước vành tai và ống tai

ngoài, Động mạch thái dương nông (a. temporalis superficialis) cho ra hai nhánh

tận (động mạch trán và động mạch đỉnh) và nhiều nhánh bên (động mạch thái

dương giữa, động mạch ngang mặt, động mạch nhánh tuyến nước bọt mang tai,

động mạch ống tai ngoài và động mạch tiếp cấp máu cho vùng thái dương, ổ mắt

ngoài).

Động mạch hàm trên (a. maxillaris) từ chỗ nguyên uỷ chạy ngang vào mặt

trong lồi cầu xương hàm dưới để tới khu chân bướm hàm. Sau đó động mạch

chạy cong xuống dưới để tới khe cùng của hố chân bướm hàm (hố chân bướm

khẩu cái) và tận hết bởi động mạch bướm khẩu cái.

Khi vòng qua cổ xương hàm dưới thì động mạch hàm trên tách ra động mạch

màng nhĩ và ống tai ngoài chui qua khe đá nhĩ và ống tai ngoài. Qua lỗ gai, tách

ra động mạch màng não giữa (ngành to nhất) vào nuôi màng não cứng. Động

mạch răng dưới chui vào ống răng dưới cấp máu cho răng hàm dưới và sau khi

chui ra khỏi ống này thì đổi tên là động mạch cằm và cấp máu cho cằm.

Đoạn động mạch khi chạy qua cơ chân bướm ngoài cho ra các nhánh động

mạch đến cơ nhai (động mạch cơ chân bướm, cơ cắn, động mạch thái dương sâu

trước, động mạch thái dương sâu sau), động mạch cơ mút.

ĐỘNG MẠCH CỦA ĐẦU MẶT CỔ

1. Đại cương.

Động mạch nuôi đầu mặt cổ là hai động mạch cảnh chung (a. carotis

communis), từ nguyên uỷ các động mạch đi lên cổ, tới mức bờ trên của sụn giáp

(cartilago thyroidea) chia thành 2 ngành: động mạch cảnh ngoài (a. carotis externa)

cấp máu cho đầu mặt, phần trên của cổ và động mạch cảnh trong (a. carotis interna)

cung cấp phần lớn máu cho não, mắt. Ngoài các động mạch cảnh, còn có các ngành

bên của động mạch dưới đòn (a. subclavia) cũng góp phần cấp máu cho phần cổ

dưới và nối với các ngành của động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong.

36

Động mạch cảnh chung, động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong cùng

với những tĩnh mạch và thần kinh đi kèm nằm trong một rãnh ở mỗi bên cổ (rãnh

cảnh). Ống cảnh có ba thành: thành sau tạo bởi những đốt sống và các mỏm

ngang các đốt sống cổ cùng với những cơ trước sống; thành trong có khí quản,

thực quản, tuyến giáp, thanh quản, các cơ khít hầu; thành trước ngoài, được tạo

bởi các cơ ức đòn chũm, cơ vai móng, cơ nhị thân và cơ trâm móng.

2. Động mạch cảnh chung (a. carotis communis).

2.1. Nguyên ủy, đường đi:

Có khác nhau ở mỗi bên:

- Bên phải: động mạch cảnh chung phải (a. carotis communis dextra) xuất phát từ chỗ phân chia của thân động mạch cánh tay đầu (truncus brachiocephalicus) ở sau khớp ức đòn phải.

- Bên trái: động mạch cảnh chung trái (a. carotis communis sinistra) xuất phát từ phần cao nhất của cung động mạch chủ ngay sau phía trái thân động mạch cánh tay đầu, vì vậy về mặt liên quan, động mạch cảnh chung trái gồm hai phần: phần cổ và phần ngực.

+ Phần ngực từ nguyên ủy động mạch đi lên tới ngang phía sau khớp ức đòn trái thì tiếp với phần cổ, đầu tiên động mạch nằm trước khí quản, sau đó chếch dần về phía trái.

+ Phần cổ giống với phần cổ bên phải, từ sau khớp ức đòn động mạch cảnh chung đi lên tới ngang mức bờ trên sụn giáp khoảng 1cm thì chia ra hai ngành cùng: động mạch cảnh trong (a. carotis interna) và động mạch cảnh ngoài (a. carotis externa).

2.2. Liên quan:

2.2.1. Đoạn ngực:

+ Ở phía trước: liên quan với di tích còn lại của tuyến ức (thymus), tĩnh mạch cánh tay đầu trái (v. brachiocephalicus sinistra), phần trước phổi, phế mạc trái, cơ ức giáp và ức móng.

+ Ở phía sau: liên quan với khí quản, động mạch dưới đòn trái, bờ trái của thực quản, nhánh quặt ngược của dây thần kinh X trái, ống ngực.

+ Bên phải: liên quan với thân động mạch cánh tay đầu (truncus brachiocephalicus), khi quản, tĩnh mạch giáp dưới cùng, tuyến ức.

+ Bên trái có dây X trái, dây hoành trái, phế mạc và phổi trái.

2.2.2. Đoạn cổ:

Về mặt liên quan hai bên gần như nhau. Từ khớp ức đòn, động mạch đi lên trên, tới ngang mức bờ trên sụn giáp, động mạch chia làm 2 ngành là động mạch cảnh ngoài (a. carotis externa) và động mạch cảnh trong (a. carotis interna). Ở chỗ chia đôi động mạch phình ra, chỗ được gọi là xoang cảnh (sinus caroticus). Xoang này có liên quan và có thể thay đổi áp lực của máu đối với phần gần trung tâm của động mạch cảnh trong. Về cấu tạo của xoang thì áo trong (tunica media) mỏng hơn so với nơi khác và áo ngoài tương đối dầy và chứa một số lớn những tận cùng thần kinh cảm giác xuất phát từ dây thiệt hầu (n. glossopharyngeus), dây thần kinh thường có 2 nhánh, một nhánh xuất phát ngay dưới nền sọ, đi xuống để phân bố cho thành xoang cảnh và vào tiểu thể cảnh (glomus

37

caroticum). Nó có thể nối với dây X ở hạch và một trong các nhánh của dây X, ngoài ra và còn nối với nhánh giao cảm xuất phát từ hạch cổ trên. Nhánh khác xuất phát từ thân chính hoặc xuất phát từ các nhánh trước đi tới đám rối cảnh, đám rối này cũng chi phối cho tiểu thể cảnh. Các nhánh khác của đám rối cũng xuất phát từ hạch giao cảm và dây X, các nhánh của dây X chi phối cho tiểu thể cảnh thì nhỏ, và hay thay đổi về số lượng, chúng xuất phát từ hạch dưới của dây X hoặc đi tới cùng với nhánh hầu, hoặc với nhánh thanh quản trên.

Hình 3.1: Các động mạch cảnh và dưới đòn

1. Động mạch mắt. 10. Động mạch cổ sâu.

2. Động mạch giáp trên 11. Động mạch cổ lên.

3. Động mạch cảnh chung 12. Động mạch đốt sống

38

4. Động mạch thái dương nông 13. Động mạch giáp dưới

5. Động mạch hàm trên 14. Động mạch ngang cổ

6. Động mạch tai sau 15. Thân giáp cổ

7. Động mạch chẩm 16. Động mạch vai trên

8. Động mạch hầu trên 17. Động mạch cánh tay đầu

9. Động mạch lưỡi

Cấu trúc thành xoang cảnh và tiểu thể cảnh cho phép phản ứng dễ dàng đối

với nhứng thay đổi máu động mạch và cho phép tạo ra những biến đổi phản xạ

thích hợp. Nhờ có vị trí của nó nằm trên động mạch chính chi phối cho não, nên

chức năng của nó như là các thụ cảm thể áp lực (pressoreceptor) điều chỉnh áp

lực máu ở trong sọ.

- Liên quan ngoài: ở ngang mức sụn nhẫn động mạch cảnh chung liên quan ở

phía trước ngoài với thân trên cơ vai móng, dưới mức cơ này động mạch nằm rất

sâu và được phủ da và cân nông, cơ bám da cổ (plastyma), cân cổ sâu, cơ ức đòn

chũm (m. sternocleidomastoideus) cơ ức móng (m. sternohyoideus) và cơ ức giáp

(m. sternothyroideus). Ở mức trên cơ vai móng có da, cân nông, cơ bám da cổ,

cân cổ sâu, bờ trong của cơ ức đòn chũm, phần này của động mạch có nhánh cơ

ức đòn chũm của động mạch giáp trên bắt chéo từ trong ra ngoài. Ở phía trước

hoặc phía trong rễ trên và rễ dưới của quai cổ.

Tĩnh mạch giáp trên (v. thyroidea superior) thường bắt chéo động mạch cảnh

chung gần với chỗ phân chia ra 2 động mạch. Tĩnh mạch giáp giữa (v. thyroidea

mediae) ở dưới bờ dưới sụn nhẫn, tĩnh mạch cảnh trước (v. jugularis anterior)

bắt chéo động mạch ngay ở trên xương đòn, nhưng cách động mạch bởi cơ ức

móng và cơ ức giáp. Ngoài ra ở phía ngoài còn liên quan với tĩnh mạch cảnh

trong (v. jugularis interna) và dây X (hình 3.2 )

- Liên quan sau: động mạch cảnh chung liên quan với các mỏm ngang ở đốt

sống cổ IV, V, VI; qua cơ dài cổ, cơ dài đầu và nguyên uỷ của cơ bậc thang trước

(m. scalenus anterior), thân giao cảm, động mạch cổ lên xen giữa động mạch và

cơ. Dưới mức đốt sống cổ VI, động mạch cảnh chung nằm giữa cơ bậc thang

trước và cơ dài cổ (m. longuscolli), ở phía trước động mạch và tĩnh mạch đốt

sống, động mạch giáp dưới, động mạch dưới đòn (a. subclavia) và ở bên trái còn

ở trước ống ngực.

- Liên quan trong: Liên quan với thực quản (oesophagus), khí quản (trachea),

động mạch giáp dưới (a. thyroidea inferior) dây thần kinh thanh quản quặt ngược

(nervus laryngealis recurrens), ở cao hơn liên quan với thanh quản (larynx), hầu

(pharynx), thuỳ bên tuyến giáp đè lên động mạch cảnh chung ở phía trước trong.

39

Ở bên phải phần dưới cổ, dây thần kinh quặt ngược bắt chéo sau động mạch,

tĩnh mạch cảnh trong phải đi ở phía ngoài động mạch, còn tĩnh mạch cảnh trong

trái thi ở sát gần như đè lên động mạch cảnh chung.

Ở phần dưới của cổ, hai động mạch cảnh chung cách nhau qua khí quản,

nhưng ở phần trên cách nhau qua tuyến giáp, thanh quản, hầu. Động mạch cảnh

chung nằm trong bao cảnh, bao này được tách ra từ mạc cổ sâu và phần bao

quanh động mạch thì dầy hơn ở chỗ khác. Bao này còn bọc lấy tĩnh mạch cảnh

trong và dây X, tĩnh mạch nằm ở ngoài động mạch, dây thần kinh nằm sau, giữa

động mạch và tĩnh mạch. Nhánh xuống của dây thần kinh XII (n. hypoglossus)

nằm ở phía trước của bao.

- Tiểu thể cảnh nằm ở sau chỗ phân chia của động mạch cảnh chung, nó là

một cấu trúc nhỏ màu nâu, đỏ nhạt, có quan hệ chặt chẽ với xoang cảnh, và hoạt

động như một thụ cảm hoá học (chemioreceptor). Tiểu thể nhận các nhánh của

dây thần kinh IX, X và các nhánh giao cảm từ hạch cổ trên đi tới.

2.3. Những đặc điểm riêng:

- Gần 12% động mạch cảnh chung phải có nguyên ủy ở mức bờ trên khớp

ức đòn.

- Động mạch cảnh chung trái hay thay đổi nguyên uỷ hơn bên phải, phần lớn

các trường hợp bất thường xuất phát cùng chỗ với động mạch cánh tay đầu. Nếu

động mạch cánh tay đầu không có, thì thường 2 động mạch xuất phát từ một thân

chung. Hiếm có trường hợp nó hợp với động mạch dưới đòn trái trừ khi có sự

chuyển dịch quai động mạch chủ.

- Sự phân chia của động mạch cảnh chung có thể cao hơn mức bình thường ở

ngang xương móng. Hiếm có trường hợp chia ở thấp hơn bình thường, đối diện

với phần giữa thanh quản, hoặc bờ dưới sụn nhẫn. Theo Morgagni có một trường

hợp động mạch dài 4 cm và phân chia ngay ở phần dưới của cổ. Rất hiếm động

mạch đi lên cổ lại không phân chia thành động mạch cảnh ngoài và trong. Trong

số ít trường hợp không có động mạch cảnh chung thì động mạch cảnh trong và

ngoài xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ. Đặc điểm này tồn tại ở cả hai

bên trong khá nhiều trường hợp, còn ở một bên chỉ có một số trường hợp.

3. Động mạch cảnh ngoài (a. carotis externa):

3.1. Nguyên ủy và đường đi:

Động mạch cảnh ngoài xuất phát ngang với bờ trên sụn giáp, ngang đĩa sụn

giữa đốt sống CIII và CIV. Động mạch đi lên trên, ra trước, tới điểm sau cổ

xương hàm dưới, ở đây có động mạch nằm trong tuyến mang tai và chia làm 2

ngành: động mạch thái dương nông (a. temporalis superficialis) và động mạch

40

hàn trên (a. maxillaris). Kích thước động mạch giảm nhanh vì nó chia ra các

nhánh bên.

Ở trẻ em, động mạch cảnh ngoài nhỏ hơn động mạch cảnh trong, nhưng ở

người lớn hai động mạch này gần như nhau. Ở ngay chỗ nguyên ủy động mạch

được nằm trong tam giác cảnh và nằm phía trước gần đường giữa hơn so với

động mạch cảnh trong, còn ở phía trên động mạch nằm ở phía ngoài so với động

mạch cảnh trong.

Hình 3.3: Liên quan của động mạch cảnh ngoài

1. Động mạch thái dương nông 9. Động mạch giáp trên 2. Động mạch tai sau 10. TK thanh quản trên 3. Cơ trâm móng 11. TK cơ giáp móng 4. Thân sau cơ nhị thân 12. Thần kinh dưới lưỡi 5. Động mạch chẩm 13. Động mạch lưỡi 6. Cơ ức đòn chũm 14. Động mạch mặt 7. Rễ trên quai TK cổ 15. Động mạch hàm trên 8. Tĩnh mạch cảnh trong

41

3.2. Liên quan:

- Ở trong tam giác cảnh: động mạch cảnh ngoài được da, cân nông, quai thần

kinh do các nhánh cổ của dây mặt và nhánh thần kinh bì trước của đám rối cổ,

cân cơ sâu, bờ trước cơ ức đòn chũm (m. sternocleidomastoideus) che phủ. Ở đây

động mạch nằm trong tam giác Farabeuf, tam giác gồm: tĩnh mạch cảnh trong,

dây thần kinh XII, thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt. Cũng trong tam giác còn có

bụng sau cơ hai bụng, cơ trâm móng bắt chéo, sau đó động mạch đi lên tiếp theo

vào mặt sau trong tuyến mang tai (glandula parotidea), cuối cùng đi vào tuyến.

Ở tuyến mang tai động mạch nằm sâu hơn dây thần kinh VII .

Phía trong: động mạch cảnh trong liên quan với thanh hầu, dây thanh quản

trên, động mạch hầu trên. Ở cao thì ĐM cảnh trong ở trong hơn so với ĐM cảnh

ngoài, nhưng được mỏm trâm, cơ trâm lưỡi (m. styloglossus) và cơ trâm hầu

(m. stylopharyngeus), dây thần kinh thiệt hầu (n. glossopharyngeus), nhánh hầu

của dây X và một phần tuyến mang tai ngăn cách hai động mạch.

Hình 3.4: Động mạch cảnh ngoài đoạn trong tuyến mang tai

1.5. Động mạch thái dương nông 8. Bờ trước cơ ức đòn chũm 2. Thần kinh tai thái dương nông 9. Cơ trâm móng 3. Động mạch tai sau 10. Xương móng 4. Thần kinh mặt 11. Cơ cắn 6. Thân sau cơ nhị thân 12. Động mạch hàm trên 7. Động mạch cảnh ngoài 13. Tuyến mang tai

42

3.3. Ngành bên:

3.3.1. Động mạch giáp trên (a. thyroidea superior):

Tách ra từ phía trước của ĐM cảnh ngoài, ngay dưới mức sừng lớn xương

móng, rồi chia thành các nhánh ở đỉnh của thuỳ tuyến giáp cùng bên.

- Liên quan: từ nguyên ủy, ở bờ trên cơ ức đòn chũm động mạch đi xuống

dưới, ra trước ở trong tam giác cảnh, dọc theo bờ ngoài tuyến giáp, được da, cân

bám da cổ che phủ. Khi nó đi qua chỗ phủ của cơ vai móng, cơ ức đòn chũm,

cơ ức giáp thì liên quan ở trong với cơ khít hầu dưới (m. constrictor pharyngis

inferior), nhánh ngoài của dây thanh quản trên, nhưng dây thanh quản thường

nằm dịch ở phía sau trong.

- Các nhánh của động mạch:

+ Động mạch cho một số nhánh cơ và các nhánh tới tuyến giáp, nó còn nối

với các ngành bên đối diện và với động mạch giáp dưới. Có hai nhánh cho tuyến

giáp là nhánh trước và nhánh sau

Nhánh trước đi vào bờ trên cực trong của thuỳ và chi phối chính cho mặt

trước. Nó cho một nhánh qua bờ trên của eo tuyến để nối với nhánh bên đối diện.

Nhánh sau đi xuống bờ sau tuyến, chi phối cho mặt trong và ngoài, rồi nối với

động mạch giáp dưới, đôi khi có nhánh ngoài chi phối cả cho mặt ngoài của tuyến.

Ngoài sự phân bố cho cơ, tuyến giáp, động mạch giáp trên còn cho các

nhánh sau:

+ Nhánh dưới móng (a. infrahydroidea) là một nhánh nhỏ đi dọc bờ dưới của

xương móng, nằm dưới cơ giáp móng, nhánh này nối với nhánh dưới móng bên

đối diện.

+ Nhánh cơ ức đòn chũm (a. sternocleidomastoidea) thường tách ra từ động

mạch cảnh ngoài, động mạch đi xuống ra ngoài bắt chéo bao động mạch cảnh

chung rồi đi vào cơ.

+ Nhánh thanh quản trên (ramus laryngeus superior) là một nhánh lớn hơn

các nhánh khác, nó thường là nhánh tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đi kèm

với dây thanh quản trong, rồi đi sâu vào tới cơ giáp móng, qua phần dưới của

màng giáp móng để nuôi dưỡng cho niêm mạc và các tuyến của thanh quản. Nó

nối với động mạch bên đối diện và với nhánh thanh quản dưới của động mạch

giáp dưới.

+ Nhánh nhẫn giáp (ramus cricothyroidea) là một nhánh nhỏ đi ngang qua

phần trên của màng nhẫn giáp, rồi cho các nhánh tới động mạch bên đối diện

3.3.2. Động mạch hầu lên (a. pharyngea ascendens):

Là ngành bên nhỏ nhất của động mạch cảnh ngoài, động mạch dài, mảnh,

nằm sâu ở trong cổ, đi thẳng đứng lên trên giữa động mạch cảnh trong và mặt

hầu để tới mặt dưới của nền sọ, cơ trâm lưỡi (m. styloglossus) và cơ trâm hầu

43

(m. stylopharyngeus), nối với nhánh khẩu cái lên của động mạch mặt. Động

mạch có các nhánh: nhánh hầu, nhánh màng nhĩ dưới, nhánh màng não.

+ Nhánh hầu (rami pharyngeales): có 3 – 4 nhánh, 2 nhánh đi xuống chi phối

cho cơ khít hầu dưới, giữa, cơ trâm hầu, một số nhánh khác chi phối cho niêm

mạc vòm khẩu cái, các nhánh khẩu cái lên có thể thay thế cho nhánh khẩu cái lên

của động mạch mặt.

Động mạch đi xuống dưới, ra trước giữa bờ trên của cơ khít hầu, cơ nâng

màn hầu và đi tới khẩu cái mềm, nó còn tách một số nhánh nhỏ cho tuyến hạnh

nhân khẩu cái, và tới ống vòi nhĩ.

+ Động mạch nhĩ dưới (a. tympanica inferior) là một nhánh nhỏ, đi qua

xương thái dương trong một khe nhỏ với nhánh nhĩ của dây thiệt hầu

(n. glossopharyngeus), tới chi phối cho thành trong hòm tai, rồi nối với

nhánh nhĩ khác.

+ Động mạch màng não (a. meningea) gồm 3 nhánh nhỏ, chi phối cho màng

cứng: một nhánh đi tới não qua lỗ rách (foramen lacerum) nhánh thứ 2 qua lỗ

động mạch cảnh (foramen jugularis), nhánh thứ 3 qua ống lồi cầu trước.

Một số nhánh nhỏ nuôi cho cơ dài đầu và cơ dài cổ, thân giao cảm dây VII,

dây X, hạch bạch huyết. Các nhánh nối với các nhánh của động mạch cổ lên và

động mạch đốt sống.

3.3.3. Động mạch lưỡi (a. lingualis):

Động mạch đi ra từ phía trước trong của động mạch cảnh ngoài, đối diện với

sừng lớn xương móng để tạo nên một quai (quai này là đặc tính riêng). Sau đó đi

vào sâu tới bờ sau cơ dưới lưỡi, rồi đi ngang ra trước dưới cơ này, cuối cùng

hướng ra trước rồi tới đỉnh của lưỡi.

- Hướng chiều và liên quan: có 3 đoạn.

+ Đoạn 1: động mạch nằm ở trong tam giác cảnh, ở nông có da, cân nông, cơ

bám da cổ che phủ, ở sâu là cơ khít hầu giữa, động mạch đi một đoạn ngắn lên

trên, vào trong sau đó đi xuống ngang mức xương móng để tạo nên một quai,

quai được dây thần kinh XII bắt chéo qua.

+ Đoạn 2: động mạch hướng theo dọc bờ trên của xương móng ở sâu hơn

so với các cơ: cơ dưới lưới, gân cơ hai bụng hoặc phần móc của nó, cơ trâm

móng, phần dưới của tuyến dưới hàm và phần sau cơ vai móng. Cơ dưới lưỡi

nằm giữa động mạch và dây thần kinh XII, có tĩnh mạch đi kèm. Ở phần này

động mạch nằm trên cơ khít hầu giữa và bắt chéo dây chằng trâm móng, đi

kèm với tĩnh mạch lưỡi.

+ Đoạn 3: được gọi là động mạch lưỡi sâu (a. profunda linguae), nó cong lên

trên gần bờ trước của cơ dưới lưỡi sau đó ra phía trước ở mặt dưới của lưỡi gần

mép lưỡi, có dây thần kinh lưỡi đi kèm. Ở phía trong động mạch liên quan với cơ

44

cằm lưỡi (m. genioglossus). Phía ngoài liên quan với cơ dọc lưỡi dưới

(m. longitudinalis linguae inferior). Phía dưới với niêm mạc lưỡi, ở đỉnh lưỡi, nối

với động mạch lưỡi của bên đối diện. Động mạch lưỡi là động mạch chính nuôi

dưỡng cho lưỡi và những cấu trúc của nền miệng.

Các nhánh của động mạch lưỡi:

- Nhánh trên móng (ramus suprahyoideus), nhỏ, đi dọc bờ trên xương móng

rồi nối với nhánh bên đối diện.

- Nhánh lưng lưỡi (rami dorsales linguaes): thường có 2 nhánh đi dưới cơ

lưỡi tới phần sau lưng lưỡi. Chi phối cho niêm mạc lưỡi vòm khẩu cái lưỡi, tuyến

hạnh nhân khẩu cái, khẩu cái mềm, sụn nắp thanh hầu (epiglottis) sau đó nối với

các nhánh bên đối diện.

- Nhánh dưới lưỡi (a. sublingualis), đi ở bờ trước của cơ dưới lưỡi, ra phía

trước giữa cơ cằm lưỡi và cơ hàm móng để tới tuyến dưới lưỡi. Nó chi phối cho

tuyến dưới lưỡi, các nhánh cơ hàm móng và cơ lân cận, niêm mạc miệng và lợi.

Có một nhánh đi ở phía sau phần cổ của xương hàm dưới trong tổ chức lợi răng

để nối với động mạch bên đối diện. Một nhánh nữa đi vào cơ hàm móng để nối

với nhánh răng dưới của động mạch mặt.

- Động mạch lưỡi sâu (a. lingua profunda), là nhánh cùng của động mạch lưỡi.

3.3.4. Động mạch mặt (a. facialis):

- Nguyên uỷ đường đi:

Động mạch mặt tách ra từ phía trước động mạch cảnh ngoài ở tam giác cảnh,

cao hơn so với động mạch lưỡi, ngay trên sừng lớn xương móng, được ngành lên

xương móng che phủ. Động mạch đi cong lên trên rồi đi ở bờ sau tuyến dưới hàm,

tiếp theo đi xuống dưới, ra trước giữa tuyến và cơ chân bướm trong để tới bờ dưới

xương hàm dưới rồi uốn cong theo bờ này lên trên ở phía trước cơ cắn (m.

masseter) rồi đi vào mặt.

Ở mặt, động mạch đi ra trước, lên trên, chéo qua xương hàm dưới và cơ mút

để tới góc miệng, sau đó đi lên trên dọc theo phía ngoài mũi, và kết thúc ở mép

mí mắt trong, ở đây nó cho ra các nhánh tới túi lệ và nối với nhánh mũi sau của

động mạch mắt (a. opthalmicus).

Động mạch mặt là động mạch đi quanh co, để phù hợp với sự vận động của

hầu khi nuốt, cũng như với sự thay đổi của hàm dưới, môi, má.

- Liên quan:

+ Ở cổ: ngay chỗ nguyên ủy động mạch cổ nông, nằm ngay dưới da, cơ bám

da cổ, cân, và thường có dây XII bắt chéo qua. Khi đi lên trên và ra trước, động

mạch nằm sâu hơn so với cơ hai bụng, cơ trâm móng, phần sau tuyến dưới hàm.

Ở đoạn đầu của động mạch, nằm trên mặt cơ khít hầu giữa, rồi đi tới phần trên

mặt ngoài cơ trâm lưỡi và được cơ này ngăn cách với tuyến hạch nhân khẩu cái.

45

Tiếp theo đoạn này, động mạch đi xuống bờ dưới, nằm ở trong một rãnh của mặt

ngoài tuyến dưới hàm.

+ Ở mặt: động mạch đi qua thân xương hàm dưới, tương đối nông, nằm ngay

dưới cơ bám da cổ. Ở phần mặt động mạch được da, mỡ của má ở gần góc

miệng, cơ bám da cổ, cơ cười (m. risorius) và cơ tiếp lớn (m. zygomaticus) che

phủ, đè lên cơ mút, cơ nâng góc mũi, rồi đi qua cơ nâng môi trên, ở phần cùng nó

ẩn sâu trong các sợi của cơ nâng môi trên và cánh mũi. Tĩnh mạch mặt trước nằm

ở sau động mạch và có khi cách xa động mạch, ở bờ trước cơ cắn 2 tĩnh mạch ở

gần động mạch. Ở vùng cổ tĩnh mạch ở nông hơn động mạch. Các nhánh của dây

thần kinh mặt bắt chéo qua động mạch từ phía sau ra phía trước.

+ Vùng chi phối: động mạch mặt chi phối cho các cơ biểu hiện nét mặt

(facial expression) và các tổ chức của mặt, tuyến hàm dưới, hạnh nhân khẩu cái,

khẩu cái mềm. Các nhánh được phân làm 2 phần: phần cho cổ và phần cho mặt.

Các nhánh cổ:

- Động mạch khẩu cái lên: Bắt nguồn ngay chỗ nguyên uỷ của động mạch

mặt, đi lên trên giữa cơ trâm lưỡi và cơ trâm hầu để tới phía bên hầu, động mạch

nằm giữa cơ khít hầu trên và cơ chân bướm trong để hướng tới nền sọ. Tới gần

cơ nâng màn hầu, nó chia thành 2 nhánh:

+ Một nhánh đi theo hướng của cơ này, uốn cong qua bờ trên cơ khít hầu

trên, chi phối cho màn hầu mềm, các tuyến khẩu cái, nối với nhánh khẩu cái lớn

(nhánh xuống) của động mạch hàm trên.

+ Một nhánh xuyên qua cơ khít hầu trên chi phối cho hạnh nhân khẩu cái,

ống vòi nhĩ, rồi nối với động mạch hạnh nhân và động mạch hầu lên.

- Động mạch hạnh nhân (a. tonsillaris): là động mạch chính của tuyến. Đôi

khi nó tách ra từ động mạch khẩu cái lên. Động mạch đi lên trên giữa cơ chân

bướm trong và cơ trâm lưỡi, tới bờ trên của cơ trâm lưỡi, xuyên qua cơ khít hầu

trên để tơi phân nhánh nuôi tuyến hạnh nhân và gốc lưỡi.

- Nhánh tuyến (rami glandulares). Có 3 – 4 nhánh chi phối cho tuyến nước

bọt dưới hàm, các hạch bạch huyết và các cơ, da lân cận.

- Động mạch dưới cằm (a. submentalis) là nhánh cổ lớn nhất của động mạch

mặt, nó đi ra từ động mạch này ngay khi động mạch mặt đi ra khỏi tuyến dưới

hàm. Động mạch đi ra trước trên cơ cằm móng, dưới thân xương hàm dưới, ở

sâu hơn bụng trước cơ hai bụng. Động mạch chi phối cho những cơ lân cận, và

nối với nhánh dưới lưỡi của động mạch lưới và với nhánh hàm móng của động

mạch răng dưới.

Ở cằm, nó đi lên trên qua bờ dưới xương hàm, rồi chia ra nhánh sâu và

nhánh nông.

+ Nhánh nông đi giữa da và cơ hạ môi dưới, nối với động mạch môi dưới.

46

+ Nhánh sâu đi giữa cơ và xương, chi phối cho môi, nối với động mạch môi

dưới và động mạch cằm.

3.3.6. Động mạch tai sau (a. auricularis posterior):

- Nguyên ủy, đường đi

Là một nhánh nhỏ tách ra từ phía sau của động mạch cảnh ngoài ngay phía

trên bụng sau cơ hai bụng và cơ trâm móng. Nó đi lên chui vào tuyến mang tai, ở

trên mỏm trâm xương thái dương, nó nằm trong một khe giữa sụn tai và mỏm

chũm. Ở đây động mạch chia thành nhánh tai và nhánh chẩm, để bổ sung các

nhánh cho cơ hai bụng, cơ trâm móng, cơ ức đòn chũm, tuyến nước bọt mang tai.

- Các nhánh bên:

+ Động mạch trâm chũm (a. stylomastoidea): đi vào lỗ trâm chũm, chi phối

cho vòm xoang chũm, các tế bào chũm, các ống bán khuyên. Ở người trẻ, một

nhánh của động mạch này (gọi là động mạch nhĩ sau) nối với động mạch nhĩ

trước của động mạch hàm trong tạo nên vòng tuần hoàn quây xung quanh màng

nhĩ. Động mạch còn nối với nhánh đá nông của động mạch màng não giữa.

+ Nhánh tai (ramus auricularis): đi lên trên ở mặt trong cơ tai sau, rồi cho

các nhánh tới mặt sọ của tai, một số nhánh tới tai, một số nhánh cho mặt ngoài

tai. Nó nối với nhánh tai và nhánh tai sau của động mạch thái dương nông.

+ Nhánh chẩm (rami occipitales): đi ra phía ngoài bắt chéo mỏm chũm, ra

sau, qua cơ ức đòn chũm tới mặt trong cơ chẩm trán, nuôi dưỡng da ở phía trên

và sau tai, rồi nối với động mạch chẩm.

3.4. Ngành cùng:

3.4.1. Động mạch thái dương nông (a. temporalis superficialis):

- Nguyên ủy, đường đi:

Là một nhánh cùng của động mạch cảnh ngoài, động mạch bắt đầu từ tuyến

mang tai sau cổ xương hàm dưới, rồi đi lên bắt chéo qua phía sau mỏm xương

thái dương – gò má, khi đến phía trên mỏm này (khoảng 5 cm) nó chia ra nhánh

trước và sau.

- Liên quan:

Khi bắt chéo mỏm gò má, động mạch được cơ tai trước che phủ, ở trong

tuyến mang tai nhánh thái dương và nhánh gò má của dây mặt bắt chéo phía

ngoài. Ở da đầu động mạch đi cùng với dây thần kinh tai thái dương, dây này

nằm ngay sau động mạch. Động mạch tách ra một số nhánh nhỏ cho tuyến mang

tai, khớp hàm, cơ cắn và một số nhánh sau:

+ Động mạch ngang mặt (a. transversa faciei): từ động mạch thái dương

nông trước khi động mạch thoát ra khỏi tuyến nước bọt mang tai, động mạch đi

47

ra trước qua tổ chức tuyến, ngang qua cơ cắn giữa ống tuyến nước bọt và cung gò

má, đi cùng với nó là 1 – 2 nhánh của dây thần kinh mặt. Động mạch cho một số

nhánh chi phối cho tuyến mang tai, ống tuyến, cơ cắn, da, rồi nối với động mạch

mặt, động mạch cơ cắn, động mạch má, động mạch ổ mắt dưới.

+ Các nhánh tai (rami auriculares): cho các nhánh tới dái tai, phần trước tai,

ống tai ngoài rồi nối với động mạch tai sau.

+ Động mạch gò má ổ mắt (a. zygomatico - orbitalis): đôi khi 1 nhánh của

động mạch thái dương giữa đi dọc theo bờ trên của cung gò má giữa 2 lớp cân

thái dương tới góc ngoài ổ mắt, rồi cho các nhánh tới cơ vòng mi, nối với nhánh

lệ và nhánh mi mắt của động mạch mắt.

+ Động mạch thái dương giữa (a. temporalis media): xuất phát ngay phía trên

cung gò má rồi xuyên vào cân thái dương cho nhánh tới cơ thái dương, nối với

nhánh thái dương sâu của động mạch hàm trong.

+ Nhánh trước (nhánh tai trước) (rami auriculares anteriores): đi cong lên

trên, ra trước bờ trán, cho phối cho cơ da, cân sọ ở vùng này, rồi nối với các

nhánh bên đối diện và với động mạch ổ mắt trên, động mạch trên ròng rọc và

động mạch mắt.

+ Nhánh sau (ramus posterior): là nhánh lớn hơn nhánh trước, đi vòng lên

trên, ra sau, phía ngoài đầu, nằm nông hơn so với cân thái dương và nối với các

nhánh bên đối diện, với động mạch tai sau và động mạch chẩm.

Áp dụng:

- Động mạch thái dương nông bắt chéo mỏm gò má, nằm dưới da và cân, có

thể dễ dàng sờ thấy đập trong khi ta gây mê hoặc trong trường hợp khi bắt mạch

quay không được. Ta có thể ép dễ dàng động mạch vào xương để cầm máu

vùng da đầu thái dương.

- Động mạch thái dương nông đi từ dưới lên trên được bảo vệ bởi những tổ

chức xơ dầy đặc. Các động mạch này dễ bị ảnh hưởng khi da đầu bị tổn thương,

nhưng do sự nối thông của nó rất phong phú, nên có thể tháy thế được.

3.4.2. Động mạch hàm trên (a. maxillaris) hay động mạch hàm trong:

- Nguyên ủy, đường đi:

Là một nhánh lớn của động mạch cảnh ngoài, đi từ sau cổ xuống hàm dưới.

Đầu tiên động mạch ở trong tuyến mang tai, sau đó đi ra phía trước cổ xương

hàm dưới và dây chằng bướm hàm (ligamentum sphenomandibularis). Sau đó đi

tới đầu dưới cơ chân bướm ngoài, tới hố chân bướm khẩu cái (fossa pterygopalatinae)

giữa 2 đầu của cơ này. Người ta chia động mạch thành các đoạn: hàm, chân

bướm, chân bướm khẩu cái.

48

+ Đoạn hàm (đoạn 1): đi ngang ra phía trước cổ xương hàm dưới và dây

chằng bướm hàm, ở đây động mạch nằm song song và nằm thấp hơn một ít so

với thần kinh tai thái dương (n. auriculotemporalis), sau đó bắt chéo qua dây

thần kinh răng dưới, đi dọc bờ dưới cơ chân bướm ngoài.

+ Đoạn chân bướm (đoạn 2): động mạch đi chéo ra trước và lên trên, được

cơ thái dương phủ ở ngoài và mặt ngoài đầu dưới của cơ chân bướm ngoài ở

trong. Trước khi chuyển sang phần 3, động mạch tạo ra 1 quai nhỏ lồi ra ngoài.

+ Đoạn chân bướm khẩu cái (đoạn 3): đi giữa đầu trên và đầu dưới của cơ

chân bướm ngoài, rồi qua khe chân bướm hàm vào hố chân bướm khẩu cái (fossa

pterygopalatina). Ở đây động mạch nằm ở phía trước hạch bướm khẩu cái

(ganlion sphenopalatine).

Động mạch hàm trên chia thành nhánh hàm trên và dưới, các cơ cắn, mũi và

màng não cứng. Các nhánh chia làm 3 nhóm tương ứng với 3 đoạn (hình 3.6.)

3.4.2.1.Các nhánh hàm dưới (các nhánh đầu tiên):

- Động mạch tai sâu (a. auricularis profunda): là nhánh nhỏ thường xuất phát

chung với động mạch nhĩ trước, đi lên trên trong tổ chức tuyến mang tai, sau

khớp hàm rồi xuyên vào thành sụn hoặc xương của ống tai ngoài, chi phối cho da

của ống và mặt ngoài màng nhĩ, nó còn có một nhánh tới khớp hàm.

- Động mạch nhĩ trước (a. tympanica anterior): là một nhánh nhỏ đi lên trên,

sau khớp hàm rồi qua khe đá nhĩ, chia nhánh cho màng nhĩ, tạo nên vòng tuần

hoàn xung quanh màng nhĩ với nhánh nhĩ sau của động mạch trâm chũm. Nó nối

với động mạch ống chân bướm và với nhánh nhĩ của động mạch cảnh trong.

49

Hình 3.6: Phân nhánh của động mạch hàm trên

1. Động mạch màng não giữa 8. ĐM huyệt răng trên sau 2. Nhánh màng não phụ 9. Động mạch miệng 3. Các ĐM thái dương sâu 10. Động mạch tai sâu 4. Động mạch khẩu cái xuống 11. Động mạch nhĩ trước 5. Động mạch bướm khẩu cái 12. Động mạch cơ cắn 6. Động mạch dưới ổ mắt 13. Động mạch huyệt 7. Động mạch chân bướm răng dưới.

- Động mạch màng não giữa (a. meningea media): là động mạch lớn nhất của

động mạch màng não, động mạch đi lên giữa dây chằng bướm hàm và cơ trâm

bướm ngoài rồi đi giữa 2 rễ của dây thần kinh tai thái dương, có thể nằm ở mặt

ngoài chân bướm khẩu cái ngay trước khi nó đi vào hộp sọ qua lỗ gai của xương

bướm. Sau đó, động mạch đi qua phía trước và ra ngoài trong một khe ở phần

trước của xương thái dương và phân ra nhánh trước và nhánh sau.

+ Nhánh trước lớn, bắt chéo cánh lớn xương bướm đi trong một rãnh hoặc

một ống ở góc trước dưới xương đỉnh. Sau đó chia thành các nhánh hình nan hoa,

ngoài ra giữa màng cứng và mặt trong của hộp sọ còn có một số nhánh đi lên trên

tới đỉnh của hộp sọ và một số nhánh khác đi ra sau tới vùng chẩm. Một số nhánh

đi lên trên đào thành một rãnh vào xương đỉnh gần 1,5 cm ở sau khớp Corona

(khớp giữa xương trán và đỉnh).

+ Nhánh sau cong ra phía sau ở phần trán của xương thái dương, đi theo bờ

dưới xương chẩm, ở phía trước góc sau dưới, rồi phân ra các nhánh chi phối cho

màng não cứng và hộp sọ. Các nhánh của động mạch màng não giữa nối với các

nhánh bên đối diện và nối với các động mạch màng não trước và sau.

Động mạch màng não giữa còn cho các nhánh trong hộp sọ như:

+ Một số nhánh cho các hạch và rễ của dây thần kinh số V.

+ Nhánh đá nông: đi vào rãnh dây thần kinh đá nông lớn rồi cho một vài

nhánh tới dây thần kinh số VII và hòm nhĩ, rồi nối với nhánh trâm chũm của

động mạch tai sau.

+ Động mạch nhĩ trên (a. tympanica superior): đi cùng trong ống với cơ căng

màng nhĩ (m. tensor tympani), chi phối cho cơ này và màng lót của ống.

50

+ Nhánh thái dương: đi qua một lỗ nhỏ ở cánh lớn xương bướm rồi nối với

động mạch thái dương sâu ở hố thái dương.

+ Nhánh ổ mắt (ramus orbitalis): đi ra phía trước vào ổ mắt qua phần ngoài

khe ổ mắt trên, nó nối với nhánh màng não quặt ngược và động mạch lệ.

Áp dụng:

Động mạch màng não giữa là một động mạch quan trọng đáng kể đối với

ngoại khoa. Nó có thể bị tổn thương khi vỡ xương vùng thái dương, hoặc tổn

thương làm tách màng cứng mà không có vỡ sọ. Tổn thương có thể gây ra chảy

máu đáng kể giữa xương và màng cứng và gây nên triệu chứng chèn ép não.

Nhánh trước của động mạch nằm ở khe hõm ống xương ở góc trước dưới

xương đỉnh ngay sau mỏm gò má của xương 4 cm, trên cung gò má 4,5 cm. Từ

điểm này động mạch đi lên trên, ra sau tới khớp dọc trên (suture sagitalis), sau

khớp trán đỉnh 1,25 – 2 cm.

- Nhánh màng não phụ (ramus meningea accessorius): có thể tách từ động

mạch hàm trên hoặc từ động mạch màng não giữa, đi tới hộp sọ qua lỗ bầu dục.

Cho ra các nhánh chi phối cho hạch dây V, màng cứng.

- Động mạch răng dưới (a. alveolaris inferior): đi xuống ở sau dây thần kinh

răng dưới, tới lỗ hàm dưới, ở mặt trong nhành lên xương hàm, ở phần này động

mạch ở giữa xương và mặt ngoài dây chằng bướm hàm. Trước khi đi tới lỗ hàm,

nó cho một nhánh hàm móng, nhánh này xuyên vào dây chằng bướm hàm, đi

xuống cùng với dây thần kinh hàm móng, trong rãnh hàm móng ở ngành lên

xương hàm, động mạch chia ra các nhánh ở mặt nông cơ hàm móng và nối với

nhánh dưới hàm của động mạch mặt. Sau đó động mạch răng dưới đi vào ống

xương hàm dưới, cùng với dây thần kinh xương hàm dưới, khi đối diện với răng

hàm thứ nhất động mạch phân thành 2 ngành, ngành cằm và ngành răng cửa.

Nhánh răng cửa tiếp tục hướng ra trước ở dưới các răng cửa tới tận đường giữa,

rồi nối với động mạch bên đối diện. Ở trong ống, động mạch răng dưới và nhánh

cằm cho ra các nhánh nhỏ tới xương hàm và một loạt nhánh tới các chân răng để

chi phối cho tuỷ răng.

Nhánh cằm thoát khỏi lỗ cằm, chi phối cho cằm và nối với động mạch dưới

cằm, động mạch môi dưới.

Gần chỗ nguyên uỷ động mạch răng dưới cho một nhánh lưỡi, nhánh này đi

xuống cùng với dây thần kinh lưỡi chi phối cho niêm mạc miệng.

3.4.2.2. Các nhánh đoạn chân bướm:

- Nhánh thái dương sâu trước và sau (a. temporalis profunda anterior et

posterior): đi lên giữa cơ thái dương và cân sọ chi phối cho cơ và nối với động

mạch thái dương giữa. Nhánh trước nối với động mạch lệ bằng một nhánh nhỏ

chui qua xương gò má và cánh lớn xương bướm.

51

- Nhánh chân bướm (rami pterygoidei): thường thay đổi về số lượng và

nguyên uỷ, chi phối cho cơ chân bướm.

- Động mạch cơ cắn (a. masseterica): là nhánh nhỏ đi chéo ra trước cùng

với dây thần kinh cơ mút, giữa cơ chân bướm trong và chỗ bám của cơ thái

dương để tới mặt ngoài cơ mút, nối với các nhánh động mạch mặt và động

mạch ổ mắt dưới.

3.4.2.3. Các nhánh đoạn chân bướm khẩu cái:

- Động mạch răng trên sau (a. alveolaris superior posterior): động mạch đi

xuống hàm sau mặt trên cho ra các nhánh, một số đi vào ống răng chi phối cho

lợi và răng hàm, niêm mạc xoang hàm. Một số nhánh khác đi ra trước trên mỏm

của lỗ chân răng để nuôi cho lợi răng.

- Động mạch dưới ổ mắt (a. infraorbitalis): thường xuất phát cùng với động

mạch răng trên sau, đi vào ổ mắt qua phần sau khe dưới ổ mắt. Sau đó đi dọc

theo khe ổ mắt dưới và ống dưới ổ mắt cùng với dây thần kinh dưới ổ mắt thoát

ra lỗ dưới ổ mắt, tới chi phối cho cơ nâng môi trên, ở trong ống nó cho các

nhánh:

+ Nhánh ổ mắt chi phối cho cơ thẳng dưới, chéo dưới, túi lệ.

+ Nhánh trên răng trước đi xuống qua ống răng trước chi phối cho các răng

cửa trên và răng nanh, niêm mạc xoang hàm. Ở mặt, một số nhánh đi lên góc

trong của mắt và túi lệ, nối với các nhánh cùng của động mạch mặt, các nhánh

khác hướng tới mũi nối với nhánh mũi sau của động mạch mắt. Những nhánh

khác đi xuống giữa cơ nâng môi trên và cơ nâng góc miệng để nối với động mạch

mặt, động mạch ngang mặt và động mạch má.

Những nhánh còn lai của động mạch hàm trên xuất phát từ đoạn này được

chứa trong hố chân bướm khẩu cái.

- Động mạch khẩu cái lớn (a. palatina major): đi xuống qua ống khẩu cái

lớn, cùng dây thần kinh khẩu cái lớn từ hạch bướm khẩu cái tới, rồi chia thành 2

– 3 động mạch khẩu cái nhỏ. Các động mạch này đi qua ống khẩu cái bé đến cho

phối cho khẩu cái mềm, tuyến hạnh nhân khẩu cái, rồi nối với động mạch khẩu

cái lên. Động mạch khẩu cái lớn khi đi qua lỗ khẩu cái lớn, rồi đi ra trước trong

một rãnh gần bờ huyệt răng của phần khẩu cái cứng để tới ống răng cửa, động

mạch sẽ đi qua ống này rồi nối với động mạch chân bướm khẩu cái. Các nhánh

chi phối cho lợi, các tuyến của khẩu cái, niêm mạc trần ổ miệng.

- Nhánh hầu (ramus pharyngeus): rất nhỏ đi ra phía sau qua ống hầu cùng với

nhánh hầu của hạch bướm khẩu cái, phân bố cho trần mũi, hầu, xoang bướm và

ống vòi nhĩ.

52

- Động mạch ống chân bướm (a. canalis pterygoidei): thường là nhánh của

động mạch khẩu cái lớn, đi ra sau dọc theo ống chân bướm, cùng dây thần kinh

ống chân bướm, phân bố cho phần trên hầu, ống vòi nhĩ và hòm nhĩ.

- Động mạch bướm khẩu cái (a, sphenopalatina): là phần tận cùng của động

mạch hàm trong đi qua khe bướm khẩu cái vào khoang mũi ngay phần sau của

khe mũi trên. Ở đây nó cho nhánh mũi ngoài, mũi sau, 2 nhánh này nuôi cho

xương xoăn, khe mũi rồi nối với động mạch sàng và nhánh mũi của động mạch

khẩu cái lớn. Động mạch còn nuôi dưỡng cho xoang trán, xoang hàm, xoang

sàng, xoang bướm. Động mạch khẩu cái kết thúc ở vách mũi bởi các nhánh vách

mũi sau nối với nhánh của động mạch sàng, một nhánh đi xuống trong ránh trên

xương lá mía tới ống răng cửa để nối tới nhánh tận của động mạch khẩu cái lớn

và với nhánh vách của động mạch môi trên.

3.5. Vòng tuần hoàn phụ:

Sau khi thắt động mạch cảnh chung, vòng tuần hoàn phụ có thể được tái lập

tương đối hoàn hảo nhờ sự nối thông tự do với các động mạch xuất phát từ động

mạch cảnh bên đối diện, tất cả ở phía ngoài và trong sọ, cùng với sự tiếp nối với

các nhánh của động mạch dưới đòn. Sự nối thông chủ yếu ở phía ngoài sọ, được

thực hiện giữa động mạch giáp trên với động mạch giáp dưới, giữa nhánh cổ sâu

và nhánh xuống của động mạch chẩm, giữa động mạch đốt sống với động mạch

cảnh trong ở trong sọ.

Những tổn thương động mạch cảnh chung có thể điều trị bằng khâu bất kỳ

lúc nào có thể, vì sau khi thắt mạch sẽ xảy ra liệt nửa người hoặc những triệu

chứng rối loạn tuần hoàn não đột ngột (người ta tính gần 25% số trường hợp bị

như vậy).

Sau khi thắt động mạch cảnh ngoài, vòng tuần hoàn được tái lập nhờ sự nối

thông giữa các nhánh lớn của động mạch: động mạch lưỡi, mặt, giáp trên, chẩm

và các động mạch tương ứng bên đối diện và bằng sự nối thông giữa các nhánh

của nó với các nhánh của động mạch cảnh trong, của động mạch chẩm với các

nhánh của động mạch dưới đòn.

4. Động mạch cảnh trong (a. carotis interna).

Là một trong hai ngành cùng của động mạch cảnh chung, cấp máu chủ yếu

cho não (xem bài mạch máu não tuỷ).

5. Tiểu thể cảnh (glomus caroticum).

Vị trí: ở gần chỗ phân chia của động mạch cảnh chung, phía sau trong của

chỗ phân chia (hình 3.7)

Kích thước: từ 2,5 đến 7 mm.

53

Cấu trúc: là tổ chức liên kết, gồm những tế bào nội mô, giữa những tế bào là

các mao mạch hoặc các xoang mạch tiếp xúc với các tế bào nội mô. Tiểu thể

cảnh coi như một cơ quan nội tiết.

Tiểu thể cảnh ở người được chia thành nhiều thuỳ nhỏ bởi những tổ chức liên

kết, tổ chức này gắn tiểu thể cảnh với động mạch cảnh gốc.

Sự phát triển và vị trí của tiểu thể cảnh có thể thay đổi. Người ta cho rằng ở

tuổi già tổ chức này bị thoái hoá đi, nhưng thực sự chưa có công trình nghiên

cứu nào chứng minh rõ ràng.

Tiểu thể cảnh chứa những sợi thần kinh và những tận cùng thần kinh, thần

kinh giao cảm (sympathicus) đi tới, nó không phải là các sợi giao cảm thực thụ,

mà là các sợi cảm giác.

Tiểu thể cảnh là cơ quan cảm giác đặc biệt. Hoặc là những thụ cảm thể hoá

học vận mạch (chemiovasor receptor) đáp ứng đối với những thay đổi hoá học

của máu.

Phần lớn các kích thước quan trọng đối với tiểu thể cảnh là giảm oxy máu.

Sự kích thích do thiếu oxy sẽ làm tăng hoạt động hô hấp, hô hấp sẽ sâu hơn và

nhanh hơn, đồng thời với sự tăng áp lực máu và cung lượng tim.

Daly và Scott đã phản đối vần đề này cho là tiểu thể cảnh chỉ đóng góp đối

với những đáp ứng tim mạch kèm theo giảm oxy máu.

Về mặt phẫu thuật, nhiều năm người ta đã quan tâm đến vấn đề này bởi vì đôi

khi tiểu thể cảnh tạo ra một u, dẫn đến sự giãn rộng mạch máu chi phối cho nó,

hoặc tăng sinh các tế bào biểu mô, u này không giống với u bình thường (u của

sự nối thông động, tĩnh mạch), u sẽ gây ra đau khi có đè ép lên trên nó và gây

ảnh hưởng lên vùng lân cận. Việc chẩn đoán các u này vẫn bằng phương pháp

chụp động mạch cảnh (carotid angioraphy)

Hiện nay việc phẫu thuật một bên tiểu thể cảnh để điều trị hen vẫn được tiến

hành. Người đầu tiên khởi xướng phương pháp này là Nakayama (1963). Tuy

nhiên, kết quả điều trị hen cũng còn nhiều vấn đề cần nghiên cứu.

6. Xoang cảnh (sinus caroticus).

Xoang cảnh khác với tiểu thể cảnh, là chỗ phình ra ở phần dưới của động

mạch cảnh trong hoặc phần trên của động mạch cảnh chung (hình 3.7).

54

Hình 3.7: Xoang cảnh và tiểu thể cảnh

1. Hạch dưới của TK X 2. Hạch dưới của TK IX 3. Giới hạn trên của xoang cảnh 4. Tiểu thể cảnh 5. Rễ trên quai cổ 6. Động mạch cảnh trong 7. Thần kinh dưới lưỡi (XII) 8. Động mạch cảnh ngoài 9. Xoang cảnh (phần tận của động mạch cảnh chung)

- Cấu trúc: xoang cảnh có cấu trúc khác với các đoạn động mạch khác, gồm

một tổ chức chun và ít cơ với các tận cùng thần kinh cảm giác, lớp áo trong

mỏng, các lớp áo ngoài dày.

- Chức năng: xoang cảnh có chức năng trái ngược với tiểu thể cảnh, xoang

cảnh gồm những thụ cảm thể áp lực (pressor receptor) những áp lực tác động tới

những thụ cảm thể ở xoang sẽ kích thích xoang cảnh gây ra phản xạ làm chậm

tần số của tim và giảm áp lực máu động mạch khi tần số và áp lực máu động

mạch tăng cao.

Xoang cảnh là một vùng thụ cảm áp lực, người ta nhận thấy rõ nhất, nhưng

không phải chỉ có ở xoang cảnh mà còn một số nơi khác cũng có những thụ cảm

thể áp lực như ở động mạch dưới đòn phải và ở quai động mạch chủ, và có thể ở

mọi nơi trên các mạch máu.

Về mặt lâm sàng, điều nổi bật có tầm quan trọng về mặt sinh lý là xoang cảnh

có thể nhận về sự thay đổi của áp lực.

Hội chứng xoang cảnh là một hội chứng tăng nhận cảm, để giải quyết vần đề

này có thể cắt các nhánh thần kinh phân bố theo xoang. Các sợi thần kinh đến

xoang cảnh và tiểu thể cảnh được gọi là thần kinh xoang (gồm nhánh xoang

cảnh, thần kinh nội xoang, thần kinh Hering, các sợi thần kinh đi từ dây IX).

Thần kinh xoang cảnh đi xuống nằm trong tổ chức liên kết giữa động mạch cảnh

trong và cảnh ngoài hoặc trên động mạch cảnh trong.

Trên thực nghiệm, người ta thấy dây IX là độc nhất chi phối cho tiểu thể

cảnh, và một nhánh chính đi tới xoang, phản xạ xoang cảnh mất đi làm tổn

thương dây IX.

55

NỀN MIỆNG VÀ TUYẾN NƯỚC BỌT

1. Cấu tạo nền miệng.

Nền miệng hay hoành miệng (diaphragma oris) là tấm ngăn cách giữa

khoang miệng và mô mềm vùng trên móng (regio suprahyoidea) thuộc cổ. Nền

miệng do cơ hàm móng (m. mylohyoideus) tạo nên là chủ yếu. Ngoài ra cơ này

còn được tăng cường ở phía trên bởi cơ cằm móng (m. geniohyoideus) và cơ hai

bụng (m. digastricus) ở phía dưới.

1.1. Cơ hàm móng (m. mylohyoideus):

Là cơ dẹt có nguyên ủy ở đường chéo hay đường hàm móng (linea

mylohyoidea) thuộc mặt trong xương hàm dưới. Cơ có các thớ phía sau đi tới

bám vào thân xương móng, các sợi phía trước hướng tới đường giữa và cùng các

sợi tương ứng bên đối diện, kết thúc trên một đường gân chắc căng từ phía trong

cằm tới thân xương móng. Ở dưới cơ hàm móng là khu dưới hàm thuộc khu trên

móng có tuyến nước bọt dưới hàm. Trên cơ hàm móng là khu dưới lưỡi. Khu

dưới lưỡi và khu dưới hàm chứa nhiều mô mỡ nhão.

1.2. Cơ cằm móng (m. geniohyoideus):

Cơ có hình thoi, nằm cạnh giữa ngay trên cơ hàm móng và có nguyên ủy ở mỏm

cằm dưới xương hàm dưới. Từ nguyên ủy, cơ chạy ra sau bám vào xương móng.

1.3. Cơ hai bụng (m. digastricus):

Cơ hai bụng (hay cơ nhị thân) gồm bụng sau và bụng trước.

- Bụng sau từ rãnh cơ hai bụng ở xương chũm chạy chếch xuống dưới, đi

trước tới xương móng. Ở đây bụng cơ thót lại thành một gân chui qua hoặc

không chui qua gân cơ trâm móng để thoát thành bụng trước.

- Bụng trước nằm áp sát vào mặt dưới cơ hàm móng và chạy lên trên ra

trước để bám vào hố cơ hai bụng ở bờ dưới xương hàm dưới.

Gân trung gian giữa hai bụng cơ có nhiều thớ sợi bám vào xương móng.

Vận động cơ trâm móng và bụng sau cơ hai bụng là dây thần kinh VII. Chi

phối vận động bụng trước cơ hai bụng và cơ hàm móng là nhánh dây thần kinh

hàm dưới. Dây thần kinh XII vận động cơ cằm móng.

56

2. Định khu và cấu tạo các tuyến nước bọt.

2.1. Tam giác dưới hàm và tuyến nước bọt dưới hàm:

Tam giác dưới hàm (trigonum submandibulare), tam giác dưới cằm

(trigonum submentale) và hố sau hàm (fossa retromandibularis) thuộc khu trên

móng. Tam giác dưới cằm còn được gọi là khu trên móng giữa và tam giác dưới

hàm là khu trên móng bên.

Đi từ nông vào sâu, tam giác dưới cằm hay khu trên móng giữa có: da, mô

mỡ dưới da chứa cơ bám da cổ được bọc trong 2 lá cân cổ nông (fascia colli

superficialis) và các nhánh tĩnh mạch nông dưới cằm cùng nhánh ngang đám rối

cổ nông; lá nông cân cổ riêng (lamina superficialis fascia colli propriae) cùng

các hạch bạch huyết dưới cân, các bụng trước cơ hai bụng và cơ hàm móng.

Ở tam giác này người ta có thể rạch dẫn lưu mủ qua nền miệng, cắt bỏ các

hạch bạch huyết dưới cằm.

Tam giác dưới hàm có giới hạn: trên ngoài là xương hàm dưới, sau là bụng

sau cơ hai bụng, trước hay trong bụng trước cơ hai bụng. Tam giác này hõm sâu

thành hố gọi là hố dưới hàm (fossa submandibularis). Đáy hố hay thành trong là

cơ hàm móng và cơ móng lưỡi, cơ hàm móng ở nông hơn cơ móng lưỡi và các

thớ 2 cơ này chạy ngược chiều nhau nên giữa chúng có khe thông khu dưới hàm

với khu dưới lưỡi.

Từ nông vào sâu, tam giác dưới hàm hay khu trên móng bên gồm các lớp sau:

da, lớp mỡ dưới da chứa cơ bám da cổ được bọc trong hai lá cân cổ nông, mạch

máu dưới da và các nhánh đám rối cổ nông, lá nông cân cổ riêng, tĩnh mạch mặt và

tuyến nước bọt dưới hàm, các thành phần nằm sâu hơn tuyến nước bọt dưới hàm.

Nhìn chi tiết về các lớp tam giác dưới hàm ta thấy:

- Lá nông cân cổ riêng khi tới xương móng thì tách ra làm hai chẽ tạo nên tuyến

nước bọt dưới hàm. Lá này bám vào xương hàm dưới rồi tiếp tục chạy lên mặt thành

cân cơ nhai, cân tuyến nước bọt mang tai và cuối cùng bám vào mỏm chũm.

- Từ bờ trước cơ cắn, tĩnh mạch mặt (v. facialis) chạy ở mặt ngoài tuyến nước

bọt dưới hàm dưới, ra sau tới góc xương hàm dưới để cùng tĩnh mạch sau hàm

(v. retromandibularis) tạo nên thân chung đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Trong

một số trường hợp, thân chung này nhận thêm tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch

lưỡi để tạo nên thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt (truncus thyreolinguofacialis).

57

Hình 4.1: Liên quan của tuyến nước bọt dưới hàm

1. Động mạch mặt 8. Động mạch giáp trên 2. Động mạch cảnh trong 9. Động mạch lưng lưỡi 3. Thần kinh dưới lưỡi 10. Thần kinh hàm móng 4. Động mạch cảnh ngoài 11. Động mạch lưỡi sâu 5. Thần kinh cơ giáp móng 12. Động mạch dưới lưỡi 6. Động mạch lưỡi 13. Tuyến dưới lưỡi 7. Thần kinh thanh quản trên 14. Tuyến dưới hàm

- Tuyến nước bọt dưới hàm (glandula submandibularis) là tuyến nước bọt

lớn thứ hai sau tuyến nước bọt mang tai. Phần lớn tuyến nằm dưới cơ hàm móng,

giữa bờ dưới xương hàm dưới và cơ hai bụng. Tuyến có hình trứng đỉnh hướng

ra trước, hai mặt (ngoài và trong) và ba bờ (dưới, trên, sau). Phần trên mặt ngoài

áp vào mặt trong xương hàm dưới. Dọc theo bờ dưới xương hàm dưới có chuỗi

hạch bạch huyết dưới hàm. Ở trước, tuyến đến tận bụng trước cơ hai bụng, ở sau

dưới, tuyến đến tận bụng sau cơ hsi bụng, cơ trâm móng và cơ ức đòn chũm

(hình 4.2).

Bờ sau là một phần bờ trên của tuyến giáp với tuyến nước bọt mang tai và

chúng được ngăn cách nhau bởi dải hàm mang tai. Dải này là một vách sợi đi từ

cơ ức đòn chũm tới góc hàm xương hàm dưới. Mặt trong tuyến nước bọt dưới

hàm áp vào cơ móng lưỡi và một phần cơ hàm móng. Một phần nhỏ của tuyến

(mấu trước) vượt qua bờ sau cơ hàm móng để lên nằm ở mặt trên cơ này. Từ mấu

này, ống tiết nước bọt của tuyến (ống Wharton) chạy tới khu dưới lưỡi đổ vào

khoang miệng ở bên hàm lưỡi.

Nằm sâu hơn tuyến nước bọt dưới hàm có các thành phần như động mạch

mặt, dây thần kinh VII, tĩnh mạch lưỡi, động mạch lưỡi.

58

- Động mạch mặt (a. fascialis) tách từ động mạch cảnh ngoài ở chỗ ngang

mức với với góc xương hàm dưới, trên nguyên uỷ của động mạch lưỡi.

- Từ phía trong bụng cơ hai bụng, động mạch đi lên áp vào mặt trong phần

trên tuyến nước bọt dưới hàm để tới bờ ngoài thân xương hàm dưới. Ở đây, động

mạch cùng tĩnh mạch mặt quặt lên mặt.

- Dây thần kinh XII nằm ngay trên gân trung gian của cơ hai bụng, sau khi

cùng với tĩnh mạch lưỡi ở mặt ngoài cơ móng lưỡi, dây này chạy vào mặt trên cơ

hàm móng tới chi phối cho lưỡi. Trên dây thần kinh XII, dọc theo mặt trong

xương hàm dưới (trên chỗ bám của cơ hàm móng và xương này) có dây thần

kinh lưỡi (nhánh của dây thần kinh hàm dưới). Ở giữa dây thần kinh lưỡi và

tuyến nước bọt dưới hàm có hạch phó giao cảm dưới hàm (ganglion

submandibulare).

Các thành phần vừa mô tả trên (động mạch mặt, tuyến nước bọt dưới hàm,

dây thần kinh XII và tĩnh mạch lưỡi) nằm ở phía ngoài cơ móng lưỡi. Chạy phía

trong cơ móng lưỡi có động mạch lưỡi (a. lingualis). Động mạch này tách ra từ

động mạch cảnh ngoài ở mức ngang với sừng to xương móng. Từ nguyên ủy,

động mạch lưỡi chạy lên trên qua tam giác Pirogoff để tới lưỡi. Tam giác này có

bụng sau cơ hai bụng ở dưới, bờ sau cơ hàm móng ở trước và dây thần kinh XII ở

trên tạo nên. Động mạch lưỡi nằm ở mặt ngoài cơ khít hầu giữa và được cơ móng

lưỡi phủ ở phía ngoài (tức là cơ móng lưỡi ngăn cách động mạch lưỡi ở trong;

dây thần kinh XII, tĩnh mạch lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm ở ngoài). Cơ móng

lưỡi là nền tam giác Pirogoff. Muốn tới được động mạch lưỡi phải cắt hoặc tách

các bó cơ này.

2.2. Hố sau hàm, khu mang tai – cơ cắn và tuyến nước bọt mang tai:

Hố sau hàm và khu mang tai – cơ cắn được tuyến nước bọt mang tai đậy ở

phía ngoài.

2.2.1. Hố sau hàm (fossa retromandibularis):

Hố sau hàm nằm giữa cơ chân bướm trong và quai hàm ở trước, mỏm chũm

và cơ ức đòn chũm ở sau, ống tai ngoài ở trên và vách sợi đi từ cơ ức đòn chũm

tới góc xương hàm dưới ở dưới. Hố này có hình lăng trụ tam giác với 3 mặt

(thành) và hai đầu.

Mặt ngoài: gồm da, mô mỡ dưới da với các nhánh tai của đám rối thần kinh cổ

và mạch máu dưới da, lá nông cân riêng cổ. Ở đây, trong mô mỡ dưới da có tĩnh

mạch tai sau hợp nhất với tĩnh mạch chẩm để tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài. Tĩnh

mạch cảnh ngoài có nhánh nối với tĩnh mạch mặt sau (tĩnh mạch sau hàm). Lá

nông cân cổ riêng (còn gọi là cân cổ nông) sau khi bọc cơ ức đòn chũm còn tách ra

59

một trẽ ở bờ trước cơ này đi sâu vào tận thành hầu. Phần nông còn lại của cân này

tiếp tục đi lên bám vào xương hàm dưới và trở thành cân cơ nhai vùng mặt.

Mặt trước: do quai hàm cùng nguyên ủy của cơ cắn nằm phía ngoài và cơ

chân bướm tạo nên, ở mặt này có khuyết trong lồi cầu xương hàm dưới (khuyết

Juvara) cho mạch hàm trong và dây thần kinh tai thái dương đi qua.

Mặt trong: mặt này là đáy hố sau hàm do mỏm chũm, cơ ức đòn chũm, mỏm

trâm cùng các cơ bám vào mỏm trâm (cơ trâm móng, cơ trâm lưỡi và cơ trâm

hầu) tạo nên. Mỏm chũm và cơ ức đòn chũm chỉ có một phần rất nhỏ ở mặt

trong.

Ba cơ bám vào mỏm trâm kể trên cùng tạo nên cụm hoa Riolan. Đi từ ngoài

vào trong, các cơ cụm hoa Riolan được sắp xếp như sau:

- Cơ trâm móng (m. stylohyoideus) là cơ nằm ở ngoài cùng. Từ phía trong cơ

hai bụng, cơ tiếp tục chạy xuống dưới, ra trước thân này rồi tách ra thành hai bó

cho gân cơ hai bụng chui qua. Hai bó cơ trâm móng bám vào thân xương móng.

- Cơ trâm lưỡi (m. styloglossus) nằm phía trong và trước cơ trâm móng. Từ

mỏm trâm, cơ đi xuống, ra trước và tách ra thành bó trên tạo nên nửa ngoài, bờ

ngoài của lưỡi và các bó dưới lách vào các bó cơ móng lưỡi.

- Cơ trâm hầu (m. stylopharyngeus) là cơ trong cùng trong số ba cơ bám vào

mỏm trâm, từ mỏm trâm, các cơ tỏa vào thành hầu và xen lẫn với các cơ khít

hầu.

Từ bờ trước cơ ức đòn chũm, trẽ sâu lá nông cân cổ nông vừa kể trên, trên

đường đi tới thành hầu đều bao bọc bụng sau cơ hai bụng (phần trên bụng sau cơ

hai bụng cũng tham gia tạo nên thành sau trong hố sau hàm), ba cơ bám vào

mỏm trâm để cùng chúng tạo nên hoành cân cơ gọi là hoành trâm hàm hầu.

Hoành này gồm phần đi từ cơ ức đòn chũm tới cơ trâm hầu (cân trâm hai bụng)

và phần đi từ cơ trâm hầu tới thành hầu hay cân trâm hầu.

Hoành trâm (hoành trâm hàm hầu) được dây chàng trâm móng (đi từ mỏm

trâm tới sừng bé xương móng) và dây chằng trâm hàm (đi từ mỏm trâm tới góc

xương hàm dưới) tăng cường.

Giữa các cơ của hoành trâm là các khe để mạch máu và thần kinh đi qua. Từ

ngoài vào trong có các khe sau:

- Khe ngoài ở giữa cơ ức đòn chũm và cơ hai bụng. Trong khe này, dây thần

kinh XI bắt chéo tuyến nước bọt mang tai. Ở đây, người ta thường tiến hành phẫu

thuật nối dây XII với dây XI.

- Khe giữa ở giữa cơ hai bụng và cơ trâm móng, xuyên qua khe này có tĩnh

mạch cảnh trong và dây thần kinh XII.

60

- Khe trong nằm giữa cơ trâm móng ở ngoài và cơ trâm lưỡi ở trong. Chui

qua khe này có động mạch cảnh ngoài.

Đầu trên hố sau hàm là khe sau khớp thái dương hàm, và trước ống tai ngoài.

Đầu trên liên quan với động mạch thái dương nông ở trước và tĩnh mạch, thần

kinh thái dương ở sau.

Đầu dưới là vách sợi ngăn cách tuyến nước bọt mang tai với tuyến nước bọt

dưới hàm. Vách này đi từ cơ ức đòn chũm tới góc xương hàm dưới nằm trong và

ngay cạnh hố sau hàm, có các thành phần: tuyến nước bọt mang tai, động mạch

cảnh ngoài và một số nhánh của động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh ngoài,

dây thần kinh XII, dây thần kinh thái dương, động mạch và tĩnh mạch cảnh trong,

dây thần kinh IX, X, XI, XII.

Trong các thành phần vừa kể trên thì tuyến nước bọt mang tai, động mạch

cảnh ngoài, động mạch tai sau, dây thần kinh XII, dây thần kinh tai thái dương

nằm trong khu sau hàm (hình 4.4).

- Từ phía dưới, sau khi chui qua khe phía trong cơ trâm móng đi lên, động

mạch cảnh ngoài xuyên qua tuyến nước bọt mang tai và nằm ở mặt sau tuyến

này. So với các thành phần khác xuyên qua tuyến nước bọt mang tai, động mạch

cảnh ngoài nằm sâu nhất, ngay trên bụng sau cơ hai bụng. Động mạch cảnh ngoài

tách ra động mạch chẩm và động mạch tai sau, động mạch chẩm luồn dưới thân

sau cơ nhị thân chạy lên trên và ra sau nằm vào mặt trong mỏm chũm để tới vùng

chẩm. Ra khỏi tuyến nước bọt mang tai, động mạch tai sau chạy ra sau vành tai

cấp máu cho vành tai và các cơ có nguyên ủy từ mỏm chũm. Lên tới trên góc

hàm khoảng 4 cm (chỗ ngang với lồi cầu xương hàm dưới), động mạch chia

thành hai ngành cùng: động mạch thái dương nông và động mạch hàm trong.

Động mạch thái dương nông chạy lên trên theo hướng động mạch cảnh ngoài

nhưng ở trước vành tai và ống tai ngoài. Động mạch thái dương nông cho ra hai

ngành tận là động mạch trán, động mạch đỉnh và nhiều nhánh bên khác (động

mạch thái dương giữa, động mạch ngang mặt, động mạch tuyến nước bọt mang

tai, động mạch ống tai ngoài, động mạch cấp máu cho vùng thái dương, ổ mắt

ngoài). Động mạch hàm trong chạy ngang vào phía mặt trong lồi cầu xương hàm

dưới, qua khe Juvara đi tới khu chân bướm hàm (hố chân bướm khẩu cái) và kết

thức dưới dạng động mạch bướm khẩu cái. Khi vòng qua cổ xương hàm dưới,

động mạch hàm trong cho ra nhánh động mạch màng nhĩ và ống tai ngoài. Qua lỗ

tròn bé, nhánh to nhất của động mạch hàm trong là động mạch màng não giữa

đến cấp máu cho màng não cứng. Động mạch răng dưới chui vào ống răng dưới

cấp máu cho răng hàm dưới, và sau khi chui qua khỏi ống này thì đổi tên là động

mạch cằm cấp máu cho cằm. Khi chạy qua mặt cơ châm bướm ngoài thì động

61

mạch hàm trong cho các nhánh cấp máu cho các cơ nhai (động mạch cơ chân

bướm. Động mạch cơ cắn. Động mạch thái dương sâu trước, động mạch thái

dương sâu sau), động mạch cơ mút và các động mạch răng sau trên.

Khi vào tới khe cùng của hố chân bướm hàm (hố chân bướm khẩu cái), động

mạch hàm trong cho ra các nhánh: động mạch dưới ổ mắt đi trong khe dưới ổ

mắt để ra vùng da mặt trước hàm trên, động mạch khẩu cái xuống, động mạch

bướm khẩu cái và động mạch chân bướm khẩu cái.

- Dây thần kinh mặt (nervus facialis) hay dây VII dưới dạng một thân ngắn

(khoảng 1 cm) dây chui qua lỗ trâm chũm ở giữa mặt trước mỏm chũm và mỏm

trâm. Thân này xuyên qua tuyến nước bọt mang tai từ trên xuống dưới, từ sau ra

trước và từ sâu ra nông. Ngay trong tuyến nước bọt mang tai, thân này tách ra

thành 2 nhánh: trên (nhánh thái dương mặt) và nhánh dưới (nhánh cổ mặt). Đôi

khi ngay trong tuyến này, dây thần kinh mặt đã tách ra thành nhiều nhánh tới chi

phối cho các cơ bám da.

Tách ra từ dây thần kinh hàm dưới, dây thần kinh tai thái dương đi từ hố sau

hàm đến vùng thái dương để đi cùng với động mạch thái dương nông.

- Từ vịnh tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong đi xuống phía trong cơ

trâm móng và bụng sau cơ hai bụng. Qua khe giữa 2 cơ này tuyến nước bọt mang

tai liên quan với tĩnh mạch cảnh trong.

- Từ sau cơ trâm hầu và cơ trâm lưỡi, động mạch cảnh trong đi ra trước, vào

trong tới thành hầu và chui vào ống động mạch cảnh trong ở đỉnh xương đá.

- Thoát khỏi hộp sọ ở lỗ rách sau, các dây thần kinh sọ IX, X, XI, nằm giữa

chỗ bám tận của cơ ức đòn chũm và động mạch cảnh trong.

Dây thần kinh X nằm giữa dây IX ở trước, dây XI ở sau. Từ đây thần kinh

này tách ra dây thanh quản trên chạy sau động mạch cảnh ngoài xuống thanh

quản.

Từ khe giữa động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong, dây IX đi tới

ngang mặt trong cơ trâm hầu, sau đó chạy ra mặt ngoài cơ này tới hầu.

Ở ngay dưới nền sọ, dây XI chạy xuống và chạy vào trong cơ ức đòn chũm

và ngang mức với góc hàm. Cũng từ khe giữa động mạch cảnh trong, dây thần

kinh XII bắt chéo hạch cảm giác dưới hay hạch nút của dây X (ganglion

nodosum) rồi quặt lên trên, bắt chéo động mạch cảnh ngoài để đi vào tam giác

dưới hàm.

Tóm lại, ở đỉnh hố sau hàm (ngay vùng nền sọ), đi từ nông vào sâu có: đầu

trên thân sau cơ nhị thân, tuyến nước bọt mang tai, mỏm trâm đoạn đầu thân giao

cảm cổ, dây IX, X, XI. Nằm cạnh mỏm ngang đốt đội có hạch nút dây X và hạch

giao cảm cổ trên.

62

Trong số các thành phần vừa nêu trên (động, tĩnh mạch cảnh trong, dây IX,

X, XI và XII) nằm sâu phía trong hoành trâm.

2.2.2. Vùng mang tai cơ cắn và tuyến nước bọt mang tai:

Tuyến nước bọt mang tai (glandula parotis) là tuyến nước bọt lớn nhất nằm

trong vùng mang tai – cơ cắn và hố sau hàm.

Vùng mang tai – cơ cắn là một vùng của mặt nằm giữa mỏm tiếp, bờ dưới

xương hàm dưới, bờ trước cơ cắn và bờ sau quai hàm. Ở dưới da và lớp mỡ dưới

da có dây thần kinh tai thái dương từ mặt sau bao khớp thái dương hàm đi lên và

lớp cân nông phủ các cơ bám da mặt. Ở sâu hơn nữa là lớp cân dầy – cân mang

tai cắn, bao phủ tuyến mang tai và cơ cắn.

Hình 4.3: Tuyến mang tai (mặt ngoài)

1. TK tai thái dương 9. Thần kinh XI

2. Thuỳ nông tuyến mang tai 10. Tĩnh mạch cảnh ngoài

3. Tĩnh mạch tai sau 11. Cơ cắn

4. Thần kinh miệng 12. Cơ mút

5. Thần kinh hàm dưới 13. Ống tuyến mang tai

6. Thần kinh cổ 14. Thần kinh gò má

7. Thần kinh chẩm bé 15. Thần kinh thái dương

8. Thần kinh tai lớn 16. ĐM, TM thái dương nông

63

Tuyến này gồm có 4 bờ (trên, dưới, trước, sau) và 2 mặt (trong và ngoài). Ở

phía trước tuyến nhô ra một mấu trùm lên mặt ngoài cơ cắn. Bờ trước tuyến

xuống thấp hơn góc xương hàm dưới và cùng với bờ dưới tạo nên mấu dưới

tuyến nước bọt mang tai nằm sát phần sau tuyến nước bọt dưới hàm. Ở đây, hai

tuyến này chỉ cách nhau bởi dải hàm mang tai. Bờ sau của tuyến nằm áp vào mặt

trước cơ ức đòn chũm. Bờ trên áp sát vào phần sụn của ống tai ngoài ở sau và

mỏm tiếp ở trước. Từ mặt trong của tuyến nhô ra mỏm sau hàm (processus

retroman- dibularis) của tuyến. Mỏm này lấn sâu vào trong hố sau hàm và áp sát

vào mặt ngoài cơ chân bướm trong, bụng sau cơ hai bụng và các cơ trâm, đôi khi

mỏm này lấn tới tận thành hầu (hình 4.4)

Từ phần trên bờ trước của tuyến (dưới mỏm tiếp khoảng 10 – 15 mm) thoát

ra ống tiết (ống Sténon) (ductus parotideus stenoni). Ống này dài 5 – 6 cm, chạy

song song với mỏm tiếp, đè lên mặt ngoài cơ cắn, xuyên qua cục mỡ Bichat và

cơ mút để vào tiền đình miệng. Ống Sténon đổ vào tiền đình miệng ở ngang mức

với cổ răng hàm lớn trên thứ 2. Đối chiếu ống này lên mặt là đường từ bờ dưới

ống tai ngoài tới cánh mũi.

64

Hình 4.4: Tuyến mang tai (cắt ngang)

1. Thần kinh XI 11. Cơ trâm móng 2. Động mạch chẩm 12. Cơ nhị thân 3. Mỏm trâm 13. Cơ cắn 4. Động mạch tai sau 14. Thần kinh huyệt răng dưới 5.8. Thần kinh mặt (VII) 15. Thần kinh lưỡi 6. Thân sau cơ nhị thân 16. Cơ chân bướm trong 7. Động mạch cảnh ngoài 17. Thuỳ sau tuyến mang tai 9. Tĩnh mạch sau hàm 18. Tĩnh mạch cảnh trong 10. Tĩnh mạch tai sau 19. Động mạch cảnh trong

Xuyên qua tuyến nước bọt mang tai có dây thần kinh VII, tĩnh mạch sau hàm

và động mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch sau hàm (tĩnh mạch mặt sau) được hình

thành do sự hội lưu trong tuyến nước bọt mang tai của tĩnh mạch thái dương

nông và tĩnh mạch hàm trong. Sau khi được tạo nên, tĩnh mạch mặt sau xuống tới

dưới góc hàm để cùng tĩnh mạch mặt tạo nên thân tĩnh mạch mặt chung (hình

4.3).

Trong các thành phần nằm trong tuyến nước bọt mang tai thì từ nông vào sâu,

các thành phần đó được sắp xếp theo thứ tự: dây VII, tĩnh mạch và động mạch.

Dây VII là cản trở cho phẫu thuật cắt tuyến.

LỢI VÀ RĂNG

1. Lợi.

Niêm mạc miệng từ tiền đình miệng quặt lên trên (nếu ở hàm dưới) hoặc

xuống dưới (nếu ở hàm trên) để phủ lợi đến tận huyệt răng rồi phủ lên mặt trong

của các cung răng. Như vậy niêm mạc lợi có 3 phần.

- Phần ngoài hay phần tiền đình.

- Phần trong hay phần lưỡi.

- Phần giữa nằm ngang phủ bờ tự do của cung răng.

Phần giữa đi đến các huyệt răng, chỗ cổ răng bám vào huyệt răng thì dính chặt

vào. Như vậy niêm mạc lợi liên tiếp với màng xương ở huyệt răng (hình 5.2).

1.1. Cấu tạo:

Niêm mạc lợi có cấu tạo như niêm mạc ở các chỗ khác trong miệng nhưng có

đặc điểm riêng.

- Rất dầy

- Bám chặt vào màng xương, dưới nó không có lớp tổ chức liên kết nào ngăn

cách, vì vậy người ta gọi là niêm mạc sợi.

65

1.2. Mạch máu và thần kinh:

- Động mạch: rất mỏng mảnh.

+ Ở lợi hàm trên: động mạch hàm trong cho các ngành: huyệt răng, động

mạch dưới ổ mắt, động mạch bướm khẩu cái và động mạch khẩu cái xuống.

+ Ở lợi hàm dưới: các ngành động mạch tách từ động mạch dưới lưỡi (ngành

của động mạch lưỡi), động mạch dưới cằm (ngành của động mạch mặt) và động

mạch răng dưới ( ngành của động mạch hàm trong).

Các động mạch nối với nhau ở mỗi hàm bằng một cung động mạch (cung

mạch lợi) khoảng 5 mm cách bờ tự do của lợi và áp sát vào tổ chức xương. Từ

cung này phân nhánh cho lợi

- Tĩnh mạch : độc lập với động mạch, ở phía sau tạo thành các đám rối tĩnh mạch.

- Thần kinh: khá phong phú.

+ Lợi hàm trên. Các nhánh tách từ dây thần kinh răng sau và thần kinh răng

trước, ngành của dây hàm trên (thuộc dây thần kinh V).

+ Lợi hàm dưới. Các nhánh tách từ dây thần kinh răng dưới ngành của dây

hàm dưới (thuộc dây thần kinh V).

2. Răng.

2.1. Khái niệm chung:

2.1.1. Số lượng:

- Răng sữa ở trẻ em từ 6 tuổi đã mọc răng hàm lớn rồi, gồm 10 răng hàm trên

và 10 răng hàm dưới. Người ta gọi là răng sữa hay răng tạm thời.

- Ở người lớn số lượng răng là 32; trong đó có 16 răng hàm trên và 16 răng

hàm dưới.

Tùy theo hình dạng và chức năng, răng được chia ra làm: răng cửa, răng

nanh, răng hàm bé (hay răng tiền cối), răng hàm lớn (hay răng cối). Công thức

răng ở loài người là:

- Công thức răng sữa: Hàm trên: Răng hàm bé 2 + Răng nanh 1 + Răng cửa 2 = 5

Hàm dưới: Răng hàm bé 2 + Răng nanh 1 + Răng cửa 2 = 5

10 2 bên ( phải + trái ) = 20

Thời gian mọc răng sữa bình thường:

6 tháng mọc răng cửa giữa dưới 10 tháng mọc răng cửa giữa trên 16 tháng mọc răng cửa bên dưới 20 tháng mọc răng cửa bên trên

66

24 tháng mọc răng hàm bé 1 dưới 26 tháng mọc răng hàm bé 1 trên 28 tháng mọc răng nanh dưới 30 tháng mọc răng nanh trên 32 tháng mọc răng hàm bé 2 dưới 34 tháng mọc răng hàm bé 2 trên

- Công thức răng vĩnh viễn:

Hàm trên : Răng hàm lớn 3 + Răng hàm bé 2 + Răng nanh 1 + Răng cửa 2 = 8

Hàm dưới: Răng hàm lớn 3 + Răng hàm bé 2 + Răng nanh 1 + Răng cửa 2 = 8

16 x 2 bên ( phải + trái ) = 32

Thời gian mọc răng vĩnh viễn bình thường:

6 tuổi mọc răng hàm lớn 1. 6 - 8 tuổi mọc răng cửa giữa 8 - 9 tuổi mọc răng cửa bên 9 - 10 tuổi mọc răng hàm bé 1 10 - 11 tuổi mọc răng nanh 11 - 12 tuổi mọc răng hàm bé 2

12 - 14 tuổi mọc răng hàm lớn 2

16 - 30 tuổi mọc răng khôn 3

Ở những người khung xương hàm nhỏ, răng khôn mọc chậm, huyệt răng bị

chật hẹp, thường hay gây tai biến khi mọc (mọc lệch).

2.1.2. Vị trí:

Dù là răng sữa hay răng vĩnh viễn răng đều cắm vào huyệt răng. Huyệt răng

có một lỗ nếu răng có một chân và nhiều lỗ nếu răng có nhiều chân. Răng cắm

vào hàm theo chiều thẳng đứng nhưng hơi chếch.

2.1.3. Phương tiện cố định:

Huyệt răng luôn luôn khớp với răng về hình thể và kích thước. Lợi dính chặt

vào cổ răng làm thành một vòng chắc giữ chặt răng vào hàm.

Ngoài ra, niêm mạc sợi của lợi còn cho các sợi có tên là màng xương huyệt

răng để tới huyệt, các sợi này đi tới tận đáy huyệt. Trên mặt cắt ngang, các sợi

này một số đi ngang, một số đi chếch từ xương đến răng tạo thành bó sợi

Sharpey. Những bó sợi này tạo thành phương tiện cố định răng một cách chắc

chắn. Sợi này có cấu tạo rất giống màng xương và có tên là ngoại cốt

chân răng hay dây chằng chân răng (periodontium).

Ngoài các bó sợi, dây chằng chân răng còn có hai loại tế bào liên kết : tế

bào liên kết thông thường và tế bào dẹt.

2.2. Hình thể ngoài:

Mỗi răng có ba phần : chân răng , cổ răng và thân răng

67

2.2.1. Đặc điểm chung:

* Chân răng (radix dentis) hay rễ răng màu vàng nhạt, ở răng cửa và răng

nanh có một chân, còn các răng khác có 2 - 3 hoặc 4 chân. Dù là một chân hoặc

nhiều chân, các chân răng đều có hình chêm hơi dẹt, càng xuống dưới chân răng

càng nhỏ và cuối cùng tận hết ở đỉnh chân răng, ở đây có một lỗ còn để mạch

máu thần kinh đi vào tủy- lỗ chân răng.

* Cổ răng (collum dentis) là phần giữa chân răng và thân răng, được phủ bởi

niêm mạc.

* Thân răng (corona dentis) hay vành răng là phần nhô ra khỏi huyệt và nhìn

thấy được. Màu trắng, nổi rõ so với màu vàng nhạt ở chân răng. Thân răng

thường to ở trên, hẹp ở dưới nên ở trên các răng khít nhau còn ở dưới có một

khoảng hình tam giác: khoảng giữa các răng (espacio interdentarios). Đôi khi

các khoảng này được lấp bằng lợi, là nơi mạt nhai hay dắt thức ăn.

Mặt trên của thân răng gọi là mặt nhai hay mặt cắt

2.2.2. Đặc điểm riêng:

* Răng cửa (dentis incisivi).

- Hình xẻng lưỡi (đặc điểm của chủng Mongoloide) hướng vào phía miệng.

- Thân răng có hai rãnh nhỏ chia thân làm 3 thùy ở phía trước: thùy giữa, 2

thùy bên.

- Rễ hơi xiên có hình côn hơi dẹt.

68

Hình 5.1: Cung răng và các loại răng.

I. Nửa cung trên

II. Nửa cung dưới

A - Nửa cung răng trẻ em (răng sữa)

B - Nửa cung răng người lớn (răng vĩnh viễn)

1-2. Các răng cửa 6-7. Các răng hàm lớn

3. Các răng nanh 8. Các răng khôn

4-5. Các răng hàm bé

* Răng nanh: (dentis canini)

- Thân hình lưỡi giáo hơi dẹt

- Rễ dài to, ở trên đội mảnh xương ra thành ụ: ụ nanh.

* Răng hàm bé hay răng tiền cối (dentis premolares) có 8 răng.

Ở mặt nhai có hai củ (tuberculum dentis) củ ngoài (hay củ tiền đình) và củ

trong (hay củ lưỡi); củ ngoài thường phát triển hơn. Giữa hai củ có một rãnh, ở

đầu rãnh có hai rãnh ngắn chạy song song, vậy các rãnh làm thành hình chữ H.

Thường răng hàm bé chỉ có một chân, đôi khi chân đó tách đôi: 1 hướng ra

ngoài, 1 hướng vào trong.

* Răng hàm lớn hay răng cối (dentis molares) có 12 răng.

Các răng hàm lớn chiếm phần sau của hàm, mỗi nửa hàm có 3 răng gọi là

răng hàm lớn thứ nhất, thứ nhì, thứ ba, kể từ trước ra sau.

- Răng hàm lớn phía trên

+ Có ba chân: hai ở ngoài, một ở trong

+ Mặt răng có 4 củ ngăn cách nhau bởi các rãnh bắt chéo

+ Mặt miệng có rãnh nông chia răng thành hai thùy: thùy cằm và thùy xa (distal).

- Răng hàm lớn phía dưới

+ Có 2 chân đỡ lấy 4 củ, đôi khi có 5 củ (thường thấy ở răng hàm lớn thứ

nhất).

+ 2 chân: 1 ở phía cằm, 1 ở phía xa.

69

2.3. Cấu tạo:

Răng có thể chia làm 2 phần:

- Phần mềm: tủy răng

- Phần cứng gồm:

+ Ngà răng

+ Men răng: là phần bọc ngà răng ở thân răng

+ Cement: là phần bọc ngà răng ở chân răng

2.3.1. Tủy răng:

Mềm, màu hồng nằm ở trong khoang giữa răng và lấp đầy khoang này.

Hình thể của tủy răng tùy theo từng loại răng: hình thoi ở răng nanh, hình

xẻng ở răng cửa, hình nón ở răng hàm. Khối lượng tủy giao động theo tuổi, nhiều

ở trẻ em giảm ở người lớn và rất giảm ở người già.

Mô học: tủy răng được cấu tạo bởi các tế bào và các sợi giữa chúng là chất cơ

bản. Các sợi mỏng mảnh, thưa, đan với nhau.

Tế bào: Có 2 loại.

- Tế bào liên kết thường: hình sao hoặc hình thoi

- Tế bào ngà (odontoblastes) phủ bề mặt của tủy răng và ngăn cách tủy và

ngà răng.

2.3.2. Ngà răng:

Ngà răng là phần chính của răng, cứng, có màu vàng nhạt. Về độ cứng ngà

răng chỉ kém hơn men răng, hơn cả phần đặc của xương dài, ngà răng có hình

dạng của răng.

* Mô học: ngà răng có cấu tạo gồm:

- Chất cơ bản đồng nhất, trong suốt và có những hạt mịn, xếp thành từng lớp

như hệ thống Havers của xương. Trên mặt phẳng cắt ngang, các lớp ngà hình

nhẫn, còn trên mặt phẳng cắt dọc thì hình cung. Ở bề mặt của ngà răng, chỗ tiếp

xúc với men răng hoặc lớp cement có những hạt nhỏ mịn.

- Ống ngà được Leeuwenhoek phát hiện ra năm 1673. Là những ống nhỏ

đường kính 2 - 4 mm đi từ ống tủy đến tận lớp hạt mịn của ngà răng.

- Sợi ngà (sợi răng hay sợi của Tomes) nằm trong ống ngà, đi từ lớp nguyên

bào tạo ngà của tủy răng tới tận lớp mịn ở ngà răng. Đây là phần kéo dài của các

nguyên bào tạo ngà. Tomes cho rằng các nguyên bào tạo ngà như những tế bào

thần kinh thực sự cho các nhánh tới nhận các cảm giác ở ngà răng.

2.3.3. Men răng:

Phủ ngà răng ở phía thân răng, rất rắn, trong suốt gồm 2 phần là lăng trụ men

răng và tiểu bì men răng.

70

- Lăng trụ men răng là những cột gắn chặt với nhau đi hơi chếch ra ngoài tới

lớp tiểu bì, các cột này hình lăng trụ 3 - 5 mm, cột hơi có hình chữ S.

- Tiểu bì men răng dày khoảng 1 mm.

2.3.4. Cement:

Phủ mặt ngoài của ngà răng ở phần chân răng. Cấu tạo tương tự như tổ chức

xương, có các phần:

- Chất căn bản: đồng nhất và có hạt mịn

- Tế bào tạo xương: to 30 - 60

- Ống xương: nhiều và chạy theo nhiều hướng khác nhau.

3. Mạch máu và thần kinh của răng.

3.1. Động mạch:

Động mạch nuôi răng xuất phát từ những nguồn khác nhau.

3.1.1. Mạch máu của hàm dưới:

Nuôi xương hàm và răng lợi hàm dưới là động mạch huyệt răng dưới

(a. alveolaris inferiores), tách ra từ động mạch hàm trong (a. maxillaris interna).

Từ nguyên ủy động mạch răng dưới đi xuống ở sau dây thần kinh răng dưới

tới lỗ hàm dưới ở mặt trong ngành lên xương hàm. Động mạch này đi giữa

xương và mặt ngoài dây chằng bướm hàm. Trước khi tới lỗ hàm dưới, động

mạch tách ra nhánh hàm móng, nhánh này xiên vào dây chằng bướm hàm đi

cùng với dây thần kinh hàm móng trong rãnh hàm móng ở ngành lên xương hàm,

phân nhánh vào cơ hàm móng và nối với nhánh dưới hàm của động mạch mặt.

Động mạch răng dưới đi vào ống xương hàm dưới, cùng với dây thần kinh

răng dưới khi đối diện với răng hàm thứ nhất thì động mạch phân thành hai

ngành là ngành cằm và ngành răng cửa. Nhánh răng cửa tiếp tục hướng đi ra

trước ở dưới các răng cửa tới tận đường giữa và nối tiếp với động mạch bên đối

diện. Trong ống răng động mạch răng dưới và nhánh cằm cho các nhánh nhỏ tới

xương hàm dưới và một loạt nhánh tới các chân răng để đi vào tủy răng nuôi

dưỡng răng. Nhánh cằm thoát khỏi lỗ cằm, cấp máu cho cằm và nối với nhánh

động mạch mặt ở môi.

Động mạch răng dưới ở gần nguyên ủy, tách một nhánh lưỡi, đi xuống cho

dây thần kinh lưỡi, cấp máu cho niêm mạc miệng.

3.1.2. Mạch máu của hàm trên:

Nuôi xương hàm và răng lợi hàm trên là các nhánh động mạch răng trên

trước, răng trên sau tách ra từ động mạch dưới ổ mắt ngành bên của động mạch

hàm trong.

- Nhánh huyệt răng trên trước (aa. alveolaris superior anterior): đi xuống

qua ống răng trước, chi phối cho các răng cửa trên và răng nanh, niêm mạc xoang

71

hàm và cho một số nhánh đi lên góc trong của mắt và túi lệ và nối với động mạch

mặt, một số nhánh hướng tới mũi nối với nhánh mũi sau của động mạch mắt. Các

nhánh khác đi xuống giữa cơ nâng môi trên và cơ nâng góc miệng để nối với

động mạch mặt, động mạch ngang mặt và động mạch má.

- Nhánh huyệt răng trên sau (aa. alveolaris superior posterior) đi xuống mặt

sau hàm trên cho ra các nhánh. Một số đi vào ống răng cấp máu cho lợi và răng

hàm, niêm mạc xoang hàm. Một số nhánh đi ra trước trên mỏm của lỗ chân răng

để nuôi cho lợi răng.

- Động mạch khẩu cái lớn (a. palatina major) đi qua ống khẩu cái lớn, lỗ

khẩu cái lớn nổi lên ở mặt miệng của khẩu cái, và đi ra trước trong một rãnh gần

bờ huyệt răng cửa, phần khẩu cái cứng để tới ống răng cửa. Động mạch đi qua

ống này và phân nhánh cho lợi, các tuyến khẩu cái và niêm mạc vòm miệng.

3.2. Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của răng và lợi đi kèm theo động mạch.

3.3. Thần kinh:

3.3.1. Cho răng hàm trên:

Các dây thần kinh răng trước, răng giữa, răng sau (nn. alveolares anterior

medius posterior).

Các nhánh này tách từ dây hàm trên, trước khi dây này đi vào rãnh dưới ổ

mắt (chạy ở giữa hay ở đầu rãnh). Các dây này chạy ngang dưới niêm mạc của

xoang hàm trên nên dễ bị ảnh hưởng khi xoang bị viêm, các dây này chắp nối

thành một quai ở phía trên của chân răng, rồi từ các quai phân nhánh vào răng,

vào xương và niêm mạc của xoang hàm trên.

Dây hàm trên tìm thấy ở ngang bờ trên mỏm tiếp, cách sau bờ ngoài ổ mắt

1 cm, dây ở sâu cách da 4 cm.

3.3.2. Cho răng hàm dưới:

Dây thần kinh huyệt răng dưới (n. alveolaris inferior) hay dây răng dưới là

một nhánh to nhất của dây hàm dưới, nên được coi như một nhánh tận. Dây chạy

giữa hai cơ chân bướm, nằm áp ngang mặt ngoài của cân liên cơ chân bướm và

chạy tới lưỡi hàm dưới (lingula mandibulae) hay gai Spix, chui cùng động mạch

vào ống hàm dưới (canalis mandibulae) hay ống răng dưới.

Dây thần kinh huyệt răng dưới tách trước khi chui vào ống răng dưới ra

nhánh nối với dây lưỡi và dây hàm móng, vận động cho cơ hàm móng và cơ nhị

thân. Trong ống răng dây tách ra các nhánh cho răng hàm dưới và cho hai nhánh

tận : dây cằm (n. mentalis) thoát khỏi ống răng ở lỗ cằm để đi vào da cằm và

niêm mạc môi dưới, dây nanh (n. dentalis) tách ra cho các răng ở phía trước

(răng nanh, răng cửa và lợi).

72

CƠ QUAN THỊ GIÁC

Cơ quan thị giác (organum visus) đảm bảo chức năng nhìn của cơ thể, gồm

có mắt và các cơ quan phụ của mắt (organa accessoria). Mắt gồm có nhãn cầu

(bulbus oculi) và dây thần kinh thị giác (nervus opticus).

Tuy vậy, ở đây chỉ xin trình bày về giải phẫu nhãn cầu và đường dẫn truyền

thị giác.

NHÃN CẦU

Nhãn cầu (bulbus oculi) là bộ phận cơ bản của cơ quan thị giác, bao gồm các

màng và các thành phần trong suốt.

1. Đại cương.

1.1. Hình thể - kích thước và mật độ:

Có hình cầu không đều vì phần trước được tạo bởi giác mạc, lồi lên dưới hình

một quả cầu có bán kính nhỏ hơn phần còn lại của nhãn cầu. Vì vậy, đường kính

trước sau của nhãn cầu là 25 mm, lớn hơn các đường kính ngang và đứng, đo

được 23 mm. Nhãn cầu có:

- Hai cực: cực trước (polus anterior) và cực sau (polus posterior), ở hai đầu

của trục trước - sau.

- Một đường xích đạo: là vòng tròn lớn nhất vuông góc với trục trước - sau ở

khoảng giữa của hai cực.

- Các đường kinh tuyến: là các vòng tròn đi qua hai cực của nhãn cầu.

Trọng lượng của nhãn cầu khoảng 7 - 8 gr. Mật độ rất chắc do áp lực các chất

lỏng chứa trong đè ép lên thành của nhãn cầu.

1.2. Vị trí và liên quan của nhãn cầu đối với ổ mắt:

Nhãn cầu chiếm phần trước của khoang ổ mắt và hơi nhô ra phía trước một

chút. Như vậy, nhãn cầu hơi lồi ra phía trước bờ trong, bờ dưới và đặc biệt là bờ

ngoài của ổ mắt. Một đường thẳng đi từ bờ trên đến bờ dưới của ổ mắt là đường

chếch xuống dưới, ra sau và hướng tới đỉnh giác mạc. Một đường thẳng đi từ bờ

trong đến bờ ngoài là đường chếch ra ngoài, ra sau gặp nhãn cầu ở phía sau giác

mạc gần đường xích đạo (hình 6.1).

Nhãn cầu nằm gần thành ngoài của ổ mắt hơn 3 thành kia. Khoảng cách giữa

nhãn cầu và ổ mắt đo được : ở dưới là 11 mm; trong là 11 mm; trên là 9 mm và

ngoài là 6 mm (L. Testut).

73

Trục trước - sau của hai nhãn cầu gần như song song.

Trục trước - sau của hai ổ mắt, chếch ra nhiều hơn và hình thành với mặt

phẳng đứng dọc một góc 20 - 25 độ (hình 6.1).

Trong một số trường hợp, mắt bị lệch trục bẩm sinh, gây ảnh hưởng tầm nhìn

và thị trường của mắt.

Hình 6.1: Vị trí nhãn cầu trong ổ mắt

A - Thành trong ổ mắt B -Thành ngoài ổ mắt O - Trục ổ mắt V - Trục thị giác và trục thể thấu kính 1. Thể thấu kính 2. Hố trung tâm

2. Cấu tạo.

Nhãn cầu bao gồm thành bọc ngoài và các phần đựng trong (hình 6.2). Thành

ngoài được cấu tạo bởi 3 lớp màng :

- Màng ngoài hay màng thớ, gồm củng mạc và giác mạc.

- Màng giữa hay màng cơ mạch, gồm màng mạch, thể mi và mống mắt.

- Màng trong hay màng thần kinh, còn gọi là võng mạc, gồm võng mạc mống

mắt, võng mạc thể mi và võng mạc thị giác. Các phần đựng trong được gọi là

các môi trường trong suốt của nhãn cầu. Bao gồm:

+ Thủy tinh thể hay nhân mắt, ở sau mống mắt

+ Thủy dịch chứa trong khoảng giữa giác mạc và thủy tinh thể.

+ Thể kính ở khoảng giữa thủy tinh thể và võng mạc.

2.1. Màng thớ (tunica fibrosa bulbi).

Gồm có củng mạc và giác mạc:

2.1.1. Củng mạc (sclera): còn gọi là lòng trắng:

- Kích thước và đặc điểm: củng mạc là một màng chắc dày và rất cứng, tạo

nên hình thể của nhãn cầu, chiếm 5/6 phía sau của màng thớ. Bề dày đo được

khoảng 1 mm ở phía trước và sau, giảm đi ở phần giữa, chỉ còn khoảng 0,5 mm.

74

- Mặt ngoài: trơn nhẵn và trắng ở người trưởng thành, chuyển sang vàng nhạt

ở người già và đỏ ở người nghiện rượu. Củng mạc có thể biến màu vàng thẫm

hoặc màu nâu đỏ trong một số bệnh. ở mặt này có .

+ Các chỗ bám của gân cơ vận nhãn.

+ Nhiều lỗ nhỏ để cho mạch máu và thần kinh nhãn cầu chui qua, các lỗ

này phân bố ở phía sau, ở phần giữa gần mặt phẳng xích đạo và ở phần trước

của củng mạc.

+ Các lỗ sau: là lỗ của dây thần kinh thị giác và các nhánh của động mạch và

thần kinh mi.

* Lỗ của dây thần kinh thị giác ở 3 mm phía trong và 1 mm phía dưới so với cực sau nhãn cầu. Lỗ sâu khoảng 1 mm, các thành lỗ vát hình nón cụt, đáy lớn đường kính 3 mm và đáy nhỏ (đỉnh) đường kính 1,5 mm. Lỗ thị giác của củng mạc không kín, phần sau hay trước của lỗ được bịt bởi mảnh sàng. Mảnh này được cấu tạo bởi những sợi đan chéo ở lớp sâu của củng mạc và giới hạn những lỗ nhỏ li ti cho các bó thần kinh thị giác đi qua (hình 6.2 và 6.3).

* Lỗ của động mạch và thần kinh mi với số lượng từ 15 - 20, tụ tập thành nhóm xung quanh lỗ thị giác.

+ Các lỗ vùng xích đạo: có 4 lỗ ở hơi phía sau xích đạo, các lỗ này cách nhau tương đối đều trên hai kinh tuyến tạo với kinh tuyến đứng ngang một góc 45 độ và có 4 tĩnh mạch xoắn đi qua.

+ Các lỗ trước: rất nhỏ, ở xung quanh giác mạc là nơi chui qua của động mạch và tĩnh mạch mi trước.

- Mặt trong: nhìn vào trục của mắt, có màu nâu, vì củng mạc được áp sát vào một lớp tổ chức trong và mờ, nhiều tế bào sắc tố, tạo nên lớp nông nhất của màng cơ mạch.

- Cấu tạo: củng mạc gồm có 3 lớp từ ngoài vào trong.

+ Lá trên củng mạc (lamina episcleralis).

+ Chất riêng của củng mạc (substantia propria sclerae)

+ Lá sắc tố củng mạc (lamina fusca sclerae).

Củng mạc liên tiếp ở phía trước với giác mạc.

2.1.2. Giác mạc (ncorea):

- Vị trí: giác mạc nằm ở phía trước củng mạc, tạo nên phần trước của màng

thớ, hơi nhô ra khỏi ổ mắt.

- Hình thể ngoài: hình tròn, hoàn toàn trong suốt, là một phần (1/6) hình cầu có

bán kính nhỏ hơn so với củng mạc. Do vậy nó lồi ra phía trước nhãn cầu (hình

6.2).

Cả hai mặt trước và sau đều nhẵn và sáng, mặt trước cong lồi, chỗ cao nhất là

đỉnh giác mạc (vertex cornealis) và mặt sau cong lõm. Độ cong của hai mặt

không phải bao giờ cũng đều và những chỗ không đều có thể là nguyên nhân của

tật loạn thị.

75

- Sự nối tiếp củng - giác mạc. Kích thước giác mạc: giác mạc nối tiếp với

củng mạc ở lớp nông của nó. Tuy nhiên mặt trước giác mạc nhỏ hơn mặt sau và

vùng rìa giác mạc, uốn cong ở trên và ở dưới hơn ở các góc nên mặt trước của

giác mạc có hình ellip: đường kính ngang 12 mm, đường kính dọc 11 mm; mặt

sau của giác mạc có hình tròn đường kính 13 mm.

Bề dầy của giác mạc ở vùng rìa là 1 mm, giảm dần về phía trung tâm và ở đó

là 0,8 mm.

- Cấu tạo. Gồm có 5 lớp

+ Thượng mô giác mạc (epithelium anterius corneae)

+ Lá giới hạn trước (lamina limitans anterior)

+ Chất riêng của giác mạc (substantia propria corneae)

+ Lá giới hạn sau (lamina limitans posterior)

+ Nội mô tiền phòng (endothelium camerae anterius)

- Rìa củng - giác mạc. Các bó của hệ bè và ống Schlemm: vùng rìa củng giác

mạc là một vùng có cấu trúc đặc biệt ở đó giác mạc, củng mạc và màng cơ mạch

nối tiếp với nhau tại vùng ngoại vi của giác mạc (hình 6.4).

Ở phần sâu của vùng này có một mạng lưới các bó sợi liên kết chun giãn,

tách xa nhau gọi là dây chằng lược (lig. pectinea) hay hệ bè. Hệ thống này, nhìn

trên thiết đồ đứng dọc có hình tam giác. Đỉnh tam giác liên tiếp với các lớp sâu

của giác mạc. Ba cạnh: cạnh ngoài hoặc ngoại vi hợp vào với tổ chức củng mạc;

cạnh trong hoặc trung tâm nhìn vào trục của mắt liên quan với buồng trước nhãn

cầu; cạnh sau liên tiếp với cơ mi và ngoại vi mống mắt.

Các bè nối tiếp nhau, giới hạn lên các mắt lưới thông với buồng trước nhãn

cầu.

Ở phía trước các bó thuộc hệ bè có một ống tĩnh mạch bao quanh giác mạc,

gọi là ống Schlemm hay xoang tĩnh mạch củng mạc (sinus venosus scelerae).

Ống này dẹt từ trước ra sau và liên quan với hệ bè phân chia buồng trước của

mắt. Thủy dịch đổ theo các mắt lưới giới hạn những bó của hệ bè để vào các lỗ

quanh mạch bao quanh ống Schlemm và các tĩnh mạch mi trước.

2.1.3. Mạch máu và thần kinh màng thớ:

- Mạch máu.

+ Giác mạc không có mạch máu và bạch

huyết.

+ Các động mạch của củng mạc đến từ

động mạch mi ngắn sau và các động mạch mi

ngắn trước.

Hình 6.3

Nhãn cầu (nhìn phía sau) 1. Tĩnh mạch xoắn

2. ĐM và TK mi

3. Thần kinh thị giác

4. Tĩnh mạch xoắn

76

+ Các tĩnh mạch của củng mạc đổ vào tĩnh mạch mạch mạc ở phía sau và tĩnh

mạch mi trước ở phía trước.

+ Các mạch bạch huyết không có ở củng mạc và giác mạc.

- Thần kinh.

Các nhánh thần kinh của củng mạc và giác mạc xuất phát từ các dây thần

kinh mi là nhánh bên của dây thần kinh mũi. Dây này là một trong các nhánh tận

của dây thần kinh mắt, nhánh dây thần kinh tam thoa (dây V).

Vì vậy, khi viêm củng mạc các kích thích đau dẫn truyền theo các nhánh dây

thần kinh mi gây cảm giác đau nhức mắt.

Hình 6.4: Thiết đồ qua thể mi và mống mắt

1. Cơ mi 7. Buồng trước (Tiền phòng) 2. Mỏm mi (Tụ mạch mi) 8. Giác mạc 3. Buồng sau (Hậu phòng) 9. Xoang TM củng mạc 4. Dây chằng treo nhân mắt 10. Củng mạc 5. Mống mắt 11. Kết mạc 6. Nhân mắt

2.2. Màng cơ mạch (tunica vasculosa bulbi):

Màng cơ mạch ở phía trong màng thớ, áp sát gần hết diện tích mắt sau màng

thớ, trừ phía trước vì ở đó tách rời ra gần vùng rìa củng - giác mạc, để hướng tới

trục mắt theo một mặt phẳng gần như vuông góc. Màng cơ mạch từ trước ra sau

gồm có: màng mạch, thể mi (hay vùng mi) và mống mắt.

2.2.1. Màng mạch (choroidea):

Màng mạch là một màng chủ yếu được cấu tạo bởi các mạch máu, ở giữa

củng mạc và võng mạc, trong 2/3 sau của nhãn cầu.

77

- Mặt ngoài: có màu nâu đỏ, áp sát trên toàn bộ diện tích vào mặt trong cong

lõm của củng mạc. Màng mạch dễ tách khỏi củng mạc vì không dính sát mà cách

bởi một lớp tổ chức liên kết và bởi các mạch máu thần kinh.

- Mặt trong: nhìn vào trục của mắt, nhẵn, màu đen và áp sát nhưng không

dính vào võng mạc.

- Lỗ sau: ở phía sau màng mạch có một lỗ đường kính 1,5 mm cho dây thần

kinh thị giác đi qua. Lỗ này liên tiếp với lỗ sau của củng mạc. Bờ của nó một

phần dính vào tổ chức của củng mạc, một phần dính với dây thị giác đi qua đó.

- Bờ răng cưa (ora serrata): còn gọi là vòng thắt, ở phía trước màng mạch

liên tiếp với vùng mi. Giới hạn trước của màng mạch được xác định bởi một

đường vòng khúc khuỷu gọi là bờ răng cưa (hình 6.4). Bờ răng cưa ở phía trước

của đường xích đạo, khoảng 6 - 7 mm sau giác mạc.

- Cấu tạo: gồm 4 lớp.

+ Lá trên màng mạch (lamina suprachoroidea)

+ Lá mạch (lamina vasculosa)

+ Lá đệm mao mạch (lamina chorocapillaris)

+ Lá nền (lamina basalis)

2.2.2. Thể mi (corpus ciliaris): Còn gọi là vùng mi:

- Vị trí: thể mi là một phần của màng cơ mạch ở giữa bờ răng cưa và mống

mắt (hình 6.4). Có hình một vòng tròn dẹt rộng từ 5 - 6 mm và dày dần từ sau ra

trước. Thiết đồ ngang qua thể mi có hình tam giác: đỉnh tam giác ở bờ răng cưa,

đáy nhìn vào trục mắt. Thể mi có 3 mặt:

- Mặt ngoài : áp sát vào củng mạc.

- Mặt trong : gồm hai vùng khác nhau.

+ Vùng trước hay vành mi (corona ciliaris): có hình đĩa trên khắc các tia.

Mỗi tia gọi là một tụ mạch mi hay mỏm mi (processus ciliaris) là một nếp kéo

dài từ trước ra sau và phình ra trước. Các tụ mạch mi dài từ 2 - 3 mm, số lượng

70 - 80 được phân chia bởi những rãnh sắp xếp theo hình tia gọi là những thung

lũng mi (vallea ciliaris). Những thung lũng này có màu nâu sẫm xen kẽ màu xám

nhạt của các tụ mạch mi. Tuy nhiên mầu sắc còn thay đổi theo từng chủng tộc.

+ Vùng sau hay vòng mi (orbiculus ciliaris): liên tiếp phía sau với vành mi,

bề mặt của vành mi có màu nâu, xếp thành những sợi nhỏ li ti. Vòng mi ở ngay

dưới cơ mi là một lớp mạch máu nối các mạch máu của màng mạch với các cuộn

mạch của tụ mạch mi (hình 6.4).

- Mặt trước: ở phần ngoại vi hợp với hệ bè củng - giác mạc và với vòng lớn

của mống mắt.

78

- Cấu tạo: thể mi được tạo thành bởi hai phần riêng biệt: cơ mi và tụ mạch mi

(hình 6.4 ).

+ Cơ mi (musculus ciliaris): chiếm phần trước ngoài của thể mi. Trên thiết đồ

đứng dọc, có hình tam giác: mặt trước ngoài áp vào củng mạc, mặt sau liên quan

với vòng mi, mặt trong hướng vào trục nhãn cầu liên tiếp với tụ mạch mi. Cơ mi

được cấu tạo bởi những sợi cơ trơn, phần lớn sắp xếp theo chiều trước sau, gọi là

cơ Bruke. Có một số sợi vòng, gọi là cơ Rouget.

+ Tụ mạch mi hay mỏm mi (processus ciliaris): được cấu tạo bởi những cuộn

mao mạch ở giữa một khối tổ chức liên kết lỏng nhão.

2.2.3. Mống mắt (iris): Còn gọi là lòng

đen:

- Vị trí hình thể: mống mắt là phần trước

của màng cơ mạch, như một tấm chắn thẳng

đứng ở trước thủy tinh thể, hình tròn, ở giữa

có một lỗ thủng gọi là đồng tử hay con

ngươi (pupilla).

- Cấu tạo và liên quan: mống mắt có hai

mặt (trước và sau), một bờ chu vi hay bờ thể

mi và lỗ đồng tử.

+ Mặt trước: có màu thay đổi tùy theo

từng cá thể và chủng tộc, hơi lồi nhẹ, không

đều và gồ ghề, do các mạch máu đi tới cấp

máu cho các sợi cơ nhỏ theo hình nan hoa từ

lỗ đồng tử ra bờ chu vi.

+ Mặt sau: màu đen tuyền và lõm nhẹ,

liên quan với mặt trước của thuỷ tinh thể và

các tụ mạch mi qua trung gian là buồng sau

nhãn cầu.

+ Bờ chu vi hay bờ thể mi (margo ciliaris): còn gọi là vòng mống mắt, liên

tiếp với phần trước thể mi và ngăn cách với rìa củng - giác mạc bởi một rãnh

vòng là góc mống mắt - giác mạc (angulus iridocornealis).

+ Lỗ đồng tử (pupilla): hình tròn đều ở chính giữa mống mắt, được viền xung

quanh bởi bờ đồng tử (margo pupillaris). Kích thước phụ thuộc vào cơ giãn và thắt

đồng tử dưới tác dụng cường độ ánh sáng, kích thước trung bình là 3 - 4 mm.

2.2.4. Mạch máu và thần kinh màng cơ mạch:

- Động mạch: động mạch mi ngắn, mi dài và mi trước (hình 6.9).

Hình 6.5: Mặt trong của thể mi

1. Vòng mi; 3. Mống mắt 2. Vành mi; 4. Lỗ đồng tử

79

+ Các động mạch mi ngắn là nhánh của động mạch mắt xuyên qua củng mạc

xung quanh dây thị giác và phân nhánh trong màng mạch tới tận bờ răng cưa.

+ Các động mạch mi dài cũng xuất phát từ động mạch mắt, đi qua củng mạc,

một ở trong và một ở ngoài dây thị giác rồi đi ngang ra phía trước, giữa củng mạc

và màng mạch tới bờ chu vi của mống mắt. Ở đó mỗi động mạch tách các nhánh

lên và xuống nối với nhau tạo thành vòng mạch lớn của mống mắt. Từ vòng này

sinh ra các nhánh mống mắt đi ra lỗ đồng tử nối với nhau tạo thành vòng mạch

nhỏ của mống mắt, các nhánh mi đi tới cơ mi và tụ mạch mi, các nhánh mạch

mạc quặt ngược đi ra sau nối với các nhánh của màng mạch ở bờ răng cưa.

+ Các động mạch mi trước, nhánh của các động mạch cơ vận nhãn, đi qua

củng mạc vào cạnh mống mắt và nối với vòng mạch lớn của mống mắt.

- Tĩnh mạch: trừ một vài tĩnh mạch nhỏ của cơ mi đổ vào tĩnh mạch mi trước,

tất cả các tĩnh mạch của màng mạch, mống mắt, thể mi đều đổ vào tĩnh mạch

mạch mạc. Ngoài ra còn có các tĩnh mạch xoắn đi qua củng mạc ở phía sau xích

đạo nhãn cầu đổ vào các tĩnh mặt mắt.

- Bạch huyết: không có mạch bạch huyết trong màng mạch.

- Thần kinh: các nhánh thần kinh mi đi tới từ hạch mắt và dây thần kinh mũi.

2.3. Màng thần kinh (retina). Còn gọi là võng mạc:

- Vị trí và sự phân chia: Võng mạc là màng trong hay màng thần kinh của

nhãn cầu, nó phủ lên toàn bộ mặt trong của màng cơ mạch.

Võng mạc được phân chia thành 3 phần:

+ Võng mạc thị giác (pars optica retinae): còn gọi là võng mạc chính danh, ở

phía sau rất nhạy cảm với ánh sáng.

+ Võng mạc mống mắt (pars iridiea retinae): ở sau mống mắt.

+ Võng mạc thể mi (pars ciliaris retinae): ở sau thể mi.

Hai phần này vẫn giữ các đặc tính phôi thai, chỉ có hai lớp tế bào nội mô,

không nhậy cảm với ánh sáng.

- Cấu tạo của võng mạc thị giác: là một màng mỏng màu hồng, trong suốt khi

còn sống và trắng đục sau khi chết, có hai mặt:

+ Mặt ngoài: áp sát vào màng mạch nhưng không dính vào, giữa hai màng có

lớp tổ chức rất mỏng nên có thể võng mạc bị bong khỏi màng mạch gây nên bệnh

bong võng mạc.

+ Mặt trong: liên quan với thể kính, có hai vùng đặc biệt: gai mắt (điểm mù)

và điểm vàng (hố trung tâm).

* Gai mắt (papilla) hay đĩa thần kinh thị giác (discus n. optici) là một điểm

hình tròn đường kính 1,5 mm ở lỗ của dây thần kinh thị giác, 3 mm phía trong và

80

1 mm phía dưới cực sau nhãn cầu. Gai mắt là điểm tụ tập của các sợi thị giác

võng mạc tạo thành dây thần kinh thị giác.

* Điểm vàng (macula lutea) hay hố trung tâm (fovea centralis) là một vết

màu vàng hình ellip với đường kính ngang lớn, rộng 3 mm, cao 1,5 mm. Điểm

vàng ở chính cực sau nhãn cầu, nghĩa là 3 mm phía ngoài và 1 mm phía trên gai

mắt (hình 6.6).

Cấu tạo của võng mạc bao gồm 9 lớp tế bào, trong đó có hai loại tế bào

quan trọng nhất là tế bào nón (có khoảng 6 - 7 triệu) và tế bào gậy (khoảng

120 triệu) để tiếp nhận ánh sáng ban ngày và ban tối (hình 6.6).

- Mạch máu.

+ Động mạch trung tâm võng mạc (a. centralis retinae): Là nhánh của động

mạch mắt đi vào nhãn cầu theo trục của dây thị giác, lộ ra giữa gai mắt và chia

thành hai ngành lên và xuống, rồi mỗi ngành lại chia tiếp thành các nhánh nhỏ

tỏa ra tới tận bờ răng cưa.

+ Tĩnh mạch trung tâm võng mạc (v. centralis retinae): Các tĩnh mạch nhỏ đi

ngược với đường đi của động mạch và ở chỗ hợp nhất chúng tạo thành tĩnh mạch

trung tâm võng mạc.

2.4. Thủy tinh thể:

Còn gọi là thấu kính hay nhân mắt, là một thấu kính hai mặt lồi trong suốt

đàn hồi và đặc quánh. Theo lứa tuổi, độ đông đặc của thủy tinh thể càng tăng lên,

độ đàn hồi và trong suốt giảm đi. Ở người già, thủy tinh thể trở lên vàng đục, gây

nên bệnh đục thủy tinh thể.

- Vị trí: Nằm sau mống mắt và trước thể kính.

- Hình thể và hướng chiều: có hai mặt lồi trước và sau (facies anterior et

posterior lentis). Mặt sau phồng hơn mặt trước, bán kính đường cong mặt trước

là 10 mm, mặt sau khoảng 6 mm. Bán kính đường cong của các mặt thay đổi khi

mắt điều tiết nhờ sự chun giãn của thủy tinh thể.

Hai mặt của thủy tinh thể gặp nhau ở ngoại vi theo một đường cong gọi là

vòng xích đạo (equator lentis). Trục của thủy tinh thể (axis lentis) là đường nối

trung tâm của hai mặt, trung tâm gọi là cực (polus lentis).

- Kích thước và trọng lượng: bề dày của thủy tinh thể là chiều dài trục,

khoảng 4 - 4,5 mm trên người lớn. Đường kính đo được 10 mm và trọng lượng

trung bình là 0,20 gr.

- Bao thủy tinh thể (capsula lentis): là một màng mỏng chun giãn với một lớp

thượng bì (epithelium lentis). Trong nhãn khoa, người ta phân biệt bao trước và

bao sau là những phần liên quan với mặt trước và mặt sau của thủy tinh thể, ở

81

trong bao là chất keo (substantia lentis), phần ngoại vi mềm là vỏ (cortex

lentis), giữa nhẵn hơn là nhân (nucleus lentis). Đơn vị cấu tạo thủy tinh thể là

sợi (fibrae lentis), dài từ 7 - 10 mm.

Hình 6.6: Hình soi đáy mắt.

1. TM trung tâm võng mạc 2. Đĩa TK thị giác 3. Điểm vàng

4. ĐM trung tâm võng mạc

- Dây chằng treo thủy tinh thể: thủy tinh thể được giữ tại chỗ bởi những sợi

trong suốt đi từ mặt trong thể mi tới vùng chu vi của thủy tinh thể gọi là dây

chằng treo thủy tinh thể hay dây chằng Zinn. Những sợi của dây chằng này được

chia thành 3 nhóm: những sợi mi - thủy tinh thể, những sợi mi - thể kính và

những sợi mi - mi.

- Ống Hannover và ống Petit: trên thiết đồ dây chằng Zinn có hình tam giác

mà đỉnh hướng về thể mi và đáy đối diện với vùng ngoại vi của thủy tinh thể.

Những sợi này tách xa nhau, giới hạn một khoảng hình tam giác ở bờ ngoại vi

của thủy tinh thể, gọi là ống Hannover. Ống Petit là khoảng có thể tách được

bằng kim giữa dây chằng Zinn và thể kính.

Hình 6.7: Sơ đồ võng mạc.

1. Biểu mô sắc tố 6. Lớp nhân

trong 2. Tế bào nón và gậy 7. Lớp lưới trong 3. Lớp màng bên ngoài. 8. Lớp hạch 4. Lớp nhân ngoài 9. Sợi

TK thị giác

5. Lớp lưới ngoài

82

2.5. Thủy dịch và các buồng mắt:

- Thủy dịch (humor aquosus): là một chất lỏng không màu, giống như nước,

thành phần gần như huyết tương không có protein. Thủy dịch chứa đầy khoảng

giữa giác mạc và thủy tinh thể.

Mống mắt phân chia khoảng này thành hai buồng: buồng trước hay tiền

phòng (camera anterior) và buồng sau hay hậu phòng (camera posterior)

- Buồng trước có hai thành:

+ Thành trước: được tạo bởi mặt sau giác mạc và rìa củng giác mạc.

+ Thành sau: được tạo bởi mặt trước mống mắt và phần mặt trước liên quan

với đồng tử của thủy tinh thể.

- Buồng sau: ở phía sau có thủy tinh thể và dây chằng Zinn tạo thành vách để

phân chia với thể kính.

Hai buồng trước và sau thông nhau qua lỗ đồng tử.

2.6. Thể kính (corpus vitreum):

Là một bao chất lỏng quánh, trong suốt chứa đầy trong khoang nhãn cầu sau

thủy tinh thể, chất lỏng này gọi là thủy tinh dịch (humor vitreus).

- Thể kính lõm một ấn do mặt sau lồi của thủy tinh thể đẩy vào gọi là hố bánh

chè (fossa patellaris).

Xung quanh thủy tinh thể, thể kính liên quan với dây chằng Zinn và thể

mi, ở phía sau nó áp vào mặt trong của võng mạc, có thể bóc tách dễ dàng.

Thể kính được bọc bởi một màng được gọi là màng thủy tinh (membrana

hyaloidea), đó là kết quả của sự đông đặc những lớp bên ngoài của thể kính.

- Ống Stilling, ống Cloquet hay ống thủy tinh (canalis hyaloideus): thể kính

có một ống xẻ từ sau ra trước, từ gai mắt tới cực sau thủy tinh thể gọi là ống thủy

tinh, ống này hẹp ở phần giữa và phình ra ở hai đầu, là di tích của động mạch cấp

máu cho thủy tinh thể trong thời kỳ phôi thai.

83

ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THỊ GIÁC

Xem bài Đường dẫn truyền giác quan

MẠCH MÁU CỦA MẮT

1. Khái quát.

Mắt được nuôi dưỡng bởi động mạch mắt (a.ophtalmica) là một nhánh bên

của động mạch cảnh trong. Động mạch được tách trong sọ, sau khi chui ra khỏi

xoang tĩnh mạch hang. Động mạch chạy cùng dây thần kinh thị giác, qua ống thị

giác để vào ổ mắt (hình 7.1).

Động mạch mắt cho ra 10 nhánh bên:

- Động mạch trung tâm võng mạc chạy vào dây thị giác để tới võng mạc.

- Động mạch lệ.

- Động mạch trên ổ mắt đi theo nhánh trán của dây thần kinh mắt.

- Động mạch mi ngắn và mi dài.

- Hai nhánh động mạch cơ ( trên và dưới).

- Hai động mạch sàng (sau và trước).

- Động mạch mi mắt (nối tiếp với động mạch mặt).

- Động mạch trán trong.

Các động mạch này phân nhánh nuôi dưỡng cho các phần của mắt.

Máu nuôi dưỡng cho mắt được đổ về hệ tĩnh mạch mắt (v. ophtalmica), gồm

hai tĩnh mạch mắt.

- Tĩnh mạch mắt trên: bắt đầu từ phía đầu mắt. Tĩnh mạch này ở đây tiếp nối

rộng rãi với tĩnh mạch mặt để tạo nên tĩnh mạch góc. Sự tiếp nối này là điểm cần

chú ý khi có nhiễm trùng ở vùng mặt, có thể lan tới các xoang tĩnh mạch sọ.

- Tĩnh mạch mắt dưới: bắt đầu ở phía trong ổ mắt, tạo nên từ các tĩnh mạch lệ

và tĩnh mạch mi. Các tĩnh mạch chạy trong nón của các cơ nhãn cầu. Tĩnh mạch

đi ở dưới dây thần kinh thị giác để tới đỉnh ổ mắt và đi qua phía ngoài vòng

Zinn 2 mm, đổ vào xoang tĩnh mạch hang.

2. Mạch máu cho nhãn cầu.

2.1. Mạch máu cho các màng của nhãn cầu:

2.1.1. Mạch máu cho màng thớ:

- Mạch máu của củng mạc: củng mạc có rất ít mạch máu, các động mạch đi

vào củng mạc được xuất phát từ các động mạch mi ngắn sau và động mạch mi

84

ngắn trước. Các động mạch nối với nhau thành một mạng lưới. Vùng củng mạc

được nuôi dưỡng tốt là vùng thượng củng mạc, phần củng mạc tiếp nối với giác

mạc và cực sau củng mạc xung quanh dây thần kinh thị giác (gọi là vùng Zinn -

Haller do các nhánh động mạch mi sau nối lại tạo thành). Các động mạch đổ về

tĩnh mạch mi trước và tĩnh mạch mi giác mạc.

Hình 7.1: Các động mạch cấp máu cho mắt

1. Động mạch trên ròng rọc 2. Động mạch trên ổ mắt 3. Tuyến lệ 4. Nhánh gò má 5. Động mạch lệ 6. Động mạch mi sau dài 7. Động mạch mi sau ngắn 8. Động mạch trung tâm võng mạc 9. Nhánh màng não giữa 10. Động mạch mắt 11. Động mạch cảnh trong 12. Nhánh cơ dưới 13. Nhánh cơ trên 14. Động mạch sàng sau 15. Động mạch sàng trước 16. Động mạch mi mắt dưới 17. Động mạch mi mắt trên 18. Động mạch mũi

- Mạch máu của giác mạc: ở bào thai mạch máu nuôi giác mạc tạo thành một

vòng xung quanh giác mạc. Từ đó có các mạch máu đi vào vùng trung tâm. Các

mạch máu này thoái hoá và biến mất hoàn toàn ở giai đoạn cuối của thời kỳ bào thai.

2.1.2. Mạch máu cho màng cơ mạch:

2.1.2.1. Mạch của màng mạch:

Có hai loại động mạch đến màng mạch chính (hình 7.2).

- Động mạch mi ngắn sau: số lượng không hằng định, thường từ 7 - 8 động

mạch. Các động mạch đi qua củng mạc ở quanh dây thần kinh thị giác, các động

mạch này chia nhánh chằng chịt ở mạch mạc tạo thành lưới mao mạch phong

phú, ở phía trước các động mạch mi ngắn sau nối với nhánh quặt ngược của

vòng động mạch lớn thuộc mống mắt.

Khi động mạch mi ngắn sau mới chui qua củng mạc, một số động mạch phân

nhánh nối với nhau thành vòng động mạch quanh dây thần kinh thị giác. Những

85

nhánh nối này còn nối tiếp với mạng nối mạch thần kinh thị giác với mạng lưới

của võng mạc.

- Động mạch mi dài sau: gồm có hai động mạch, một động mạch ở phía

trong (phía mũi) và một động mạch ở phía ngoài (phía thái dương). Hai động

mạch này xuyên củng mạc ở phía sau nhãn cầu cách dây thần kinh thị giác xa

hơn động mạch mi ngắn. Các động mạch này chạy ở lớp ngoài của màng mạch

và không phân nhánh cho màng mạch. Khi chạy đến bờ ngoài mống mắt thì mỗi

động mạch chia làm hai nhánh: một nhánh đi lên và một nhánh đi xuống. Hai

nhánh này chạy theo chu vi của mống mắt nối với nhau tạo thành vòng động

mạch lớn của mống mắt.

- Các động mạch mi trước: còn gọi là động mạch các cơ vì cấp máu chủ yếu

cho các cơ. Các động mạch này đi qua củng mạc ở chỗ bám của các cơ vào thể

mi và nối với vòng động mạch lớn.

- Vòng động mạch lớn: vòng này nằm quanh thể mi giữa củng mạc và cơ mi

chạy song song với đường xích đạo nhãn cầu. Từ vòng động mạch này tách ra ba

loại nhánh.

+ Nhánh quặt ngược chạy ra sau, tưới máu cho một phần màng mạch ở phía

trước, sau đó nối với nhánh của động mạch mi ngắn sau.

+ Nhánh từ vòng động mạch lớn đến vòng động mạch bé của mống mắt ở

quanh lỗ đồng tử.

+ Nhánh đi tới thể mi: các động mạch ở màng mạch có đường kính từ 30 -

60m có bốn lớp tế bào. Các tiểu động mạch có đường kính trung bình 29 m.

- Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tập trung nhiều ở cực sau nhãn cầu, phía trước tĩnh

mạch bé hơn và thưa hơn. Các tĩnh mạch đến đổ về tĩnh mạch lớn và đổ về hai tĩnh

mạch mắt trên và dưới, các tĩnh mạch thường có đường kính từ 30 - 130 m.

- Mao mạch: các điểm động mạch xuyên qua lớp đệm của màng mạch rồi

trở thành chùm mao mạch. Các mao mạch này tỏa ra rồi hợp lại quanh một tiểu

tĩnh mạch, các mao mạch này nằm trong lớp sâu của màng mạch. Nó được phân

bố thành các mạng lưới đều đặn.

2.1.2.2. Mạch máu của thể mi:

Thể mi có một mạng lưới rất phong phú và rất quan trọng.

- Động mạch của thể mi đến tách ra từ vòng động mạch lớn của mống mắt.

Vòng này được cấu tạo từ hai động mạch mi dài sau và các động mạch mi trước

là nhánh của động mạch cơ, nhánh này trước khi xuyên qua củng mạc phân

nhánh cho các kết mạc trước.

- Các tĩnh mạch thể mi chạy ra sau đổ về bốn tĩnh mạch xoắn.

86

2.1.2.3. Mạch máu cho mống mắt:

- Các động mạch đều xuất phát từ vòng động mạch lớn, vòng động mạch này

nằm trong thể mi. Các tiểu động mạch từ vòng động mạch lớn đi hướng tới vùng

tâm đồng tử xếp theo hình nan hoa, nối với nhau ở hai vùng, chân mống mắt và

gần cơ vòng của mống mắt.

- Các tĩnh mạch tập trung đổ vào các tĩnh mạch phía sau (4 tĩnh mạch xoắn).

2.1.3. Mạch máu của võng mạc:

2.1.3.1. Động mạch trung tâm võng mạc (a. centralis retinae):

Là nhánh của động mạch mắt, tách từ chỗ động mạch đi vào ổ mắt (cũng có

khi tách cùng chỗ động mạch lệ, động mạch mi dài sau và động mạch mi ngắn

sau). Lúc đầu động mạch đi ở ngoài và dưới dây thần kinh thị giác. Khi đến cách

cực sau nhãn cầu khoảng 10mm, động mạch chui vào trong dây thần kinh thị giác

đi dọc theo trục của thần kinh thị đến gai thị giác. Động mạch này có bốn đoạn:

+ Đoạn trong hốc mắt: động mạch nằm trong lớp mỡ của hốc mắt giữa

dây thần kinh thị giác ở phía trong và động mạch mắt ở phía ngoài cơ nâng mi và

cơ thẳng trên nằm trên động mạch.

+ Đoạn trong màng cứng: động mạch nằm áp sát dưới dây thần kinh thị giác,

nằm trong màng cứng, liên quan với cơ thẳng dưới, hạch mi. Động mạch đi ra

trước cách nhãn cầu 10mm tạt ngang dây vào thần kinh thị giác sau đó đi vào

trục của dây và được bọc trong màng mềm.

+ Đoạn trong dây thần kinh thị giác: động mạch nằm trong lòng dây thần

kinh thị giác, đi song song với tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Động mạch nằm

cách dịch thủy tinh thể một lớp tế bào thần kinh đệm.

+ Đoạn trong võng mạc: động mạch đến gần gai thị giác thì chia làm hai

nhánh (nhánh mũi và nhánh thái dương), các nhánh này tiếp tục chia đôi đến tận

vùng ngoài. Có trường hợp động mạch phân nhánh sớm nên khi quan sát ta có

thể thấy ở gai thị có từ bốn đến tám nhánh (hình 7.3).

2.1.3.2. Động mạch cho thần kinh thị giác:

Được tách ra từ các động mạch.

- Động mạch màng mềm: khi có, khi không. Động mạch chui vào màng mềm

ở phía sau gai thị giác

- Động mạch trung tâm thần kinh thị giác: có một hoặc nhiều nhánh xuất phát

từ động mạch trung tâm, sau khi chui vào dây thần kinh thị giác thì chia làm hai

nhánh, chạy ra trước và sau cấp máu cho thần kinh thị giác.

- Các nhánh nuôi phần đầu dây thần kinh thị giác.

2.1.3.3. Vòng nối:

- Không có sự tiếp nối giữa mạch máu của màng mạch và võng mạc, động

mạch trung tâm võng mạc có thể tiếp nối với hệ thống của động mạch mi.

87

- Nối với các nhánh động mạch màng mềm ở trong dây thần kinh thị giác.

- Nối với các nhánh ở vùng Zinn, ở gai thị.

- Nối với các nhánh của động mạch mi ngắn sau và vùng gai thị.

Các nhánh động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo nuôi dưỡng cho hai

lớp tế bào trong là tế bào hạch và tế bào đa cực, còn các lớp tế bào khác (tế bào

sắc tố, tế bào nón và tế bào gậy), hoàng điểm được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu

qua màng Bruch.

2.1.3.4. Tĩnh mạch của võng mạc:

Là tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

- Ở phía trung tâm mỗi động mạch có một tĩnh mạch đi kèm thỉnh thoảng

động mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau, thường tĩnh mạch ở nông hơn động

mạch. Trong bệnh huyết áp cao nơi bắt chéo tĩnh mạch có đường kính nhỏ hơn

động mạch eo và cong.

- Phần ngoại vi các tĩnh mạch không chạy song song với động mạch, mà tạo

thành vòng cung chạy gần song song với vòng răng cưa (or serratus).

- Tĩnh mạch trung tâm võng mạc đổ về tĩnh mạch hang, đôi khi đổ vào tĩnh

mạch mắt. Trên đường đi tĩnh mạch trung tâm võng mạch nhận máu từ đầu dây

thần kinh thị giác, quanh gai thị của màng mạch và đám rối thần kinh màng

mềm.

2.1.3.5. Mạch máu của võng mạc:

Được sắp xếp thành hai mạng mao mạch.

- Mạng mao mạch nông: xếp thành một lớp độc nhất trong các sợi thần kinh

thị giác.

- Mạng mao mạch sâu: xuất phát từ các tiểu động mạch và các tiểu tĩnh mạch.

Mạng này dày đặc hơn mạng nông tạo thành các mắt lưới, càng ra phía ngoài

lưới càng thưa.

- Giữa mạng nông và mạng sâu là các mao mạch tiếp nối, giữa các mạng mao

mạch có một vùng tiếp nối ít (vùng vô mạch) ở trung tâm của võng mạc.

2.1.4. Mạch máu và các thành phần trong suốt:

Các thành phần trong suốt của nhãn cầu không có mạch máu nuôi, chúng

được nuôi dưỡng bởi dịch thẩm thấu.

- Trong các thời kỳ bào thai giác mạc được nuôi dưỡng bằng những mạch

máu từ vòng động mạch lớn. Các mạch máu này đi theo hình nan quạt đến trung

tâm giác mạc, bị thoái hoá và mất hoàn toàn ở tháng thứ bẩy của thời kỳ bào thai

và giác mạc hoàn toàn không có mạch máu.

88

- Thuỷ tinh thể ở thời kỳ bào thai được nuôi dưỡng bởi động mạch thủy tinh

thể ngành của động mạch trung tâm võng mạc. Sau đó động mạch này thoái hoá,

tịt lại và trong suốt thành dây chằng Cloquet.

3. Mạch máu cho các cơ quan phụ của mắt.

3.1. Mạch máu cho mi mắt:

Mi mắt có nguồn tưới máu phong phú, ở trên có động mạch trên ổ mắt, ở

dưới có động mạch dưới ổ mắt, ở trong có động mạch mũi, ở ngoài có động

mạch lệ. Nhưng đó chỉ là những nguồn phụ. Nguồn chính cấp máu cho mi mắt là

các động mạch xuất phát từ động mạch mắt. Động mạch mi trên đi trên dây

chằng mi, động mạch mi dưới đi dưới dây chằng mi sau đó động mạch đi theo bờ

tự do của hai mi.

- Ở mi trên: động mạch tạo thành cung động mạch trên sụn mi ra đến ngoài

khe mi. Cung động mạch này nối liền với nhánh mi thái dương của động mạch lệ.

Động mạch tách ra các nhánh:

+ Động mạch mi sau kết mạc sụn mi.

+ Động mạch kết mạc nhãn cầu, kết mạc sau.

+ Động mạch vách ngăn hốc mắt.

Động mạch tách ra một nhánh tạo thành cung động mạch ở bờ mi. Từ động

mạch này có các nhánh đi tới bờ mi, sụn mi, da, cơ nâng mi trên, kết mạc sụn mi.

- Ở mi dưới: động mạch đến gần bờ tự do của mi dưới hình thành cung động

mạch ở trước sụn mi dưới và từ cung này có các nhánh bờ mi, da, sụn mi và tiếp

nối với động mạch kết mạc.

- Tĩnh mạch của mi có hai mạng tĩnh mạch sâu và nông. Hai mạng nối với

nhau, mạng nông trước sụn mi, mạng sâu sau sụn mi. Máu đổ về các tĩnh mạch

lân cận: tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch thái dương, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch gò má.

3.2. Mạch máu cho kết mạc:

Kết mạc được tưới máu bởi hai nhóm động mạch.

- Động mạch mi: tạo thành hai cung mạch, cung động mạch ngoài lượn trên

bờ trên sụn mi, cung động mạch trong chạy theo bờ tự do đến mặt sau sụn. Hai

cung này tạo thành một đám rối sau sụn mi tưới máu cho kết mạc sụn. Cung

ngoài cho ra các nhánh đến túi cùng kết mạc vòng qua túi cùng này để đến kết

mạc nhãn cầu.

- Động mạch mi trước: chia ra các nhánh động mạch kết mạc trước, chạy ra

rìa giác mạc tạo thành đám rối quanh giác mạc, rồi cho các nhánh ra rìa kết mạc

hoặc nối với động mạch kết mạc sau.

- Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mi và trở về tĩnh mạch mắt.

89

3.3. Mạch máu cho tuyến lệ:

- Động mạch lệ (a. lacrialis): là một nhánh của động mạch mắt, qua khe

bướm, ngoài vòng Zinn, qua cơ thẳng ngoài và thẳng trên đến cực sau của tuyến

lệ và đi vào tuyến, phân nhánh nhỏ và đi tới các khoảng liên tiểu thùy.

- Tĩnh mạch lệ (v. lacrialis): gồm có tĩnh mạch lệ chính và tĩnh mạch lệ

phụ, các tĩnh mạch này nhận máu của các tĩnh mạch ngoài hốc mắt và đổ về

tĩnh mạch mắt.

CƠ QUAN TIỀN ĐÌNH ỐC TAI

1. Đại cương.

Tai hay cơ quan tiền đình ốc tai (organum vestibulocochleare) là một cơ

quan phức tạp, ngoài nhiệm vụ nhận cảm giác âm thanh (phần ốc tai), còn giúp

điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể (phần tiền đình). Về cấu tạo, tai gồm có:

- Tai ngoài: từ vành tai (loa tai) đến màng nhĩ, gồm vành tai và ống tai ngoài,

có nhiệm vụ thu nhận và dẫn truyền âm thanh.

- Tai giữa gồm có hòm nhĩ nằm trong phần đá xương thái dương, chứa chuỗi

ba xương con để dẫn âm thanh từ màng nhĩ vào tai trong, giữ vai trò trong việc

điều chỉnh âm thanh. Ngoài ra, còn có vòi nhĩ và các xoang chũm.

- Tai trong gồm mê nhĩ xương và mê nhĩ màng chứa các bộ phận cảm giác

quan trọng trong việc chuyển các rung động âm thanh thành xung động thần kinh

và giúp điều chỉnh thăng bằng.

2. Tai ngoài.

Tai ngoài (auris externa) gồm vành tai nằm ở hai bên đầu và ống tai ngoài từ

vành tai tới màng nhĩ.

2.1. Vành tai (auricula) hay loa tai, lồi lõm để nghe tiếng động từ nhiều

hướng, dính vào da đầu.

2.1.1. Hình thể ngoài (hình 8.1):

Vành tai gồm có hai mặt.

- Mặt ngoài (trước) gồm:

+ Ở giữa có một lõm gọi là xoắn tai.

+ Gờ vành xe (gờ luân), củ vành tai (củ Darwin).

90

+ Gờ đối vành (gờ đối luân).

+ Hố thuyền (ở trên gờ đối luân) hay hố tam giác.

+ Gờ bình tai.

+ Gờ đối bình.

- Mặt trong (sau) áp vào da đầu, có các lồi lõm ngược với mặt ngoài.

2.1.2. Cấu tạo:

Vành tai được cấu tạo từ ngoài vào trong bởi da, sụn, dây chằng và cơ. Nhìn

chung, dây chằng và cơ kém phát triển, vành tai không cử động được như động

vật.

2.2. Ống tai ngoài (meatus acusticus externus)

Chạy từ xoắn tai đến màng nhĩ, thành sau trên dài 25 mm, thành trước dưới

dài 31 mm (do màng nhĩ nằm chếch) ống tai có chiều cong xuống dưới và ra sau.

Khi soi màng nhĩ, người ta thường kéo vành tai lên trên và ra trước để nắn thẳng

hướng của ống tai ngoài.

2.2.1. Liên quan:

Liên quan phía trước với khớp hàm (lồi cầu xương hàm dưới) nên khi ngậm miệng làm hẹp ống tai, phía sau với xương chũm và dây thần kinh mặt (dây VII), trên với nền sọ, dưới với tuyến nước bọt mang tai, trong với màng nhĩ.

2.2.2. Cấu tạo:

Ống tai ngoài gồm 1/3 ngoài là sụn sợi và 2/3 trong là ống xương, được phủ bởi da có lông chuyển, tuyến tiết dáy tai và nhiều nhánh thần kinh dính chặt vào sụn xương. Nên khi bị nhọt ở ống tai ngoài, bệnh nhân rất đau.

2.3. Mạch máu và thần kinh:

- Mạch máu: tai ngoài được cấp máu bởi các động mạch tai sau, thái dương nông và tai sâu (nhánh của động mạch hàm).

- Thần kinh: nhánh tai (thuộc dây X) và nhánh thần kinh ống tai ngoài (thuộc dây hàm dưới).

3. Tai giữa.

Tai giữa (auris media) là một ống xẻ trong xương đá, gồm có hòm nhĩ (trong chứa chuỗi xương con), vòi nhĩ và xoang chũm. Ba thành phần này nằm dọc theo trục xương đá.

3.1. Hòm nhĩ (cavum tympani):

Là một hốc xẻ trong xương đá, có hình cái trống gồm 2 mặt và 4 thành.

Hình 8.1: Vành tai

1. Hố thuyền 5. Xoắn tai

2. Bình tai 6. Gờ đối

luân 3. Gờ đối bình 7. Rãnh

thuyền

4. Dái tai 8. Gờ luân

91

3.1.1. Mặt ngoài (mặt màng nhĩ):

Có màng nhĩ gắn vào. Màng nhĩ (membrana tympani) là màng mỏng, dai, màu xám long lanh, đường kính thẳng 9 - 10 mm; đường kính ngang 8 - 9 mm, góc 140 độ, dầy 0,1 mm. Cấu tạo gồm da, sợi và niêm mạc, gắn vào vành xương xung quanh (vành này có chỗ khuyết). Phần màng nhĩ vượt lên bám vào xương đá gọi là màng mỏng (Schrapnell), căng ngang dây chằng nhĩ búa. Khi soi tai, thấy màng nhĩ có màu hồng bóng, dây chằng nhĩ búa, màng mỏng, cán xương búa, nón sáng (hình 8.3). Vạch hai đường vuông góc chia màng nhĩ thành 4 khu (thường chọc mủ ở khu sau dưới). Động mạch cấp máu là động mạch tai sâu và động mạch nhĩ trước. Chi phối thần kinh là dây tai thái dương (mặt ngoài) và dây nhĩ (mặt trong).

3.1.2. Mặt trong (mặt mê đạo):

Liên quan với tai trong, gồm có ụ nhô ở giữa, cửa sổ bầu dục ở sau trên, cửa sổ tròn ở dưới, mỏm tháp ở giữa hai cửa sổ; ngoài ra có tháp tai, đoạn 3 cầu fallope (dây VII) và mỏm thìa.

3.1.3. Thành trên (trần hòm nhĩ):

Là một màng xương mỏng, qua đó liên quan với khớp trai - đá và màng não (khi viêm tai giữa rễ có biến chứng viêm màng não).

3.1.4. Thành dưới (thành tĩnh mạch cảnh):

Thấp hơn ống tai ngoài 1 cm (dịch mủ thường đọng lại ở hòm nhĩ), cách một màng xương mỏng có tĩnh mạch cảnh trong.

3.1.5. Thành trước (thành động mạch cảnh):

Cách một màng xương liên quan với động mạch cảnh trong (khi viêm tai giữa có thể tự nghe thấy tiếng mạch đập). Phía dưới thành này có lỗ nhĩ vòi tai thông với thành bên tỵ hầu.

3.1.6. Thành sau (thành chũm):

Liên quan với đoạn 2 - 3 cống Fallope (có dây VII đi ở trong) và có ống thông hang thông với hang chũm.

* Chuỗi xương con:

Trong hòm nhĩ, từ màng nhĩ đến cửa sổ bầu dục có 3 xương: búa, đe và bàn đạp dính vào thành hòm nhĩ bởi các dây chằng (hình 8.4 và hình 8.5). Ở những bệnh nhân bị viêm tai giữa mãn tính và người già, chuỗi xương con sơ hoá nên thính lực giảm (nghễnh ngãng).

Hình: 8.4

Hòm nhĩ và chuỗi xương con

1. Xương búa

2. Cống Fallope (đoạn II)

3. Xương bàn đạp

4. Ngách hạ nhĩ

5. Màng mỏng Schrapnell

6. Tầng thượng nhĩ

92

Hình 8.5

Sự vận động của chuỗi xương con

* Cơ vận động chuỗi xương: Cơ căng màng nhĩ từ mỏm thìa đi ra bám vào đầu trên cán búa. Khi co, kéo cán búa vào gây căng màng nhĩ, đồng thời đẩy chỏm xương búa ra gõ vào thân xương đe, mỏm đe ấn vào xương bàn đạp, xương bàn đạp ấn vào cửa sổ bầu dục gây tăng áp lực nội dịch, khiến cho ta nghe được những âm thanh bổng và to. Cơ bàn đạp ở tháp tai, bám vào chỏm xương bàn đạp. Cơ giúp xoay xương bàn đạp, thân xương đe và chỏm xương búa vào trong, làm cán xương búa ra ngoài gây trùng màng nhĩ, giảm áp lực nội dịch, khiến ta nghe được những âm thanh trầm và nhỏ.

3.2. Vòi nhĩ (tuba auditiva) đi từ lỗ vòi nhĩ (ở thành bên của hầu) đến thành

trước hòm nhĩ, dài 37 mm. Vòi nhĩ có hai phần :

- Phần xương: 1/3 ngoài, xẻ trong xương đá.

- Phần sụn sợi: 2/3 trong, nằm trong rãnh vòi nhĩ ở trên xương bướm.

Vòi nhĩ chỉ mở trong khi nuốt, có tác dụng làm cân bằng áp lực giữa bên

trong và bên ngoài màng nhĩ.

Niêm mạc phủ liên tiếp từ hầu qua vòi nhĩ đến hòm nhĩ. Cơ mở hầu là cơ bao

màn hầu ngoài và trong.

3.3. Xoang chũm (cellulae mastoideae):

Là các hốc rỗng nhỏ nằm trong xương chũm. Trong số đó có một xoang to

nhất gọi là hang chũm (antrum mastoideae). Hang này thông với hòm nhĩ bởi

ống thông hang (aditus ad antrum) (khi viêm tai giữa, mủ có thể chảy theo

đường này từ hòm nhĩ xuống hang chũm gây viêm tai xương chũm).

3.4. Mạch máu và thần kinh:

- Mạch máu: cấp máu cho hòm nhĩ là các nhánh của động mạch trâm chũm,

động mạch nhĩ, động mạch hầu lên và động mạch màng não giữa. Cấp máu cho

vòi nhĩ là nhánh của động mạch hầu lên.

- Thần kinh: vận động có dây thần kinh cơ búa (nhánh dây V), dây thần kinh

cơ bàn đạp (nhánh dây VII). Cảm giác do dây thần kinh Jacobson (nhánh dây

IX), giao cảm do nhánh cảnh nhĩ.

93

4. Tai trong.

Tai trong (auris interna) rất phức tạp, có nhiều đường xẻ trong xương gọi là

các mê đạo. Gồm hai phần:

- Mê nhĩ xương: là hốc rỗng xẻ trong xương đá có 3 phần thông với nhau.

- Mê nhĩ màng: đựng trong mê nhĩ xương, chứa chất nội dịch. Giữa mê nhĩ

xương và mê nhĩ màng có chứa ngoại dịch thông vào khoang nhện của màng

não tủy.

4.1. Mê nhĩ xương (labyrinthus osseus) gồm có 3 phần (hình 8.6):

4.1.1. Tiền đình xương (vestibulum osseus):

Là một hốc xương rỗng ở giữa, hình bầu dục, thẳng góc với trục xương đá, có

hình hộp, chứa xoang nang và cầu nang.

- Mặt ngoài: liên quan với hòm nhĩ, có cửa sổ bầu dục bị xương bàn đạp từ

hòm nhĩ ấn vào.

- Mặt trong: có ngách bầu dục do soan nang tựa vào và ngách cầu do cầu

nang tựa vào. Ngoài ra, mặt này có lỗ thông với cống tiền đình.

4.1.2. Ống bán khuyên xương (canales semicirculares ossei):

Có 3 ống hình vành hướng theo 3 chiều không gian ở mặt sau tiền đình xương.

- Ống bán khuyên trước: vuông góc

với trục xương đá.

- Ống bán khuyên sau: song song với

trục xương đá.

- Ống bán khuyên ngoài: vuông góc

với hai vành trên.

Các ống thông hai đầu với tiền đình.

Một đầu phình rộng gọi là phình bán

khuyên, các ống bán khuyên có tác dụng

giữ thăng bằng và điều chỉnh về hướng

chiều cho cơ thể (tổn thương ống bán

khuyên ngã nghiêng đầu về bên đó, kích

thích cả 3 ống gây chóng mặt).

4.1.3. Ốc tai xương (cochlea osseus):

Là một ống xoắn ốc ở trước tiền đình

đối diện với ụ nhô của tai giữa, gồm có:

- Ống xoắn ốc: có ngoại dịch thông vào.

- Mảnh xoắn ốc: chia ống xoắn ốc ra

làm 2 tầng: tầng trên (vịn tiền đình) và

tầng dưới (vịn màng nhĩ) thông với nhau ở chỏm ốc tai vì vậy ngoại dịch ở hai

Hình 8.6: Mê nhĩ xương

1. Cửa sổ bầu dục

2. Tiền đình 3. Mảnh xoắn ốc

4. Vịn tiền đình

5. Khoang dưới tiền đình và vịn màng nhĩ 6. Cửa sổ tròn

7. Ống bán khuyên xương

94

tầng thông với nhau. Vịn tiền đình có cửa sổ bầu dục và xương bàn đạp ấn

vào, vịn màng nhĩ có cửa sổ tròn và màng nhĩ phụ bịt (hình 8.7).

4.2. Mê nhĩ màng (labyrinthus membranaceus):

Nằm trong mê nhĩ xương, thành là một màng mỏng, có hình tương tự mê nhĩ

xương (hình 8.8). Gồm có ba phần:

4.2.1. Tiền đình màng:

Gồm hai bọng là soan nang (utriculus) và cầu nang (sacculus). Nội dịch ở

trong hai bọng thông với nhau và thông vào tiền đình màng qua ống nội dịch,

ống này ở đầu phình ra và tịt lại gọi là túi bịt nội dịch.

4.2.2. Ống bán khuyên màng (ductus semicirculares):

Ở trong ống bán khuyên xương, chiếm 1/5 thể tích ống bán khuyên xương.

Quanh ống bán khuyên màng là ngoại dịch.

4.2.3. Ốc tai màng (cochleae membranaceus):

Là một ống hình lăng trụ tam giác nằm trong và xoắn theo ốc tai xương, chiếm một phần vịn tiền đình (phần lớn còn lại của vịn này chứa chất ngoại dịch). Ốc tai ngoài có 3 thành:

- Thành ngoài liên quan với mặt trong ống xoắn ốc xương, cốt mạc dầy, gồ

lên thành dây chằng xoắn ốc.

- Thành trước là màng Reissner bám một đầu vào mảnh vòng quanh và một

đầu vào mảnh xoắn ốc.

- Thành dưới là màng nền đi từ mảnh xoắn ốc tới ống xoắn ốc. Trên màng

nền có cơ quan Corti (nhận các xung động của nội dịch). Các sợi thần kinh đi

theo mảnh xoắn ốc để đến hạch Corti.

4.3. Nội dịch và ngoại dịch:

- Nội dịch ở trong mê nhĩ màng, là

loại dịch lỏng, trong suốt, không màu,

có chứa các đá nhĩ và bụi nhĩ.

- Ngoại dịch nằm ở giữa mê nhĩ

xương và mê nhĩ màng, có tính chất

gần giống như nội dịch.

4.4. Mạch máu và thần kinh:

- Mạch máu:

+ Động mạch: là động mạch mê

nhĩ tách từ động mạch thân nền.

+ Tĩnh mạch: đổ vào xoang tĩnh

mạch bên.

Hình 8.8: Mê nhĩ màng

1. Ngành chung 2. Ống bán khuyên trên 3. Bóng ống bán khuyên 4. Các ống nội dịch 5. Túi bịt nội dịch 6. Cầu nang 7. Ốc tai màng 8. Soan nang 9. Ống bán khuyên sau 10. Ống bán khuyên trước

95

- Thần kinh:

Là dây thần kinh thính giác và thăng bằng, hai dây này riêng biệt về nguyên

ủy và chức phận. Dây ốc tai làm nhiệm vụ thính giác, dây tiền đình làm nhiệm vụ

thăng bằng, hai dây sau đó hợp lại thành dây thần kinh số VIII.

5. Đường dẫn truyền thính giác và thăng bằng.

(Xem bài Đường dẫn truyền giác quan)

MŨI VÀ XOANG

1. Mũi.

Mũi (nasus rhis) là thành phần đường dẫn khí và là cơ quan khứu giác. Mũi

gồm: mũi ngoài, khoang mũi và các xoang thông vào khoang mũi.

1.1. Mũi ngoài (nasus externus):

Mũi ngoài gồm khung xương sụn và các thành phần bao phủ tạo nên, nhờ có

cốt là khung xương sụn nên các thành phần của mũi ngoài không bị xẹp xuống và

do đó đảm bảo cho luồng không khí thường xuyên qua khoang mũi.

Mũi ngoài gồm gốc mũi (radix nasi) nằm ở trên, đỉnh mũi (apex nasi) hướng

xuống dưới và sống mũi (dorsum nasi) hướng ra trước. Sụn phần dưới mũi ngoài

phình ra phía bên tạo nên cánh mũi (alae nasi). Bờ dưới cánh mũi giới hạn lỗ

mũi ngoài (nares). Khung xương mũi được hình thành bởi hai xương mũi và

mỏm trán của xương hàm trên.

Khung sụn mũi ngoài ở dưới do các sụn bên của mũi và các sụn cánh mũi tạo

nên. Khung sụn mũi ngoài đính vào khung xương dọc theo bờ lỗ mũi trước hình

trái lê (apertura piriformis).

1.2. Khoang mũi:

Khoang mũi (cavum nasi) ổ mũi hay hốc mũi ở giữa nền sọ, khoang miệng và

hai hốc mắt, khoang mũi thông ra ngoài bởi lỗ mũi ngoài và qua lỗ mũi sau

(choanae) thông vào tỵ hầu. Khoang mũi được chia ra làm hai nửa bởi vách mũi

96

(septum nasi). Mỗi nửa khoang mũi gồm phần tiền đình (vestibulum nasi) giới

hạn bởi các sụn mũi ngoài và hố mũi riêng (cavum nasi proprium) hay khoang

mũi chính danh được giới hạn bởi các xương sọ.

Nhìn chung, khoang mũi có 4 thành : trên, dưới, trong , ngoài. Thành trong là

vách mũi chung cho cả hai nửa khoang mũi (hình 9.1)

Vách mũi gồm: phần sau trên là mảnh thẳng xương sàng, phần trước dưới là

sụn vách mũi (sụn 4 cạnh) và phần sau dưới là xương lá mía (phần màng).

Nền mũi hay vòm miệng được tạo nên ở 2/3 trước bởi mỏm khẩu cái xương

hàm trên và 1/3 sau bởi mảnh ngang xương khẩu cái.

Thành trên hay vòm khoang mũi được tạo nên bởi xương mũi ở phía

trước, mảnh ngang xương sàng ở giữa và mặt trước, mặt dưới thân xương bướm

ở sau.

Như vậy, thành trên khoang mũi là khe hẹp cong xuống dưới gồm 3 đoạn:

đoạn mũi trán, đoạn sàng và đoạn bướm, xuyên qua các lỗ mảnh ngang xương

sàng có các tia khứu (fila olfactoria). Vì vậy, vùng trên khoang mũi là vùng khứu

giác (regio olfactorria), các vùng niêm mạc khác của khoang mũi là vùng hô hấp

(regio respiratoria).

97

Hình 9.1: Các sụn của mũi

A. Phía trước ngoài; B. Nhìn từ dưới lên; C. Vách mũi

1. Sụn vách 7. Trụ ngoài sụn cánh mũi lớn 2. Các sụn mũi bên 8. Trụ trong sụn cánh mũi lớn 3. Sụn cánh mũi lớn 9. Mảnh thẳng xương sàng 4. Mô dưới da 10. Lỗ mũi sau 5. Sụn cánh mũi nhỏ 11. Xương lá mía 6. Sụn mũi phụ 12. Sụn lá mía

Thành ngoài có cấu tạo phức tạp, do xương hàm trên, xương lệ, xương sàng,

xương khẩu cái và cánh trong chân bướm tạo nên. Từ khối bên xương sàng,

xương xoăn trên và xương xoăn giữa (conchae nasales superiores medius) nhô

vào trong lòng khoang mũi. Xương xoăn dưới (concha nasalis inferior) là một

xương riêng. Các xương xoăn cùng thành mũi ngoài tạo nên các ngách mũi, giữa

xương xoăn dưới và thành ngoài khoang mũi tạo nên ngách mũi dưới (meatus

nasi inferior), ở phần trên của ngách này cách lỗ mũi khoảng 1 - 1,5 cm có lỗ ống

lệ tỵ đổ vào. Qua ống lệ tỵ, nước mắt chảy vào mũi làm cho mũi lúc nào cũng

ẩm.

Giữa xương xoăn dưới và xương xoăn giữa là ngách mũi giữa (meatus nasi

medius). Đổ vào ngách này có xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng trước và

một phần xoang sàng giữa, ở thành ngoài ngách mũi có khe hình bán nguyệt rộng

2 - 3mm nằm giữa bọt sàng (bulla ethmoidale) và mỏm móc (processus

uncinatus). Xoang hàm trên có lỗ đổ vào đáy khe này, ở phần trước trên có lỗ đổ

vào xoang trán. Xoang sàng trước thông vào ngách mũi giữa bằng những lỗ nhỏ

ở thành trước và thành sau của khe (hình 9.2).

98

Hình 9.2: Lỗ mũi sau

1. Ống lá mía bọc 6. Mảnh thẳng xương khẩu cái 2. Ống khẩu cái bọc 7. Mỏm chân bướm 3. Xoăn mũi trên 8. Xoăn mũi dưới 4. Xương lá mía 9. Mảnh ngang xương khẩu cái 5. Xoăn mũi giữa 10. Xương hàm trên

Ngách mũi trên (meatus nasi superior) nằm giữa xương xoăn giữa và xương

xoăn trên. Ngách mũi trên là một khe hẹp có các lỗ thông vào của xoang sàng sau

và một phần xoang sàng giữa. Xoang bướm thông vào rãnh bướm sàng (recessus

sphenoethmoidalis) nằm giữa xương xoăn trên và thành trước thân xương

bướm.

Ở sau xương xoăn dưới và xương xoăn giữa là ngách mũi hầu (meatus

nasopharyngeus) thông vào tỵ hầu qua lỗ mũi sau.

Các ngách mũi rộng hay hẹp tùy theo kích thước các xương xoăn, vị trí vách

mũi và tình trạng niêm mạc mũi. Ngách mũi dưới dài nhất, ngách mũi trên hẹp và

ngắn nhất. So với các ngách mũi thì ngách mũi giữa là rộng hơn cả.

Ở mặt xương xoăn giữa hướng vào ngách mũi có chỗ nhô lên gọi là đê mũi

(agger nasi). Trước đê mũi là tiền đình ngách mũi giữa. Từ đê mũi lên tới thành

trên khoang mũi là khe khứu (sulcus olfactorius) nằm giữa xương lá mía và

xương xoăn giữa.

Có hai lỗ mũi sau ngăn cách nhau bởi xương lá mía. Xung quanh lỗ này còn

có cánh trong chân bướm ở ngoài, thân xương bướm ở trên và mảnh ngang

xương khẩu cái ở dưới.

1.3. Niêm mạc mũi:

Niêm mạc mũi gắn vào cốt mạc, các mô trên sụn và được bao phủ bởi biểu

mô trụ tầng có lông chuyển. Niêm mạc mũi bao phủ tất cả các thành của mũi và

lách vào bao phủ mặt trong các xoang mũi. Niêm mạc mũi chứa nhiều tuyến

chứa chất nhầy. Ngay dưới lớp biểu mô niêm mạc mũi có nhiều đám rối tĩnh

mạch và lưới động mạch làm sưởi nóng không khí trước khi vào phổi. Ở các

xương xoăn, các đám rối mạch phát triển dưới dạng các đám rối hang (plexus

cavernosi concharum). Vì vậy, khi các đám rối này bị tổn thương thì chảy máu.

99

Niêm mạc các xương xoăn rất dày, biểu mô khứu giác phủ vùng xương xoăn

và một phần vòm khoang mũi. Niêm mạc tiền đình mũi là phần tiếp tục của biểu

bì da và được phủ bởi biểu mô lát tầng. Ở đây, trong lớp mô liên kết của niêm

mạc có chứa nhiều tuyến bã và chân lông.

Vậy, về mặt giải phẫu thì thành ngoài mũi được chia thành 3 vùng:

Vùng xương xoăn và các ngách mũi, vùng trước xoăn thuộc tiền đình khoang

mũi, vùng trên xoăn nằm giữa xương xoăn trên và mặt dưới mảnh sàng.

Về mặt sinh lý, mũi được chia thành hai vùng: vùng trên là vùng khứu giác

nằm trên xương xoăn giữa. Niêm mạc ở đây vàng hoặc nâu và là nơi bắt nguồn

của các sợi dây thần kinh khứu giác. Tầng dưới là tầng hô hấp. Niêm mạc vùng

này đỏ hồng chứa nhiều mạch máu, tuyến niêm mạc, bạch huyết, ở điểm cách lỗ

mũi khoảng 1 cm, đám rối mao mạch nằm rất nông dễ chảy máu nên được gọi là

điểm chảy máu.

1.4. Các xoang cạnh mũi:

Các xoang cạnh mũi gồm: xoang hàm trên, xoang bướm, xoang sàng và

xoang trán. Các xoang này nằm trong xương nên làm giảm trọng lượng, tăng sức

bền của xương, là các hộp cộng hưởng âm thanh và sưởi ấm không khí trước khi

vào phổi.

1.4.1. Xoang hàm trên (sinus maxillaris) (xoang Highmore):

Xoang này nằm trong thân xương hàm trên, hình tháp gồm: ba mặt, một nền

và một đỉnh. Xoang cao 2 - 4 cm, rộng 1,5 - 2 cm.

Nền (mặt trong) liên quan với mũi, thành này có hai phần: phần trước dưới và

phần sau trên. Phần trước dưới thường dầy hơn và ngăn cách xoang với ngách

mũi dưới. 1/4 sau trên của nền liên quan với ngách mũi giữa và ở đây có lỗ thông

ngách mũi giữa với xoang. Vì lỗ thông nằm cao lên khi viêm mủ ở xoang, mủ

không đổ ra ngoài dễ dàng được (hình 9.3).

100

Hình 9.3: Thành ngoài hốc mũi

1. Đê mũi 7. Đường mũi giữa 2. Nhĩ của dường mũi giữa 8. Xoăn mũi giữa 3. Tiền đình mũi 9. Ngách bướm sàng 4. Khẩu cái cứng 10. Xoăn mũi trên 5. Đường mũi dưới 11. Mào gà 6. Xoăn mũi dưới 12. Xoang trán

Mặt trước (mặt trước ngoài) liên quan với mặt trước xương hàm trên.

Mặt sau (mặt sau ngoài) liên quan với lỗ chân bướm hàm và lỗ chân bướm

khẩu cái.

Mặt trên là nền ổ mắt, ở đây có rãnh dưới ổ mắt liên quan với dây thần kinh

hàm trên.

Đỉnh xoang là chỗ nối giữa mặt trước và mặt sau của xoang, liên quan với

xương gò má.

Ngoài các thành phần vừa kể trên, cần lưu ý đến bờ dưới (mặt dưới) của

xoang. Đây là một dải xương hẹp liên quan với các răng xương hàm trên, đặc

biệt là răng hàm bé số hai và răng hàm lớn số một. Vì vậy, khi sâu răng có thể

gây viêm xoang.

1.4.2. Các xoang sàng (sinus ethmoidales):

Xoang sàng gồm 8 - 10 xoang nhỏ nằm trong khối bên xương sàng hay còn

ăn sâu vào trong các xương khác (vì vậy có các xoang sàng trán, sàng bướm,

sàng hàm). Dung tích mỗi xoang nhỏ từ 0,2 - 0,5 ml, dung tích toàn bộ khối

xoang sàng đạt tới 7 - 10 ml. Người ta thương chia các xoang này thành toán

trước, toán giữa và toán sau. Xoang sàng giữa là xoang lớn nhất gọi là bọt sàng

(bulla ethmoidalis). Xoang sàng trước quây xung quanh phễu của xoang trán và

cùng với xoang này đổ vào ngách mũi giữa. Xoang sàng sau đổ vào ngách mũi

trên. Xoang sàng giữa đổ vào ngách mũi trên hoặc ngách mũi giữa (hình 9.4)

101

Hình 9.4: Đối chiếu các xoang cạnh mũi trên mặt

1. Xoang hàm trên 3. Xoang sàng

2. Xoang bướm 4. Xoang trán

Mê đạo sàng (labyrintus ethmoidalis) là một khối bên xương sàng. Nhìn

chung, toàn bộ khối xoang sàng có 6 mặt:

Mặt trên do những xoang sàng nhỏ đa hình tạo nên. Trong đó xoang lớn nhất

nằm cạnh mào gà và được đính với xoang trán. Mặt dưới khối xoang sàng dính

vào xương hàm trên và nằm kề với xương xoăn giữa. Các xoang sàng dính với

xương lệ tạo nên mặt trước. Mặt sau xoang sàng gắn với thân xương bướm, mỏm

ổ mắt xương khẩu cái và xoang bướm. Mặt trong do một phần thành ngoài

khoang mũi tạo nên, một phần thành trong ổ mắt là thành ngoài xoang sàng.

Như vậy, xoang sàng gồm 6 thành: trong, ngoài, trước, sau, trên và dưới.

1.4.3. Xoang trán (sinus frontalis):

Xoang trán là xoang kép (vì có vách ngăn), nằm trong xương trán, trên gốc

mũi. Xoang cao khoảng 2cm. Có một số trường hợp không có xoang trán hoặc

xoang trán chia không đều nhau (50% các trường hợp).

102

Hình 9.5: Các xoang cạnh mũi

1. Mào gà 9. Xoang hàm trên

2. Mảnh ổ mắt xương trán 10. Mỏm móc

3. Mảnh giấy xương sàng 11. Ổ mắt

4. Mảnh thẳng xương sàng 12. Các xoang sàng

5. Xoăn mũi và ngách mũi trên 13. Xoang trán

6. Xoăn mũi và ngách mũi giữa 14. Mảnh sàng

7. Xương lá mía 15. Lỗ tịt

8. Xương xoăn và ngách mũi dưới

Xoang trán có hình tháp gồm: mặt trước, mặt sau, mặt trong, đỉnh và đáy.

Đỉnh hướng lên trên, đáy hướng xuống dưới.

Mặt trước là mặt phẫu thuật và có giới hạn trên là đường cong xuống dưới

nối hai nửa trong cung mày với nhau. Giới hạn dưới mặt này là đường nối gốc

mũi với nửa trong hai cung mày.

Mặt sau xoang trán mỏng, liên quan với màng não cứng. Mặt trong là vách

ngăn giữa hai xoang. Nền xoang gồm hai phần: phần ngoài ở trên ổ mắt và phần

trong đè lên nửa xoang sàng. Phần trong nền thấp và thu hẹp lại thành hình phễu

đổ vào ngách mũi giữa.

1.4.4. Xoang bướm (sinus sphenoidalis):

Xoang bướm là xoang kép (có vách ngăn đôi), nằm trong thân xương bướm.

Xoang cao từ 0,5 - 2 cm và có nền rộng 0,3 - 0,8cm. Xoang bướm có sáu thành.

Thành trên là đáy hố yên liên quan với tuyến yên và giao thoa thị giác, thành

dưới đè lên lỗ mũi sau, các xoang sàng sau và lấn vào vòm hầu khoảng 0,5cm.

Thành sau ngăn cách với mỏm nền xương chẩm là một vách xương dầy của thân

xương bướm, thành trước có lỗ thông xoang bướm vào rãnh bướm sàng ở ngách

mũi trên. Thành ngoài là mặt bên hố yên và liên quan với động mạch cảnh trong,

xoang tĩnh mạch hang cùng các thành phần nằm trong đó.

103

2. Đường dẫn truyền khứu giác.

Xem bài Đường dẫn truyền giác quan.

HẦU

Hầu (pharynx) là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hoá, nằm ở phía sau hốc

mũi, ổ miệng và thanh quản.

Hầu là một ống cơ sợi, dài 12 - 14 cm, đi từ nền sọ tới ngang mức đốt sống

cổ 6 ở phía sau, hầu liên tiếp với thực quản ở ngang với bờ dưới sụn nhẫn.

Chỗ rộng nhất của hầu ở ngay dưới nền sọ (khoảng 3,5 cm), chỗ hẹp nhất là

nơi tiếp nối giữa hầu và thực quản (khoảng 1,5 cm).

1. Giới hạn.

Hầu được giới hạn.

- Ở trên là phần sau thân xương bướm và phần nền của xương chẩm.

- Ở dưới liên tiếp với thực quản.

- Phía sau là khoang sau hầu (là khoang ngăn cách với cột sống cổ, cơ dài cổ,

cơ dài đầu và mạc trước sống).

- Phía trước hầu mở vào hốc mũi, ổ miệng và thanh quản.

- Ở hai bên hầu thông với hòm nhĩ và qua vòi tai, liên quan với mỏm trâm,

với bao cảnh và với tuyến giáp.

2. Hình thể trong của hầu.

Hầu được chia thành 3 phần: hầu mũi, hầu miệng và hầu thanh quản (hình 10.2).

2.1. Phần mũi của hầu (pars nasalis pharyngis) hay tỵ hầu:

Là phần hầu nhìn vào ổ mũi, ở phía trên của khẩu cái mềm, vì vậy tỵ hầu là

một bộ phận chức năng của hệ hô hấp.

- Phía trước thông với hốc mũi qua lỗ mũi sau (choanae), với chiều cao là

25 mm, chiều rộng 12,5 mm (hình 10.1).

104

Hình 10.1

Phần mũi hầu (nhìn qua nội soi từ phía sau)

1. Vách mũi 4. Gờ vòi 2. Các xương xoăn 5. Lỗ hầu của vòi tai 3. Ngách hầu

- Phần dưới liên tiếp với phần khẩu hầu qua eo hầu miệng. Trong động tác nuốt,

làm hầu mềm nâng lên (do tác dụng của cơ hầu khẩu cái) ngăn cách giữa 2 phần.

- Thành trên là vòm hầu (fornix pharyngis) tạo nên bởi mặt dưới thân xương bướm

và phần nền xương chẩm. Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch huyết lan xuống

thành sau hầu tạo nên hạnh nhân hầu (tonsilla pharyngealis).

- Thành sau liên tiếp với vòm hầu từ phần nền xương chẩm đến cung trước

đốt đội CI.

- Thành bên có lỗ hầu của vòi tai (ostium pharyngeum tubae auditivae). Lỗ ở vị trí cách đều thành trên, thành sau và lỗ mũi sau. Lỗ cách 10 - 12,5 mm ở phía sau và phía dưới của xương xoăn dưới. Lỗ có hình tam giác mà bờ trên và bờ sau là gờ vòi (torus tubarius). Nằm dưới gờ vòi là phần sụn của ống vòi tai ở phía hầu, vì thế gờ vòi rất chắc. Nếp vòi hầu (plica salpingopharyngea) là nếp niêm mạc kéo dài từ phần dưới của gờ nâng vòi xuống tới thành của hầu. Ở dưới nếp vòi hầu có cơ vòi hầu (m. salpingopharyngeus). Một nếp niêm mạc thứ 2 nhỏ hơn gọi là nếp vòi khẩu cái (plica salpingopalatina), kéo dài từ phần trên, trước của lỗ hầu đến khẩu cái mềm. Phía sau gờ vòi có 1 ngách có độ sâu thay đổi gọi là ngách hầu (recessus pharyngeus).

* Hạnh nhân hầu (tonsilla pharyngealis) có thể nhìn thấy bằng mắt thường ngay từ những tháng cuối của thời kỳ phát triển phôi thai. Thường to lên đến 6 - 7 tuổi, sau đó từ từ bé lại, đặc biệt teo nhỏ sau tuổi dậy thì.

105

Ở trẻ em 18 tháng tuổi, hạnh nhân hầu có hình tháp lồi. Đỉnh nằm ở gần vách mũi, nền của nó là chỗ nối giữa thành trên và thành sau của hầu. Hạnh nhân hầu ở phần lồi gồm các nếp kéo dài từ đỉnh ra phía trước và hai bên. Các nếp này được gọi là các túi hầu (bursae pharyngealis). Các túi được cấu tạo bởi các mô bạch huyết phân tán, xen lẫn giữa chúng là các tuyến nhầy. Các túi hầu có nhiều ở phần nền của hạnh nhân hầu (hình 10.3).

Hạnh nhân hầu kéo dài ra hai bên và ra phía sau lỗ mở của vòi tai, phần này người ta gọi là hạnh nhân vòi (tonsilla salpingoalis).

2.2. Phần miệng của hầu (pars oralis pharyngis) hay khẩu hầu:

Phần miệng của hầu kéo dài từ khẩu cái mềm đến bờ trên của nắp thanh quản.

- Thành trước thông với ổ miệng chính qua eo hầu miệng (isthmus faucium) (hình 10.4).

- Thành bên là cung khẩu cái hầu và hạnh nhân khẩu cái.

- Ở phía sau, phần hầu miệng tương ứng với

thân đốt sống CII và phần trên của thân CIII.

Cung khẩu cái hầu nằm ở phía sau và gần

với mặt phẳng giữa hơn cung khẩu cái lưỡi.

Cung khẩu cái hầu chếch xuống dưới, ra ngoài, ra sau từ bờ của lưỡi gà

đến thành bên hầu, được bao bọc bởi niêm mạc. Ở mỗi bờ cung khẩu cái

hầu và cung khẩu cái lưỡi tách ra một ngách hình tam giác, trong ngách có hạnh

nhân khẩu cái.

* Hạnh nhân khẩu cái (tonsilla palatina) là 2 khối bạch huyết nằm trong

thành bên của khẩu hầu. Mỗi hạnh nhân khẩu cái nằm trong một ngách hình

tam giác được tạo nên do sự tách ra của cung khẩu cái lưỡi và cung khẩu cái

hầu (hình 10.5).

Hạnh nhân khẩu cái có kích thước thay đổi và khi bị viêm nhiễm hay bị phì

đại. Vì vậy rất khó cho các nhà lâm sàng trong việc xác định nó là bình thường

hay phì đại. Sau tuổi dậy thì, hạnh nhân khẩu cái giảm về kích thước một cách

đáng kể, mặt trong của nó ít lồi và phẳng hơn.

Mặt trong của hạnh nhân khẩu cái dễ nhìn thấy đặc biệt là ở trẻ em. Nhưng cần

lưu ý kích thước của nó nhìn ở mặt này chưa phản ánh đúng kích thước thật sự.

Trong thời kỳ phôi thai, một nếp niêm mạc tự do kéo dài từ cung khẩu cái

lưỡi ra sau, phủ phần trước dưới của hạnh nhân khẩu cái, nếp này gọi là nếp tam

Hình 10.3 Thành bên của tỵ hầu

1. Gờ vòi

2. Vách mũi 3. Nếp vòi khẩu cái

4. Khẩu cái mềm 5. Eo hầu

6. Nếp vòi hầu

7. Đốt trục 8. Ngách hầu

9. Đốt đội 10. Hạnh nhân hầu 11. Túi hầu 12. Yên hầu

106

giác. Ở trẻ nhỏ nếp này thường bị xâm nhiễm bởi mô bạch huyết. Ở người lớn

nếp này hiếm khi xuất hiện.

Hình 10.5: Hạnh nhân khẩu cái

A - Mặt trong hạnh nhân khẩu B - Cắt ngang qua hạnh nhân

cái (bên phải)

khẩu cái 1. Khe trong hạnh nhân 1. Bao hạnh nhân

2. Nếp bán nguyệt 2. Cơ khít hầu

3. Cung khẩu cái lưỡi 3. Cơ khẩu cái lưỡi

4. Lưỡi 4. Nếp tam giác

5. Nếp tam giác 5. Hốc

6. Sụn nắp thanh môn 6. Niêm mạc

7. Cung khẩu cái hầu 7. Cơ khẩu cái hầu

8. Mặt trong của hạnh nhân 8. Hạnh nhân

9. Lưỡi gà

Phần trên của hạnh nhân khẩu cái có một khe sâu được gọi là khe trong hạnh

nhân (intratonsillae cleft) và thường được gọi bằng một thuật ngữ không đúng

bản chất là hố trên hạnh nhân (supratonsillae forsae). Khe này không thực sự

nằm trên hạnh nhân, ở trên nó có một số mô bạch huyết, miệng của khe có hình

bán nguyệt, song song với chiều cong mặt trên của lưỡi.

- Mặt trong của hạnh nhân có từ 12 - 15 lỗ (hay hốc) tạo thành đường hầm đi

sâu dọc theo chiều dày của nó, từ các ống này tách ra nhiều hốc nhỏ nằm trong

nhu mô hạnh nhân.

- Mặt bên của hạnh nhân khẩu cái kéo dài xuống dưới, lên trên và ra trước so

với giới hạn của mặt trong. Nó chìm sâu xuống dưới niêm mạc.

+ Ở phía dưới, hạnh nhân kéo dài tới tận mặt trên của lưỡi.

107

+ Ở phía trên, hạnh nhân thâm nhập vào khẩu cái mềm.

+ Ở phía trước, nó có thể kéo dài, lấn sâu vào phía dưới của cung khẩu cái

lưỡi.

- Mặt ngoài hay (mặt sâu) được bao phủ bởi một lớp tổ chức sợi gọi là bao

hạnh nhân (capsulae tonsillaris). Bao sợi có thể dễ bóc tách khỏi thành cơ của

hầu (tại đây bao liên quan với cơ khít hầu trên và cơ trâm lưỡi). Phần trước dưới

của bao dính chặt với mặt bên của lưỡi và ở phía sau của vùng này có một số sợi

của cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái hầu. Tại đây có động mạch hạnh nhân (a.

tonsilae) (là một nhánh của động mạch mặt) chui qua cơ khít hầu trên đi vào

hạnh nhân khẩu cái, kèm theo động mạch này có 2 tĩnh mạch.

Hình 10.6: Hình ảnh hạnh nhân khẩu cái cắt dọc

1. Khẩu cái mềm 6. Hạnh nhân khẩu cái

2. Mô bạch huyết của khẩu 7. Động mạch hạnh nhân

cái mềm 8. Cơ trâm lưỡi

3. Khe trong hạnh nhân 9. Mô bạch huyết trong lưỡi

4. Cơ khít hầu trên 10. Lưỡi

5. Tĩnh mạch khẩu cái ngoài

Một đặc điểm quan trọng là tĩnh mạch khẩu cái (đôi khi rất lớn) còn gọi

là tĩnh mạch khẩu cái ngoài (vena palatinae externa) hoặc tĩnh mạch cạnh

hạnh nhân (v. paratonsillae), đi từ khẩu cái mềm xuống dọc qua mặt ngoài

của bao hạnh nhân trước khi chui qua thành hầu. Trong phẫu thuật cắt hạnh

nhân khẩu cái tĩnh mạch này có thể gây chảy máu tại góc trên của xoang

hạnh nhân (theo Brown).

108

Động mạch thành cơ của xoang hạnh nhân tách ra từ động mạch khẩu cái lên

(đôi khi tách ra từ động mạch mặt), có khi đi quanh co và gần sát thành hầu

tương ứng với phần dưới của hạnh nhân khẩu cái.

Động mạch cảnh trong nằm cách phía sau, phía ngoài của hạnh nhân khẩu cái

khoảng 25 mm.

Đối chiếu của hạnh nhân khẩu cái

Hạnh nhân khẩu cái nằm phía sau của răng hàm dưới thứ 3. Đối chiếu trên

một vùng hình bầu dục nằm trên phần dưới của cơ cắn, hơi ở trên và trước của

góc hàm.

Về cấu trúc của hạnh nhân khẩu cái:

Các túi hạnh nhân được lót bởi một lớp biểu mô, liên tiếp với niêm mạc của

hầu, ngay trong lớp này có một số tế bào limpho. Hạnh nhân khẩu cái gồm các

mô bạch huyết được sắp xếp thành từng đám nhỏ hoặc nang. Đa số tế bào limpho

nằm ở trung tâm được gọi là trung tâm mầm.

Các hốc có thể chứa các đám tế bào limpho chết, các vi khuẩn và các tế bào

biểu mô chết, các đám này có thể bị can xi hoá. Vi khuẩn có thể gây ra nhiễm

khuẩn tại chỗ hoặc có thể làm mủ hoặc có thể gây ra các viêm nhiễm nói chung.

Không giống như hạch bạch huyết, trong hạnh nhân không có các xoang bạch

huyết, không có các mạch bạch huyết hướng tâm, nhưng có các đám rối bạch

huyết xung quanh mỗi hốc. Từ các đám rối bạch huyết này, các mạch bạch huyết

ly tâm đi tới những hạch bạch huyết cổ sâu trên và đặc biệt là nhóm bạch huyết

cảnh nhị thân (hình 10.6).

Mạch máu và thần kinh chi phối cho hạnh nhân khẩu cái.

Động mạch cấp máu cho hạnh nhân khẩu cái là nhánh khẩu cái của động

mạch mặt. Ngoài ra có thể được cấp máu bởi các nhánh nhỏ động mạch tách ra từ

nhánh lưỡi lưng (của động mạch lưỡi); động mạch khẩu cái lên (của động mạch

mặt), động mạch hầu lên và nhánh khẩu cái lớn (của động mạch hàm trên).

Các tĩnh mạch (có một hoặc nhiều hơn) hình thành từ phần dưới của mặt sâu

(mặt ngoài) của hạnh nhân khẩu cái, chui qua cơ khít hầu trên để vào tĩnh mạch

khẩu cái ngoài, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch mặt.

- Thần kinh chi phối cho hạnh nhân khẩu cái tách từ hạch bướm khẩu cái

(mượn đường đi của thần kinh khẩu cái bé) hoặc các nhánh tách từ thần kinh lưỡi

hầu. Nhánh thần kinh này nối với nhánh màng nhĩ chi phối cho niêm mạc hòm

tai. Vì vậy khi viêm hạnh nhân có thể kèm theo đau xuất chiếu ở tai.

Vòng bạch huyết Waldeyer gồm có:

- Ở trước dưới là hạnh nhân lưỡi.

- Ở bên là hạnh nhân khẩu cái và hạnh nhân vòi.

- Ở trên và sau là hạnh nhân hầu.

109

Ngoài ra còn có những mô bạch huyết nhỏ hơn nằm giữa các khối bạch huyết

lớn này.

2.3. Phần thanh quản của hầu (pars laryngea pharyngis) hay thanh hầu:

Là phần hầu nằm ở phía sau thanh quản, kéo dài từ bờ trên sụn nắp thanh

quản đến bờ dưới sụn nhẫn, từ đó nó liên tiếp với thực quản.

- Mặt trước: từ trên xuống dưới có lỗ vào thanh quản (aditus laryngis) mặt

sau của sụn phễu và sụn nhẫn. Ở hai bên của lỗ vào thanh quản có 2 hố nhỏ nằm ở

giữa nếp phễu - nắp thanh môn ở trong và sụn giáp, màng giáp móng ở ngoài. Hố

này gọi là ngách hình quả lê (recessus piriformis). Dưới niêm mạc của ngách có

nhánh trong của thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc lên tạo nên nếp thần kinh

thanh quản (plica nervi laryngei). Khi bị hóc dị vật hay kẹt ở ngách hình quả lê.

- Thành sau phần thanh hầu liên tiếp với thành sau phần tỵ hầu, nằm ở trước

3 đốt sống cổ IV, V và VI.

- Thành bên là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng, màng giáp

móng và mặt trong sụn giáp.

- Ở trên liên tiếp với phần miệng hầu.

- Ở dưới tiếp nối với thực quản và là chỗ hẹp của hầu.

3. Cấu tạo của hầu.

Hầu được cấu tạo bởi 3 lớp: áo niêm mạc, lớp dưới niêm mạc và lớp cơ.

3.1. Lớp niêm mạc (tunica mucosa).

Niêm mạc phủ hầu liên tiếp với niêm mạc của vòi tai, mũi, hốc miệng và

thanh quản. Niêm mạc ở phần mũi của hầu là các tế bào biểu mô xếp thành từng

cột và có lông. Ở phần miệng và phần thanh hầu là biểu mô lát tầng. Có nhiều

tuyến hầu (glandulae pharyngis) tiết nhầy nằm ở phần mũi của hầu xung quanh

lỗ vòi tai.

3.2. Lớp áo dưới niêm mạc hay màn dưới niêm mạc (tela submucosa) là một

lớp sợi nằm giữa lớp niêm mạc và lớp cơ. Mạc hầu nền (fascia

pharyngobasilaris) đặc biệt dầy ở phần trên của hầu (nơi không có các sợi cơ).

Nó dính chặt vào vùng nền xương chẩm và phần đá của xương thái dương. Mạc

hầu nền còn bám vào ống vòi tai, bờ sau của mảnh trong xương bướm, dây chằng

chân bướm hàm, đầu sau đường hàm móng xương hàm dưới, xương móng, sụn

giáp và sụn nhẫn. Ở phía sau của mạc hầu nền có đường đan hầu (raphe

pharyngis) bám vào củ hầu ở phần nền xương chẩm. Ở phần miệng còn có thêm

mạc miệng hầu (fascia buccopharyngealis).

3.3. Lớp cơ:

Gồm các cơ vân rất mỏng. Các cơ này được chia thành hai loại.

110

3.3.1. Các cơ khít hầu:

Ở phía trước bám vào các xương, các sụn, các cơ, các dây chằng ở phía trước

và hai bên thành hầu. Từ đó các cơ khít hầu họp thành một máng cơ cong lõm ra

trước tạo nên các thành bên và thành sau hầu. Các cơ khít hầu gồm có (hình 10.7):

- Cơ khít hầu trên: ở trên cùng, bám vào hai cánh trong của hai chân bướm,

mặt trong xương hàm dưới.

- Cơ khít hầu giữa: ở giữa bám vào các sừng của xương móng.

- Cơ khít hầu dưới: ở dưới cùng bám vào hai mặt bên ngoài của sụn giáp, sụn

nhẫn và hai bờ bên của dây chằng giáp nhẫn.

Ba cơ này xếp chồng nên nhau theo kiểu xếp ngói. Khi các cơ khít hầu co,

làm hầu thắt lại. Thần kinh vận động các cơ khít hầu là các nhánh của dây X.

3.3.2. Các cơ mở hầu:

Gồm có các đôi cơ vân, thớ cơ đi dọc tới hầu (hình 10.8).

- Cơ trâm hầu: từ mỏm trâm đến thành hầu, giữa cơ khít hầu trên và cơ khít

hầu giữa.

- Cơ hầu màn hầu: đi từ bờ dưới màn hầu, tạo nên trụ sau màn hầu.

- Cơ vòi hầu: từ vòi tai đến thành hầu.

Nhìn chung các cơ mở hầu từ trên đi chếch xuống dưới, nên khi cơ co, hầu

ngắn lại và mở ra.

Thần kinh vận động của các cơ mở hầu tách ra từ đám rối hầu. Đám rối này

được tạo nên bởi các nhánh của dây thần kinh IX, X, các nhánh giao cảm và các

nhánh của dây thần kinh hàm dưới (ngành của dây V).

Các cơ khít hầu và mở hầu hoạt động điều hòa trong động tác nuốt.

3.4. Cân hầu ngoài:

Cân hầu ngoài còn gọi là cân quanh hầu, bao phủ ở ngoài cùng của hầu.

4. Màn hầu.

4.1. Hình thể:

Màn hầu (velum palatinum) là một vách cân cơ dính vào bờ sau vòm khẩu

cái. Bờ sau màn hầu lơ lửng, ở chính giữa có lưỡi gà (uvula), ở hai bên có các

trụ.

Mỗi bên có hai trụ tỏa xuống thành hầu.

- Hai trụ trước do các cơ lưỡi màn hầu đội niêm mạc lên tạo thành, hai trụ

trước giới hạn eo họng hay eo hầu miệng.

- Hai trụ sau do các cơ màn hầu đội niêm mạc lên tạo thành, hai trụ sau đi

chếch xuống dưới và ra sau.

4.2. Cấu tạo:

Gồm có các cân và cơ màn hầu

111

4.2.1. Cân màn hầu:

Bao bọc các lớp cơ, dính vào bờ sau vòm khẩu cái và chân bướm, liên tiếp

với các cân hầu.

4.2.2. Cơ màn hầu:

Gồm có 4 đôi cơ và 1 cơ lẻ.

- Cơ căng màn hầu hay cơ bao màn hầu ngoài bám từ mặt ngoài cánh to

xương bướm và vòi nhĩ chạy chếch xuống dưới vào trong, tới móc trong của

cánh to xương bướm thì quặt ngang vào giữa bám vào cân màn hầu, làm nở vòi

tai.

- Cơ nâng màn hầu hay cơ bao màn hầu trong bám từ mặt dưới xương đá và

vòi nhĩ toả xuống màn hầu.

- Cơ lưỡi màn hầu đi từ màn hầu, qua trụ trước đến mặt bên lưỡi.

- Cơ hầu màn hầu gồm các thớ cơ từ màn hầu, vòi nhĩ, chân bướm, qua trụ

sau đi xuống, bám vào sụn giáp và thanh hầu.

Các cơ này có tác dụng căng màn hầu, kéo màn hầu lên trên hoặc kéo màn

hầu xuống dưới.

- Cơ lưỡi gà là một cơ lẻ chính giữa màn hầu, vận động cho lưỡi gà.

4.3. Thần kinh:

Thần kinh cảm giác màn hầu là nhánh của dây hàm trên (thuộc dây V). Thần

kinh vận động do các nhánh của dây IX và dây X.

5. Nhìn tổng quát vùng hầu.

Hầu là một ống cơ sợi đi từ nền sọ, qua vùng đầu mặt xuống vùng cổ. Nên về

mặt liên quan, hầu có thể chia làm hai vùng liên quan khác nhau.

5.1. Phần hầu cổ:

- Ở hai bên với các mạch máu và thần kinh cổ.

- Ở phía trước liên quan với thanh quản.

- Ở phía sau liên quan với khoang sau hầu. Khoang này nằm giữa thành sau

hầu và cột sống, có giới hạn như sau:

+ Mặt trước là thành sau hầu.

+ Hai mặt bên là hai vách dọc từ bao tạng đến cân cổ sâu.

+ Mặt sau giới hạn bởi các thân đốt sống cổ I, II, III, có các cơ trước sống

và cân cổ sâu bao phủ.

+ Phía trên giáp với mỏm nền xương chẩm.

+ Phía dưới thông với khoang sau thực quản.

Trong khoang có tổ chức tế bào lỏng lẻo, một vài nhánh mạch nhỏ và các

đám bạch huyết sau hầu. Khi các hạch viêm có thể gây áp xe sau hầu, một tai

biến nguy hiểm, vì gây nghẽn tắc hầu do chèn ép.

112

5.2. Phần hầu đầu:

Hai bên liên quan với khoang hàm hầu. Có hai khoang hàm hầu ở hai bên

hầu, khoang này này ở giữa thành bên hầu và quai hàm, trước cột sống cổ và cơ

bên sống.

Thành sau của khoang là các cơ bậc thang và cân cổ sâu. Thành trong là

thành hầu và miệng. Thành ngoài là mặt trong quai hàm có cơ chân bướm trong.

Phía sau quai hàm là mỏm chũm, cơ ức đòn chũm có cân cổ nông bao bọc.

Khoang hàm hầu được phân chia thành hai vùng: vùng trước trâm và vùng

sau trâm bởi hoành trâm. Hoành này căng từ cơ ức đòn chũm đến thành hầu.

Vùng sau trâm có:

- Động mạch cảnh trong.

- Động mạch cảnh ngoài.

- Tĩnh mạch cảnh trong.

- Bạch mạch.

- Các dây thần kinh IX, X, XI, XII.

- Thần kinh giao cảm cổ trên.

Vùng trước trâm có hai khu nhỏ:

- Khu mang tai ở phía ngoài, có tuyến mang tai.

- Khu cạnh hạnh nhân ở phía trong, liên quan với thành bên tỵ hầu và khẩu

cái (cần chú ý khi cắt tuyến hạnh nhân có thể chạm vào các mạch máu trong

vùng hàm hầu), như động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài, động mạch

mặt (động mạch ở chỗ gần nguyên ủy đi ngoằn ngoèo ở mặt sau tuyến nước bọt

dưới hàm nên sát vào thành hầu).

6. Mạch máu và thần kinh.

6.1. Mạch máu:

6.1.1. Động mạch nuôi hầu là các ngành bên của:

- Động mạch hầu nên: ngành bên động mạch cảnh ngoài.

- Động mạch chân bướm khẩu cái: ngành bên của động mạch hàm trong.

- Động mạch khẩu cái lên: nhánh của động mạch mặt (hình 10.9).

6.1.2. Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch đổ vào đám rối tĩnh mạch hầu, rồi vào tĩnh mạch cảnh trong.

6.1.3. Bạch mạch:

Đổ vào toán hạch bạch huyết sau hầu và thanh quản trong.

113

6.2. Thần kinh:

Đám rối thần kinh hầu gồm các sợi cảm giác của dây IX, sợi vận động của

dây X và sợi thực vật từ dây X và hạch giao cảm cổ trên.

Hình 10.9: Mạch máu và thần kinh của hầu

1. Thần kinh lưỡi hầu 7. Động mạch cảnh trong

2. Nhánh hầu của TK lang thang 8. Các ĐM mặt và lưỡi

3. TK thanh quản ngoài 9. Động mạch cảnh ngoài

4. Động mạch giáp dưới 10. Động mạch hầu lên

5. Động mạch cảnh chung 11. TM và ĐM cảnh trong

6. Động mạch giáp trên

114

THANH QUẢN

1. Đại cương.

Thanh quản (larynx) là cơ quan phát âm và để thở, nằm ở trước thanh hầu, từ đốt sống CIII đến đốt CVI, nối hầu với khí quản vì vậy nó thông ở trên với hầu, ở dưới với khí quản.

Thanh quản di động ngay dưới da ở vùng cổ trước khi nuốt, hoặc khi cúi xuống hoặc ngẩng lên. Nó phát triển cùng vói sự phát triển của bộ máy sinh dục, nên khi trưởng thành thì giọng nói cũng thay đổi (vỡ giọng), ở nam phát triển mạnh hơn vì vậy giọng nói của nam, nữ khác nhau, nam trầm đục, nữ trong cao hơn.

Kích thước thanh quản:

Nam Nữ

Chiều dài 44 mm 36 mm

Đường kính ngang 43 mm 41 mm

Đường kính trước sau 36 mm 26 mm

2. Cấu tạo.

Thanh quản được cấu tạo bởi các tổ chức sụn, sợi và cơ.

2.1. Sụn:

Gồm hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép hay sụn đôi (sụn phễu, sụn sừng, sụn vừng, sụn chêm, sụn thóc) (hình 11.1).

2.1.1. Sụn giáp (cartilago thyroidea):

Có một sụn gồm hai mảnh, tiếp với nhau ở phía truớc tạo thành góc sụn giáp, ở nam góc này nhọn nên thấy rõ, ở nữ góc tù.

Bờ sau của sụn giáp có 4 sừng:

- Hai sừng trên tiếp với xương móng.

- Hai sừng dưới tiếp với sụn nhẫn, tạo thành khớp giáp nhẫn, làm cho sụn giáp di chuyển ra trước hoặc ra sau tới gần hoặc cách xa sụn phễu.

2.1.2. Sụn nhẫn (cartilago cricoidea):

Hình vòng giống như nhẫn mặt vuông, nằm dưới sụn giáp, gồm hai phần.

- Phần trước là cung nhẫn tiếp khớp với sụn giáp.

- Phần sau là mặt nhẫn, phẳng, tiếp khớp với sụn phễu.

Ở dưới sụn nhẫn tiếp với vòng sụn khí quản đầu tiên.

2.1.3. Sụn phễu (cartilago arytenoidea):

115

Ở phía sau tiếp khớp với bờ trên của mặt nhẫn (mảnh thẳng sụn nhẫn). Sụn phễu hình tháp tam giác, giống cái phễu, có 3 mặt: trước, sau, trong. Đỉnh ở trên, đáy ngồi trên sụn nhẫn, có 2 mỏm:

- Mỏm thanh âm ở trước trong, có dây thanh âm dưới bám.

- Mỏm cơ ở sau ngoài, có nhiều cơ bám. Sụn phễu di chuyền trên sụn nhẫn theo hai trục.

+ Trục thẳng đứng: xoay ra ngoài hoặc vào trong.

+ Trục ngang của sụn phễu chuyển dịch vào trong hoặc ra ngoài trên sụn nhẫn.

2.1.4. Sụn nắp thanh môn (cartilago epiglottica) là sụn đơn, hình chiếc lá, nằm ở phía sau rễ lưỡi xương móng, phía trước thanh môn. Đầu dưới hay cuống nắp (pediculus epiglottidis) dính vào góc sụn giáp.

- Mặt trước ngăn cách với dây chằng giáp móng giữa bởi mô mỡ.

- Mặt sau ở phía trên có nhiều lỗ, ở dưới lồi tạo thành củ nắp thanh môn.

Hình 11.1: Các sụn và các dây chằng

1. Sụn nắp thanh quản 5. Sụn giáp 2. Xương móng 6. Màng nhẫn giáp 3. Màng móng nắp thanh quản 7. Cơ nhẫn giáp 4. Dây chằng giáp móng 8. Sụn khí quản

116

2.1.5. Một số sụn nhỏ:

- Sụn sừng nằm trên đỉnh sụn phễu.

- Sun chêm nằm trên dây chằng phễu nắp thanh hầu.

- Sụn thóc nằm ở bờ sau ngoài vùng giáp móng.

- Sụn vừng nằm ở đầu dưới dây thanh âm, bờ ngoài sụn phễu.

- Sụn liên phễu nối hai sụn phễu với nhau.

2.2. Dây chằng và các khớp:

Các sụn được nối vào các cơ lân cận hoặc nối với nhau bởi các dây chằng và

các khớp thanh quản (hình 11.2).

2.2.1. Các màng:

- Màng giáp móng (membrana thyreohyoidea): căng từ sụn giáp đến xương móng, dầy ở giữa, se lại thành hai dây chắc ở hai đầu. Ở giữa dầy lên có dây chằng giáp móng giữa (lig. thyrohyoideum medialis ); hai bên là dây chằng giáp móng bên (lig. thyrohyoideum lateralis); có nhánh trong TK thanh quản trên chọc qua.

- Màng nhẫn giáp (membrana cricothyreoidea): dầy và chắc, có cơ nhẫn giáp che phủ.

- Màng tứ giác (membrana quadragularis) căng từ nếp tiền đình (plica vestibularis) đến nếp phễu nắp (plica aryepiglottica).

- Nón đàn hồi (conus elasticus) còn gọi là màng nhẫn thanh âm (membrana cricovocalis) căng từ nếp thanh âm đến bờ trên sụn nhẫn. Phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp. Bờ tự do ở trên tạo nên dây chằng thanh âm (lig.vocale).

- Màng nhẫn khí quản (membrana cricotracheale): là nơi mở khí quản.

117

Hình 11.2: Các màng của thanh quản

1. Sụn nắp thanh môn 13. D.C giáp móng bên 2. Xương móng 14. Màng giáp móng 3. D.C móng nắp thanh môn 15. Lỗ nhánh trong TK 4. D.C giáp móng giữa trên thanh quản 5. D.C giáp nắp thanh môn 16. Lỗ của ĐM thanh 6. Màng tứ giác quản trên 7. D.C tiền đình 17. Sụn giáp 8. D.C thanh âm 18. Sụn sừng 9. Nón đàn hồi 19. Sụn phễu 10. D.C nhẫn giáp 20. D.C nhẫn phễu sau 11. Sụn nhẫn 21. Mặt khớp giáp 12. Sụn khí quản

2.2.2. Các dây chằng:

- Dây chằng giáp móng (lig. thyreohyoideum): từ sụn giáp đến xương móng.

- Dây chằng nhẫn giáp (lig. cricothyreoideum): từ sụn nhẫn đến sụn giáp.

- Dây chằng phễu nắp thanh hầu (lig.

aryepiglotticum) từ sụn phễu đến sụn nắp

thanh hầu.

- Dây chằng nhẫn hầu (lig.

cricopharyngeum) đi từ mảnh sụn nhẫn ra

sau tới đường giữa, tận hết trong niêm mạc

của hầu.

- Dây chằng nhẫn phễu (lig. crico -

arytenoideum) là dây chằng của khớp nhẫn

phễu, đi từ mặt sau, gần bờ trên mảnh sụn

nhẫn tới bờ sau của đáy sụn phễu.

- Dây thanh âm trên là tổ chức xơ sợi

đi từ góc sụn giáp đến sụn chêm.

- Dây thanh âm dưới là tổ chức cơ sợi

đi từ mỏm thanh âm của sụn phễu đến góc

sụn giáp là dây phát âm chính của thanh

quản. Dây thanh âm dưới rộng hơn dây

thanh âm trên nên khi soi thanh quản thấy

rõ hai dây thanh âm dưới

- Các dây chằng của nắp thanh môn:

dây chằng móng nắp thanh môn, dây chằng lưỡi nắp thanh môn và dây chằng

giáp nắp thanh môn (hình 11.3).

Hình 11.3 Dây chằng tiền đình và thanh âm

1. Hố trám 2. Hố tam giác 3. Sụn phễu 4. Nón đàn hồi 5. Dây chằng tiền đình 6. Sụn nhẫn 7. Sụn giáp 8. Dây chằng thanh âm

118

2.2.3. Các khớp:

- Khớp nhẫn giáp (articulatio cricothyreidea): giữa sừng giáp dưới với sụn nhẫn.

- Khớp nhẫn phễu (articulatio cricoarytenoidea): là khớp trục có hai động tác:

+ Sụn phễu trượt trên sụn nhẫn: xuống dưới và ra ngoài, hoặc lên trên và vào trong.

+ Sụn phễu quay theo trục thẳng đứng, hai mỏm cơ và thanh âm chuyển động ngược chiều nhau.

2.3. Các cơ thanh quản (musculi laryngis):

Có tác dụng đến các sụn thanh quản, làm di chuyển và thay đổi kích thước của thanh môn và độ căng của các dây thanh âm để hô hấp và phát âm.

Dựa theo chức năng, người ta phân chia các cơ thanh quản thành 3 nhóm chính:

2.3.1. Nhóm cơ làm hẹp thanh môn:

Nhóm này có tác dụng làm hẹp hai dây thanh âm dưới, gồm có:

- Cơ nhẫn phễu bên (m. cricoarytenoideus lateralis): từ cung của sụn nhẫn

chếch lên trên ra sau bám vào mỏm cơ của sụn phễu. Kéo mỏm cơ của sụn phễu

xoay ra trước và xuống dưới, mỏm phát âm xoay vào trong làm 2 dây thanh âm

dưới đi lại gần nhau và làm khe thanh âm hẹp lại.

- Cơ giáp phễu (m. thyreoarytenoideus): từ mặt trong của mảnh sụn giáp, đi

ra sau lên trên bám vào mỏm cơ của sụn phễu.

Khi 2 cơ cùng co thì kéo mỏm thanh âm về phía trước, 2 dây thanh âm duới

khép lại (hình 11.4).

- Cơ phễu chéo và ngang (m.arytenoideus obliquus et transversus): nằm ở

mặt sau của sụn phễu, đi từ sụn phễu bên này sang sụn phễu bên kia. Khi co kéo

hai sụn phễu dịch gần lại với nhau, hai dây thanh âm dưới khép lại.

- Cơ phễu nắp thanh hầu (m. arytenoepiglotticus): từ đỉnh sụn phễu đi lên

trên, ra trước bám vào bờ của sụn nắp, khi co làm hẹp lỗ vào của thanh quản và

tiền đình của thanh quản, làm đóng nắp thanh quản khi nuốt.

2.3.2. Nhóm cơ làm rộng thanh môn:

- Cơ nhẫn phễu sau (m. cricoarytenoideus): từ mặt sau của sụn nhẫn chếch

lên trên ra ngoài bám vào mỏm cơ của sụn phễu. Khi co kéo mỏm cơ của sụn

phễu xoay ra sau, làm cho mỏm thanh âm xoay ra ngoài, hai nếp dây thanh âm

dưới mở ra, làm cho khe thanh môn rộng ra.

- Cơ giáp nắp thanh hầu (m. thyreoepiglotticus): đi từ mặt trong sụn giáp, dây

chằng nhẫn giáp, tới bờ ngoài sụn nắp và nếp phễu nắp thanh quản. Khi co hạ sụn

nắp thanh quản, làm rộng phần tiền đình thanh thất.

2.3.3. Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm:

- Cơ nhẫn giáp (m. cricothyroideus): là cơ ngắn nhưng khoẻ nhất, từ mặt

ngoài của sụn nhẫn, bám vào bờ dưới của sụn giáp. Tác dụng kéo sụn giáp xoay

119

ngửa ra phía trước, do đó khoảng cách giữa góc sụn giáp và sụn phễu tăng lên,

hai dây thanh âm căng ra.

- Cơ thanh âm (m. vocalis): do bó sâu của cơ giáp phễu (hay bó trong

cùng) tạo nên đi từ góc sụn giáp phía trước tới mỏm thanh âm và mặt trước

ngoài sụn phễu, tác dụng làm hẹp thanh môn và một phần làm chùng dây

thanh âm (hình 11.5, 11.6, 11.7)

3. Ổ thanh quản.

Ổ thanh quản được niêm mạc phủ, chia làm ba tầng: tiền đình thanh quản,

thanh môn, tầng dưới thanh môn. Giới hạn ba tầng bởi hai dây thanh âm trên và

dưới (hình 11.8).

3.1. Tiền đình thanh quản:

Ở phía trên dây thanh âm trên, thông với hầu. Giới hạn trước là sụn nắp, sụn

giáp, hai bên là màng, sụn chêm, sụn sừng, sau là sụn phễu, dưới là hai nếp tiền

đình.

- Nếp tiền đình (plica vestibularis) (còn gọi là nếp thanh âm trên hay nếp

thanh âm giả) căng từ góc sụn giáp tới sụn phễu tạo nên dây chằng tiền đình.

Hình 11.4

Các cơ của thanh quản (nhìn phía bên)

1. Cơ giáp móng 2. Cơ nhẫn giáp (phần thẳng) 3. Cơ nhẫn giáp (phần chéo) 4. Xương móng 5. D.C giáp móng giữa 6. Sụn giáp 7. Sụn nhẫn 8. Sụn khí quản

Hình 11.5

Các cơ của thanh quản

120

(mặt sau bên) 1. Sụn nắp thanh môn

2. Xương móng

3. Dây chằng giáp móng giữa

4. Cơ phễu nắp thanh môn

5. Cơ giáp phễu

6. Sụn giáp

7. Cơ nhẫn phễu bên

8. Bao khớp nhẫn giáp

9. Dây chằng vòng khí quản

10. Sụn chêm

11. Cơ phễu ngang

12. Cơ phễu chéo

13. Sụn nhẫn

14. Cơ nhẫn phễu sau

15. Phần màng của khí quản

Hình 11.6

Thanh quản nhìn mặt sau

1. Sụn nắp thanh quản 2. Xương móng 3. Màng giáp móng 4. Sừng giáp lớn 5. Sụn giáp 6. Sụn vừng 7. Dây chằng phễu nắp 8. Sụn phễu 9. Sụn nhẫn 10. D.C nhẫn giáp trên 11. D.C nhẫn giáp dưới 12. Khí quản

Hình 11.7: Thanh quản cắt bỏ

nửa phải của sụn giáp

1. Thân xương móng

2. Màng móng nắp thanh quản

3. Khoang móng giáp nắp thanh quản

4. Màng giáp móng

121

5. Màng nhẫn giáp

6. Khí quản

7. Sụn nhẫn

8. Khớp nhẫn giáp

9. Cơ nhẫn phễu sau

10. Cơ nhẫn phễu bên

11. Cơ giáp phễu dưới

12. Cơ phễu nắp thanh quản

13. Sừng lớn (sụn giáp)

14. Sụn nắp thanh quản

15. Sừng nhỏ (xương móng)

16. Sừng lớn (xương móng)

122

Hình 11.8

Hình thể trong của thanh quản (cắt đứng ngang) A -Tiền đình B - Ổ dưới thanh quản 1. Sụn nắp thanh quản 12. Sụn nhẫn 2. Xương móng 13. Tuyến giáp 3. Cơ giáp móng 14. Màng giáp móng 4. Cơ phễu nắp thanh môn 15. Màng tứ giác 5. Sụn giáp 16. Buồng thanh quản 6. Cơ thanh âm 17. Dây chằng tiền đình 7. Phần giáp hầu của cơ khít hầu dưới 18. Khe tiền đình 8. Cơ nhẫn phễu bên 19. Dây chằng thanh âm 9. Bó mạch giáp trên 20. Khe thanh môn 10. Cơ nhẫn giáp 21. Nón đàn hồi 11. Cơ ức giáp 22. Dây chằng vòng

- Khe tiền đình (rima vestibuli) là khe giữa 2 nếp, khe này rộng hơn khe

thanh môn. Nếp tiền đình chỉ có chức năng bảo vệ không có tác dụng phát âm.

Khi nuốt 2 nếp khe khép kín khe.

- Buồng thanh (ventriculus laryngis) là 1 ngách nằm giữa nếp tiền đình và

nếp thanh môn.

- Túi thanh quản (sacculus laryngis) là một túi nhỏ ở phía trước của buồng

thanh quản ở giữa nếp tiền đình và mặt trong sụn giáp.

Dưới màng niêm mạc phủ túi thanh quản có nhiều tuyến nhầy tiết ra chất tiết

làm trơn bóng nếp thanh âm.

3.2. Tầng giữa của thanh quản (còn gọi là thanh môn):

Thanh môn (glottis) gồm: nếp thanh âm, mỏm thanh âm và khe thanh môn.

- Nếp thanh âm (dây thanh âm dưới) khi soi thanh quản có màu trắng ngà, ở dưới nếp thanh âm gồm có: dây thanh âm, cơ thanh âm và bó trong của cơ giáp phễu. Niêm mạc của nếp thanh âm là lớp thượng mô vẩy lát tầng không sừng hoá. Lớp niêm mạc này mỏng dính sát vào dây chằng và sụn, không có mạch máu nên màu trắng.

- Khe giữa hai nếp thanh âm gọi là khe thanh môn (rima glottis). Khe thanh môn trung bình dài 23 mm ở nam và 17 mm ở nữ. Khe thanh môn có hai phần (hình 11.9):

- 3/5 phần truớc là phần gian màng (pars intermembranacea): nằm giữa các nếp thanh âm.

Hình 11.9

Thanh quản nhìn nghiêng

1. Màng giáp móng 2. Sụn giáp

3. Cơ nhẫn giáp 4. Sụn nhẫn

5. Khí quản 6. Nhánh vận động 7. Nhánh cảm giác 8. Dây thanh quản trên

123

- 2/5 phía sau là phần gian phễu (pars interarytenoidea): nằm giữa các sụn phễu ở phía sau.

Hình thể của 2 phần của thanh môn thay đổi theo sự chuyển động của nếp thanh âm và sụn phễu khi thở và khi phát âm (hình 11.10).

3.3. Tầng dưới thanh môn:

Ở phía dưới nếp thanh âm, hình phễu hẹp ở trên, loe rộng ở dưới, tiếp với khí

quản. Phần dưới thanh môn được

cấu tạo bởi nón đàn hồi và mặt

trong sụn nhẫn.

Niêm mạc lót ở dưới thanh

quản có nhiều tuyến, rất dễ bóc

tách nên dễ xuất huyết, phù

thanh quản ở khu vực này.

4. Sự phát âm.

- Lời nói phát ra do luồng khí

thở ra từ phổi tác động lên các

nếp thanh âm.

- Sức căng và vị trí của nếp

thanh âm ảnh hưởng đến tần số

âm thanh (do tác dụng các cơ

thanh quản).

- Âm thanh thay đổi là do sự

cộng hưởng của các xoang mũi,

hốc mũi, miệng, hầu và sự trợ giúp của môi, lưỡi, cơ màn hầu.

* Ho và hắt hơi là phản xạ hô hấp trong đó thanh môn đang đóng bất thình

lình mở ra, dẫn tới sự bật tung không khí bị dồn ép qua miệng và mũi.

* Nấc là 1 phản xạ hít vào, trong đó 1 đoạn ngắt âm kiểu hít vào được phát

sinh do sự co thắt đột ngột của cơ hoành, thanh môn bị khép lại 1 phần hay toàn

bộ (hình 11.12).

5. Mạch máu và thần kinh.

5.1. Động mạch:

Các động mạch thanh quản trên và dưới là ngành của động mạch giáp trạng

trên và giáp trạng dưới. Nhìn chung, cuống mạch thần kinh của tuyến giáp cũng

là cuống mạch thần kinh của thanh quản.

5.2. Tĩnh mạch:

Đi theo động mạch đổ về tĩnh mạch giáp luỡi và tĩnh mạch dưới đòn.

Hình 11.10: Thanh quản nhìn từ trên xuống

1. Rãnh trước 6. Nếp thanh thất 2. Nếp lưỡi - thanh 7. Nếp phễu - nếp môn giữa thanh quản 3. Nếp thanh môn 8. Sụn chêm 4. Củ nắp thanh môn 9. Sụn sừng 5. Nếp thanh âm 10. Khí quản

124

5.3. Thần kinh:

Do hai dây thanh quản trên và dưới, tách từ dây thần kinh X (hình 11.11).

- Dây thanh quản trên: cảm giác cho thanh quản ở phía trên nếp thanh âm và

vận động cơ nhẫn giáp.

- Dây thanh quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ của

thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống.

- Thần kinh giao cảm của thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ

trên.

Hình 11.11: Động mạch của thanh quản

1. ĐM giáp trên 7. Tuyến giáp 2. ĐM ức đòn chũm 8. Nhánh tới sụn nhẫn 3. Nhánh giáp 9. ĐM nhẫn giáp 4. Các ĐM tuyến 10. Các ĐM móng 5. ĐM cảnh chung 11. ĐM thanh quản trên 6. ĐM giáp dưới 12. ĐM lưỡi

125

Hình 11.12

Các trạng thái của nếp thanh âm

A - Trong trạng thái nghỉ ngơi, thở nhẹ: phần gian màng của khe thanh môn là một hình tam giác (đỉnh ở phía trước, nền ở phía sau). Nền của tam giác có chiều dài khoảng 8 mm, nối từ đỉnh trước của mỏm thanh âm của sụn phễu. Phần gian sụn hình chữ nhật.

B - Trong trạng thái thở cố, cả 2 phần của khe thanh môn có hình tam giác.

C - Nếp thanh âm mở do tác dụng của cơ nhẫn phễu sau làm cho mỏm thanh âm quay ra ngoài và ra sau. Toàn bộ khe thanh âm hình tam giác.

D - Nếp thanh âm khép do sự co của cơ nhẫn phễu bên. Mỏm thanh âm quay vào trong và ra sau.

E - Khe thanh âm khép hoàn toàn do cơ liên phễu ngang và liên phễu chéo co. Cả nếp thanh âm và sụn phễu đều khép, không có sự quay của sụn phễu.

F - Nếp thanh âm căng do sự co của cơ nhẫn giáp. Phần trước sụn nhẫn bị kéo lên trên vì vậy làm cho sụn phễu bị kéo ra sau (kéo theo mỏm thanh âm ra sau).

G - Dây thanh âm chùng do sự co của cơ giáp phễu, kéo sụn phễu về phía trước (kéo theo mỏm thanh âm về phía trước).