INTERMUTUALISTISCH OVERLEG (IMO)

ZORG

Casemanagement

Visienota Eerstelijnszorg - Microniveau

IMO directies zorg

25-4-2016

2

IMO Intermutualistisch Overleg

Inhoudsopgave 1 Inleiding en context ........................................................................................................................ 3

2 Belangrijke beleidsteksten en -initiatieven ..................................................................................... 5

3 Definitie ‘casemanagement’ ........................................................................................................... 5

4 Doelgroep van casemanagement ................................................................................................... 7

5 Afbakening casemanagement tov andere opdrachten in Vlaanderen ........................................... 7

5.1 Indicatiestelling zorgverzekering ............................................................................................ 8

5.2 Cliëntbeheer BelRAI ................................................................................................................ 8

5.3 Zorgbemiddeling ..................................................................................................................... 9

5.4 Overlegcoördinatie? ............................................................................................................... 9

6 Casemanagement: wie neemt dit op? .......................................................................................... 10

7 Profiel van de persoon die instaat voor het casemanagement .................................................... 11

8 De duur van casemanagement ..................................................................................................... 12

9 Financiering ................................................................................................................................... 12

10 Conclusies ................................................................................................................................. 12

11 BIJLAGE ...................................................................................................................................... 14

11.1 ZORGBEMIDDELING .............................................................................................................. 14

11.2 ZORGBEGELEIDING ................................................................................................................ 14

11.3 OVERLEGCOÖRDINATIE......................................................................................................... 15

3

IMO Intermutualistisch Overleg

1 Inleiding en context Het eerstelijns welzijns- en gezondheidslandschap in Vlaanderen staat de komende jaren voor

enorme uitdagingen: de vergrijzing, de toenemende druk op de eerstelijn als gevolg van de tendens

van vermaatschappelijking van de zorg, de integratie en uitvoering van de bevoegdheden die

binnen deze domeinen worden overgedragen vanuit de federale overheid nav de 6de

staatshervorming, het strikte budgettaire kader, ….

Onder meer als gevolg van de vergrijzing van de bevolking neemt de prevalentie van chronische

aandoeningen toe. Dit gaat vaak gepaard met multimorbiditeit. 1 Hierdoor krijgen zorgverleners

steeds meer te maken met complexe zorgsituaties. De ervaring leert dat het systeem op dit

moment nog te vaak gekenmerkt wordt door gefragmenteerde zorgverlening. Meer gestructureerde

samenwerking, overleg en coördinatie dringen zich dus op, op alle niveaus.

Macroniveau Het macroniveau omvat als voornaamste functies het ontwikkelen van beleid en regelgeving, het

uitbalanceren van beleid, strategieën en het toewijzen van middelen en vergoedingssystemen voor

zorgverleners.

Wij zijn overtuigd van de meerwaarde van een structuur zoals het samenwerkingsplatform

eerstelijnsgezondheidszorg. In dit platform moeten afspraken kunnen gemaakt worden met

betrekking tot de eerste lijn in Vlaanderen in zijn geheel, afspraken die het mesoniveau

overschrijden.

Op deze manier kan er meer eenheid gerealiseerd worden over heel Vlaanderen heen.

Mesoniveau Op mesoniveau onderscheiden we een strategisch, bestuurlijk overlegniveau en een operationeel

praktijkondersteunend niveau.

Voor het operationele niveau gaat het om platformen voor uitwisseling tussen individuele

zorgverleners om elkaar te ontmoeten, partnerschappen te smeden, specifieke ondersteuning en

hulp te vinden, lokale problemen te bespreken enz. Bovendien moeten deze structuren helpen om

de koppeling te maken tussen de zorg voor de individuele patiënt en de structuren op een groter

schaalniveau.

Voor het strategisch (meso)niveau gaat het om coördinatieplatformen voor uitwisseling tussen

vertegenwoordigers van de verschillende zorgverleners en andere actoren die actief zijn in de

chronische zorg binnen de zorgregio.

M.b.t. het mesoniveau werd reeds een (intermutualistische) visie ontwikkeld, zie: “De rol van de

ziekenfondsen als zorgaanbieder op de eerstelijn - Visienota Eerstelijnszorg”.

Bedoeling van de huidige visienota is om een tweede luik hieraan toe te voegen mbt het

microniveau (en in het bijzonder inzake ‘casemanagement’).

Microniveau Gestructureerde samenwerking, overleg en coördinatie is ook noodzakelijk op microniveau (niveau

van de cliënt/patiënt). Het is in deze context dat ‘casemanagement’ naar voren wordt geschoven

aangezien in complexe situaties er meer kans is dat het aantal zorgverleners enorm stijgt en het

risico van versnipperde zorg dus ook toeneemt.

Bij personen met een complexe zorgnood waar meer dan twee zorg- of hulpverleners van

verschillende disciplines (waaronder steeds de huisarts) en eventueel mantelzorgers rechtstreeks

bij de zorg betrokken zijn, wordt, in samenspraak met de persoon met de zorgnood en de

aanwezige zorg- en hulpverleners bepaald waar nood is aan zorgafstemming en/of overleg, en een

1 Multimorbiditeit varieert tussen de 10 en 20% in de leeftijdsgroep van de 40-jarigen en stijgt naar 50-70% in de leeftijdsgroep van personen van 70 jaar en ouder.

4

IMO Intermutualistisch Overleg

zorgplan opgemaakt door een zorgbemiddelaar. Voor de organisatie van dergelijk multidisciplinair

overleg rond een persoon met zorgnood kan beroep gedaan worden op een overlegcoördinator.

In de huidige visienota beperken we ons tot het microniveau.

Overzicht

MACRO Samenwerkingsplatform

Eerstelijnsgezondheidszorg VLAANDEREN 1

MESO

(grootstedelijk -

zorgregio)

Afstemming van zorgaanbod

Kaderen, coördineren en vertegenwoordigen

SEL 15

(kleinstedelijk)

100.000 à

150.000

Afstemmen en ondersteunen

van het zorgaanbod

Operationele uitbouw van zorgtrajecten

Deel-Sel 60

MICRO

Zorg voor de individuele patiënt

(keuzevrijheid)

Multidisciplinair

overleg

Zorgplan

Personal Health

Record

Casemanagement

5

IMO Intermutualistisch Overleg

2 Belangrijke beleidsteksten en -initiatieven In 2008 lanceerde de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid het nationaal programma

‘Prioriteit aan de Chronisch Zieken’. Dit resulteerde onder meer in de oprichting van het

‘Observatorium voor Chronische Ziekten’ in de schoot van het RIZIV. Bovendien gaf de Minister in

juli 2011 aan het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) de opdracht om samen

met de FOD Volksgezondheid en het RIZIV een ‘position paper’ op te stellen over de toekomstige

organisatie van de zorg voor chronisch zieken. Deze KCE position paper was eind 2012 klaar. 2

Hierna hebben vijf focusgroepen met deelnemers uit het werkveld in de periode mei-juli 2013 en in

een totaal van 15 bijeenkomsten, ideeën geformuleerd voor concrete acties die de aanbevelingen

van de KCE-position paper kunnen concretiseren. Deze ideeën werden verder uitgewerkt door een

werkgroep van de Interministeriële Conferentie in een oriëntatienota. 3

In deze visienota zullen we regelmatig verwijzen naar de 2 beleidsteksten die hierboven worden

vermeld.

Ook op het terrein zelf werden al initiatieven uitgewerkt. Zo werd in het kader van de

zorgvernieuwingsprojecten ouderenzorg (“protocol 3”) een aantal projecten opgezet aangaande

casemanagement (zodat kwetsbare ouderen langer thuis kunnen blijven). Men hanteert daarbij niet

altijd de letterlijke benaming van casemanagement, maar spreekt ook van trajectbegeleiding of

zorgregisseur. Ook naar deze initiatieven (en de documenten die dienaangaande werden opgesteld)

zal regelmatig in deze visienota verwezen worden.

Eind maart 2015 werd door de Interministeriële Conferentie (IMC) een ‘Gemeenschappelijke

verklaring over de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken’ goedgekeurd die de basis vormt voor

de samenwerking tussen de gemeenschappen, de gewesten en de federale overheid in het kader

van de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken. 4

In uitwerking van deze verklaring werd er op 19 oktober 2015 een ‘gemeenschappelijk plan voor

chronisch zieken: geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid’ (afgekort ‘het Plan’) gevalideerd

door de IMC, dat meer gedetailleerd omschrijft wat de bedoeling is. De uitwerking van dit Plan –

aan de hand van pilootprojecten (zie ook de Gids) - zal de komende jaren in beslag nemen. 5 Deze

projecten zullen de volgende jaren geconcretiseerd worden en onvermijdelijk invloed uitoefenen

op de werkgroepen die de eerstelijnszorgconferentie van minister Vandeurzen voorbereiden (en

vice versa). Deze visienota wil dan ook een houvast bieden voor de invulling ervan voor wat betreft

het microniveau van de eerstelijnsgezondheidszorg en meer specifiek inzake casemanagement.

3 Definitie ‘casemanagement’ Casemanagement is een begrip dat in de literatuur al vaker omschreven is. In deze visienota geven

we de voorkeur aan de (Engelse) definitie die door de wetenschappelijke equipe gehanteerd wordt

in het kader van de evaluatie van de zorgvernieuwingsprojecten ouderenzorg (“protocol 3”). Deze

definitie is (internationaal) gevalideerd en is terug te vinden in de officiële documenten van het

RIZIV nav de evaluatie van de zorgvernieuwingsprojecten ouderenzorg. 6

2 http://kce.fgov.be/nl/publication/report/position-paper-organisatie-van-zorg-voor-chronisch-zieken-in-belgi%C3%AB 3 http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/documents/ie2divers/19090605_nl.pdf 4 http://www.health.belgium.be/filestore/19103119/2015%2003%2030%20chronisch%20zieken.pdf 5 Zie ook: www.chroniccare.be 6 Zie nota RIZIV CGV 2014/215 bijlage 4, p. 25. De definitie werd afgeleid van de Case Management Society of America (CMSA, 2010).

6

IMO Intermutualistisch Overleg

De definitie luidt:

“a collaborative process of assessment, planning, facilitation, care coordination, evaluation and

advocacy for options and services to meet an individual’s and family’s comprehensive health needs

through communication and available resources to promote quality cost effective outcomes”.

Men onderscheidt dus – op basis van deze definitie - (o.m.) 4 essentiële taken:

1) Beoordeling van geïndividualiseerde behoeften; 2) Het plannen van de dienstverlening, in functie van het resultaat van de beoordeling; 3) Zorgcoördinatie waarbij patiënt centraal staat;

4) Herevaluatie van de zorgnood en aanpassing van de zorgcoördinatie.

In de Oriëntatienota7 worden gelijkaardige kenmerken aangegeven:

“De competenties van case managers bevinden zich op 4 niveaus:

1) zij zijn zorg/hulpverleners, waardoor zij de competenties hebben om een situatie adequaat in te schatten en zorg aan te reiken op basis van een behoefteanalyse

2) zij kunnen de zorg coördineren, waaronder begrepen moet worden dat ze een zekere vorm van ‘leiderschap’ en ‘zorgmanagement’ moeten kunnen uitoefenen

3) zij hebben een grondige kennis van de sociale kaart in een omschreven gebied.

4) zij moeten in staat zijn een evaluatie van de case uit te voeren.”

In (voetnoot 18 van) de Oriëntatienota wordt het begrip ‘casemanagement’ echter bewust verruimd

ten opzichte van de gangbare omschrijvingen. Men omschrijft het begrip ‘casemanagement’ daar

als “eender welke vorm van beheer en coördinatie van de zorgsituatie van de chronisch zieke

patiënt”.

Men gaat er immers vanuit dat elke chronische patiënt nood heeft aan een vorm van

‘casemanagement’ of ‘beheer van de zorgsituatie’. In weinig complexe situaties kan de patiënt dit

beheer zelf opnemen (in samenspraak met de huisarts). Naarmate de gezondheidssituatie

complexer wordt of de patiënt minder autonoom, dient dit beheer door anderen (mantelzorger of

professionele hulpverleners) te worden overgenomen.

De definitie uit de Oriëntatienota wordt in deze visienota niet weerhouden gelet op het feit dat we

deze ‘te ruim’ omschreven vinden. We wensen in onze visie de term ‘casemanagement’ voor te

behouden voor professionele hulpverleners (in complexe gezondheidssituaties of aangaande

patiënten met multi-morbiditeit en/of sterk autonomieverlies). Zie ook punt 4 van deze nota

aangaande ‘doelgroep van casemanagement’.

7 Zie p. 28 van de Oriëntatienota.

7

IMO Intermutualistisch Overleg

4 Doelgroep van casemanagement Casemanagement (door een professionele hulpverlener) is slechts noodzakelijk in een beperkt

aantal gevallen. Dienaangaande onderscheidt men in de literatuur8 drie groepen van chronische

patiënten9. Deze groepen zijn:

1. De ‘chronische patiënt in een ongecompliceerde situatie’ Deze groep omvat naar schatting 70-80% van de patiënten met een chronische aandoening.

Deze patiënten vinden hun weg in de bestaande medische en niet-medische zorg mits

(occasionele of geregelde) contacten met hun huisarts en/of zorgverleners uit de bestaande

zorgstructuren. Deze personen hebben een hoog autonomieniveau zowel op het vlak van het

uitvoeren van elementaire dagelijkse activiteiten, als op het vlak van het nemen van

gezondheids(zorg)beslissingen. Zij hebben dan ook geen nood aan casemanagement (door

een professionele hulpverlener).

2. De ‘chronische patiënt in een complexere situatie’ Deze groep omvat naar schatting 10-15% van de patiënten met een chronische aandoening.

Bij deze patiënten zijn er aanwijzingen dat aan hun zorgbehoeften niet voldaan wordt, of is

er een groeiend risico op nieuwe behoeften omwille van verlies aan autonomie en/of

toename van multi-morbiditeit. Er zijn, naast de al geboden zorg, bijkomende interventies

en/of coördinatie nodig. De aard en intensiteit van deze interventies zijn afhankelijk van

de behoeften, maar ook van de graad van autonomie van de patiënt en van de

aanwezigheid en beschikbaarheid van mantelzorg. Deze groep van patiënten kan –

afhankelijk van de concrete situatie - nood hebben aan casemanagement (door een

professionele hulpverlener).

3. De ‘chronische patiënt met multi-morbiditeit en/of sterk

autonomieverlies’ Deze groep omvat ongeveer 5-10% van de patiënten met een chronische aandoening.

Omwille van de multi morbiditeit, en/of de beperkte autonomie van de patiënt, en/of het

niet beschikbaar zijn van mantelzorg of ondersteunende naasten, bevindt de patiënt zich in

een complexe zorgsituatie die bijzondere aandacht en management vraagt. Deze groep van

patiënten heeft bij uitstek nood aan casemanagement door een professionele hulpverlener.

Wij vinden dan ook dat casemanagement (door een professionele hulpverlener) moet voorbehouden

blijven voor een beperkt aantal cases, m.n. daar waar er sprake is van een ‘chronische patiënt met

multi-morbiditeit en/of sterk autonomieverlies’.

5 Afbakening casemanagement tov andere opdrachten in

Vlaanderen Aangezien ‘de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg’ een bevoegdheid is die door de 6de

staatshervorming werd overgedragen naar Vlaanderen, moeten we casemanagement op Vlaams

niveau situeren. We vertrekken dan ook vanuit de bestaande Vlaamse eerstelijnszorgstructuren (of

de – in de nabije toekomst – nog op te richten Vlaamse structuren in het kader van VSB) om

casemanagement af te bakenen.

8 Zie p. 8-9 van de Oriëntatienota. 9 We gebruiken in deze visienota – overeenkomstig de Oriëntatienota - het woord ‘patiënt’, maar de persoon met zorgbehoefte kan 1) een cliënt of 2) een patiënt of 3) cliënt/patiënt zijn naargelang de soort (medisch, bijstand) van behoefte.

8

IMO Intermutualistisch Overleg

Als we uitgaan van de 4 kenmerken die werden gedistilleerd uit de (federale) definitie van

casemanagement (zie kader hierboven), dan komen we tot de vaststelling dat deze beantwoorden

aan een aantal bestaande/toekomstige Vlaams gedefinieerde rollen waaronder deze van

zorgbemiddelaar en cliëntbeheerder BelRai.

5.1 Indicatiestelling zorgverzekering De Vlaamse Regering machtigt vandaag de dag indicatiestellers om de ernst en de duur van het

verminderd zelfzorgvermogen vast te stellen met het oog op de al dan niet toekenning van een

tegemoetkoming mantel- en thuiszorg binnen de zorgverzekering. In Vlaanderen en in Brussel staan

de diensten voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg, de diensten maatschappelijk werk van de

ziekenfondsen, de OCMW’s (enkel in Vlaanderen) en de lokale dienstencentra (enkel in Brussel)

hiervoor in. De indicatiestelling zorgverzekering moet los gezien worden van het casemanagement.

Ook de toekomstige indicatiestelling in het kader van de Vlaamse sociale bescherming moet los

gezien worden van het casemanagement. De indicatiestelling is hier immers een toegangspoort tot

bepaalde financiële rechten en wordt idealiter ondergebracht in aparte equipes die hun

onafhankelijkheid kunnen bewaren.

5.2 Cliëntbeheer BelRAI BelRAI is een Belgisch (FOD) pilootproject voor een uniforme en online registratie (interRAI-

beoordelinginstrumenten op de BelRAI-webapplicatie) van cliëntgegevens in de thuiszorg (Home

Care), in de residentiële zorg (LTCF) en in de acute ziekenhuiszorg (Acute Care) in een streven naar

een betere informatiedoorstroming en zorgkwaliteit.

Om een interdisciplinaire aanpak te bevorderen kunnen in de BelRAI-webapplicatie alle (soms

uiteenlopende antwoorden) van medici, paramedici en andere zorgverleners op vragen in de

verschillende items van het interRAI-beoordelingsinstrument worden geregistreerd. Na het

overlopen, eventueel bespreken en vervolledigen van de antwoorden, kan de cliëntbeheerder de

resultaten (o.a. CAP's, Zorgschalen, Gezondheidsprofielen, Statistieken, ...) laten berekenen.

Deze gegenereerde, transparante potentiële probleemgebieden en guidelines kunnen uiteindelijk

op een autonome manier worden gebruikt door de zorgverleners in de verschillende zorgsettings bij

het realiseren van een holistische, hoogkwalitatieve zorgplanning en kwaliteitsmonitoring.

De BelRAI Screener is een kort screeningsinstrument om te bepalen welke cliënten in de thuiszorg

en residentiële zorg een volledige BelRAI-beoordeling nodig hebben. De BelRAI Screener is een

oplossing voor de behoefte aan een getrapt systeem zodat voor minder zwaar zorgbehoevenden

niet de volledige BelRAI ingevuld moet worden. De items van de BelRAI Screener komen enkel uit

het bestaande interRAI-instrumentarium. Indien op basis van de BelRAI Screener een volledige

BelRAI-beoordeling wordt opgestart, dan kunnen zorgverleners dus naadloos overgaan naar een

volledige BelRAI-beoordeling. De reeds ingevulde gegevens van de screener worden dan

automatisch doorgegeven.

Naar de toekomst zal men bijgevolg, naast de functie van indicatiestellers VSB (die de BelRAI

Screener hanteren), ook nood hebben aan ‘cliëntbeheerders’ BelRAI die ervoor verantwoordelijk

zijn dat de (uitgebreide) BelRAI door alle disciplines wordt ingevuld. Deze laatste rol kadert tevens

in het concept van casemanagement. Het eerste (beoordeling van geïndividualiseerde behoeften)

en het laatste kenmerk van casemanagement (herevaluatie van de zorgnood) leunt immers aan bij

de toekomstige rol van cliëntbeheerder BelRAI.

9

IMO Intermutualistisch Overleg

5.3 Zorgbemiddeling10 We kennen in Vlaanderen de rol van zorgbemiddelaar. Heel wat kenmerken van casemanagement

(m.n. het plannen van de dienstverlening en de zorgcoördinatie rond de patiënt) komen overeen

met wat vandaag de dag in Vlaanderen een zorgbemiddelaar doet (zie kader hieronder). Een

zorgbemiddelaar is immers een hulpverlener die de situatie van de patiënt door en door kent, die

een vertrouwensrelatie met cliënt en cliëntsysteem heeft en de afspraken in het zorgenplan

opvolgt. Hij of zij verdedigt de belangen van zijn cliënt op diens vraag en heeft hiertoe een

mandaat gekregen (de cliënt duidt zelf zijn zorgbemiddelaar aan).

Taken van zorgbemiddelaar in een (e-)zorgplan:

Centrale aanspreekpersoon zijn voor de zorgverleners, familie en mantelzorgers. Bij het ontstaan van knelpunten, bv bereiken van grenzen, een (nieuw) multidisciplinair

overleg aanvragen. In het oog houden dat de nodige info aan alle zorgverleners wordt bezorgd. Up-to-date

houden van de zorgsituatie. Info belangrijk voor de zorg aan alle betrokkenen van het zorgplan doorgeven

Opvolging van de afspraken gemaakt in het zorgplan en hulpverleners aanspreken op bijsturing

Nieuwe zorgverleners inbrengen

Zorgplan afsluiten, heropenen…

Het opnemen van de rol van zorgbemiddelaar veronderstelt een ruime kennis van de sociale kaart

inzake thuiszorg, het kunnen leggen van contacten, inschakelen van diensten, bemiddeling en

opvolgen van afspraken. Ook het technisch en administratief invullen van het zorgplan is een

vereiste. Wanneer de cliënt zorgbemiddeling vraagt, vinden we dat deze opdracht opgenomen moet

worden door een professional. Waar mogelijk kan dit door een mantelzorger worden opgenomen,

indien deze beschikt over de kennis en vaardigheden om deze opdracht waar te nemen.

De rol van zorgbemiddelaar mag niet vereenzelvigd worden met deze van zorgbegeleider11, maar

zorgbemiddeling kan wel een onderdeel zijn van zorgbegeleiding. Bij zorgbemiddeling komt het

multidisciplinaire afstemmen om de hoek kijken en wordt er een multidisciplinair zorgplan

opgesteld; bij zorgbegeleiding niet noodzakelijk.

5.4 Overlegcoördinatie? 12 De memorie van toelichting bij het Woonzorgdecreet formuleert de opdracht van een

overlegcoördinator als volgt: “De overlegcoördinator staat in voor de praktische en administratieve

ondersteuning van het individueel patiëntgebonden multidisciplinair overleg, op vraag van de

gebruiker, de zorgbemiddelaar of een andere zorgverlener. De overlegcoördinator is niet

betrokken in de zorg. Hij/zij organiseert het overleg, zit de overlegtafel voor vanuit een neutrale

positie en biedt administratieve ondersteuning bij de opmaak en/of bijsturing van het zorgenplan.

De overlegcoördinator heeft echter geen inspraak in de zorgregie en zorgplanning of in het

bepalen van de inhoud van het zorgenplan.”

Concreet zijn de taken van een overlegcoördinator de volgende:

Verwerking van de aanvraag tot overleg (feedback aan de aanvrager, opvragen ontbrekende

gegevens, controle criteria, registratie, …)

10 In de bijlage achteraan deze nota wordt de decretale basis en definitie weergegeven van ‘zorgbemiddeling’. 11 In de bijlage achteraan deze nota wordt de decretale basis weergegeven van ‘zorgbegeleiding’ en een definitie ervan. 12 In de bijlage achteraan deze nota wordt de decretale basis en definitie weergegeven van ‘overlegcoördinatie’.

10

IMO Intermutualistisch Overleg

Planning en voorbereiding (doodle/telefoon, opmaak uitnodiging, inhoudelijke

voorbereiding, afdrukken vergoedingsdocument, verklaring arts, verklaring patiënt, …)

Leiding van het overleg (voorzitten overleg, garanderen van een onafhankelijke opstelling,

zorgen voor een klimaat van onderling vertrouwen, aanmoedigen zorgbemiddelaar en alle

deelnemers tot probleemverkenning en probleeminventarisatie, ruimte creëren voor

belevingsaspecten, versterken van de zorgbemiddelaar en alle zorgactoren in hun rol en

opdracht)

Opvolging (verslag opmaken, verslag per mail/ brief versturen, registratie, SEL-

administratie, administratie voor eigen organisatie, …).

Deze overlegcoördinator wordt dus ingeschakeld ifv het overleg. Omwille van zijn opdracht is het

belangrijk dat hij niet betrokken is in de hulpverlening; hij moet alle posities kunnen beluisteren;

iedereen aan bod laten komen, geen stelling innemen. Dit in tegenstelling tot de zorgbemiddelaar

die in hoofdorde de belangen van de cliënt behartigt en vanuit zijn hulpverlenende positie geen

neutrale opstelling heeft. De overlegcoördinator daarentegen dient dus niet in eerste orde de

belangen van de cliënt, maar moet alle belangen en bezorgdheden naar boven laten komen.

De definitie van casemanagement (zie hoofdstuk 3: ‘Definitie casemanagement’) heeft het enkel

over zorgcoördinatie en niet over overlegcoördinatie. Bovendien hebben de zorgprojecten protocol

3 aangaande casemanagement uitgewezen dat in nagenoeg geen enkel project het

casemanagement wordt opgenomen door de overlegcoördinator. Er zijn immers heel wat

argumenten dat het MDO beter voorbehouden blijft voor een onafhankelijke overlegcoördinator.

Veel zaken wijzen er dus op dat de taak van overlegcoördinator beter niet gecombineerd wordt met

die van casemanager maar wel opgenomen wordt door een aparte persoon (bv. een

overlegcoördinator ihk van een multidisciplinair overleg uitgevoerd vanuit een RDC) die niet

betrokken is bij de hulpverlening.

6 Casemanagement: wie neemt dit op? Het door en door kennen van de situatie van de patiënt lijkt een belangrijke troef te zijn om

casemanagement goed te kunnen opnemen. Wij vinden casemanagement daarom een opdracht voor

een hulpverlener die betrokken is in de hulpverleningssituatie (sterk vergelijkbaar met de huidige

zorgbemiddeling). Belangrijke argumenten daarbij zijn:

- dat de cliënt zijn casemanager zelf kan aanduiden uit de groep van zorgverleners die hij

reeds kent en in wie hij zijn vertrouwen stelt.

- dat het allesbehalve efficiënt is – zowel financieel als praktisch – om een aparte

casemanager aan te stellen aan wie de cliënt nog eens zijn verhaal moet doen en waar er al

zoveel hulpverleners over de vloer komen.

- dat het inzetten van een casemanager vanuit het betrokken hulpverlenersnetwerk bepaald

wordt door de behoeften en vragen van de patiënt en niet door het toevallig beschikbare

aanbod.

- dat de casemanager vanuit zijn hulpverleningsrelatie perfect in staat is de belangen van de

cliënt te behartigen

Er kunnen zich weliswaar uitzonderingssituaties voordoen van een dermate hoge complexiteit of

intensiteit dat het voor de betrokken hulpverleners niet haalbaar of wenselijk is om

casemanagement op te nemen. In die uitzonderingssituaties kan het toch aangewezen zijn een

aparte casemanager aan te duiden.

11

IMO Intermutualistisch Overleg

7 Profiel van de persoon die instaat voor het casemanagement O.m. in de KCE position paper 13 lezen we dat casemanagement geen medische taak is maar wel

een managementgerichte taak die niet (noodzakelijk) moet worden uitgevoerd door een

(para)medische zorgverlener. Dit omvat ook planning en monitoring en het anticiperen op

veranderingen in de gezondheidsbehoeften en de nood aan verpleegkundige en sociale

zorgverlening. Bovendien omvat dit ook het coördineren van de zorg doorheen alle delen van het

gezondheidszorg- en sociale zorgsysteem.

De rol kan opgenomen worden door verschillende hulpverleners die betrokken zijn in de

cliëntsituatie, op basis van hun expertise en vaardigheden. Een chronisch zieke patiënt heeft

immers niet alleen behoeften van medische aard (pijncontrole, symptoombestrijding, voorkomen

van complicaties,...), maar ook van psychologische (nood aan informatie, emotionele steun),

sociale (hulp in het dagelijks leven, integratie in de maatschappij) en spirituele aard (zoektocht

naar zingeving).

We vinden dan ook dat deze rol kan worden uitgeoefend door de diensten maatschappelijk werk,

indien de cliënt hiervoor kiest én de diensten maatschappelijk werk in hoofde van de problematiek

hiervoor het beste geplaatst zijn (bv. bij financiële problemen, problemen inzake ondersteunend

netwerk, organisatie van de thuiszorg, verwerkingsproblematiek of psychosociale begeleiding). 14

Uiteraard kan de rol ook uitgeoefend worden door andere hulpverleners die betrokken zijn in de

cliëntsituatie.

De Banaba in de eerstelijnszorg die dit academiejaar door UC Leuven/Limburg wordt ingericht is

volgens ons een meerwaarde maar geen voorwaarde voor het uitvoeren van casemanagement in

complexe eerstelijnscontexten. 15

Als we kijken naar recente evoluties in verscheidene sectoren, dan zijn er mogelijks een aantal

(toekomstige) functies die op het eerste zicht een link hebben met casemanagement maar toch een

andere invalshoek hebben dan casemanagement zelf. Dit geldt o.m. voor het preventief en/of

opvolgingsbezoek (POB) van de thuisverpleegkundige, de administratief assistent en de

verpleegkundige in het kader van Assisteo. Hun opdrachten situeren zich volgens ons niet op het

vlak van casemanagement.

13 Zie aanbeveling 7 14 Dit wordt als volgt verwoord in de KCE position paper: “voor sommige stakeholders moet de casemanager een professionele hulpverlener zijn om zowel de biomedische als de niet-medische zorg te coördineren (idealiter een verpleegkundige met een opleiding in eerstelijnszorg). Voor anderen moet de casemanager een maatschappelijk werker zijn voor de coördinatie van de niet-biomedische diensten.” In de Oriëntatienota wordt dit enigszins anders benaderd: “Case management is in de eerste plaats een verantwoordelijkheid van de patiënt (self-management) en de rol van de huisarts. (…) Voor complexe cases (verschillende ziektes en betrokkenheid van eerste, tweede en derde lijn, …) kan het zinvol zijn om het case management door te geven aan een ‘case manager’ die zowel de medische als de niet-medische noden van de patiënt zal beheren, de link legt tussen de verschillende lijnen, de overgang van acute naar routinezorg coördineert, en de informatie centraliseert komende van de medische en niet-medische hulpverlening. (…) De casemanager kan in verschillende structuren van de eerste lijn werken: een groepspraktijk, patiëntenvereniging, mutualiteit, GDT, Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg… .” 15 De Oriëntatienota daarentegen stelt dat “wie case management als functie wil opnemen een specifieke opleiding moet hebben gevolgd hebben waarbij zowel therapeutische, als relationele en sociale kennis en vaardigheden werden ontwikkeld.” Dit wordt verder uitgewerkt in actie 14 (p. 37 ev).

12

IMO Intermutualistisch Overleg

8 De duur van casemanagement Wij vinden dat casemanagement in principe tijdelijk moet zijn, m.n. telkens voor een periode

gevolgd door een evaluatie.

Voor patiënten van type 3 (zie hoofdstuk 4: ‘Doelgroep van casemanagement’) zal casemanagement

(in de praktijk) een meer bestendig karakter hebben.

9 Financiering Op dit moment is er enkel (federale) financiering voorzien voor de ZP3-projecten mbt

casemanagement. Voor het overige is er niet structurele financiering van zorgbemiddeling (en het

multidisciplinair overleg) die voorzien wordt door sommige SEL’s.

Door de 6de staatshervorming werd ‘de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg’ overgeheveld

van het Federale naar het Vlaamse niveau. De ZP3-projecten mbt casemanagement blijven echter

federale materie. Het is dan ook afwachten of, hoe en op welk niveau financiering zal worden

voorzien voor de implementatie van casemanagement in complexe eerstelijnscontexten.

Wij vinden in ieder geval dat de financiering van casemanagement in de toekomst dient opgenomen

te worden op Vlaams niveau.

10 Conclusies Wij vinden dat casemanagement zowel door de cliënt zelf, zijn mantelzorger, als door een

professionele dienstverlener kan worden opgenomen. Om overload te voorkomen en om ze

zo efficiënt mogelijk te kunnen werken, moet casemanagement door een professionele

zorg/hulpverlener beperkt blijven tot een beperkt aantal cases, m.n. daar waar er sprake is

van een ‘chronische patiënt met multi-morbiditeit en/of sterk autonomieverlies’

Naar de toekomst zal men, naast de functie van indicatiestellers VSB (die de BelRAI

Screener hanteren), ook nood hebben aan ‘cliëntbeheerders’ BelRAI die ervoor

verantwoordelijk zijn dat de (uitgebreide) BelRAI door alle disciplines wordt ingevuld. Deze

laatste rol kadert tevens in het concept van casemanagement. De indicatiestelling ikv

zorgverzekering/VSB hoort echter niet thuis onder de taken van een casemanager. De

indicatiestelling is nl een toegangspoort tot bepaalde financiële rechten en wordt idealiter

ondergebracht in aparte equipes die hun onafhankelijkheid kunnen bewaren.

Heel wat kenmerken van casemanagement (m.n. het plannen van de dienstverlening en de

zorgcoördinatie rond de patiënt) komen overeen met wat vandaag de dag in Vlaanderen

een zorgbemiddelaar doet.

Veel zaken wijzen er op dat de taak van overlegcoördinator beter niet gecombineerd wordt

met die van casemanager maar wel opgenomen wordt door een aparte persoon (bv. een

overlegcoördinator in het kader van een multidisciplinair overleg uitgevoerd vanuit een

RDC) die niet betrokken is bij de hulpverlening.

Het door en door kennen van de situatie van de patiënt lijkt een belangrijke troef te zijn

om casemanagement goed te kunnen opnemen. Wij vinden casemanagement daarom een

opdracht voor een hulpverlener die betrokken is in de hulpverleningssituatie (sterk

vergelijkbaar met de huidige zorgbemiddeling).

De rol kan opgenomen worden door verschillende hulpverleners die betrokken zijn in de

cliëntsituatie, op basis van hun expertise en vaardigheden.

13

IMO Intermutualistisch Overleg

We vinden dan ook dat deze rol kan worden uitgeoefend door de diensten maatschappelijk

werk, indien de cliënt hiervoor kiest én de diensten maatschappelijk werk in hoofde van de

problematiek hiervoor het beste geplaatst zijn (bv. bij financiële problemen, problemen

inzake ondersteunend netwerk, organisatie van de thuiszorg, verwerkingsproblematiek of

psychosociale begeleiding).

De Banaba in de eerstelijnszorg die dit academiejaar door UC Leuven/Limburg wordt

ingericht is volgens ons een meerwaarde maar geen voorwaarde voor het uitvoeren van

casemanagement in complexe eerstelijnscontexten.

De opdrachten van het preventief en/of opvolgingsbezoek (POB) van de

thuisverpleegkundige, van de administratief assistent en van de verpleegkundige in het

kader van Assisteo situeren zich volgens ons niet op het vlak van casemanagement.

Wij vinden dat casemanagement in principe tijdelijk moet zijn, m.n. telkens voor een

periode gevolgd door een evaluatie.

Wij vinden dat de financiering van casemanagement in de toekomst dient opgenomen te

worden op Vlaams niveau.

14

IMO Intermutualistisch Overleg

11 BIJLAGE Vermits definities heel belangrijk zijn om een goede afbakening te kunnen maken van de rollen die

gepaard gaan met casemanagement is het aangewezen om terug te grijpen naar de decretale basis.

Hieronder vindt u een bondig overzicht.

11.1 ZORGBEMIDDELING Zorgbemiddeling is gekoppeld aan het opstarten van een zorgenplan. De wettelijke criteria

waaronder een zorgenplan kan opgestart worden, worden in het besluit Weckx (BVR 21.12.1990)

uitgeschreven:

1) voor personen waarvoor ondersteuning en coördinatie van de thuisverzorging nodig is, in

eerste instantie personen die als zwaar zorgbehoevend gekwalificeerd worden;

2) de zorgbemiddelaar wordt aangewezen door de cliënt;

3) het zorgenplan vereist de samenwerking tussen ten minste 3 zorgverleners waaronder de

huisarts én een of meerdere andere professionele en/of niet-professionele zorgverleners

(mantelzorgers)

4) de zorgbemiddelaar legt in overleg met de betrokken personen de hulpbehoevendheid vast

a.h.v. de Weckxscore

De memorie van toelichting bij het Woonzorgdecreet (13 maart 2009) geeft volgende toelichting bij

de figuur van de zorgbemiddelaar en zijn opdracht:

“De zorgbemiddelaar wordt aangeduid door de gebruiker, vaak op basis van een

vertrouwensrelatie of een nauwe betrokkenheid in de zorg. De zorgbemiddelaar is altijd één van

de betrokken zorgverleners. Het kan gaan om de arts, verpleegkundige, maatschappelijk werker,

vrijwilliger, mantelzorger, … De zorgbemiddelaar bemiddelt bij de verschillende zorgpartners met

het oog op de optimale afstemming van de zorg op de noden en verwachtingen van de gebruiker”

Zorgbemiddeling kan, in functie van de opmaak van een zorgenplan, een deeltaak zijn van

zorgbegeleiding.

11.2 ZORGBEGELEIDING Zorgbegeleiding wordt in het Woonzorgdecreet toegewezen aan de diensten Maatschappelijk Werk.

We vinden echter geen definitie terug in het decreet zelf, maar er werd er wel één uitgewerkt door

de Arteveldehogeschool in een intermutualistisch project, m.n. :

Zorgbegeleiding

Is geïndiceerd bij complexe zorgsituaties.

Bestaat uit langdurige – af en toe intense – procesmatige hulpverlening.

Gebeurt door een centrale zorgprofessional, de begeleider.

Speelt zich af in een thuiszorgsituatie.

Heeft als doelen:

o de cliënt zo lang mogelijk kwaliteitsvol en ethisch verantwoord thuis te laten

wonen,

o het toekomstperspectief van de woon- en zorgsituatie bespreekbaar te maken,

o het sociaal netwerk te handhaven of evenwichtig te ontwikkelen,

o het ziektebesef van het cliëntsysteem te vergroten.”

15

IMO Intermutualistisch Overleg

11.3 OVERLEGCOÖRDINATIE Overlegcoördinatie is het faciliteren van multidisciplinair overleg.

In het Besluit van de Vlaamse Regering van 19 december 2008 betreffende de

samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (B.S.31.03.2009) lezen we volgende

definitie:

Art.1, 11° organisatie van multidisciplinair overleg: het samenbrengen van zorgaanbieders van

verschillende disciplines, het bieden van praktische en administratieve ondersteuning bij dat

overleg en het bewaken van de voortgangscontrole van dat overleg.

In artikel 4 van hetzelfde BVR krijgt de SEL volgende opdrachten en taken toegewezen inzake het

multidisciplinair overleg:

9° het toezicht houden op de organisatie van een multidisciplinair overleg in het kader van een

zorgplan door de gebruiker zelf, zijn wettelijke vertegenwoordiger, een mantelzorger, een

vrijwilliger of zorgaanbieder;

10° het faciliteren van het multidisciplinair overleg door de personen, vermeld in punt 9°, indien

gewenst, toe te leiden naar een regionaal dienstencentrum of een sociale dienst van een openbaar

centrum voor maatschappelijk welzijn of naar een zorgaanbieder die zijn bereidheid hiertoe

kenbaar gemaakt heeft aan een SEL of aan een kleinstedelijke afdeling van een SEL voor de

organisatie van dit multidisciplinair overleg. In het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad kan deze

toeleiding ook naar een lokaal dienstencentrum gebeuren;

11° het zelf organiseren van een multidisciplinair overleg als de organisaties, vermeld in punt 10°,

nalaten dat overleg te laten plaatsvinden binnen een redelijke termijn na de aanvraag tot overleg

en in ieder geval binnen de termijn van een maand;

In het Woonzorgdecreet van 13 maart 2009 wordt overlegcoördinatie als volgt toegewezen als

opdracht aan de regionale dienstencentra: “een erkend regionaal dienstencentrum coördineert een

multidisciplinair overleg voor gebruikers met een langdurig ernstig verminderd zelfzorgvermogen,

als bij de hulp- en dienstverlening aan die gebruikers, naast mantelzorg, ook verschillende

professionele zorgverleners uit de thuiszorg of vrijwilligers betrokken zijn. Die coördinatie omvat

het bieden van organisatorische en administratieve ondersteuning, het voorzitten van het overleg

en het bewaken van de voortgangscontrole van het overleg. Ze verloopt op basis van een

samenwerkingsverband met een samenwerkingsinitiatief eerstelijnsgezondheidszorg.”

De memorie van toelichting bij het Woonzorgdecreet formuleert het als volgt:

“De overlegcoördinator staat in voor de praktische en administratieve ondersteuning van het

individueel patiëntgebonden multidisciplinair overleg, op vraag van de gebruiker, de

zorgbemiddelaar of een andere zorgverlener. De overlegcoördinator is niet betrokken in de zorg.

Hij/zij organiseert het overleg, zit de overlegtafel voor vanuit een neutrale positie en biedt

administratieve ondersteuning bij de opmaak en/of bijsturing van het zorgenplan. De

overlegcoördinator heeft echter geen inspraak in de zorgregie en zorgplanning of in het bepalen

van de inhoud van het zorgenplan.”