CHA2DS2-VASc: complexe score, eenvoudig in de praktijk
1
Huisartsenzorg in cijfers 402 huisarts & wetenschap 56(8) augustus 2013 P Patiënten met atriumfibrilleren (AF) hebben een verhoogd ri- sico op een beroerte. Om de grootte van dit risico te bepalen, hanteert de onlangs herziene NHG-Standaard Atriumfibril- leren een nieuwe risicoscore: de CHA 2 DS 2 -VASc-score. Deze breidt de tot nu toe gebruikte CHADS 2 -score uit met twee ex- tra risicofactoren: vaatlijden (1 punt) en vrouwelijk geslacht (1 punt). Daarnaast weegt leeftijd zwaarder: > 65 jaar 1 punt en > 75 jaar 2 punten. Alle patiënten met AF ouder dan 65 jaar heb- ben dus minimaal 1 punt. Bij een score van 2 of hoger zijn orale anticoagulantia (OAC) geïndiceerd; bij een score van 0 of 1 is antistolling, ook acetylsalicylzuur, niet noodzakelijk. Om een indruk te krijgen van de gevolgen van de CHA 2 DS 2 - VASc voor de huisartsenpraktijk onderzochten we de verschuivingen in antitrombotisch beleid die deze nieuwe score teweegbrengt. We gebruikten LINH-data uit 2011 en concentreerden ons op patiënten met AF (ICPC-code K78) ouder dan 65 jaar; patiënten jonger dan 65 jaar worden immers in principe door de cardioloog beoordeeld en behandeld. Atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk In totaal waren er 3443 patiënten met AF (prevalentie 10,2 per 1000), van wie 2586 (75%) ouder dan 65 jaar. Een normpraktijk telt dus gemiddeld 18 AF-patiënten ouder dan 65 jaar. Onder de 65-plussers met AF was de gemiddelde CHADS 2 -score 1,5 en de gemiddelde CHA 2 DS 2 -VASc-score 3,1. Cardiovasculaire co- morbiditeit [tabel] kwam voor bij 1656 patiënten (64%). Van CHADS 2 naar CHA 2 DS 2 -VASc De [figuur] schetst de geïndiceerde antitrombotische behan- deling volgens CHADS 2 en volgens CHA 2 DS 2 -VASc. Bij toepas- sing van CHA 2 DS 2 -VASc komen vrijwel alle ouderen met AF in aanmerking voor OAC. Dit is het resultaat van de extra punten die de nieuwe risicoscore toekent aan leeftijd en vrouwelijk geslacht. Daarmee is de toepassing van de complexe CHA 2 DS 2 - CHA 2 DS 2 -VASc: complexe score, eenvoudig in de praktijk Derk Arts, Irina Stirbu-Wagner, Wim Opstelten VASc in de praktijk eenvoudiger dan die van de CHADS 2 : alle mannen ouder dan 75 jaar en alle vrouwen komen in aanmer- king voor OAC. Alleen voor patiënten met een CHA 2 DS 2 -VASc van 1 is OAC niet noodzakelijk. Dit zijn mannen tussen de 65 en 75 jaar zonder enige relevante comorbiditeit. In de LINH- database waren dat 271 patiënten (44% van de mannen in deze groep). Een opvallend hoog aantal, aangezien atriumfibrille- ren zonder cardiovasculaire comorbiditeit – het zogenaamde ‘lone atrial fibrillation’ – vrij zeldzaam is, vooral in de popu- latie ouder dan 65 jaar. Dit hoge percentage zou veroorzaakt kunnen zijn door het feit dat (nog) niet alle relevante comor- biditeit is gediagnosticeerd of geregistreerd. Het lijkt dan ook zinvol om bij deze groep in het bijzonder (registratie van) car- diovasculaire risicofactoren te beoordelen, alvorens te beslui- ten om deze patiënten geen OAC voor te schrijven. Uit de [tabel] blijkt ook dat veel patiënten nog geen OAC gebruiken, terwijl dat bij toepassing van de nieuwe risicoscore wel is geïndiceerd. Wellicht zullen sommige patiënten een contra-indicatie hebben voor gebruik van deze middelen, maar in veel gevallen zal volgens de nieuwe inzichten sprake zijn van onderbehandeling van patiënten die een hoog risico lopen op een ischemisch CVA. Kortom, door toepassing van de nieuwe risicoscore is de indicatie voor OAC aanmerkelijk verruimd en zal de huisarts zich bij iedere patiënt met atriumfibrilleren moeten afvragen of er een reden is om geen OAC voor te schrijven. ▪ Colofon De hier beschreven analyses zijn uitgevoerd met gegevens uit het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). LINH maakt gebruik van gegevens uit de elektronische medisch dossiers van ongeveer 100 deelnemende huisartsen. De praktijken binnen dit netwerk zijn representatief voor Nederland wat betreft patiënten- populatie, huisartsen- en praktijkkenmerken en geografische spreiding. LINH verzamelt op continue basis gegevens over aan- doeningen (ICPC-gecodeerde diagnose), zorggebruik, geneesmid- delvoorschriften en verwijzingen (zie ook www.linh.nl). Tabel Karakteristieken van oudere (> 65 jaar) patiënten met atriumfi- brilleren (LINH-data 2011) Mannen 65-75 jaar aantal (%) Mannen > 75 jaar aantal (%) Vrouwen 65-75 jaar aantal (%) Vrouwen > 75 jaar aantal (%) 611 697 389 889 Cardiovasculaire comorbiditeit 359 (59%) 441 (65%) 243 (62%) 613 (69%) CHADS 2 > 1 103 (17%) 397 (58%) 75 (19%) 576 (65%) CHA 2 DS 2 -VASc > 1 359 (59%) 679 (100%) 389 (100%) 889 (100%) Gebruik van OAC 260 (43%) 344 (51%) 170 (44%) 398 (45%) Figuur Aantallen patiënten die volgens de CHADS 2 en CHA 2 DS 2 -VASc in aanmerking komen voor orale anticoagulantia (LINH-data 2011) 600 300 0 300 600 900 Mannen 65-75 Mannen 75+ Vrouwen 65-75 Vrouwen 75+ CHADS 2 OAC niet geïndiceerd OAC geïndiceerd CHADS 2 DS 2 - VASC
Transcript of CHA2DS2-VASc: complexe score, eenvoudig in de praktijk
Hu
isa
rts
enzo
rg
in
cij
fer
s
402 huis art s & we tensch ap 56 (8) augus t us 2013
PPatiënten met atriumfibrilleren (AF) hebben een verhoogd ri-
sico op een beroerte. Om de grootte van dit risico te bepalen,
hanteert de onlangs herziene NHG-Standaard Atriumfibril-
leren een nieuwe risicoscore: de CHA2DS2-VASc-score. Deze
breidt de tot nu toe gebruikte CHADS2-score uit met twee ex-
tra risicofactoren: vaatlijden (1 punt) en vrouwelijk geslacht (1
punt). Daarnaast weegt leeftijd zwaarder: > 65 jaar 1 punt en >
75 jaar 2 punten. Alle patiënten met AF ouder dan 65 jaar heb-
ben dus minimaal 1 punt. Bij een score van 2 of hoger zijn orale
anticoagulantia (OAC) geïndiceerd; bij een score van 0 of 1 is
antistolling, ook acetylsalicylzuur, niet noodzakelijk.
Om een indruk te krijgen van de gevolgen van de CHA2DS2-
VASc voor de huisartsenpraktijk onderzochten we de
verschuivingen in antitrombotisch beleid die deze nieuwe
score teweegbrengt. We gebruikten LINH-data uit 2011 en
concentreerden ons op patiënten met AF (ICPC-code K78) ouder
dan 65 jaar; patiënten jonger dan 65 jaar worden immers in
principe door de cardioloog beoordeeld en behandeld.
Atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijkIn totaal waren er 3443 patiënten met AF (prevalentie 10,2 per
1000), van wie 2586 (75%) ouder dan 65 jaar. Een normpraktijk
telt dus gemiddeld 18 AF-patiënten ouder dan 65 jaar. Onder
de 65-plussers met AF was de gemiddelde CHADS2-score 1,5 en
de gemiddelde CHA2DS2-VASc-score 3,1. Cardiovasculaire co-
morbiditeit [tabel] kwam voor bij 1656 patiënten (64%).
Van CHADS2 naar CHA2DS2-VAScDe [figuur] schetst de geïndiceerde antitrombotische behan-
deling volgens CHADS2 en volgens CHA2DS2-VASc. Bij toepas-
sing van CHA2DS2-VASc komen vrijwel alle ouderen met AF in
aanmerking voor OAC. Dit is het resultaat van de extra punten
die de nieuwe risicoscore toekent aan leeftijd en vrouwelijk
geslacht. Daarmee is de toepassing van de complexe CHA2DS2-
CHA2DS2-VASc: complexe score, eenvoudig in de praktijk
Derk Arts, Irina Stirbu-Wagner, Wim Opstelten
VASc in de praktijk eenvoudiger dan die van de CHADS2: alle
mannen ouder dan 75 jaar en alle vrouwen komen in aanmer-
king voor OAC. Alleen voor patiënten met een CHA2DS2-VASc
van 1 is OAC niet noodzakelijk. Dit zijn mannen tussen de 65
en 75 jaar zonder enige relevante comorbiditeit. In de LINH-
database waren dat 271 patiënten (44% van de mannen in deze
groep). Een opvallend hoog aantal, aangezien atriumfibrille-
ren zonder cardiovasculaire comorbiditeit – het zogenaamde
‘lone atrial fibrillation’ – vrij zeldzaam is, vooral in de popu-
latie ouder dan 65 jaar. Dit hoge percentage zou veroorzaakt
kunnen zijn door het feit dat (nog) niet alle relevante comor-
biditeit is gediagnosticeerd of geregistreerd. Het lijkt dan ook
zinvol om bij deze groep in het bijzonder (registratie van) car-
diovasculaire risicofactoren te beoordelen, alvorens te beslui-
ten om deze patiënten geen OAC voor te schrijven.
Uit de [tabel] blijkt ook dat veel patiënten nog geen OAC
gebruiken, terwijl dat bij toepassing van de nieuwe risicoscore
wel is geïndiceerd. Wellicht zullen sommige patiënten een
contra-indicatie hebben voor gebruik van deze middelen,
maar in veel gevallen zal volgens de nieuwe inzichten sprake
zijn van onderbehandeling van patiënten die een hoog risico
lopen op een ischemisch CVA.
Kortom, door toepassing van de nieuwe risicoscore is de
indicatie voor OAC aanmerkelijk verruimd en zal de huisarts
zich bij iedere patiënt met atriumfibrilleren moeten afvragen
of er een reden is om geen OAC voor te schrijven. ▪
ColofonDe hier beschreven analyses zijn uitgevoerd met gegevens uit het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). LINH maakt gebruik van gegevens uit de elektronische medisch dossiers van ongeveer 100 deelnemende huisartsen. De praktijken binnen dit netwerk zijn representatief voor Nederland wat betreft patiënten-populatie, huisartsen- en praktijkkenmerken en geografische spreiding. LINH verzamelt op continue basis gegevens over aan-doeningen (ICPC-gecodeerde diagnose), zorggebruik, geneesmid-delvoorschriften en verwijzingen (zie ook www.linh.nl).
Tabel Karakteristieken van oudere (> 65 jaar) patiënten met atriumfi-brilleren (LINH-data 2011)
Mannen65-75 jaaraantal (%)
Mannen> 75 jaaraantal (%)
Vrouwen65-75 jaaraantal (%)
Vrouwen > 75 jaaraantal (%)
611 697 389 889
Cardiovasculaire comorbiditeit
359 (59%) 441 (65%) 243 (62%) 613 (69%)
CHADS2 > 1 103 (17%) 397 (58%) 75 (19%) 576 (65%)
CHA2DS2-VASc > 1 359 (59%) 679 (100%) 389 (100%) 889 (100%)
Gebruik van OAC 260 (43%) 344 (51%) 170 (44%) 398 (45%)
Figuur Aantallen patiënten die volgens de CHADS2 en CHA2DS2-VASc in aanmerking komen voor orale anticoagulantia (LINH-data 2011)
600 300 0 300 600 900
Mannen 65-75Mannen 75+Vrouwen 65-75Vrouwen 75+CHADS2
OAC niet geïndiceerd OAC geïndiceerd
CHADS2DS2-VASC
