CAT Critically Appraised Topic Invloed van eMM … stellen vast dat de flagging voor de blasten met...

Contact: Dr. Sc. W. Goossens pagina 1/34

CAT

Critically Appraised Topic

Invloed van eMM software op flagging voor Sysmex XE-5000.

Author: Dr. Annemie Vandermeersch

Supervisor: Dr. Sc. Willy Goossens

Date: 26-04-2011

CLINICAL BOTTOM LINE

In het UZ Leuven zullen de celtellers van Sysmex type XE-5000 voorzien worden van een nieuwe software-versie,

namelijk versie 00-06. Belangrijk aan deze nieuwe versie zou een verhoogde efficiëntie voor de flagging zijn via

nieuwe algoritmes en waarschuwingsregels, waarbij informatie, afkomstig uit verschillende kanalen, wordt

gecombineerd op een intelligente manier, de „efficient Multichannel Messaging‟ (eMM). Volgens de firma

zouden deze nieuwe algoritmes tot een hogere specificiteit leiden voor de vlaggen „Blasts?‟, „Atypical

Lymphocytes?‟ en „Abnormal Lymph/Lymphoblasts‟, en dit zonder toename van het aantal vals negatieven.

Aan de hand van 489 pathologische bloedstalen, afkomstig van geselecteerde diensten, gaan we dit na en focussen

ons hierbij in eerste instantie op de blasten en immature granulocyten. Ieder staal wordt geanalyseerd op twee

Sysmex XE-5000 celtellers, waarvan de kalibratie op elkaar is afgesteld, maar waarbij de ene is voorzien van

softwareversie 00-05 en de andere van versie 00-06 (eMM). Tevens wordt de WBC differentiatie microscopisch

uitgevoerd op 400 cellen, ter controle van de aanwezigheid van blasten en/of immature granulocyten.

We stellen vast dat de flagging voor de blasten met de eMM-software inderdaad specifieker is dan met software

versie 00-05. Echter, de sensitiviteit blijft ondermaats. Bijgevolg blijven aanvullende criteria (morfologievlaggen

en/of numerieke vlaggen) nodig voor een voldoende betrouwbare detectie van blasten. Algemeen leidt dit tot

meer vals positieve flagging, welke kan gereduceerd worden door verdere optimalisatie van de Q-flag criteria.

CLINICAL/DIAGNOSTIC SCENARIO

Sysmex XE-5000: algemene meet- en detectieprincipes

De Sysmex XE-5000 is een geautomatiseerde hematologie analyser, die volgende 37 parameters kan analyseren

in volbloed:

Witte bloedcellen WBC Absoluut aantal neutrofielen NEUT#

Rode bloedcellen RBC Absoluut aantal lymfocyten LYMPH#

Hemoglobine HGB Absoluut aantal monocyten MONO#

Hematocriet HCT Absoluut aantal eosinofielen EO#

Gemiddeld RBC volume MCV Absoluut aantal basofielen BASO#

Gemiddeld RBC hemoglobine MCH Percentage immature granulocyten IG%

Gemiddeld RBC HGB-concentratie MCHC Absoluut aantal immature granulocyten IG#

Bloedplaatjes PLT Absoluut aantal hematopoïetische

progenitorcellen HPC#

RBC volumespreiding SD RDW-SD Percentage gekernde RBC NRBC%

RBC volumespreiding CV RDW-CV Absoluut aantal gekernde RBC NRBC#

PLT volumespreiding PDW Percentage reticulocyten RET%

Gemiddeld PLT volume MPV Absoluut aantal reticulocyten RET#

Percentage macrobloedplaatjes P-LCR Hoge fluorescentie ratio HFR

Plateletcrit PCT Medium fluorescentie ratio MFR

Percentage neutrofielen NEUT% Lage fluorescentie ratio LFR

Percentage lymfocyten LYMPH% Immature reticulocytenfractie IRF

Percentage monocyten MONO% Reticulocyten hemoglobine equivalent RET-He

Percentage eosinofielen EO% Immature bloedplaatjesfractie IPF

Percentage basofielen BASO%

Algemene specificaties:

pagina 2/34

- vereist staalvolume:

o 200 µl/130 µl (closed/open mode)

o 40 µl voor capillary mode

- 150 stalen/uur

- gegevensopslag: 10000 stalen

De XE-5000 beschikt over 7 meetkanalen:

Meetkanalen Technologie

Hemoglobine SLS-methode

PLT, RBC, HCT Elektrische impedantie

WBC DIFF-kanaal Fluorescentie flowcytometrie

WBC/BASO-kanaal Fluorescentie flowcytometrie

NRBC-kanaal Fluorescentie flowcytometrie

RET-kanaal Fluorescentie flowcytometrie

IMI-kanaal RF-DC methode

Om de resultaten van de celteller optimaal te kunnen interpreteren, is het noodzakelijk de meetprincipes te

begrijpen, teneinde een degelijk verband te kunnen leggen tussen de resultaten en de grafische informatie.

1. Hemoglobine: SLS-methode

SLS = natriumlaurylsulfaat (een detergens)

Verschillende stappen:

o Lyse RBC door absorptie van SLS aan RBC-membraan

o Hydrofobe groepen van SLS binden aan Hb oxidatie van ijzer: Fe2+ Fe3+

pagina 3/34

o Hydrofiele groepen van SLS binden met Fe3+ vorming van SLS-Hb = stabiel

methemoglobinederivaat

o Fotometrische meting van SLS-Hb bij 540 nm

2. PLT, RBC, HCT: elektrische impedantie (DC sheath flow)

DC = direct current (gelijkstroom)

De bloedcellen in de verdunde celsuspensie worden via concentrische vloeistofstromen

(hydrodynamic focusing) één per één door een nauw meetkanaal tussen twee elektroden

gepompt, waardoor elke cel een weerstandsstijging veroorzaakt, die aanleiding geeft tot een

elektrisch signaal.

o De grootte van de elektrische puls correleert met het volume van de bloedcel.

o Het aantal signalen is een maat voor het aantal cellen.

o De integratie van de meetsignalen vormt de hematocriet.

Bepaling van PLT, RBC en HCT (het aantal WBC is hierbij te verwaarlozen).

pagina 4/34

Uit histograms: informatie over

o spreiding van het volume van de RBC: RDW-SD en RDW-CV

Gaussiaanse verdeling

objectieve maat voor de anisocytose

o spreiding van het volume van de PLT: PDW

lognormale verdeling

o gemiddelde volume van PLT: MPV

de numerische waarde is instrumentgebonden

opvolging bloedplaatjesregeneratie, onderscheid trombopenie door

verminderde synthese of verhoogde afbraak.

Berekeningen:

o MCV (HCT/RBC)

o MCH (HGB/RBC)

o MCHC (HGB/HCT)

Interferentie tussen de RBC en PLT is mogelijk wanneer er gelijktijdig reuzebloedplaatjes en

microcyten aanwezig zijn.

3. WBC DIFF-kanaal: fluorescentie flowcytometrie

Door toevoeging van een surfactant aan de bloedcelsuspensie zullen enerzijds de RBC lyseren en

treden anderzijds veranderingen op bij de WBC.

Door toevoeging van een fluorochroom (polymethine) worden de WBC fluorescent gemaakt.

Via hydrodynamische focussing worden de cellen één per één belicht met een laserstraal.

o Het verstrooide licht wordt gemeten onder twee hoeken (voorwaarts/zijdelings).

o De hoeveelheid fluorescentie wordt zijdelings gemeten.

Dit geeft ons 4 types celinformatie:

o Telling van het aantal WBC (uit het aantal lichtverstrooiingspulsen)

o FSC (forward scattered light): info over grootte cel

o SSC (side scattered light): info over inwendige structuur (kernvorm, granulen)

o SFL (side fluorescence light): DNA, RNA

pagina 5/34

Op die manier kunnen op basis van de SSC en SFL volgende populaties worden onderscheiden:

4. WBC/BASO-kanaal: fluorescentie flowcytometrie

In een zuur milieu (pH=2) lyseren alle WBC, behalve de basofielen.

Via fluorescentie flowcytometrie (SSC/FSC) kunnen de basofielen van de andere WBC worden

onderscheiden (behalve indien talrijke immature granulocyten aanwezig zijn).

5. IMI-kanaal: RF-DC methode

pagina 6/34

„IMI‟ staat voor „immature myeloid information‟.

Hierbij wordt een lipofiel agens toegevoegd, dat interageert met de WBC membranen, waardoor

alle cellen lyseren, behalve van myeloide voorlopercellen.

Deze methode gebeurt door impedantiemetingen met normale en hoogfrequente radiogolven.

De hoogfrequente radiogolven dringen ten dele binnen in de cel en worden verstoord door de

celkern en de granules in de cel. De pulsgrootte is een maat voor de granulariteit en de

onregelmatigheid van de kern.

Op de dotplot zijn de myeloïde voorlopercellen verspreid volgens hun uitrijpingsgraad van

blasten tot neutrofiele staven.

6. NRBC-kanaal: fluorescentie flowcytometrie

Na lyse van de RBC wordt een reagens toegevoegd, waardoor het membraan van de WBC

doorlaatbaar wordt en van de normoblasten enkel de kernen overblijven.

Via fluorescentie flowcytometrie (SFL/FSC) kunnen de normoblasten van de WBC worden

onderscheiden.

7. RET-kanaal: fluorescentie flowcytometrie

pagina 7/34

Het bloed wordt geïncubeerd met een fluorochroom (polymethine), dat RNA bindt.

Via hydrodynamische focussing worden de cellen één voor één in de meetcel gebracht, waar

lichtverstrooiing onder kleine hoek en fluorescentie gemeten wordt.

De verkregen meetresultaten worden uitgezet op een dotplot, met fluorescentie in de x-richting

en lichtverstrooiing onder kleine hoek in de y-richting.

Men onderscheidt:

o Een hoofdpopulatie fluorescentie-negatieve cellen: RBC (zonder RNA).

o Een populatie cellen met nagenoeg hetzelfde lichtverstrooiingssignaal als de RBC

(zelfde grootte), maar met toenemend fluorescentiesignaal: reticulocyten.

o Een populatie cellen met klein lichtverstrooiingssignaal en klein fluorescentiesignaal:

PLT

Naarmate de maturiteit (hoeveelheid RNA) kunnen op basis van de fluorescentie 3 populaties

binnen de reticulocyten worden onderscheiden:

o LFR: low fluorescence rate

o MFR: medium fluorescence rate

o HFR: high fluorescence rate

Hieruit wordt de IRF (immature reticulocyten fractie) berekend: MFR + HFR/ LFR + MFR +

HFR. Dit komt overeen met het aandeel van de jonge reticulocyten in het geheel van de

reticulocytenpopulatie en vindt vooral zijn toepassing in verband met

ijzertherapie,erytropoïetinetherapie en beenmergtransplantatie.

Via dit kanaal gebeurt ook de optische meting van de bloedplaatjes (PLT-O) en de immature

bloedplaatjes fractie (IPF).

o Immature bloedplaatjes bevatten meer RNA waardoor de fluorescentie intensiteit hoger

is (groene dots).

o IPF wordt uitgedrukt als de verhouding van de jonge bloedplaatjes met hoge RNA-

inhoud op het totaal aantal bloedplaatjes.

Flagging

pagina 8/34

Wanneer voor de aflijning van de celpopulaties niet voldaan is aan een aantal criteria, wordt dit gesignaleerd aan

de hand van gecodeerde waarschuwingen („IP-flags‟). Deze waarschuwingen vormen een essentieel deel van de

analyse en wijzen doorgaans op ernstige afwijkingen van het bloedstaal. Naar aanleiding van dergelijke

waarschuwingen wordt doorgaans besloten tot microscopisch onderzoek. De gevoeligheid, waarmee een

waarschuwing verschijnt, de zgn. Q-waarde (arbitraire eenheid van 0-300), kan aangepast worden. Op die manier

tracht men het aantal vals positieven te beperken zonder dat er pathologische stalen gemist worden.

De flagging omvat zowel numerieke waarschuwingen als morfologiewaarschuwingen (IP-vlaggen, interpretatieve

vlaggen). Uit (een combinatie van) al deze waarschuwingen komen dan de „rules‟ (= validatieregels) voort. Naast

de intrinsieke waarschuwingen van het toestel zelf, kunnen bijkomende waarschuwingen ingesteld worden in het

valideringsstation.

In deze studie evalueren we de gevoeligheid van de IP-vlaggen, die van toepassing zijn voor de WBC (zie verder).

Enkele IP-vlaggen met hun ingestelde gevoeligheid:

Item Limiet

(*)

Meetkanaal

WBC Abn Scattergram n.v.t. WBC/BASO, DIFF

NRBC Abn Scattergram n.v.t. NRBC

RBC Abn Distribution n.v.t. RBC

Dimorphic Population n.v.t. RBC

RET Abn Scattergram n.v.t. Retic

PLT Abn Scattergram n.v.t. Retic

PLT Abn Distribution n.v.t. PLT

Blasts? 150 DIFF, IMI (scattergram)

Immature Gran? 190 DIFF, IMI (scattergram)

Left Shift? 190 DIFF, IMI (scattergram)

Atypical Lympho? 100 DIFF, IMI (scattergram)

Abn Lympho/L-Blasts? 100 DIFF, IMI (scattergram)

NRBC? 100 DIFF (scattergram) + numerisch

RBC Lyse resistance 100 DIFF, WBC/BASO (scattergram) + numerisch

(techn.parameters)

RBC Agglutination? 100 RBC + numerisch (MCHC, MCH, techn.parameters)

Turbidity/HGB

Interference ?

100 Numerisch (MCHC)

Iron Deficiency? 100 Numerisch (MCHC, MCV, RDW)

HGB Defect? 100 Numerisch (MCV, RDW)

Fragments? 100 Ret (scattergram) + numerisch (RDW, MCV, MCHC,

techn.parameters)

PLT Clumps? 100 DIFF, IMI, NRBC (scattergram)

PLT Clumps (S) ? 100 Numerisch (PLT, PDW, MPV, P-LCR, techn.parameters)

(*) arbitraire eenheden, IP-flag alleen boven vermelde waarde

In bijlage 1 is een voorbeeld te zien van een „gevlagd‟ staal, waarin microscopisch 21% blasten werden geteld.

Wat is eMM?

Uitgangspunt:

IMI-kanaal

o Op het scattergram van het IMI-kanaal kan er een overlap zijn tussen blasten en de

vlaggebieden voor immature granulocyten.

o Er is echter geen overlap tussen blasten en atypische lymfocyten vlaggebieden.

DIFF-kanaal

o Geeft ook informatie over immature myeloide cellen.

o Er is geen overlap tussen blasten en vlaggebieden voor immature granulocyten.

o Geeft ook informatie ook informatie over immature/abnormale lymfoide cellen.

o Op het DIFF-scattergram is er een overlap tussen blasten en de vlaggebieden voor atypische

lymfocyten.

pagina 9/34

Wat verandert er met eMM?

eMM staat voor ‘efficiënt Multichannel Messaging’, m.a.w. de flagging is niet meer gebaseerd op de informatie

afkomstig uit één kanaal, maar wel op een combinatie van gegevens afkomstig uit het DIFF- en het IMI- kanaal.

Hiervoor werden een aantal nieuwe flagging algoritmes ingevoerd:

1. ‘Blasts’: algoritme 1

hoeveelheid cellen in de IMI blastenregio overschrijdt limiet

én

in de IMI IG regio worden meer cellen gedetecteerd dan in de DIFF IG regio

2. ‘Blasts’: algoritme 2

hoeveelheid cellen in de IMI IG regio overschrijdt limiet

én

in de IMI IG regio zijn meer cellen gedetecteerd dan in de DIFF IG regio

én

hoeveelheid cellen in de DIFF blastenregio overschrijdt de limiet

én

hoeveelheid cellen in de DIFF blastenregio is groter dan de DIFF atypische

lymfocytenregio

3. ‘Atypical Lymphocytes’:

High Fluorescence Lymphocyte Count (HFLC) = 1% van alle WBC of meer

én

hoeveelheid cellen in de DIFF atypische lymfocyten-2-regio overschrijdt limiet

én

hoeveelheid cellen in de DIFF atypische lymfocytenregio is meer dan in de DIFF

blastenregio

4. ‘Abnormal Lymph/L-blasts’:

geen blastenvlag

én

hoeveelheid cellen thv lymfocyten-monocyten grensgebied overschrijdt limiet

én

aanpassing flagging rule afhankelijk van WBC concentratie

Volgens de firma zullen deze nieuwe algoritmes leiden tot een hogere specificiteit voor de volgende 3 vlaggen:

pagina 10/34

1. „Blasts?‟

2. „Atypical Lymphocytes?‟

3. „Abnormal Lymph/Lymphoblasts‟

echter, zonder toename van het aantal vals negatieven.

In deze validatie gaan we na of dit ook werkelijk zo is.

QUESTION(S)

1) Vraag 1: Hoe correleert deze nieuwe softwareversie (versie 00-06, eMM) met de huidige (versie 00-05)?

2) Vraag 2: Hoe correleert softwareversie 00-06 met de microscopie?

3) Vraag 3: Is de eMM-software specifieker voor de aanwezigheid van blasten, zonder dat de sensitiviteit hierbij

in het gedrang komt?

APPRAISAL

Studieontwerp

1. Staalselectie: 489 bloedstalen afkomstig van

o hemato-oncologie patiënten

o pediatrische oncologie

o geselecteerde andere patiënten

2. Analyses:

o Vooreerst worden alle stalen geanalyseerd op de Sysmex XE-5000 met softwareversie 00-05.

o Direct daarna (=binnen 30 min.) testen we deze op de Sysmex XE-5000 met softwareversie 00-

06 (eMM).

o Tenslotte gebeurt de microscopische WBC differentiatie op 400 cellen (2x200 met 2

verschillende uitvoerders).

Vermelden we hierbij dat de flagging is afgesteld volgens de standaardinstellingen (flag = 100).

Alle resultaten worden verzameld en verwerkt.

Resultaten

1. Correlaties

a. WBC: versie eMM vs. versie 00-05

Correlatiecoëfficiënt r = 1.00

pagina 11/34

b. % neutrofielen: versie eMM vs. versie 00-05


c. % neutrofielen: versie eMM vs. microscopie


d. % eosinofielen: versie eMM vs. versie 00-05


pagina 12/34

e. % eosinofielen: versie eMM vs. microscopie


f. % basofielen: versie eMM vs. versie 00-05


g. % basofielen: versie eMM vs. microscopie


h. % lymfocyten: versie eMM vs. versie 00-05

pagina 13/34


i. % lymfocyten versie eMM vs. microscopie


j. % monocyten: versie eMM vs. versie 00-05


k. % monocyten: versie eMM vs. microscopie

pagina 14/34


l. % immature granulocyten: versie eMM vs. versie 00-05


m. % immature granulocyten: versie eMM vs. microscopie


2. Sensitiviteit/specificiteit blasten

pagina 15/34

a. Sensitiviteit blasten

Bij 42 van de 489 bloedstalen werden microscopisch blasten gevonden. Voor deze stalen kijken we voor beide

softwareversies na of er daadwerkelijk gevlagd werd voor de aanwezigheid van blasten, dit ofwel via de vlag

„Blasts?‟, ofwel via de vlag „Abnormal lymphocytes/Lymphoblasts?‟.

De resultaten zijn weergegeven in bijlage 2.

Met de huidige softwareversie (rev.00-05) werd er voor 26 van de 42 stalen gevlagd voor de aanwezigheid van

blasten. Voor 25 van de 26 gebeurde dit met de vlag „Blasts?‟, voor 1 staal met de vlag „Abnormal

lymphocytes/Lymphoblasts?‟.

Met de eMM sofware zien we dat slechts bij 17 stalen van de 42 voor blasten werd gevlagd. Het valt op dat dit

ook meer gebeurde via de vlag „Abnormal lymphocytes/Lymphoblast?‟ dan met de vlag „Blasts?‟, respectievelijk

voor 9 en voor 8 stalen. Nochtans ging het slechts bij 1 van die 9 om een leukemie van lymfatische origine.

b. Specificiteit blasten

Van de 447 op 489 stalen, waar microscopisch geen blasten werden teruggevonden, vinden we met softwareversie

00-05 toch een blastenvlag bij maar liefst 130 stalen, waaronder 111 „Blasts?‟-vlaggen en 19 „Abnormal

lymphocytes/Lymphoblasts?‟-vlaggen.

Met de eMM software is het aantal vals positieve vlaggen voor blasten terug te leiden tot 50 stalen. Hierbij gaat

het om 12 „Blasts?‟-vlaggen, waarvan 8 met een Q-waarde van 300, en 38 „Abnormal

lymphocytes/Lymphoblasts?‟-vlaggen , waarvan 11 met een Q-waarde van 300.

c. Conclusie sensitiviteit/specificiteit flagging „blasten‟

Als we alle gegevens verzamelen komen we tot volgende conclusies:

XE-5000 rev.00-05

Microscopisch blasten ≥1%

Positief Negatief

Positief 26 (TP) 130 (FP)

Negatief 16 (FN) 317 (TN)

Sensitiviteit: 61.9% PPV: 16.7%

Specificiteit: 70.9% NPV: 95.2%

XE-5000 rev.00-06 eMM


Positief Negatief





We stellen vast dat de specificiteit voor blasten inderdaad duidelijk is gestegen, maar wel ten koste van de

sensitiviteit.

We dienen hierbij wel op te merken dat we in onze studie enkel met geselecteerde (pathologische) stalen hebben

gewerkt, terwijl in de realiteit het overgrote deel van de stalen echter negatief is. Om de realiteit na te bootsen

voegen we 2000 arbitraire „normale‟ stalen toe. Dan komen we tot de volgende cijfers:

XE-5000 rev.00-05


Positief Negatief





XE-5000 rev.00-06 eMM

pagina 16/34


Positief Negatief





d. Detectie van blasten met aanvullende criteria (morfologieflags en/of numerieke flags)

Hierbij gaan we na of er bij de „vals negatieve‟ stalen andere vlaggen voorkwamen.

We richten ons in eerste instantie op de volgende morfologievlaggen: immature granulocyten („Imm Gran?‟),

linksverschuiving („Left shift?‟), atypische lymfocyten („Atypical Ly?‟) en abnormaal WBC-scattergram („Abn

Scattergram?‟). De resultaten zijn terug te vinden in bijlage 3.

Door het combineren van meerdere morfologievlaggen, verhoogt onze sensitiviteit aanzienlijk, maar toch blijven

er 7 stalen die we missen. Met andere woorden, de morfologievlaggen alleen zijn onvoldoende om alle stalen met

blasten te vinden.

Bijgevolg breiden we de flagging uit met numerieke vlaggen en gaan na of deze bijdragen aan de sensitiviteit van

de blasten. De toegepaste numerieke vlaggen zijn: WBC <0.6/µl, WBC >40/µl, immature granulocyten (IG)

>2.1%, monocyten >20%, lymfocyten >70%, basofielen >5%, neutrofielen >95% en eosinofielen >30%. De

resultaten zijn weergegeven in bijlage 4.

Door het toevoegen van de numerieke vlaggen aan de morfologievlaggen zullen 5 bijkomende stalen „gevlagd‟

worden, waaronder 2 wegens het verhoogd percentage van immature granulocyten, 2 wegens een licht verhoogd

percentage monocyten en 1 wegens een verhoogd percentage lymfocyten. Dan blijven nog 2 stalen over, die we

ondanks deze aanvullende criteria voor de flagging zouden missen.

3. Sensitiviteit/specificiteit immature granulocyten

a. Sensitiviteit immature granulocyten

Bij 137 van de 489 bloedstalen werden microscopisch minimum 2% immature granulocyten gevonden. Voor deze

stalen kijken we voor beide softwareversies na of er daadwerkelijk gevlagd werd voor de aanwezigheid van

immature granulocyten, dit via de morfologievlag „Immature granulocytes?‟ en/of via de numerieke vlag

„IG>2.1%‟. De resultaten zijn te zien in bijlage 5.

Met de huidige softwareversie (rev.00-05) werd voor 131 van de 137 stalen gevlagd voor de aanwezigheid van

immature granulocyten. Met de eMM sofware zien we dat bij 127 stalen van de 137 voor immature granulocyten

werd gevlagd.

b. Specificiteit immature granulocyten

Van de 352 op 489 stalen, waar microscopisch geen of minder dan 2% immature granulocyten werden

teruggevonden, vinden we met softwareversie 00-05 toch een „IG‟-vlag bij 79 stalen.

Met de eMM software is het aantal vals positieve vlaggen voor IG terug te leiden tot 72 stalen.

c. Conclusie sensitiviteit/specificiteit flagging „immature granulocyten‟

Als we alle gegevens verzamelen komen we tot volgende conclusies:

XE-5000 rev.00-05

Microscopisch IG ≥2%

Positief Negatief





XE-5000 rev.00-06 eMM

pagina 17/34


Positief Negatief





Voegen we hieraan 2000 arbitraire „normale‟ stalen toe, dan komen we tot de volgende cijfers:

XE-5000 rev.00-05


Positief Negatief

Positief 131 (TP) 79(FP)




XE-5000 rev.00-06 eMM


Positief Negatief





d. Detectie van immature granulocyten met aanvullende criteria (morfologieflags en/of numerieke

flags)

Hierbij gaan we na of er bij de „vals negatieve‟ stalen andere vlaggen voorkwamen, zowel morfologievlaggen als

numerieke vlaggen (zie tabel 1).

Tabel 1: Sensitiviteit immature granulocyten aan de hand van morfologievlaggen én numerieke vlaggen.

IG Qflag

IG%

Qflag Qflag Qflag Qflag WBCflag

WBC MONO% LYMPH% BASO% NEUT% EO%

(%) count (%) (%) (%) (%) (%)

(%)

(Imm Gran?) IG>2,1% (Blasts?)

(Left Shift?)

Abn

M>20% L>70% B>5% N>95% E>30%

(Abl Ly/ (Atypical Scatter <0.6

L_Bl?) Ly?) -gram >40

84 4,0 300 300 190

85 4,0 120 43,4

98 3,5 21,9

117 3,0 1

126 2,5

133 2,0

134 2,0

135 2,0 1 0,33

136 2,0

137 2,0

Als we de flagging uitbreiden met de andere morfologievlaggen en de numerieke vlaggen, dan zien we dat er

gevlagd werd bij 5 stalen. De overige 5 stalen die we zouden missen hebben echter een randwaarde aan immature

granulocyten, namelijk 4 stalen met 2.0% (stalen met nummers 133, 134, 136 en 137) en 1 staal met 2.5%

immature granulocyten (staal met nummer 126).

pagina 18/34

4. Hoe kunnen we de gevoeligheid van de flagging aanpassen om de sensitiviteit voor blasten en

immature granulocyten te verhogen?

Hiervoor selecteren we alle stalen waarvoor microscopisch minimum 1% blasten en/of minimum 2%

immature granulocyten werden gevonden, m.a.w. die stalen waarvoor we wensen dat het toestel ons een

waarschuwing geeft. Vervolgens gaan we na voor welke stalen geen enkele vlag aanwezig was, m.a.w. stalen die

we zouden gemist hebben (Zie tabel 2).

Tabel 2: Gemiste stalen

BL Qflag Qflag IG Qflag Qflag Qflag WBCflag

WBC IG% MONO% LYMPH% BASO% NEUT% EO%

count (%) (%) (%) (%) (%) (%)

(%)

(Blasts?)

(%)

(Imm Gran?)

(Left Shift?)

Abn

IG>2,1% M>20% L>70% B>5% N>95% E>30%

(Abl Ly/

(Atypical Scatter WBC<0.6

L_Bl?) Ly?) -gram WBC>40

1 13,5 0,5 1,40 0,7 14,3 68,6 0,0 16,4

2 1,5 0,0 3,39 0,9 17,1 49,9 1,2 28,5

3 2,5 5,61 2,0 11,2 43,9 0,4 42,0

4 2,0 5,72 1,4 15,4 19,1 3,3 55,7

5 2,0 14,03 2,1 9,2 9,3 0,6 76,9

6 2,0 8,55 2,1 13,9 10,8 0,5 71,3

7 2,0 26,23 1,9 6,4 5,7 0,1 85,8

-Voor 2 stalen, waarin microscopisch blasten werden gezien, gaf het toestel geen enkele vlag. In 1 van die 2 stalen

werden zelfs 13.5% blasten geteld. Gezien dit hoge percentage en op basis van de kliniek (gekende AML) willen

we dit staal zeker niet missen. Wat opvalt is het hoge percentage lymfocyten, nl. 68.6%. De vraag is of we de

grenswaarde van 70% eventueel kunnen verlagen naar 68%. We gaan na hoeveel extra stalen dan (onterecht)

hoeven uitgestreken te worden.

Zo we de grenswaarde voor lymfocyten verlagen naar 68%, komen er 4 stalen bij (zie tabel 3), namelijk het

staal met 13.5% blasten, waarvan we willen dat het uitgestreken wordt. Maar daarnaast nog 3 andere stalen, die

toch sowieso zouden uitgestreken worden omwille van de vlag „Abnormal lymphocytes/Lymphoblasts‟, tenzij we

deze gevoeligheid nog zouden aanpassen (Zie verder).

In het ander staal met 1.5% „blastaire‟ cellen was de morfologie minder duidelijk en kan niet uitgesloten worden

dat deze cellen geactiveerde lymfocyten zijn. Ook klinisch waren er geen argumenten voor de aanwezigheid van

blasten.

-Voor 5 stalen, waarin microscopisch immature granulocyten werden geteld, gaf het toestel geen enkele vlag.

Gezien het lage percentage aan immature granulocyten, namelijk 4 keer 2.0% en 1 keer 2.5%, besluiten we geen

aanpassingen aan te brengen op basis van deze 5 stalen en aanvaarden we dat we deze hebben gemist.

Tabel 3: Bijkomende stalen bij aanpassing numerieke vlag voor lymfocyten vanaf 68%.



count (%) (%) (%) (%) (%) (%)

(%)

(Blasts?)

(%)

(Imm Gran?)

(Left Shift?)

Abn

IG>2,1% M>20% L>68% B>5% N>95% E>30%

(Abl Ly/

(Atypical Scatter <0.6


1 100 0,0 2,33 13,7 69,5 0,4 16,0

2 120 0,0 12,72 7,5 69,3 0,3 21,0

3 190 0,5 17,13 5,3 68,9 0,2 24,7

4 13,5 0,5 1,40 14,3 68,6 0,0 16,4

pagina 19/34

5. Hoe kunnen we de gevoeligheid van de flagging aanpassen om de specificiteit van blasten en

immature granulocyten te verhogen?

Hiervoor gaan we systematisch te werk op de volgende manier:

-Vooreerst kijken we na voor welke stalen, waarvoor microscopisch minimum 1% blasten en/of minimum 2%

immature granulocyten werden gevonden, slechts 1 vlag leidde tot het maken van een perifeer bloeduitstrijkje.

Van de 156 stalen zijn dit er maar liefst 51, waarvan het overgrote deel omwille van de aanwezigheid van

immature granulocyten, nl. 45 stalen; voor 6 stalen omwille van het voorkomen van blasten.

1) Vooreerst focussen we ons op de stalen waarin microscopisch blasten werden aangetoond (Zie tabel 4).

Tabel 4: Stalen met microscopisch blasten én 1 vlag.

o Voor 2 stalen werd gevlagd op basis van het percentage immature granulocyten. De waarden

hierbij zijn 3.6% en 8.1%. Bijgevolg moet de grenswaarde voor immature granulocyten op

minstens 3.6% blijven.

o Voor 2 stalen werd gevlagd op basis van het percentage monocyten. De waarden hierbij zijn

21.9% en 20.7%. Zodus kunnen we concluderen dat de bestaande limietwaarde van >20%

moet behouden blijven om geen pathologische stalen te missen.

o 1 staal werd uitgestreken op basis van het overschreden percentage lymfocyten, nl. 78.3%.

2) Vervolgens doen we hetzelfde voor de stalen waarin microscopisch immature granulocyten werden

gedetecteerd. De gegevens zijn terug te vinden in bijlage 6.

o Het gaat hier om 45 stalen, waarbij 1 met de vlag „Abnormal Scattergram‟.

o Alle 44 andere stalen werden uitgestreken omwille van een verhoogd percentage immature

granulocyten. De laagste waarde die we hierbij vinden is 2.2%. Ook hier mogen we dus

concluderen dat de bestaande limietwaarde van >2.1% voor immature granulocyten moet

behouden blijven om geen pathologische stalen te missen.

-Vervolgens gaan we voor de morfologievlaggen „Blasts?‟, „Abnormal lymphocytes/Lymphoblasts?‟, „Immature

granulocytes?‟ en „Left shift?‟ na of de gevoeligheid kan verminderd worden, waardoor het aantal

bloeduitstrijkjes kan beperkt worden.

1. ‘Blasts?’

Op de 489 stalen werd 20 keer gevlagd voor „Blasts?‟ (Zie bijlage 7). In 8 van die 20 stalen werden microscopisch

blasten gezien, in 12 stalen niet. In alle 12 stalen werden wel microscopisch immature granulocyten gedetecteerd.

Dus in principe werd geen enkel staal onterecht uitgestreken. Bij 8 van die 12 stalen werd gevlagd met een

arbitraire eenheid van 300.

De laagste eenheid die we vinden onder de stalen met blasten is 260 (staal met volgnummer 16). De hoogste

eenheid die we vinden onder de stalen zonder blasten is 200 (staal met volgnummer 17). De 3 stalen met een

eenheid onder de 200 zouden sowieso omwille van andere morfologievlaggen uitgestreken worden. Mogelijks

zouden we onze grenswaarde kunnen aanpassen naar 200, doch hiervoor beschikken we over te weinig gegevens.

Voorlopig wordt beslist de gevoeligheid voor ‘Blasts?’ op 100 te laten.

2. ‘Abnormal lymphocytes/Lymphoblasts?’



count (%) (%) (%) (%) (%) (%)

(%)

(Blasts?)

(%)

(Imm Gran?)

(Left Shift?)

Abn

IG>2,1% M>20% L>70% B>5% N>95% E>30%

(Abn Ly/



1 9,5 300 0,5 7,12 16,0 27,9 0,4 53,9

2 1,5 8,5 6,03 8,1 6,0 23,1 1,0 61,0

3 1 0,5 5,00 3,6 11,6 19,6 2,2 60,6

4 1,5 3,5 1,96 21,9 48,5 2,0 27,1

5 1 0,0 1,16 20,7 54,3 0,0 23,2

6 1 0,0 1,43 2,8 78,3 0,0 17,5

pagina 20/34

Op de 489 stalen werd 47 keer gevlagd voor „Abnormal lymphocytes/Lymphoblasts?‟ (Zie bijlage 8). In slechts 9

van die 47 stalen werden microscopisch blasten gezien.

Het staal met 58% blasten willen we absoluut niet missen, dus blijft de gevoeligheid maximum op 140. Indien we

de gevoeligheid van de flagging aanpassen naar 140, missen we 2 stalen met blasten, doch deze zouden zijn

uitgestreken op basis van andere vlaggen: het éne staal met volgnummer 35 via de numerieke vlag van de

monocyten (43.3%), het andere staal met volgnummer 43 via de morfologievlag „Left Shift‟ en de numerieke vlag

van de immature granulocyten (10.1%). Door de gevoeligheid aan te passen naar 140 zouden slechts 5 „negatieve‟

stalen minder hoeven uitgestreken te worden, namelijk stalen met volgnummer 32, 34, 38, 46 en 47 (rood

gemarkeerd).

3. ‘Immature granulocytes?’

Op de 489 stalen werd 41 keer gevlagd voor „Immature granulocytes?‟ (Zie bijlage 9), waarvan de overgrote

meerderheid, nl. 34 stalen, met een waarde 300.

Van deze 41 stalen zijn er 9 stalen waarbij microscopisch geen blasten en <2% IG werden gezien (zie rood

gemarkeerde nummers). Bij 6 van die 9 is de Q-waarde 300.

Wanneer we onze grens trekken tussen 130 en 240, dan zullen 5 stalen niet meer gevlagd worden voor immature

granulocyten, nl. de stalen met volgnummers 37, 38, 39, 40 en 41.

- Het staal met volgnummer 39, waarin 58% blasten werden gezien, zou gevlagd worden met de vlag

„Abnormal lymphocytes/Lymfoblasts?‟ en via een verhoogd percentage monocyten.

- In het staal met volgnummer 37 werden microscopisch 3% immature granulocyten gezien, doch dit staal

zou gevlagd worden via andere morfologie- en numerieke vlaggen.

- In de stalen met volgnummers 38, 40 en 41 werden microscopisch geen blasten en/of immature

granulocyten gezien, maar ze zouden nog gevlagd worden via andere morfologie- en numerieke vlaggen.

Bijgevolg kunnen we op basis van deze stalen het aantal bloeduitstrijkjes niet indijken via aanpassing van de

gevoeligheid. Hiervoor zouden nog meer stalen moeten geanalyseerd worden. Er wordt dan ook beslist de

standaardinstelling voorlopig niet te wijzigen.

4. ‘Left Shift?’

Op de 489 stalen werd 86 keer gevlagd voor „Left Shift?‟ (Zie bijlage 10). Voor 66 van de 86 werden ook blasten

en/of minimum 2% immature granulocyten microscopisch gevonden.

Van de resterende 20 stalen zijn er slechts 5 stalen, waarvoor „Left Shift?‟ de enige vlag is, nl. de stalen met

volgnummers 34, 35 en 36 (flag = 300), het staal met volgnummer 62 (flag = 170) en het staal met volgnummer 86

(flag = 100) (zie rood gemarkeerd). Wanneer we dus onze gevoeligheidsdrempel aanpassen naar 180, zullen

slechts 2 stalen minder dienen uitgestreken te worden.

Efficiëntie eMM-software

Finaal gaan we na hoeveel stalen zouden uitgestreken worden met beide software-versies, rekening houdend met

de aangepaste gevoeligheidsinstellingen van de flagging, nl.

- voor rev.00-05:

o „Blasts‟ 150

o „Immature Granulocytes‟ 190

o „Left Shift‟ 190

- voor eMM:

o „Abnormal Lymph/Lymphoblasts?‟ 140

o „Left Shift‟ 180

o Lymfocyten >68%

Op een totaal van 489 stalen zijn er 334 stalen, waarbij microscopisch geen blasten en/of minder dan 2% IG

werden gezien.

Op basis van de flagging zouden van deze 334 stalen toch nog 182 stalen dienen uitgestreken te worden met

softwareversie 00-05; voor de eMM-software zijn dat er 201.

In bijlage 11 is weergegeven welke vlaggen en hoeveel keer deze vlaggen bij deze stalen voorkwamen.

pagina 21/34

Besluit

- De flagging met software rev.00-06 eMM is specifieker dan rev.00-05 voor de blast-flag.

- Zowel software rev.00-05 als rev.00-06 eMM zijn te weinig sensitief voor detecteren van alle blasten.

- Bijgevolg zijn aanvullende criteria (morfologieflags en/of numerieke flags) nodig voor voldoende

betrouwbare detectie van blasten; dit heeft een prijs onder vorm van vals-positieve flagging.

- Vals-positiviteit voor flagging kan gereduceerd worden door optimalisatie van de Q-flag criteria.

- De flagging van „Atypische Lymfocyten‟ werd niet verder geëvalueerd bij gebrek aan eenduidig

referentiekader.

Ter overweging

- Specificiteit is sterk afhankelijk van de samenstelling van de onderzochte populatie.

- Vals-positiviteit voor detectie van blasten (onterechte blast-flag en/of aanvullende criteria) betekent niet

vals-positiviteit voor eventuele andere abnormaliteiten.

- Morfologische controles kunnen eventueel gereduceerd worden door microscopische screening

(“smearscan”).

TO DO/ACTIONS

1) Aanpassen van de gevoeligheidsinstellingen van de Q-flags „Abnormal lymphocytes/lymphoblasts?‟ (140) en

„Left Shift?‟ (180).

2) Aanpassen van de numerieke vlag voor het lymfocytenpercentage (68%).

3) Verdere expertise voor het verfijnen van de gevoeligheidsinstellingen van de Q-flags voor „Blasts?‟ en

„Immature granulocytes?‟.

ATTACHMENTS

pagina 22/34

Bijlage 1: voorbeeld ‘gevlagd’ staal met 21% blasten.

pagina 23/34

Bijlage 2: sensitiviteit blasten aan de hand van ‘blastvlaggen’

Qflag = rev.00-05

Qflag = rev.eMM

Blasten Qflag Qflag Qflag Qflag Qflag Qflag

(%) (Abn Ly/ (Abn Ly/ (Blasts?) or (Blasts?) or

microsc. (Blasts?) (Blasts?) L_Bl?) L_Bl?) (Abn L/L_B?) (Abn L/L_B?)

1 86 300 300 300 300

2 76,5 300 300 300 300

3 68 300 300 300 300

4 58 300 140 300 140

5 29 300 300 300 300

6 21 300 300 300 300

7 19 300 300 300 300

8 17 300 300 300 300

9 17 280 260 280 260

10 13,5 120 120

11 13 300 300

12 11,5 300 300

13 11 120 100 120 100

14 9,5 300 300 300 300

15 8,5 120 120

16 7 300 300 300 300

17 4 120 120

18 4

19 3,5

20 3,5 300 220 300 220

21 3 300 300 300 300

22 3

23 2,5 300 300

24 2,5

25 2,5

26 2 300 300

27 2

28 2

29 1,5 300 300 300 300

30 1,5 300 300 300 300

31 1,5

32 1,5 300 300

33 1,5 300 300

34 1,5

35 1,5 300 300

36 1,5

37 1

38 1 200 200

39 1

40 1

41 1

42 1

pagina 24/34

Bijlage 3: sensitiviteit blasten aan de hand van meerdere morfologievlaggen.

Blasten Qflag Qflag Qflag Qflag Qflag WBCflag

(%) microsc. (Blasts?) (Abn Ly/L_Bl?) (Imm Gran?) (Left Shift?) (Atypical Ly?) Abn Scattergram

86 300 300 280 1

29 300

19 300 300

9,5 300

3 300 300 300 180

1,5 300 300 300 300 1

1,5 300 300 300 270 1

17 260

76,5 300 300

68 300 300 300 1

21 300 300 210 300 1

17 300 300 300 300 1

7 300 300 300 1

3,5 220 300

58 140 120

4 120

11 100 100

3 300 110

2,5 300 1

2 300 220

1 290

1 240

2 300

1,5 300

1,5 210

13 200

11,5 160

3,5 140 110

8,5 100

1 100

1,5 100

4 1

2,5 1

2,5 1

2 1

13,5

1,5

1,5

1,5

1

1

1

pagina 25/34

Bijlage 4: sensitiviteit blasten aan de hand van morfologievlaggen én numerieke vlaggen.

BL Qflag Qflag Qflag Qflag Qflag WBCflag WBC count

IG% (%)

MONO% (%)

LYMPH% (%)

BASO% (%)

NEUT% (%)

EO% (%)

(%) (Blasts?)

(Abn Ly/

L_Bl?) (Imm

Gran?) (Left

Shift?) (Atypical

Ly?)

Abn Scatter -gram

WBC<0.6 WBC>40 IG>2,1% M>20% L>70% B>5% N>95% E>30%

86 300 300 280 1 54,02 51,7 40,5 0,2 7,4

29 300 1,90 47,4 34,2 0,5 16,9

19 300 300 0,82 2,4 25,6 26,8 0,0 44,0

9,5 300 7,12 16,0 27,9 0,4 53,9

3 300 300 300 180 5,70 7,4 17,2 4,2 1,9 68,6

1,5 300 300 300 300 1 14,75 2,3 31,5 20,5 4,9 40,7

1,5 300 300 300 270 1 46,12 4,5 29,1 11,3 3,2 51,7

17 260 2,48 25,0 61,3 1,2 11,3

76,5 300 300 6,94 37,5 61,5 0,1 ----

68 300 300 300 1 14,94 61,0 38,5 0,3 0,0

21 300 300 210 300 1 41,02 49,6 18,5 31,1 0,0

17 300 300 300 300 1 24,60 6,1 40,8 23,0 2,0 27,9

7 300 300 300 1 45,96 20,5 26,6 17,3 2,2 32,5

3,5 220 300 41,22 21,5 36,4 9,7 1,0 30,3

58 140 120 5,34 69,1 29,6 0,2 ----

4 120 2,58 43,4 47,7 1,2 6,9

11 100 100 2,76 10,1 12,3 49,3 0,4 26,8

3 300 110 0,77 61,0 26,0 0,0 11,7

2,5 300 1 8,03 5,1 10,3 32,8 0,6 51,0

2 300 220 0,92 60,9 2,2 4,3 30,4

1 290 1,03 25,2 63,1 3,9 5,8

1 240 0,53 66,0 34,0 0,0 ----

2 300 10,23 9,3 24,0 8,7 0,2 57,8

1,5 300 17,08 20,4 19,3 4,6 1,2 54,5

1,5 210 13,48 11,9 15,7 20,5 1,1 50,8

13 200 8,58 18,5 18,8 14,5 0,3 47,8

11,5 160 6,04 16,7 15,2 15,1 0,2 52,8

3,5 140 110 10,33 10,8 17,5 21,8 4,2 43,7

1 100 2,65 14,0 50,9 17,4 1,1 15,8

8,5 100 2,75 9,1 8,0 50,5 0,4 30,5

1,5 100 4,92 22,0 44,1 0,8 30,5

4 1 0,37 18,9 67,6 2,7 2,7

2,5 1 0,42 4,8 90,5 2,4 2,3

2,5 1 0,36 8,3 86,1 0,0 5,6

2 1 0,29 0,0 72,4 6,9 20,7

1,5 6,03 8,1 6,0 23,1 1,0 61,0

1 5,00 3,6 11,6 19,6 2,2 60,6

1,5 1,96 21,9 48,5 2,0 27,1

1 1,16 20,7 54,3 0,0 23,2

1 1,43 2,8 78,3 0,0 17,5

13,5 1,40 14,3 68,6 0,0 16,4

1,5 3,39 17,1 49,9 1,2 28,5

pagina 26/34

Bijlage 5: sensitiviteit immature granulocyten.

IG Qflag Qflag

IG% IG% Qflag Qflag

(%) (%) (Imm Gran?) (Imm Gran?) (%)

(Imm Gran?) (Imm Gran?) IG>2,1% IG>2,1%

en/of en/of

IG>2,1 IG>2,1

1 24,5 300 300 11,6 + +

2 23,0 300 300 27,2 2,3 + +

3 23,0 300 300 26,7 + +

4 21,0 15,8 17,5 + +

5 20,5 18,3 17,3 + +

6 18,0 300 24,2 11,8 + +

7 16,5 300 300 17,6 4,5 + +

8 16,5 300 4,1 16,8 + +

9 15,5 300 300 4,4 3,9 + +

10 15,0 300 300 4,1 7,4 + +

11 14,5 300 300 20,9 20,5 + +

12 13,5 14,1 15,5 + +

13 12,5 13,9 14,0 + +

14 12,5 10,3 10,8 + +

15 12,0 22,2 22,4 + +

16 11,5 300 300 10,5 11,9 + +

17 11,5 300 300 11,9 12,9 + +

18 11,0 300 300 23,6 13,0 + +

19 11,0 19,8 21,5 + +

20 11,0 300 11,8 20,4 + +

21 11,0 11,1 10,8 + +

22 11,0 10,7 10,0 + +

23 10,5 300 7,8 6,3 + +

24 10,5 300 3,2 7,8 + +

25 10,0 10,8 9,9 + +

26 10,0 9,6 8,5 + +

27 9,5 17,3 16,7 + +

28 9,5 12,7 12,9 + +

29 9,5 8,1 10,1 + +

30 9,0 15,9 14,5 + +

31 9,0 10,9 11,0 + +

32 9,0 11,0 10,7 + +

33 9,0 10,1 9,8 + +

34 9,0 7,0 7,5 + +

35 8,5 300 9,5 7,5 + +

36 8,5 300 8,7 8,1 + +

37 8,0 300 12,0 7,0 + +

38 8,0 300 300 8,8 9,6 + +

39 8,0 8,0 11,9 + +

40 8,0 9,5 9,2 + +

41 8,0 300 8,1 + +

42 8,0 6,3 6,7 + +

43 8,0 5,8 6,4 + +

44 7,5 300 18,2 12,3 + +

45 7,5 300 300 11,2 11,7 + +

46 7,5 300 6,8 18,5 + +

47 7,5 10,2 10,0 + +

48 7,5 8,1 9,1 + +

49 7,5 6,9 7,4 + +

50 7,0 12,5 12,7 + +

51 7,0 9,3 8,6 + +

52 6,5 7,7 7,6 + +

53 6,5 4,9 4,1 + +

54 6,0 300 6,0 + +

55 6,0 300 4,6 + +

56 6,0 12,5 5,8 + +

57 6,0 300 5,2 + +

58 6,0 300 4,9 + +

59 5,5 6,5 5,8 + +

60 5,0 7,5 7,3 + +

61 5,0 7,1 6,6 + +

62 5,0 5,2 5,3 + +

63 5,0 5,1 5,1 + +

64 5,0 3,5 3,8 + +

65 4,5 12,0 13,7 + +

66 4,5 12,0 11,4 + +

pagina 27/34

67 4,5 8,6 8,9 + +

68 4,5 8,2 8,2 + +

69 4,5 5,8 6,0 + +

70 4,5 5,1 5,5 + +

71 4,5 5,1 5,3 + +

72 4,5 4,6 4,4 + +

73 4,5 4,7 4,3 + +

74 4,0 300 7,7 + +

75 4,0 6,9 7,1 + +

76 4,0 6,8 6,4 + +

77 4,0 5,3 6,1 + +

78 4,0 5,5 5,4 + +

79 4,0 4,5 5,2 + +

80 4,0 4,1 4,5 + +

81 4,0 4,3 4,4 + +

82 4,0 3,7 3,8 + +

83 4,0 2,5 3,3 + +

84 4,0

85 4,0 300 +

86 3,5 12,1 8,0 + +

87 3,5 300 6,4 6,3 + +

88 3,5 5,7 5,3 + +

89 3,5 5,0 5,2 + +

90 3,5 5,3 4,5 + +

91 3,5 4,3 4,4 + +

92 3,5 4,8 4,0 + +

93 3,5 4,4 3,9 + +

94 3,5 4,1 3,4 + +

95 3,5 5,4 3,0 + +

96 3,5 3,5 2,9 + +

97 3,5 3,1 2,7 + +

98 3,5

99 3,0 300 13,1 + +

100 3,0 300 5,9 + +

101 3,0 130 4,9 2,9 + +

102 3,0 4,9 9,3 + +

103 3,0 4,8 5,8 + +

104 3,0 4,6 5,2 + +

105 3,0 4,2 5,1 + +

106 3,0 4,2 4,7 + +

107 3,0 3,7 4,5 + +

108 3,0 3,1 4,4 + +

109 3,0 3,2 4,3 + +

110 3,0 170 3,9 + +

111 3,0 3,2 3,0 + +

112 3,0 3,0 3,0 + +

113 3,0 2,8 2,7 + +

114 3,0 2,8 2,6 + +

115 3,0 2,5 +

116 3,0 300 2,3 + +

117 3,0 300 +

118 2,5 300 4,8 + +

119 2,5 300 4,6 + +

120 2,5 120 4,2 + +

121 2,5 4,3 5,3 + +

122 2,5 3,4 5,3 + +

123 2,5 4,2 +

124 2,5 300 3,8 + +

125 2,5 300 2,9 + +

126 2,5

127 2,0 300 300 6,7 6,1 + +

128 2,0 290 5,9 + +

129 2,0 4,8 5,0 + +

130 2,0 3,4 3,5 + +

131 2,0 2,4 3,1 + +

132 2,0 2,6 2,2 + +

133 2,0 3,5 +

134 2,0 9,4 +

135 2,0

136 2,0 260 +

137 2,0 300 +

pagina 28/34

Bijlage 6: Stalen met microscopisch immature granulocyten én 1 vlag.



count (%) (%) (%) (%) (%) (%)

(%)

(Blasts?)

(%)

(Imm Gran?)

(Left Shift?)

Abn

IG>2,1% M>20% L>70% B>5% N>95% E>30%

(Abn Ly/



1 3,0 1 3,94 17,3 19,8 0,3 57,8

2 9,0 12,22 7,5 9,1 7,3 1,0 74,7

3 8,0 6,75 9,2 14,5 16,4 2,8 56,2

4 8,0 5,98 6,4 8,4 11,0 0,7 72,7

5 6,0 6,88 5,2 8,3 9,0 0,4 76,8

6 5,5 6,18 5,8 12,8 7,4 0,3 73,4

7 5,0 3,12 3,8 15,1 56,7 1,6 21,5

8 5,0 8,06 5,1 8,7 15,8 0,5 67,2

9 5,0 7,73 5,3 16,7 6,6 0,5 70,4

10 5,0 7,00 7,3 7,9 8,7 0,1 76,0

11 4,5 5,96 5,5 7,0 2,2 0,7 84,1

12 4,5 3,88 8,2 2,8 1,8 0,3 86,9

13 4,5 9,90 4,3 4,9 4,5 0,1 86,2

14 4,0 6,24 7,1 13,5 23,7 0,6 53,3

15 4,0 12,99 4,5 9,5 16,8 0,5 62,9

16 4,0 5,97 5,4 9,0 15,2 0,5 63,5

17 4,0 6,56 3,8 9,1 9,1 0,2 77,6

18 4,0 12,14 4,4 3,5 1,6 0,2 89,9

19 4,0 3,11 6,1 6,8 7,4 0,0 79,4

20 3,5 8,81 5,3 10,4 18,6 0,6 64,2

21 3,5 10,20 3,4 8,5 12,3 0,6 72,7

22 3,5 8,44 5,2 11,1 14,2 0,5 65,4

23 3,5 9,43 3,9 9,2 10,0 0,5 76,4

24 3,5 7,81 2,9 8,6 28,7 0,3 58,6

25 3,5 7,49 4,5 10,8 26,0 0,3 58,3

26 3,5 12,65 2,7 5,5 9,2 0,2 82,2

27 3,0 10,38 4,5 14,5 29,6 2,0 46,3

28 3,0 8,64 3,9 10,5 29,7 1,4 47,9

29 3,0 3,75 5,1 9,6 10,9 1,3 71,8

30 3,0 9,17 2,7 10,1 14,8 0,8 70,4

31 3,0 12,33 5,8 8,2 28,4 0,7 56,7

32 3,0 12,32 4,3 10,6 16,0 0,6 65,9

33 3,0 10,25 4,7 8,0 12,0 0,5 73,3

34 3,0 5,19 4,4 12,7 10,2 0,4 72,1

35 3,0 9,06 2,6 6,1 14,5 0,3 74,8

36 3,0 9,55 3,0 14,8 14,0 0,2 66,7

37 3,0 12,35 2,3 10,1 10,3 0,2 76,9

38 2,5 6,61 3,8 11,5 12,6 0,6 68,8

39 2,5 8,43 4,2 8,3 28,0 0,5 56,5

40 2,5 4,49 5,3 11,6 39,6 0,2 41,7

41 2,5 4,34 5,3 7,4 20,5 0,2 62,9

42 2,0 11,31 2,2 9,6 26,3 0,6 59,7

43 2,0 6,49 3,5 10,6 11,1 0,6 72,4

44 2,0 9,13 5,0 8,5 6,8 0,5 79,2

45 2,0 4,47 3,1 11,4 17,7 0,4 66,5

pagina 29/34

Bijlage 7: Stalen met vlag ‘Blasts?’



count (%) (%) (%) (%) (%) (%)

(%)

(Blasts?)

(%)

(Imm Gran?)

(Left Shift?)

Abn

IG>2,1% M>20% L>70% B>5% N>95% E>30%

(Abn Ly/



1 86 300 4,0 300 280 1 54,02 51,7 40,5 0,2 7,4

2 29 300 0,0 1,90 47,4 34,2 0,5 16,9

3 19 300 1,5 300 0,82 2,4 25,6 26,8 0,0 44,0

4 9,5 300 0,5 7,12 16,0 27,9 0,4 53,9

5 3 300 15,0 300 300 180 5,70 7,4 17,2 4,2 1,9 68,6

6 1,5 300 23,0 300 300 300 1 14,75 2,3 31,5 20,5 4,9 40,7

7 1,5 300 16,5 300 300 270 1 46,12 4,5 29,1 11,3 3,2 51,7

8 300 23,0 300 300 1 32,28 26,7 6,5 20,9 3,7 41,2

9 300 21,0 210 9,64 17,5 7,8 9,3 1,3 63,1

10 300 16,5 300 29,49 16,8 15,9 4,6 2,3 59,7

11 300 15,5 300 300 180 1 46,67 3,9 25,4 8,8 2,2 59,7

12 300 12,5 110 12,42 10,8 14,3 11,8 1,2 61,1

13 300 10,0 170 300 18,02 9,9 9,9 18,4 4,1 56,5

14 300 6,0 4,70 4,9 8,7 13,6 0,2 62,4

15 300 4,0 300 190 8,55 6,3 13,6 0,6 76,2

16 17 260 0,0 2,48 25,0 61,3 1,2 11,3

17 200 18,0 290 210 7,60 11,8 24,2 10,8 2,0 49,6

18 180 11,0 110 2,91 10,0 8,9 22,0 1,4 55,6

19 150 10,5 300 300 300 1 8,40 6,3 25,5 8,8 2,1 57,2

20 130 6,5 300 270 18,32 7,6 7,4 18,1 3,0 59,8

pagina 30/34

Bijlage 8: stalen met vlag ‘Abnormal lymphocytes/Lymphoblasts?’.



count (%) (%) (%) (%) (%) (%)

(%)

(Blasts?)

(%)

(Imm Gran?)

(Left Shift?)

Abn

IG>2,1% M>20% L>70% B>5% N>95% E>30%

(Abn Ly/



1 76,5 300 0,0 300 6,94 37,5 61,5 0,1 ----

2 68 300 3,0 300 300 1 14,94 61,0 38,5 0,3 0,0

3 21 300 0,5 300 210 300 1 41,02 49,6 18,5 31,1 0,0

4 17 300 2,0 300 300 300 1 24,60 6,1 40,8 23,0 2,0 27,9

5 7 300 14,5 300 300 1 45,96 20,5 26,6 17,3 2,2 32,5

6 300 0,0 48,19 4,0 62,0 0,6 32,5

7 300 0,0 36,49 5,4 56,4 0,6 37,1

8 300 0,0 122,97 1,8 95,1 0,4 2,5

9 300 0,0 30,71 2,3 87,1 0,3 9,8

10 300 0,0 58,59 1,4 88,6 0,2 9,4

11 300 0,0 39,41 2,6 86,0 0,2 10,4

12 300 0,0 25,36 3,3 78,7 0,2 16,4

13 300 0,0 1 22,88 10,3 63,7 0,2 23,9

14 300 0,0 300 180 1 53,58 43,3 53,9 0,2 2,3

15 300 0,0 41,95 1,4 94,0 0,1 4,3

16 300 0,0 27,52 3,1 67,6 0,1 28,4

17 290 0,0 16,37 18,1 52,3 3,8 25,4

18 280 0,5 24,99 4,3 60,8 0,1 33,8

19 280 0,0 26,45 0,8 58,0 0,2 40,5

20 270 0,0 25,76 0,5 58,9 0,1 40,2

21 3,5 220 11,0 300 41,22 21,5 36,4 9,7 1,0 30,3

22 190 0,5 17,13 5,3 68,9 0,2 24,7

23 180 0,0 28,90 1,2 38,9 0,1 59,3

24 160 0,0 13,32 4,6 79,7 0,2 14,8

25 150 0,5 16,19 7,6 62,8 0,2 28,3

26 150 0,0 15,67 5,6 63,9 0,3 28,9

27 150 0,0 16,03 30,3 12,4 0,2 55,0

28 58 140 2,5 120 5,34 69,1 29,6 0,2 ----

29 140 0,0 280 1,76 0,6 97,7 1,1 0,6

30 140 0,0 3,27 1,2 94,8 0,0 3,7

31 130 3,5 300 5,91 3,0 27,1 40,3 7,8 19,3

32 130 0,0 12,02 12,2 44,8 3,6 38,4

33 130 0,0 3,13 40,6 33,9 1,0 23,2

34 130 0,0 16,15 5,3 57,4 0,2 34,0

35 4 120 4,0 2,58 43,4 47,7 1,2 6,9

36 120 0,0 3,40 28,8 61,5 0,6 8,8

37 120 0,0 2,63 12,9 75,7 0,4 7,2

38 120 0,0 12,72 7,5 69,3 0,3 21,0

39 110 1,0 110 1,65 29,7 55,8 0,6 12,7

40 110 0,0 3,59 12,0 74,4 1,1 5,8

41 110 0,0 12,24 5,9 71,7 0,2 20,9

42 110 0,0 9,05 20,3 26,0 0,2 51,1

43 11 100 9,5 100 2,76 10,1 12,3 49,3 0,4 26,8

44 100 1,5 4,03 21,3 59,1 0,7 15,7

45 100 0,5 120 3,25 30,2 50,2 2,5 15,3

46 100 0,5 12,75 5,2 65,6 0,2 27,6

47 100 0,0 2,33 13,7 69,5 0,4 16,0

pagina 31/34

Bijlage 9: stalen met vlag ‘Immature granulocytes?’



count (%) (%) (%) (%) (%) (%)

(%)

(Blasts?)

(%)

(Imm Gran?)

(Left Shift?)

Abn

IG>2,1% M>20% L>70% B>5% N>95% E>30%

(Abn Ly/



1 76,5 300 0,0 300 6,94 37,5 61,5 0,1 ----

2 68 300 3,0 300 300 1 14,94 61,0 38,5 0,3 0,0

3 21 300 0,5 300 210 300 1 41,02 49,6 18,5 31,1 0,0

4 17 300 2,0 300 300 300 1 24,60 6,1 40,8 23,0 2,0 27,9

5 7 300 14,5 300 300 1 45,96 20,5 26,6 17,3 2,2 32,5

6 300 0,0 300 180 1 53,58 43,3 53,9 0,2 2,3

7 86 300 4,0 300 280 1 54,02 51,7 40,5 0,2 7,4

8 19 300 1,5 300 0,82 2,4 25,6 26,8 0,0 44,0

9 3 300 15,0 300 300 180 5,70 7,4 17,2 4,2 1,9 68,6

10 1,5 300 23,0 300 300 300 1 14,75 2,3 31,5 20,5 4,9 40,7

11 1,5 300 16,5 300 300 270 1 46,12 4,5 29,1 11,3 3,2 51,7

12 300 23,0 300 300 1 32,28 26,7 6,5 20,9 3,7 41,2

13 300 15,5 300 300 180 1 46,67 3,9 25,4 8,8 2,2 59,7

14 150 10,5 300 300 300 1 8,40 6,3 25,5 8,8 2,1 57,2

15 3 3,0 300 110 0,77 61,0 26,0 0,0 11,7

16 2 24,5 300 220 0,92 60,9 2,2 4,3 30,4

17 2,5 0,5 300 1 8,03 5,1 10,3 32,8 0,6 51,0

18 11,5 300 300 100 1 32,40 11,9 13,1 7,7 2,0 64,7

19 11,5 300 300 2,48 12,9 18,1 8,9 0,4 59,7

20 11,0 300 300 1 14,48 13,0 11,9 2,2 1,1 71,7

21 8,5 300 300 2,52 7,5 17,5 8,7 2,8 62,3

22 8,0 300 100 1 14,06 7,0 7,6 1,7 1,6 81,2

23 8,0 300 300 300 3,56 9,6 21,9 7,9 1,1 59,5

24 7,5 300 300 300 1 11,40 12,3 9,9 14,6 5,2 57,6

25 7,5 300 300 280 2,73 11,7 17,9 7,7 1,1 61,2

26 6,0 300 300 1 22,68 4,7 3,6 2,2 88,4

27 6,0 300 300 6,06 5,3 12,4 0,2 81,6

28 2,5 300 1,27 38,6 31,5 0,8 26,0

29 2,5 300 1 9,31 14,5 18,3 0,4 63,4

30 1,0 300 300 3,59 13,9 9,5 0,3 74,9

31 1,0 300 300 18,83 2,0 0,3 5,3 0,2 91,2

32 0,5 300 300 1,13 2,7 3,5 22,1 0,0 71,7

33 0,0 300 200 2,66 24,4 22,9 0,4 48,5

34 0,0 300 300 4,97 9,1 24,5 0,2 65,6

35 1 2,0 290 1,03 25,2 63,1 3,9 5,8

36 1 1,0 240 0,53 66,0 34,0 0,0 ----

37 3,0 130 1 2,39 2,9 53,6 24,7 2,5 16,3

38 1,5 130 0,78 2,6 25,6 28,2 1,3 34,6

39 58 140 2,5 120 5,34 69,1 29,6 0,2 ----

40 1,0 120 1 12,15 12,3 7,2 0,3 76,2

41 0,0 120 1 20,01 14,4 8,8 0,8 72,3

pagina 32/34

Bijlage 10: stalen met vlag ‘Left Shift?’.



count (%) (%) (%) (%) (%) (%)

(%)

(Blasts?)

(%)

(Imm Gran?)

(Left Shift?)

Abn

IG>2,1% M>20% L>70% B>5% N>95% E>30%

(Abn Ly/



1 17 300 2,0 300 300 300 1 24,60 6,1 40,8 23,0 2,0 27,9

2 7 300 14,5 300 300 1 45,96 20,5 26,6 17,3 2,2 32,5

3 3 300 15,0 300 300 180 5,70 7,4 17,2 4,2 1,9 68,6

4 1,5 300 23,0 300 300 300 1 14,75 2,3 31,5 20,5 4,9 40,7

5 1,5 300 16,5 300 300 270 1 46,12 4,5 29,1 11,3 3,2 51,7

6 300 23,0 300 300 1 32,28 26,7 6,5 20,9 3,7 41,2

7 300 15,5 300 300 180 1 46,67 3,9 25,4 8,8 2,2 59,7

8 150 10,5 300 300 300 1 8,40 6,3 25,5 8,8 2,1 57,2

9 11,5 300 300 100 1 32,40 11,9 13,1 7,7 2,0 64,7

10 11,5 300 300 2,48 12,9 18,1 8,9 0,4 59,7

11 11,0 300 300 1 14,48 13,0 11,9 2,2 1,1 71,7

12 8,5 300 300 2,52 7,5 17,5 8,7 2,8 62,3

13 8,0 300 300 300 3,56 9,6 21,9 7,9 1,1 59,5

14 7,5 300 300 300 1 11,40 12,3 9,9 14,6 5,2 57,6

15 7,5 300 300 280 2,73 11,7 17,9 7,7 1,1 61,2

16 6,0 300 300 1 22,68 4,7 3,6 2,2 88,4

17 6,0 300 300 6,06 5,3 12,4 0,2 81,6

18 1,0 300 300 3,59 13,9 9,5 0,3 74,9

19 1,0 300 300 18,83 2,0 0,3 5,3 0,2 91,2

20 0,5 300 300 1,13 2,7 3,5 22,1 0,0 71,7

21 0,0 300 300 4,97 9,1 24,5 0,2 65,6

22 3,5 220 11,0 300 41,22 21,5 36,4 9,7 1,0 30,3

23 300 16,5 300 29,49 16,8 15,9 4,6 2,3 59,7

24 300 4,0 300 190 8,55 2,1 6,3 13,6 0,6 76,2

25 130 6,5 300 270 18,32 7,6 7,4 18,1 3,0 59,8

26 1,5 11,0 300 17,08 20,4 19,3 4,6 1,2 54,5

27 2 3,0 300 10,23 9,3 24,0 8,7 0,2 57,8

28 20,5 300 11,90 17,3 19,3 16,2 2,4 44,3

29 12,0 300 160 5,09 22,4 20,6 28,9 3,1 24,8

30 4,5 300 170 8,34 13,7 7,1 10,4 0,8 67,9

31 3,5 300 14,10 6,3 18,1 12,0 0,6 62,9

32 3,0 300 280 8,49 2,5 3,5 14,4 0,6 77,4

33 1,5 300 37,24 8,8 11,5 11,5 0,3 65,8

34 1,0 300 34,58 8,8 5,3 0,3 82,3

35 0,5 300 12,33 1,7 5,3 0,3 90,4

36 0,0 300 17,96 0,1 3,9 0,1 94,3

37 200 18,0 290 210 7,60 11,8 24,2 10,8 2,0 49,6

38 86 300 4,0 300 280 1 54,02 51,7 40,5 0,2 7,4

39 0,0 280 1,73 16,2 0,6 6,4 4,0 55,5

40 13,5 270 6,13 15,5 8,3 28,1 2,0 44,6

41 2,5 250 300 10,53 2,9 4,6 11,9 1,0 77,7

pagina 33/34

42 9,5 230 13,73 12,9 15,9 7,6 1,0 62,6

43 2 24,5 300 220 0,92 60,9 2,2 4,3 30,4

44 21 300 0,5 300 210 300 1 41,02 49,6 18,5 31,1 0,0

45 300 21,0 210 9,64 17,5 7,8 9,3 1,3 63,1

46 1,5 8,0 210 13,48 11,9 15,7 20,5 1,1 50,8

47 9,0 210 8,97 14,5 13,0 13,4 2,1 57,0

48 3,5 210 260 10,95 4,4 5,2 13,5 0,6 73,4

49 0,0 300 200 2,66 24,4 22,9 0,4 48,5

50 13 7,5 200 8,58 18,5 18,8 14,5 0,3 47,8

51 0,5 200 300 8,67 5,5 33,1 0,5 59,3

52 300 0,0 300 180 1 53,58 43,3 53,9 0,2 2,3

53 5,0 180 2,89 6,6 24,6 24,9 1,0 42,9

54 4,5 180 9,10 11,4 8,0 3,5 0,4 76,6

55 3,5 180 2,01 4,0 28,9 16,4 0,5 50,2

56 3,5 180 3,27 8,0 7,6 11,0 0,3 71,3

57 0,0 180 3,32 15,1 11,1 13,3 0,3 58,1

58 0,0 180 3,26 8,9 4,3 9,5 0,3 75,8

59 300 10,0 170 300 18,02 9,9 9,9 18,4 4,1 56,5

60 7,0 170 19,96 12,7 4,1 5,7 0,3 77,0

61 4,5 170 140 5,52 8,9 11,2 9,8 1,8 67,6

62 0,0 170 31,25 2,1 4,7 4,4 0,3 88,4

63 11,5 9,5 160 6,04 16,7 15,2 15,1 0,2 52,8

64 10,0 150 3,77 8,5 17,2 23,6 0,8 49,1

65 9,0 150 11,15 10,7 13,2 22,5 1,2 52,2

66 3,5 11,0 140 110 10,33 10,8 17,5 21,8 4,2 43,7

67 4,0 140 2,98 6,4 28,2 14,4 0,3 50,7

68 0,0 140 9,93 5,2 7,2 5,9 0,2 81,3

69 9,0 130 11,22 11,0 4,1 5,2 0,4 79,1

70 7,5 130 8,84 10,0 4,9 4,1 0,6 79,7

71 7,0 120 6,15 8,6 15,6 31,5 0,7 43,6

72 0,5 120 230 1,82 9,3 26,9 1,6 61,7

73 3 3,0 300 110 0,77 61,0 26,0 0,0 11,7

74 110 1,0 110 1,65 29,7 55,8 0,6 12,7

75 300 12,5 110 12,42 10,8 14,3 11,8 1,2 61,1

76 180 11,0 110 2,91 10,0 8,9 22,0 1,4 55,6

77 9,0 110 9,82 9,8 7,3 4,2 0,9 77,7

78 8,0 110 2,60 8,1 13,8 24,2 0,8 51,6

79 1,0 110 8,56 3,7 18,2 34,2 0,7 42,8

80 8,0 300 100 1 14,06 7,0 7,6 1,7 1,6 81,2

81 11 100 9,5 100 2,76 10,1 12,3 49,3 0,4 26,8

82 1 12,5 100 2,65 14,0 50,9 17,4 1,1 15,8

83 8,5 7,5 100 2,75 9,1 8,0 50,5 0,4 30,5

84 10,5 100 4,64 7,8 7,5 56,9 6,3 20,9

85 7,5 100 3,39 7,4 13,6 7,1 0,3 71,3

86 1,5 100 9,13 1,8 3,2 0,2 88,1

pagina 34/34

Bijlage 11: op basis van welke IP-flags (en hoe vaak) werden de ‘negatieve stalen’ (microscopisch ≤1% blasten

en/of ≤ 2% IG) toch uitgestreken?

≤1% BL en/of ≤2% IG (334 stalen) rev.00-05 rev.00-06 (eMM)

Criteria gevoeligheid flagging Blasts?' = 150 Abn Lymph/Lymphoblasts?' = 140

Immature granulocytes?' = 190 Left Shift' = 180

Left Shift' = 190 Lymfocyten > 68%

Aantal uitgestreken stalen (op 334) 182 stalen 201 stalen

Totaal aantal voorkomende vlaggen

‘Blasts?' 30 0

‘Abnormal Lymph/Lymphoblasts?' 19 23

‘Immature granulocytes?' 10 9

‘Left Shift?' 15 14

‘Atypical Lymphocytes?' 14 26

‘Abnormal Scattergram' 18 14

WBC < 0,6/µl 8 8

WBC > 40/µl 5 5

IG > 2,1% 59 59

monocyten > 20% 64 73

lymfocyten > 70% 22 22

neutrofielen > 95% 5 6

basofielen >5% 0 0

eosinofielen >30% 1 1

CAT Critically Appraised Topic Invloed van eMM … stellen vast dat de flagging voor de blasten met...

Documents

Transcript of CAT Critically Appraised Topic Invloed van eMM … stellen vast dat de flagging voor de blasten met...