Car Check Document - Belfius Auto Lease · 18 Vleugel AR Aile ARD 19 Deur AR Porte ARD 20 Onderkant...
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Doss : ........................................ Eerste controle bij teruggave voertuig Restitution véhicule premier contrôle Car Check Document Levering/Livraison Terugname/Reprise Opdrachtgever/Donneur d’ordre .............................................. Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis Merk + type Marque + type ................................ Contractnr. N° Contrat .................................... Bedrijf Société ...................................... Adres Adresse ...................................... .............................................. Gebruiker Utilisateur .................................... Kilometerstand Kilométrage Oliepijl Niveau d’huile OK NOK Code anti-diefstal ............................... Code anti-vol Radiocode .................................... Code radio Aantal wieldeksels Nombre d’enjoliveurs Aantal sleutels Nombre de clefs Aantal zetels (monovolume) Nombre de sièges (monovolume) Inschrijvingsbewijs origineel Certif. d’immatric. original Ja Oui Neen Non Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric. Ja Oui Neen Non Gelijkvormigheidsattest Certif. de conformité Ja Oui Neen Non Verzekeringsbewijs Carte verte d’assurance Ja Oui Neen Non Onderhoudsboekje Carnet d’entretien Ja Oui Neen Non Carpass Carpass Ja Oui Neen Non Fiscaal vignet Insigne fiscal Ja Oui Neen Non Fluovest Veste fluo Ja Oui Neen Non Reservewiel Pneu de rechange Ja Oui Neen Non Verbanddoos Boîte de secours Ja Oui Neen Non Gevarendriehoek Triangle de secours Ja Oui Neen Non Gps Gps Ja Oui Neen Non Blusapparaat Extincteur Ja Oui Neen Non GSM Carkit GSM Carkit Ja Oui Neen Non Met X aanduiden wat past Cocher X s’il y a lieu Steenslag Impact de pierre Kras Griffe Deuk Impact Gebroken Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre 17 12 18 11 19 10 21 8 22 7 23 6 24 5 20 9 13 14 15 16 4 3 2 1 1 Bumper V Pare-chocs AV 2 Voorkant Face AV 3 Kofferdeksel V Capot AV 4 Voorruit Pare-brise 5 Lichten VL Bloc optique AVG 6 Vleugel VL Aile AVG 7 Achteruitkijkspiegel L Rétroviseur G 8 Deur VL Porte AVG 9 Onderkant koetswerk L Bas de caisse G 10 Deur AL Porte ARG 11 Vleugel AL Aile ARG 12 Lichten AL Bloc optique ARG 13 Bumper A Pare-chocs AR 14 Achterkant Face AR 15 Kofferdeksel A Capot AR 16 Dak Toit 17 Lichten AR Bloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales ........................................ ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... 18 Vleugel AR Aile ARD 19 Deur AR Porte ARD 20 Onderkant koetswerk R Bas de caisse D 21 Deur VR Porte AVD Staat interieur/État intérieur ....................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... 22 Achteruitkijkspiegel R Rétroviseur D 23 Vleugel VR Aile AVD 24 Lichten VR Bloc optique AVD OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave. ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution. Gemachtigde klant/Mandataire client Naam/Nom ......................................................... Bedrijf/Société ....................................................... Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature Uur/Heure ......... / ......... Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre Naam/Nom ......................................................... Bedrijf/Société ....................................................... Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature Uur/Heure ......... / ......... Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Verhuurder/Exemplaire Loueur CarCheckDocument.indd 1 25-11-2010 13:58:47
Transcript of Car Check Document - Belfius Auto Lease · 18 Vleugel AR Aile ARD 19 Deur AR Porte ARD 20 Onderkant...
Doss : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Eerste controle bij teruggave voertuigRestitution véhicule premier contrôle Car Check Document
Levering/Livraison
Terugname/Reprise
Opdrachtgever/Donneur d’ordre
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis
Merk + typeMarque + type
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Contractnr.N° Contrat
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BedrijfSociété
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AdresAdresse
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GebruikerUtilisateur
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Kilometerstand
Kilométrage
OliepijlNiveau d’huile
OK NOK
Code anti-diefstal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code anti-vol
Radiocode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code radio
Aantal wieldekselsNombre d’enjoliveurs
Aantal sleutelsNombre de clefs
Aantal zetels (monovolume)Nombre de sièges (monovolume)
Inschrijvingsbewijs origineelCertif. d’immatric. original
Ja Oui
Neen Non
Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric.
Ja Oui
Neen Non
GelijkvormigheidsattestCertif. de conformité
Ja Oui
Neen Non
VerzekeringsbewijsCarte verte d’assurance
Ja Oui
Neen Non
OnderhoudsboekjeCarnet d’entretien
Ja Oui
Neen Non
CarpassCarpass
Ja Oui
Neen Non
Fiscaal vignetInsigne fiscal
Ja Oui
Neen Non
FluovestVeste fluo
Ja Oui
Neen Non
ReservewielPneu de rechange
Ja Oui
Neen Non
VerbanddoosBoîte de secours
Ja Oui
Neen Non
GevarendriehoekTriangle de secours
Ja Oui
Neen Non
GpsGps
Ja Oui
Neen Non
BlusapparaatExtincteur
Ja Oui
Neen Non
GSM CarkitGSM Carkit
Ja Oui
Neen Non
Met X aanduiden wat pastCocher X s’il y a lieu
Steenslag
Impact de pierre
Kras
Griffe
Deuk
Impact
Gebroken
Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre
1712
1811
1910
218
227
236
245
209
13
14
15
16
4
3
211 Bumper V
Pare-chocs AV
2 VoorkantFace AV
3 Kofferdeksel VCapot AV
4 VoorruitPare-brise
5 Lichten VLBloc optique AVG
6 Vleugel VLAile AVG
7 Achteruitkijkspiegel LRétroviseur G
8 Deur VLPorte AVG
9 Onderkant koetswerk LBas de caisse G
10 Deur ALPorte ARG
11 Vleugel ALAile ARG
12 Lichten ALBloc optique ARG
13 Bumper APare-chocs AR
14 AchterkantFace AR
15 Kofferdeksel ACapot AR
16 DakToit
17 Lichten ARBloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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18 Vleugel ARAile ARD
19 Deur ARPorte ARD
20 Onderkant koetswerk RBas de caisse D
21 Deur VRPorte AVD Staat interieur/État intérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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22 Achteruitkijkspiegel RRétroviseur D
23 Vleugel VRAile AVD
24 Lichten VRBloc optique AVD
OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.
Gemachtigde klant/Mandataire client
Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .
Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre
Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .
Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Verhuurder/Exemplaire Loueur
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Doss : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Eerste controle bij teruggave voertuigRestitution véhicule premier contrôle Car Check Document
Levering/Livraison
Terugname/Reprise
Opdrachtgever/Donneur d’ordre
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis
Merk + typeMarque + type
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Contractnr.N° Contrat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BedrijfSociété
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AdresAdresse
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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GebruikerUtilisateur
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Kilometerstand
Kilométrage
OliepijlNiveau d’huile
OK NOK
Code anti-diefstal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code anti-vol
Radiocode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code radio
Aantal wieldekselsNombre d’enjoliveurs
Aantal sleutelsNombre de clefs
Aantal zetels (monovolume)Nombre de sièges (monovolume)
Inschrijvingsbewijs origineelCertif. d’immatric. original
Ja Oui
Neen Non
Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric.
Ja Oui
Neen Non
GelijkvormigheidsattestCertif. de conformité
Ja Oui
Neen Non
VerzekeringsbewijsCarte verte d’assurance
Ja Oui
Neen Non
OnderhoudsboekjeCarnet d’entretien
Ja Oui
Neen Non
CarpassCarpass
Ja Oui
Neen Non
Fiscaal vignetInsigne fiscal
Ja Oui
Neen Non
FluovestVeste fluo
Ja Oui
Neen Non
ReservewielPneu de rechange
Ja Oui
Neen Non
VerbanddoosBoîte de secours
Ja Oui
Neen Non
GevarendriehoekTriangle de secours
Ja Oui
Neen Non
GpsGps
Ja Oui
Neen Non
BlusapparaatExtincteur
Ja Oui
Neen Non
GSM CarkitGSM Carkit
Ja Oui
Neen Non
Met X aanduiden wat pastCocher X s’il y a lieu
Steenslag
Impact de pierre
Kras
Griffe
Deuk
Impact
Gebroken
Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre
1712
1811
1910
218
227
236
245
209
13
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15
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4
3
211 Bumper V
Pare-chocs AV
2 VoorkantFace AV
3 Kofferdeksel VCapot AV
4 VoorruitPare-brise
5 Lichten VLBloc optique AVG
6 Vleugel VLAile AVG
7 Achteruitkijkspiegel LRétroviseur G
8 Deur VLPorte AVG
9 Onderkant koetswerk LBas de caisse G
10 Deur ALPorte ARG
11 Vleugel ALAile ARG
12 Lichten ALBloc optique ARG
13 Bumper APare-chocs AR
14 AchterkantFace AR
15 Kofferdeksel ACapot AR
16 DakToit
17 Lichten ARBloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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18 Vleugel ARAile ARD
19 Deur ARPorte ARD
20 Onderkant koetswerk RBas de caisse D
21 Deur VRPorte AVD Staat interieur/État intérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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22 Achteruitkijkspiegel RRétroviseur D
23 Vleugel VRAile AVD
24 Lichten VRBloc optique AVD
OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.
Gemachtigde klant/Mandataire client
Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .
Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre
Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .
Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Huurder/Exemplaire Locataire
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Doss : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Eerste controle bij teruggave voertuigRestitution véhicule premier contrôle Car Check Document
Levering/Livraison
Terugname/Reprise
Opdrachtgever/Donneur d’ordre
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis
Merk + typeMarque + type
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contractnr.N° Contrat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BedrijfSociété
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AdresAdresse
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GebruikerUtilisateur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kilometerstand
Kilométrage
OliepijlNiveau d’huile
OK NOK
Code anti-diefstal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code anti-vol
Radiocode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code radio
Aantal wieldekselsNombre d’enjoliveurs
Aantal sleutelsNombre de clefs
Aantal zetels (monovolume)Nombre de sièges (monovolume)
Inschrijvingsbewijs origineelCertif. d’immatric. original
Ja Oui
Neen Non
Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric.
Ja Oui
Neen Non
GelijkvormigheidsattestCertif. de conformité
Ja Oui
Neen Non
VerzekeringsbewijsCarte verte d’assurance
Ja Oui
Neen Non
OnderhoudsboekjeCarnet d’entretien
Ja Oui
Neen Non
CarpassCarpass
Ja Oui
Neen Non
Fiscaal vignetInsigne fiscal
Ja Oui
Neen Non
FluovestVeste fluo
Ja Oui
Neen Non
ReservewielPneu de rechange
Ja Oui
Neen Non
VerbanddoosBoîte de secours
Ja Oui
Neen Non
GevarendriehoekTriangle de secours
Ja Oui
Neen Non
GpsGps
Ja Oui
Neen Non
BlusapparaatExtincteur
Ja Oui
Neen Non
GSM CarkitGSM Carkit
Ja Oui
Neen Non
Met X aanduiden wat pastCocher X s’il y a lieu
Steenslag
Impact de pierre
Kras
Griffe
Deuk
Impact
Gebroken
Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre
1712
1811
1910
218
227
236
245
209
13
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15
16
4
3
211 Bumper V
Pare-chocs AV
2 VoorkantFace AV
3 Kofferdeksel VCapot AV
4 VoorruitPare-brise
5 Lichten VLBloc optique AVG
6 Vleugel VLAile AVG
7 Achteruitkijkspiegel LRétroviseur G
8 Deur VLPorte AVG
9 Onderkant koetswerk LBas de caisse G
10 Deur ALPorte ARG
11 Vleugel ALAile ARG
12 Lichten ALBloc optique ARG
13 Bumper APare-chocs AR
14 AchterkantFace AR
15 Kofferdeksel ACapot AR
16 DakToit
17 Lichten ARBloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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18 Vleugel ARAile ARD
19 Deur ARPorte ARD
20 Onderkant koetswerk RBas de caisse D
21 Deur VRPorte AVD Staat interieur/État intérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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22 Achteruitkijkspiegel RRétroviseur D
23 Vleugel VRAile AVD
24 Lichten VRBloc optique AVD
OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.
Gemachtigde klant/Mandataire client
Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .
Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre
Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .
Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Garage/Exemplaire Garage
CarCheckDocument.indd 3 25-11-2010 13:58:49
Doss : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Eerste controle bij teruggave voertuigRestitution véhicule premier contrôle Car Check Document
Levering/Livraison
Terugname/Reprise
Opdrachtgever/Donneur d’ordre
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis
Merk + typeMarque + type
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contractnr.N° Contrat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BedrijfSociété
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AdresAdresse
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GebruikerUtilisateur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kilometerstand
Kilométrage
OliepijlNiveau d’huile
OK NOK
Code anti-diefstal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code anti-vol
Radiocode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code radio
Aantal wieldekselsNombre d’enjoliveurs
Aantal sleutelsNombre de clefs
Aantal zetels (monovolume)Nombre de sièges (monovolume)
Inschrijvingsbewijs origineelCertif. d’immatric. original
Ja Oui
Neen Non
Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric.
Ja Oui
Neen Non
GelijkvormigheidsattestCertif. de conformité
Ja Oui
Neen Non
VerzekeringsbewijsCarte verte d’assurance
Ja Oui
Neen Non
OnderhoudsboekjeCarnet d’entretien
Ja Oui
Neen Non
CarpassCarpass
Ja Oui
Neen Non
Fiscaal vignetInsigne fiscal
Ja Oui
Neen Non
FluovestVeste fluo
Ja Oui
Neen Non
ReservewielPneu de rechange
Ja Oui
Neen Non
VerbanddoosBoîte de secours
Ja Oui
Neen Non
GevarendriehoekTriangle de secours
Ja Oui
Neen Non
GpsGps
Ja Oui
Neen Non
BlusapparaatExtincteur
Ja Oui
Neen Non
GSM CarkitGSM Carkit
Ja Oui
Neen Non
Met X aanduiden wat pastCocher X s’il y a lieu
Steenslag
Impact de pierre
Kras
Griffe
Deuk
Impact
Gebroken
Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre
1712
1811
1910
218
227
236
245
209
13
14
15
16
4
3
211 Bumper V
Pare-chocs AV
2 VoorkantFace AV
3 Kofferdeksel VCapot AV
4 VoorruitPare-brise
5 Lichten VLBloc optique AVG
6 Vleugel VLAile AVG
7 Achteruitkijkspiegel LRétroviseur G
8 Deur VLPorte AVG
9 Onderkant koetswerk LBas de caisse G
10 Deur ALPorte ARG
11 Vleugel ALAile ARG
12 Lichten ALBloc optique ARG
13 Bumper APare-chocs AR
14 AchterkantFace AR
15 Kofferdeksel ACapot AR
16 DakToit
17 Lichten ARBloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18 Vleugel ARAile ARD
19 Deur ARPorte ARD
20 Onderkant koetswerk RBas de caisse D
21 Deur VRPorte AVD Staat interieur/État intérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22 Achteruitkijkspiegel RRétroviseur D
23 Vleugel VRAile AVD
24 Lichten VRBloc optique AVD
OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.
Gemachtigde klant/Mandataire client
Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .
Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre
Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .
Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Transporteur/Exemplaire Transporteur
CarCheckDocument.indd 4 25-11-2010 13:58:50
