1

Case-findingvanparoxismaleVKFindehuisartsenpraktijkHoekanindeeerstelijnparoxismalevoorkamerfibrillatieopeenbetrouwbaremanieropgespoordworden?

DennisFlorin2ejaarManamahuisartsgeneeskundePromotor:Prof.Dr.DegryseJ.M.

2

DennisFlorininsamenwerkingmetKlaasCorne,KULeuvenManamarichtinghuisartsgeneeskundeAcademiejaren2014-2016Promotor:Prof.dr.DegryseJ.(Huisartsgeneeskunde,KULeuven)Co-promotor:Dr.Boussy(cardioloog/elektrofysioloogAZGroeninge)AbstractAchtergrond:Patiëntenmetparoxismalevoorkamerfibrillatiehebbeneenverhoogdrisicoopischemischeberoerte.Daaromisdetectievandezearitmieindeeerstelijnheelrelevant,maarindepraktijkheelmoeilijk.Hetisonsdoelommeteenlaagdrempeligéngevalideerdtoestelnategaanofhethaalbaarisomeencase-findingstrategienaarparoxismaleVKFuittevoerenindehuisartsenpraktijk.Methodes:In2huisartsenpraktijkenmeteentotaalaantalGMD’svan5919werdeenprospectievecase-findingstudieopgebouwdmeteeninclusieperiodevan01/09/2015totenmet01/04/2016.Patiëntenbovende65jaarwerdenonderworpenaandein-enexclusiecriteriavanhetstudieprotocol.NagoedkeuringviaeeninformedconsentkregendepatiënteneenéénafleidingdraagbaarECGtoestelmee,namelijkdeMyDiagnostick.Dezepatiëntengebruiktendittoesteldagelijksminstens4maalenbijsymptomennogenkelemalenextra.Opdezemanierwerdgetrachtbijdezepatiëntenparoxismalevoorkamerfibrillatieoptesporen.Resultaten:Bij15patiëntenwerdeneenofmeerdereafwijkenderesultatenvastgesteld(n=15,16.3%).Nazorgvuldigeanalysevan15personen(waarvan1patiënteenextra3dagenHolteronderzoekonderging)werdgeenenkelevormvanVKF(n=0)vastgesteld.Dezeafwijkenderesultatenwerdenalsvalspositiefbestempeldenwerdengeclassificeerdonderdevolgendeoorzakenvandevalspositieven(tabel3):multipeleextrasystolen(n=9;9.8%),spieractiviteit(n=4;4.3%),telagevoltages(n=1;1.1%)enademhalingsgebondensinusaritmie(n=1;1.1%).Conclusie:DoorderisicostratificatieviadeCHA2DS2VAScscorekanmenviaditonderzoeksprotocolgeenparoxismaleVKFweerhouden.Ditondankserindezestudiemeerdereanalysesperdagenovermeerderedagen(7d)werdgemeten.Welgebeurdedezestudieineen(te)beperktestudiegroep(n=92).Erisnoodaaneenbetereopsporingsstrategieenmogelijkseenbetertoesteldattoelaatdepatiëntindeeerstelijncontinutevolgen.Kernwoorden:paroxismalevoorkamerfibrillatie-MyDiagnostick-screening-behandeling-eerstelijn–casefinding

3

InleidingVoorkamerfibrillatie: wat, verschillende types, prevalentie, risico’s, screening, behandeling Voorkamerfibrillatie(VKF)ofatriumfibrilleren(AF)iseenatrialetachy-aritmiediegekenmerktwordtdoorongecoördineerdeatrialeactivatiemetachteruitgangvandeatrialemechanischefunctie.Dediagnosewordtvastgesteldopeenelektrocardiogram(ECG).HieropzijngeennormaleP-golvenzichtbaar,maarwelsnelleoscillatiesoffibrillatiegolfjesdievariëreningrootte,vormentiming.Dezefibrillatiegolfjeswordenbijeennormaleatrioventriculaire(AV)conductiegeassocieerdmeteenonregelmatigeventriculaireresponsenbijgevolgeenonregelmatighartritme(1).VKFismomenteeldetweedemeestvoorkomendearitmievanhethartindehedendaagsepraktijk(naextrasystolen).Deprevalentiewordtgeschatop0.5%tot2%indealgemenebevolking,maardezelooptopmetdeleeftijdtotmeerdan5%bij65-plussersenzelfstot14%bij85-plussers(2,3).Dezecijfersvariërennaargelanghetgekozenonderzoekmetelkhunspecifiekestudiepopulatie.Geziendevergrijzingvandebevolkingzullendezecijfersnogverderstijgen.IndeEuropeseUniewarener8,8miljoenvolwassenenouderdan55jaarmetVKFin2010.Menverwachtdatditaantalzaltoenementot17,9miljoentegen2060(4).VermoedelijkligtdehuidigedaadwerkelijkeprevalentievanVKFnoghogerdandezecijfers(5).DitomdatVKFvaaknietofnietcorrectgediagnosticeerdwordt.OngeveeréénderdevanpersonenmetVKFvertonennamelijkgeenenkelevormvansymptomenzoalspalpitaties,retrosternalepijn,duizeligheid,bewustzijnsverliesofvermoeidheid.Ditwordt‘stille’VKFgenoemdenblijftbijgevolgheelvaakonbehandeld(6).EchterwordendezesymptomenfrequentookaanandereoorzakendanVKFtoegeschreven.EenandereoorzaakwaaromVKFnietofnietcorrectgediagnosticeerdwordt,isdaterookeenparoxismalevormvanVKF(pVKF)bestaat(7).BijdezevormvanVKFzijndoendeepisodesvanVKFzichoccasioneelvoorendurendezeminutentotdagenvooraleerhetritmeterugsinusaalwordt.DezevormvanVKFpresenteertzichzeldeninhetbijzijnvaneen(huis)artsenisdaardoorhéélmoeilijkvasttestelleninde(huisartsen)praktijk.Gezienhetverhoogderisicooptrombo-embolische(TE)aandoeningenbijonbehandelde(paroxismale)VKF,suggererendezemoeilijkhedendenoodaaneengoeduitgewerkteenbetrouwbaremaniervancase-findingvancontinueVKFenparoxismaleVKF.Enditvooralwanneerdezegeensymptomenveroorzakenbijdepatiënt(8).Helaaswordtdeaandoeningpasgediagnosticeerdnaaraanleidingvaneencerebrovasculairaccident(CVA)ofeentransiënteischemischeaanval(TIA).Bijongeveeréénvierdetotdehelftvandepatiëntenopgenomenopde”strokeunit”blijktdeoorzaakvaneenischemischCVAhetnietgekendzijnvandezearitmie(9).AlgemeenwordtgestelddatVKFeenvijfvoudigverhoogdrisicoopCVAinhoudt.NaasteenverhoogdrisicoopTEaandoeningenisereendriemaalhogerrisicoophartfaleneneenverhoogdrisicovandetotalemortaliteit(10).Oudereleeftijdenco-morbiditeitenzoalshartfalen,hypertensie,diabetesmellitustypeII,voorgeschiedenisvanTIA/CVAenvasculaireziekteverhogenhetrisicoopTEcomplicaties.DitrisicokanberekendwordenindeCHA2DS2-VASc-score.HetjaarlijkserisicoopeenberoertebijpatiëntenmetonbehandeldeVKFis5%,wat7maalhogerisdanpatiëntenzonderVKF.AlsweVKFvroegtijdigkunnenopsporen-voorhetoptredenvaneenberoerte-entijdigcorrectbehandelen,kunnentotmeerdandehelftvandeberoertesgerelateerdaanVKFvoorkomenworden(11).

4

HetisechteronduidelijkindeliteratuurofditookgeldtvoorparoxismaleVKF.DehuidigedefinitievanparoxismaleVKFisgebaseerdopklinischeelementenennietgebaseerdopeenexactekwantificatievandetijdgespendeerdinVKF,VKFbelasting(AFburden)genoemd.TegenwoordigwordtwelalgemeenaangenomendatmenspreektvaneenepisodevanintermittenteVKFwanneerdezelangeraanhoudtdan30seconden.VolgensderichtlijnoveratriumfibrillerenvandeNederlandseHuisartsenGenootschap(NHG)-diewelnogdeoudedefinitievanparoxismaleVKFhanteert-iseraleenverhoogdrisicoopTEcomplicatieswanneerdeepisodevanVKFlangerduurtdan48uur(12).VermoedelijkisditdusreedsachterhaaldgeziendezerichtlijnvanNHGverwijstnaarstudiesvanbeginjaren90’.Volgenseenstudiebijpatiëntenmeteenpacemakerzoudenasymptomatischeepisodesvanaf5tot6minutenaritmiereedseenverhoogdrisicogevenopeenCVA(13).EenanderepapervindteenhogereprevalentievanpVKFbijpatiëntennaeendoorgemaaktCVA/TIAdanpermanenteVKF(14).DaarentegentoonteenmeerrecentestudiebijpatiëntenmeteenmildtothoogrisicoopeencerebrovasculairetrombosedatdepatiëntengroepmetpersisterendeVKFeenhogerrisicohebbenopTEeventseneenslechtereoverlevinghebbenvergelekenmetdepatiëntgroepmetpVKF(15),ditintegenstellingtothetongeveergelijkerisicowatvoordienaltijdwerdaangenomen.Inappendix1wordtverderingegaanopdebehandelingnadiagnosestellingvan(p)VKF.NadediagnosestellingvanVKFreduceertdebehandelingmetvitamineKantagonistenofdenieuweoraleanticoagulantia(NOACs)zoalsdabigatran,rivaroxobanofapixabanditrisico(16–18).Case-findingvanpermanenteofparoxismaleVKFbijpatiëntenmeteenverhoogdrisicoprofielheefteengroteimpactophettotaalaantalischemischeberoertes(19).Totnutoeadviserenderichtlijnenomeenopportunistischescreeningtehanteren:bijalle65-plusserswordthetaanbevolenomnaastdebloeddrukookhethartritmetebepalenviapolspalpatie.BijeenonregelmatighartritmewordtdaneenECGalsgoudenstandaardaanbevolenomtotdecorrectediagnosevandearitmietekomen(10).DezestrategieisechterweinigsensitiefompVKFoptesporen.OpportunistischescreeningdoormiddelvandiversescreeningstoestellenindehuisartspraktijknaarpermanenteVKFbleekreedsnuttigenhaalbaar(20–22).Erbestaanreedsheelwatverschillendetoestellenelkmethunvoor-ennadelenomdezearitmieoptesporen.EnkelevoorbeeldenhiervanzijndeHolter,event-recordersenderecentereambulanteECG-toestelleninallevormendieerbestaan.DeMyDiagnostick(www.mydiagnostick.com,AppliedBiomedicalSystems,MD)iseenvoorbeeldvandezerecentereambulanteECG-toestellen.Verdereinformatieoverdezetoestellenmethunvoor-ennadelenvoordehuisartspraktijkkanjeinappendix2terugvinden.Daarwordtdieperingegaanopdeverschillendescreeningsstrategieënenverschillendediagnostischetoestellen.UitstudieswaarbijmenéénmaliggebruikmaaktvandeambulanteECG-toestellenblijktdatpatiëntenmetasymptomatischeepisodesvanparoxismaleVKFheelfrequentgemistworden.Welwordtgesuggereerddatmetherhaaldemetingendezeparoxismaleepisodesmogelijkstochopgepiktkunnenworden.GezienwetochkunnenaannemendatereveneenseenverhoogdrisicoisopTE-eventsbijpVKFiserzekernoodaancase-findingvandezepersonen.

5

DoelstellingHetisonzedoelstellingommeteenlaagdrempeligéngevalideerdtoestelnategaanofhethaalbaarisomeencase-findingstrategienaarpVKFuittevoerenindehuisartsenpraktijk.Wezullenzorgvuldigpatiëntenmetbepaalderisicofactorenselecterenendezenainclusieonderwerpenaaneenonderzoeksprotocolterdiagnosestellingvandezearitmie.HierbijzullenweeveneenstrachtendeprevalentievanparoxismaleVKFnategaaninonzestudiepopulatie.Zozullenwetrachteneenideetekrijgenvanafwelkrisicoprofielbijpatiëntendekosten/batenbalanspositiefis.

Methodes

StudiepopulatieenselectieprocedureDestudiewordtin2huisartsenpraktijkenmeteentotaalaantalglobalemedischedossiers(GMD’s)van5919(respectievelijk2658en3261patiënten)uitgevoerddoor2HAIO’s(huisartsinopleiding).Deinclusieprocedureliepvan01/09/2015totenmet01/04/2016.Erwerdeenprospectievecase-findingstudieopgebouwddoorpatiëntenteincluderendieopconsultatiekwamenofdieeenhuisbezoekaanvroegen.IndienereenhandheldECG-toestelnamelijkdeMyDiagnostick,aanwezigwasindepraktijkwerddepatiëntonderworpenaandein-enexclusiecriteriavanhetstudieprotocol.

InclusiecriteriaDepatiëntenwerdenonderworpenaandeRIZIV-criteriaomeenNOACoptestarten(23).DezeomvattenrisicofactorendiebijpatiëntengekendmetVKFtoteenverhoogdrisicoopCVA/TIAleiden.DitiseentoepassingvandeCHA2DS2VASc-score.Natoepassingvandeinclusiecriteriawordtaltijdeenminimalescorevan2bereikt.DezeminimalescoreisvolgensdeESC-richtlijnoverVKFenandererecentestudiesdeminimumdrempelomtotbehandelingovertegaan(zieappendix1)(10,24).Dezecriteriazijnofweleenleeftijdvanminimum65jaarénminstensééncomorbiditeit:arteriëlehypertensie,diabetesmellitusofcoronairlijden;symptomatischharfalen(NYHAklasseII),eenvoorgeschiedenisvanCVA/TIAofsystemischeembolie;eenlinkerventrikelejectiefractie(LVEF)van<40%,ofweleenleeftijdvanminimum75jaarmeteventueelookeenvanvorigecomorbiditeiten.Decriteriawerdenopportunistischtoegepast;namelijkwanneerereentoestelvrijwasenerzicheenpatiëntaandiendedievoldeedaandezecriteria,werddezegeincludeerd.

ExclusiecriteriaDeexclusiecriteriazijn:reedsgekendeVKF,bedlegerigheidvandepatiënt,deaanwezigheidvaneenpacemaker,eendementieelbeelddiehetzelfstandiguitvoerenvanhetprotocolonmogelijkmaaktofhetgebruikvananticoagulantie(OAC/NOAC)vooreenderwelkereden.CHA2DS2VASc-scoreversusFraminghamriskscorevoorVKFIndezestudiewordtdeCHA2DS2VASc-scoregebruiktomdatdezegemakkelijkingebruikis.DezescoreberekentniethetrisicoomVKFtekrijgen,maarhettrombo-embolischrisicobijVKF.MenkanhetrisicoopVKFberekenenmetdeFraminghamRiskScoreforAtrial

6

Fibrillation(FRS4AF).MaardaardezescoreonderandereinformatieoverdePRlengtevereist,isdezemoeilijkeromvlottegebruikenbijrisicostratificatieindeeerstelijn.Hieropwordtverderingegaanindediscussie.MyDiagnostickErwerdgekozenvoordeMyDiagnostick(www.mydiagnostick.com,AppliedBiomedicalSystemsBV,Maastricht,TheNetherlands,MD)alslaagdrempeligeneenvoudigtoestel.HettoestelwerdontwikkeldomVKFvannormaalsinusritme(NSR)tedifferentiërengebaseerdopafleidingIvaneenECG.Hettoestelkangebruiktwordendoorzowelzorgverstrekkerszoalshuisartsen,verpleegkundigenencardiologenalsdoorpatiëntenzelf.Hettoestelisstaafvormig(lengte26cm,diameter2cm)metmetalenelektrodesaanbeidezijden(Figuur1).Hettoestelwerktvolledigopzichzelfenkanaltijdenoveralgebruiktworden.Ditsimpelwegdoorhettoestel60secondenvasttehoudenmetbeidehandentothetresultaatgetoondwordt.Eengroensignaalduidtopeennormaalcardiaalritme,eenroodsignaalopVKF.Erzijngeenknoppenaanhettoestelentreedtautomatischinwerkingbijhetvasthouden.HetalgoritmeinhettoestelbestaateruitdatVKFgediagnosticeerdwordtwanneerdearitmiemeerdan75%(45sec)vanhet1mindurendtracéwordtwaargenomen.DezetracéswordenopgeslagenophettoestelenkunnennadienviaeenUSB-kabeluitgelezenwordenopeenpc.TijdendatumwordenbijhettracéopgeslagenDitomhetjuistetracétekunnenterugvindenwanneerermeerderemetingennaelkaarwordenuitgevoerdvoordeMDwordtuitgelezen.Deherlaadbarebatterijlaattoedatermeerdan300metingenuitvoerbaarzijnperoplaadbeurt,ditkomtongeveerovereenmet2maandengebruikvanhettoestelwaarbijdagelijks3tot5metingenwordenuitgevoerd.Dittoestelwerddoordiversestudiesgevalideerdom(episodesvan)VKFtedetecteren(21,22,25,26).

Figuur1:HetMyDiagnosticktoestel

7

UitvoeringonderzoeksprotocolDitcase-findingonderzoekwerdgoedgekeurddoordeethischecomissievanUZLeuven.Wanneerdepatiëntaanbovenvermeldecriteriavoldeed,werddezegeïnformeerdoverdemogelijkegevolgenvanhetonderzoekenwerdnagoedkeuringeeninformedconsentformulieringevuld(bijlageA).Erwerdookeenpatiëntenbrochuremetinfooverhetonderzoekmeegegeven(bijlageB).NadezegoedkeuringwerdmethenditdraagbaarECG-toestel(MyDiagnostick®)meegegeven.Hetisdebedoelingdatdepatiëntdittoestelgedurende7dagenconsequentgebruikt,dit2maal’sochtendskortnaelkaareneveneens’savonds2xkortnaelkaar.Eveneenswerdaandezepatiëntendeinstructiegegevenhettoestelextrategebruikentijdenshetvoelenvansymptomenzoalspalpitaties,duizeligheidendrukopdeborst.Detijdstippenvangebruik’sochtendsen’savondszijnwillekeurigendepatiëntiszelfvrijdezetekiezen.Debekomenresultatenonderdevormvaneenroodofgroensignaalkunnengenoteerdwordenopdemeegegevenantwoordbladen(bijlageC).Deextrametingenkunnenopdezebladenonderderubriek‘extra’genoteerdworden.Ookkondepatiënteventueleongemakkenofopmerkingenoverhetonderzoeknoterenineendaarvoorbestemderubriekophetblad.Naeenweekgebruikbezorgdedepatiënthetapparaatsamenmethetantwoordbladterug.DeresultatenwerdendanongeachtdeuitkomstuitgelezenopdecomputerviadeverbindingmeteenUSB-kabel.Onregelmatigetracéswerdengrondigontleedenalsvalspositiefofalseffectiefpositiefbeschouwd.Oorzakenvanvalspositieveresultatenzijnademhalingsgebondensinusartimie,eenverstoordsignaaldoorspieractiviteit,frequenteextrasystolenoftelagevoltages.Bijtwijfelwerdendetracésvoorgelegdaancardioloog/elektrofysioloogDr.BoussyT.Indienhettracéalsvermoedelijkeffectiefpositief(VKF)werdbeschouwd,werddepatiëntterugopgeroepenenonderworpenaaneenuitgebreidgestandariseerdklinischonderzoek.Hieronderverstaanwe:metenvandebloeddruk,eenhartauscultatie,eenlongauscultatie,metenvanhetgewichtenlengte,berekenenvanhunBMI,controlerenopperifereoedemen,decentraleveneuzedruknagaan,registrerenvanmedicatieentotslothetnemenvaneen12-afleidingenrust-ECGindepraktijk.OokwordenenkelescoresberekendwaaronderdeCHA2DS2VASc-scoreendeHASBLEDscore.InsamenwerkingmetdedienstcardiologieteAZGroeningewordtnadiennaoverlegmetdecardioloogeen24h-Holterof3dagen-Holteronderzoekuitgevoerdterbevestigingvandediagnosevan(paroxismale)VKF.ResultatenMenvertrokvanuit2praktijkenmetsamen5919patiëntenmeteenGMD.Dezewerdenaandein-enexclusiecriteriaonderworpen.16patiëntendieaandezecriteriavoldeden,weigerdenaanhetonderzoekdeeltenemen.Ditomwillevandiverseredenenzoals:ongerustheid,praktischeredenenanderedandeziektevanParkinson(bv.vergevorderdereumatoïdeartritis),tijdsgebrekenfamilialeomstandigheden.Naselectieengoedkeuringwerdenuiteindelijk92patiëntengedurende1weekaanhetonderzoeksprotocolonderworpen.

8

BeschrijvingonderzoekspopulatieDekarakteristiekenvandestudiepopulatiekanmenterugvindenintabel1.Degemiddeldeleeftijdbedroeg73.5jaar(SD6).Vande92patiëntenwarener54(59%)mannelijk.DegemiddelderisicostratificatieomeenCVAteontwikkelenwerdberekendviadeCHA2DS2VAScscore.Dezebedroeggemiddeld3.3;demediaanwas3(laagstescore2,hoogstescore7).Deverdelingvolgensdezerisicoscorevindtmenterugintabel2.Dezescorewordtberekendaandehandvandevolgenderisicofactoren:88%(n=81)lijdenaanarteriëlehypertensie,19.5%(n=18)haddiabetesmellitustypeII.Coronairlijdenwerdbij14%(n=13)vandepatiëntenweerhouden.1%(n=1)hadeenLVEFvanminderdan40%.14%(n=13)vandepatiëntenhadkleplijden.Tenslottehad8%(n=7)eenvoorgeschiedenisvanTIA/CVA.

Tabel1:Karakteristiekenvandestudiepopulatie n=92Leeftijd,gemiddelde±SD 73,5±6Mannelijkgeslacht,n(%) 54(59)CHA2DS2VAScscore,gemiddelde(mediaan) 3,3(3)Comorbiditeiten

Arteriëlehypertensie,n(%) 81(88)DiabetesMellitustypeII,n(%) 18(19,5)Coronairlijden,n(%) 13(14)Hartfalen(NYHA>=2),n(%) 6(6)LVEF,n(%) 1(1)Kleplijden 13(14)TIAofCVA,n(%) 7(8)SD:standarddeviatie;NYHA:NewYorkHeartAssociation;LVEF:linkerventrikelejectiefractie;TIA:transiënteischemischeaanval;CVA:cerebro-vasculairaccidentTabel2:VerdelingCHA2DS2VASc-score

CHA2DS2VASc-score n=922,n(%) 26(28)3,n(%) 33(36)4,n(%) 23(25)5,n(%) 6(7)6,n(%) 2(2)7,n(%) 2(2)Congestiefhartfalen1punt,hypertensie1punt,leeftijd>75jaar2punten,diabetesmellitus1punt,voorgeschiedenisvanberoerte2punten,vaatlijden1punt,leeftijd65-75jaar1punt,vrouwelijkgeslacht1punt

9

OnderzoeksresultatenNaéénweekgebruikwerdhettoesteluitgelezen.Tijdenshetonderzoekwerdengeendrop-outs(n=0)vastgesteld.Bij15patiëntenwerdeneenofmeerdereafwijkenderesultatenvastgesteld(n=15,16.3%).Dezeafwijkenderesultatenwerdennadienverdergeanalyseerd.Nazorgvuldigeanalyseopdecomputervan14personenenbij1persoonnaverdereanalyse-wegensonzekerheid-viaeen3-dagenHolterwerdgeenenkelevormvanVKF(n=0)vastgesteld(zieopmerking).Dezeafwijkenderesultatenwerdenalsvalspositiefbestempeldenwerdengeclassificeerdonderdevolgendeoorzakenvandevalspositieven(tabel3):multipeleextrasystolen(n=9;9.8%),spieractiviteit(n=4;4.3%),telagevoltages(n=1;1.1%)enademhalingsgebondensinusaritmie(n=1;1.1%).Tabel3:Oorzakenvanvalspositieven n=92Extrasystolen,npatiënten(%)

9(9.8)

Spieractiviteit,npatiënten(%)

4(4.3)Sinusaritmie,npatiënten(%)

1(1.1)

Telagevoltages,npatiënten(%) 1(1.1)Totaalaantalvalspositieven,npatiënten(%) 15(16.3)OpmerkingenEénpatiëntmetenkeleafwijkenderesultatentijdenshetonderzoekwerdverderonderzochtwegenstwijfeloverdeoorzaakvandeafwijkendetracéswanneerdezeafgelezenwerdenopdecomputer.Depatiëntwerdtercontroleopconsultatiegevraagdwaarbijeenuitgebreidklinischonderzoekenrust-ECGwerduitgevoerd.Hetklinischonderzoekkongeenafwijkingenweerhouden.OphetECGwerdeensinusaalritmeenlinkerasafwijkingvastgesteld.Depatiëntwaseenmanvan91jaardieverdergeencomorbiditeitenofbelangrijkevoorgeschiedenishad.Demannamalsmedicatieenkeleenprotonpomp-inhibitorvoorpyrosisklachten.DeberekendeCHA2DS2VASc-scorebedroeg2.NahetvoorleggenvandezecasusmetDr.Boussywerddemanonderworpenaaneen3-dagenHolteronderzoek.Hieropzagmeneenonderliggendsinusritme.2336geïsoleerdeatrialeextrasystolenwerdengeïdentificeerd,coupletsenrunstotmaximaal13complexen,maargeenlangereaanhoudendeepisodesvanvanmeerdan30secondenvanparoxismaleVKF.Totslotwerdéénpatiëntedieeenpacemakergeïmplanteerd(DDD)hadtochaanhetstudieprotocolonderworpenondanksditeenexclusiecriteriumis.DepatiëntvertoondeklachtenverenigbaarmetdezebijpVKFenwerddaarombijwijzevaninteresseonderworpenaanhetprotocol.BijdezepatiëntewerdverrassendwelpVKFvastgesteldtijdensnachtelijkepalpitaties.Ditwerdbevestigddooreen24u-Holterwaarnasuccesvolritme-controlewerdtoegepast.DepatiëntewerdookbehandeldmeteenNOAC(dabigatran).ZijhadeenCHA2DS2VASc-scorevan4(hypertensie,vrouw,74jaarenperifeerarterieellijden)eneenHASBLEDscorevan2(alcoholgebruik>8/week,leeftijd>65jaar).Dezedamewerdechternietindestudiepopulatieweerhouden.Vooreenschematischoverzichtvanderesultatenverwijzenweunaardeflowcharthieronder.

10

Naanalysevanresultaten

Flowchart5919patiënten

metGMD

Exclusiecriteria

• GekendeVKF• Bedlegerigheid• MMSE<18• Pacemaker

+

Weigeraars(N=16)

Inclusiecriteria• Leeftijd≥75j• Leeftijd≥65jén

DMII/aHT/coronairlijden/LVEF<40%/NYHA≥2/VGvanTIA/CVA/systemischeembolie+Goedkeuringviaeeninformedconsent

Negatiefresultaat(n=77)

Valspositiefresultaat-multipeleES(n=9)-spieractiviteit(n=4)-sinusaritmie(n=1)

-telagevoltages(n=1)Totaal(n=15)

Flowchart.GMD:globaalmedischdossier,VKF:voorkamerfibrillatie,MMSE:mini-mentalstateexamination,DMII:diabetesmellitustype2,aHT:arteriëlehypertensie,LVEF:linkerventrikelejectiefractie,NYHA:NewYorkHeartAssociation,VG:voorgeschiedenis,TIA:transiënteischemischeaanval,CVA:cerebrovasculairaccident,ES:extrasystolen,KOZ:klinischonderzoek,ECG:elektrocardiogram,(N)OAC:(nieuwe)oraleanticoagulantia

Studiepopulatie:MyDiagnostick

(1week)(n=92)

Positiefresultaat(n=1)KOZ+

rustECG

3dHolterDiagnoseVKF

GeenVKF(N)OAC

Negatief(n=1)

Positief(n=0)

11

DiscussieDitisdeeerstestudiemethetMyDiagnosticktoesteldatnietvaneenéénpuntsmetinguitgaatenopdiemaniertrachtookpatiëntenmetparoxismaleVKFoptesporen.DitinvergelijkingmetdestudievanKaasenbroodetal.(21)waarmenpatiëntenéénmalighetECG-toestellietgebruikenendittijdensdeperiodevangriepvaccinatie.Hierhaaldemeneenopbrengstvan1.1%nieuwgediagnosticeerdegevallenvanVKF.IndeconclusievandezestudiewerdereenopmerkinggemaaktdatmendoordezemethodeeengrootaantalpatiëntenmetdeintermittentevormvanVKFmist.Omteproberendezepatiëntenoptesporenwerdinditonderzoekeenprotocolopgesteldwaarbijherhaaldemetingenmetdittoestelopwillekeuriggekozentijdstippen‘sochtends,‘savondsenbijpalpitatieswerdenuitgevoerdenditgedurende7dagen.HierdoorspoortmenmeerpatiëntenopmetpVKF.Ondanksditonderzoeksprotocolmetmeerderemetingenovermeerderedagenwerderindezestudiebijde92deelnemersgeennieuwediagnosevanpVKFvastgesteld.Ditiseigenlijknietzoverwonderlijkgeziendestudiegrootteontoereikendis.GezienepisodesvanpVKFvariëreninduurvan30sectotmeerdereminutentoturen,ishetmogelijkdatmetdittoestelmetmeerderemetingenperdagtochepisodesvanpVKFbijonzestudiepersonengemistzullenworden.DaaromishetmoeilijkomdeexacteprevalentievanpVKFtebepalen,afhankelijkvanwelkedefinitieaangenomenvanparoxismaleVKFvariërendezecijfers,ookdestudiepopulatiesindediversestudieszijnheeluiteenlopendvanrisicoprofiel.GezienonstebeperktaantalstudiepersonenkanbijgevolgnietsgezegdwordenoverdeprevalentievanpVKFenkunnenweookgeenschattingmakenovervanafwelkhetrisicoprofielbijouderendekosten/batenbalanspositiefis.InditonderzoekwerdzoalsaangehaaldbijgeenenkelepatiëntparoxismaleVKFvastgesteld.Ditopzichroeptvragenopoverdekosten/batenbalans.Indienmenopdezemethodeeentehoge“NumberNeededtoScreen”verkrijgtisdebalansnietevenwichtigenslaatdezedoornaareentehogekost.EenstrategieomdevoorkansophetdetecterenvanpVKFteverhogenzoukunnenzijnomdeinclusiecriteriaverderteverfijnen.Menzouenkelpatiëntenkunnenonderzoekenmeteenvoorgeschiedenisvanduizeligheid,palpitaties,syncopesenspecifiekcardiaalischemischlijden.Hetnadeelaandezemethodeisdatdeasymptomatischepatiëntennietgedetecteerdzullenworden.OphedenzijnenkelestudieslopendeomnategaanopwelkemaniermenpVKFhetbestvroegtijdigkandetecteren.Erzijnermeteenstudieopzetvolgenseengelijkaardigecase-findingstrategie(11).Anderenhebbenstudieopzetwaarbijmendevolledigepopulatiescreent.(27).DemedianeCHA2DS2VAScscoreindeonderzoekspopulatiebedroeg3.EchtermagmendezerisicoscorenietgebruikenomhetrisicoophetontwikkelenvanVKFteberekenen.DezescoreisspecifiekontwikkeldomhetrisicoopCVA/TIAaantegevenwanneermenaanVKFlijdt.Omhetrisicoophetontwikkelenvan(p)VKFteberekenen,kanmenechterweldeFraminghamHeartStudyAFScoregebruiken(28).Dezeberekenthetrisicoombinnen10jaarVKFteontwikkelen.Dezescore-berekeningsluitnauweraanbijdenodenvandezestudiemaarismoeilijktoetepassenopgroteschaalindeeerstelijnspraktijk.Defactorengehanteerdindezerisiscoberekeningzijnnamelijk:leeftijd,geslacht,arteriëlehypertensie(systolischebloeddruk≥160mmHg),behandelingvoorarteriëlehypertensie,bodymassindex(BMI)≥30,deleeftijdwaaropeventueelhartfalenwerdgediagnosticeerd,PRafstandopeenrustECG(<160ms,160-200ms,≥200ms)endeleeftijdwaaropeensignificant

12

hartgeruis(≥3/6)optrad.HartfalenwordtgedefinieerdvolgensdemajeureenmineurecriteriagebruiktindeFraminghamHeartStudy(29)(bijlageD).IndienmenindehuisartspraktijkcorrectcodeertinhetGMDzijndemeestevandezefactorengemakkelijkterugtevindeninhetdossierzoalsbv.leeftijd,geslacht,arteriëlehypertensie,behandelingvoorhypertensie,BMIendeleeftijdvanhetoptredenvanhartfalen.Maarerzijnookenkeleheelwatmoeilijkerterugtevindenfactoren.OmdePRafstandteberekenenmoetervaniederepatiënteenrustECGvoorhandenzijn.Ditisminderevident.Ookhetaanwezigzijnvaneensignificanthartgeruisisnietaltijdevenmakkelijkenobjectiefcorrecttebeoordelen.DitmoetdanookcorrectinhetEMDgenoteerdstaan,watvaakniethetgevalis.Totslotisooknietbijiedereenreedsverderonderzoekgebeurdvoordediagnosevanhartfalen.DezeFraminghamrisicoscorehoudtdaarnaastgeenrekeningmetandererisicofactorenophetontwikkelenvanVKF,zoalserzijn:eenvoorgeschiedenisvanvasculairlijden,diabetesmellitus,hetvoorkomenvaneen(reumatische)klepafwijkingenhetvoorkomenvancardiomyopathie(12).DezefactorenwerdennietopgenomenindeFraminghamrisicoscorevoorVKFomwillevaneenlagestatistischeuitkomst(p-waarde>0.05)indeCoxregressieanalyse(30).DaarnaastisdezescoreberekeningontwikkeldvoorpermanenteVKFennietspecifiekvoorparoxismaleVKF.DeCHA2DS2VAScscoreheeftwelenkelegemeenschappelijkedelersmetdeFraminghamriskscore.Dezezijnhartfalen,leeftijd,hypertensieengeslacht.DezekanmenbijgevolgooktoepassenomhetvoorkomenvanVKFtevoorspellen.DeandererisicofactorenhebbennamelijkeenmindereimpactophetrisicoomVKFteontwikkelen(28).BijhetevaluerenvanpatiëntenmetparoxismaleVKF,moetenwerekeninghoudendatdedefinitievanparoxismaleVKFgebaseerdisopklinischeelementen.DitisgeenexactekwantificatievandetijdgespendeerdinVKF.DitwordtdeVKFbelasting(AFburden)genoemd(31,32).DeNederlandseHuisartsenGenootschap(NHG)raadtaanomVKFtebehandelenwanneerdezelangerdan48uaanhoudt(12).Dochbaseertmenzichindezerichtlijnopverouderdegegevensuitdejaren’90waarbijmenwelenkelrekeninghoudtmetdeduurdeparoxismaleepisodes.Instudiesmeteenrelatiefongeselecteerdepopulatiebijpatiëntenmeteencardialegeimplanteerdelektronischdevice(CIED)blijktdatdeVKFbelastinggedetecteerddoordezetoestellennamelijkhetrisicoopeenischemischeberoertebepaald(31).NaastdeVKFbelastingwordthettrombo-embolischrisicoookbepaaltdoorextrarisicofactoren.Hoemeereraanwezigzijn,hoegroterhetrisico(33,34).Dezebevindingkaneenbelangrijketoevoegingzijnaandekeuzeompatiëntenaldanniettebehandelenmetanticoagulatie.HetlijktheelwaarschijnlijkdaterbijdescreeningnaarparoxismaleVKFindetoekomsteenverplaatsingzalplaatsvindenvanopportunistischescreeningviapolspalpatienaargerichtescreeningmeteenweloverwogen,laagdrempeligtoestelineerstelijn.DeESC-richtlijnuit2010voorscreeningnaarVKFbijpersonenouderdan65jaarviapolspalpatielijktdaarbijachterhaald.VoorpermanenteVKFlijkteenopportunistischescreeningmeteenéénmaligemetingtijdensdeconsultatiemeteentoestelzoalsdeMyDiagnostickveelbelovend.Maareenbeperkingvandezetoestellenisdat-zoalsondervondeninditonderzoek-dezenietinstaatzijnomeencontinuECG-tracéteregistreren.HierdoorwordtasymptomatischeparoxismaleVKFfrequentgemist.Ookmeerderedagelijksemetingenovereendagelijkseperiodelijkenhiergeenveranderingintebrengen.Hetstaatvastdatdedigitaleentechnologischevooruitgangsamenmethetbeterbegrijpenvandeexacteoorsprongvanparoxismalevoorkamerfibrillatieervoorzalzorgendatde

13

selectievanpatiëntenmeteenhoogrisicoenookdevroegtijdigeopsporingindeeerstelijnbetergeorganiseerdzalworden.GeziendevergrijzingindewestersemaatschappijzaldeVKF‘epidemie’alleenmaartoenemeneniserdusbehoefteaaneenduidelijkescreeningsstrategiedieervoorkanzorgendathetaantalberoertesnietexponentieeltoeneemt.Hetisechtervoorlopignogwatafwachtenwelketechniekdegoudenstandaardzalwordenomdezearitmietedetecteren.Ookisnogonzekerwelkescreeningsstrategiedeoverhandzalhalen.Deze(r)evolutiezalvoordegezondheidssectorookheelwatuitdagingenmetzichmeebrengen.Zozullenerenormveeltoestellenontstaandieallenaldannietgevalideerdzullenworden.Bijgevolgzullendezeeenenormehoeveelheiddatametzichmeebrengendiesomsooknietrepresentatiefzalzijn.Patiëntenzullenechterwelmetsommigevandezetoestellenzelfinstaatzijnomdediagnosevan(p)VKFtestellen.Hetzalnogmoetenblijkenhoeweals(huis)artshierbestmeeomgaan.Sterktesenbeperkingenvanhetonderzoek

SterktesDitonderzoekwaseenprospectiefonderzoekmetgerichtesystematischeinclusieindehuisartsenpraktijk.DeinclusiecriteriazijnvrijgemakkelijkoptezoekenenkunnenbijhetopenenvanhetEMDsnelengemakkelijkgeraadpleegdworden.Ineenoogopslagkandeartsdepatiëntbeoordeleneneenrisicoscoreopstellen.Zoiservoordeartseenlagedrempelomditcase-findingonderzoeksprotocoltoetepassen.Tijdensdestudiekondepatiënteventuelemoeilijkhedenenongemakkennoterenophetantwoordblad(bijlage2).Daarergeenenkelepatiëntdezerubriekheeftingevuldsamenmetdevaststellingdatallegeïncludeerdepatiëntenhetprotocolvolledighebbenuitgevoerd,kanmenconcluderendathettoestelopzichgemakkelijkenbegrijpbaarisomtegebruiken.

BeperkingenReneTavernieretal.voerdenmethetzelfdetoesteleenvergelijkbaarscreeningsonderzoekuit.Hierwerdener7%tot13%(afhankelijkvandegebruiktemethodeomtotdeuiteindelijkediagnosetekomen)meerpatiëntengediagnosticeerdmetVKFtegenoverdenormaleklinischeroutine(35).LetweldatindezestudiegeenonderscheidtussenparoxismaleencontinueVKFwerdgemaakt.Ookbestonddezepopulatieuitpatiëntenopgenomenopdedienstgeriatrie.Ditimpliceerteenhogerbasisrisicoprofieldaarditonderzoeknietgebeurdeineeneerstelijnsetting,watdegrotereopbrengstkanverklaren.SoortgelijkeonderzoekendieenkeldeCHADS2–scorehanteerdenhaddeneenprevalentievan3,8%(20)tot7,4%(36)vanparoxismaleVKF.Ditwarenuitgebreidestudiesmetpopulatiesvann=928(20)enn=848(36)enookhierlaghetbasisrisicohogerdandezehiergehanteerd.Wanneerdetracésvandedeviceswerdengeanalyseerd,washetidentificerenvaneventueleP-toppenmoeilijkensomsonmogelijk.Ditspoordedeonderzoekersaantotverdereonderzoeken(uitgebreidklinischonderzoek,ECG,24u/3dagen-Holter)omtoteenuiteindelijkediagnosetekomen.Eenvandeexclusiecriteriawasdeaanwezigheidvaneenpacemaker.Dochwerdereenpatiëntdieweleenpacemakerbezit,onderworpenaanhetstudieprotocol.Dezewerdgeïmplanteerdnaaraanleidingvanhetsick-sinussyndroommetbradycardietot35/min.DepatiëntvertoondeklachtenverenigbaarmetpVKFenwerddaarombijwijzevaninteressetocheenweekopgevolgdvolgensditprotocol.BijdezepatiëntwerdpVKFvastgesteld

14

tijdensnachtelijkepalpitaties.Ditwerdbevestigdop24u-Holterwaarnasuccesvolritme-controlewerdtoegepast.DepatiëntwerdeveneensbehandeldmeteenNOAC(dabigatran).ZijhadeenCHA2DS2VAScscorevan4(hypertensie,vrouw,74jaarenperifeerarterieellijden)eneenHASBLEDscorevan2(alcoholgebruik>8E/week,leeftijdmeerdan65jaar).OmdatdezepacemakerwasingesteldopDDD,bepaaltdezenietconstanthetritme(=geenconstantepacing).HierdoorwasdevrouwnogsteedsinstaatomVKFteontwikkelen.Eenverbeteringaanhetprotocolzoudeterm‘pacemaker’vervangendoor‘cardialestimulator’.Wanneerdepatiënteenafwijkendresultaatnoteerde,wekteditenigeongerustheidopbijdepatiënt.Ditwerdmondelinggerapporteerdbijenkelegevallenenwerdalsnegatiefervaren.Deongerustheidleiddewelniettothetonderbrekenvanhetonderzoeksprotocol.BesluitOndankswemetonsscreeningsonderzoeknaarparoxismalevoorkamerfibrillatieindehuisartsenpraktijkgeennieuwegevallenhebbenkunnenweerhouden,lijkthetonsopportuunomindetoekomstaancasefindingtedoen.DitkanmetdeMyDiagnostickofmetandereeenvoudige,betaalbaremaarwelgeavanceerdescreeningstoestellen.ZokanmenopportunistischofgerichtscreenennaarpVKFbijduidelijkgespecificeerdebevolkingsgroepenenditopgroteschaal.Doordezeeenvoudigetoestellenishetnamelijkmogelijkomdezerisicogroepenovereenlangeretijdcontinutevolgenwaardoordediagnosestellingvandezearitmieindetoekomstzalstijgen.Vooralgeziendoordevergrijzingvandewestersemaatschappijdeprevalentievan(p)VKFalleenmaarzaltoenemen,iserdusbehoefteaaneenduidelijkescreeningsstrategiedieervoorkanzorgendathetaantalberoertesnietexponentieeltoeneemt.DaaromiserduidelijknoodaaneenherzieningvandeESC-richtlijnuit2012waarmenviaopportunistischescreeningdoorpolspalpatiedezearitmieopspoort.Dezetechniekblijktinadequaatomdezemoeilijkvasttestellenpathologietediagnosticeren.DuskijkenwijuitnaareenupdatevandezerichtlijndievermoedelijkophetjaarlijkseESCcongresinaugustuszalwordenvoorgesteld.Erisduidelijknoodaaneennieuwegoudenstandaard.Naardenoodaanbehandelingvanparoxismalevoorkamerfibrillatieisnogverderonderzoeknodig.UitmeerenmeerstudiesblijktdatpVKFeenentiteitopzichzelfisendatdezedanookzijneigenrisicostratificatieenbehandelingverdient.GezienernoggeenconsensusbestaatvanafwanneerdebelastingvanpVKFtoteenverhoogdrisicooptrombo-embolischecomplicatiesleidtenerdusbaatisbijbehandelingnooptookdittotverderonderzoek.BelangenconflictDeauteursverklarendatzijgeenconcurrerendebelangenhebbenwaargenomen.AfkortingenpVKF:paroxismalevoorkamerfibrillatie,AF:atriumfibrilleren,ECG:elektrocardiogram,TE:trombo-embolisch,AV:atrioventriculair,KO:klinischonderzoek,CVA:cerebrovasculairaccident,TIA:transiënteischemischeaanval,NOAC:nieuweoraleanticoagulantia,GMD:globaalmedischdossier,HAIO:huisartsinopleiding,ESC:EuropeanSocietyofCardiology,LVEF:linkerventrikelejectiefractie,MD:MyDiagnostick,SD:standaarddeviatie,NYHA:NewYorkHeartAssociation

15

DankwoordGraaghaddenweonzeeindwerkpromotorprof.dr.DegryseJ.M.(KULeuven,huisartsgeneeskunde)bedankt.Hijstondonsnietenkelbijtijdenshetdenkproces,hijvoorzagonsookvandenodigetoestellen.GraagbedankenwijookDr.BoussyT.(cardioloog/elektrofysioloogteAZGroeningeKortrijk)voorzijnconstructiefadviesbijtwijfelgevallen.Daarnaastbedankenwijgraagookdr.VanbiervlietP.endr.CorneF.,huisartsenuitrespectievelijkMarkeenWevelgem.Zijwarenbereidomhunpatiëntenpopulatie,hunmateriaalenhunpraktijkruimteterbeschikkingtestellen.Totslotwillenweookallemeewerkendepatiëntenbedanken.Enkeldankzijdemedewerkingvandezepersonenkondezestudietoteengoedeindewordengebracht.

16

Referenties1. MoranPatrickS,FlatteryMartinJ,TeljeurC,RyanM,SmithSusanM.Effectivenessof

systematicscreeningforthedetectionofatrialfibrillation.CochraneDatabaseSystRev[Internet].2013;(4).Availablefrom:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009586.pub2/abstract

2. HeeringaJ,VanDerKuipDAM,HofmanA,KorsJA,VanHerpenG,StrickerBHC,etal.Prevalence,incidenceandlifetimeriskofatrialfibrillation:TheRotterdamstudy.EurHeartJ.2006;27(8):949–53.

3. StewartS,HartCL,HoleDJ,McMurrayJJ.Populationprevalence,incidence,andpredictorsofatrialfibrillationintheRenfrew/Paisleystudy.Heart[Internet].2001;86(5):516–21.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1729985&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

4. KrijtheBP,KunstA,BenjaminEJ,LipGYH,FrancoOH,HofmanA,etal.ProjectionsonthenumberofindividualswithatrialfibrillationintheEuropeanUnion,from2000to2060.EurHeartJ.2013;34(35):2746–51.

5. NaccarelliGV,VarkerH,LinJ,SchulmanKL.IncreasingPrevalenceofAtrialFibrillationandFlutterintheUnitedStates.Ajc[Internet].ElsevierInc.;2009;104(11):1534–9.Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2009.07.022

6. FlakerGC,BelewK,BeckmanK,VidailletH,KronJ,SaffordR,etal.Asymptomaticatrialfibrillation:DemographicfeaturesandprognosticinformationfromtheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement(AFFIRM)study.AmHeartJ.2005;149(4):657–63.

7. SavelievaI,CammAJ.Clinicalrelevanceofsilentatrialfibrillation:Prevalence,prognosis,qualityoflife,andmanagement.JIntervCardElectrophysiol.2000;4(2):369–82.

8. LauYC,LaneDA,LipGYH.Atrialfibrillationincryptogenicstroke:Lookharder,looklonger,butjustkeeplooking.Stroke.2014;45(11):3184–5.

9. FribergL,RosenqvistM,LindgrenA,Ter??ntA,NorrvingB,AsplundK.Highprevalenceofatrialfibrillationamongpatientswithischemicstroke.Stroke.2014;

10. JohnCammA,LipGYH,DeCaterinaR,SavelievaI,AtarD,HohnloserSH,etal.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.EurHeartJ.2012;33(21):2719–47.

11. UittenbogaartSB,Verbiest-vanGurpN,ErkensPMG,LucassenWAM,KnottnerusJA,WinkensB,etal.DetectingandDiagnosingAtrialFibrillation(D2AF):studyprotocolforaclusterrandomisedcontrolledtrial.Trials[Internet].Trials;2015;16(1):478.Availablefrom:http://www.trialsjournal.com/content/16/1/478

12. DiagnostiekR,BeleidR,BehandelingM.NHG-StandaardAtriumfibrilleren(Eersteherziening).2009;

13. GlotzerTV.,HellkampAS,ZimmermanJ,SweeneyMO,YeeR,MarinchakR,etal.Atrialhighrateepisodesdetectedbypacemakerdiagnosticspredictdeathandstroke:ReportoftheatrialdiagnosticsancillarystudyoftheMOdeSelectionTrial(MOST).Circulation.2003;107(12):1614–9.

14. RizosT,WagnerA,JenetzkyE,RinglebPA,BeckerR,HackeW,etal.Paroxysmalatrialfibrillationismoreprevalentthanpersistentatrialfibrillationinacutestrokeandtransientischemicattackpatients.CerebrovascDis.2011;32(3):276–82.

17

15. SteinbergBA,HellkampAS,LokhnyginaY,PatelMR,BreithardtG,HankeyGJ,etal.Higherriskofdeathandstrokeinpatientswithpersistentvs.paroxysmalatrialfibrillation:resultsfromtheROCKET-AFTrial.EurHearJ[Internet].2015;36(5):288–96.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25209598

16. Thompson,IanM,LuciaMS,ParnesHL,MinasianLM,FordLG,LippmanSM,CrawfordED,etal.NewEnglandJournal.2009;2239–46.

17. MarshallB,LovatoLC,LeiterLA,LinzP,Friede-WT,BuseJB,etal.NewEnglandJournal.2014;1563–74.

18. Matte-martynA,ScB,Diaz-granadosN,ScB,Al-saidiF,CooperAB,etal.NewEnglandJournal.2011;683–93.

19. DobreanuD,SvendsenJH,LewalterT,Hern??ndez-MadridA,LipGYH,Blomstr??m-LundqvistC.Currentpracticefordiagnosisandmanagementofsilentatrialfibrillation:ResultsoftheEuropeanHeartRhythmAssociationsurvey.Europace.2013;15(8):1223–5.

20. HendrikxT,HörnstenR,RosenqvistM,SandströmH.ScreeningforatrialfibrillationwithbaselineandintermittentECGrecordinginanout-of-hospitalpopulation.BMCCardiovascDisord[Internet].2013;13(1):41.Availablefrom:http://www.biomedcentral.com/1471-2261/13/41

21. KaasenbroodF,HollanderM,RuttenFH,GerhardsLJ,HoesAW,TielemanRG.Yieldofscreeningforatrialfibrillationinprimarycarewithahand-held,single-leadelectrocardiogramdeviceduringinfluenzavaccination.Europace[Internet].2016;euv426.Availablefrom:http://europace.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/europace/euv426

22. TielemanRG,PlantingaY,RinkesD,BartelsGL,PosmaJL,CatorR,etal.Validationandclinicaluseofanoveldiagnosticdeviceforscreeningofatrialfibrillation.Europace.2014;16(9):1291–5.

23. RIZIV.BFAttest:Eliquis_5_NL(1).24. DienerH-C,AisenbergJ,AnsellJ,AtarD,BreithardtG,EikelboomJ,etal.Choosinga

particularoralanticoagulantanddoseforstrokepreventioninindividualpatientswithnon-valvularatrialfibrillation:part1.EurHeartJ[Internet].2016;ehv643.Availablefrom:http://eurheartj.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehv643

25. DestegheL,RaymaekersZ,LutinM,VijgenJ,Dilling-BoerD,KoopmanP,etal.Performanceofhandheldelectrocardiogramdevicestodetectatrialfibrillationinacardiologyandgeriatricwardsetting.Europace[Internet].2016;euw025.Availablefrom:http://europace.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/europace/euw025

26. VaesB,StalpaertS,TavernierK,ThaelsB,LapeireD,MullensW,etal.ThediagnosticaccuracyoftheMyDiagnosticktodetectatrialfibrillationinprimarycare.BMCFamPract[Internet].2014;15(1):113.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4069340&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

27. SwancuttD,HobbsR,FitzmauriceD,MantJ,MurrayE,JowettS,etal.Arandomisedcontrolledtrialandcosteffectivenessstudyofsystematicscreening(targetedandtotalpopulationscreening)versusroutinepracticeforthedetectionofatrialfibrillationintheover65s:(SAFE)[ISRCTN19633732].BMCCardiovascDisord.2004;4:12.

28. SchnabelRB,SullivanLM,LevyD,PencinaMJ,MassaroJM,D’AgostinoRB,etal.Developmentofariskscoreforatrialfibrillationinthecommunity;TheFramingham

18

HeartStudy.Lancet.2009;373(9665):739–45.29. HoKK,AndersonKM,KannelWB,GrossmanW,LevyD.Survivalaftertheonsetof

congestiveheartfailureinFraminghamHeartStudysubjects.Circulation[Internet].1993;88(1):107–15.Availablefrom:PM:8319323

30. SchnabelRB,SullivanLM,LevyD,PencinaMJ,MassaroJM,D’AgostinoRB,etal.Developmentofariskscoreforatrialfibrillation(FraminghamHeartStudy):acommunity-basedcohortstudy.Lancet[Internet].ElsevierLtd;2009;373(9665):739–45.Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60443-8

31. BorianiG,GlotzerTV.,SantiniM,WestTM,DeMelisM,SepsiM,etal.Device-detectedatrialfibrillationandriskforstroke:Ananalysisof>10000patientsfromtheSOSAFproject(StrokepreventiOnStrategiesbasedonAtrialFibrillationinformationfromimplanteddevices).EurHeartJ.2014;35(8):508–16.

32. BorianiG,DiembergerI,ZiacchiM,ValzaniaC,GardiniB,CimagliaP,etal.AFburdenisimportant-Factorfiction?IntJClinPract.2014;68(4):444–52.

33. CammAJ,KirchhofP,LipGYH,SchottenU,SavelievaI,ErnstS,etal.Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.Europace.2010;12(10):1360–420.

34. MacleL,CairnsJA,AndradeJG,MitchellLB,NattelS,VermaA.The2014AtrialFibrillationGuidelinesCompanion:APracticalApproachtotheUseoftheCanadianCardiovascularSocietyGuidelines.CanJCardiol.2015;31(10):1207–18.

35. ReneTavernieretal.OpportunisticscreeningforAtrialFibrillationinHospitalizedGeriatricPatients.

36. EngdahlJ,AnderssonL,MirskayaM,RosenqvistM.Stepwisescreeningofatrialfibrillationina75-year-oldpopulation:Implicationsforstrokeprevention.Circulation.2013;127(8):930–7.

19

BijlageA:informedconsent

Informedconsent(schriftelijktoestemmingsformulier)

Onderzoek:“ScreeningnaarParoxismaleVKF”

Hierbijverklaarikdeinformatievoorproefpersonengelezentehebben;dekansgekregente

hebbenomaanvullendevragentestellenenopdezevrageneenuitgebreidantwoord

ontvangenheb.

Ikbegrijpdatdeelnamenaanditonderzoekvolledigvrijwilligisenergeenfinanciële

vergoedingaanvasthangt.Ikweeteveneensdatikopiedermomentkanbeslissenomtoch

nietdeeltenemenofmiddenhetonderzoekuittestappen.Daarvoorhoefikgeenredenop

tegeven.

Ikweetdatenkeldeonderzoekersmijngegevenskunnenzienenikweetomwelkemensen

ditgaatenhoeikhenkanbereiken.

Ikgeefdaarbijtoestemmingommijngegevenstegebruikenvoordedoeleindendieinde

informatiebriefbeschrevenstaan.

Ikbenmijvanditallesbewustengaakkoordomaanditonderzoekdeeltenemen.

Naamproefpersoon:

Handtekening: Datum:__/__/__

20

BijlageB:Patiëntenbrochure

ScreeningnaarparoxismalevoorkamerfibrillatieGeachteheer/mevrouw,Wijzijntweehuisartseninopleiding(HAIO)eninkadervanonsafstudeerprojectzijnwijopzoeknaarpersonenouderdan65jaardievoldoenaanenkelevooropgesteldecriteriadiebetrekkinghebbenophethart-enbloedvatenstelsel.Ditomhetrisicoopvoorkamerfibrillatieinteschatten.Watisvoorkamerfibrillatie?Voorkamerfibrillatieiseenritmestoornisvanhethartdiefrequentvoorkomtbijvoornamelijkouderenendiemeternstigegevolgenkangepaardgaanzoalseeninfarctofberoerte.Eentijdigediagnoseisdaaromuiterstbelangrijk.Dittijdigopsporenisechternieteenvoudig.Nietiedereenmetvoorkamerfibrillatieervaartimmersidentiekesymptomenofmetdezelfdeintensiteit.Somsheeftmenlastvanhartkloppingen(eengevoelvanonregelmatigoftesnelkloppenvanhethart),ismensnellermoeofkortademigbijinspanningofismenvaakduizeligof‘licht’inhethoofd.Velenechterhebbenaljarenvoorkamerfibrillatiezonderdaarzelfietsvanopgemerkttehebben.Maarookzijlopenevenveelkansopernstigecomplicaties.Daarnaastbestaanerooksituatieswaarbijvoorkamerfibrillatienietconstantaanwezigisenkelinepisodes(paroxismaal)optreedt.Ditisvoornamelijkinbeginstadiavandeziektebeschreven.Maarookdanishetrisicoopeenberoerteevenhoogalsbijpatiëntendievoortdurendinvoorkamerfibrillatiezijn.Dezesituatieinhetbijzonderisnogheelwatmoeilijkeroptesporenencorrecttediagnosticeren.Watwillenwebereikenmetdezestudie?Hetdoelvanonzestudieisomviaenkelekenmerken-zoalsbloeddrukeneenvoorgeschiedenisvanbepaaldeaandoeningen-mensenoptesporendieeenverhoogdrisicohebbendezeritmestoornissen.Bijdezepersonenvolgenwedan–nauiteraardhungoedkeuringennahenuitgebreidteinformeren-éénweeklanghunhartritmemeteeneenvoudigtoestel.Dittenminstetweemaalperdagen/ofbijklachten.Indiendittoesteléénmaligofmeerderemaleneenafwijkendresultaataangeeft,wordttotverderonderzoekovergegaan.Dithoudtonderanderein:eengrondigklinischonderzoek,afnamevaneenelectrocardiogram(ECG)indehuisartsenpraktijkeneventueeleen24uursECG-meting.Dezeafwijkenderesultatenkunnennamelijkwijzenopparoxismaleofmetanderewoordennietgecontinueerdevoorkamerfibrillatie.Wiezoekenwejuist?Wijzoekendaarommensenouderdan65jaardievoldoenaanenkelevooropgesteldecriteriabetrekkendehethart-enbloedvatenstelsel.Eenvoorwaardeisdathetgaatompersonenzonderaanwezigevoorkamerfibrillatieofpersonendieinhunvoorgeschiedenisreedsepisodesvanvoorkamerfibrillatiehebbengehadmaarnuterugeennormaalritmevertonen.Daarnaastmoetendezemensenookinstaatzijndehandelingzelfstandiguitvoerenwatbijgevolgnietkanbijdementerendeofbedlegerigpersonen.Eenlaatstevoorwaardewaarmenmoetaanvoldoenishetnietnemenvanoraleanticoagulantia.

21

Hoeverlooptdetest?Opeeneerstegesprekstellenwijueenaantalvragenoveruwmedischevoorgeschiedenis.Nadientonenwijuvoorhoehettoestel-deMyDiagnostick-werktenlatenwijjulliedezezelfeensuitproberen.Ditiseenzeereenvoudigtegebruikentoestelletje.Erhoevengeenknoppenbediendtewordenenerhoeftnietstewordeningesteld.Umoetenkelbeidehandvatenvastnemenwaarnahettoestelzichzelfautomatischaanschakeltenbeginttemeten.Naeenminuutisdemetingklaarenbrandtereenlampjemetrodeofgroenekleurnaargelangdeuitkomst.Wijzullenudittweemaalnaelkaarlatengebruikenommogelijkefoutenvanhettoesteluittesluiten.HiernakrijgtudeMyDiagnostickmeenaarhuisomgedurendeéénweek‘smorgensen’savondstweemaaltegebruiken.DaarnaastishetookdebedoelingdatudeMyDiagnostickgebruiktwanneeruklachtenzoalshartkloppingenheeft.Iederemaaldatuhettoestelgebruikt,wordterdanvanuverwachtdatuhetresultaatnoteertopdelijstdiemetuzalwordenmeegegeven.

Uwmedischegegevensenderesultatenvanuwonderzoekzullenvollediganoniemverwerktworden.Indienubesluitdeeltewillennemenaanonswetenschappelijkonderzoek,gelieveditmeetedelenaanuwonsofuwhuisartsenhetbijgevoegdtoestemmingsformulierintevullen.Wijdankenubijvoorbaatenzijnuenormdankbaarvooruwbijdrage!Dr.FlorinDennis0472/478655Dr.CorneKlaas0478/935885

22

BijlageC:Antwoordblad

NAAM

:

STICKNU

MMER

:

DATU

MONT

VANG

STSTICK

:

DATU

MENUU

RTERU

GGAV

ESTICK:

DA

G'sochten

ds

'savon

ds

Extra1

Extra2

Vo

orbeeld

Groen

Groen

Rood

Groen

Rood

Ro

od

1

2

3

4

5

6

7

Mydiagn

osticvolgb

lad:Na1minuu

thetre

sulta

atnoteren

:Groen

/Roo

d

Heeftu

diton

derzoe

kstop

gezet/willen

stop

zetten

ged

uren

dedeweek,jaofn

eeenwaarom:

23

BijlageD:CriteriahartfalenMajeurecriteriaParoxismalenachtelijkedyspneeDistentievandenekvenenRonchiRadiografie:cardiomegalieAcuutlongoedeemS3GallopVerhoogdeCVD(>16cmH2Oinhetrechteratrium)Circulatietijd>225sHepatojugulairerefluxLongoedeemVerhoogdeveneuzedrukvisceraalCardiomegalietijdensdeautopsieMineurecriteriaBilateraalenkeloedeemNachtelijkhoestenDyspneebijnormaleinspanningHepatomegaliePleuraleeffusieVerminderinginvitalecapaciteitmet1/3deinvglmetdemaximalewaardeeerderverkregenTachycardie(>120/min)

24

Appendix1.Wanneerisernoodaananticoagulatie?Watzijndeimplicatiesvanhetaldannietbehandelen?KlaasCorneParoxismaleVKFenanticoagulatieHetisgewetendathettrombo-embolischrisicobijVKFafhankelijkisvanrisicofactoren.DezewordenweergegevenindeCHA2DS2VAScscore.Dezeomhelst:Hartfalen,hypertensie,leeftijd>75j(2punten),diabetesmellitus,voorgeschiedenisvanCVA/TIA(2punten),vaatlijden,leeftijdtussen65en74jaarengeslacht(vrouwelijkgeslacht+1).VoorheenwerddeCHADS2-scoregebruiktompatiëntenonderteverdeleninrisicogroepen.Daardezenietvolledigadequaatbleek,werdzijverfijndtotdeCHA2DS2VAScscore(1).Dezescorehoudtrekeningmetmeerrisicofactoren.OpdezescorezijndehuidigerichtlijnenvandeEuropeanSocietyofCardiologygebaseerd(1,2).IndeguidelinewordtparoxismaleVKFweinigbeschrevenomdatmenaanhaaltdaternognietgenoegdatabestaatomeenrichtlijnuitteschrijven.Dochbeschouwtmenhettrombo-embolischrisicogrootgenoeg(>1%)omanticoagulatietherapieoptestartenindienerrisicofactorenaanwezigzijn(2).Welmoetmenwetendatdezeguidelinereeds6jaaroudis,(welisereenupdatein2012geweest)endusaanvernieuwingtoeis.Dezezouinhetnajaarvan2016wordenvoorgesteldophetcongresvandeESCteRome.RisicofactorenCHA2DS2VAScDegrotevanhettrombo-embolischrisicovanparoxismaleVKFisnietgekend.DochisdezezoalscontinueVKFafhankelijkvandeCHA2DS2VAScscore.HiervolgtdeESCdezelfderedeneringalsbijcontinueVKF.(1,2).Welmaaktmentussenmanenvrouweenverschilomdebehandelingoptestarten.Indienergeenextrarisicofactorenandersdangeslachtaanwezigzijn,hoeftergeenanti-coagulatietherapieopgestartteworden.Ditbetekenteenscorevan0voormannenen1voorvrouwen.Ditzijndepatiëntenmetzogenaamde‘loneAtrialFibrillation’.BijcontinueVKFishetTErisicozolaagdatanti-coagulatietherapienietaangewezenis.DaardemeestestudieseenminderhoogTE-risicoaantonenbijpVKF(3–5),kanmenditbesluitovernemen.BijeenCHA2DS2VAScscorevan1(of2voorvrouwen),ishetgerechtvaardigdomOACoptestarten(6).Hierzietmendathetstrokerisico0.5tot3%bedraagt.Wanneermeneensubanalysemaaktvanwelkeaanwezigerisicofactor,danzietmendathetgrootsterisicoopCVA/TIAgepaardgaatmethypertensie, Figuur1:CHA2DS2VASC

25

leeftijdtussen65-74jaarendiabetesmellitusbijeenCHA2DS2VAScvan1(2bijvrouwen)(7).BijeenmaligeVKFen1extrarisicofactorandersdangeslacht,raadtmenaanomanticoagulatietherapieuittestellentothetoptredenvaneen2deepisode(6).Ditwordtgebaseerdopexpertopinion.Hierbijmoetmeninachtnemendatsommigeepisodesnietwordenwaargenomen.HAS-BLEDDezescorebeschrijfthetrisicoopmajeurebloedingentijdensanticoagulatietherapie.Derisicofactorenomhelzen:hypertensie,abnormaleleverfunctie,abnormale

nierfunctie,voorgeschiedenisvanCVA/TIA,voorgeschiedenisvanbloeden,labieleINR,leeftijd>65jaar,alcoholofdrugsgebruik,medicatiedieleidentoteenverhoogdebloedingsneiging(nsaid,apsirine…).Indienmeneenscore≥3behaalt,behoortdepatiënttoteenverhoogdbloedingsrisico.Indezegevallenishetdanookaangeradenomdepatiëntregelmatigoptevolgenendebatenkostenbalansvananticoagulatietherapieregelmatigoptemaken(2,8).NaastdeHAS-BLEDscorewordenerooknoganderescoresgebruiktomhetrisicoopmajeurebloedingenonder(N)OACtherapieinteschatten.DezezijndeATRIAenHEMORR2HAGESscore.Dezevoorspellenookhetrisicoopmajeurebloedingen.NadoorlichtingwerdendezeinferieurbevondenaandeHAS-BLEDscore(8).DuurDeESCguidelineraadthetbehandelenvanparoxismaleVKFaanwanneerer1ofmeerrisicofactorenaanwezigzijn.MaardezerichtlijnvermeldtniethoelangdeduurvandeVKFepisodesmoetzijn(2).EnkelestudiestonenaandathetTErisicotoeneemtmetdeduurenhetaantalepisodesvanVKF(vaakde‘AFburden’,vrijvertaald‘VKFbelasting'genoemd).Hoelangerdeepisodesen/ofhoemeerepisodes,hoehogerhetrisico(3–5).IndeASSERTstudiewordtereensub-analysegemaaktvandeduurvanVKF.Vanaf6minutenisereenverhoogdTErisicotegenoverdeproefpersonendiegeenparoxismaleVKFvertoonden.(Hazardratio1.77CI1.01tot3.10;p=0,05)Menzieteenoplopendetrendna6uur(HR2.99CI1.55tot5.77;P=0.001)en24uur(HR4.96;CI,2.39tot10.3;P<0.001).Dezecijferszijnonafhankelijkvanandererisicofactorendiehettrombo-embolischrisicoverhogen.Ookisereenverhoogdrisicowanneerhetaantalepisodestoeneemt.MaardoordelageincidentievanpVKFhadmenteweinigdata.Zowarendezeresultatennietklinischsignificantenisverderonderzoeknodig(4).Ookmoetmenhetstudieprotocolonderdeloepnemen.DeepisodesvanpVKFwerdengedetecteerdaandehandvaneenPacemaker.Dezewerdengeplaatstnahetvaststellenvansinusknoopziekteofatrioventriculairedisfunctie.DusmoetmenookhuninvloedophetTE-risicoendemortaliteitonderdeloepnemen.

Figuur2:HASBLED

26

OokindeROCKETstudiewordensoortgelijkeresultatengezien.HierzietmeneenverminderdrisicotegenovercontinueVKF.OokishetTErisicoafhankelijkvandeduurvanVKF,erisevenwelgeenverbandmethettijdstipwaaropVKFoptreed(3).Ookmoetmenwetendatdezestudiewerduitgevoerdineenpopulatiediereedsanticoagulatiekreeg(WarfarineofRivaroxaban).DeACTIVEWstudiedaarentegengeeftgeenrelevantverschilaantussencontinueVKFenparoxismaleVKFophetvlakvanTE-risico.HierwerdervooralgestreefdomhetvoordeligeffectvanOACtherapietegenoveraspirine+clopidogreltherapieaantetonen(9).UitdezestudieskanmenconcluderendathoehogerdeVKFbelasting(hetaantalepisodesendeduurvandezeepisodes)is,hoehogerhetrisicooptrombo-embolieis(6).Maarrelevantedatalatennogevenopzichwachten.VerderestudieszijnnodigomeenklinischecutoffvandeVKFbelastingvasttestellen.NOACvsOACDatOACtherapiebijVKFnuttigis,staatreedsvelejarenvast(10).BijparoxismaleVKFisernognietveelevidentievanafwanneereenOACdientopgestartteworden.DeACTIVEWstudietoontaandatOACtherapienuttigisomTrombo-embolietevoorkomen(9).MaardezestudietoondeookgeenverschiltussenparoxismaleVKFencontinueVKFnaarmortaliteitenmorbiditeitaan.Dusmoetmendezecijfersinditlichtbekijken.DehuidigeNOAC’sopdeBelgischemarkthebbeneenvergelijkendestudietegenoverOACTherapiemetalshardeindpuntstrokepreventieenmortaliteit.Dabigatran(Pradaxa®)heeft

Figuur3:schematischoverzichtwelke(N)OACtegebruikenbijspecifiekepathologie

27

deRE-LYstudie,Rivaroxaban(Xarelto®)heeftdeROCKETAFstudieenApixaban(Eliquis)heeftdeARISTOTLEstudie.HieruitblijkenalleneenevenwaardigeffecttehebbenophetTE-risico(11).Hieruitzoumenkunnenbesluitendatmen,netalsbijcontinueVKF,vooraldepatiëntenkarakteristiekenmoetinachtnemenbijdebeslissingomeen(N)OACoptestarten.Verschillendebronnenbiedeneenhulpaanomdebomendoorhetbosteblijvenzien.ZoiserHans-ChristophDieneretal.(6)ofdeguidelinevandeEuropeanHeartRhytmAssociation(10).Dezestelleneendegelijkenuitgebreidoverzichtvoordietoelaatominverschillendesituatiesdejuisteanticoagulatietherapietekiezen(Figuur1).Dezestudieszijngebaseerdopdehuidigegelimiteerdedata.Daarwaarernoggeenofweinigdataoverbestaat,wordendepapersaangevuldmetexpertopinionsofpaneldiscussions.ConclusieHetopstartenvananticoagulatietherapiebijparoxismaleVKFhangtafvanmeerdererisicofactoren.Onderanderehetrisicooptromboembolischeaandoeningenvandepatiënt.DezekanmenberekenenviadeCHA2DS2VAScscore.OokishetopstartenafhankelijkvandeVKFbelastingdiedepatiëntondergaat.Hoelangerdeepisodesdurenenhoevakerdezevoorkomen,hoegroterdezebelasting.Eenduidelijkecut-offwerdnognietvoorgesteldennoopttotverderonderzoek.Ditzouhetaldannietopstartenvananticoagulatietherapievergemakkelijken.Maarconcretedataontbrekennog.Dekeuzevanwelkesoortanticoagulatietherapieoptestartenisnietevident.Dezeisterugzeerafhankelijkvandepatiëntenkarakteristieken.HetverschiltussenOACenNOACblijftvoervoordiscussie.Naardoeltreffendheidenveiligheidiserreedsveelstudiemateriaalwaaruitblijktdatdezeevenwaardigepartnerszijn.ErvaringengebruikzalmoetenuitwijzeninwelkesettingwelkeNOACmoetwordentoegepast.

28

1. JohnCammA,LipGYH,DeCaterinaR,SavelievaI,AtarD,HohnloserSH,etal.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.EurHeartJ.2012;33(21):2719–47.

2. CammAJ,KirchhofP,LipGYH,SchottenU,SavelievaI,ErnstS,etal.Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.Europace.2010;12(10):1360–420.

3. SteinbergBA,HellkampAS,LokhnyginaY,PatelMR,BreithardtG,HankeyGJ,etal.Higherriskofdeathandstrokeinpatientswithpersistentvs.paroxysmalatrialfibrillation:resultsfromtheROCKET-AFTrial.EurHearJ[Internet].2015;36(5):288–96.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25209598

4. HealeyJS,ConnollySJ,GoldMR,IsraelCW,VanGelderIC,CapucciA,etal.Subclinicalatrialfibrillationandtheriskofstroke.NEnglJMed.2012;366(2):120–9.

5. SavelievaI,CammAJ.Clinicalrelevanceofsilentatrialfibrillation:Prevalence,prognosis,qualityoflife,andmanagement.JIntervCardElectrophysiol.2000;4(2):369–82.

6. DienerH-C,AisenbergJ,AnsellJ,AtarD,BreithardtG,EikelboomJ,etal.Choosingaparticularoralanticoagulantanddoseforstrokepreventioninindividualpatientswithnon-valvularatrialfibrillation:part1.EurHeartJ[Internet].2016;ehv643.Availablefrom:http://eurheartj.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehv643

7. HuangD,AnguoL,YueW-S,YinL,TseH-F,SiuC-W.RefinementofIschemicStrokeRiskinPatientswithAtrialFibrillationandCHA2DS2-VAScScoreof1.PacingClinElectrophysiol[Internet].2014;37(11):1442–7.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25039724

8. ZhuW,HeW,GuoL,WangX,HongK.TheHAS-BLEDscoreforpredictingmajorbleedingriskinanticoagulatedpatientswithatrialfibrillation:Asystematicreviewandmeta-analysis.ClinCardiol.2015;38(9):555–61.

9. HohnloserSH,PajitnevD,PogueJ,HealeyJS,PfefferMA,YusufS,etal.IncidenceofStrokeinParoxysmalVersusSustainedAtrialFibrillationinPatientsTakingOralAnticoagulationorCombinedAntiplateletTherapy.AnACTIVEWSubstudy.JAmCollCardiol.2007;50(22):2156–61.

10. HeidbuchelH,VerhammeP,AlingsM,AntzM,DienerHC,HackeW,etal.UpdatedEuropeanHeartRhythmAssociationPracticalGuideontheuseofnon-VitaminKantagonistanticoagulantsinpatientswithnon-valvularatrialfibrillation.Europace.2015;17(10):1467–507.

11. SchulmanS.Neworalanticoagulantagents-Generalfeaturesandoutcomesinsubsetsofpatients.ThrombHaemost.2014;111(4):575–82.

29

Appendix2.Detectievan(paroxismale)voorkamerfibrillatieDennisFlorinInleidingEristotophedenonderartsengeenduidelijkestrategieomeenderwelkevormvanVKFoptesporen.Ditwerdgeïllustreerdineeneenonderzoekvande‘EuropeanHeartRhytmAssociation’(EHRA)waarbijgepolstwerdindiversecentra(vaneerstetotderdelijn)naarhunscreeningsmethodevoordezemoeilijktediagnosticerenaritmie(1).NochtansradendemeestewetenschappelijkeinstantieswaaronderEuropeanSocietyofCardiology(ESC)richtlijnenaanomals(huis)artsroutinematigopportunistischtescreenenviahetvoelenvanhetritmeaandepolsbijpatiëntenbovende65jaargevolgddooreenECGbijvermoedenvanVKF(2).Eenoverzichtvandezeaanbevelingenvindjeterugintabel1(3).Daaruitblijktdatdezestrategietochoverheerst.EchterblijktdusuitditonderzoekvanEHRAdatinslechtsdehelftvandepraktijkeneropdezemaniergescreendwordtnaarallevormenvanVKF.Eenupdatevandezerichtlijnenlijktonsopportuun,mededoorderecenteontwikkelingvanheelwatnieuwetoestellendiedezearitmiekunnenopsporen.

W.J.Verberketal.InternationalJournalofCardiology203(2016);465-473

ScreeningnaarVKFbijouderenvoldoetaandeWilsonJungner-criteriavooreenadequaatscreeningsprogramma(bijlage1,(4)).Hetiseenfrequentvoorkomendeengevaarlijkeaandoeningdiedooreenrelatiefsimpeletestkangediagnosticeerdworden.Daarnaastkanbehandelingderisico’sgerelateerdaanVKFdramatischdoenzakken.EenonderzoeksgroepvanLindsbergetal.maakteenkelegevatteopmerkingenomtrentscreeningnaarVKFvolgensdeWilsonenJungnercriteria(Tabel2,(5)).

30

Lindsbergetal.BMCMedicine2014,12:180

Degeschiktescreeningsstrategiekiezen(6)

1. OpportunistischescreeningDemeestsimpelestrategieisdezeaangeradendoorESC,namelijkhetopportunistischopsporenvanVKF.Daarbijvoelteenartsbijiedereconsultatieaandepolsbijdepatiëntouderdan65jaarenbeoordeeltdaarbijdesnelheidenhetregelmatigzijnvanhethartritme.BijeenonregelmatigepolswordtnadieneenECGuitgevoerdomtotdecorrectediagnosevanhetonregelmatigehartritmetekomen.Bijhetopsporenvanhypertensiebijouderenbleekdezescreeningsstrategieinhetverleden–zoalsgezienin‘TheHealthSurveyforEnglanduit1990’eensignificanteproportievanpatiëntentemissendieeigenlijkwelbaathaddenaanbehandeling(7),zomogelijkookvoorVKF.DaarnaastismeerspecifiekvoorparoxismaleVKFdezemethodezekernietgeschikt,gezienhetintermittentvoorkomenvandezearitmieendediagnosestellingtijdensconsultatiedusoptoevalberust.

31

2. GerichtescreeningEenanderemogelijkeaanpakishetgerichtscreenenvanpatiëntendieeenhogerrisicoprofielhebbenvoorVKF.Hartfalen,verhoogdebloeddruk,kleplijden,voorgeschiedenisvanberoerte,toenemendeleeftijdendiabetesmellitustype2zijnenkelevandezerisicofactoren(8).Geziendemeestehuisartspraktijkentegenwoordigelektronischwerkenenregistreren,ishetdanookinvelevandiepraktijkenmogelijkomregisterstemakenvanbepaaldeziektes.Vandaaruitkanmendandezepatiëntenmeteenhoogrisicoprofielselecterenendezeonderwerpenaandezegerichtescreening.HetnauwkeurigidentificerenvandezerisicoprofielenkanvolgensdiversescoresystemenzoalsdezevandeFraminghamRiskScore(9)ofviadeCHA2DS2VAScscore.Ditlaatstescoresysteembepaalthetrisicooptrombo-embolischecomplicatiesbijhetvoorkomenvanVKF.GezienpatiëntenmeteenhogeCHA2DS2VAScscorebaathebbenbijbehandelingbijVKF,ishetopportuunomviadezescoregerichttescreenennaarpatiënten.HetblijktechternogheelmoeilijkomdezescoresystemenaantepassenvoorparoxismaleVKF.Dezescreeningsstrategielijkttheoretischgeziendemeestbelovendestrategieopvoorwaardedatkanvoldaanwordenaaneengoederisicostratificatieeneenbetrouwbare,simpelescreeningstestvoorpVKFindeeerstelijngevondenwordt.Daarnaastzorgtdezegerichtescreeningvooreenzekerbelastingbijgezondepersonenenzorgtditeveneensvooreengrotefinanciëleinspanningvoordeoverheden.Maargeziendenieuweoraleanticoagulantiameerkosteneffectiefblijkendandehuidigeoraleanticoagulantia(10)énerheelwatberoertesofanderemedischecomplicatieskunnenvoorkomenworden,ishetduidelijkdatdittochdetoekomstisenbijgevolgookinrichtlijnenzalwordengeïmplementeerd.

3. ScreenenvandevolledigepopulatieEenlaatsteaanpakishetscreenennaarVKFbijiedereenbovendeleeftijdvan65jaar.Geziendeenormeomvangvandezepopulatie,deonmogelijkheidomaldezedatateverwerken,hetnietterbeschikkingzijnvanzowelstructurelealsfinanciëlemiddelenendelogistiekeonmogelijkheidwordtdezeoptieverlaten.

HetgeschiktediagnostischetoestelkiezenHieropvolgendwordtgetrachteenoverzichttemakenvandemeestvoorkomendehuidigediagnostischetoestellenomVKFoptesporenelkmethunrelevantievoordehuisartspraktijkenelkmethunvoorennadelen.MeerspecifiekzullenweookbekijkenofhetopsporenvanparoxismaleVKFmetdezemethodeskanopgespoordworden.Naargelanghettypearitmie,denoodzakelijketijdvanopvolging,hetaldannietaanwezigzijnvansymptomen,denoodaancontinuemonitoringtegenoverintermittentesymptoom-gerelateerdemonitoringendepatiëntwordtgekozenvooréénwelbepaaldemaniervanscreenen(11),zoalsgezieninFiguur1.Letop,dezefiguurisniet100%volledig.Voordevolledigheidwordteenonderscheidgemaakttusseninvasieveenniet-invasievediagnostischetoestellen.Hetisduidelijkdatdezeinvasievetoestellengeenplaatshebbenindeeerstelijn.Daarnaastwerpenweookeenblikopdeveelbelovendetoekomst.

32

Figuur1:FungEetal,HuikuriHVandPetersNS(2015).Electrocardiographicpatchdevicesandcontemporarywirelesscardiacmonitoring.Front.Physiol.6:149.

Niet-invasieveambulantediagnostischetoestellen

1. ECG-screeningopmomentvanconsultatieDitwordtbeschouwdalsdegoudenstandaardomdezearitmetebevestigennaopportunistischescreeningviapalpatievandepols.Voordelenvandezemethodezijnvooraldegedetailleerderusttracésover12afleidingen,opdiemanierkanookindeeerstelijneenonderscheidgemaakttussendediverseoorzakenvaneenonregelmatighartritme.OokVKFishierduidelijkopzichtbaarviahetanalyserenvandeRR-afstandenendemorfologievandep-toppen.Dezep-toppenzijnpositiefinIIenaVF,bifasischinV1bijsinusritme.Dezep-toppenzijnonduidelijkofafwezigbijVKF.Uiteenvergelijkendestudietussenhuisartsen,cardiologeneneencomputergebaseerdsoftwarealgoritmeblijktdatdediagnosevanVKFviaECGbijhuisartsenvaaknietcorrectgesteldwordt,ditmeteensensitiviteitvan80%enspecificiteitvan92%.Metgebruikvaninterpretatiesoftwareliependezecijfersweloptotsensitiviteitvan92%eneenspecificiteitvan91%.OnderzoekersconcludeerdenhieruitdatveelhuisartsenVKFophedennietcorrectdiagnosticeren(12).NaastopportunistischscreenenkanerookgekozenwordenomsystematischouderepatiëntenmeteenbepaaldrisicoprofieluittenodigenvooreenECG,echterbleekditverrevankosteneffectiefgeziendeenormewerklastvoordeartsendehoge

33

kostprijs.TotslotiseenECGvoorparoxismaleVKFgeengoededetectorgezienjeslechtseentracévolgtvan10secondenendekansgrootisdatdepatiëntopditmomentgeenepisodevanaritmiedoormaakt.Herhaaldemetingenovermeerderemalenperdagenovereenlangereperiodeisenormarbeidsintensiefennietrealistischimplementeerbaarindehuisartsenpraktijk.Ineensimulatieonderzoekwerdhetdetecterenvan(p)VKFmeteendagelijksuitgevoerdECGvergelekenmethetdetecterenvanVKFviacardiaalingeplanteelektronischetoestellen(bv.pacemaker)over365dagenenbleekslechtsin50%vandegevallendejuistediagnosegesteldviadedagelijkseECG(13).BijgevolgiseenECGindehuisartspraktijkgeenideaalonderzoekomdeparoxismalevormvanVKFoptesporen.

2. HoltermonitoringsystemenHetHoltertoestelwerdreedsin1949doorNormanJ.Holteruitgevondenenwasheteerstetoestelomdecardialeactiviteittevolgenoverlangeretijd.HetiseentoesteldiecontinuhetECG-signaalregistreertovermeerdereafleidingenendezeopslaatinzijngeheugen.Deanalysevanditsignaalgebeurtdanwanneerdepatiënthettoestelterugbrengtnaardearts,meestalcardioloog.Tegenwoordigzijndezetoestellenvrijkleinenlichtenkunnenzevan24utot2wekenhettracéopslaan.Demeestgangbareregistratietijdenzijnechter24u,3dagenen7dagen.SamenmetdezelangereregistratietijdzijndecontinueregistratievadenECGdataendekwantitatieveanalysevanderesultatendegrootstevoordelenvandittoestel.SoftwareanalyseertzelfdezeECGtracésenmaakteenverslagvanslechtsenkelepagina’sdiedoordeartsteanalyserenzijn.Ditzorgtervoordathetuitlezenmindertijdkostendusmeerkosteneffectiefis.Eenandervoordeelisdaternaast(p)VKFnogheelwatanderearitmieënkunnengediagnosticeerdworden(14).VoordediagnosevanparoxismaleVKFwordtditalsgoudenstandaardbeschouwd.Erzijnookwelenkelenadelenaandittoestel.BijlangdurigeregistratietijdishetnietmakkelijkomdekwaliteitvanhetECGsignaalcontinugoedtehouden.Daarnaastishetnietcomfortabelvoordepatiëntwatdecompliantiedoetdalen.Hetanalyserenisookhéélspecifiekennietvoordehuisarts,tenzijdezedaareenextraopleidingvoorgevolgdheeft.Totslotisderegistratietijdookbeperkttotmaximum2weken,watlanglijkt,maarvoorparoxismaleVKFkaneenanalysevanhethartritmeovermeerderewekentotmaandennodigzijn.

3. EventmonitoringsystemenErzijntweetypesvandezesystemen,nl.deeventmonitorenmetnon-loopinggeheugen(EMNL)endeeventmonitorenmetloopinggeheugen(EML).DeEMNLzijntoestellendiedoordepatiëntzelfgeactiveerdwordenennietconstantgedragenhoeventeworden.Wanneerdepatiëntklachtenervaart,ishetdebedoelingdathettoestelopdehuidgekleefdwordtterhoogtevandeborst,duimen,polsenetc.Opdatmomentwordthettoestelookaangeschakeldwaardoorerregistratieistijdensdesymptomatischeperiode.Metdenieuwetoestellenkandezedatarechtstreeksnaareensmartphonegestuurdwordenenopdiemaniernaardeartsvooranalyse.Dezequasionmiddellijkemogelijkheidtothetanalyserenvandedatawordtalseengrootvoordeelbeschouwd.Dittoestelwordtdoorpatiëntenalsvrijcomfortabelervarenenisookgeschiktbijpatiëntenmeteengevoeligehuid.

34

Gezienhetbevestigenvrijsimpelis,kanhetookgebruiktwordenbijpatiëntenmeteenheellichtcognitiefdeficit.HetgrootstenadeelaandittypeeventmonitoringsysteemisdeuitstelinregistratievandeECGdatadoordathettoestelnogmoetbevestigdwordenopdepatiënt,waterindepraktijksomstoeleidtdatdesymptomatischeepisodereedsvoorbijisvoorerdaadwerkelijkkangeregistreerdworden.Hoewelhetbevestigentochalsvrijsimpelbeschouwdkanworden,isdecompliantiebijsommigepatiëntentocheenprobleem.Depatiëntmagooknietvergetenomhettoestelconstantbijzichtehebben. Hettweedetype,deEMLtoestellenwordenookdoordepatiëntgeactiveerdbijsymptomatischeepisodes,maarwordencontinugedragen.DezetoestellenhebbeneengeheugenwaarbijherhaaldelijkinlussenECGtracéswordenuitgevoerdenopgeslagen.DeoudsteECGtracéswordendaarbijovergeschrevendoorderecentere.BijsymptomenzorgteendrukophettoestelervoordatdeECGtracésvoor,tijdensennadesymptomatischeepisodewordenopgeslagenendoorgestuurd.Zowordtdezedataookquasionmiddellijkgeanalyseerddoordeartsnaarwiehettracéwordtdoorgestuurd.Eennadeelhierbijisdathettoestelcontinumoetregistrerenwaardoorhettoestelendeelektrodesduscontinuophetlichaamvandepatiëntmoetenkleven.Ditwordtnietalscomfortabelervaren,ertreedtsomsookirritatieopterhoogtevandeelektrodesenheelsomseenallergischereactie.Samenmethetdagelijkszelfdoorsturenvandedata,hetmoetenopladenofwisselenvandebatterijendoordepatiëntzelfzorgtditvooreenvrijlagecompliantie.Beidesystemenzorgendaarnaastvooreenvrijgrotewerkbelastingvoordeanalyserendearts,afhankelijkvanhetaantalgeregistreerdesymptomatischeepisodes.Hetontbrekenvaneencontinutracéblijkttochooknadeligbijdezetoestellenbijeendefinitieveanalyse.DezetoestellenwordenheelzeldengebruiktintweedelijnvoorhetopsporenvanparoxismaleVKF.DitomdatparoxismaleVKFheelfrequentasymptomatischisenerdusgeenregistratieisvandeepisodesvanVKF.

4. VKF-getriggerdeautomatischesystemenDezesystemenzijndevolgendestapindeevolutievandeintermittentemonitoringsystemen.Detoestellenzijninstaatomsymptomatischeensommigeasymptomatischeepisodesopteslaanendagelijksdoortesturennaardearts.ZoalsdeEMLtoestellenslaandezeeveneensECGtracésopinlussen.MaardaarnaastbezittendezetoestelleneenkleinecomputerdieopbasisvaneensoftwarealgoritmehethartritmeendeRR-intervallenanalyseert.Opdiemanierherkennendezetoestellenzelfeenepisodevanaritmie,zelfwanneerdezeasymptomatischis.EennadeelbijdezetoestellenisdatzenietduidelijkdemorfologievanhetECG-tracékunnenanalyserenwaardoornietalleritmestoornissenkunnenwordenherkend.EchtergezienhetautomatischherkennenvanVKF-episodeshebbendezetoestellenbijdetectievan(p)VKFeengrotereimpactdandeeventmonitoringsystemenenzullendezenaarallewaarschijnlijkheidindetweedelijnindetoekomstfrequentergebruiktworden.Sommigebeperkingenvandeeventmonitoringsystemenzijnechtergelijklopendbijdezetoestellen;zekunnengeencontinutracéregistreren,erkanhuidirritatieontstaanbijlangdurigdragenvandezetoestellen,depatiëntmoetzelfdedatadagelijksdoorsturen,somsmoetdepatiëntzelfdebatterijwisselenofopladen.Ookhierishetanalyserenvandedataarbeidsintensiefvoordebehandelendegeneesheer.TegenwoordigbestaanerookcombinatiesvandeEMLen

35

deVKF-getriggerdeautomatischesystemenzodaterzowelbijhetoptredenvanVKFalsbijhetactiverendoordepatiëntverschillendeECG-tracéswordengeregistreerd,bijvoorbeelddeSpiderFlash®monitor(15).

5. AmbulanteECG-monitoren(AECG)Dezetoestellenbestaaninverschillendevormenenhebbenelkhunspecifiekekenmerken.Hetvoornaamstekenmerkvandezetoestellenisdatzegemaaktzijnomheellaagdrempeligtezijnendusvlotambulant(dusvoornamelijkthuis)gebruiktkunnenworden.Dezetoestellenzijnvooralvoordeeerstelijnheelinteressantintegenstellingtotdevorigetoestellen(Holter,event-monitorenofVKG-getriggerdeautomatischesystemen).Hetzijntoestellendiedoordehuisartskunnenwordenmeegegevenofvoorgeschrevenwordenwaardoordezenaenigetijdeenideekanhebbenoverhethartritmevandepatiëntoverlangeretijd.Dezetoestellenzijnglobaaleenvoudigingebruikvoordepatiëntwaardoordecompliantievrijgoedis.

a. DraagbareopzichzelfstaandeECG-toestellenDezetoestellenzijneeneerstetypeAECG-toestellendieslechtséénafleidingvanhetelektrocardiogrammeten.EenvoorbeeldhiervanisdeMyDiagnostick(www.mydiagnostick.com,AppliedBiomedicalSystems,MD).DittoestelwerdreedsgevalideerdomVKFoptesporenmeteensensitiviteitvan100%eneenspecificiteitvan95,96%invergelijkingmeteen12-afleidingenECG(16).Hetzijneenvoudigetoestellendiescreeningopgroteschaalmogelijkkunnenmaken.Zekunnennamelijkaltijdenoveralgebruiktwordenzondernoodaaneenexternehulpbronophetmomentvanscreening.Patiëntenkunneneropdiemanierhuneigenritmemeeopvolgenenbijeenafwijkendresultaatkanditviaverbindingmetdepcsnelafgelezenengeanalyseerdwordendoorde(huis)arts.Doordathetomgevalideerdetoestellengaatisinprincipegeen12-afleidingenECGmeernodigterconfirmatievandediagnose.Dehuisartsmoetdoorde100%sensitiviteitenkeldeafwijkenderesultatenbekijken.Dehogespecificiteitvoorkomtfrequentevalspositievenwaardoordewerklastvoordeartsenangstbijdepatiëntgeminimaliseerdwordt.EennadeelisdatdeMyDiagnostickafleidingIvanhetECGgebruiktomhethartritmeteregistrerenwaardoorbijminderekwaliteitvanhetgeregistreerdetracédealdannietp-toppenmoeilijkzichtbaarzijn.Oorzakenhiervanzijn:rusttremor(bv.bijdeziektevanParkinson),drogehandenofas-afwijkingenvanhethart.Hettoestelregistreertookenkel1minuuttijdensgebruikenkandusbijéénmaliggebruikparoxismaleVKFmissen.EchterdoormiddelvanmeerderesystematischemetingenovereenlangeretijdkanbijeenpatiëntmetdezetoestellenvermoedelijkookparoxismaleVKFopgespoordwordenenditindeeerstelijn.

b. Monitoringklevers

EentweedetypeambulanteECGtoestellenzijnderecentontwikkeldeophetlichaamkleefbaretoestellen.DemeestgekendetoestellenzijndeZioXTPatch,NUVANTendeSEEQMCT(zieFiguur2Aen2B,(11)).Dezetoestellenzijneveneensalgoritme-geassisteerd,versturenhundataautomatischbijconnectiemetinternet.Zezijndusbijgevolgconcurrentievoordedehuidigeconventioneletoestellengebruiktindetweedelijn,nl.deHoltermonitorenendeeventrecorders.Dezetoestellenomvattenéénofmeerderesensoren,eenelektronischcircuitmeteenrecorderen

36

geheugenopslageneeninternebatterij.Ditallemaalineenrelatiefflexibelesynthetischeklever.Tegenwoordigbestaanreedskleversmet3sensorenwaardoorverschillendeafleidingenkunnengeanalyseerdworden(17).Dealgoritmesdiedezetoestellenomvattenzijnvrijgeavanceerdencomplexenkunnenbijgevolgheelwatritmestoornissendetecteren.DitintegenstellingtotdeVKG-getriggerdeautomatischesystemen.Zezijnbedoeldvoorgebruikgedurendeenkeledagentotwekenafhankelijkvanhettoestel(figuur1)enwordenophetbovenstedeellinksopdeborstkasgekleefd.Degrootstevoordelenvandezekleverszijn:zezijnsimpeltegebruiken,erzijngeenkabelsofmeerdereelektrodes,zehinderendagelijkseactiviteitenniet,zijnwater-resistent,hygiënisch(éénmaliggebruik).Ditallesleidttoteengoedecompliantiewaardoorzegemakkelijklangdurigkunnengedragenworden(11).Daarnaastkunnenzeeenheelspectrumaanaritmieëndetecteren.Nadelenvandezetoestellenzijn:dekostvanhettoestelwordtmeestaldoordepatiëntgedragen,ertredensomsonregelmatighedenopindetracéswanneerdeklevernietcorrectbevestigdwerd,erisvoorlopignogmaarinformatieover1tot3afleidingenvanhetECG-tracéenvoorhetuitlezenvanderesultatenismenafhankelijkvanhetbedrijfvanhettoestelwaarhetdoorhunspecifieketechniekerswordtgeanalyseerd.Daardooriservaakeenwachttijdvoorderesultatengekendzijn.Enkeletoestellenproberendezelogistiekemoeilijkhedenteomzeilenenzorgenervoordatdedatatransmissienaarhetnetwerkvanhetbedrijfcontinugebeurtviaeenmobielnetwerk,somsmetgebruikvaneenexterntoestelgekoppeldaandeklever.Dezetoestellenwordenmobielecardialetelemetrie(MCT)systemengenoemd,zoalsbijvoorbeelddeNUVANT®MobileCardiacTelemetry(Figuur3,(18)).Noggeavanceerderetoestellendetecterennaastinfooverhethartritme,ookinformatieoverdeademhalingsfrequentie,activiteitenhoudingdoorheendedag,vochtstatus,enlichaamstemperatuur.InverschillenderechtstreeksvergelijkendeonderzoekentussendeZIOPatchgedragenvoor14dageneneen24urenHolterblijktdatdekleversignificantmeerepisodesvanaritmiedetecteert(19,20)endussuperieuris.Ditstaaftnogmaalsdestellingdatdedaadwerkelijkeprevalentievan(p)VKFheelvaakonderschatwordt.Verderervaren93,7%vandetestpersonenhettoestelalscomfortabel.Meernog,81%vandepersonenverkiezendeklever14dagendragenboven24uurhetHoltertoesteltedragen(19).Ditallessuggereertdatdezetoestellenwaarbijregistratieoverlangeretijdmogelijkis,indetoekomstmogelijkdeHolterzullenverdringenalsgoudenstandaardterdiagnosestellingvanverschillenderitmestoornissen.Zekerbijintermittenteritmestoornissenzoalsparoxismalevoorkamerfibrillatiezaldithetgevalzijn.OokzullendezetoestellenindetoekomstverderevoluerenwaardooreenECGtracémet12afleidingennabijlijkt.

c. Smartphone-geassisteerdeECGtoestellen

EenderdetypeAECG-toestellenzijntoestellendiegeassisteerdwordendooreensmartphone,bijvoorbeeldAliveCorenECGCheck(ziefiguur2Cen2D).Dezemodulesbevattentweeelektrodesenwordenbevestigdaaneensmartphone.ViadeelektrischesignalenvantweevingertoppenvandegebruikeropdeelektrodeswordteencontinuéénafleidingECG-tracégeregistreerdopdesmartphone.Enditgedurendeenkelesecondentotminuten.Softwarevandittoestelbevateveneenseengeautomatiseerdalgoritmewaardoorgeruisuithettracékangefilterdworden.ZebaseertzichoponregelmatigheidinhetR-Rintervalenhetafwezigzijnvanp-

37

toppenomdediagnosevanVKFtestellen.Ineenvergelijkendevalidatiestudiewerdenbij204patiëntenaldannietgekendmetpermanenteVKFdediagnosestellingvandeAliveCorvergelekenmetdezevantweeonafhankelijkecardiologendiezichbaserenopeen12-afleidingenECG.Natoepassingvanditoptimalisatiealgoritmewerdenheelgoederesultatenwaargenomenvoordittoestel,namelijkeenhogesensitiviteitvan98%enspecificiteitvan97%(21).Verderevalidatievandezetoestellenlijktwelonontbeerlijk,zekerookvoorhetdiagnosticerenvanparoxismaleVKF.Geziendezetoestelleneveneensvrijcommercieelverkrijgbaarzijnendepatiëntduszelfzonderdetussenkomstvaneenartsmeerderemalengedurendededagzijnofhaarhartritmekananalyseren,lijkthetnietonwaarschijnlijkdatdezetoestelleneengroteveranderingzullenteweegbrengeninhoeverschillenderitmestoornissenzullenwordengedetecteerd.Patiëntenzullennamelijkzelfmeerenmeerhetinitiatiefkunnennemen.Ditzalheelwatuitdagingenmeebrengenvoordemedischewereld,maarhetlijktonwaarschijnlijkdezeevolutietekunnenverhinderen.Mettijdenvooralookvalidatievandezetoestellenlijkthetondenkbaardatdezesmartphone-geassisteerdetoestellengeenbelangrijkerolzullenspeleninhetopvolgenvanhethartritmebijpatiënten(5).

6. GeautomatiseerdebloeddrukmetersZoalsgezienintabel1wordtdoorUKNICEhetgebruikvaneengevalideerdegeautomatiseerdebloeddrukmeteraanbevolenvoordedetectievan(p)VKF.ErmoetbijdezebloeddrukmeterseenduidelijkonderscheidgemaaktwordentussentoestellenontwikkeldomaritmietedetecterenendezeontwikkeldomVKFtedetecteren.Menrefereertweldegelijknaardezelaatstetoestellen,dezebezittennamelijkeenheelspecifiekalgoritme.Eristotophedenslechtsééngevalideerdtoestelmetditalgoritme,namelijkdegeautomatiseerdebloeddrukmeterWatchBPHome(MicrolifeAG,Widnau,Zwitserland).Ineenrecentemeta-analysevan6relevanteklinischestudiesmetintotaal2332onderzochtepatiëntenwerddediagnostischeaccuraatheidvoordediagnosevanVKFvandittoestelvergelekenmeteen12-afleidingenECGgeïnterpreteerddoorcardiologen.Dezemeta-analysetoonteensensitiviteitvan98%(standaarddeviatie0.95,1.00)eneenspecificiteitvan92%(standaarddeviatie0.88,0.96)voordecorrectediagnosestellingmetdezeWatchBP.Geziendittoestelvoornamelijkeenbloeddrukmeteriskanhijheelmakkelijkthuisgebruiktwordenbijpatiëntenmeteenverhoogdebloeddruk.Daardoorkanhetheelwijdindepopulatiegebruiktwordenenishetnaarallewaarschijnlijkheideenkosteneffectiefalternatiefvoordehuidigescreeningsstrategie.Hetlijktooksuperieurtezijnaanpolspalpatieindeeerstelijn(3).GeziendehogesensitiviteitenspecificiteitvandittoestelspecifiekvoorVKFiseenbevestigingmeteenanderemethodeinprincipenietnodig.HypertensieiseveneensdebelangrijkstecardiovasculairerisicofactorvoorVKFenongeveer80%vanpatiëntenmetVKFhebbenhypertensie.GeziendepatiëntenvaakreedsgebruikmakenvaneenbloeddrukmeterendezemeerderemalenperweekmetenlijktdittoestelbijpatiëntenmetvermoedenvanpVKFeenideaaltoestelomdezeintermittentearitmieoptesporendoormiddelvanherhaaldemetingenthuis.Hetlijktwaarschijnlijkdattoekomstigerichtlijnendezetypetoestellenzullenaanradenvoorgebruikindeeerstelijn.

38

7. Zelfmonitoringgezondheidstoestellen

Naastdehiervooropgesomdetoestellendieinprincipeaangeradenofvoorgeschrevenwordendooreen(huis)artsontstaanookmeerenmeertoestellendievrijteverkrijgenzijnwaarmeedepatiëntzelfdeopvolgingoverzijngezondheidstoestandinhandenneemt.Eenvoorbeeldhiervanzijndegeavanceerdepolshorlogesofactiviteitmetersdieeveneensviaeenexterneofgeïntegreerdesensordehartslagmetenenopvolgen.Dezezijntegenwoordigookinstaatomeenonregelmatigehartslagtedetecteren.Daarnaastbestaanertegenwoordigooksmartphoneapplicatiesdietrachtenhethartritmeteregistrerenzonderexternetoestellenzoalshierbovenbesproken.Viaverlichtingvandetopvan1vingergeplaatstopdecameralensvandesmartphonekandelichtsensorvandecamerasamenmetdeapplicatiedehartslageneveneenseenonregelmatigritmedetecteren.Eenrecentestudiekonaantonendatopdiemaniermeteensensitiviteitvan96,2%eneenspecificiteitvan97,5%dezemethodeeenonderscheidkanmakentussenVKFennormaalsinusritme(21).DezetoestellenenhunverdereevolutiezullendezelfdeuitdagingenmeebrengenvoordeorganisatievandegezondheidszorgalsdezebesprokenbijdesmartphonegeassisteerdeECG-toestellen.

Figuur2:FungEetal,HuikuriHVandPetersNS(2015).Electrocardiographicpatchdevicesandcontemporarywirelesscardiacmonitoring.Front.Physiol.6:149.

39

Figuur3:EenoverzichtvanhetCorventisNUVANTsysteem.

InvasieveambulantediagnostischetoestellenDezetoestellenwordencardiaalimplanteerbareelektronischetoestellen(CIED)genoemd.Voordevolledigheidwordendezeinvasievetoestellenheelkortvermeld,echtergeziendezegééneerstelijnzijnennaarallewaarschijnlijkheidnooitzullenworden,isdezeopsommingheelsummier.EenvoordeelvandezetoestellenisdatzegemaaktzijnomoverlangeretijdhethartritmetevolgenenzebijgevolgheelgeschiktzijnomparoxismaleVKFtediagnosticeren.Degigantischehoeveelheiddatavandezetoestellencorrectverwerkenzalookhiereenuitdagingblijken.

1. Injecteerbarecardialemonitor(ICM)Dezetoestellenwordenaangebrachtonderdehuidterhoogtevandeborstlinks.EenvoorbeeldhiervanisdeRevealLINQ(Figuur2E).ZewerkenopeengelijkaardigemanieralsdeECGklevers,echterzijnzebedoeldvooreengebruikovereenveellangereperiode,namelijkovermeerderejaren.

2. Implanteerbarelooprecorder(ILR)Ookdezetoestellenwordenonderhuidsterhoogtevandeborstaangebracht.Hunfunctieisplusminusidentiekalsdezevandeeventrecorders;depatiëntkandoormiddelvaneenexterneactivatorderecorderactiverentijdenshetvoelenvansymptomen.Ookdezetoestellenkunnenmeerderejarenterplaatseblijven.

3. Pacemaker/Implanteerbarecardioverterendedefibrillator(ICD)

40

Hoewelbijdezetoestellenhunprimairefunctienietdezeisvanhetdetecterenvanbepaalderitmestoornissen,kanmenweldedatageregistreerdoverbepaaldeepisodesvanaritmieuitlezenbijdezetoestellen.

DiscussieHetlijktheelwaarschijnlijkdaterbijdescreeningnaarparoxismaleVKFindetoekomsteenverplaatsingzijnvanopportunistischescreeningviapolspalpatienaargerichtescreeningmeteenweloverwogen,laagdrempeligtoestelineerstelijn.VoorpermanenteVKFlijkteenopportunistischescreeningmeteenéénmaligemetingtijdensdeconsultatiemeteentoestelzoalsdeMyDiagnostickveelbelovend.MaargeziendittoestelnietinstaatisomeencontinuECG-tracéteregistreren,zalparoxismaleVKFwanneerdezeasymptomatischisfrequentblijvengemistworden.Ookmeerderedagelijksemetingenovereendagelijkseperiodelijkenhiergeenveranderingintebrengen.Geziendetechnologischevooruitgangenhetvereenvoudigenvanheelwattoestellenishetnogwataftewachtenwelktypetoesteldeovermachtzalhalen.HetlijktwelduidelijkdatwanneerdeambulanteECGkleversgoedkopereneenvoudigerbeschikbaarzullenworden,dezedebestetroevenhebbenomineerstelijndezeintermittentearitmieoptesporen.Hetgebruikvandegeautomatiseerdebloeddrukmetersbijhypertensiepatiëntenkunnengezienhuneenvoudiggebruikookeenrolbijscreeningnaar(p)VKF.VoornamelijkdevormenvanparoxismaleVKFmetlangereepisodeszoudendoorhetsystematischgebruikvandezebloeddrukmetersoverlangereperiodekunnenopgespoordworden,dekortereepisodesblijvenvaakondergediagnosticeerd,wathetgrootstenadeelisaandezetechniek.DitgeldteveneensvoordesmartphonegeassisteerdeECG-toestellen.Hetzaleenuitdagingblijkenvoorartsenofanderehulpverlenersindetoekomstomdedatavanaldezetoestellensnelenefficiënttekunnenverwerkeneninterpreteren.Dehuidigeelektronischerevolutieendeopenbeschikbaarheidvandiversenieuwetoestellendiediverseparametersvandegezondheidvanpatiëntenregistreert,zalartsenendegezondheidszorginhetalgemeenvoornieuweuitdagingenstellen.Dezetoestellenbrengennamelijkmetzichmeedatdepatiëntenmeerenmeerhetheftineigenhandenzullennemenenzelfhungezondheidzullenkunnenopvolgenensomszelfdiagnoseszullenkunnenstellen.Dehoeveelheiddatazalmetdezetoestellennoggroterworden.Ondanksdevreesvooreenverliesaancontroleonderdeartsen,kandeze(r)evolutieookheelwatvoordelenmeebrengen.Meteenwelgeplande,goedgeorganiseerdegezondheidsinfrastructuurdiedezenadelenminimaliseert,lijkthetmogelijkommetdezetechniekenmeerpatiëntentezien,patiëntenbeter–opconsultatieofvanopafstand-optevolgen,omdetijdtoteencorrectediagnoseteverkortenenomzohetaantalonnodigeconsultatiesbijdehuisartsofinhetziekenhuistereducerenstudie(11).Enkelestudiesbekijkenmomenteelookofereencorrelatieistussenbepaaldemoleculairebiomarkers(eiwittenzoalsNT-proBNP/BNPen/ofgenen)enhetontwikkelenvanVKFen/ofeenberoertealdanniettengevolgevandezearitmie(22,23).Resultatenhiervanzijnnogaftewachten,maarmogelijkkanookeengrondigeindividueleevaluatievanbepaaldegenenheelbruikbaarzijninhetselecterenvanpersonendieeenhoogrisicohebbenophetontwikkelenvanparoxismaleVKF.Ookmorfologischebiomarkersvanhethart(groottevanhetlinkeratrium,functionaliteitvanhetlinkeratrium)zoudendekansophetontwikkelen

41

vanpVKFkunnenhelpenberekenen(24),echterisditkostelijkenisernoodaangoedopgeleidespecialisten.Ditheeftbijgevolgweinigimplicatiesvoordeeerstelijn.Eenoverzichtensamenvattingvandebelangrijkstevoor-ennadelenvandehuidigediagnostischetechniekenvoorpVKFsamenmetmogelijkemoleculaireenmorfologischebiomarkerskunjeterugvindenintabel3.BesluitHetstaatvastdatdedigitaleentechnologischevooruitgangsamenmethetbeterbegrijpenvandeexacteoorsprongvanparoxismalevoorkamerfibrillatieervoorzalzorgendatdeselectievanpatiëntenmeteenhoogrisicoenookdevroegtijdigeopsporingindeeerstelijnbetergeorganiseerdzalworden.GeziendevergrijzingindewestersemaatschappijzaldeVKF‘epidemie’alleenmaartoenemeneniserdusbehoefteaaneenduidelijkescreeningsstrategiedieervoorkanzorgendathetaantalberoertesnietexponentieeltoeneemt.Hetisechtervoorlopignogwatafwachtenwelketechniekdegoudenstandaardzalwordenomdezearitmietedetecteren.Ookisnogonzekerwelkescreeningsstrategiedeoverhandzalhalen.Deze(r)evolutiezalvoordegezondheidssectorookheelwatuitdagingenmetzichmeebrengen.Zozullenerenormveeltoestellenontstaandieallenaldannietgevalideerdzullenwordenenbijgevolgzullendezeeenenormehoeveelheiddatametzichmeebrengendiesomsooknietrepresentatiefzalzijn.Patiëntenzullenechterwelmetsommigevandezetoestellenzelfinstaatzijnomdediagnosevan(p)VKFtestellen.Hetzalnogmoetenblijkenhoeweals(huis)artshierbestmeeomgaan.

42

Tabel3:HowlettPJ,HatchFS,AlexeenkoV,JabrRI,LeathamEW,FryCH.DiagnosingParoxysmalAtrialFibrillation:AreBiomarkerstheSolutiontoThisElusiveArrhythmia?BiomedResInt[Internet].HindawiPublishingCorporation;2015;2015:1–10

43

Referentielijst1. DobreanuD,SvendsenJH,LewalterT,Hern??ndez-MadridA,LipGYH,Blomstr??m-

LundqvistC.Currentpracticefordiagnosisandmanagementofsilentatrialfibrillation:ResultsoftheEuropeanHeartRhythmAssociationsurvey.Europace.2013;15(8):1223–5.

2. JohnCammA,LipGYH,DeCaterinaR,SavelievaI,AtarD,HohnloserSH,etal.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.EurHeartJ.2012;33(21):2719–47.

3. VerberkWJ,OmboniS,KolliasA,StergiouGS.Screeningforatrialfibrillationwithautomatedbloodpressuremeasurement:Researchevidenceandpracticerecommendations.IntJCardiol[Internet].TheAuthors;2016;203:465–73.Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.10.182

4. WilsonJ,JungnerY.Principlesandpracticeofscreeningfordisease.WorldHealOrgan.1968;65(4):281–393.

5. LindsbergPJ,ToivonenL,DienerH-C.Theatrialfibrillationepidemicisapproachingthephysician’sdoor:willmobiletechnologyimprovedetection?BMCMed[Internet].2014;12:180.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4180533&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

6. SwancuttD,HobbsR,FitzmauriceD,MantJ,MurrayE,JowettS,etal.Arandomisedcontrolledtrialandcosteffectivenessstudyofsystematicscreening(targetedandtotalpopulationscreening)versusroutinepracticeforthedetectionofatrialfibrillationintheover65s:(SAFE)[ISRCTN19633732].BMCCardiovascDisord.2004;4:12.

7. ColhounHM,DongW,PoulterNR.Bloodpressurescreening,managementandcontrolinEngland:ResultsfromthehealthsurveyforEngland1994.1998;16:747–52.Availablefrom:http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed4&NEWS=N&AN=1998180751

8. SomervilleS,SomervilleJ,CroftP,LewisM.Atrialfibrillation:acomparisonofmethodstoidentifycasesingeneralpractice.BrJGenPract[Internet].2000;50(458):727–9.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11050790\nhttp://bjgp.org/content/50/458/727.full.pdf

9. SchnabelRB,SullivanLM,LevyD,PencinaMJ,MassaroJM,D’AgostinoRB,etal.Developmentofariskscoreforatrialfibrillation(FraminghamHeartStudy):acommunity-basedcohortstudy.Lancet[Internet].ElsevierLtd;2009;373(9665):739–45.Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60443-8

10. DeitelzweigS,AminA,JingY,MakenbaevaD,WiederkehrD,LinJ,etal.Medicalcostreductionsassociatedwiththeusageofnoveloralanticoagulantsvswarfarinamongatrialfibrillationpatients,basedontheRE-LY,ROCKET-AF,andARISTOTLEtrials.JMedEcon[Internet].2012;15(4):776–85.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22449118

11. FungE,JärvelinMR,DoshiRN,ShinbaneJS,CarlsonSK,GrazetteLP,etal.Electrocardiographicpatchdevicesandcontemporarywirelesscardiacmonitoring.FrontPhysiol.2015;6(MAY):1–10.

44

12. MantJ,FitzmauriceDA,HobbsFDR,JowettS,MurrayET,HolderR,etal.Accuracyofdiagnosingatrialfibrillationonelectrocardiogrambyprimarycarepractitionersandinterpretativediagnosticsoftware:analysisofdatafromscreeningforatrialfibrillationintheelderly(SAFE)trial.BMJ.2007;335(7616):380.

13. YanoY,GreenlandP,Lloyd-JonesDM,DaoudEG,KoehlerJL,ZieglerPD.SimulationofDailySnapshotRhythmMonitoringtoIdentifyAtrialFibrillationinContinuouslyMonitoredPatientswithStrokeRiskFactors.PLoSOne[Internet].2016;11(2):e0148914.Availablefrom:http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0148914

14. DziubińskiM.PocketECG:Anewcontinuousandreal-timeambulatoryarrhythmiadiagnosticmethod.CardiolJ.2011;18(4):454–60.

15. YayehdK,IrlesD,AkretC,VadotW,RodierG,BerremiliT,etal.Detectionofparoxysmalatrialfibrillationbyprolongedelectrocardiographicrecordingafterischaemicstrokeinpatientsaged<60years:Astudywith21-dayrecordingusingtheSpiderFlash??monitor.ArchCardiovascDis[Internet].ElsevierMassonSAS;2015;108(3):189–96.Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/j.acvd.2014.11.003

16. TielemanRG,PlantingaY,RinkesD,BartelsGL,PosmaJL,CatorR,etal.Validationandclinicaluseofanoveldiagnosticdeviceforscreeningofatrialfibrillation.Europace.2014;16(9):1291–5.

17. SuaveLobodzinskiS,LaksMM.Newdevicesforverylong-termECGmonitoring.CardiolJ.2012;19(2):210–4.

18. LobodzinskiSS.ECGpatchmonitorsforassessmentofcardiacrhythmabnormalities.ProgCardiovascDis[Internet].ElsevierInc.;2013;56(2):224–9.Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2013.08.006

19. BarrettPM,KomatireddyR,HaaserS,TopolS,SheardJ,EncinasJ,etal.Comparisonof24-hourHoltermonitoringwith14-daynoveladhesivepatchelectrocardiographicmonitoring.AmJMed[Internet].ElsevierInc;2014;127(1):95.e11–95.e17.Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.10.003

20. RosenbergMA,SamuelM,ThosaniA,ZimetbaumPJ.Useofanoninvasivecontinuousmonitoringdeviceinthemanagementofatrialfibrillation:apilotstudy.PacingClinElectrophysiol.2013;36(3):328–33.

21. LauJK,LowresN,NeubeckL,BriegerDB,SyRW,GallowayCD,etal.IPhoneECGapplicationforcommunityscreeningtodetectsilentatrialfibrillation:Anoveltechnologytopreventstroke.IntJCardiol[Internet].ElsevierIrelandLtd;2013;165(1):193–4.Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.01.220

22. PetrovicovaA,KurcaE,BrozmanM,HasillaJ,VahalaP,BlaskoP,etal.Detectionofoccultparoxysmalatrialfibrilationbyimplantablelong-termelectrocardiographicmonitoringincryptogenicstrokeandtransientischemicattackpopulation:astudyprotocolforprospectivematchedcohortstudy.BMCCardiovascDisord.2015;15(1):160.

23. SeegersJ,ZabelM,GrüterT,AmmermannA,Weber-KrügerM,EdelmannF,etal.Natriureticpeptidesforthedetectionofparoxysmalatrialfibrillation.OpenHear[Internet].2015;2(1):e000182.

24. HowlettPJ,HatchFS,AlexeenkoV,JabrRI,LeathamEW,FryCH.DiagnosingParoxysmalAtrialFibrillation:AreBiomarkerstheSolutiontoThisElusiveArrhythmia?BiomedResInt[Internet].HindawiPublishingCorporation;2015;2015:1–10.Availablefrom:http://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/910267/

45

Bijlage 1: Criteria van Wilson en Jungner (1968) 1 De op te sporen ziekte moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn. 2 Er moet een algemeen aanvaarde behandelingsmethode voor de ziekte zijn. 3 Er moeten voldoende voorzieningen voorhanden zijn voor diagnose en behandeling. 4 Er moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium van de ziekte zijn. 5 Er moet een betrouwbare opsporingsmethode bestaan. 6 De opsporingsmethode moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking. 7 Het natuurlijke verloop van de op te sporen ziekte moet bekend zijn. 8 Er moet overeenstemming bestaan over de vraag wie behandeld moet worden. 9 De kosten van opsporing, diagnostiek en behandeling moeten in een acceptabele

verhouding staan tot de kosten van de gezondheidszorg als geheel. 10 Het proces van opsporing moet een continu proces zijn en niet een eenmalig project.

46

EthischecommissieOnderzoeksprotocol“ScreeningnaarParoxismaleVKF”Dr.CorneKlaas Promotor:Prof.Dr.DegryseJ.Dr.FlorinDennis

AchtergrondVoorkamerfibrillatie(VKF)iseenfrequentvoorkomendeaandoeningdieernstigeinvaliderendegevolgenkanhebben.HelaaswordtdeziektevaakpasgediagnosticeerdnaaraanleidingvaneenCVA/TIA.VKFevolueertvaneeneersteaanval,naarparoxismaal(aanvalduurt>48uen<7dagen)totpersisterend(aanvalduurt>7dagen).AlseenepisodevanVKFlangerdan48uurduurt,iseraleenverhoogdekansoptrombo-embolischecomplicaties.Hetdoelvandezeprospectievestudieisombijpatiëntenmeteenverhoogdrisico(berekenduiteenaantalweloverwogenparameters)hetvoorkomenvaneenparoxismaleepisodeoptesporen.Opdezemanierkunnencomplicatiesvermedenwordendoorvroegtijdigtebehandelenmetanticoagulantia.

MethodeDestudiewordtin3huisartsenpraktijkenuitgevoerddoor2HAIO’s(huisartsinopleiding).Aandehandvan4eenvoudigoptezoekencriteriawordenpatiëntenzorgvuldiggeselecteerduitdeonderzoekspopulatie.Dezecriteriazijn:leeftijdhogerdan75jaar,aanwezigheidvanaldannietbehandeldearteriëlehypertensie,gekendkleplijdenenvoorgeschiedenisvanCVAofTIA.Ditzijnallengekenderisicofactorendiehetontwikkelenvanvoorkamerfibrillatiebevorderen.1,2,3Patiëntendievoldoenaaneenleeftijdhogerdan75jaarsamenmetéénvandeanderecriteriazullenwordenaangesprokenengeïnformeerdoverdezestudieenwordengepolstnaarhunbereidheidtotmedewerking.Concreetbetekentditdaterbijdeonderzoekerswillekeurigeinclusiedagenwordengeorganiseerdvanminstens2perweek.Opdezedagenzaliederepatiëntdiegezienwordtdiedaggetoetstwordenaandezecriteria.Patiëntendievoldoenaandevoorgelegdecriteriazullenwordengeïncludeerdmitszij–onderdevormvaneeninformedconsent-toestemmen.Hetisdebedoelingdatdezeonderzoekspersonendestudiegedurende1weekvolgen.Dittotereenmaximalebezettingisvanhetaantal(eentiental)beschikbaretoestellen,deMyDiagnostick.DitiseenstaafvormigoneleadECGtoesteldatonregelmatigeritmesopspoort.Deresultatenwordtaangeduidmeteendichotoomantwoordsysteem:groen=regelmatigritmeenrood=onregelmatigritme.Depatiëntgebruikthettoesteltenminste4maalperdag(’sochtends2maalen’savonds2maal).Verderwordtookgevraagdhettoesteltegebruikenwanneermenlastheeftvanpalpitatiesofangorpectoralis.Depatiëntnoteertdandezebekomenresultatenopeenstandaardformulierdatwordtmeegegeven.Indienereenmaligeenroodsignaalofmetanderewoordeneenonregelmatigritmewordtgenoteerd,danzalerwordenovergegaantotverderonderzoeknaarexacteetiologievanditsignaal.Detoestellenlatentoeomopeencomputerdeverschillendeecg-registratiesuittelezenwaaruitmenkanafleidenofereffectiefepisodesvanVKFzichvoortgedaanhebben.Bijdepatiëntenmeteenpositiefresultaatwordtnadieneenuitgebreidgestandariseerdklinischonderzoekuitgevoerd,waaronderweverstaan:bloeddrukmeten,eenhartauscultatie,eenlongauscultatie,metenvanhetgewichtenlengte,berekenenvanhunBMI,controlerenopperifereoedemen,decentraleveneuzedruknagaan,registrerenvanmedicatieentotslothetnemenvaneen12leadECGindepraktijk.OokwordenenkelescoresberekendwaaronderdeFraminghamRiskScoreforAtrialFibrillation(FRS4AF),deCHA2DS2VASCscoreendeHASBLEDscore.InsamenwerkingmetdedienstcardiologieteAZGroeningewordteveneenseen24h-Holterregistratieuitgevoerd.

47

Deexclusiecriteriabijdezeprospectievestudiezijn:reedsaanwezigeVKF,bedlegerigepatiënten,dementie(MMSE<18)enpatiëntenmeteenpacemaker.Patiëntendiereedssuccesvolwerdengeconverteerd(medicamenteus/elektrisch)wordenookopgenomenindestudiegeziendezemensenookeenverhoogdrisicoblijvenhebbenopnieuweepisodesvanVKF.

DiscussieHetisdebedoelingomnategaanwatdeprevalentievanparoxismaleVKFisinonzestudiepopulatie.Ditteneersteomnategaanofdezemethodeindehuisartsenpraktijkbetrouwbaarénuitvoerbaariszodatditzijnplaatskankrijgeninhetsystematischscreenenvanouderepatiënten.Tentweedeomteberekenenofdeopbrengstopmedischvlakgrootgenoegisomdekosten/batenbalanspositieftekunnenevalueren.

Bronnen1) Boodeetal.NHG-standaardAtriumfibrilleren(Eersteherziening).HuisartsWet

2009:52(13):646-63.2) IshiiY.Atrialfibrillationconcomitantwithvalvularheartdisease.NihonRinsho2013

Jan:71(1):136-413) KovácsT.Strokepreventionafterstrokeinpatientswithatrialfibrillation:acase-based

review.OrvHetil2014Oct:19;155(42):1655-60

48

Geachte Heer/Mevrouw De Opleidingspecifieke Ethische Begeleidingscommissie van de opleiding "Master in de huisartsgeneeskunde (Leuven e.a.)" heeft uw voorstel tot Masterproef "Screening naar paroxysmale VKF" onderzocht en gunstig geadviseerd. Dit betekent dat de commissie van oordeel is dat de studie, zoals beschreven in het protocol, wetenschappelijk relevant en ethisch verantwoord is. Dit gunstig advies van de commissie houdt niet in dat zij de verantwoordelijkheid voor de geplande studie op zich neemt. U blijft hiervoor zelf verantwoordelijk. Indien u van plan bent uw masterproef te publiceren kan deze e-mail dienen als bewijs van goedkeuring.

Dear Mr/Ms The Supervisory Committee on Medical ethics of the "Master in de huisartsgeneeskunde (Leuven e.a.)" programme has reviewed your master's thesis project proposal "Screening naar paroxysmale VKF" and advises in its favour. This means that the committee has acknowledged that your project, as described in the protocol, is scientifically relevant and in line with prevailing ethical standards. This favourable advice does not entail the committee's responsibility for the planned project, however. You remain solely responsible. If you intend to publish your master's thesis, this e-mail may be used as proof of the committee's consent.

Met vriendelijke groeten

Opleidingsspecifieke begeleidingscommissie van de opleiding Master in de huisartsgeneeskunde (Leuven e.a.)