BIJLAGE D: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BORSTKANKER · 2015. 11. 16. · Prof. dr. Hubert Thierens...
Transcript of BIJLAGE D: BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BORSTKANKER · 2015. 11. 16. · Prof. dr. Hubert Thierens...
BIJLAGE D:
BEVOLKINGSONDERZOEK
NAAR
BORSTKANKER
Rapportering van de werkgroep
ter voorbereiding van de
Gezondheidsconferentie
November 2013
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Koning Albert II-laan 35 bus 33
1030 BRUSSEL
Tel. 02 553 35 00 - Fax 02 553 35 84 [email protected] http://www.zorg-en-gezondheid.be
SITUATIESCHETS Bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Laatste update: 27 november 2013
Onderwerp: Gezondheidsconferentie over bevolkingsonderzoeken naar
kanker van de baarmoederhals, borst en dikke darm
Leden van de subwerkgroep: Dr. Bart Garmyn (Domus Medica), voorzitter
Dr. Margarete Mortier (UZ Gent, Radiologie)
Dr. Hilde Engels (RIZIV)
Dr. Luc Bleyen (CvKO)
Prof. dr. Hubert Thierens (UGent; namens de
controleorganisaties)
Mevrouw Maaike Goekint (SKR)
Prof. dr. Mireille Van Goethem (UZA, Radiologie)
Mevrouw Liesbet Dejaegere (VIGeZ)
Mevrouw Herlindis Moestermans (NVR)
Dr. Ivan Van Der Meeren (Intermutualistisch College), tijdelijke
vervanging van Dr. Elise Rummens
Mevrouw Brigitte Boonen (Stichting tegen Kanker)
Prof. Dr. H. Depypere & Dr. Femke Delporte, ter vervanging van
Dr. Koen Traen (VVOG)
Mevrouw Rosette Van Rossem (Pink Ribbon)
De heer Jurgen Van Praet (Think-Pink)
Dr. Andreas Van Steen (Tweede lezers)
Dr. Ignace Boelaert (Eerste lezers)
Dr. Patrick Martens (Centrum voor Kankeropsporing)
Dr. Erwin De Clerck (VLK)
Mevrouw Elke Eggerickx (Logo Antwerpen)
Prof. Dr. Erik Van Limbergen (UZ Gasthuisberg, Radiotherapie-
Oncologie)
Dr. Pieter Vandenbulcke (VAZG)
Verslaggever: Reinhilde Van Eeckhoudt (VAZG)
Facilitatoren: Dr. Renée Otter & Birgit Kerstens (HERA)
i
Inhoudsopgave
Lijst van tabellen ............................................................................................................................................................ ii
Lijst van figuren ............................................................................................................................................................ iii
Lijst van afkortingen .................................................................................................................................................... iii
1 Borstkanker als uitdaging voor een preventief beleid .................................................................................... 1
1.1 Borstkanker als ziekte ................................................................................................................................. 1
1.1.1 Omschrijving van borstkanker ............................................................................................................. 1
1.1.2 Risico- en beschermende factoren ....................................................................................................... 1
1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia....................................................................................... 3
1.1.4 Symptomen en diagnose ........................................................................................................................ 4
1.1.5 Behandeling en prognose ...................................................................................................................... 5
1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling ............................................. 6
1.2 Borstkanker als probleem voor de volksgezondheid ............................................................................ 7
1.2.1 Incidentie, prevalentie en mortaliteit ................................................................................................... 7
1.2.2 Beschrijving van de ziektelast .............................................................................................................11
1.2.2.1 Functionele beperkingen ............................................................................................................12
1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid ................................................................................12
1.2.2.3 Levenskwaliteit ............................................................................................................................13
1.2.2.4 Behandelingskosten.....................................................................................................................14
1.3 Mogelijkheden tot preventie van borstkanker ......................................................................................15
1.3.1 Borstkanker voorkomen ......................................................................................................................15
1.3.2 Borstkanker tijdig opsporen................................................................................................................15
1.3.2.1 Screening .......................................................................................................................................15
1.3.2.2 Bewustwording voor vroege symptomen ................................................................................19
1.4 Conclusie voor het beleid ........................................................................................................................20
2 (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie ..............................................................................................20
2.1 Europese en internationale aanbevelingen ............................................................................................20
2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling ........................................................................22
3 Stand van zaken van preventie van borstkanker in Vlaanderen .................................................................24
3.1 Borstkanker voorkomen ..........................................................................................................................24
3.2 Borstkanker tijdig opsporen ....................................................................................................................25
3.2.1 Screening ................................................................................................................................................25
3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen ...........................................................................................25
3.3 Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker...................................................................................26
3.3.1 Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..........................................26
3.3.2 Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ............................................28
3.3.2.1 Exclusie .........................................................................................................................................29
3.3.2.2 Verhoogd risico ...........................................................................................................................29
3.3.3 Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ........................30
3.3.3.1 Sterktes en zwaktes .....................................................................................................................31
3.3.3.2 Alternatieven ................................................................................................................................31
3.3.4 Screeningsinterval van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..............................32
3.3.5 Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker .................................32
3.3.5.1 Selectie en uitnodiging ................................................................................................................33
3.3.5.2 Screeningstest/onderzoek ..........................................................................................................33
3.3.5.3 Analyse/beoordeling ...................................................................................................................34
3.3.5.4 Resultaatsmededeling ..................................................................................................................35
ii
3.3.5.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde ......................36
3.3.6 Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..................36
3.3.6.1 Vlaamse overheid ........................................................................................................................37
3.3.6.2 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..............................................38
3.3.6.3 Centrum voor Kankeropsporing vzw ......................................................................................39
3.3.6.4 Stichting Kankerregister .............................................................................................................42
3.3.6.5 Zorgverstrekkers..........................................................................................................................42
3.3.6.6 Mammografische eenheden .......................................................................................................43
3.3.6.7 Controleorganisaties ...................................................................................................................44
3.3.6.8 Ziekenfondsen .............................................................................................................................44
3.3.6.9 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo's ....................44
3.3.6.10 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties .............................................45
3.3.6.11 Brumammo vzw ..........................................................................................................................46
3.3.7 Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..................................................47
3.3.7.1 Kosten voor deelnemers ............................................................................................................47
3.3.7.2 Kosten voor de overheden ........................................................................................................47
3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat ................................................................................................................48
4 Evaluatie van preventie van borstkanker in Vlaanderen..............................................................................49
4.1 Borstkanker voorkomen ..........................................................................................................................49
4.2 Borstkanker tijdig opsporen ....................................................................................................................49
4.2.1 Sensibilisering en participatie ..............................................................................................................49
4.2.2 Kwaliteit .................................................................................................................................................53
4.2.2.1 Selectie en uitnodiging ................................................................................................................56
4.2.2.2 Screeningstest/onderzoek ..........................................................................................................56
4.2.2.3 Analyse/beoordeling ...................................................................................................................57
4.2.2.4 Resultaatsmededeling ..................................................................................................................58
4.2.2.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde ......................58
4.2.3 Goed bestuur .........................................................................................................................................59
4.3 Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar borstkanker ......................................59
5 Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ................59
Bijlage 1: Relatieve risico’s voor borstkanker..........................................................................................................61
Bijlage 2: Beschrijving van TNM (7e editie) voor borstkanker ............................................................................62
Bijlage 3: Algemeen algoritme voor borstkanker bij vrouwen .............................................................................64
Bijlage 4: Risicobepaling: welke vrouwen hebben een verhoogd risico op borstkanker? ................................65
Bijlage 5: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker..67
Bijlage 6: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker ................................................69
Bijlage 7: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker ..............................70
Referenties ....................................................................................................................................................................73
Lijst van tabellen
Tabel 1: Overlevingsprognoses voor invasieve borstkanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest
(1999-2008) ..................................................................................................................................................................... 5
Tabel 2: Nieuwe diagnoses van invasieve borstkanker bij vrouwen in België (2010), per Gewest .................. 7
Tabel 3: Prevalentie van alle invasieve tumoren bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor
verschillende periodes ................................................................................................................................................... 9
Tabel 4: Prevalentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor
verschillende periodes ................................................................................................................................................... 9
iii
Tabel 5: Prevalentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode
en leeftijdsgroep ...........................................................................................................................................................10
Tabel 6: Overlijdens te wijten aan borstkanker bij vrouwen in België (2008), per Gewest .............................10
Tabel 7: Absolute risico op borstkanker voor vrouwen, per leeftijdscategorie .................................................17
Tabel 8: Wachttijden tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker ...................................................................................................................................................................35
Tabel 9: Honoraria voor nemen en beoordelen van screeningsmammografie in België (2013) ....................48
Tabel 10: Percentage vrouwen (50-69 jaar) in Vlaanderen dat aangeeft een mammografie gehad te hebben
laten uitvoeren in de afgelopen 2 jaren (2008), per inkomensklasse en opleidingsgraad .................................50
Tabel 11: Kwaliteitsparameters voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen (2012) ...........54
Lijst van figuren
Figuur 1: Preklinische stadia van borstkanker .......................................................................................................... 3
Figuur 2: Overleving voor borstkanker in België (2004-2008), per pathologisch stadium................................ 6
Figuur 3: Incidentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (2010), per leeftijdsgroep .......... 8
Figuur 4: Trend in incidentie van borstkanker bij vrouwen in België (2004-2010), per Gewest ...................... 9
Figuur 5: Verloren potentiële jaren bij vrouwen ten gevolge van borstkanker in de leeftijdsgroep 1-74 jaar
in het Vlaamse Gewest (2009-2010) .........................................................................................................................11
Figuur 6: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker.......................................33
Figuur 7: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker .............................................................37
Figuur 8: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker .....................................38
Figuur 9: Doorlooptijd tussen screening en resultaatsmededeling voor bevolkingsonderzoek naar
borstkanker (2011-2013) ............................................................................................................................................53
Figuur 10: Verdeling van de gekende pTNM stadia van borstkankers binnen de gescreende populatie* en
bij vrouwen die niet deelnamen aan het Vlaamse bevolkingsonderzoek (screeningsjaren 2001-2008) .........56
Lijst van afkortingen
ADH Atypische ductale hyperplasie
ADSEI Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie
BI Betrouwbaarheidsinterval
BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System (instrument voor kwaliteitscontrole en
indeling van resultaten van de mammografie)
BMI Body Mass Index (waarde die de verhouding tussen lengte en gewicht weergeeft)
BRCA Breast Cancer (borstkankergen)
BVO Bevolkingsonderzoek
BVR Besluit van de Vlaamse Regering
CA Cancer antigen (= kankerantigeen)
CEA Carcino-embryonaal antigeen
CR Computed radiography (= computed radiografie)
CR Crude rate (= bruto-incidentie of bruto-mortaliteit)
CRi Cumulatief risico
CT Computertomografie
CvKO Centrum voor Kankeropsporing
DALY Disability-Adjusted Life-Year (= levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen)
DCIS Ductaal carcinoma in situ
DES Diethylstilbestrol
DIR Detectie-over-inductiegraad
iv
DR Direct radiography (= directe radiografie)
EPAAC European Partnership for Action Against Cancer (= Europese Partnerschap voor Actie
tegen Kanker)
ESR European Standard Rate (= voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik
makend van Europese standaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren))
EU Europese Unie
EUREF European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic
Services (= Europese referentieorganisatie voor kwaliteitsgarantie van
borstscreening en -diagnostiek)
EUSOMA European Society on Mastology (= Europese vereniging van borstkankerspecialisten)
FNAC Fine needle aspiration cytology (= cytologische punctie)
GMD Globaal medisch dossier
IARC International Agency for Research on Cancer (= internationaal agentschap voor
kankeronderzoek)
ICD International Classification of Diseases (= internationale classificatie van ziekten; 10e
editie)
IDCA Invasief ductaal carcinoom
IMA Intermutualistisch Agentschap
KCE Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
LCIS Lobulair carcinoma in situ
Logo Loco-regionaal gezondheidsoverleg en -organisatie
LOK Lokaal overleg kwaliteitszorg
ME Mammografische eenheid
mGy Milligray
MOC Multidisciplinair oncologisch consult
MRI Magnetic resonance imaging (= beeldvorming op basis van magnetische resonantie)
NMR Nucleaire magnetische resonantie
NUR Nationale Unie der Radiologen
OCMW Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn
O/E Intervalkankerincidentieratio (met O de geobserveerde intervalkankerincidentie
en E de achtergrondincidentie)
RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
RR Relatief risico
SIS Sociaal identificatiesysteem
SKR Stichting Kankerregister
SLNB Schildwachtklierbiopsie
TNM Tumour-Nodes-Metastases (Classificatie van maligne tumoren)
USD US dollar (= Amerikaanse dollar)
VAZG Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
VIGeZ Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie
VLK Vlaamse Liga tegen Kanker
VPJ Verloren potentiële jaren
VVOG Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
WHA World Health Assembly (= Algemene Vergadering van de
Wereldgezondheidsorganisatie)
WHO World Health Organisation (= Wereldgezondheidsorganisatie)
WIV Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid
WSR World Standard Rate (= voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik
makend van wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren))
1
1 Borstkanker als uitdaging voor een preventief beleid
1.1 Borstkanker als ziekte
1.1.1 Omschrijving van borstkanker
Borstkanker, een kwaadaardige tumor in de borst, is een heterogene aandoening. Er zijn verschillende
types van borstkanker, met elk hun eigen karakteristieken en eigenschappen, zodat we niet kunnen
spreken over één borstkanker. Het natuurlijke verloop van een tumor in de borst onderscheidt een
goedaardig gezwela, een carcinoma in situb, een invasieve kanker (kwaadaardige tumor), en uitzaaiingen
(metastasen). Sommige goedaardige gezwellen, evenals een carcinoma in situ, verhogen het risico op het
ontstaan van een invasieve kanker. Volgens de 10de editie van de Internationale Classification of Diseases (ICD)
wordt borstkanker gecodeerd als C50).
1.1.2 Risico- en beschermende factoren
Sommige vrouwen lopen een groter risico dan gemiddeld om borstkanker te krijgen. De voornaamste
risicofactoren zijn
de leeftijd: driekwart van borstkanker ontstaat na de leeftijd van 50 jaar,
erfelijkheid : 5 tot 10% van de borstkankers houden verband met een afwijking (mutatie) in het “Breast
Cancer”-gen (BRCA). Erfelijke vormen van borstkanker worden vermoed als verschillende verwanten
van de vrouw (moeder, tante en/of zuster) borstkanker (gehad) hebben, vooral als de ziekte optreedt
op jonge leeftijd (voor de menopauze).
bijzondere hormonale omstandigheden:
geen kinderen gekregen hebben;
een eerste kind krijgen na de leeftijd van 30 jaar;
de eerste menstruatie krijgen voor de leeftijd van 12 jaar;
het gebruik van sommige hormonale vervangende therapieënc,d;
een vroegtijdig (al kort na de aanvang van de puberteit) en langdurig gebruik van de pil.
persoonlijke antecedenten van borstkanker of bepaalde borstaandoeningen, zoals de ziekte van Reclus (ook
fibrocystische borstafwijking of mammaire dysplasie genoemd; een aandoening gekenmerkt door de
aanwezigheid van meerdere cysten in beide borsten).
Bijlage 1 lijst een aantal factoren op die het relatief risicoe (RR) om borstkanker te krijgen verhogen: een
vrouw met postmenopauzaal overgewicht (hier gedefinieerd als body mass index > 35) heeft bijvoorbeeld 2
keer meer kans om borstkanker te krijgen dan vrouwen zonder overgewicht. Mogelijke, al dan niet
bewezen, postmenopauzale risicofactoren worden hieronder besproken.
Bewezen risicofactoren voor postmenopauzale borstkanker:
Oestrogeen: Langere blootstelling aan oestrogeen door vroege menstruatie (d.i. vóór leeftijd van
11 jaar), late menopauze (d.i. na de leeftijd van 54 jaar), geen of late eerste zwangerschap (na
leeftijd van 35 jaar) verhoogt de kans op het ontwikkelen van borstkanker: vrouwen met late
menopauze lopen twee keer meer risico op borstkanker dan vrouwen die vroeg(er) in de
a Een voorafgaand goedaardig gezwel is geen noodzakelijke voorwaarde voor borstkanker. b Het ductaal carcinoma in situ (DCIS) in de borst ontwikkelt zich in de melkgangen terwijl bij het lobulair carcinoma in situ (LCIS) abnormale cellen zich in de melkklieren bevinden. c Het relatief risico voor behandeling met enkel oestrogeen is 1,5 en voor combinatietherapie 1,75. Zie verdere uitleg hieronder en bijlage 1. d Na de rapportage van de Women's Health Initiative-studie in 2001 (zie later) daalde de consumptie van hormonale substitutietherapieën sterk, waarop een daling van de incidentie van borstkanker volgde bij vrouwen in de leeftijdsklasse 50-69 jaar. e Het relatief risico (RR) is de verhouding tussen twee absolute risico's, waarbij het absolute risico de verhouding is tussen het aantal keren dat iets voorvalt in een groep en het totale aantal van die groep. Een nadeel van RR is dat er niet uit kan afgeleid worden of het absolute risico (de waarschijnlijkheid op de ziekte) groot of klein is.
2
menopauze terecht komen, en vrouwen die vroeg menstrueerden of hun eerste kind op latere
leeftijd kregen of nooit zwanger waren, hebben zelfs een relatief risico dat drie keer hoger ligt dan
voor vrouwen bij wie de menstruatie begon na de leeftijd van 11 jaar of die hun eerste
zwangerschap hadden op jongere leeftijd (zie relatief risico in tabel in bijlage 1).1
Blootstelling aan straling: Blootstelling aan straling, bijvoorbeeld bij het maken van
röntgenfoto’s of bij bestraling van de borst voor de behandeling van kanker, verhoogt het risico
op borstkanker. Het risico op het ontwikkelen van borstkanker hangt af van de dosis van de
straling en de leeftijd waarop de straling wordt gegeven. Het risico is het grootst als ioniserende
straling wordt gebruikt op jonge leeftijd en vooral wanneer er blootstelling is bij snelle
borstvorming.2,3
Alcohol: Het drinken van alcohol verhoogt het risico op borstkanker, dat bovendien stijgt als de
hoeveelheid geconsumeerde alcohol stijgt.4,5,6,7,8 Vergeleken met vrouwen die nooit alcohol
gebruiken, bedraagt het relatief risico op borstkanker 1,3 bij een gebruik van meer dan 2
standaardglazen alcohol (bier, wijn) per dag. Als de geobserveerde relatie tussen alcohol en
borstkanker een causaal verband zou zijn, zou dit betekenen dat ongeveer 4% van alle
borstkanker in de ontwikkelde landen veroorzaakt zou worden door alcohol.
Overgewicht - obesitas: Het is belangrijk voor vrouwen om gewichtstoename te beperken en
om een body mass index (BMI) tussen 18,5 en 24,9 na te streven. Er zijn duidelijke bewijzen dat
postmenopauzaal overgewicht (BMI: 25-29,9) of obesitas (BMI > 30) een risicofactor is voor
borstkanker. Het relatief risico op borstkanker in geval van postmenopauzaal overgewicht (BMI
boven 30) is 2.9,10,11,12,13
Waarschijnlijke risicofactor voor postmenopauzale borstkanker:
Beweging: Een hoog niveau van fysieke activiteit wordt geassocieerd met een kleiner risico op
borstkanker, maar meer onderzoek is nodig naar de invloed van frequentie, intensiteit en duurtijd
van de fysieke activiteit. Er wordt geschat dat inactiviteit 10-16% van alle gevallen van
borstkanker veroorzaakt. Inactiviteit in combinatie met overgewicht zouden bijna 33% van alle
borstkankergevallen verklaren. Het voordeel van fysieke activiteit om het risico op borstkanker te
verminderen is onafhankelijk van het lichaamsgewicht.14,15,16,17,18
Onvoldoende bewezen risicofactoren voor postmenopauzale borstkanker:
Voeding: Voeding wordt bestudeerd als een risicofactor voor borstkanker, maar het is
onvoldoende bewezen dat een dieet met weinig vet of veel groenten en fruit borstkanker zal
voorkomen. Meer onderzoek is nodig. Niettegenstaande is gezonde voeding belangrijk voor een
goede gezondheid.19,20,21
Actief en passief roken van tabak: De relatie tussen actief roken van tabak of passief roken (het
inademen van 'tweedehandsrook') en een verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker is
nog onduidelijk. Recente studies tonen aan dat actief roken (vooral bij jonge vrouwen)
geassocieerd kan worden met een hoger risico op borstkanker, maar meer onderzoek is
nodig.22,23,24,25,26
Orale contraceptiva & hormoonvervangende therapie: Orale contraceptiva worden reeds
lang in verband gebracht met de vastgestelde toename van borstkanker. Meer onderbouwd
onderzoek over de voor- en nadelen van orale contraceptiva is gewenst omdat individuele studies
geen eenduidige resultaten geven voor wat het risico op borstkanker door gebruik van orale
contraceptiva betreft. Een licht verhoogd risico op vroegtijdige borstkanker met de pil lijkt echter
niet uit te sluiten op basis van een recente RIZIV-literatuurstudie over hormonale anticonceptie.27
Een meta-analyse van de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, uitgevoerd op 54
studies in 25 landen, toonde een verhoogd risico van borstkanker bij postmenopauzale vrouwen
die gedurende vijf jaar of langer hormonale substitutietherapie hadden genomen.28,29 In een
grootschalige placebogecontroleerde en gerandomiseerde studie, de Heart and Estrogen/Progestin
Replacement Study, werd geen statistisch significante stijging van borstkanker ten gevolge van
3
hormonale substitutietherapie gevonden30, terwijl in de Women’s Health Initiative-studie het relatief
risico op borstkanker in de groep met hormonale substitutietherapie 'oestrogeen+progestageen'
1,26 bedroeg, wat overeenkomt met 0,8 bijkomende gevallen van borstkanker per 1.000 vrouwen
die gedurende 1 jaar behandeld werden.31 Deze toename is ongeveer even groot als de toename
bij een vrouw die geen hormonen neemt en twee glazen alcohol per dag drinkt of meer dan 5 kg
in gewicht is toegenomen. In de WHI-studie vond men na 10 jaar opvolging dat er significant
minder borstkankers voorkwamen in de groep van vrouwen zonder baarmoeder die enkel
oestrogeen namen (versus de placebogroep). Tevens was er een significante daling van de
mortaliteit.32,33 Andere grote cohortstudies tonen aan dat de toename van incidentie van
borstkanker bij gebruik van combinatiepreparaten afhankelijk is van het type progestageen.34
Natuurlijke progestativa hebben een veiliger profiel. Langetermijnbehandeling met
hormoonsubstitutietherapie voor de behandeling van menopauzale klachten moet op regelmatig
basis worden geëvalueerd. 35,36,37
Omgeving: Studies hebben (nog) niet aangetoond dat de blootstelling aan bepaalde stoffen in het
milieu (zoals chemicaliën, metalen, stof en vervuiling) het risico op borstkanker verhoogt.38 Er
zijn wel aanwijzingen dat shiftwerk of nachtwerk een risicofactor is op het ontstaan van
borstkanker. Wellicht heeft het voortdurende verschuiven van het slaap-waakritme een effect op
de hormoonhuishouding.
Het is bewezen dat borstvoeding en lichamelijke activiteit beschermende factoren zijn voor het ontstaan
van borstkanker. Hoe langer de periode van het geven van borstvoeding, hoe hoger de bescherming.39
Vrouwen die regelmatig lichamelijk actief zijn, hebben naar schatting 20 tot 40% minder kans op
borstkanker dan vrouwen die weinig lichamelijk actief zijn.40
1.1.3 Detecteerbare vroege of preklinische stadia
In het natuurlijke verloop van het ontstaan van borstkanker is er een periode waarop de tumor klinisch
(d.i. bij lichamelijk onderzoek zonder gebruik te maken van apparatuur) niet zichtbaar of voelbaar is. Dit
noemt men de preklinische of vroeg detecteerbare fase (zie figuur 1). Globaal gezien kan men stellen dat
een beginnende afwijking er ongeveer 6 jaren over doet om zich te ontwikkelen tot een gezwel van 2 à 3
mm. Daarna duurt het nog enkele jaren vooraleer de tumor een diameter van 1 cm bereikt. Er zijn
evenwel altijd uitzonderingen, afhankelijk van de agressiviteit van de tumor. Zo bestaan er tumoren die
zeer snel groeien en zijn er tumoren waarvan de groei op een bepaald moment stopt, om nog onbekende
redenen. Op een mammografie is de tumor meestal pas zichtbaar bij een diameter vanaf 2 à 3 mm.
Figuur 1: Preklinische stadia van borstkanker
Bron: Centrum voor Kankeropsporing.
4
1.1.4 Symptomen en diagnose
Er is geen enkele afwijking die automatisch betekent dat het om borstkanker gaat. De aanwezigheid van
een “knobbeltje” in de borst, pijn in de borst of vochtafvloeiing via de tepels zijn veranderingen die
vrouwen het vaakst vaststellen. Het medische onderzoek omvat een visueel onderzoek en palpatie van de
borsten. Bij een visueel onderzoek gaat men vooral op zoek naar een afwijking in de vorm of de omtrek
van de borst, een kleurverandering van de huid of een afwijking aan de tepel. Dit onderzoek gebeurt in
verschillende houdingen: met de armen naast het lichaam hangend, met de handen op het hoofd, met de
handen in de heupen, en in liggende houding. Palpatie gebeurt voor elke borst en voor bepaalde plaatsen
waar zich lymfeklieren bevinden (onder de armen, boven en onder de sleutelbeenderen). Pijn aan de borst
kan verschillende redenen hebben en de pijn kan cyclisch zijn (voor de regels) of niet-cyclisch (in geval
van bv. een abces of een cyste). Toch is het zelden een vroegtijdig teken van borstkanker. Leeftijd is een
factor waardoor het risico op kanker toeneemt. Daarom dient men nog aandachtiger te zijn voor
bovenvermelde klachten bij het ouder worden.
Wanneer de arts borstkanker vermoedt, kan hij terugvallen op een reeks onderzoeken om zijn diagnose te
bevestigen en, indien nodig, een uitzaaiingbalans op te stellen:
Indien nog niet gebeurd, kan men een mammografie laten uitvoeren;
Ter aanvulling op de mammografie kan een echografie aangewezen zijn;
Met een fijne naald of met behulp van een micro-of macrobiopsie voert men een punctie uit:
De fijnenaaldbiopsie (FNA) - Met dit onderzoek kan men cellen afnemen. Een punctie laat niet
altijd toe om met zekerheid een diagnose te stellen en moet vaak worden aangevuld met een
biopsie;
Microbiopsie (of dikkenaaldbiopsie) - Onder plaatselijke verdoving neemt men met behulp van
een grotere naald een groter stukje weg. Door microscopische analyse van het afgenomen weefsel
kan met een grotere mate van zekerheid de diagnose gesteld en meestal het type van kanker
bepaald worden. Een microbiopsie kan ook het verschil aantonen tussen een invasieve en een in
situ kanker. Dit is belangrijk voor het plannen van het type van operatie en van de preoperatieve
uitwerking;
Macrobiopsie (of vacuümgeassisteerde dikkenaaldbiopsie, bv. Vacora) - Dit is een biopsie onder
lokale verdoving die wordt uitgevoerd wanneer er op mammografie nieuwe verkalkingen in de
borst zijn opgemerkt.
Verschillende onderzoeken gaan op zoek naar eventuele metastasen met behulp van medische
beeldvorming (radiografie van de longen, echografie van de lever, botscintigrafie, enz.). Door deze
oppuntstelling stelt men een precieze diagnose en uitzaaiingbalans op en kan men voor de meest optimale
behandeling zorgen. Domus Medica heeft de aanbevelingen voor verdere diagnostiek na een positieve
screeningsmammografie samengevat (zie bijlage 3 in Domus Medica's aanbeveling voor
borstkankerscreening).41
Voor het bepalen van de stadiëring (staging) van borstkanker worden de stadia gebruikt volgens de 7de
editie van de Tumour-Nodes-Metastases (TNM)-classificatie voor maligne tumorenf. Binnen deze TNM-
classificatie wordt rekening gehouden met zowel de grootte van de tumor, aantasting van regionale
lymfeklieren alsook de aanwezigheid van metastasen op afstand. Op basis van al deze criteria wordt aan
elke tumor een stadium toegekend. Deze stadia gaan van stadium 0 (in situ borsttumoren) tot stadium IV
(metastasen op afstand). Stadium X wordt gebruikt als de primaire tumor niet kan beoordeeld worden.
Een gedetailleerde beschrijving van de verschillende stadia is terug te vinden in bijlage 2. Deze stadia
worden hieronder gebruikt voor analyse van de overlevingsprognoses (zie 1.1.5).
f De gedetailleerde TNM7-classificatie is te vinden in: Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.) (2009). TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. November 2009, Wiley-Blackwell. De Stichting Kankerregister gebruikt de 5de editie van de TNM-classificatie tot en met incidentiejaar 2002, de 6de editie van incidentiejaar 2003 tot en met 2009 en de 7de editie sinds incidentiejaar 2010.
5
1.1.5 Behandeling en prognose
Voor de behandeling van borstkanker wordt o.a. rekening gehouden met het stadium van de kanker, de
grootte van de tumor en de borst, de plaats van de tumor in de borst, en de gezondheidstoestand van de
vrouw, en doet men een beroep op chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, hormoontherapie of op een
combinatie van één of verschillende van deze behandelingsmethoden. Men opteert indien mogelijk voor
borstsparende chirurgie (lumpectomie) in plaats van een volledige borstamputatie (mastectomie). Een
mastectomie kan in een zelfde operatie of in een tweede tijd worden aangevuld met een
borstreconstructie. Borstreconstructie moet met de patiënte worden besproken voor de operatie. Recent
werden de klinische aanbevelingen voor behandeling van borstkanker geactualiseerd door het Federaal
Kenniscentrum voor Gezondheidszorg, samen met het College voor Oncologie (zie ook bijlage 3 voor
algoritme voor diagnose en behandeling van borstkanker bij vrouwen). Okselklieruitruiming (of
axillacuretage) is niet altijd nodig, want bij minimale uitzaaiingen biedt deze agressieve ingreep meestal
meer na- dan voordelen: okselklieruitruiming zorgt vaak voor ernstige neveneffecten zoals ongevoeligheid
in de vingertoppen en een zware arm door vochtophopingen (zie functionele beperkingen in 1.2.2.1.),
terwijl het risico op herval zeer laag blijft en de overlevingskansen niet verhogen.42 Als standaard wordt de
klassieke volledige axillacuretage nu meestal vervangen door de verwijdering van de poortwachtklier of
sentinelklier. Bij deze procedure wordt één (of hoogstens enkele klieren) verwijderd. Op deze manier
vermijdt men complicaties van de axillacuretage. Een andere studie van het Federaal Kenniscentrum voor
Gezondheidszorg heeft aangetoond dat de overleving van borstkanker wordt beïnvloed door de ervaring
en kennis van het multidisciplinaire team, en dat het bijgevolg aanbevolen is om borstklinieken te
erkennen en er zorg voor te dragen dat vrouwen met borstkanker in dergelijke borstkliniek terecht
komeng.43
De belangrijkste prognostische factoren voor overleving van borstkanker zijn: afwezigheid van
uitzaaiingen in axillaire lymfeknopen, tumorgrootte, lymfatische en vasculaire invasie van de tumor of
axillaire lymfeknopen, histologische gradering, hormonale gevoeligheid en histologie. Globaal genomen
heeft borstkanker een relatief goede prognose qua overleving: in het Vlaamse Gewest bedraagt de relatieve
vijfjaarsoverleving, d.i. het gemiddelde percentage patiënten dat vijf jaar na de diagnose nog leeft, 86,5%
voor vrouwen tegenover 76,2% voor mannen (tabel 1).
Tabel 1: Overlevingsprognoses voor invasieve borstkanker in België (2004-2008) en het Vlaamse Gewest
(1999-2008)
Aantal
personen
die risico
lopen
Vastgestelde overleving* (%) Relatieve overleving** (%)
1 jaar 3 jaar 5 jaar 10 jaar 1 jaar 3 jaar 5 jaar 10 jaar
België
Mannen 342 89,5 79,2 64,2 93,2 89,3 78,2
Vrouwen 45.946 95,4 87,5 80,3 97,1 92,4 88,0
Vlaamse Gewest
Mannen 443 89,4 74,7 62,7 42,4 93,1 84,1 76,2 61,9
Vrouwen 51.572 95,1 86,6 79,4 65,9 96,8 91,0 86,5 78,9
Bron: Stichting Kankerregister (2012). Cancer Survival in Belgium, Belgian Cancer Registry. Brussels, 2012.
http://www.kankerregister.org/. Opmerking: * De vastgestelde overleving (absolute aantallen) is de overleving onafhankelijk van de doodsoorzaak. ** De relatieve overleving wordt gemeten als de ratio tussen de vastgestelde overleving in een groep patiënten en de verwachte overleving in een vergelijkbare groep van individuen uit de algemene bevolking.
g Het Koninklijk Besluit van 20 juli 2007 introduceerde nieuwe regels om erkend te worden als borstkliniek. Elk ziekenhuis moet vanaf 2010 per jaar minstens 100 nieuwe patiënten chirurgisch behandelen. Bovendien moeten alle chirurgen die borstaandoeningen behandelen ook een volume van 50 chirurgisch behandelde patiënten per jaar bereiken.
6
Borstkanker overleven is afhankelijk van het stadium bij diagnose. Uit figuur 2 kunnen we afleiden dat in
België de vijfjaarsoverleving per pathologisch stadium varieert van 99,9% in stadium I tot 32,3% in
stadium IV.
Figuur 2: Overleving voor borstkanker in België (2004-2008), per pathologisch stadium
Bron: Stichting Kankerregister (2012). Cancer Survival in Belgium, Belgian Cancer Registry. Brussels, 2012.
Opmerking: Het pathologische stadium is gebaseerd op de analyse van het weefsel dat operatief is verwijderd.
Het grootste deel van de patiënten met borstkanker wordt gediagnosticeerd met het pathologischeh
stadium I of II (85,0% van alle patiënten met een gekend stadium), met een 5-jaarsoverleving van meer
dan 90%. Als die tumoren pas in een later stadium ontdekt worden met uitzaaiingen in één of meerdere
lymfeklieren (stadium II/III), daalt de overlevingskans en als de tumor uitgezaaid is in organen (stadium
IV) dan is de relatieve vijfjaarsoverleving in België 32,3%. Wanneer het pathologische stadium niet gekend
is (stadium X) bedraagt de 5-jaarsoverleving 66,5%.
Uit onderzoek van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling blijkt dat de
relatieve vijfjaarsoverleving voor borstkanker in België (en Vlaanderen) te vergelijken is met de overleving
in andere westerse landen. Op basis van gegevens voor de periode 2002-2004 is de overleving in de
Verenigde Staten van Amerika beduidend beter dan in België, en in het Verenigd Koninkrijk, Oostenrijk
en Ierland slechter.44 De EUROCARE-studie, die gebaseerd is op patiënten die in de periode 1995-1999
gediagnosticeerd waren en gevolgd werden tot december 2003, komt tot dezelfde bevindingen.45
1.1.6 Ongunstige effecten van vroegopsporing, diagnose en behandeling
Borstkanker kan in een vroeg stadium worden opgespoord, waardoor de kans op uitzaaiingen kleiner is, de
therapie mogelijk minder ingrijpend, de kwaliteit van leven beter is en de overlevingskans groter, maar er
zijn ook ongunstige effecten verbonden aan het opsporen, diagnosticeren en vervolgens behandelen van
borstkanker:
Ongunstige effecten van vroegopsporing van borstkanker via een mammografie (zie ook
1.3.2.1):
vals-negatieve resultaten: de kanker bestaat maar werd niet opgespoord;
h De ernst van de borstkanker wordt het meest accuraat bepaald door het pathologische stadium, dat daarom ook
een meer betrouwbare prognostische factor is dan het klinische stadium.
7
vals-positieve resultaten: bij de beeldvorming wordt een afwijking vastgesteld die bij verder onderzoek
toch geen kanker blijkt te zijn;
overdiagnose: door het bevolkingsonderzoek kunnen ook borsttumoren (vooral in situ tumoren)
worden opgespoord die nooit verder groeien;
intervalkankers i: bij 2 tot 3 op de 1.000 gescreende vrouwen wordt in de 2 jaar tussen de screening
toch borstkanker geconstateerdj.46,47
Bijwerkingen ten gevolge van de behandeling: De (neven)effecten van radiotherapie en/of
chemotherapie in de behandeling van borstkanker zijn zeer individueel. Sommige patiënten blijven
sociaal/professioneel actief, anderen ondervinden echter veel hinder van klachten zoals vermoeidheid
en misselijkheid. Via ondersteunende maatregelen kunnen deze bijwerkingen vrij goed onder controle
worden gehouden. Een mogelijke bijwerking van het verwijderen van de okselklieren en vooral van de
bestraling van de oksel is een lymfoedeem. De meest voorkomende functionele beperkingen ten
gevolge van behandeling worden besproken in 1.2.2.1.
1.2 Borstkanker als probleem voor de volksgezondheid
1.2.1 Incidentie, prevalentie en mortaliteit
Borstkanker (ICD-10-code C50) is in België en in Vlaanderen de meest voorkomende vorm van kanker.
De vergelijking met registratiecijfers van enkele andere Europese landen suggereert dat België één van de
hoogste incidentiecijfers heeft voor borstkanker bij vrouwen, met een incidentie van 106,2 per 100.000
persoonsjaren (WSR, zie tabel 2)k.
Tabel 2: Nieuwe diagnoses van invasieve borstkanker bij vrouwen in België (2010), per Gewest
Gewest Aantal nieuwe
diagnoses
Aandeel van borstkanker t.o.v. alle
kankers§
Bruto-incidentie
(CR)
Incidentie Cumulatief risico (CRi) ESR WSR
Vlaanderen 5.731 34,4% 181,0 140,6 103,8 11,0%
Brussel 927 35,0% 164,7 152,4 112,6 12,1%
Wallonië 3.250 34,5% 180,7 147,0 108,5 11,7%
België 9.908 34,5% 179,2 143,8 106,2 11,3%
Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-incidentie (n/100.000 persoonsjaren). ESR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de Europese standaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: Cumulatief risico voor 0-74 jaar (%). § Exclusief niet-melanoma huidtumoren.
i Een intervalkanker is een kanker die gediagnosticeerd wordt bij een vrouw die deelnam aan het
bevolkingsonderzoek, maar waarbij er op het moment van screening geen kwaadaardig gezwel kon worden vastgesteld, en die wordt ontdekt binnen de 2 jaar na een screeningsonderzoek. Niet elke intervalkanker is echter een gemiste kanker. Het kan zijn dat deze pas na het onderzoek is ontstaan of zichtbaar werd. j In Vlaanderen bedroeg het percentage intervalkankers na negatieve mammografie of positieve mammografie met negatief vervolgonderzoek (0-23 maanden) tijdens de screeningsjaren 2003-2007 0,29% (zie Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2011). In Nederland worden binnen één jaar na het screeningsonderzoek gemiddeld 6 borstkankers per 10.000 onderzoeken gediagnosticeerd, en in het volgende jaar nog eens 14 (gemiddelde over de periode 1990-1996), wat betekent dat nog bij 2 van de 1.000 vrouwen borstkanker worden ontdekt in het 2-jaarsinterval tussen twee screeningsronden (zie studie van het Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker, 2005). k De voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (WSR, uitgedrukt
in n/100.000 persoonsjaren) van borstkanker bij mannen was 0,8 in 2010 in Vlaanderen.
8
In 2010 werden er in Vlaanderen 16.674 invasieve kankers (exclusief non-melanoma's van de huidl)
gediagnosticeerd bij vrouwen waarvan 5.731 invasieve borstkankers (34,4% van het totale aantal kankers).
Borstkanker komt zelden voor bij mannen (0,2% van alle kankers bij mannen).48
Van de 5.731 nieuwe diagnoses van borstkanker in 2010 (Vlaanderen) waren er 2.667 gediagnosticeerd in
de leeftijdsgroep 50-69 jaar (46,5%). In de leeftijdsgroep 50-69 jaar zijn de incidentieratio’s ongeveer 3
keer hoger dan in de leeftijdsgroep 25-49 jaar. 78,3% van alle borstkankers in Vlaanderen komen voor na
de leeftijd van 50 jaar. Onderstaande figuur toont de leeftijdspecifieke incidentie voor het aantal invasieve
borstkankers in Vlaanderen per leeftijdscategorie: de incidentie neemt toe met de leeftijd om een piek te
bereiken in de groep van 60-64-jarigen met een incidentie van 415,8/100.000 persoonsjaren. Het
cumulatief risico (0-74 jaar) voor borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen bedraagt 11%, wat betekent dat
één vrouw op negen een invasieve borstkanker zal ontwikkelen voor de leeftijd van 75 jaar, dit in contrast
met één op 1.000 mannen. In 2010 waren er in Vlaanderen 47 nieuwe gevallen van borstkanker bij
mannen.
Figuur 3: Incidentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (2010), per leeftijdsgroep
Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: Leeftijdspecifieke incidentie uitgedrukt per 100.000 persoonsjaren.
Tot 2003 zien we in Vlaanderen een geleidelijke stijging van het aantal borstkankers per jaar, nadien doet
zich een daling voor, mogelijks door de afname van het gebruik van hormoonsubstitutie in de
menopauzem (figuur 4).49
l De non-melanoma huidtumoren worden niet mee gerekend in de incidentiecijfers omwille van verschillende redenen: prognostisch zijn deze non-melanoma’s niet significant; de incidentie van non-melanoma's is heel hoog; de registratie is onvolledig (huidtumoren worden namelijk vaak bij de dermatologen verwijderd en komen niet in de registratiekanalen van SKR terecht). Het niet mee rekenen van de niet-melanoma’s wordt ook in andere landen toegepast, en bovendien zijn er zeer grote verschillen tussen verschillende landen o.a. omwille van de onvolledige registratie. Het mee rekenen van deze non-melanoma’s zou de incidentiecijfers vertroebelen. m Studies die in die periode werden gepubliceerd suggereerden dat hormoongevoelige borsttumoren die nog klinisch latent zijn na het beëindigen van hormoonsubstitutie stoppen met groeien of zelfs in regressie gaan. Hierdoor werd het voorschrijven van hormoonsubstitutie sterk verminderd.
9
Figuur 4: Trend in incidentie van borstkanker bij vrouwen in België (2004-2010), per Gewest
Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerkingen: Gegevens voor Vlaams Gewest beschikbaar vanaf 1999, voor de andere gewesten en heel België vanaf 2004. WSR: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie volgens wereldstandaardpopulatie.
De prevalentie van kanker omvat alle personen die nog in leven zijn op een bepaalde datum en bij wie in
een voorbije periode een vorm van kanker is vastgesteld. Kankerprevalentie wordt zowel bepaald door de
kankerincidentie als de kankeroverleving. Zo zullen kankers met een hoge incidentie en een goede
overleving een hoge prevalentie hebben, terwijl kankers met hoge incidentie maar met een slechte
overleving een lage prevalentie hebben. De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers op 31/12/2010 voor alle
invasieve tumoren voor vrouwen in het Vlaamse Gewest zijn weergegeven in tabel 3. Prevalentiecijfers
specifiek voor borstkanker zijn weergegeven in tabel 4. De 5- en 10-jaarsprevalentie zijn telkens werkelijke
cijfers. De 15-jaarsprevalentie omvat een schatting voor de laatste 3 jaar.
Tabel 3: Prevalentie van alle invasieve tumoren bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor
verschillende periodes
5-jaar 10-jaar 15-jaar
Aantal vrouwen (n) 53.384 89.773 115.033
Proportie (n/100.000) 1.678,7 2.823,0 3.617,3
Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/.
Op 31 december 2010 werd bij 1,7 % van de Vlaamse vrouwelijke populatie in de 5 jaar hieraan
voorafgaand de diagnose van een invasieve kanker gesteld (tabel 3). Van deze 53.384 patiënten waren er
25.199 personen bij wie een invasieve borstkanker gediagnosticeerd werd (tabel 4). Dit komt overeen met
een 5-jaarsprevalentie van 792 vrouwen per vrouwelijke populatie van 100.000. Dit wil zeggen dat 0,8 %
van de Vlaamse vrouwen in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van invasieve
borstkanker kreeg.
Tabel 4: Prevalentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), voor
verschillende periodes
5-jaar 10-jaar 15-jaar
Aantal vrouwen (n) 25.199 44.597 58.692
Proportie (n/100.000) 792,4 1.402,4 1.845,6
Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-code C50.
10
De 5-, 10- en 15-jaarsprevalentiecijfers voor borstkanker op 31 december 2010 voor het Vlaamse Gewest
per leeftijdsgroep zijn weergegeven in tabel 5. De prevalentie stijgt aanzienlijk met de leeftijd. Het
percentage van vrouwen dat in de periode van 5 jaar voorafgaand aan 31/12/2010 de diagnose van
borstkanker kreeg, stijgt zeer sterk van 0,5 % (30-49 jaar) naar 1,6 % (50-69 jaar) en loopt op tot 1,7 % (70
jaar en ouder).
Tabel 5: Prevalentie van invasieve borstkanker bij vrouwen in Vlaanderen (op 31/12/2010), per periode en
leeftijdsgroep
Leeftijdsgroep 5-jaar 10-jaar 15-jaar
Aantal vrouwen (n) 0-29 jaar
31 35 38
Proportie (n/100.000) 3,0 3,3 3,6
Aantal vrouwen (n) 30-49 jaar
4.134 5.854 6.559
Proportie (n/100.000) 476,4 674,6 755,9
Aantal vrouwen (n) 50-69 jaar
12.661 22.891 30.200
Proportie (n/100.000) 1.647,1 2.978,0 3,928,9
Aantal vrouwen (n) 70 jaar en ouder
8.373 15.817 21.894
Proportie (n/100.000) 1.690,8 3.193,9 4.421,1
Bron: Stichting Kankerregister, http://www.kankerregister.org/. Opmerking: Gegevens hebben betrekking op ICD-10-code C50.
Bij vrouwen is borstkanker de meest frequente doodsoorzaak door kanker in België (20,1% van alle
overlijdens door kanker)n. Voor Vlaanderen zijn sterftecijfers beschikbaar t.e.m. 2010o en hieruit blijkt
dat in 2010 in Vlaanderen 1.466 vrouwen het leven verloren ten gevolge van borstkanker. Tabel 6 toont de
gegevens voor gans België voor 2008.
De mortaliteit-incidentieratio voor borstkanker in Vlaanderen in 2010 was 26%, wat betekent dat
globaal gezien een kwart van de vrouwen met borstkanker aan de ziekte overlijdt50 en contrasteert met de
relatieve vijfjaarsoverleving van borstkanker voor vrouwen (86,5% in 2010).
Tabel 6: Overlijdens te wijten aan borstkanker bij vrouwen in België (2008), per Gewest
Gewest Aantal CR ESR WSR CRi (%)
Vlaanderen 1.361 43,6 28,8 19,9 2,2%
Brussel 209 38,5 28,1 19,3 2,1%
Wallonië 759 42,7 27,2 18,4 2,0%
België 2.364 43,4 28,7 19,7 2,2%
Bronnen mortaliteitscijfers: België: Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie. Vlaanderen: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Brussel: Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles. Bulletins statistiques de décès. Wallonië: Ministère de la Communauté française – Direction générale de la Santé – Cellule des statistiques des naissances et des décès Bulletins statistiques de décès. Opmerkingen: CR: crude rate of bruto-mortaliteit (n/100.000 persoonsjaren). ESR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit gebruik makend van de Europese standaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). WSR: voor leeftijd gestandaardiseerde mortaliteit gebruik makend van de wereldstandaardpopulatie (n/100.000 persoonsjaren). CRi: Cumulatief Risico om te overlijden aan borstkanker voor de leeftijd van 75 jaar (%).
n Dit resultaat ligt ietwat lager dan het VAZG-cijfer van 20,5%. SKR berekent dit cijfer op basis van de volgende ICD-10-codes: C50/(C00-C97 + myelodysplastische syndromen en myelodysplasieën), met C00-C97 voor alle maligne neoplasmata; myelodysplastiche syndromen en myelodospasieën zijn tumoren waaraan men ook kan sterven, maar hiervoor is er nog geen ICD-10-code. D37-D48, neoplasmata met onzeker of onbekend gedrag, worden niet mee ingerekend omdat dit geen invasieve tumoren zijn. C44 staat voor non-melanoma’s waaraan men heel zelden sterft en deze worden ook niet meegeteld. VAZG-gegevens voor sterfte door borstkanker worden daarentegen berekend als: C50/(D37-D48+C00-C97), wat het kleine verschil verklaart. o De cijfers voor 2010 zijn slechts deels beschikbaar, vandaar dat deze tabel de cijfers voor 2008 toont. De aantallen van overlijdens per gewest zijn gekend, en dus kan het cumulatieve risico berekend worden, maar de WSR en CRi zijn nog niet te berekenen omdat overlijdens per leeftijdsgroep nog niet beschikbaar zijn voor 2010.
11
1.2.2 Beschrijving van de ziektelast
De totale economische impact van sterfte en morbiditeit ten gevolge van kanker wereldwijd bedroeg in
2008 895 miljard USD. Longkanker, dikkedarmkanker en borstkanker namen met respectievelijk 188
miljard USD, 99 miljard USD en 88 miljard USD het grootste deel van de economische kost voor hun
rekening.51 In Europa alleen heeft kanker in 2009 in totaal 126 miljard euro kosten veroorzaakt, niet enkel
wegens de ziekenhuisuitgaven en de kosten voor geneesmiddelen (51 miljard euro) maar vooral wegens de
kosten omwille van productiviteitsverlies door vroegtijdige sterfte (geschat op 43 miljard euro),
afwezigheid en invaliditeit (geschat op 9,43 miljard euro) en de verzorgingstijd die familie en vrienden aan
de zieke spendeerden (geschat op 23,2 miljard). Longkanker (15% van de totale kosten ten gevolge van
kanker), borstkanker (12%) en dikkedarmkanker (10%) hebben ook in deze studie van de 27 EU-landen
de hoogste economische kost. Voor België werden de kosten ten gevolge van kanker op 3,2 miljard euro
geschat, waarvan 1 miljard euro voor gezondheidszorg (of 3% van alle uitgaven in de gezondheidszorg) en
meer dan 2 miljard euro ten gevolge van productiviteitsverlies en mantelzorg.52
De ziektelast (burden of disease) is de hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt
door ziekten. De ziektelast wordt uitgedrukt in Disability-Adjusted Life-Years (DALY's). De DALY
kwantificeert gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door
vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte. In hoge inkomenslanden bedroeg het geschatte verlies
ten gevolge van borstkanker 1.828,9 DALY's, d.i. levensjaren gecorrigeerd voor (lichamelijke en
psychische) beperkingen, of 73,9 miljard USD in economische waarde uitgedrukt.53 Voor West-Europa
wordt de DALY voor borstkanker geschat op een verlies van 681 gezonde levensjaren per 100.000
vrouwen.54
In het Vlaamse Gewest zijn drie grote groepen van doodsoorzaken tezamen verantwoordelijk voor drie
vierde van de verloren potentiële jaren (VPJ). Veruit de meeste verloren levensjaren worden
toegeschreven aan kankers en andere neoplasmata (36,3% van alle doodsoorzaken voor mannen en 47,1%
voor vrouwen), daarna volgen hart- en vaatziekten en uitwendige doodsoorzaken (suïcides en ongevallen).
Kankers en ischemische hartziekten zijn belangrijk wegens het grote aantal overlijdens dat zij veroorzaken
op latere leeftijd.
Figuur 5: Verloren potentiële jaren bij vrouwen ten gevolge van borstkanker in de leeftijdsgroep 1-74 jaar in
het Vlaamse Gewest (2009-2010)
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: http://www.zorg-en-
gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Algemene-sterftecijfers/Verloren-potentiele-jaren-oorzaken-per-leeftijd/.
Opmerking: Gemiddeld leeftijdsspecifiek cijfer voor 'verloren potentiële jaren', berekend t.o.v. levensverwachting.
12
Het aandeel van verloren potentiële jaren door borstkanker bedraagt 13% van het totale VPJ-cijfer. Vanaf
40 jaar begint de opmars van borstkanker bij vrouwen, die vooral zijn tol eist tussen 56 en 66 jaar (39%
van alle verloren jaren door borstkanker). Er verschijnt al een kleinere piek rond de leeftijd van 50 jaar.
Bijna twee derde van alle verloren potentiële jaren door borstkanker gaan verloren bij vrouwen tussen 50
en 69 jaar, zijnde de doelgroep voor borstkankeropsporing (figuur 5).
Voor het behandelen van borstkanker kunnen chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en/of
hormoontherapie voorgesteld worden, afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt en de
algemene conditie en leeftijd van de patiënt. De impact van de ziekte en deze behandelingen op de patiënt
wordt hier kort besproken.
1.2.2.1 Functionele beperkingen
De functionele lichamelijke beperkingen verschillen naargelang de voorgestelde behandeling van
borstkanker:
In geval van radiotherapie op de borst: rode en gevoelige huid (i.g.v. externe bestraling), een huidwonde
(vergelijkbaar met een lichte brandwonde), jeuk, droge huid, pigmentaties, algehele vermoeidheid,...
maar deze bijwerkingen en klachten verdwijnen meestal enkele maanden na het einde van de therapie.
In geval van radiotherapie op de oksel: als na okselklierdissectie radiotherapie op de oksel plaatsvindt is
lymfoedeem een zeer frequente complicatie die niet verdwijnt en zeker mutilerend is.
In geval van chemotherapie: algehele vermoeidheid (bij 50 tot 90% van de patiënten)55, grotere vatbaarheid
voor infecties, ontstoken mond, risico op bloedingen en de verschijning van hematomen,
misselijkheid, braken en een gebrek aan eetlust, haaruitval, gewichtstoename (afhankelijk van het type
medicatie)... Deze bijwerkingen hangen onder andere af van de medicijnen, de hoeveelheid en de duur
van de behandeling, maar de meeste bijwerkingen zijn tijdelijk en nemen enkele maanden na de
therapie geleidelijk af. Bepaalde bijwerkingen zoals vermoeidheid of doof gevoel in de vingers kunnen
langer blijven aanslepen, of zelfs blijven, zeker bij behandeling met taxoïden. Bij vrouwen die nog niet
in de menopauze zijn, wordt de menstruatie tijdens de behandeling soms onregelmatig of blijft deze
achterwege. Dat betekent echter niet dat er helemaal geen kans is op zwangerschap.
In geval van chirurgie: de meest voorkomende symptomen na een chirurgische ingreep zijn, aan de kant
van de geopereerde borst, stijve nek-, arm- en schouderspieren, een jeukende hand, mogelijk een
wondinfectie of hematoom, ongevoeligheid aan het litteken en de borst (late nawerkingen); een
mogelijke bijwerking van het verwijderen van de okselklieren en vooral van de bestraling van de oksel
is een lymfoedeem: 5 tot 10% van de vrouwen die een okselklieruitruiming gehad hebben, krijgen
vroeg of laat last van een gezwollen arm en/of hand.56
In geval van hormoontherapie: symptomen die typisch zijn voor de menopauze (opvliegers, veel zweten,
plotse humeurschommelingen, slapeloosheid, mogelijke pijnlijke coïtus ten gevolge van droge vagina).
De functionele lichamelijke beperkingen verschillen, maar vermoeidheid is één van de vaak voorkomende
en langdurige lichamelijke bijwerkingen. In een prospectieve cohortstudie in de Verenigde Staten werden
functionele beperkingen ten gevolge van borstkankerbehandeling geassocieerd met een substantiële
vermindering van algemene overlevingskansen, niet enkel borstkankerspecifieke overleving.57
Behalve de fysieke ongemakken die de medische behandeling meebrengt, kampen de meeste
kankerpatiënten met allerlei zorgen, angsten en onzekerheden. Psychosociale ondersteuning wordt
aangeboden door tal van patiëntenorganisaties, al dan niet specifiek toegespitst op kankerpatiënten.
1.2.2.2 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid
De gevolgen van diagnose en behandeling van borstkanker kunnen aanleiding geven tot frequente en
herhaalde afwezigheden van de patiënt tijdens de therapiemomenten of zelfs langdurig ziekteverzuim
tijdens de herstelperiode: de primaire behandelingen van kanker (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie,
13
gerichte therapie) zijn heel zwaar en kunnen zowel lichamelijke als psychische gevolgen hebben, met
arbeidsongeschiktheid (en eventueel inkomensverlies) tot gevolg. Aangepast werk tijdens of na
kankerbehandeling is soms noodzakelijk.
Volgens binnen- en buitenlands onderzoek keert een meerderheid (60 à 80%) van de patiënten die kanker
overleven en die vóór de diagnose aan het werk waren, terug naar het werk.58 In een Zweedse
cohortstudie werd het ziekteverzuim gemeten als het totaal van de ziektedagen (beperkt in de tijd) en de
dagen met een permanent verlaagd werkvermogen. Kankerpatiënten in alle diagnosegroepen hadden
significant meer ziektedagen het jaar na de diagnose in vergelijking met de referentiegroep. Het grootste
deel van het ziekteverzuim bij kankerpatiënten werd verklaard door de stijging van het aantal ziektedagen,
met tot 7 keer meer ziektedagen na diagnose van borstkanker in vergelijking met overeenkomstige
referentiegroepen. Drie maanden na de diagnose was meer dan 60% van de borstkankerpatiënten nog
arbeidsongeschikt. Het aantal dagen met een permanent verlaagd werkvermogen was niet veel hoger bij
patiënten met borstkanker dan bij de referentiegroepen.59 In een Nederlandse cohortstudie keerde 64%
van degenen die kanker overwonnen terug naar het werk na 18 maanden, tegenover 24% na 6 maanden.60
Patiënten met hematologische kankers en degenen die chemotherapie kregen, scoorden het laagst op vlak
van fysieke werkcapaciteit terwijl patiënten met urogenitale of gastro-intestinale kanker de hoogste scores
van werkcapaciteit behaalden.61
Voor vele patiënten is het moeilijk om meteen weer voltijds het werk te hervatten na kanker overwonnen
te hebben: volgens een studie in het Verenigd Koninkrijk had twee derde nog last van vermoeidheid en
gebrek aan vertrouwen bij de werkhervatting.62 In België bestaat in de privésector een systeem van
toegelaten arbeid zodat mensen hun werk deeltijds kunnen hervatten, maar extra beleidsondersteunde
overheidsmaatregelen zijn gewenst. De Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) werkte daarvoor recent een
pakket met beleidsvoorstellen over werkhervatting na kanker uit.63
1.2.2.3 Levenskwaliteit
De prognose van borstkanker is vrij goed met een vijfjaarsoverleving van 86,5% voor vrouwen in het
Vlaamse Gewest. Het merendeel van die vrouwen heeft nog een goede levenskwaliteit. Een onderzoek
door het Integraal Kankercentrum Zuid Ruim in Nederland toonde aan dat (ex-)kankerpatiënten die 5 tot
15 jaren geleden de diagnose kregen hun kwaliteit van leven als 'goed' beoordelen, ondanks de
aanwezigheid van lichamelijke klachten zoals lymfeoedeem of vermoeidheidp. 80% van de vrouwen zegt
dat minstens één aspect van hun leven positief gewijzigd is als gevolg van de borstkanker, zoals hun visie
op het leven, hobby's en sociale contacten.64
De lichamelijke en geestelijke gevolgen van kankerbehandelingen zoals chirurgie, radiotherapie,
chemotherapie en gerichte therapie kunnen de levenskwaliteit van de patiënt aantasten (zie boven). In
overleg met het multidisciplinaire team kan in Vlaanderen een individueel, multidisciplinair
revalidatieprogramma aangeboden worden dat een groter lichamelijk welzijn en ondersteuning bij
familiale, sociale en professionele wederopname beoogt. Dit programma bestaat uit een combinatie van
oefentherapieq, psychologische, sociale en relationele begeleiding en advies over de juiste voeding en
leefstijl; soms omvat dit programma ook informatiesessies over terugkeer naar werk. Onderzoek over het
effect van zo’n programma’s is schaarsr.65 Een recent overzicht van het Federaal Kenniscentrum voor
Gezondheidszorg toonde aan dat er weinig studies van goede kwaliteit zijn die het effect van
oefentherapie op patiënten tijdens of na chemo‐ en radiotherapieonderzoeken onderzoeken: er bleek geen
p Behandeling met chemotherapie verhoogde de kans op vermoeidheid met een factor 5, zelfs 10 jaar na diagnose.
q Oefentherapie of fysieke training wordt gedefinieerd als aërobe oefeningen (bv. wandelen, fietsen) en krachttraining (bv. spierversterkende oefeningen). r Momenteel loopt in UZ Gasthuisberg een studie voor het RIZIV over revalidatieprogramma's bij patiënten met
gynaecologische kanker (Kanactief).
14
consistent bewijs te zijn voor de voordelen van oefentherapie op, bijvoorbeeld, levenskwaliteit, maar
fysieke training bleek ook niet schadelijk te zijns.66
1.2.2.4 Behandelingskosten
Kosten voor behandelingen zoals radiotherapie, chemotherapie, hormoontherapie, chirurgie en de
voorafgaande consultaties en opvolgingsbezoeken worden door de ziekteverzekering gedekt; de patiënt
betaalt het remgeld.
De uitgaven voor kankerzorg zullen de komende jaren sterk blijven stijgen. Volgens een schatting van het
Amerikaanse National Cancer Institute zullen de kosten van de kankerbehandeling stijgen van 125 miljard
dollar in 2010 tot minstens 158 miljard dollar in 2020, een stijging met 27%, die deels te verklaren is door
de stijgende kankerincidentie ten gevolge van de veroudering van de bevolking, door de nieuwe
technologieën voor kankerdiagnose en -behandeling (radiotherapie en chirurgie), maar vooral door de
kankergeneesmiddelen.67 De nieuwe generatie doelgerichte kankerbehandelingen zal naar schatting 50 à
100.000 eurot per patiënt kosten. Een studie van de Vlaamse Liga tegen Kanker boog zich over de
toekomstige betaalbaarheid van kankerbehandelingen in Vlaanderen en heeft enkele voorstellen m.b.t.
ontwikkeling van innovaties in de kankerbehandeling, toegankelijkheid van de innovaties en het gebruik
van de innovatie in de dagelijkse praktijk van de kankerbehandeling uitgewerkt.68
Het Onderzoeksinstituut voor Arbeid en Samenleving (HIVA) voerde in 2011 in opdracht van de
Vlaamse Liga tegen Kanker een onderzoek uit naar de medische en niet-medische kosten ten laste van
kankerpatiënten in België. Voor de kostenramingen werd de databank van medische verstrekkingen van de
Landsbond der Christelijke Mutualiteiten geraadpleegd. Rekening gehouden met eventuele tussenkomsten
en tegemoetkomingen van de ziekteverzekering, werd een raming gemaakt van de uitgaven aan medische
kosten die volledig ten laste vallen van de kankerpatiënten. Darmkanker en leukemie zijn de duurste
vormen van kanker, gevolgd door borst- en longkanker, terwijl prostaatkanker getypeerd wordt met de
laagste geregistreerde kosten ten laste van de patiënt. Na vergelijking van de medische kost van
kankerpatiënten met de controlegroep blijkt dat een gemiddelde kankerpatiënt uit de steekproef een
medische kost moet dragen die drie maal zo hoog ligt als de controlegroep. Regionale verschillen worden
voor het merendeel gedetecteerd in de hoogte van de eigen bijdrage van de kankerpatiënten uit het
Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Naargelang de behandelingsfase is de omvang van de (netto-)medische
kosten ten laste van de kankerpatiënt in Vlaanderen verschillend:
In de prediagnostische fase (vanaf 3 maanden voor de diagnose) bedraagt de gemiddelde kost 125,1
euro per maand (voornamelijk voor heelkunde, kosten voor het ziekenhuisverblijf en speciale
prestaties);
In de acute fase (tot 6 maanden na de diagnose) zijn de kosten gemiddeld 215,9 euro/maand (voor
heelkunde, ziekenhuisverblijf en niet-terugbetaalbare farmaceutische prestaties);
In de chronische fase (vanaf einde acute fase tot twee jaar na diagnose) is er maandelijks nog een
gemiddelde kost van 43,6 euro per maand. De eigen bijdrage van de patiënt betreft in deze fase
voornamelijk raadplegingen, terugbetaalbare geneesmiddelen en heelkunde);
In de terminale fase (de laatste twee maanden voor het overlijden) is er een kost van gemiddeld 131,4
euro in de voorlaatste maand voor het overlijden en 126,4 euro in de laatste maand voor het
overlijden. De eigen bijdrage wordt in deze fase voornamelijk bepaald door de kosten van het
ziekenhuisverblijf, de niet-terugbetaalbare farmaceutische producten en de erelonen voor medische
permanentie.69,70
s Werkhervatting als uitkomstmaat komt niet aan bod in dit rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. t Dit is een ruwe schatting, gebaseerd op een prevalentie van 50 à 100.000 kankerpatiënten met een nog niet-ingevulde medische nood, indien die elk één doelgerichte behandeling zouden krijgen aan de huidige prijzen. De huidige prijs van een behandeling van een patiënt gedurende 1 jaar met een innovatief geneesmiddel bedraagt ongeveer 50.000 euro. (www.riziv.be).
15
Afhankelijk van de bovenvermelde lichamelijke en psychische bijwerkingen zoeken patiënten naar
individuele begeleiding of steun bij lotgenoten. Tot 80% van alle kankerpatiënten gaan, naast de klassieke
behandeling, op zoek naar aanvullende of alternatieve therapieënu, waarvan ze de kosten (meestal) volledig
zelf moeten dragen. De kost van deze behandelingen is onmogelijk te bepalen, omdat het gebeurt zonder
controle.
1.3 Mogelijkheden tot preventie van borstkanker
1.3.1 Borstkanker voorkomen
Primaire preventie of gezondheidsbevordering is gericht op het voorkomen van of interfereren met
een aantal oorzakelijke factoren.71 Het beperken van risicofactoren van kanker kan helpen om bepaalde
vormen van kanker te voorkomen. Leefstijlgebonden risicofactoren zoals overgewicht, onvoldoende
lichaamsbeweging, en/of alcohol beïnvloeden de algemene gezondheid en overstijgen het probleem van
borstkanker. In de meeste gevallen kan er geen specifieke oorzaak worden aangetoond bij vrouwen met
borstkanker, maar leefstijl is vermoedelijk een beïnvloedbare risicofactor om borstkanker te ontwikkelen:
meerdere onderzoekenv spreken over mogelijke verbanden tussen het risico op borstkanker en een
voeding rijk aan verzadigde vetten, gewichtstoename na de menopauze, een overmatig verbruik van
alcoholische dranken en/of een gebrek aan fysieke activiteit. Preventief wordt aangeraden, o.a. in de
Europese Code tegen Kanker (zie hoofdstuk 2.1), om het verbruik van alcoholische dranken sterk te
beperken (maximaal 1 glas per dag), een meer evenwichtig voedingspatroonw aan te nemen, overtollige
kilo’s te vermijden en fysiek actief te zijn. Preventie biedt spijtig genoeg geen 100% waarborg maar is
alleszins gunstig voor het behoud van een goede gezondheid.
Bepaalde risicofactoren voor borstkanker72, zoals genetische voorbeschiktheid, kunnen niet beïnvloed
worden. Risicofactoren zoals het gebruik van hormonen en de blootstelling aan straling bij medische
beeldvorming zijn medisch geïnduceerd en hier is het belangrijk dat arts en patiënt voor- en nadelen
tegenover elkaar afwegen.
Doelmatigheid: een gezonde leefstijl en de daaraan verbonden primaire preventie blijken onvoldoende te zijn om nieuwe
gevallen van borstkanker te vermijden. Daarom is secundaire preventie belangrijk om de aandoening in een vroeg stadium op
te sporen zodat die tijdig behandeld kan worden. Om borstkanker te voorkomen moet er ook de nodige aandacht zijn voor
mannen en vrouwen met een verhoogd familiaal risico.
1.3.2 Borstkanker tijdig opsporen
1.3.2.1 Screening
Het objectief van secundaire preventie via screening is het opsporen van de aandoening vooraleer
klinische symptomen ontstaan waardoor de kans op een succesvolle behandeling stijgt. De mogelijkheden
om borstkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen kunnen op verschillende manieren:
hetzij via case finding, waarbij de arts, op individuele wijze en niet systematisch, een aantal patiënten
doorverwijst voor een onderzoek naar een belangrijke aandoening waar de patiënt op dat moment niet
voor komt en/of geen klachten van heeft,
hetzij via een georganiseerd bevolkingsonderzoek. Indien screeningsonderzoek georganiseerd verloopt
voor de ganse of gedeeltelijke populatie spreekt men van bevolkingsonderzoek. In dit geval zijn er
u Hierover zijn geen referenties beschikbaar. De personen die de Kankerfoon van de Stichting tegen Kanker contacteren stellen wel vaak vragen over niet-klassieke kankerbehandelingen (geen precieze cijfers beschikbaar). v Referenties naar de studies staan hierboven (zie 1.1.2) bij de bewezen en waarschijnlijke risicofactoren voor postmenopauzale borstkanker. w Een gezond evenwichtig voedingspatroon wordt gekenmerkt door veel fruit, groente en producten op basis van
volkorengranen.
16
kwaliteitscontroles op de verschillende stappen in het proces en wordt een hoge participatie van de
doelgroep nagestreefd.
Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker door middel van een mammografie heeft tot doel de
morbiditeit en mortaliteit door borstkanker te verminderen. Door tijdig vaststellen wordt de kans op
herstel na behandeling groter. Aan goed georganiseerd bevolkingsonderzoek (BVO) worden een aantal
eisen gesteld, waarbij verwezen wordt naar de criteria van Wilson & Jungner: het betreft een belangrijk
gezondheidsprobleem; het natuurlijk verloop van de ziekte moet bekend zijn; er bestaat een goede en
kwaliteitsvolle test voor screening, die goed hanteerbaar is, reproduceerbaar, met een voldoende hoge
gevoeligheid en specificiteit, en een hoge voorspellende waarde heeft; de test moet aanvaardbaar zijn voor
de doelpopulatie; de kosten verbonden aan de screening moeten aanvaardbaar zijn; en er bestaat een
efficiënte behandeling die toegankelijk is voor de gescreende bevolking.
Met betrekking tot borstkanker is de consensus dat mammografieën om de twee jaar bij vrouwen van 50
tot 69 jaar meer voor- dan nadelen hebben en een aantal levens kunnen redden (zie 3.3.3). Bij de
meerderheid van de personen die zich laat screenen stelt men echter geen borstkanker vast, wat betekent
dat deze deelnemers geen direct persoonlijk gezondheidsvoordeel van deelname aan het
bevolkingsonderzoek zullen hebben. De bijdrage van mammografische screening aan de
vermindering van borstkankersterfte is in de afgelopen jaren het onderwerp van veel discussie geweest
en roept controverses op. Met een kwaliteitsvol borstkankeropsporingsprogramma is op bevolkingsniveau
een vermindering van de sterfte door borstkanker mogelijk van 25 tot 30%, aldus een KCE-studie uit
2005.73 Voor Vlaanderen kan dit betekenen dat jaarlijks 300 tot 400 vrouwen minder sterven aan
borstkanker. Om dit voordeel te realiseren is een hoge deelname van de vrouwen uit de doelgroep vereist:
bij een deelname van 70%, zou de sterftedaling 28% bedragen en bij een deelname van 60% zou de daling
kleiner zijn dan 20%.74 Volgens een studie uit 2009 reduceert screenen op borstkanker met mammografie
de borstkankergerelateerde mortaliteit met 16% bij vrouwen onder de 50 jaar terwijl dit voor vrouwen
ouder dan 50 jaar stijgt tot 23% (studies met 13 jaar follow-up).75 In 2012 bleek uit een Zweedse studie dat
mammografie weinig of geen effect had op de sterfgevallen van borstkanker.76 Een recente Cochrane-
review vond na 10 jaar eveneens geen effect van screening op de totale kankersterfte, waaronder
borstkanker.77 In oktober 2012 concludeerde een panel van deskundigen onder leiding van Michael
Marmot daarentegen dat er in het Verenigd Koninkrijk een relatieve vermindering van 20% van
borstkankersterfte is bij vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.78 Het
panel stelde wel vast dat Britse vrouwen die deelnemen drie keer zoveel kans hebben om behandeld te
worden voor een tumor die hen anders niet zou geschaad hebben.79 Onderzoekers aan de universiteit van
Oxford analyseerden sterfte voor en na introductie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in
1988x, vonden geen bewijs dat de sterftedaling constant groter was bij vrouwen in de leeftijdsgroepen die
waren gescreend dan bij niet-gescreende vrouwen in dezelfde periode en concludeerden dat
mammografische screening tot nu toe geen enkel effect gehad heeft op de borstkankersterfte op
populatieniveau in Engeland.80 Deze auteurs merkten ook op dat de onderzoeken die in het Marmot-
rapport gebruikt werden allemaal ten minste twee decennia geleden uitgevoerd werden en dat het effect
van borstkankerscreening op daling van de sterfte vooral moet gezien worden in het licht van de
verbeteringen in de behandeling van borstkanker en de technologische vooruitgang in de
mammografische screening tijdens de afgelopen 20 jaren.81 Uit een recente studie van individuele
gerandomiseerde trials en meta-analyses bleek dan weer dat er een statistisch significante vermindering is
van de sterfte in alle leeftijdsgroepen die uitgenodigd werden voor het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker. Onder de bevestigde sterfgevallen ten gevolge van invasieve borstkanker, was 29% van de
vrouwen gescreend (19% screeningsgedetecteerde en 10% intervalkankers), terwijl 71% behoorde tot de
groep van niet-gescreende vrouwen (6% had de laatste screeningsmammografie langer dan 2 jaar geleden x Het onderzoek is gebaseerd op gegevens van de Oxford-regio tussen 1979 en 2009, omdat - in tegenstelling tot de rest van Engeland - in deze regio alle doodsoorzaken (en niet alleen de onderliggende oorzaak) zijn opgenomen op de overlijdensakten.
17
en 65% was nooit gescreend). In deze studie was de mediaanleeftijd bij diagnose van dodelijke
borstkanker 49 jaar, tegenover 72 jaar bij sterfte die niet door borstkanker veroorzaakt was en daarom
wordt geconcludeerd dat initiatie van regelmatige borstkankerscreening vóór de leeftijd van 50 jaar moet
aangemoedigd worden om de sterftevermindering en het aantal gewonnen levensjaren te maximaliseren.82
Het debat over de leeftijdsgrenzen voor de uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker,
vanaf 50 jaar zoals internationaal aanbevolen (zie 3.3.2) of toch vroeger, blijft hierdoor geopend.
In het kader van de geïnformeerde keuze en de daarbij horende beslissing om al dan niet te participeren
aan het bevolkingsonderzoek naar kanker is ook het absolute risico van belang. Ongeacht of een vrouw
gescreend wordt op of behandeld wordt voor borstkanker, blijft het risico bestaan dat ze overlijdt aan
borstkanker. Het absolute risico meet het verschil tussen het risico zonder screening en dat i.g.v.
regelmatige screening (tabel 7). Het absolute risico varieert per leeftijdscategorie en daalt met 0,13% voor
vrouwen van 50 tot en met 69 jaar die gescreend worden.
Tabel 7: Absolute risico op borstkanker voor vrouwen, per leeftijdscategorie
Absolute risico Risico zonder
screening
Risico i.g.v.
regelmatige screening
Van 50 tot en met 69 jaar 0,13% 0,64% (1 op 155) 0,51% (1 op 196)
Van 40 tot en met 49 jaar 0,05% 0,32% (1 op 313) 0,27% (1 op 370)
Van 70 tot en met 74 jaar 0,22% 0,68% (1 op 146) 0,46% (1 op 217)
Bron: The Canadian Task Force on Preventive Health Care (2011). Should I be screened with mammography for breast cancer? [1] for women aged 40-49 years; [2] for women aged 50-69 years; [3] for women aged 70-74 years, (folders).
Voor de leeftijdscategorie van 40-49-jarigen bedraagt de daling van het absolute risico slechts 0,05%, wat
verklaart waarom bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor deze leeftijdsgroep niet aanbevolen wordt
indien er geen verhoogd familiaal risico is. Het verwachte voordeel van borstkankerscreening voor deze
leeftijdsgroep is onzeker en de schattingen gebaseerd op de literatuur en de Belgische gegevens doen
uitschijnen dat de negatieve effecten aanzienlijk zijny. Bijgevolg wordt ook in België en Vlaanderen een
georganiseerde opsporing door middel van mammografie bij symptoomloze vrouwen van 40 tot 49 jaar,
en die niet tot een groep met een verhoogd risico behoren, niet aanbevolenz.83 Voor de 70-74-jarigen is het
absolute risico het hoogst, nl. 0,22%, maar de invloed van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker op
de levenskwaliteit van deze vrouwen is onzeker (onvoldoende bewijskracht), en daarom wordt uitbreiding
van de doelgroep voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker tot en met de 74-jarigen evenmin
aanbevolen.84,85
De belangrijkste nadelen van systematische kankerscreening zijn de vals-positieven, de vals-negatieven,
overdiagnose en vermijdbare behandelingen, de testgebonden risico’s, en de wachttijd voor het resultaat.
‘Vals-negatieven’ en ‘vals-positieven’ komen minder frequent voor bij georganiseerd bevolkingsonderzoek
dan bij onderzoeken buiten dit programma als gevolg van de kwaliteitscontrole en de dubbele lezing. Het
risico op overdiagnose komt zowel voor bij georganiseerd bevolkingsonderzoek als bij individuele
onderzoeken.
Vals-positieve mammografieën en de daaropvolgende bijkomende onderzoeken en onnodige
ongerustheid: Het cumulatief risico op een vals-positief testresultaat tijdens langdurige screening op
borstkanker is substantieel. Die vals-positieve testen hebben redelijke zware (psychische, lichamelijke,
y Het is door het dense klierweefsel bij jongere vrouwen veel moeilijker om kleine afwijkingen op te sporen. Bovendien groeien de tumoren sneller (zodat vaker zou moeten gescreend worden) en zijn er minder tumoren aanwezig (zodat meer volledig gezonde vrouwen onderzocht worden zonder nut). Daarenboven is de gevoeligheid voor de nadelen van straling groter op jongere leeftijd, waardoor meer tumoren veroorzaakt kunnen worden. z Een nieuwe KCE-studie over beslissingsinstrumenten voor informed choice (verwacht tegen eind 2013) zal de informatie over borstkankeronderzoek bij vrouwen tussen 40 en 49 jaar in kaart brengen door per 1000 vrouwen te tonen wat de onmiddellijke en langetermijngevolgen zijn van deelname (of niet) aan borstkankeropsporing.
18
financiële) gevolgen voor de vrouwen die een reeks aanvullende onderzoeken moeten ondergaan zoals
nieuwe mammografieën, echografieën en meer invasieve onderzoeken zoals biopsieën.86 Een vrouw
die geen kanker heeft, zou na tien opeenvolgende mammografieën één kans op twee hebben op een
vals- positieve mammografie. Met die resultaten heeft zij 22% kans om een biopsie te ondergaan. Meer
bescheiden ramingen baseren zich op de screeningsdatabase in Noorwegen.87 Een vrouw van 50-51
jaar die gedurende 20 jaar tweejaarlijks onderzocht wordt, zou een cumulatief risico hebben van 20,8%
om wegens vals-positieve resultaten te worden teruggeroepen. Dezelfde resultaten liggen aan de
oorsprong van cytologische onderzoeken door aspiratie en biopsie (respectievelijke risico’s na twintig
jaar: 1,5% en 0,9%). Een Deense studie die dezelfde methodologie gebruikte en de hypothese van
onafhankelijkheid tussen de resultaten van opeenvolgende screenings aanvaardde, schatte het
cumulatief risico op een vals-positief screeningsresultaat op 15,8% voor vrouwen in de regio van
Kopenhagen en 8,1% voor vrouwen in de Fyn regio.88 Volgens Nieuw-Zeelandse gegevens zou 34%
van de vrouwen een vals-positieve uitslag hebben na twintig jaar tweejaarlijkse screening (van 50 tot 69
jaar).89 Ook kunnen vals-positieve resultaten vrouwen in goede gezondheid nodeloos ongerust maken.
De resultaten van studies daaromtrent zijn dubbelzinnig: de angst die wordt veroorzaakt door een
abnormaal resultaat is zelden goed gedocumenteerd. Het is ook niet duidelijk of de angst bij de vrouw
al dan niet verder blijft bestaan na het uitsluiten van de diagnose van kanker.
Vals-negatieven, onterechte geruststelling en intervalkankers: De sensitiviteit van de
screeningsmammografie varieert van 70 tot 94% naargelang de studie. Een aantal vrouwen wordt dus
onterecht gerustgesteld. Die vals-negatieve onderzoeken kunnen de diagnose vertragen: de onterecht
gerustgestelde vrouw zal bij alarmerende symptomen niet zo vlug geneigd zijn om op consultatie te
komen. Volgens de meest recente schattingen, zou één derde van de kankers in een periode van
tweejaarlijkse screening over 10 jaar voorkomen in het interval tussen twee screeningsonderzoeken.90
De evaluatie van het Nederlandse programma schatte de frequentie van deze intervalkankers op 2 per
duizend vrouwjaren (van 50 tot 69 jaar).91
Overdiagnose en vermijdbare behandelingen: Een studie van 2004 analyseerde de evolutie van de
borstkankerincidentie in Noorwegen en Zweden sinds de screening is ingevoerd.92 In de leeftijdsgroep
van 50 tot 69 jaar was de incidentie met respectievelijk 54 % en 45% toegenomen in deze twee landen.
Die verhoogde incidentie wordt deels verklaard door de ontdekking van tumoren die zonder screening
verborgen zouden zijn gebleven. Autopsies tonen immers de aanwezigheid van occulte borstkanker bij
4 tot 14% van aan andere oorzaken overleden vrouwen. Een deel van die tumoren bestaat uit ductale
carcinoma in situ, die jaren onveranderd kunnen blijven, mogelijk regresseren en niet dienen behandeld
te worden. Op basis van nationale gegevens over vrouwen vanaf de leeftijd van 40 jaar die de
afgelopen 30 jaren in de Verenigde Staten een screeningsmammografie ondergingen, werd geschat dat
in 2008 borstkanker in meer dan 70.000 vrouwen overgediagnosticeerd werd, wat neerkomt op 31%
van alle vastgestelde borstkankers in dat jaar.93
Testgebonden risico’s: Het risico op een stralingsgeïnduceerd carcinoom is tegenwoordig relatief
klein wegens de verbeterde radiologische technieken. Voortgaande op de epidemiologische gegevens
met betrekking tot stralingsgeïnduceerde kanker bij hoge dosis mag worden gesteld dat per 100
borstkankers die via het borstkankeropsporingsprogramma worden vastgesteld er één bijkomend geval
door de gebruikte X-straling wordt veroorzaakt. Deze schatting is geldig voor de leeftijdsgroep van het
opsporingsprogramma, 50 tot en met 69 jaar, en wordt als een verwaarloosbaar risico beschouwd. Hoe
jonger de straling wordt gegeven, hoe langer de vrouw de kans heeft om kanker te ontwikkelen, dus als
men de doelgroep van het opsporingsprogramma zou uitbreiden naar 40 jaar geldt voor de groep
vrouwen met leeftijd tussen 40 en 50 jaar dat voor elke 100 vastgestelde borsttumoren door het
programma er 4 door de gebruikte X-stralen zouden worden geïnduceerd. Dit is één van de redenen
om de doelgroep te beperken tot de leeftijdscategorie van 50 tot en met 69 jaar94.
Wachttijd van de resultaatsmededeling: In het diagnostische circuit krijgt een patiënte onmiddellijk
het resultaat mee na het onderzoek. In het screeningscircuit kan dit echter niet omdat het dossier
(foto’s en protocol) eerst moeten doorgestuurd worden naar een centrum waar een tweede (en
eventueel derde) lezing plaats vindt. Daardoor moet de vrouw wachten op de uitslag van het
19
onderzoek. De Europese Commissie stelt echter dat de gescreende vrouwen binnen de 3 weken (of 21
kalenderdagen) deze uitslag dienen te ontvangen. Desalniettemin kan deze wachttijd psychologisch
zwaar doorwegen, zodat er moet naar gestreefd worden om deze periode zo klein mogelijk te houden.
De mogelijke nadelen ten gevolge van kankerscreening worden echter zelden gekwantificeerd: uit analyse
van 57 gerandomiseerde onderzoeken met controlegroepaa bleek dat enkel overdiagnose en vals-positieven
gekwantificeerd werden (in respectievelijk 7% en 4% van de onderzoeken)bb. Het effect van
kankerscreening op (daling van de) sterfte ten gevolge van kanker wordt gemeld in 89% van de
onderzoeken. Het ontbreken van gekwantificeerde informatie over de nadelen van screening, maakt het
vaak moeilijk of onmogelijk om na te gaan of de voordelen opwegen tegen de nadelen in het
kankeronderzoek.95 Recent werd in de Verenigde Staten via een online vragenlijst bij 317 mannen en
vrouwen van 50 tot 69 jaar nagegaan of ze door hun arts geïnformeerd werden over de risico's van
kankerscreening, waaronder overdiagnose en overbehandeling. Slechts 9,5% van de ondervraagde
patiënten zei dat ze daar uitleg over hebben gekregen; bij negen personen kwantificeerde hun arts het
risico op overdiagnose, weliswaar met over- en onderschattingen van de huidige gekende risico's.96
Het recentste jaarverslag van RIZIV toont de inefficiëntie van borstkankerscreening in België aan, waarbij
vrouwen van 50 tot 69 jaar niet altijd worden aangemoedigd om de officiële programma’s voor
borstkankerscreening te volgen, de screening buiten het officiële screeningsprogramma hoger ligt dan
voor het bevolkingsonderzoek naar borstkankercc, en 36% van de vrouwelijke veertigers al een
borstonderzoek heeft ondergaan.97
Doelmatigheid: De Europese aanbevelingen stellen dat een deelname groter dan 70% aanvaardbaar is en groter dan
75% wenselijk is om tot significante oorzaakspecifieke sterftereductie te komen.98 In Vlaanderen bedraagt de deelname aan
het bevolkingsonderzoek naar borstkanker iets meer dan 50%, zodat vragen kunnen gesteld worden bij de doelmatigheid van
het bevolkingsonderzoek. Screening op borstkanker buiten het bevolkingsonderzoek gebeurt volgens bepaalde bronnen vrij
vaak en deze deelnemers zouden zo snel en goed mogelijk moeten toegeleid worden naar het Vlaams bevolkingsonderzoek
naar borstkanker (zie 4.2.1). Uiteraard moet ook de kwaliteit van de behandeling van de nieuw gedetecteerde
borstkankerpatiënten bewaakt worden. Opsporing van kanker houdt echter ook mogelijke risico's en nadelen in voor het
individu dat zich laat screenen, maar de baten op populatieniveau wegen momenteel op tegen de nadelen en kost.
1.3.2.2 Bewustwording voor vroege symptomen
Verschillende organisaties informeren vrouwen om hen bewust te maken van vroege symptomen, maar
ook bewust te maken dat geen enkele afwijking aan de borst automatisch betekent dat het om borstkanker
gaat. Bijzondere aandacht dient geschonken aan bepaalde klachten, zoals een knobbel in of abnormale
verdikking van de borst; een afwijking aan de tepel (eczeem, intrekking,uitstroming); een afwijking van
aa Studies over verschillende vormen van kankerscreening werden geëvalueerd: borstkankerscreening met mammografie, zelfonderzoek of klinisch onderzoek; screening op colorectale kanker met sigmoïdoscopie of colonoscopie, fecaal occult bloedtesten, of virtuele colonoscopie; leverkankerscreening met echografie, α-fetoprotein, of een combinatie; screening op longkanker met borstradiografie of een lage dosis spiraalcomputertomografie van de borst; screening op eierstokkanker met echografie, serologische markers, of een combinatie; mondkankerscreening met visuele inspectie; prostaatkankerscreening met prostaatspecifiek antigeen, digitaal rectaalonderzoek, of een combinatie; en teelbalkankerscreening met zelf- of klinisch onderzoek. bb Zeven soorten "schade/nadeel" ten gevolge van kankerscreening werden opgenomen in de analyse: (1) overdiagnose, (2) vals-positieve bevindingen, (3) somatische complicaties veroorzaakt door screening of follow-upprocedures, (4) negatieve psychosociale gevolgen veroorzaakt door de screeningstest of follow-upprocedures, (5) extra aantal deelnemers onderworpen aan invasieve procedures, (6) overlijden ongeacht de oorzaak (die zou kunnen toenemen indien invasieve follow-upprocedures of substantiële overdiagnose en overbehandeling opgenomen worden) en (7) terugtrekkingen uit het bevolkingsonderzoek omwille van de bijwerkingen. cc Dekking van de borstkankerscreening bij patiënten die tijdens het jaar de huisarts raadplegen bedroeg in de periode 2007-2008 in Vlaanderen: 46% in het kader van het officiële screeningsprogramma; 23% buiten het officiële screeningsprogramma.
20
kleur van de huid rond de tepel; een zwelling van de lymfeklieren in de streek rond de borst (oksels,
sleutelbeen); of abnormale pijn.
Interventies die bewustwording voor vroege symptomen in het kader van bevolkingsonderzoek naar
kanker kunnen verhogen, werden reeds getest en richtten zich zowel op de personen uit de doelgroep als
op de zorgvertrekker. Voor het informeren over preventie van borstkanker, bijvoorbeeld door deelname
aan bevolkingsonderzoek, beveelt de Community Preventive Services Task Force o.a. het sturen van
herinneringsbrieven, het gebruik van kleine mediadd en gezamenlijke of één-op-één-vorming door
gezondheidsadviseurs of vrijwilligers aan.99 Interventies waarvoor onvoldoende bewijs is of die worden
afgeraden worden ook opgelijst. Studies die de doelmatigheid van "informed decision-making"-interventies in
Vlaanderen testen zijn niet beschikbaar.
Doelmatigheid: Behalve het doen nadenken over de keuze van al dan niet deelnemen, kan een georganiseerd programma
de doelpopulatie indirect ook meer bewust maken voor het herkennen van vroegtijdige symptomen en een gezondere leefstijl.
1.4 Conclusie voor het beleid
In Vlaanderen is borstkanker de meest voorkomende kanker bij vrouwen en wordt gemiddeld één vrouw
op de negen vóór de leeftijd van 75 jaar geconfronteerd met borstkanker. De prognose van borstkanker is
afhankelijk van het stadium bij diagnose, maar de relatieve vijfjaarsoverleving bedraagt in het Vlaamse
Gewest 86,5% voor vrouwen tegenover 76,2% voor mannen. Preventie door een gezonde leefstijl te
bevorderen en door een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek (BVO) aan te bieden zijn
beleidsmaatregelen die binnen het bereik van de overheid vallen en die bijdragen tot het beperken van het
aantal nieuwe gevallen en overlijdens door borstkanker.
2 (Inter)nationale beleid inzake kankerpreventie
2.1 Europese en internationale aanbevelingen
De derde editie van de Europese Code voor Kankerbestrijding bevat elf concrete wetenschappelijk
onderbouwde aanbevelingen voor burgers om kanker te voorkomen en de algemene gezondheid te
bevorderen.100 De eerste zeven aanbevelingen focussen op een gezonde leefstijl, de drie volgende bevelen,
voor bepaalde leeftijdsgroepen, screeningsonderzoeken aan voor baarmoederhals-, borst- en
dikkedarmkanker en de laatste beveelt vaccinatie aan tegen hepatitis Bee.
Reeds in november 1999 werd op Europees niveau door het Raadgevende Comité voor Kankerpreventie
een consensus bereikt over de opsporing van, baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker via
georganiseerde screeningsprogramma’s met persoonlijke uitnodiging van de doelgroep en
kwaliteitswaarborgingff.101 Op 2 december 2003 keurden de Europese ministers bevoegd voor
gezondheidsbeleid de Council Recommendation on Cancer Screening goed, een aanbeveling voor georganiseerde
kankeropsporing van baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker, met een beschrijving van
kwaliteitsvereisten waaraan bevolkingsonderzoeken naar kanker in Europa zouden moeten voldoen.102 De
Europese aanbeveling bestond erin om, indien een land een screeningsprogramma voor borstkanker zou
dd Video's en drukwerk zoals brochures en nieuwsbrieven kunnen mensen bijkomende informatie geven en
motiveren om deel te nemen aan bevolkingsonderzoek naar kanker. Deze media worden best verspreid in de woonomgeving of binnen het zorgsysteem. ee Momenteel wordt een revisie van de huidige code en een evaluatie van de impact van de in de code aanbevolen preventiemaatregelen voorbereid. ff Aanbevelingen inzake de kankerscreening in de Europese Unie, voorbereid door het Raadgevend Comité voor de kankerpreventie na de conferentie over screening en de vroegtijdige opsporing van kanker, Wenen 18-19 november 1999 werden niet gepubliceerd, maar zijn op verzoek verkrijgbaar bij het directoraat-generaal Gezondheid en Consumentenbescherming van de Europese Unie.
21
implementeren, de screening uit te voeren door mammografieën bij vrouwen in de leeftijdsklasse van 50
tot en met 69 jaar, met een screeningsinterval van twee tot drie jaren. De Europese Commissie heeft ook
aanbevelingen opgesteld voor het bevorderen van kwalitatief hoogwaardige screening en diagnostiek van
borstkanker. De Europese aanbevelingen voor kwaliteitsbewaking bij mammografische screening werden
opgesteld met behulp van de input van verschillende Europese kankerorganisaties. Meer dan tweehonderd
professionals, patiënten en belangenbehartigers uit drieëntwintig landen leverden een bijdrage aan de
vierde en tot nu toe laatste editie van de aanbevelingengg.103,104 Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar
borstkanker is hierop gebaseerd. De kwaliteitsnormen die in de Europese aanbevelingen vermeld staan,
worden gehanteerd voor de evaluatie van het Vlaams bevolkingsonderzoek. De European Society on
Mastology (EUSOMA) ontwikkelde aanbevelingen voor de diagnostische oppuntstelling van bij screening
gedetecteerde letsels.105,106,107 De toenmalige werkgroep borstkankeropsporing keurde op 24 november
2005 een aanbeveling hieromtrent goed, die werd opgesteld aan de hand van deze EUSOMA-
aanbevelingen maar werd aangepast aan de Vlaamse situatie.108
In mei 2005 nam de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie een resolutie
(WHA58.22) aan waarin de lidstaten worden opgeroepen om de strijd tegen kanker te intensifiëren door
nationale programma’s voor kankerpreventie en -bestrijding te ontwerpen of te versterken.109 De
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) ontwikkelde de daarop volgende jaren modules voor de
basiscomponenten van kankerbestrijding: preventie, vroege detectie, diagnose en behandeling, en
palliatieve zorg, nog aangevuld met een module over planning van kankercontroleprogramma’s en één
over beleidsontwikkeling en effectieve implementatie van deze programma’s.110 In haar actieplan 2008-
2013 voor het terugdringen van niet-overdraagbare ziekten stelt de WHO dat “tegen het jaar 2020
morbiditeit, ziekte, gebrekkigheid en vroegtijdige sterfte ten gevolge van chronische ziekten moeten
teruggedrongen worden tot het laagst mogelijk niveau”, en meer bepaald dat “de sterfte ten gevolge van
kankers bij mannen en vrouwen van minder dan 65 jaar gemiddeld met 15% moet teruggedrongen
worden”.111 De International Agency for Research on Cancer (IARC) werd reeds in mei 1965 opgericht,
eveneens door middel van een resolutie van de Algemene Vergadering van de
Wereldgezondheidsorganisatie. Als WHO-agentschap doet IARC onderzoek naar de oorsprong en
preventie van kanker en voert het epidemiologische en toxicologische onderzoeken uit. De IARC
Screening Group publiceert gegevens en informatie over de nauwkeurigheid, reproduceerbaarheid,
(kosten)effectiviteit, voordelen en schadelijke effecten van screeningsmogelijkheden.
In navolging van de publicatie "Communication on Action Against Cancer: European Partnership" door
de Europese Commissie werd in 2009 het Europese Partnerschap voor Actie tegen Kanker (EPAAC)
opgericht.112 Het partnerschap brengt verschillende belanghebbenden samen in hun gezamenlijke
inspanningen voor de preventie en bestrijding van kanker. In een eerste fase, tot begin 2014, wordt het
EPAAC-werk in samenwerking met de partners uitgevoerd en medegefinancierd door het EU-
gezondheidsprogramma. In juni 2013 werd een derde EPAAC-workshop gewijd aan de huidige status en
belemmeringen in de uitvoering van bevolkingsonderzoeken naar borstkanker in Europa, wat
verschillende aanbevelingen opleverde met betrekking tot kwaliteitsgarantie (bv. over beperken van de
mogelijke nadelen, over uniforme normen voor gegevensrapportage, over de standaard minimale dataset,
over goede praktijken m.b.t. de tweede lezing,...) en effectieve communicatie (o.a. gebruik van sociale
media) over het bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor het maken van een geïnformeerde keuze en
verhogen van de deelname.113 Als EPAAC-partner streeft de Vlaamse overheid, m.n. het Vlaams
Agentschap Zorg en Gezondheid, de toepassing van deze aanbevelingen na.
gg De Europese Commissie heeft, in reactie op de conclusies van de Raad van de Europese Unie in 2008 betreffende het terugdringen van kanker, een project gelanceerd om een Europees systeem voor kwaliteitsbewaking van borstkankerdiensten te ontwikkelen. Dit systeem zou onderbouwd worden met accreditatie. Tegelijk wordt de 4de editie van de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsgarantie van screening en diagnostiek van borstkanker herzien.
22
2.2 Federale en Vlaamse bevoegdheden en taakverdeling
In het federale Kankerplan 2008-2010 worden de belangrijkste beleidsintenties en prioritaire acties
aangegeven die de komende jaren meer aandacht behoeven in de strijd tegen kanker.114 In dit Kankerplan,
dat in september 2012 werd geëvalueerd115, wordt o.a. prioriteit gegeven aan (i) de verbetering van
opsporing en vroegtijdige diagnose van borstkanker en (ii) het programma voor systematische opsporing
van baarmoederhalskanker, overigens zonder dat hierbij wordt aangegeven wat hiervan de consequentie is
voor uitvoering of samenwerking op gemeenschapsniveau (i.c. het Vlaamse niveau). De organisatie van
het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker werd later als bijkomende actie toegevoegd aan het
Kankerplan.
De Vlaamse overheid is bevoegd voor het preventieve gezondheidsbeleid, de federale overheid - gezien
de belangrijke uitzonderingen in de bijzondere wet van 1980 ter hervorming van de instellingen - voor het
curatieve gezondheidsbeleid en de financiering van de medische prestatieshh. De regelgevende basis voor
het voeren van een Vlaamse beleid inzake bevolkingsonderzoek naar kanker is te vinden in het decreet van
21 november 2003 betreffende preventieve gezondheidszorg.116 In hoofdstuk IX, artikel 31 van dit decreet staat
vermeld dat de Vlaamse Regering initiatieven kan nemen om in het kader van ziektepreventie tot
programmatische bevolkingsonderzoeken betreffende georganiseerde opsporingsacties te komen, maar in
de praktijk bleven er echter veel hefbomen op het federale niveau. Gezien onder andere de ziekte- en
invaliditeitsverzekering, de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de organieke wetgeving en de
programmatie federale materie is gebleven, is het om een doelmatig beleid te kunnen voeren op vlak van
bevolkingsonderzoeken voor de Vlaamse gemeenschap noodzakelijk om een goede afstemming te zoeken
met het federale beleidsniveau. In de loop der jaren werden verschillende initiatieven genomen binnen de
Interministeriële Conferentie Volksgezondheid om het beleid van de verschillende overheden op elkaar af
te stemmen. Eén resultaat hiervan is het “Protocolakkoord van 28 september 2009 tussen de federale
overheid en de overheden bedoeld in artikel 128, 130 en 135 van de grondwet inzake preventie”. Dit
protocolakkoord zorgt ervoor dat de mogelijke gevolgen van initiatieven, die door een bepaalde overheid
genomen worden, voor het budget of het beleid van een andere betrokken overheid onderling besproken
worden, met respect voor ieders bevoegdheden en om tot de meest efficiënte werkwijze te komen. De
organisatie van de preventieprogramma’s en de financiering hiervan gebeurt uitsluitend door de
gemeenschappen. Ook de gegevensuitwisseling wordt in het protocolakkoord bepaald. Zo staat de
federale overheid onder andere in voor:
erkenning van huisartsen, gynaecologen en radiologen;
financiering van de screeningsmammografie;
financiering van vervolgonderzoeken en behandelingen bij afwijkende resultaten;
medefinanciering, samen met de Gemeenschappen en gewesten, van de Stichting Kankerregister.
hh In België is met de bijzondere wet van 8 augustus 1980 ter hervorming van de instellingen, de bevoegdheid over
de persoonsgebonden aangelegenheden, waaronder het gezondheidsbeleid, artikel 5,§1, I van die wet bepaald wat onder ‘gezondheidsbeleid’ wordt verstaan: 1° Het beleid betreffende de zorgenverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen, met uitzondering van: a) de organiek (bedoeld wordt: organieke wetgeving); b) de financiering van de exploitatie, wanneer deze geregeld is door de organieke wetgeving; c) de ziekte- en invaliditeitsverzekering; d) de basisregelen betreffende de programmatie; e) de basisregelen betreffende de financiering van de infrastructuur, met inbegrip van de zware medische apparatuur; f) de nationale erkenningsnormen uitsluitend voor zover deze een weerslag kunnen hebben op de bevoegdheden bedoeld in b), c), d) en e) hiervoren; g) de bepaling van de voorwaarden voor en de aanwijzing tot universitair ziekenhuis overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen. 2° De gezondheidsopvoeding alsook de activiteiten en diensten op het vlak van de preventies gezondheidszorg (bedoeld wordt: preventieve gezondheidszorg, met uitzondering van de nationale maatregelen inzake profylaxis. De gevolgen van het Voorstel van Bijzondere Wet tot hervorming van de financiering van de gemeenschappen en de gewesten, tot uitbreiding van de fiscale autonomie van de gewesten en tot financiering van de nieuwe bevoegdheden van 24 juli 2013 in de Belgische Kamer van volksvertegenwoordigers en het Voorstel van Bijzondere Wet met betrekking tot de Zesde Staatshervorming van 25 juli 2013 in de Belgische Senaat (2013) voor de Vlaamse bevolkingsonderzoeken zijn nog niet duidelijk.
23
In Vlaanderen moet bevolkingsonderzoek voldoen aan het besluit van de Vlaams Regering van 12 december
2008 betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie, dat de voorwaarden en krijtlijnen voor de
organisatie van het bevolkingsonderzoek bepaalt.117 De voorwaarden voor het oprichten van
beleidsondersteunende werkgroepen werden opgenomen in een ander uitvoeringsbesluit van het
preventiedecreet, nl. het besluit van de Vlaamse Regering van 14 november 2008 betreffende Vlaamse werkgroepen
binnen het preventieve gezondheidsbeleid.118 In die context werden voor het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker volgende initiatieven genomen:
er werd op 10 juni 2011 advies verkregen van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoekii;119,120
er werd een voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker een Besluit van de Vlaamse
Regering (BVR) getekend op 16 maart 2012;121
er werden beheersovereenkomsten gesloten met een partnerorganisatie en organisatie met
terreinwerking, m.n. het Centrum voor Kankeropsporing, dat verantwoordelijk is voor de
uitvoering van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, met inbegrip van het
informeren, sensibiliseren en uitnodigen van de doelgroep, in samenwerking met andere
sensibiliserende instanties zoals ziekenfondsen en andere partner- en terreinorganisaties, loco-
regionale organisaties voor gezondheidsoverleg (Logo’s)...;122,123
er wordt samengewerkt met individuele zorgaanbieders: (a) huisartsen en gynaecologen, en (b)
mammografische eenheden voor het nemen van analoge of digitale screeningsmammografieën;
er is een samenwerking met de Stichting Kankerregister (SKR). Een aantal taken die de SKR in
dat kader opneemt, vallen onder het Protocolakkoord van 24 juni 2013 tussen de federale
overheid en de overheden bedoeld in artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet inzake de
activiteiten en financiering van het kankerregister. De Vlaamse Gemeenschap financiert de SKR
afzonderlijk via een bijkomende subsidie voor een aantal extra opdrachten gerelateerd aan
Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker.124 SKR bepaalt de intervalkankers, neemt deel aan
het berekenen van de kwaliteitsindicatoren en onderzoekt de mogelijkheid om de follow-
upgegevens aan te vullen, na machtiging van het Sectoraal Comité. Daarnaast wisselt de SKR
gegevens uit met het IMA met het oog op het bepalen van de uit te nodigen doelgroep
(uitsluitingslijst) en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek;
er is een Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker opgericht die het
bevolkingsonderzoek in kwestie mee opvolgt en de minister adviseert over de uitvoering
ervan;125,126,127,128,129
er werden controleorganisaties erkend als organisatie met terreinwerking, o.a. voor de fysisch-
technische kwaliteit van de toestellen voor screeningsmammografie.130,131,132,133
Vlotte doorstroom naar en contacten met het curatieve circuit voor diagnose en behandeling na afwijkend
screeningsresultaat zijn uiteraard ook essentieel (faalveilig bevolkingsonderzoek op vlak van opvolging).
De federale en gemeenschapsministers die in België bevoegd zijn voor het gezondheidsbeleid sloten
eveneens protocolakkoorden om het bevolkingsonderzoek naar borstkanker mogelijk te maken. In het
Protocolakkoord van 25 oktober 2000 tot samenwerking tussen de federale overheid en de
gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening verbindt de federale overheid zich ertoe
om de medische honoraria te financieren, en verbinden de gemeenschappen verbinden zich ertoe om de
kankerscreening te organiseren volgens vastgelegde criteria.134 Het aanhangsel van 13 juni 2005 en het
addendum van 2 maart 2009 bij het Protocolakkoord van 25 oktober 2000 verlengen de samenwerking
tussen de federale overheid en de gemeenschappen telkens voor vijf jaren.135,136 Het Rijksinstituut voor
Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) voorziet in een betaling van de honoraria voor de
screeningsmammografieën (voor het nemen van de screeningsmammografieën en de eerste beoordeling
en protocollering ervan) en van de tweede lezingen via nomenclatuurnummers. Dit gebeurt volgens het ii Online: voor de adviesvraag http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/BVO%20BKO%20adviesvraag%2020110621%20def.pdf en voor het advies 11-05: http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/BVO%20WG%20advies%2020110531%20BVO%20DKO.pdf.
24
derdebetalersysteem waarbij de mammografische eenheid en het Centrum voor Kankeropsporing
rechtstreeks factureren aan de ziekenfondsen. Het RIZIV paste haar regelgeving aan om de
borstkankeropsporing mogelijk te maken. In het kader van de afspraken die gemaakt zijn op de
Interministeriële Conferentie Volksgezondheid, staat het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid in
het protocolakkoord vermeld om het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in heel België te evalueren.
De Vlaamse Gemeenschap sloot in 2004 een protocolakkoord met de Gemeenschappelijke
Gemeenschapscommissie om de Nederlandstalige vrouwen in het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad te
bereiken met het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker.137,138 De organisatie die instaat voor het
tweejaarlijks bezorgen van een tweetalige uitnodigingsbrief aan de vrouwen uit het tweetalige gebied
Brussel-Hoofdstad is de vzw Brumammo.
3 Stand van zaken van preventie van borstkanker in Vlaanderen
3.1 Borstkanker voorkomen
Het is bekend dat een gezonde leefstijl bijdraagt tot het voorkomen van bepaalde kankers en/of van
invloed kan zijn op de ernst van de evolutie van de kanker. Gezondheidsbevordering in verband met
borstkanker is mogelijk door een gezonde leefstijl te promoten bij mannen en vrouwen via voldoende
informatieverspreiding en effectieve strategieën. Er zijn geen duidelijke omgevings- of milieufactoren
bekend waarop het beleid preventief op zou kunnen ingrijpen ter preventie van borstkankerjj.139,140,141
Het Vlaamse beleid inzake gezonde leefstijl en milieufactoren wordt niet ziektespecifiek gevoerd. Dit
betekent dat gezonde voeding en beweging, beperkt alcoholgebruik, of niet roken benaderd wordt vanuit
de algemeen te behalen gezondheidswinst, en niet vanuit het aanpassen van de leefstijl om het risico op
het ontstaan van één welbepaalde ziekte te verminderen. De Vlaamse overheid legt accenten binnen het
preventieve gezondheidsbeleid door het werken met gezondheidsdoelstellingen,142 waarvan de Vlaamse
gezondheidsdoelstellingen ‘voeding en beweging’ en ‘tabak, alcohol en drugs’ een bijdrage kunnen leveren
in de primaire preventie van borstkanker:
Gezondheidsdoelstelling voeding en beweging: "Het realiseren van gezondheidswinst op bevolkingsniveau
door een stijging van het aantal mensen dat voldoende fysiek actief is, evenwichtig eet en een gezond gewicht nastreeft."
Om deze gezondheidsdoelstelling te realiseren werd het Vlaams actieplan voeding en beweging 2009-2015
opgesteld, dat zes strategieën bevat, met daarin telkens aandacht voor educatieve acties, aanpassingen
in de omgeving, beleidsmaatregelen en deskundigheidsbevordering, en die aanzetten tot gezond
bewegen en evenwichtiger eten (1) in de lokale gemeenschap, (2) in de leefomgeving van zuigelingen
en jonge kinderen, (3) op school, (4) op de werkplek, (5) met een ondersteuningsaanbod voor
gezondheidszorgverstrekkers, en (6) via informatie en communicatie. De Vlaamse Werkgroep voeding en
beweging bewaakt de uitvoering van dit actieplan en rapporteert aan het Vlaams Agentschap Zorg en
Gezondheid (VAZG) en de Minister over de realisatie van de opdrachten.143
Gezondheidsdoelstelling tabak, alcohol en drugs: "Het realiseren van gezondheidswinst op
bevolkingsniveau door tegen het jaar 2015 het gebruik van tabak, alcohol en illegale drugs
terug te dringen." "Gebruik terugdringen" betekent onder meer: voorkomen dat jongeren en
jongvolwassenen beginnen te roken, alcohol te gebruiken of illegale drugs te nemen; de beginleeftijd
uitstellen; verantwoordelijk gedrag bevorderen; vroegtijdige aanpak stimuleren (bv. stoppen met
jj Meer en meer blijkt dat naast leefstijl en genetische factoren ook het leefmilieu een belangrijk invloed heeft op het ontstaan en de ontwikkeling van kanker. Een symposium van de Vlaamse Liga tegen Kanker in 2005 kwam tot de bevinding dat er voldoende aanwijzingen zijn dat milieuvervuiling een belangrijke oorzaak is van kanker, hoewel er nog wetenschappelijke onzekerheid bestaat over hoe groot de invloed van het milieu op het ontstaan van kanker juist is. Sinds 2005 zijn er belangrijke beleidsmaatregelen genomen, vooral inzake aan kanker gerelateerde chemische stoffen in onze leefomgeving, maar er is nog ruime voor verbetering. Recent maakte het IARC bekend dat het luchtvervuiling buitenshuis (o.a. fijn stof) heeft geclassificeerd als kankerverwekkend voor de mens.
25
roken, vroegdetectie); hulp aanbieden (vroeginterventie, behandeling, terugvalpreventie); een gezonde
leefomgeving waarborgen. Het Vlaams actieplan inzake tabak, alcohol en drugs 2009-2015 is opgemaakt
om de gezondheidsdoelstelling te realiseren en zo de gezondheidsschade door tabak, alcohol en
drugs te verminderen. De Vlaamse Werkgroep tabak, alcohol en drugs bewaakt de uitvoering van dit
actieplan en rapporteert aan het Agentschap en de Minister over de realisatie van de opdrachten.144
Het federale Kankerplan van 2008-2010 heeft in het kader van preventie en opsporing ook acties
opgenomen ter bevordering van een gezonde leefstijl, waaronder verminderd gebruik van tabak en
consultaties bij de huisarts om gezondheidsrisico's te voorkomen. De tussentijdse evaluatie in 2012 toonde
dat het aantal consultaties bij tabakologen of artsen voor hulp bij het stoppen met roken stijgt, ook al
wordt er slechts een fractie van de doelgroep bereikt en zijn er geen gegevens over hoeveel mensen ook
effectief gestopt zijn met roken.145 Specifieke doelgroepen zoals zwangere vrouwen (bij wie het
rookgedrag bij vrouwen met lager opleidingsniveau is toegenomen) en jongeren vragen meer aandacht.146
De gratis preventieve gezondheidscheck-up bij de huisarts kent slechts een beperkte toepassing binnen de
beoogde doelgroep van 45 tot 75-jarigen met een Globaal Medisch Dossier (GMD). Evaluatie van deze
overheidsmaatregel wordt tegen eind 2013 verwacht zodat de meerwaarde van deze consultatie kan
beoordeeld worden.
3.2 Borstkanker tijdig opsporen
3.2.1 Screening
Door borstkankerscreening kan een kwaadaardige tumor in een vroeg stadium ontdekt worden, wat
grotere kans geeft op genezing. Door screening op borstkanker in combinatie met een vroegtijdige
behandeling in geval van diagnose overlijden minder vrouwen aan borstkanker. De screening moet goed
georganiseerd zijn om deze voordelen en gezondheidswinstkk te behalen.
3.2.2 Bewustwording van vroege symptomen
In het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden vanuit de Vlaamse overheid
sensibiliseringsacties gevoerd rond de (vroege) symptomen van borstkanker. Onder andere het Vlaams
Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie en de lokale organisaties voor
gezondheidsoverleg (Logo's) ontvangen hiervoor subsidies van de Vlaamse overheid. Bewustwording voor
vroege symptomen komt bv. aan bod in de interactieve themavoorstelling 'Laat naar je borsten kijken'll of
in de mammoboxmm. De doelgroep van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt bovendien via
een uitnodigingsbrief geïnformeerd, gesensibiliseerd en uitgenodigd om zich op een bepaalde plaats en
datum te laten screenen op borstkanker. Het persoonlijk aanschrijven van de doelpopulatie biedt de
mogelijkheid om iedereen correct te informeren over de mogelijkheden die bestaan i.v.m. de (2-jaarlijkse
gratis) vroegopsporing van borstkanker.
Naast de organisaties die door de Vlaamse overheid gesubsidieerd worden, zijn in Vlaanderen
verschillende organisaties actief die aspecten gerelateerd aan de detectie van kanker in het algemeen en van
borstkanker in het bijzonder onder de aandacht van het grote publiek proberen te brengen (onder andere
de Vlaamse Liga tegen Kanker, de Stichting tegen Kanker, Pink Ribbon, Think-Pink). Het is uiterst
belangrijk dat de door hen verspreide informatie wetenschappelijk en evenwichtig onderbouwd is, zodat
het publiek op een kwalitatieve en consistente wijze wordt voorgelicht, en dat er in overleg met alle
kk Gezondheidswinst is in het decreet van 21 november 2003 als volgt gedefinieerd: het positieve resultaat van een systematisch en algemeen aanvaard meetproces aan de hand van parameters die gerelateerd zijn aan de levensduur en de levenskwaliteit van een bepaalde bevolking. ll Een realisatie van de Vlaamse overheid in samenwerking met de verschillende partners van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. mm Het mammoboxspel werd ontwikkeld door het Centrum voor Kankeropsporing, het Vlaams Instituut voor
Gezondheidspromotie en de Vlaamse Logo’s.
26
betrokken stakeholders wordt gestreefd naar meer coördinatie en harmonisatie van de boodschappen naar
de doelgroep.
3.3 Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
3.3.1 Voortraject van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
De Vlaamse overheid organiseert reeds sinds juni 2001 een bevolkingsonderzoek om voorlopers van
invasieve borstkanker op te sporen. Op 26 maart 1998 werd in het Vlaams Parlement de Vlaamse
gezondheidsdoelstelling daarover als volgt omschreven: “In het jaar 2002 moet de borstkankerscreening
bij vrouwen doelmatiger verlopen. Het aandeel van de evidence-based screenings bij de doelgroep van 50
tot en met 69 jaar moet toenemen tot 80%. Het aantal vrouwen uit de specifieke doelgroep dat bereikt
wordt moet toenemen tot 75%.”147,148 In uitvoering van het decreet van 21 november 2003 betreffende
het preventieve gezondheidsbeleid werd op 16 december 2005 een gezondheidsconferentie georganiseerd
om deze Vlaamse gezondheidsdoelstelling te herzien. Dit resulteerde in 2008 in de goedkeuring van de
volgende Vlaamse gezondheidsdoelstelling: “Tegen 2012 verloopt het Vlaams bevolkingsonderzoek naar
borstkanker bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar doelmatiger, d.w.z. voldoende vrouwen nemen deel,
meer kankers worden tijdig gevonden en er gebeuren zo weinig mogelijk overbodige onderzoeken.
Concreet betekent dit:
dat 75% vrouwen uit de doelgroep deelnemen aan het bevolkingsonderzoek;
dat meer kankers tijdig gevonden worden, d.w.z. dat bij een eerste screening ten minste 25% en
bij een vervolgscreening 30% van de gevonden (invasieve) kankers niet groter is dan 1 centimeter;
dat zo weinig mogelijk overbodige onderzoeken gebeuren, d.w.z. dat niet meer dan 5%
deelnemende vrouwen opgeroepen wordt voor verder opvolgingsonderzoek”.
Het actieplan 2006-2012 dat gekoppeld werd aan de gezondheidsdoelstelling inzake het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker werd geëvalueerd door de betrokken actoren.149 In bijlage I is
daarvan uitgebreid verslag te vinden.
Met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker biedt de Vlaamse overheid om de twee jaar een
screeningsmammografie aan aan alle symptoomlozenn vrouwen van 50 tot en met 69 jaar die
verblijven in het Vlaamse Gewest. Kenmerkend voor een screeningsmammografie is dat de beoordeling
van de foto's door de eerste radioloog altijd gevolgd wordt door een tweede beoordeling door een andere
radioloog. Bij verschil tussen beide beoordelingen volgt een derde beoordeling. Specifiek aan het Vlaams
bevolkingsonderzoek is dat de toegang van de vrouwen uit de doelgroep kan gebeuren via twee sporen. In
het eerste spoor wordt de vrouw door haar huisarts of gynaecoloog verwezen voor een
screeningsmammografie. Het tweede spoor bestaat er in dat de vrouw deelneemt via de uitnodigingsbrief
die ze van het Centrum voor Kankeropsporing toegestuurd kreeg. De uitnodigingsbrief geldt als
voorschrift voor de gratis screeningsmammografie. De participatie via spoor 2 (deelname na een
uitnodigingsbrief) stijgt in de periode 2011-2012 met 1,4% tot 47,5% van de doelgroep. De participatie via
spoor 1 (deelname na verwijzing door een arts) blijft geleidelijk verder dalen, met ongeveer 0,5% per
periode van 2 jaar en bedroeg in 2011-2012 nog 3,2%.150 Dit betekent dat de participatiegraad via beide
sporen in Vlaanderen iets meer dan 50% bedraagtoo, wat betekent dat bijna één op twee vrouwen uit de
doelgroep nog steeds niet of niet regelmatig (binnen de 2 jaren) bereikt wordt.151,152 Mits een
heroriëntering van opportunistische naar screeningsmammografieën voor symptoomloze dames van 50
tot 69 jaar kan in het Vlaamse Gewest hopelijk de gewenste participatie van 75% benaderd worden (zie
verder).
nn Symptoomloos (of asymptomatisch) verwijst hier naar de afwezigheid van symptomen of klachten die op borstkanker kunnen wijzen. oo Spoor 3 wordt gedefinieerd als het onbekende spoor, met in de periode 2011-2012 een opkomstpercentage van
0,4%.
27
Sinds 2011 behoort preventie van borstkanker tot de preventielijst opgenomen in het GMD+. Dit
betekent dat een huisarts die het GMD+ bij zijn patiënt aanrekent, en dus de preventie van o.a.
borstkanker bespreekt met deze patiënt, daarvoor een financiële stimulus ontvangt. Het GMD+ is een
initiatief van de federale overheid, waarvoor geen registratie- of evaluatiedata beschikbaar zijnpp. Het is op
dit moment niet in te schatten welke impact de invoering van het GMD+ heeft gehad op het aantal
personen dat zich regelmatig laat screenen op borstkanker.
Vanaf 2012 moet het bestaande Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker voldoen aan alle
bepalingen van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 december 2008 betreffende
bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie. Volgens dit besluit is onder meer een advies van de
Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek vereist vooraleer een bevolkingsonderzoek namens de Vlaamse
Regering kan worden ingericht. De werkgroep gaf op 10 juni 2011 een gunstig advies over het verder
organiseren van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, maar vraagt om bij de verdere
uitvoering ervan in elk geval rekening te houden met de volgende punten;153,154
in functie van mogelijke nieuwe evidentie moet overwogen worden op termijn de doelgroep uit te
breiden (zie 3.3.2);
vrouwen motiveren om te blijven deelnemen (om de twee jaar) aan het bevolkingsonderzoek is
een aandachtspunt;
in informatiefolders en uitnodigingen moeten juiste en becijferde gegevens over de te verwachten
voor- en nadelen van screening van meet af aan evenwichtig aan bod komen: o.a. het aantal
levens dat kan worden gered door screening, de kans op overleving en het aantal deelnemers dat
er geen baat bij zal hebben; wat de kans is om een afwijkend resultaat te hebben, wat de
ongunstige effecten zijn van diagnose en behandeling;
er zijn subgroepen van de bevolking die niet deelnemen aan preventie-initiatieven omdat de
klassieke communicatietechnieken niet effectief genoeg zijn voor die groep. De inhoud van
folders en van een website begrijpen, veronderstellen immers een hoge graad van geletterdheid.
Extra aandacht voor en inspanningen naar kwetsbare groepen is daarom nodig bij elk
bevolkingsonderzoek.
Bovenstaande houdt in dat de initiatiefnemer van het bevolkingsonderzoek van bij de start van het
bevolkingsonderzoek minstens een aantoonbare en evalueerbare inspanning moet leveren om iedereen uit
de doelgroep via aangepaste sensibilisatie en uitnodigingen te bereiken. Zo kan bijvoorbeeld nagegaan
worden of het aangewezen is om verschillende manieren van uitnodigen toe te passen om de participatie
te verhogen.
In het Besluit van de Vlaamse Regering van 16 maart 2012 betreffende aspecten van het bevolkingsonderzoek
naar borstkankerqq werd het volgende geregeld: de erkenning van de mammografische eenheden als
individuele aanbieders, de erkenning van de controleorganisaties als organisaties met terreinwerking, de
pp Koppeling van een aantal gegevensbestanden door IMA (bv. linken van GMD+-informatie met gegevens over uitvoeren van screeningsmammografie) maakt in de toekomst een evaluatie over hoe het GMD+ concreet ingevuld wordt mogelijk. qq De bestaande besluiten met betrekking tot de organisatie van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
werden geïntegreerd in het besluit van 16 maart 2012 en daarom opgeheven. Het betreft: (i) het besluit van de Vlaamse Regering van 2 februari 2001 betreffende de erkenning van mammografische eenheden en regionale screeningscentra, gewijzigd bij het besluit van de Vlaamse Regering van 15 mei 2009; (ii) het ministerieel besluit van 28 april 2005 tot bepaling van de voorwaarden tot toelating van de digitale mammografie in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker; en (iii) het ministerieel besluit van 23 maart 2007 houdende machtiging van instanties tot het uitvoeren van de acceptatietesten, de halfjaarlijkse testen en de jaarlijkse testen en tot het opvolgen van de dagelijkse en wekelijkse kwaliteitscontroles van mammografische eenheden in het kader van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, gewijzigd bij de ministeriële besluiten van 4 november 2008, 11 maart 2011 en 7 oktober 2011.
28
typetoelating voor digitale mammografietoestellen, het toezicht en de remediëring van mammo-
grafische eenheden en controleorganisaties, sancties, en overgangs- en opheffingsbepalingenrr.
Sinds januari 2012 heeft de Vlaamse overheid voor een periode van 5 jaren twee beheersovereenkomsten
gesloten met het Centrum voor Kankeropsporingss, één als partner- en één als terreinorganisatie, na
eerdere samenwerking in de vorm van jaarlijkse subsidies vanaf het jaar 2004 tot en met het jaar 2011. Het
Centrum voor Kankeropsporing (CvKO) is verantwoordelijk voor het aanbod van informatie,
documentatie en advies; de ontwikkeling van methodieken en materialen die, wat effectiviteit betreft,
wetenschappelijk onderbouwd worden; het uitbouwen en beheren van een operationeel informatiesysteem
en het inhoudelijk en organisatorisch coördineren van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
3.3.2 Doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Alle vrouwen van 50 tot en met 69 jaar die in het Vlaamse Gewest verblijven, behoren tot de
doelgroep van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
Op de recente vraag of een regelmatige borstkankeropsporing via een mammografie bij asymptomatische
vrouwen tussen 40 en 49 jaar die niet tot een hoogrisicogroep behoren aangewezen is vanuit het
standpunt van de ziekteverzekering antwoordde het KCE negatief, gezien het geringe mogelijke voordeel,
het risico op negatieve effecten en de belangrijke graad van onzekerheid die nog bestaat rond de best
beschikbare schattingentt.155 Een andere KCE-studie concludeerde om dezelfde redenen dat uitbreiding
van de doelgroep tot de groep vrouwen van 70 tot 74 jaar evenmin aan te bevelen is.156
Vrouwen die niet in orde zijn met de Belgische ziekteverzekering, maar in het Vlaamse Gewest verblijven
worden ook uitgenodigd voor zover ze in het 'Verrijkt PersonenRegister' (het doelgroepbestand dat de
overheid aan het CvKO levert) opgenomen zijn. Zij betalen de screeningsmammografie zelf en vorderen
zo mogelijk het bedrag terug van hun verzekering. Dit is onder meer het geval bij vrouwen die
tewerkgesteld zijn bij de Europese Unie, dat beschikt over een afzonderlijk verzekeringssysteem, en bij
vrouwen die tewerkgesteld zijn in het buitenland (bv. Nederland) en daar (privaat) verzekerd zijn.
Deelname zonder te beschikken over een Identificatienummer Sociale Zekerheid maakt de invoering in
het borstkankerregistratiesysteem onmogelijk. Om de vrouw een resultaatsmededeling te kunnen sturen,
moet dan een brief naar het voorbeeld van de resultaatsbrief die uit het borstkankerregistratiesysteem
vloeit, opgemaakt worden.
rr Er werden enkele kleine inhoudelijke aanpassingen gemaakt: (i) de bestaande werkwijzen en procedures rond kwaliteitsbewaking die in het draaiboek waren opgenomen, zijn nu verankerd in het besluit; (ii) het principe van de mogelijkheid tot remediëring bij kwaliteitsproblemen met radiologen in een mammografische eenheid wordt nu opgenomen in de regelgeving; en (iii) de typetoelatingen voor toestellen digitale mammografie worden vervangen door een goedkeuring door de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker en zoals voorheen gepubliceerd op de VAZG-website (zie http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Preventieve-gezondheidszorg/Typetoelatingen/). ss Beheersovereenkomst werd afgesloten met het Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap. Het Centrum voor Kankeropsporing is de nieuwe benaming voor het Consortium. tt Op basis van de wetenschappelijke literatuur en de ruwe gegevens die in België beschikbaar zijn, schatten de
onderzoekers van de KCE-studie dat door borstkankerscreening uit te breiden naar de veertigers jaarlijks ongeveer 24 (tussen de 8 en de 48) levens zouden kunnen worden gered. Om dit resultaat te bereiken zouden wel alle 800.000 vrouwen uit de leeftijdsgroep van 40 tot en met 49 jaar moeten uitgenodigd worden. De ervaring leert dat uiteindelijk bij zowat 360.000 van hen effectief een mammografie zal worden uitgevoerd. Dit zal leiden tot meer dan 16.000 biopsies (verwijdering van stukje borstweefsel voor onderzoek), gevolgd door tussen de 160 en de 800 volledige of gedeeltelijke borstamputaties (mastectomie). Het KCE stelde vast dat bij de screening van deze leeftijdsgroep de mogelijke nadelen (straling bij de mammografie, overdiagnose en overbehandeling) wel eens groter zouden kunnen zijn dan de voordelen. Door de vrij beperkte voordelen en het aanzienlijke risico op negatieve effecten beveelt het KCE de opsporing van borstkanker bij veertigers zonder symptomen of verhoogd risico niet aan.
29
Vrouwen die niet beschikken over een Identificatienummer Sociale Zekerheid (bv. illegale vrouw die in
het Vlaamse Gewest verblijft) zijn niet opgenomen in het doelgroepbestand en ontvangen dus geen
uitnodiging (mits toelating van het OCMW voor tussenkomst voor dringende medische hulp kan een
screeningsmammografie door het OCMW betaald worden aan de mammografische eenheid). Vrouwen die
nog geen vaste verblijfplaats hebben in het Vlaamse Gewest maar ingeschreven zijn in het Rijksregister (of
het BIS-registeruu), ontvangen wel een uitnodiging. Het Vlaams Minderhedencentrum onderzocht de
status van de oproepingsbrief bij deze doelgroep. De vrouw in kwestie wordt verondersteld met het
OCMW contact op te nemen om vast te laten stellen of zij in aanmerking komt voor die procedure. Dit
kan alleen als het OCMW haar ‘behoeftig’ verklaard. In dat geval kan zij met de oproepingsbrief
deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en, als het betrokken OCMW hiermee instemt,
de brief laten gelden als attest dringende medische hulp. De oproepingsbrief wordt dan gevoegd bij het
dossier van het OCMW.
3.3.2.1 Exclusie
Aan sommige vrouwen uit de doelgroep wordt aangeraden om niet deel te nemen aan het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker maar wel hun arts te raadplegen voor specifieke opvolging. Het
betreft:
vrouwen die in behandeling zijn voor borstkanker of dat minder dan tien jaar geleden waren;
vrouwen die een sterk verhoogd risico hebben op borstkanker (zie 3.3.2.2); en
vrouwen die klachten of symptomen vertonen die kunnen wijzen op borstkanker.
Deze groepen worden echter niet uitgesloten van het bevolkingsonderzoek en, als ze zich aanmelden, zal
hun mammografie verwerkt worden als een screeningsmammografie. Een screeningsmammografie is niet
nodig als de vrouw minder dan twee jaar geleden al een mammografie (buiten het bevolkingsonderzoek)
liet uitvoeren.
Vrouwen die een (eenzijdige) mastectomie of een tumorectomie (omwille van een maligne lestel) hebben
ondergaan, kunnen tien jaar na de behandeling opnieuw deelnemen aan het programma. De redenering
achter de tijdsspanne van tien jaar is de volgende: na behandeling (mastectomie van één borst en
tumorectomie) wordt over een periode van tien jaar opvolging voorzien (zie richtlijnen van het Federaal
Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg): de eerste 2 jaren wordt een zesmaandelijkse opvolging
voorzien, en nadien gebeurt dit jaarlijks.157 Pas na deze periode wordt de opvolging tweejaarlijks en kan de
vrouw in het screeningsprogramma opgenomen worden. De datum van diagnose wordt gehanteerd als
referentiepunt voor vaststelling van de tijdsspanne van tien jaar.
3.3.2.2 Verhoogd risico
Voor de risicobepaling bij vrouwen met een verhoogd risico worden de KCE-richtlijnen in bijlage 4
aanbevolen om advies te kunnen geven over de screeningsstrategie, genetische tests en profylactische
maatregelen:
Bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker is het aanbevolen een jaarlijkse mammografie
aan te bieden vanaf 40 tot 49 jaar, uitgevoerd volgens de Europese aanbevelingen en
kwaliteitsvereisten.158 Vanaf de leeftijd van 50 tot 69 jaar kunnen vrouwen met een verhoogd
risico deelnemen aan het bevolkingsonderzoek met een tweejaarlijkse mammografie.
Voor vrouwen met een bewezen sterk verhoogd risico op borstkanker (bv. vrouwen die op jonge
leeftijd een bestraling van het bovenlichaam kregen, d.i. radiotherapie met mantelveld, of die
genetisch/familiair belast zijn) wordt jaarlijks MRI en mammografie aanbevolen vanaf de leeftijd
van 30 jaar of 5 jaar vóór de leeftijd van het jongst gediagnosticeerde familielid met borskanker
(sterke aanbeveling, zeer zwak niveau van bewijs). Het gebruik van echografie kan eveneens
uu Bisregister bevat personen die bij de Belgische socialezekerheidsinstellingen gekend zijn, maar niet ingeschreven
zijn in een Belgische gemeente.
30
overwogen worden bij deze risicocategorie, bijvoorbeeld om het interval te verkorten of als
aanvullend onderzoek bij positieve MRI of mammografie.159
Vooral vrouwen bij wie borstkanker in de familie voorkomt, lopen mogelijk een groter risico om zelf
borstkanker te krijgen. Afhankelijk van o. a. de verwantschap met familieleden kan dat risico gemiddeld,
hoog of sterk verhoogd zijn. Erfelijke vormen van borstkanker worden vermoed als verschillende
bloedverwanten van de vrouw (moeder, tante en/of zuster, maar ook mannelijke verwanten) borstkanker
(gehad) hebben, vooral als de ziekte optreedt vóór de menopauze. In dergelijke gevallen kunnen via een
genetisch onderzoek vrouwen worden opgespoord die daadwerkelijk draagster zijn van een genetische
afwijking waardoor hun risico op borstkanker is verhoogdvv. Een specifiek opsporingsprogramma of een
preventieve behandeling worden vervolgens meestal voorgesteld. Bij deze vrouwen moet het risico
individueel worden bepaald. Vervolgens moet er met de arts worden overlegd welke screeningsmethode
zal worden gebruikt en hoe vaak dit onderzoek zal moeten gebeuren.
Vrouwen met zeer dens borstweefsel (BI-RADS 4), dus met zeer veel klierweefsel en weinig vetweefsel,
behoren tot de categorie met een matig verhoogd risico (zie bijlage 4)ww.160 Screeningsonderzoeken buiten het
bevolkingsonderzoek worden niet aanbevolen op basis van risicofactoren zoals dens borstweefsel,
obesitas, alcoholgebruik, hormonale substitutietherapie, vroege menarche, nullipariteit, hormonale
contraceptie of andere exogene hormonen (bv. Diethylstilbestrol of DES). In de praktijk zijn deze
risicofactoren enkel te gebruiken binnen een geïntegreerd risicomodel omdat hun invloed op het risico op
borstkanker slechts beperkt is.161
3.3.3 Screeningsinstrument van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Door vroegtijdige interventie kan mammografische screening progressie van borstkanker, complicaties en
sterfte voorkomen.162,163 Hoewel niet ideaal is het instrument om te screenen op borstkanker de
screeningsmammografie, genomen op een daarvoor goedgekeurd en optimaal werkend toestel dat
voldoet aan alle kwaliteitseisen en gelezen door een radioloog die ook voldoet aan de opleidings- en
kwaliteitsvereisten. Op grond van de momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens kunnen geen
andere screeningstechnieken dan mammografie (volgens de kwaliteitsnormen met dubbele lezing) worden
aanbevolen. In alle Europese bevolkingsonderzoeken naar borstkanker werkt men met de
screeningsmammografie als screeningsinstrument.
Zowel digitale als analoge screeningsmammografieën worden aanvaard in het Vlaams programma. Digitale
screening is significant beter voor de detectie bij borstkanker bij jonge vrouwen, vrouwen met dense
borsten, pre- en perimenopauzale vrouwen. Voor andere vrouwen is er geen verschil. Aangezien screening
zich richt op vrouwen van 50 tot en met 69 jaar zijn analoge en digitale screening vergelijkbare
alternatieven.164
Een screeningsmammografie mag in het bevolkingsonderzoek op dezelfde dag niet gecombineerd worden
met een echografie van de borst. Dit staat ook zo bepaald in de RIZIV-nomenclatuurxx. Een echografie is
enkel aangewezen is als dit in het kader van het bevolkingsonderzoek door een tweede/derde lezing wordt
aanbevolen.
vv Randvoorwaarde is dat deze test gepaard gaan met voldoende psychologische omkadering. ww Zwakke aanbeveling op basis van laag niveau van bewijskracht. xx De radiologen G. Villeirs, A. Van Steen, M. Van Goethem, H. Goris, C. Breucq maakten een duidelijk standpunt hierover op, dat ook onderschreven wordt door de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Zij baseerden zich hiervoor op meerdere internationale studies. Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker beoogt "de regelmatige zifting van een populatie asymptomatische vrouwen in twee groepen die al dan niet meer baat dan nadeel hebben bij verder onderzoek en behandeling met betrekking tot borstkanker".
31
3.3.3.1 Sterktes en zwaktes
Uit diverse groot opgezette studies blijkt al lang dat de screeningsmammografie het meest geschikte
screeningsonderzoek voor borstkanker is bij asymptomatische vrouwen van 50 tot en met 69
jaar165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176. Uit deze onderzoeken blijkt o.a. dat de screeningsmammografie, als
niet-invasief onderzoek, een hoge sensitiviteit (90%) heeft bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar, dat er
sprake is van minder zware en minder invasieve behandelingen bij ontdekking van de tumor in een vroeg
stadium en dat er een oorzaakspecifieke sterftereductie merkbaar is indien kwalitatieve
screeningsprogramma’s voldoende lang lopen.
Er zijn potentiële nadelen verbonden aan een screeningsmammografie. Zoals bij elke screeningstest zijn er
vals-positieve en vals-negatieve testresultaten. Vals-positieve testresultaten veroorzaken (nutteloze en
dure) onderzoeken en ongerustheid. Vals-negatieve testresultaten leiden tot onterechte geruststelling en
mogelijke intervalkankers.
Er zijn ook stralingsgebonden risico’s tengevolge van de screeningsmammografie. Het risico op
stralingsgeïnduceerde borstkanker is beperkt en bedraagt volgens internationaal aanvaarde
modelberekeningen per screeningsronde voor conventionele scherm-film mammografie 130 op 1.000.000
vrouwen. Bij digitale mammografie met behulp van een “flatpanel detector” in “directe radiografie” (DR-
systemen, waarbij gebruik gemaakt wordt van een lagere stralingsdosis), is dit risico beduidend lager: 100
op 1.000.000. Dit is echter niet het geval voor digitale mammografie met "computed radiografie" (CR-
systemen waarbij fosforplaten worden gebruikt), waarbij een stralingsdosis door de borsten wordt
ontvangen die 70 % hoger is dan bij DR-systemen. Het risico op stralingsgeïnduceerde borstkanker
bedraagt in dit geval 160 op 1.000.000.177 Het enige onderzoek over het grootschalige gebruik van CR-
technologie voor borstkankerscreening werd uitgevoerd in Frankrijk en toonde een aanzienlijk
verminderde kankerdetectiegraad in de centra die CR-systemen gebruiken versus centra die DR-
technologie hanteren.178 Een studie in Vlaanderen, waar in de mammografische eenheden zowel de DR-
als CR-technologie gebruikt wordt, analyseerde de technische en klinische performantie-indicatoren van
CR- en DR-systemen in de periode 2008-2010. Er zijn echter geen fysisch-technische redenen om de CR-
toestellen te bannen uit het bevolkingsonderzoek, want er werden in deze studie geen
performantieverschillen vastgesteld bij toepassing van de hoge dosis blootstelling bij CRyy.179 De
verhouding van het aantal borstkankers gedetecteerd met het borstkankeropsporingsprogramma op het
aantal borstkankers geïnduceerd door de straling bedraagt bij conventionele scherm-film mammografie 45,
bij toepassing van DR-technologie 64 en bij CR-technologie 36. Op basis van deze verhoudingswaarden
kunnen de stralingsrisico’s van het huidige programma aanvaardbaar genoemd worden mits voldaan is aan
een gedegen fysisch-technisch en radiologisch kwaliteitsgarantieprogramma zoals bepaald in het wijziging
van het Besluit van de Vlaamse Regering betreffende de fysisch-technische kwaliteitsborging van digitale
mammografiesystemen gebruikt in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkankerzz.
3.3.3.2 Alternatieven
Op grond van de momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens kunnen andere
screeningstechnieken dan mammografie niet worden aanbevolen als primair screeningsinstrument om
volgende redenen:180
yy Wegens de hogere investeringskosten voor de aankoop van een DR-systeem zou de digitale mammografie meer terugbetaald worden. In september 2013 werd echter beslist dat het federale budget van ruim 8 miljoen euro voor de digitalisering van mammografieën wordt geschrapt. De extra vergoeding valt weg, maar de verdere digitalisering van de mammografieën in Vlaanderen en de omschakeling van het goedkopere CR-systeem naar het duurdere DR- systeem (want een volledig nieuw toestel maar ook mindere straling voor een goed resultaat) zal hierdoor waarschijnlijk niet tegenhouden worden. zz Dit zal opgenomen worden in de wijziging van het Besluit van de Vlaamse Regering van maart 2012 (officiële
wijziging verwacht tegen eind 2013).
32
Klinisch onderzoek door de arts: geen gegevens over het effect op de specifieke borstkankersterfte;
verwaarloosbaar toegevoegd effect in combinatie met screeningsmammografie; onvoldoende positief
voorspellende waarde; veel inzet nodig voor een verwaarloosbaar voordeel.
Zelfonderzoek van de borsten: geen effectiviteit als vroegtijdige opsporing; groot aantal vals-positieve
onderzoeken.
Echografie: gebrek aan afdoende gegevens over effectiviteit; groot aantal vals-positieve onderzoeken
gevolgd door vaak onnodige invasieve onderzoeken.
Nucleaire magnetische resonantie (NMR): (minimaal) invasieve test met gebruik van intraveneuze
contraststof; kostprijs; beperkte capaciteit; groot aantal vals-positieve onderzoeken;
Digitale tomosynthese: kostprijs; nog in een wetenschappelijk stadium.
3.3.4 Screeningsinterval van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Om de vooropgestelde gezondheidswinst te realiseren moeten voldoende vrouwen gedurende voldoende
lange tijd deelnemen aan het screeningsprogramma. Het geadviseerde screeningsinterval voor het Vlaams
bevolkingsonderzoek naar borstkanker is twee jaar. Hierbij worden de Europese aanbevelingen gevolgd
die een interval voorstellen van 2 tot 3 jaar. Omwille van de toename van intervalkankers heeft een
screeningsinterval van meer dan 3 jaar geen zin meer. In de EU-aanbeveling staat dat screenen alleen zin
heeft indien alle mammografieën binnen een maximum van 26 maanden genomen worden, maar dat er
naar een interval van maximaal 24 maanden gestreefd moet worden.
3.3.5 Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker is gebaseerd op de organisatieketen zoals uitgetekend
in figuur 6: deze sequentiële stappen vormen tezamen het traject dat elke deelnemer aan het
bevolkingsonderzoek in principe doorloopt en vormen een continu proces waarbij elke stap afhangt van
de (uitvoering, kwaliteit en resultaat) van de vorige stap. Een essentiële fase voorafgaand aan dit traject is
die van sensibilisering en communicatie, waarbij de burgers, zorgverleners, partner- en
terreinorganisatiesaaa geïnformeerd worden over het nut en de aanpak van gezondheidsbevordering en
preventie van kanker. Sensibilisering is echter niet te reduceren tot enkel de fase voorafgaande aan
deelname aan het bevolkingsonderzoek en continuïteit in informatieverspreiding en communicatie in en
over alle stappen van de organisatieketen is onontbeerlijk.
De naadloze aansluiting van de organisatieketen van het bevolkingsonderzoek aan het diagnostische en
curatieve circuit is uiteraard cruciaal voor deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat. Een
belangrijk aandachtspunt bij de overgang van het traject van bevolkingsonderzoek naar de (na)zorg is een
goede doorverwijzing, met terugkoppeling en informatie-uitwisseling tussen de diagnostische en curatieve
zorgverleners en de verantwoordelijke screeningsorganisatie. Kwaliteitsborging vindt plaats doorheen de
ganse organisatieketen. In dit hoofdstuk bespreken we vooral de stappen gaande van selectie tot en met
doorverwijzing of heroproep.
aaa Organisaties met terreinwerking zijn organisaties die, naast individuele zorgaanbieders en anderen, instaan voor het veldwerk binnen de preventieve gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor Kankeropsporing, de mammografische eenheden, de ziekenfondsen. Ze doen daarvoor een beroep op de expertise van de partnerorganisaties. Partnerorganisaties zijn centra met expertise in een of meerdere domeinen van de preventieve gezondheidszorg. Zij vormen een kern binnen een expertisenetwerk op het vlak van ziektepreventie, gezondheidsbevordering of gegevensbeheer over gezondheidszorg. Voorbeelden zijn het Centrum voor Kankeropsporing, Domus Medica, VIGeZ,... De partnerorganisaties ondersteunen de Logo's, de organisaties met terreinwerking, de individuele zorgaanbieders en anderen die instaan voor het veldwerk.
33
Figuur 6: Organisatieketen van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
3.3.5.1 Selectie en uitnodiging
De uitnodigingsbrief die de vrouw van het Centrum voor Kankeropsporing ontvangt, geldt als
voorschrift voor de screeningsmammografie. Alle vrouwen uit de doelgroep, die gedurende een bepaalde
periode niet deelnamen via het eerste spoor, niet weigerden deel te nemen en niet meedeelden borstkanker
te hebben, krijgen een persoonlijke uitnodiging waarin een voorstel van afspraak vermeld staat bij een
mammografische eenheid uit haar buurt of bij een mobiele eenheid. Uiteraard is de vrouw vrij hier al dan
niet op in te gaan. Ze kan ook vrij een andere mammografische eenheid (ME) kiezen. Daarvoor kan ze het
CvKO contacteren per e-mail of via een gratis telefoonnummer dat op de uitnodiging staat vermeld. De
vrouw kan (schriftelijk) verzoeken om geen uitnodigingen meer te ontvangen en weigeren in te gaan op de
uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Dit wordt geregistreerd en
bij een expliciete weigering wordt de vrouw in de toekomst niet meer uitgenodigd. Zij kan er wel voor
kiezen op een gegeven moment deel te nemen via het eerste spoor. Vanaf die deelname wordt de
weigering als nietig beschouwd en wordt haar herhaalde deelname via het eerste spoor afgewacht. Als na
24 maanden geen nieuwe deelname wordt geregistreerd via het eerste noch het tweede spoor, ontvangt de
vrouw een uitnodigingsbrief.
Recent werden de uitnodigingsbrieven, begeleidende folders en de website (www.bevolkingsonderzoek.be)
voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker aangepast. Niet alleen is er de nieuwe huisstijl en logo, het
informatiemateriaal verwijst nu zowel naar de voordelen als de nadelen en de mogelijke risico's van een
screeningsmammografie, informatie die voorheen ontbrak (zie meer over informatie en herkenbaarheid in
bijlage B van het conferentieboek).181,182,183
3.3.5.2 Screeningstest/onderzoek
Vooraleer een mammografietoestel gebruikt kan worden voor de screeningsmammografie (zie 3.3.3)
ondergaat het eerst een hele reeks fysisch-technische en radiologisch-technische testen. Fysisch-technische
deskundigen van de vier erkende controleorganisaties maken elke maand een rapport op per
mammografische eenheid met een overzicht van de resultaten van de dagelijkse en wekelijkse
kwaliteitscontrole van de voorbije maand.184 De deskundigen bezorgen het rapport vóór het afgesproken
tijdstip aan de mammografische eenheid in kwestie en aan het Centrum voor Kankeropsporing. Elke
mammograaf (analoog of digitaal, CR- of DR-type) die ingezet wordt voor het bevolkingsonderzoek moet
eerst een typetoelating krijgen van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker.185
Het hele onderzoek, van uitkleden en het nemen van de mammografie tot aankleden, duurt maximaal een
half uur. Van de deelnemende vrouw wordt verwacht dat ze haar SIS-kaart meebrengt naar de
mammografische eenheid samen met de uitnodigingsbrief of de verwijsbrief en, als ze die in haar bezit
heeft, haar vroegere mammografieën. Om te kunnen deelnemen deelt de vrouw op de mammografische
eenheid mee welke arts de resultaten moet ontvangen om te kunnen instaan voor de eventuele opvolging
na een afwijkend screeningsresultaat. Voor vrouwen die geen arts aanduiden, contacteert het CvKO de
Stappen in bevolkingsonderzoek naar kanker
Selectie &uitnodiging
Screeningstest/
onderzoekAnalyse/
beoordeling
Resultaats-
mededeling (+/-)
+ Doorverwijzing naar
vervolgonderzoek Sensibili-sering &
informatie-verspreiding
(Na)Zorg
- Uitnodiging voor
vervolgronde
34
mammografische eenheid om te achterhalen wie haar arts isbbb. De vrouw die deelneemt ondertekent een
formulier (informed consent) waarin staat dat ze geïnformeerd werd over de voor- en nadelen en over het
verloop van het bevolkingsonderzoek en dat haar gegevens geregistreerd, doorgegeven en statistisch
verwerkt worden met inachtneming van de regels inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer.
Zij kan ervoor kiezen dat haar huisarts niet ingelicht wordt over de resultaten, als ze een andere arts
opgeeft die het resultaat zal ontvangen. Ook kan ze bepalen dat het centrum geen contact mag opnemen
met haar behandelende arts voor het bewaken en registreren van de opvolging na een afwijkend
screeningsresultaat. Het ondertekend formulier betreft het luik ‘bescherming van de persoonsgegevens en
toestemming’ van het aanvraagformulier screeningsmammografie/2e lezing.
Een radioloog of een gespecialiseerde medewerker neemt twee mammografieën van elke borst, die op een
steunplaat gelegd wordt. Om een foto van goede kwaliteit te kunnen maken, moet de borst goed
gepositioneerd worden en gedurende enkele seconden voldoende aangedrukt worden. Zodra de
mammografieën gemaakt zijn, kijkt de medewerker de kwaliteit na.
3.3.5.3 Analyse/beoordeling
Om de kwaliteit te garanderen is het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zo maximaal mogelijk
afgestemd op de laatste editie van de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsgarantie bij screening en
diagnose van borstkanker.186 Essentieel daarbij zijn de kwaliteitsvereisten voor de mammografische
eenheden en het Centrum voor Kankeropsporing, de nauwkeurige registratie van alle gegevens met het
oog op evaluatie en het systeem van dubbele lezingccc.187 Een dubbele lezing betekent dat elke
screeningsmammografie na een eerste beoordeling en protocollering (eerste lezing door een radioloog),
een tweede maal door een andere radioloog wordt beoordeeld en geprotocolleerd (tweede lezing), zonder
dat deze laatste het resultaat van de eerste lezing kende. De eerste lezing gebeurt door een radioloog
(geneesheerspecialist voor röntgendiagnose) verbonden aan de ME waar de screeningsmammografie
wordt genomen, de tweede lezing door een radioloog verbonden aan het CvKO.
De mogelijke besluiten na het screeningsonderzoek zijn:
0 = technische recall; foto moet hernomen worden omwille van slechte radiografische kwaliteit
1 = geen afwijking; leidt tot ‘niet-afwijkend screeningsresultaat’
2 = goedaardige afwijking; leidt tot ‘niet-afwijkend screeningsresultaat’
3 = een letsel wordt vermoed; verdere oppuntstelling is nodig.
Als beide lezingen tot hetzelfde besluit komen, is er concordantie tussen de besluiten. Een
resultaatsmededeling kan onmiddellijk gegenereerd worden. Als beide lezingen niet tot hetzelfde
screeningsresultaat besluiten (niet-afwijkend, en dus besluit 1 of 2, versus afwijkend, en dus besluit 3),
wordt gesproken van discordantie. In dat geval zal een consensuslezing tussen eerste en tweede lezer
georganiseerd worden. In de praktijk wordt de consensuslezing zelden toegepast aangezien de organisatie
daarvan momenteel moeilijk is (bv. eerste en tweede lezer tegelijk over dezelfde informatie van de huidige
en voorgaande screeningsmammografieën op hun scherm laten beschikken). Daarom wordt het advies
gevraagd van een derde radioloog verbonden aan het Centrum voor Kankeropsporing, met kennis van het
resultaat van de eerdere lezingen. Het besluit van de derde lezing bepaalt het uiteindelijke
bbb De Belgische wetgeving voorziet dat er steeds een arts moet opgegeven worden bij gelijk welk radiologisch onderzoek. Dit om te vermijden dat, indien er een afwijking gedetecteerd werd, een arts de verdere opvolging kan garanderen. Het gebeurt nog vaak dat er bij het radiologische onderzoek geen arts vermeld wordt, wat heel wat bijkomende rompslomp met zich mee brengt. ccc Dubbele lezing door twee onafhankelijke lezers en beslissing op basis van consensus of arbitrage verhoogt de
gevoeligheid van borstkankerscreening: er is een stijging van de kankerdetectie (stijging met 2.9-11.2 per 10.000 gescreende vrouwen) en een daling van het aantal teruggeroepen vrouwen (daling met 38-149 per 10 000 gescreende vrouwen). Bron: Verleye L., Desomer A., Gailly J., Robays J. (2011), Borstkankerscreening : hoe vrouwen met een verhoogd risico identificeren - welke beeldvorming gebruiken? Good clinical practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. KCE Reports 172A.
35
screeningsresultaat. Pas dan kan een resultaatsmededeling aan de vrouw en haar opvolgende arts
opgemaakt worden.
Vrouwen met borstprothese: Vrouwen met een borstprothese om esthetische reden behoren tot de
doelgroep van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Binnen de Vlaamse werkgroep wordt volgende
werkwijze gehanteerd: "Bij het nemen van de mammografie bij vrouwen met een borstprothese wordt ook
een Eklund-opname genomen, waardoor de borstklier zo maximaal mogelijk zichtbaar wordt op de
opnameddd. Als de tweede lezer besluit dat een te groot deel van de borstklier niet kan beoordeeld worden,
wordt een individuele brief verstuurd naar de arts en de gescreende vrouw met de reden daarvoor en
wordt eventueel een voorstel van verder onderzoek (echografie, eventueel MRI, …) gedaan. Die vrouwen
zijn en blijven wel een deel van de doelgroep van het bevolkingsonderzoek. Op het registratieformulier
van de tweede lezing wordt dergelijke screeningsmammografie aangeduid als ‘technisch niet
interpreteerbaar maar geen recall nodig’.
Mindervalide vrouwen: Mammografische eenheden met bijvoorbeeld een relatief hoog percentage aan
mindervalide personen hebben het moeilijk om bij voldoende vrouwen een correcte positionering van de
opnames te bekomen. In die omstandigheden zal de tweede lezer wellicht vaak de beoordeling 'technisch
niet-interpreteerbaar beeld' hanteren. Om die reden is het best dat de eerste lezer de reden vermeldt
waarom de positionering niet beter kon. Hier stelt zich geen probleem van beroepsgeheim omdat ook de
tweede lezer hieraan gebonden is. Eenzelfde procedure als bij vrouwen met een prothese wordt gebruikt.
3.3.5.4 Resultaatsmededeling
Nadat de resultaten van het opsporingsonderzoek bekend zijn, wordt de vrouw in kwestie, de arts die de
screeningsmammografie uitvoerde (de eerste lezer), de arts(en) die de vrouw aanduidde en – tenzij de
vrouw dit weigert – ook de huisarts als dit niet dezelfde arts is, daarover schriftelijk geïnformeerd.
Bij een niet-afwijkend screeningsresultaat wordt van de vrouw verwacht dat zij zich na twee jaar opnieuw
aanbiedt, met een voorschrift of met een uitnodigingsbrief, en dat ze bij eventuele klachten die kunnen
wijzen op borstkanker niet nalaat om intussen toch haar arts te consulteren. Het kan immers altijd
voorkomen dat een borstkanker gemist werd bij het screeningsonderzoek ofwel zich snel ontwikkelt.
Bij een afwijkend resultaat wordt de vrouw 7 kalenderdagen later dan de arts op de hoogte gebracht zodat
deze de vrouw zelf kan verwittigen en voorkomen wordt dat de vrouw bijvoorbeeld een geheel weekend
met haar vragen blijft zitten. Bij een afwijkend screeningsresultaat wordt verwacht dat de vrouw zich
verder laat onderzoeken. Tenzij de vrouw dit weigert worden ook de resultaten van de verdere opvolging
opgevraagd en geregistreerd. Dit is, naast het registreren van de andere gegevens, nodig voor de
kwaliteitsbewaking van het programma.
Tabel 8: Wachttijden tussen uitnodiging en resultaatsmededeling voor het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker
ddd Indien dit geweten is bij een eerste onderzoek wordt reeds een Eklund-opname genomen. Bij volgende
onderzoeken beperkt men zich tot een Eklund-opname om de stralenbelasting te beperken.
heroproep doorverwijzing
afspraak op door het
CvKO voorgestelde
datum in voorgestelde ME
aanleveren van
screeningsmammografie +
1e lezing aan CvKO: < 7
kalenderdagen; 2e lezing
door CvKO: binnen 7
(gewenst) of 14 kalender-
dagen (aanvaardbaar)
deelneemster moet binnen
14 (gewenst) of 21
kalenderdagen
(aanvaardbaar) na test het
resultaat ontvangen
opnieuw uitnodiging na 2
jaren
zo snel mogelijk
doorverwijzing naar
vervolgonderzoek
t 1 t 1 + max 21 kalenderdagen t 1 + max 21 kalenderdagen
Uitnodiging Screeningstest Analyse Resultaatsmededeling
In geval van niet-
afwijkend (-) resultaat:
In geval van afwijkend
(+) resultaat:
t 0
36
De doorlooptijd of wachttijd tussen de verschillende stappen van de organisatieketen worden in tabel 8
samengevat. De eerste lezing moet bij het CvKO binnengebracht worden binnen een termijn van 7 dagen
(aanlevertijd). De verwerking ervan, voor voorlegging voor 2de/eventueel 3de lezing, moet binnen de 14
kalenderdag gebeuren (verwerkingstijd). De totale doorlooptijd tussen screeningstest en
resultaatsmededeling bedraagt maximaal 21 kalenderdagen.
3.3.5.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde
Voor de vervolgronden (heroproepeee) worden de vrouwen na 24 maanden opnieuw uitgenodigdfff.
Wanneer op basis van de dubbele lezing van de screeningsmammografie geconcludeerd wordt dat er een
afwijking is, zal de arts verder onderzoek voorschrijven. Voor de diagnose, behandeling en follow-up
wordt verwezen naar de aanbevelingen betreffende de diagnostische oppuntstelling van bij screening
gedetecteerde borstletsels, die de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker in 2005
opmaakte en waarbij uitgegaan werd van de bestaande Europese aanbevelingen van EUSOMA, en naar de
recente aanbevelingen van het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg (zie ook bijlage 3).188,189,190
Voor elke vrouw die werd doorverwezen voor verder onderzoek naar aanleiding van het afwijkende
resultaat van haar screeningsonderzoek wordt door de afdeling van het CvKO waar de tweede lezing is
gebeurd de uitslag van de vervolgonderzoeken opgevraagd, tenzij de vrouw dit geweigerd heeft op het
informed consent-formulier. Drie maanden na het versturen van de resultaatsbrief wordt een brief verzonden
aan de arts die door de vrouw werd aangeduid op het aanvraagformulier met de vraag om informatie
i.v.m. de vervolgonderzoeken van de vrouw te bezorgen. De respons van de artsen op de brief met het
verzoek om informatie schommelt over de verschillende jaren tussen 75% en 85%.191 Een faalveilige
organisatie van het bevolkingsonderzoek (d.i. nagaan of er opvolging plaatsvindt na afwijkend
screeningsresultaat) en kwaliteitsbewaking worden voorzien. De Heracles-databank en de koppeling met
de kankerdatabank dragen hieraan bij. Aan de hand van een aantal indicatoren kan de kwaliteit van o.a.
diagnose en behandeling opgevolgd worden (zie hoofdstuk 6).
3.3.6 Actoren en taakafbakening in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Verschillende organisaties zijn betrokken bij het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, via
beheersovereenkomsten met de Vlaamse overheid of via losse samenwerkingsverbanden. Sommige
organisaties zijn rechtstreeks betrokken in de organisatieketen van het BVO naar borstkanker, andere
vervullen een ondersteunende en/of sensibiliserende rol. De verschillende actoren die betrokken zijn bij
de drie Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker, kunnen functioneel als volgt worden ingedeeld (zie
figuur 7):
beleidsvoering (incl. wet- en regelgeving, financiering, erkenning van organisaties)
uitvoering (van selectie en uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek naar kanker tot doorverwijzing)
monitoring en evaluatie (inclusief kwaliteitstoezicht)
maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau.
eee Heroproep slaat hier op de oproep voor een vervolgronde, nadat de vrouw reeds eerder gescreend werd in het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, en is afgeleid van de terminologie gebruikt voor het call-recall-systeem. Een oproep waarbij de screeningsmammografie door de tweede lezer wordt afgekeurd omwille van onvoldoende radiografische kwaliteit en moet hernomen worden door de mammografische eenheid wordt in deze tekst aangeduid met (technische) recall. fff Tot voor kort werd de vrouw, als er na 30 maanden na de vorige screeningsmammografie in spoor 1 geen respons kwam, ook uitgenodigd door het tweede spoor. De langere termijn van 30 maanden na spoor 1 werd recent afgeschaft. 24 maanden is een gemiddelde termijn voor uitnodiging voor de vervolgronde en hangt ook af van andere factoren (bijvoorbeeld het moment dat een mammobiel aanwezig is in de gemeente).
37
Figuur 7: Functies in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker
De belangrijkste actoren in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden hieronder opgelijst en hun
taken gedetailleerd toegelicht. Figuur 8 geeft stapsgewijs, aan de hand van de organisatieketen, de rollen en
taken weer van de essentiële actoren in het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
In bijlage 5 worden de taakverdeling en relaties tussen de actoren die actief betrokken zijn bij het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker schematisch toegelicht.
3.3.6.1 Vlaamse overheid
Het preventieve gezondheidsbeleid gebeurt volgens het decreet van 21 november 2003. De Vlaamse
prioriteiten voor preventie worden vastgelegd in Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Voor borstkanker
werden in het verleden reeds doelstellingen geformuleerd. De uitvoering van de beleidsbeslissing
betreffende bevolkingonderzoek naar borstkanker gebeurt door het Vlaams Agentschap Zorg en
Gezondheidggg (VAZG), onder de verantwoordelijkheid van de Vlaamse minister bevoegd voor het
gezondheidsbeleid. Binnen het VAZG staat het team Preventiehhh in voor alle taken gerelateerd aan
gezondheidsbevordering en ziektepreventie met het oog op gezondheidswinst op vlak van niet-
overdraagbare aandoeningen, waaronder de bevolkingsonderzoeken naar kanker.
Voor de uitvoering van dit bevolkingsonderzoek doet het VAZG een beroep op diverse organisaties.
Voor een aantal specifieke opdrachten in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker stuurt het VAZG een
aantal van die organisaties rechtstreeks aan en subsidieert hen daarvoor: het Centrum voor
Kankeropsporing; de Stichting Kankerregister; het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en
Ziektepreventie en de Logo’s; de Landsbonden; en Domus Medica.
De Vlaamse overheid staat ook in voor de kwaliteitsbewaking van het bevolkingsonderzoek in haar geheel.
De verschillende organisaties bezorgen de overheid daartoe de nodige informatie, verkregen uit de
registratie van bepaalde parameters en indicatoren. Tot slot evalueert de Vlaamse overheid de werking en
de financiële verantwoording van de diverse organisaties.
ggg Het VAZG is een intern verzelfstandigd agentschap van het beleidsdomein Welzijn Volksgezondheid en Gezin binnen de Vlaamse overheid. hhh Dit team is een van de twee teams van de afdeling Preventie Eerstelijn en Thuiszorg (binnen het VAZG zijn vijf
afdelingen).
Maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op populatieniveau
VIGeZ, Logo's, ziekenfondsen, Vlaamse Liga tegen Kanker, Stichting tegen Kanker, Think Pink, Pink Ribbon, Stop Darmkanker,...
Beleidsvoering(incl. financiering en erkenning)
Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek
Uitvoering van
bevolkingsonderzoek
Centrum voor Kankeropsporing
Stichting Kankerregister
Artsen (en hun beroepsgroepen)Mammografische eenheden
Laboratoria
Monitoring & evaluatie(incl. kwaliteitsbewaking)
Vlaams Agentschap Zorg en GezondheidCentrum voor Kankeropsporing
Stichting Kankerregister
Vlaamse werkgroepen BVO naar baarmoederhals-, borst- en dikkedarmkanker
Monitoringcomité
38
Figuur 8: Taakverdeling binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Opmerking: Deelnemer slaat op de vrouw die zich laat onderzoeken. Voor de deelnemer start het bevolkingsonderzoek (1) met ontvangst van de uitnodiging via het CvKO of (2) met voorschrift voor screeningsmammografie door de (huis)arts (zie blokken in oranjerode keur).
3.3.6.2 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Op 29 januari 2010 werd de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker officieel
opgericht met een ministerieel besluit, met als doel om regelmatig en gestructureerd overleg tussen alle
betrokken actoren te hebben en om de uitvoering van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
inhoudelijk en organisatorisch te ondersteunen, op te volgen en te coördineren.192,193,194 Voor het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker voert de Vlaamse werkgroep volgende opdrachten uit:
1. opvolgen en bespreken van evoluties op wetenschappelijk en maatschappelijk vlak over
borstkankeropsporing, onder meer aan de hand van wetenschappelijke literatuur, de Europese
aanbevelingen en persteksten, vooral wanneer die een impact kunnen hebben op het Vlaams
bevolkingsonderzoek naar borstkanker;
SKR biedt ondersteuning aan
CvKO bij analyses van kwaliteitsindicatoren
BEROEPSVER-ENIGINGEN, TERREINOR-GANISATIES
Ondersteuning in het BVO-proces
Deelnemer wordt opnieuw uitgenodigd
na verloop van screeningsinterval
Deelnemer ontvangt het resultaat
CvKO past uitnodigingsbestand
aan
Deelnemer ondergaat vervolgonderzoek (diagnose wel/niet
kanker)
CvKO neemt resultaat op in centrale
gegevensbestanden deelt resultaat mee
aan aangeduide huisarts/specialist
(enkele dagen eerder) en aan deelnemer
Huisarts bespreekt het resultaat met de
deelnemer en verwijstindien nodig door voor
vervolgonderzoek
Gynaecoloog stuurt resultaat van vervolg-
onderzoek op naar huisarts
Deelnemer krijgt kankerbehandeling
en follow-up
SKR levert op regelmatige basis
(IMA-)gegevens ivm follow-up aan CvKO
Huisarts licht deelnemer in over
uitslag vervolg-onderzoek en
stuurt resultaat aan CvKO
-
+
CvKO past bestanden aan met de verkregen
resultaatgegevens (nodig voor M&E en kwaliteitsbewaking
van het BVO) en nodigt deelnemer
opnieuw uit na screeningsinterval
CvKO neemt resultaatop in centrale
gegevensbestand en deelt resultaat mee
aan deelnemer
Gynaecoloog bespreekt het resultaat met de deelnemer en verwijst indien nodig
door voor vervolgonderzoek
Deelnemer wordt in ME gescreend op
borstkanker
Deelnemer deelt aan CvKO beslissing over
deelname/niet-deelname mee
DEELNEMER
Selectie & uitnodiging
Screeningstest/onderzoek
Analyse/beoordeling
Resultaats-mededeling (+/-)
Doorverwijzing (+) of uitnodiging vervolgronde (-)
HUISARTS
STICHTING KANKER-REGISTER
ANALYSE-EENHEID
SPECIALIST
CENTRUM VOOR
KANKEROP-SPORING
+
-
CvKO werkt samen met andere organisaties rond sensibilisering,beheert website en
0800-lijn
CvKO informeertbetrokken actoren en
terreinorganisaties over BVO
CvKO nodigt de doelgroep uit op basis van geboortedatum
Mammografische eenheid analyseert de
mammografie (1e lezing)
SKR levert minstens één keer jaarlijks
exclusiebestand aan het CvKO
- +
Radioloog neemt screeningsmammo-
grafie
Huisarts geeft informatie, moedigt
patiënt aan om deel te nemen en geeft voorschrift voor screeningsmam-
mografieindien gewenst
Gynaecolooggeeft informatie, moedigt
patiënt aan om deel te nemen en geeft voorschrift voor
screeningsmammo-grafie indien gewenst
CvKO organiseert 2e lezing (en eventueel 3elezing igv discordantie)
+
Formuleren en evalueren van de beleidsstrategieën, aansturing van de kwaliteitsborging, subsidëring/erkenning van de screeningsorganisatie en terreinorganisaties, sluiten van beheersovereenkomsten,...
VLAAMSE OVERHEID
Sensibili-sering
(Na)Zorg
-
39
2. opvolgen en bewaken van de werkzaamheden van de eventuele subwerkgroepen;
3. bespreken en goedkeuren van adviezen betreffende fysisch-technische en radiologische aspecten van
digitale screening, meer bepaald over de typetoelating;
4. bespreken en opvolgen van de kwaliteit van de radiologische deskundigheid, nodig binnen het Vlaams
bevolkingsonderzoek naar borstkanker;
5. bespreken van de kwaliteitsbewaking en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek en in elk geval het
formuleren van evaluatiecriteria, indicatoren, voorstellen van verbetering en bijsturing en procedures
daarover;
6. bespreken van methodieken en initiatieven over de sensibilisatie van de verschillende doelgroepen in
het kader van het bevolkingsonderzoek om efficiënte keuzes te kunnen maken. De doelgroepen zijn
minimaal: de vrouwen van 50 tot en met 69 jaar en hun directe omgeving, de huisartsen, de
gynaecologen en de radiologen;
7. opvolgen van afspraken met betrekking tot het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker en zo
nodig herformuleren van die afspraken;
8. op vraag of op eigen initiatief, advies uitbrengen aan de bevoegde Vlaamse minister, het Vlaams
Agentschap Zorg en Gezondheid en andere betrokken instanties in het algemeen en de punten,
vermeld in 1° tot en met 7°, in het bijzonder.
Door middel van verslagen rapporteert de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker aan
de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid over de realisatie van de opdrachten.195 Het
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid staat in voor de administratieve, logistieke en, in functie van
haar deskundigheid, inhoudelijke ondersteuning van de Vlaamse werkgroep. Volgende organisaties of
deskundigen (zie verder voor meer toelichting bij hun werking en opdrachten voor het Vlaams
bevolkingsonderzoek) worden vertegenwoordigd in deze werkgroep: het Centrum voor Kankeropsporing
als partnerorganisatie en organisatie(s) met terreinwerking; Domus Medica; de Vlaamse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie (VVOG); de mammografische eenheden (radiologen-eerste lezers); de tweede
lezers; de controleorganisaties; de Stichting Kankerregister; de Logo’s; het Vlaams Instituut voor
Gezondheidspromotie en Ziektepreventie; de Stichting tegen Kanker; de Vlaamse Liga tegen Kanker; de
Nederlandstalige Vrouwenraad; het Intermutualistisch College; het Rijksinstituut voor Ziekte- en
Invaliditeitsverzekering; en het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid.
3.3.6.3 Centrum voor Kankeropsporing vzw
Het Centrum voor Kankeropsporing is een vereniging zonder winstoogmerk, opgericht op 13 november
2012. Het biedt expertise in de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker. Deze vzw is gegroeid uit het
Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap. Het Centrum voor
Kankeropsporing bestaat uit 5 afdelingen. De raad van bestuur bestaat uit één vertegenwoordiger van elk
van de vijf afdelingen van het Centrum en komt maandelijks samen.
Op 1 januari 2012 sloot de Vlaamse overheid een beheersovereenkomst met het toenmalige Consortium
van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap af. Als partnerorganisatie is het
Centrum erkend voor de uitvoering van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, onder meer
voor volgende opdrachten:196
1. Het aanbod van informatie, documentatie en advies:
Opvolgen van wetenschappelijke evoluties inzake borstkankeropsporing en hierover op vraag of
spontaan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid adviseren;
Deelnemen aan de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker, eventuele
subwerkgroepen, monitoringcomité en overlegvergaderingen inzake borstkankeropsporing, op
vraag van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid;
Up-to-date houden van de website van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker;
40
Overleggen met andere organisaties en actoren betrokken bij het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker (ten minste de Logo’s, partnerorganisaties en terreinorganisaties inzake preventieve
gezondheidszorg, ziekenfondsen en (borst)kankerorganisaties, …);
Informeren en adviseren van en rapporteren aan de Vlaamse overheid, op vraag van deze laatste
en op eigen initiatief.
2. De ontwikkeling van methodieken en materialen die, wat effectiviteit betreft, wetenschappelijk
onderbouwd worden:
Het (meewerken aan het) ontwikkelen van methodieken en materialen voor het informeren en
stimuleren tot participatie van de doelgroep;
Het ontwikkelen van methodieken en materialen voor het verhogen van de betrokkenheid van
huisartsen, gynaecologen en radiologen in samenwerking met de betrokken wetenschappelijke
verenigingen en beroepsgroepen;
Het ontwikkelen van methodieken en materialen voor de kwaliteitsbewaking en -verbetering van
het bevolkingsonderzoek en van de werking van de mammografische eenheden en de eerste en
tweede lezers.
3. Het uitbouwen en beheren van een operationeel informatiesysteem als vermeld in artikel 32, §1, van
het decreet van 21 november 2003 (verder borstkankerregistratiesysteem te noemen):
het ontwikkelen, updaten, ter beschikking stellen en beheren van een
borstkankerinformatiesysteem voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
het bewaken en continu verbeteren van de kwaliteit van het borstkankerinformatiesysteem; het
borstkankerinformatiesysteem organiseren volgens de bepalingen van instanties die bevoegd zijn
voor toezicht op de regelgeving met betrekking tot het verzamelen, verwerken en uitwisselen van
gegevens en de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer.
4. Het inhoudelijk of organisatorisch coördineren van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker:
De uniformiteit van het bevolkingsonderzoek bevorderen op alle aspecten, waaronder:
informatieverstrekking; toepassing en protocollering van de screeningsmammografieën;
registratie, kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering van: mammografische eenheden; eerste en
tweede lezers; organisaties met terreinwerking voor de uitvoering van het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker.
Het op regelmatige tijdstippen organiseren van collegiale toetsing (peer reviews) tussen de
organisaties met terreinwerking inzake kwaliteit (gericht op de proces- en effectindicatoren uit het
draaiboek) en hieruit verbeterprocessen ontwikkelen en rapporteren aan het Vlaams Agentschap
Zorg en Gezondheid;
Het uitvoeren van de afspraken van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar
borstkanker, voor zover die op haar betrekking hebben;
In overleg met het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid het evalueren van het Vlaams
bevolkingsonderzoek naar borstkanker en hierover minimaal jaarlijks rapporteren.
Op 1 januari 2012 sloot de Vlaamse overheid eveneens een beheersovereenkomst met de toenmalige vzw
Consortium als terreinorganisatie.197 Dit deed ze na samenwerking met de vijf erkende regionale
screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap afzonderlijk. De resultaatsgebieden zijn:
1. Aanbieden van informatie, documentatie en advies:
Opvolgen van wetenschappelijke evoluties inzake borstkankeropsporing en daarover op vraag van
of spontaan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid adviseren.
Het deelnemen aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker, of eventuele
subwerkgroepen ervan, aan het monitoringcomité en aan overlegvergaderingen over
borstkankeropsporing, op vraag van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid.
Het informeren en adviseren van en rapporteren aan de Vlaamse Overheid, op vraag van deze
laatste en op eigen initiatief.
41
Het ontwikkelen en uitvoeren van een communicatieplan over het Vlaams bevolkingsonderzoek
naar borstkanker. Het CvKO is ook verantwoordelijk voor het up to date houden van de website
over BVO naar borstkanker.
2. Het ondersteunen van de implementatie van het bevolkingsonderzoek m.i.v.
deskundigheidsbevordering:
Het (meewerken aan het) ontwikkelen van methodieken en materialen voor het informeren en
stimuleren tot participatie van de doelgroep.
Het verhogen van de betrokkenheid van huisartsen, gynaecologen en radiologen in samenwerking
met de betrokken wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen.
3. De implementatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker:
Het uitnodigen van de doelgroep.
Het opzetten en beheren van toegankelijke communicatiekanalen met de doelgroep en hierbij
tenminste voorzien in een gratis telefoonlijn.
Het organiseren van 2de en 3de lezingen en het verwerken van de protocols van de verschillende
lezingen.
Het bezorgen van de resultaatsmededeling aan de vrouw en haar behandelende arts(en).
Het verzamelen van de resultaten van opvolgingsonderzoeken na een afwijkend
screeningsresultaat en invoeren in het borstkankerinformatiesysteem.
Het monitoren, bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de activiteiten binnen het Vlaams
bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
Het uitvoeren van de afspraken van de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar
borstkanker, voor zover die op haar betrekking hebben.
Het evalueren, in overleg met het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, van het Vlaams
bevolkingsonderzoek naar borstkanker (onder meer interpreteren van de proces- en
effectindicatoren) en daarover minimaal jaarlijks rapporteren.
Alle gegevens van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden sinds 2004 verzameld
worden in één databank, Heracles, dat beheerd wordt door het CvKO. De afdelingen van het Centrum
voor Kankeropsporing voeren rechtstreeks gegevens in in Heracles, dat in verschillende fasen gebruikt
wordt, van het selecteren van de doelgroep tot het evalueren van het bevolkingsonderzoek:
een personenbestand van de doelgroep wordt bijgehouden en regelmatig aangevuld;
uitwisseling van dossiers tussen afdelingen van het Centrum voor Kankeropsporing zodat bij
verhuis of deelname buiten het eigen werkgebied geen gegevens verloren gaan;
opmaken van een uitnodigingsbestand, rekening houdende met de datum van vorige deelname;
registratie van de vrouwen die buiten de doelgroep vallen omdat ze niet wensen deel te nemen of
omdat ze melden dat er minder dan 10 jaar geleden borstkanker bij hen werd vastgesteld;
registratie van de lezingen met invoercontrole op fouten en volledigheid;
automatisch vergelijken van de twee lezingen en eventueel beslissing tot een derde lezing;
registratie van een derde lezing;
versturen van de resultaatsbrieven naar de vrouw en de artsen zowel via de post als elektronisch
via Medibridge;
versturen van brieven naar de artsen om verdere informatie op te vragen na een positieve
screening en dit volgens een individueel aangepaste timing en registeren van deze follow-up
gegevens;
basis van foutlijsten om verkeerde of onvolledige registratie recht te zetten;
rapportering opmaken: van elke vrouw ter evaluatie van het bevolkingsonderzoek; van elke ME
voor kwaliteitsbewaking; van elke tweede lezing voor facturatie; per arts voor feedback; basis van
dit jaarverslag;
42
ondersteuning van de verdere digitalisering van het lezingsproces: opmaak van werklijsten;
controle aanwezigheid digitale foto na invoer van de eerste lezing; oproepen van desbetreffende
digitale mammografie op het leesstation; rechtstreekse invoer door de tweede lezer met toegang
tot de gegevens van vorige jaren; registeren en koppelen van de fysisch-technische
controlegegevens met de kwaliteitsbeoordeling door de tweede lezer.
3.3.6.4 Stichting Kankerregister
De Stichting Kankerregister verzamelt gegevens over alle nieuwe diagnoses van kanker in België en brengt
de aard en de omvang van kanker in België in beeld. De SKR publiceert incidentiecijfers tot op gewestelijk
niveau geaggregeerd per regio, geslacht, tumor en stadium, incidentiejaar en leeftijdscategorie. De
gegevens met betrekking tot de nieuwe diagnoses van borstkanker in België worden jaarlijks gekoppeld
met de databank van het CvKO, voor het bepalen en analyseren van de intervalkankers binnen het
bevolkingsonderzoek (goedkeuring door het Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en de
Gezondheid sinds 2009198).
Naast de kankerregistratiedatabank bouwde de SKR ook een cyto-histo-pathologieregister uit voor alle
cytologische en anatoompathologische onderzoeken van de baarmoederhals, borst en dikke darm. Al deze
opdrachten worden uitgevoerd met een gezamenlijke financiering door de federale overheid, de
gemeenschappen en gewesten.
Met een Besluit van de Vlaamse Regering werd in 2013 een nieuwe subsidie toegekend aan de Stichting
Kankerregister voor specifieke opdrachten binnen de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker in de
periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2014.199 Voor het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker heeft de SKR de opdracht om uitsluitingslijsten op te stellen op basis van de gegevens vanuit
het IMA en deze te integreren in de uitsluitingslijst op basis van de kankerregistratiegegevensiii. Daarnaast
werkt de SKR samen met het CvKO aan het bepalen, registreren en rapporteren van kwaliteitsindicatoren
voor het bevolkingsonderzoek. Tot slot kreeg de SKR ook de opdracht om, samen met het CvKO, te
onderzoeken hoe follow-upgegevens na een afwijkend (d.i. positief) screeningsresultaat het efficiëntst
verzameld en verwerkt kunnen worden. De SKR is immers de aangewezen organisatie om de data in
verband met follow-up in geval van een afwijkend screeningsresultaat te verkrijgen en zicht te krijgen op
intervalkankers (zie bijlage 6 voor de koppeling van gegevensbestanden binnen de SKR). De SKR zelf
vraagt voor het aanvullen van follow-upgegevens en de evaluatie van het bevolkingsonderzoek één maal
per jaar gegevens met betrekking tot de borst op bij de laboratoria voor pathologische anatomie. Na 2014
kunnen deze opdrachten in functie van de noden aangepast of uitgebreid worden.
3.3.6.5 Zorgverstrekkers
Huisartsen en gynaecologen spelen een sleutelrol bij het sensibiliseren, informeren en raad geven over het
bevolkingsonderzoek en over eventueel vervolgonderzoek. Van hen wordt verwacht dat ze:
vrouwen sensibiliseren en informeren over hun risico op borstkanker en de eventueel specifieke
opvolging die kan nodig zijn; de voordelen van het bevolkingsonderzoek; de beperkingen en
mogelijke nevenwerkingen ervan; en
vrouwen die een uitnodiging ontvingen aanmoedigen daadwerkelijk naar het onderzoek te gaan;
vrouwen eventueel zelf verwijzen voor een screeningsmammografie in het kader van
bevolkingsonderzoek naar borstkanker;
voor screeningsdoeleinden bij de doelgroep alleen gebruik maken van de screeningsmammografie
en deze niet combineren met een echografie.
iii Voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zullen CvKO en de SKR nog een machtigingsaanvraag bij de
privacycommissie indienen.
43
Vrouwen met een afwijkende screeningsmammografie moeten aanvullende diagnostische onderzoeken
ondergaan om kanker vast te stellen of uit te sluiten. De huisartsen en gynaecologen staan in voor de
verdere opvolging, medisch en psychosociaal, van de vrouwen na een afwijkend screeningsresultaat en
zorgen er voor dat de nodige opvolgingsonderzoeken bij de vrouw in kwestie ook gebeuren en dat het
Centrum voor Kankeropsporing wordt ingelicht over de nuttige data met betrekking tot de verdere
individuele opvolging en evaluatie van het bevolkingsonderzoek in haar geheel.
De Vlaamse Gemeenschap erkent geen individuele radiologen voor het nemen van
screeningsmammografieën. Wel kan de Vlaamse Gemeenschap mammografische eenheden erkennen en
hun erkenning intrekken bij slecht functioneren ervan, ook al wordt dit functioneren toegeschreven aan
één van de radiologenjjj. Procedures voor toelating van radiologen tot digitale screening en de daarvoor
verplichte opleiding worden in het draaiboek besproken.200
Deze zorgverstrekkers worden in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker
vertegenwoordigd door hun respectievelijke beroepsgroep of wetenschappelijke vereniging:
Binnen de beheersovereenkomst gesloten met de Vlaamse overheid staat Domus Medica in voor de
ontwikkeling van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor het praktijkhandelen, en het
ontwikkelen en implementeren van tools die de huisarts ondersteunen in zijn praktijkhandelen.
Domus Medica heeft met steun van de Vlaamse overheid voor huisartsen een praktijkaanbeveling
rond borstkankerscreening opgesteld die regelmatig wordt bijgewerkt.201 Door het volgen van die
aanbeveling weet de huisarts dat zijn aanpak wetenschappelijk onderbouwd is en bijdraagt tot het
realiseren van gezondheidswinst.
De gynaecologen worden in de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker
vertegenwoordigd door de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Via deelname
aan deze werkgroep worden zij actief betrokken bij de uitvoering van het bevolkingsonderzoek.
De radiologen hebben zowel vertegenwoordiging van eerste als tweede lezers in de Vlaamse
werkgroep Bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
3.3.6.6 Mammografische eenheden
Een mammografische eenheid is een radiologische dienst van een ziekenhuis, een vennootschap van
radiologen, een eenpersoonsvennootschap of een zelfstandig radioloog die een erkenning van de
administrateur-generaal heeft gekregen als individuele zorgaanbieder na het bewijs te hebben geleverd een
kwaliteitsvolle screening te kunnen aanbieden aan de doelgroep. De radiologen die binnen de
mammografische eenheid analoge of digitale screeningsmammografieën uitvoeren, worden gemachtigd
deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek als eerste lezer. De mammografische eenheid werkt samen
met het Centrum voor Kankeropsporing en sluit daarmee een samenwerkingsovereenkomst, waarin onder
meer het kwaliteitstoezicht en de afspraken voor de tweede lezing van de screeningsmammografieën
worden geregeld. Eind 2013 zijn er 171 mammografische eenheden erkend, waaraan in totaal een 400-tal
eerste lezers verbonden zijn.
De procedure voor erkenning, intrekking en schorsing van erkenning voor mammografische eenheden
wordt geregeld in de hoofdstukken III, VI en VII van het besluit van de Vlaamse Regering betreffende
aspecten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker.202 Concreet moet de mammografische
eenheid volgende stappen uitvoeren om een erkenning te verkrijgen:
het laten uitvoeren van een acceptatietest van het mammografietoestel/de mammografietoestellen
door een controleorganisatie;
het laten uitvoeren van een medisch-radiologische beoordeling van mammografieën door minstens
twee radiologen die geen band hebben met de mammografische eenheid;
jjj Zie uitzonderingsmaatregel in het Besluit van de Vlaamse Regering van 16 maart 2012, artikel 32.
44
het sluiten van een samenwerkingsovereenkomst met een afdeling van het Centrum voor
Kankeropsporing;
het invullen van het aanvraagformulier (wordt ter beschikking gesteld op de website);
het opmaken van de lijst met de namen en de RIZIV-nummers van de radiologen die in de
mammografische eenheid analoge screeningsmammografieën uitvoeren en/of een lijst met dezelfde
gegevens voor de radiologen die digitale screeningsmammografieën uitvoeren.
De procedures voor erkenning en intrekking van de erkenning van de mammografische eenheid, voor de
toelating van radiografische en digitale toestellen bij screening en voor de beoordeling van de medisch-
radiologische kwaliteit zijn ook terug te vinden in het draaiboek voor het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker.203
3.3.6.7 Controleorganisaties
Een controleorganisatie controleert de fysisch-technische kwaliteit van de toestellen voor
screeningsmammografie. In het kader van bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt een
controleorganisatie door de administrateur-generaal van VAZG erkend als organisatie met terreinwerking
voor het uitvoeren van de acceptatietesten en de jaarlijkse en halfjaarlijkse testen van de toestellen van de
mammografische eenheden en voor het opvolgen van de dagelijkse en wekelijkse kwaliteitscontroles.
Momenteel zijn er vier controleorganisaties erkend voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar
borstkanker.
De controleorganisaties rapporteren maandelijks aan de mammografische eenheden en aan het Centrum
voor Kankeropsporing. Recent werden de procedures voor fysisch-technische kwaliteitscontrole van
digitale mammografie binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker opgesteld.204
3.3.6.8 Ziekenfondsen
Ten aanzien van hun leden hebben de ziekenfondsen ook een sensibiliserende rol om de deelname aan het
bevolkingsonderzoek te verbeteren. De landsbonden nemen dit onder andere op binnen de
beheersovereenkomsten die zij gesloten hebben met de Vlaamse overheid waardoor zij erkend zijn als
organisaties met terreinwerking.
De mammografische eenheden en het Centrum voor Kankeropsporing factureren hun prestaties van het
nemen van de screeningsmammografieën en de tweede beoordeling ervan aan de ziekenfondsen. De
ziekenfondsen staan in voor de uitbetaling van de honoraria volgens het systeem van derde betalende. De
ziekenfondsen ontvangen van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid de gegevens van de
radiologen, verbonden aan een mammografische eenheid of een afdeling van het Centrum voor
Kankeropsporing. Op die manier kunnen zij nagaan of de specifieke RIZIV-nomenclatuurnummers aan
de betrokkenen mogen uitbetaald worden.
Via het Intermutualistisch Agentschap leveren de ziekenfondsen aan de SKR jaarlijks informatie over
de RIZIV-prestaties die nuttig zijn voor het maken van uitsluitingslijsten, eventueel voor het aanvullen van
follow-upgegevens en voor het evalueren van het bevolkingsonderzoek. In de jaarrapporten geeft RIZIV
ook de evolutie over meerdere screeningsronden (van het bevolkingsonderzoek, niet van de vrouw als
individu) weer.
3.3.6.9 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie & Logo's
Naast hun taak binnen het preventieve gezondheidsbeleid in het algemeen hebben het Vlaams Instituut
voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) en de LOkale GezondheidsOverleggen (Logo’s)
een specifieke taak bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
45
Het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) is een
expertisecentrum voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie, vooral op vlak van voeding en
beweging, vaccinaties, tabak, geestelijke gezondheid, en borstkanker. Het VIGeZ werkt daarvoor de
nodige strategieën en methodieken uit en geeft ondersteuning aan gezondheidswerkers en professionals.
Zo ondersteunt het VIGeZ onder meer de Logo’s bij hun opdracht om op loco-regionaal vlak de Vlaamse
gezondheidsdoelstellingen te helpen realiseren. Specifiek met betrekking tot borstkankeropsporing helpt
het de Logo’s om de deelname aan het bevolkingsonderzoek te verhogen en de vrouwen hierover correct
te informeren.
De Logo's (Loco-regionaal gezondheidsoverleg en -organisatie) zijn door de Vlaamse overheid erkende
en gesubsidieerde netwerken op het gebied van ziektepreventie en gezondheidsbevordering. Zij werken
binnen een geografisch aaneengesloten gebied en vormen een samenwerkingsverband tussen gemeente-
en OCMW-besturen, huisartsenkringen, gezondheidsorganisaties, socio-culturele en welzijnsorganisaties
en deskundigen. De Logo’s (14 in Vlaanderen en 1 voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) staan vooral
in voor het verspreiden van methodieken op vlak van gezondheidsbevordering en ziektepreventie die
bijdragen tot het realiseren van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Om de deelname aan het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker te verhogen, coördineren de Logo's diverse initiatieven en acties
zodat organisaties en hulpverleners de methodieken toepassen ten aanzien van de vrouwen uit de
doelgroep. Ook sluiten de Logo’s een samenwerkingsovereenkomst met het Centrum voor
Kankeropsporing. Daarin worden afspraken gemaakt over de loco-regionale organisatie van het Vlaamse
programma.
Met betrekking tot het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zijn de Logo's actief op verschillende
manieren:
Mobilisatie en sensibilisering van vrouwen uit de doelgroep i.s.m. gemeentebesturen, gezondheid-
en welzijnsraden, vrouwenverenigingen, huisartsen,…
Ondersteuning van het netwerk van huisartsen, gynaecologen en radiologen (via informatie,
overleg, vorming, verspreiding praktijkcijfers,…)
Versterken van het merk “ borstkankeropsporing” door acties via de media en mailing
Projecten coördineren gericht op specifieke doelgroepen en wijken met een lage participatie met
als doel om de participatie aan het Vlaams bevolkingsonderzoek te verhogen (bv. Mamma'Care)
Service op maat aan onder andere gemeenten, gezondheids- en welzijnsraden, huisartsenkringen.
3.3.6.10 Niet-gouvernementele middenveld- en patiëntenorganisaties
Voor de maatschappelijke inbedding en promotie van bevolkingsonderzoeken naar kanker op
populatieniveau zijn verschillende middenveld- en patiëntenorganisaties actief:
De Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK) speelt een belangrijke rol als niet-gouvernementele
organisatie, die zich inzet voor het recht van kankerpatiënten op de beste zorg en behandeling en
opkomt voor het recht op een gezonde leefomgeving en het recht op eerlijke informatie over tests
en nieuwe technologieën voor de vroegtijdige opsporing en risicobepaling van kanker. De VLK
wil een voortrekkersrol spelen in de realisatie van die rechten. Daarnaast ijvert ze ervoor dat het
thema kanker op de (politieke) agenda blijft staan. Website: www.tegenkanker.be.
De Stichting tegen Kanker is een niet-gouvernementele instelling in de kankerbestrijding die
nationaal werkt, in overeenstemming met de federale en de regionale bevoegdheden en met de
politieke prioriteiten op het vlak van de volksgezondheid. De doelstellingen van de Stichting zijn:
steun aan het wetenschappelijk kankeronderzoek, sociale dienstverlening en
gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. Website: www.kanker.be.
De missie van Pink Ribbon is het promoten van preventie en het onderstrepen van het belang
van opsporing om borstkanker op efficiënte wijze te bestrijden. Bovendien is Pink Ribbon begaan
46
met het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten. Website:
http://www.pinkribbonboezemvriendinnen.be/.
De vzw Think-Pink wil zo veel mogelijk vrouwen binnen de doelgroep borstkanker
bewustmaken en sensibiliseren en organiseert daarvoor sensibiliseringscampagnes rond het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker, informatiecampagnes over borstkanker in het algemeen
en website-evenementen om borstkanker en tijdige screening specifiek in de kijker te plaatsen.
Daarnaast ondersteunt Think-Pink lotgenoten via zorg en nazorgprojecten, en borstklinieken via
investeringssteun. Website: www.think-pink.be.
Europa Donna Belgium, de Belgische afdeling van Europa Donna, het Europees verbond tegen
borstkanker, is een strijdende vereniging die vrouwen samenbrengt, ondersteunt en op de hoogte
houdt. In 1998 startte het forum van Europa Donna Belgium zijn sensibiliseringsactiviteiten. Het
ligt in de bedoeling van Europa Donna Belgium om ook de beleidsverantwoordelijken te
informeren en aan te zetten tot doeltreffende maatregelen in de strijd tegen borstkanker. Website:
www.europadonna.be.
Andere organisaties en bewegingen die de problematiek van kanker onder de aandacht brengen door
informatieverspreiding en specifieke activiteiten zijn, onder andere, de Nederlandstalige Vrouwenraad,
KVLV-Vrouwen met vaart, Femmakkk, Okra, S-Plus, Davidsfonds, VIVA-SVV, Liberale Vrouwen, het
Vlaams Patiëntenplatform, Samenlevingsopbouw, serviceclubs, en interculturele verenigingen. Eén
gezamenlijk en coherent informatie- en sensibiliseringsplan dat door alle bij kankerpreventie betrokken
actoren gedragen en ondersteund wordt is van essentieel belang om de doelgerichtheid en doelmatigheid
van de sensibiliseringsinspanningen te verhogen. Er zijn (nog) geen formele afspraken of
samenwerkingsverbanden tussen bovenstaande organisaties en bewegingen en het Centrum voor
Kankeropsporing. Het luik over sensibilisering in het kader van bevolkingsonderzoeken werd geanalyseerd
en gedocumenteerd in de desbetreffende werktekst ter voorbereiding van de gezondheidsconferentie (zie
bijlage B van het conferentieboek).
3.3.6.11 Brumammo vzw
Brumammo is de vzw die belast is met de organisatie van borstkankeropsporing in het Brusselse Gewest
en die daarvoor tweejaarlijks een tweetalige uitnodigingsbrief aan de vrouwen uit het tweetalige gebied
Brussel-Hoofdstad bezorgt. De Vlaamse Gemeenschap sloot met de Gemeenschappelijke
Gemeenschapscommissie een protocolakkoord om de Nederlandstalige vrouwen in het tweetalig gebied
Brussel-Hoofdstad te bereiken met het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Op basis van dit
protocolakkoord is de Vlaamse Gemeenschap medefinancier van Brumammo vzw voor de organisatie en
uitnodiging van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad.
Brumammo coördineert de ongeveer 30 erkende mammografische eenheden in Brussel, moedigt vrouwen
aan om deel te nemen aan de borstkankeropsporing, organiseert de dubbele (en eventueel de derde) lezing
van de mammografieën, deelt de resultaten mee, garandeert de follow-up van de positieve screenings,
controleert de naleving van de kwaliteitscriteria van het programma, beheert de databases en beantwoordt
vragen van burgers en organisatoren.
Om de opvolging van de vrouwen die in het Vlaams Gewest verblijven in het kader van het Vlaams
bevolkingsonderzoek naar borstkanker mogelijk te maken, is gegevensuitwisseling noodzakelijk. Een
protocolakkoord voor gegevensuitwisseling werd opgemaakt.
kkk Tot 2012 bekend als Katholieke Arbeidersvrouwen (KAV).
47
3.3.7 Kosten van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
3.3.7.1 Kosten voor deelnemers
Voor de vrouwen zijn er, buiten verplaatsingskosten en tijdverlies, geen bijkomende kosten verbonden aan
de screeningsmammografie als voor haar de voorwaarden vervuld zijn om terugbetaling van ziektekosten
te bekomen via de Belgische ziekteverzekering. Vrouwen waarop de derdebetalersregeling van de
ziekteverzekering niet van toepassing is, moeten wel de honoraria van de artsen, maar niet de
organisatiekost, betalen en die dan later, indien mogelijk, terugvorderen van de instelling die hun
ziektekosten vergoedt.
3.3.7.2 Kosten voor de overheden
De Vlaamse Gemeenschap financiert de sensibilisering en de organisatie van het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker. Daarbij kunnen een aantal kostengroepen worden onderscheiden:
financiering van de Logo’s, rechtstreeks en via VIGeZ;
financiering van Domus Medica voor de sensibilisering en ondersteuning van de huisartsen en het
ontwikkelen en herzien van de praktijkaanbeveling inzake borstkankeropsporing;
medefinanciering van Brumammo vzw voor de organisatie en uitnodiging in het tweetalig gebied
Brussel-Hoofdstad;
ontwikkelen, onderhouden en ter beschikking stellen van de populatiedatabank van de doelgroep;
financiering van de partnerorganisatie en organisaties met terreinwerking voor de opdrachten,
vermeld in de beheersovereenkomsten, bv. het Centrum voor Kankeropsporing;
financiering van de Stichting Kankerregister voor het opstellen van uitsluitingslijsten op basis van
IMA-gegevens en voor de medewerking aan de evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker (meer specifiek voor het bepalen en analyseren van kwaliteitsindicatoren alsook voor
het onderzoeken van de mogelijkheden tot het aanvullen van gegevens over de opvolging na een
afwijkend screeningsresultaat).205
De mammografische eenheden worden niet door de Vlaamse Gemeenschap gefinancierd. Zij staan zelf in
voor een aantal kosten, onder meer voor de fysisch-technische kwaliteitscontroles door de
controleorganisaties en de administratieve afhandeling van de screeningsdossiers. Er wordt van uit gegaan
dat die kosten inbegrepen zijn in het honorarium voor de screeningsmammografie. De gynaecologen
worden eveneens niet door de Vlaamse Gemeenschap gefinancierd.
De honoraria voor de screeningsmammografieën (het nemen van de opnames en de eerste beoordeling en
protocollering ervan) en de tweede lezingen worden door de ziekteverzekering, via het systeem van de
derde betalende en dus zonder tussenkomst van en zonder remgeld voor de betrokken vrouw, betaald aan
de radiologen in kwestie. Een screeningsmammografie met eerste lezing wordt pas terugbetaald als ook
een tweede lezing voor die screeningsmammografie is gefactureerd. Een screeningsmammografie mag niet
gecombineerd worden op dezelfde dag met een echografie van de borst. Een combinatie doet de
derdebetalersregeling voor de vrouw teniet. Voor derde lezingen is geen tussenkomst van het RIZIV
voorzien. Die kost wordt niet aangerekend aan de vrouw, maar wordt opgevangen binnen het geheel van
de organisatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
De Vlaamse overheid is niet bevoegd voor de financieringsregels van het RIZIV, maar legt de radiologen
op om de bepalingen van de RIZIV-nomenclatuur te volgen. Voor het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker werden afzonderlijke nomenclatuurnummers ontworpen voor het nemen van de
screeningsmammografie met inbegrip van de eerste lezing ervan en voor de tweede lezing. Er bestaat
zowel een nomenclatuurnummer voor ambulante prestaties (resp. 450192 en 450214) als voor prestaties
bij in het ziekenhuis opgenomen vrouwen (resp.450203 en 450225). De artsenhonoraria voor de eerste en
tweede lezing van een screeningsmammografie staan in tabel 9. De uitnodigingsbrief geldt als voorschrift.
48
Een screeningsmammografie kan eenmaal per twee kalenderjaren aangerekend worden vanaf het
kalenderjaar waarin de vrouw 50 jaar wordt, tot en met het kalenderjaar waarin de vrouw 69 jaar werd.
Een technische recall (waarbij de screeningsmammografie door de tweede lezer wordt afgekeurd omwille
van onvoldoende radiografische kwaliteit en moet hernomen worden door de mammografische eenheid)
is ten laste van de mammografische eenheid. Hiervoor is dus geen terugbetaling door het RIZIV voorzien.
Tabel 9: Honoraria voor nemen en beoordelen van screeningsmammografie in België (2013)
Ambulant Gehospitaliseerd
Eerste lezing 450192 59,49 € 450203 59,49 €
Tweede lezing 450214 5,95 € 450225 5,95 €
Bron: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (2013). Geneeskundige Verzorging - Omzendbrief VI nr 2013/58 van 31 januari 2013, van toepassing vanaf 1 februari 2013 (Tarieven; geneesheren - medische beeldvorming; 01-02-2013). Opmerking: De tarieven voor rechthebbenden met of zonder voorkeurregeling zijn dezelfde.
De minimale jaarlijkse kost van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt geschat op
ongeveer ruim 4,5 miljoen euro voor Vlaanderen (terugbetaling van prestaties en vervolgonderzoeken niet
inbegrepen):
een forfaitair bedrag van 200.000 € aan het CvKO als partnerorganisatie;
een forfaitair bedrag van 50.000 € per zorgregiolll (14 zorgregio's in totaal, dus 700.000 euro) aan
het CvKO als terreinorganisatie;
een subsidie van 16,77 € per gescreende vrouw (geschat op ongeveer 216.277 vrouwen in 2013)
aan het CvKO als terreinorganisatie;
een forfaitair bedrag van 50.000 € aan Brumammo vzw; en
een totaalbedrag van 474.144 € voor een periode van 2 jaar voor activiteiten gerelateerd aan de
drie bevolkingsonderzoeken naar kanker aan de Stichting Kankerregister.
Daarbovenop worden in het kader van ondersteuning aan het Vlaamse preventiebeleid subsidies
toegekend aan Domus Media, het VIGeZ, de Logo's, en de landsbonden. Deze bedragen kunnen niet
uitgesplitst worden over de verschillende opdrachten, zodat geen exacte schatting mogelijk is van het
subsidiebedrag voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
3.4 Nazorg bij afwijkend resultaat
Als de diagnose van borstkanker gesteld is, dienen nog andere onderzoeken te gebeuren om te zien of er
mogelijk elders in het lichaam uitzaaiingen te zien zijn en om te weten in welk stadium de ziekte zich
bevindt. Dat helpt de artsen immers mee de behandeling te bepalen. Behandelingsmogelijkheden voor
borstkanker werden hierboven besproken (zie 1.1.5).
In Vlaanderen en België zijn er geen dwingende bepalingen rond de wijze van (na)zorg bij borstkanker.
Aanbevelingen voor nazorg en follow-up van patiënten met borstkanker zijn gebaseerd op de recente
aanpassingen aan de richtlijnen opgemaakt door het Federaal Kenniscentrum:206
Ondersteunende zorg voor patiënten met borstkanker:
Vrouwen met borstkanker moeten worden geïnformeerd over het risico op lymfoedeem na
chirurgie of radiotherapie en moeten snel toegang krijgen tot een dienst gespecialiseerd in
lymfoedeem.
Fysiotherapie voor mobiliteit na okselklieruitruiming moet worden aanbevolen.
Lichamelijke training, waaronder specifieke oefeningen voor kankergerelateerde vermoeidheid,
kan overwogen worden na een borstkankerbehandeling.
lll Dit is het volledige gebied rond een regionale stad. Online: http://www.zorg-en-
gezondheid.be/Beleid/regelgeving/Zorgregio-s/.
49
Menopauzale hormoonsubstitutietherapie is tegenaangewezen bij vrouwen met borstkanker.
Psychologische ondersteuning moet beschikbaar zijn voor alle patiënten bij wie de diagnose van
borstkanker werd gesteld.
Een palliatief zorgteam moet alle patiënten met ongecontroleerde borstkanker beoordelen om een
symptomatische behandelstrategie te plannen.
Follow-up van patiënten met borstkanker:
Een jaarlijkse mammografie met of zonder echografie is vereist gedurende de eerste 10 jaar om
een recidief of een tweede primaire tumor op te sporen bij patiënten die voordien een
behandeling voor borstkanker, inclusief DCIS, ondergingen.
Intensieve opvolging (compleet bloedbeeld, tumormarkers, radiografie van de thorax,
botscintigrafie, leverechografie en CT-scan) is niet aangewezen voor de routine follow-up van
borstkanker.
NMR moet niet routinematig worden aangeboden voor de follow-up na behandeling van
patiënten met een vroeg invasieve borstkanker of DCIS, behalve in de volgende omstandigheden:
o Lobulaire invasieve kanker
o Zeer jonge patiënten (< 35 jaar)
o BRCA-geassocieerde kanker
o Indien de initiële tumor niet gezien werd tijdens mammografie/echografie
o In specifieke klinische situaties waar andere beeldvormingstechnieken niet betrouwbaar
of inconclusief zijn.
Follow-up consultaties kunnen voorzien worden elke 3-4 maanden tijdens de eerste twee jaar na
diagnose, elke 6 maanden tot 5 jaar na diagnose, en jaarlijks vanaf 5 jaar na diagnose.
Multidisciplinaire benadering van patiënten met borstkanker:
Alle vrouwen met een potentiële of gekende diagnose van borstkanker moeten tijdens elk stadium
van de diagnose, behandeling of follow-up toegang hebben tot een borstverpleegkundige voor
informatie en ondersteuning.
4 Evaluatie van preventie van borstkanker in Vlaanderen
Het in hoofdstuk 3 beschreven Vlaamse preventiebeleid inzake borstkanker richt zich op het voorkomen
van borstkanker door een gezonde leefstijl te promoten en aandacht te hebben voor mogelijke
risicofactoren en op het tijdig opsporen van borstkanker via het bevolkingsonderzoek voor vrouwen van
50 tot 69 jaar. Aan de hand van een sterkte-zwakteanalyse (zie bijlage 7) wordt de huidige situatie van het
preventiebeleid, vooral wat het bevolkingsonderzoek naar borstkanker betreft, geëvalueerd.
4.1 Borstkanker voorkomen
Hoewel Vlaanderen actief het belang van gezondheidsbevordering verkondigt, is expertise in Vlaanderen
inzake de evaluatie van gezondheidspromotie beperkt en is bijgevolg (nog) niet duidelijk hoe de
preventiecampagnes de in geval van borstkanker belangrijke veranderingen in bv. leefstijl beïnvloeden en
wat de mogelijke implicaties zijn voor preventie van borstkanker. Sommige vormen van borstkanker
hebben echter een genetische oorzaak en een gezonde leefstijl heeft in dat geval minder impact.
4.2 Borstkanker tijdig opsporen
4.2.1 Sensibilisering en participatie
De participatiegraad blijft ook een heikel punt van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker dat
Vlaanderen sinds 2001 organiseert. Voor de periode 2011-2012 bedroeg de participatiegraad 51,2%
(402.389 gescreende vrouwen), ver onder het gewenste percentage van 75% ligt (zie huidige
gezondheidsdoelstelling i.v.m. bevolkingsonderzoek naar borstkanker).207 Dit percentage ligt nog lager als
50
men op lange termijn een opvolging van de doelgroep doet, wat erop wijst dat deelname aan de
bevolkingsonderzoeken niet steeds trouw gebeurt. Analyse van de gegevens in de provincie Limburg toont
bijvoorbeeld dat 19,4% van de vrouwen die in 2005-2006 voor de eerste keer deelnamen aan het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker, zich niet opnieuw hebben laten screenen bij de vervolgronde in
2007-2008.208
Een belangrijke verklaring hiervoor is dat een deel van de screeningsmammografieën als diagnostische
mammografieën wordt geregistreerd en dus niet meetelt in de participatiecijfers. Volgens het achtste
rapport van het Intermutualistisch Agentschap (IMA) liet in de periode 2009-2010 21% van de vrouwen
in de doelgroep een diagnostische mammografie nemen in Vlaanderen209. De bevraging over
borstkankeropsporing in de Nationale Gezondheidsenquête van 2008 toont dat 71,3% van de Vlaamse
vrouwen tussen 50 en 69 jaar een mammografie heeft laten uitvoeren in de afgelopen twee jaar.210 Hoewel
89% van de Vlaamse vrouwen tussen 50 en 69 jaar aangeeft dat ze de uitnodigingsbrief ontvangen heeft,
zegt slechts 28% dat ze een screeningsmammografie gehad heeft, wat - gegeven de "deelnamegraad" van
71,3% - impliceert dat het merendeel van de vrouwen geen mammografie laat uitvoeren volgens de criteria
van het nationaal programma voor vroegtijdige opsporing van borstkankermmm. Deze bevinding wordt
bevestigd door RIZIV-gegevens voor 2007-2008, waaruit blijkt dat de dekkingsgraad van de
borstkankerscreening bij patiënten die tijdens het jaar de huisarts raadplegen 69% isnnn, waarvan 23%
buiten het georganiseerde bevolkingsonderzoek naar borstkanker.211
Tabel 10: Percentage vrouwen (50-69 jaar) in Vlaanderen dat aangeeft een mammografie gehad te hebben
laten uitvoeren in de afgelopen 2 jaren (2008), per inkomensklasse en opleidingsgraad
Vrouwen die aangeven een mammografie gehad
te hebben
Vrouwen die aangeven een screenings-
mammografie gehad te hebben
Vrouwen die aangeven een uitnodiging voor een screeningsmammografie
ontvangen te hebben
Vlaanderen 71,3 (BI: 66,4-76,3) 28,3 (BI: 23,4-33,3) 88,9 (BI: 85,3-92,5)
Maandelijks inkomen
< 750 € 47,5 (BI: 24,8-70,1) 20,2 (BI: 4,8-35,6) 86,1 (BI: 69,6-100)
750-1000 € 72,2 (BI: 59,9-84,5) 30,4 (BI: 16,9-43,8) 90,0 (BI: 82,6-97,3)
1000-1500 € 66,0 (BI: 56,1-75,9) 23,8 (BI: 15,5-32,1) 86,7 (BI: 80,3-93,1)
1500-2500 € 79,5 (BI: 70,3-88,7) 34,2 (BI: 23,1-45,3) 89,6 (BI: 80,6-98,6)
>2500 € 97,6 (BI: 92,5-100,0) 35,0 (BI: 12,8-57,2) 93,6 (BI: 80,8-100)
Opleidingsgraad
Lager of geen diploma 69,2 (BI: 53,9-84,5) 19,3 (BI: 8,2-30,3) 90,5 (BI: 81,5-99,5)
Lager secundair 65,0 (BI: 53,4-76,7) 33,8 (BI: 22,3-45,2) 85,3 (BI: 77,2-93,4)
Hoger secundair 68,1 (BI: 59,4-76,8) 25,7 (BI: 17,5-34,0) 91,8 (BI: 87,0-96,6)
Hoger onderwijs 79,4 (BI: 71,3-87,4) 29,7 (BI: 20,7-38,6) 87,4 (BI: 79,7-95,2)
Bron: Nationale Gezondheidsenquête 1997-2001-2004-2008. Charafeddine R, Demarest S, Drieskens S, Gisle L, Tafforeau J, Van der Heyden J. Health Interview Survey Interactive Analysis. Volksgezondheid en surveillance. Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel. Online: https://www.wiv-isp.be/epidemio/hisia/index.htm. Opmerking: BI: 95% betrouwbaarheidinterval.
Verdere analyse van dezelfde Gezondheidsenquête toont aan dat zowel opleiding als inkomen een invloed
hebben op deelname aan borstkankeropsporing (zie tabel 10): zo laten hogeropgeleide vrouwen vaker een
diagnostische mammografie uitvoeren, maar voor mammografieën uitgevoerd in het kader van
bevolkingsonderzoek naar borstkanker geldt dit echter niet, wat een argument is om dergelijk programma
mmm Hierbij dient wel vermeld dat de absolute participatiecijfers in deze enquête wellicht overschat zijn, aangezien het gaat om zelfrapportage waardoor sociaal wenselijke antwoorden gegeven worden of begripsverwarringen mogelijk zijn. nnn Voor patiënten die tot de doelgroep van bevolkingsonderzoek naar borstkanker horen (50- tot 69-jarigen) en
voor patiënten die niet tot de doelgroep behoren (40- tot 49-jarigen).
51
te behouden. Vrouwen uit de laagste inkomensklasse laten het minst een mammografie nemen, zowel via
diagnostische als georganiseerde screeningooo.
Een recente studie op basis van gegevens van de Christelijke Mutualiteiten toonde dat vrouwen met een
leefloon minder vaak gescreend worden op borst- en baarmoederhalskanker. Wat borstkankeropsporing
betreft doen vrouwen van 50 tot 69 jaar met een leefloon minder mee aan het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker (15% minder) en doen ze eveneens minder beroep op opportunistische screening (29 %
minder). Data-analyse toonde dat vrouwen van 25 tot 64 jaar met een leefloon ook minder vaak gescreend
worden op baarmoederhalskanker (15 %) dan de anderen (21 %).212
In 2011 publiceerde het Intermutualistisch Agentschap, in samenwerking met de Stichting tegen Kanker,
het rapport “Karakterisering van niet-gescreende vrouwen”, waarin onder andere het socio-economische
profiel van niet-deelnemers aan het Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker onder de loep werd
genomen. Hierdoor werd duidelijk dat het niet alleen vrouwen uit de economisch zwakkere groepen zijn
die niet deelnemen (68% van vrouwen met leefloon en 63% van werkzoekenden met wacht- of
overbruggingsuitkering), maar ook vrouwen die werken als zelfstandige in hoofdberoep (59% niet-
participatie) of in bijberoep (57% niet-participatie).
Bovenstaande toont aan dat moet nagedacht worden over welke aantoonbare en evalueerbare
inspanningen geleverd moeten worden om iedereen uit de doelgroep via aangepaste sensibilisering en
uitnodigingen te bereiken. Een gezamenlijke aanpak van alle actoren dringt zich op, aangezien er
momenteel een versnippering van sensibiliseringsacties is, met risico op verspreiding van
verschillende boodschappen. Huidige boodschappen voldoen niet altijd aan de kwaliteitseisen en zijn niet
op elkaar afgestemd. De vraag dient gesteld te worden of niet-gouvernementele organisaties die actief zijn
in de strijd tegen kanker moeten ondersteund worden om er een maatschappelijk gedragen
bevolkingsonderzoek naar borstkanker van te maken. Mogelijk dringt meer coördinatie met de
verschillende organisaties zich op. Een inventaris van recente studies en focusgroepgesprekken
(voornamelijk in het kader van het bestaande aanbod van borstkankeropsporing) toont aan dat er
voorstellen en voorbeelden voorhanden zijn bij de verschillende actoren (medische beroepsgroepen,
middenveldorganisaties, patiëntenorganisaties,...) om de deelname aan bevolkingsonderzoek naar
borstkanker te verhogen door een doelgerichte en op specifieke groepen afgestemde
sensibiliseringsgaanpakppp. In samenspraak met de Vlaamse overheid zouden deze actoren op basis van de
beschikbare informatie lessen kunnen trekken en samen een eenduidig informatie- en sensibiliseringplan uitwerken
voor het gezamenlijk neerzetten en uitdragen van dezelfde boodschap. De nieuwe huisstijl en website van
het Vlaams bevolkingsonderzoek dragen alvast bij tot de eenduidige voorlichting en communicatie.
De communicatie over bevolkingsonderzoek naar kanker houdt ook risicocommunicatie in, nl. het
volledig op de hoogte brengen van de vrouw over alle belangrijke aspecten van een voorgestelde
handeling, in dit geval kankeropsporing, door onder andere informatie over de levenslange kans op het
krijgen van de aandoening en de kans eraan te overlijden en/of te lijden aan ernstige morbiditeit. Indien
mogelijk wordt ook de kans op korte termijn vermeld. Daarnaast krijgt de vrouw informatie over de kans
op een afwijkend (positief) resultaat van de screening en het deel van de positieve tests dat echt positief
blijkt te zijn. Daar hoort ook een beschrijving bij van de onderzoeken die ondergaan moeten worden om
ooo Een recente studie in het Verenigd Koninkrijk stelde vast dat er socio-economische verschillen zijn in de stadiëring bij diagnose van borstkanker, nl. dat bij rijkere vrouwen borstkanker in een vroeger stadium wordt gediagnosticeerd dan bij armere vrouwen. Zie: Rutherford MJ, Hinchliffe SR, Abel GA, Lyratzopoulos G, Lambert PC, Greenberg DC (2013). How much of the deprivation gap in cancer survival can be explained by variation in stage at diagnosis: An example from breast cancer in the East of England. Int. J. Cancer. 133: 2192–2200. ppp KCE plant eveneens een studie om op basis van bestaand wetenschappelijk onderzoek manieren voor te stellen om de participatie te verbeteren in bevolkingsonderzoek naar kanker (zie KCE-studie 2013-04, valt onder de noemer van Health Services Research).
52
de diagnose te bevestigen. Ook de kans op vals-negatieve resultaten moet worden vermeld. Ten slotte
moeten risico’s, nevenwerkingen en kostprijs van het onderzoek (met verschillende kosten voor
verschillende patiëntencategorieën) worden meegedeeld in elke communicatie omtrent
bevolkingsonderzoek. Omwille van de controverse in de wetenschappelijke literatuur én in de media moet
er een eenduidige boodschap over de voor- en nadelen van een bevolkingsonderzoek gegeven worden.
Voor het correct communiceren over het verschil tussen het absolute (op niveau van het individu) en
relatief risico (op niveau van de bevolking) wordt momenteel door het Federaal Kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg een beslissingshulp ontwikkeld. Informatiefolders over de voor- en nadelen van
deelname aan het bevolkingsonderzoek en eventuele opvolging moeten zodanig geformuleerd worden dat
ze ook lageropgeleiden bereiken.
Het voorstel om de huisarts niet (meer) als het eerste spoor van uitnodiging voor bevolkingsonderzoek
naar kanker te beschouwen houdt in dat de rol van de huisarts bij het voorlichten en aanmoedigen
van de vrouw om deel te nemen duidelijk moet geformuleerd worden, evenals de rol bij het
terugkoppelen van het screeningsresultaat naar de vrouw. De gezondheidsgids van Domus Medica en het
globale medische dossier voor patiënten tussen 45 en 75 jaar (GMD+) zijn hefbomen die kunnen
bijdragen aan participatiegraadverhoging, maar de huidige softwarepakketten die in huisartspraktijken
gebruikt worden moeten daarvoor aangepast worden. Ook de taakafbakening en communicatie tussen de
eerstelijnszorg (huisarts) en tweedelijnszorg (specialist) in het kader van kankerscreening moet verduidelijkt worden.
Het is cruciaal dat het bevolkingsonderzoek naar borstkanker gedragen wordt door alle betrokken
beroepsgroepen, voornamelijk de huisartsen, gynaecologen en radiologen. Het Centrum voor
Kankeropsporing heeft al enkele oplossingen voorgesteld, waaronder
het koppelen van de screeningsstatus van de vrouw met de GMD-gegevens - als haar GMD-arts
gekend is - zodat een persoonlijke uitnodiging van de (huis)arts mogelijk isqqq (hiervoor is
voorlopig wel de noodzaak medewerking van het IMA nodig);
de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek gebruiken om de beroepsgroepen over de streep te
trekken (dit wordt opgenomen in het communicatieplan van het CvKO); en
het zoeken naar opportuniteiten binnen de samenwerking met Domus Medica, VVOG en de
radiologen.
Het verstrekken van individuele feedback over het voorschrijfgedrag (i.c. mammografieën) van de
gynaecologen en huisartsen in Vlaanderen kan de artsen enerzijds informeren over de meest recente
wetenschappelijke aanbevelingen met betrekking tot de vroegtijdige opsporing van borstkanker in de
algemene bevolking en de artsen anderzijds cijfers aanreiken over het aantal vrouwen uit hun
patiëntenbestand (behorende tot de doelpopulatie van 50 tot en met 69 jaar) die onderzocht werden door
middel van mammografie. Het is een taak van de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie om deze
gegevens aan te leveren. De feedback kan dienen als instrument voor auto-evaluatie en
kwaliteitsbevordering, ondermeer via bespreking en reflectie in de LOK-groepen.
Gerichte en correcte sensibiliseringsinitiatieven en informatieverspreiding zijn cruciaal om een voldoende
hoge participatiegraad te bereiken. Op korte termijn moet minstens 75% van de uitgenodigde doelgroep
deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, ook in de vervolgrondes. Bij het formuleren
van de streefdoelen voor deelnamegraad zouden eventueel bijkomende elementen in rekening kunnen
gebracht worden, zoals het streven naar een bepaald percentage van deelname van de instappers in de
bevolkingsonderzoeken, of naar een hoog percentage van longitudinale trouw. Naast de uitnodigingsbrief
is het belangrijk dat artsen hun patiënten informeren en sensibiliseren en dat er op lokaal niveau door
qqq Lopend proefproject van het CvKO waarbij huisartsen in West-Vlaanderen een lijst ontvangen van vrouwen die bij hen patiënt zijn en volgens de recentste informatie die niet gescreend werden op borstkanker. Tezamen met de lijst wordt ook een aangepaste brief bezorgd zodat de huisarts het initiatief kan nemen om de vrouw per brief aan te sporen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek.
53
verschillende actoren en sleutelfiguren gesensibiliseerd wordt. In eerste instantie wordt hier gedacht aan de
Logo’s en de lokale besturen die met hun lokale kennis kunnen bepalen hoe bestaande, lokaal aanwezige,
middelen het beste kunnen worden aangewend voor dit doel.
4.2.2 Kwaliteit
Om de kwaliteit van de screening op te volgen zijn er kwaliteitsparameters omschreven in de vierde editie
van de European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis.213 Wat het door de
Vlaamse overheid georganiseerde bevolkingsonderzoek naar borstkanker betreft, geven de
kwaliteitsparameters in tabel 11 een overzicht voor 2012. De meeste kwaliteitsparameters (kwaliteit van de
apparatuur, radiologische kwaliteit, doorverwijzingspercentages, kankerdetectiegraad en positief
predictieve waarde) vallen binnen de Europese normen of wijken niet ver af van de norm.
Ten opzichte van de vorige periode daalde het percentage van invasieve tumoren van kleiner dan 1 cm die
tijdens de eerste screening gevonden werden van 27,5% naar 23,2% in 2012, wat onder de aanvaardbare
norm van 25% is. In Vlaanderen bedroeg de doorlooptijd van het resultaat, tot en met 2011, méér dan de
gewenste 21 kalenderdagen (met uitzondering van één afdeling). In 2012 werd de doorlooptijd
teruggebracht tot 21 kalenderdagen, en halfweg 2013 bedroeg de gemiddelde doorlooptijd 17
kalenderdagen (zie figuur 9).
Figuur 9: Doorlooptijd tussen screening en resultaatsmededeling voor bevolkingsonderzoek naar
borstkanker (2011-2013)
Bron: Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2013). Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2012. Uitgegeven door het Centrum voor Kankeropsporing.
54
Tabel 11: Kwaliteitsparameters voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen (2012)
Performantieparameter Vlaanderen Europese Norm
Participatiegraad 2010-2011 51,2% > 75% wenselijk (Vlaamse norm)
Technische heroproepproportie 0,07% Aanvaardbaar <3%, wenselijk <1%
Radiografisch goede kwaliteitsproportie 93,7% >85%
Doorverwijzingspercentage: eerste ronde 5,4 % Aanvaardbaar <7%, wenselijk <5%
Doorverwijzingspercentage: vervolgronde 2,4 % Aanvaardbaar <5%, wenselijk <3%
Doorlooptijd tussen screeningstest en resultaat
(90%)
21 dagen 90% binnen 14 dagen (wenselijk) of
21 (aanvaardbaar) kalenderdagen
Kankerdetectiegraad: eerste ronde 5,5/1.000 > 3 x IR (3,75)
Kankerdetectiegraad: vervolgronde 5,0/1.000 > 1.5 x IR (1,8)
Positief predictieve waarde : eerste ronde (max) 11,7 % Geen norm
Positief predictieve waarde : vervolgronde (max) 23,3 % Geen norm
% invasieve tumoren: eerste ronde 83.3% 80-90%
% invasieve tumoren: vervolgronde 86,5% 80-90%
% invasieve tumoren <= 10 mm: eerste screening 23,2% >= 25%
% invasieve tumoren < =10 mm:
vervolgscreening
30,8% >= 25% (aanvaardbaar), >= 35%
(wenselijk)
Klierstatus N-: eerste screening 68,8%* >= 70%
Klierstatus N-: vervolgscreening 74,8%* >= 75%
Stage II+: eerste screening 39,7%* <=30%
Stage II+: vervolgscreening 35,0%* <=25%
% borstsparend: eerste screening 74,4% Geen norm
% borstsparend: vervolgscreening 80,0% Geen norm
O/E-ratio° (screeningsjaar 2008) -
0-11 maanden na niet-afwijkende screening°°
26,5% < 30%°°
O/E-ratio° (screeningsjaar 2008) -
12-23 maanden na niet-afwijkende screening°°
46,3% < 50%°°
Bron: Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2013). Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2012. Uitgegeven door het Centrum voor Kankeropsporing. Opmerking: De groene blokken duiden aan welke parameters momenteel de Europese norm halen, de rode welke niet. * In de Europese aanbevelingen (2006) wordt nog geen rekening gehouden met de sentinel- (poortwachterklier-) techniek, de grondigere analyse ervan (fijnere doorsneden) en het gebruik van immunohistochemische testen om de aanwezigheid van kankercellen uit te sluiten of te bevestigen. Daardoor liggen de weergegeven waarden in de tabel hoger dan de Europese waarden en ligt ook het % "Stage II+" hoger dan de Europese richtlijn. ° De intervalkankerratio of O/E-ratio is de verhouding van de geobserveerde intervalkankerincidentie (O) ten opzichte van de achtergrondincidentie (E) en duidt aan wat de verhouding is van het risico voor iemand die heeft deelgenomen aan de borstkankerscreening en voor wie de screening geen afwijkingen vertoonde ten opzichte van het risico in een situatie van volledige afwezigheid van screening. Dit percentage duidt dus niet op het percentage van intervalkankers, maar meet de performantie van de screening om borstkanker te detecteren. De Europese norm duidt aan dat de intervalkankerratio tijdens het eerste jaar na een screening waarbij geen afwijkingen werden gevonden minder dan 30% moet bedragen, wat betekent dat een vrouw die heeft deelgenomen aan de screening en het resultaat van deze screening vertoonde geen afwijkingen, gedurende dat jaar 70% minder kans heeft op de diagnose van borstkanker dan in een situatie waarin geen screening zou hebben plaatsgevonden. Bij het berekenen van de geobserveerde intervalkankerincidentie (O) wordt gekeken hoeveel intervalkankers er voorkomen bij vrouwen die een screening hebben gehad waarbij geen afwijkingen werden gevonden, zowel tijdens het eerste jaar als tijdens het tweede jaar na het uitvoeren van de screeningsmammografie. Dit wordt uitgedrukt als het aantal intervalkankers per 10.000 niet-afwijkende screeningen. Om de cijfers te kunnen toetsen aan de Europese normen, moet de geobserveerde intervalkankerincidentie vergeleken worden met de verwachte borstkankerincidentie bij afwezigheid van screening of achtergrondincidentie (E), aangezien deze laatste verschilt van land tot land, van regio tot regio. Hoe hoger de achtergrondincidentie, hoe meer borstkankers men binnen het screeningsprogramma kan verwachten. De onderliggende achtergrondincidentie wordt gedefinieerd als de incidentie in afwezigheid van screening voor dezelfde leeftijdsgroep. De borstkankerincidentie in Vlaanderen voor het jaar 2000 (leeftijdscategorie 50-69 jaar) werd gekozen als achtergrondincidentie (38,8 per 10.000 vrouwen, inclusief in situ carcinomen). °° Niet-afwijkende screening = mammografie waarbij geen afwijkingen werden teruggevonden of positieve (afwijkende) mammografie waarbij het vervolgonderzoek geen afwijkingen kon aantonen. Indien de geobserveerde intervalkankerratio na niet-afwijkende mammografie wordt berekend zijn de cijfers voor het screeningsjaar 2008 als volgt: 22,9% voor O/E 0-11 maanden na niet-afwijkende mammografie en 43,7% voor O/E 12-23 maanden na niet-afwijkende mammografie.
55
Verdere analyse van de kwaliteitsparameters toont dat er wat kwaliteitscontrole betreft verschillen zijn
tussen de vijf afdelingen van het CvKO. Een kwaliteitscontrole door een (internationale) externe
organisatie verantwoordelijk voor audits en accreditering (bv. EUREFrrr) is echter niet haalbaar op korte
termijn, o.a. omwille van de randvoorwaarden zoals het budget of de EU-aanbevelingen die tot nu toe niet
toepasbaar zijn op de situatie in Vlaanderen (bv. voldoen aan minimum aantal screeningsmammografieën
per lezer). Vandaar dat beslist werd om allereerst de interne kwaliteitscontrole en -evaluatie te versterken,
en op middellange termijn een externe studie te plannen (bv. via KCE-oproep) of andere mogelijkheden te
onderzoeken (cf. de evaluatietaak die aanvankelijk aan het Wetenschappelijk Instituut voor
Volksgezondheid (WIV) werd toegekend voor het bevolkingsonderzoek naar borstkankersss).
De koppeling van de Heracles-databank van het CvKO met de kankerregistratie databank van de Stichting
Kankerregister laat toe om te onderzoeken welke van de gescreende vrouwen als borstkankerpatiënten
geregistreerd zijn. Zowel carcinoma in situ als invasieve tumoren worden in rekening genomen en op basis
van de koppelingsresultaten kan bekeken worden welke borstkankers screengedetecteerde kankers zijn en
kunnen ook de intervalkankersttt bepaald worden. Deze koppeling tussen de databanken wordt jaarlijks
uitgevoerd door de Stichting Kankerregister. Op basis van de resultaten van de koppeling worden de
aantallen en de karakteristieken van de borstkankers binnen de verschillende groepen bekeken, en
vergeleken met de Europese richtlijnen. Zowel voor de intervalkankers tijdens het eerste jaar na de
screening als tijdens het tweede jaar na screening voldoet het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar
borstkanker aan de Europese normen (parameter O/E). De verdeling van de pTNM-stadia van
borstkankers binnen de gescreende en niet-gescreende populatie is terug te vinden in figuur 10. De
borstkankers bij de deelnemers aan de georganiseerde screening tonen een gunstigere verdeling van de
pTNM-stadia ten opzichte van de borstkankers bij de niet-deelnemers.
De analyse van de intervalkankers door koppeling van de databanken van het Centrum voor
Kankeropsporing en de Stichting Kankerregister biedt de mogelijkheid om een retrospectieve opvolging te
organiseren van de intervalkankers. De resultaten van de analyse van intervalkankers worden door de
Stichting Kankerregister teruggekoppeld naar het CvKO, die de verdere opvolging van deze casussen en
de feedback naar de verschillende centra kan organiseren. Een goede opvolging van deze casussen kan
onder meer de kwaliteit van het screeningsprogramma ten goede komen.
rrr Deze optie werd vermeld in het Besluit van de Vlaamse Regering van 2 februari 2001, maar is niet bindend omdat
het besluit niet meer in werking is. sss In het protocolakkoord 'tot samenwerking tussen de federale overheid en de gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening' (25 oktober 2000) werden evaluaties van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in principe toebedeeld aan het Wetenschappelijke Instituut voor Volksgezondheid. In artikel 9 (Evaluatie van het programma op federaal niveau) staat vermeld: "De Gemeenschappen en de Gemeenschappelijk Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest sturen de Federale overheid de gecodeerde individuele gegevens m.b.t. het programma voor mammografische borstkankerscreening met het oog op de evaluatie door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid." Dit project werd echter nooit gerealiseerd. Bron: Minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu (2000). Aanhangsel van 30 mei 2001 bij het protocolakkoord van 25 oktober 2000 tot samenwerking tussen de Federale Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening. ttt Een intervalkanker wordt gedefinieerd als een primaire tumor die gediagnosticeerd wordt na een negatieve screeningsmammografie of na een afwijkende screeningsmammografie waarvoor geen maligniteit kon aangetoond worden in een vervolgonderzoek (conform de Europese richtlijnen). Het tijdstip waarop deze kanker wordt vastgesteld, valt vóór de volgende screeningsronde (<24 maanden) of binnen het voorziene screeningsinterval indien de vrouw de maximale leeftijd voor deelname overschreden heeft.
56
Figuur 10: Verdeling van de gekende pTNM stadia van borstkankers binnen de gescreende populatie* en
bij vrouwen die niet deelnamen aan het Vlaamse bevolkingsonderzoek (screeningsjaren 2001-2008)
Bron: Stichting Kankerregister. Opmerking: Koppeling van de Heracles-databank 2001-2010 met de SKR-databank 2010, in samenwerking met het Centrum voor Kankeropsporing. * De gescreende populatie bevat zowel screengedetecteerde als intervalkankers.
4.2.2.1 Selectie en uitnodiging
Het huidige bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt georganiseerd via een call-recall-systeem waarbij
vrouwen uit de doelgroep door het CvKO rechtstreeks uitgenodigd worden voor het laten nemen van een
mammografie in een voorgestelde mammografische eenheid. Het wijzigen van de afspraak of meedelen
van weigering kan via een gratis 0800-lijn of per e-mail, (nog) niet via het internet. Het CvKO onderzoekt
de redenen voor drop-outs na een vals-positief resultaat en plant een vergelijking van de socio-
economische profielen van deelnemers en niet-deelnemers.
De huidige aanbevelingen van het KCE in verband met het identificeren van vrouwen met een verhoogd
risico en welke beeldvorming te gebruiken voor borstkankerscreening worden nog onvoldoende
toegepast in de medische praktijk.214 Er zijn teveel doorverwijzingen voor vrouwen met een 'verhoogd
risico' en een te grote variatie aan onderzoeken bij de doelgroep met 'sterk verhoogd risico. Het duidelijk
communiceren naar de betrokken artsen en beroepsgroepen voor het gebruik van een gevalideerde
risicocalculator (bv. door publicatie op de website van het bevolkingsonderzoek) is wenselijk.
4.2.2.2 Screeningstest/onderzoek
De screeningstest moet zo veel mogelijk afwijkingen vroegtijdig kunnen vinden (hoge gevoeligheid) en
daarbij zo weinig mogelijk vals alarm veroorzaken (hoge specificiteit). Een mammografie is niet het ideale
screeningsinstrument maar als screeningsonderzoek bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar komt het goed
in de buurt van de voorwaarden: het vindt bijna 80% van alle in de screeningsgroep aanwezige
borstkankers, het veroorzaakt in hoogstens 5% van de gevallen een vals alarm, het beantwoordt aan
strenge kwaliteitscriteria en is relatief goedkoop, zodat de kosten aanvaardbaar blijven ten opzichte van de
gezondheidswinsten die het oplevert.215 Een blijvend knelpunt van de mammografie zijn de ‘ongemakken’
bij de screening, zoals pijn bij positionering van de borst, de röntgenstralingsdosis,...
Een bijkomende echografie is niet verantwoord in het kader van bevolkingsonderzoek naar borstkanker,
want de combinatie van een mammografie en een echografie heeft een lagere sensitiviteit dan
mammografiescreening alleen. Echografie als screeningstechniek heeft wel een meerwaarde bij vrouwen
met een hoog risico, vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen met borstimplantaten of met extreem
57
dense borsten (mammografie moeilijk interpreteerbaar). Het invoeren van een echografie in de
georganiseerde mammografische borstkankerscreening wordt niet aangeraden en ook het Kenniscentrum
heeft recent geen wetenschappelijke evidentie gevonden voor het gebruik van echografie in de
georganiseerde borstkankerscreening.216,217
Momenteel worden digitale CR- en DR-toestellen toegelaten want - hoewel er een verschil is in
stralingshoeveelheid - zijn beiden fysisch-technisch te verantwoorden wegens dezelfde performantie.
Doordat er ook nog analoge toestellen gebruikt worden voor het bevolkingsonderzoek, wordt de controle
van de verschillende types van toestellen bemoeilijkt. CvKO kan lijsten opstellen van welke toestellen
door welke mammografische eenheden gebruikt worden, met het aantal mammografieën genomen per
toestel.
De toegankelijkheid tot het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is hoog mede dankzij het hoge aantal
mammografische eenheden (171) verspreid over Vlaanderen en de bijkomende beschikbaarheid van
mammobielen (3) om ingezet te worden in gebieden met geen of weinig erkende radiologische centra. De
vraag is of het relatief hoge aantal mammografische eenheden in vergelijking met andere EU-landen
efficiënt is, want de kwaliteitsbewaking (erkenning en controle) van de mammografische eenheden is
omslachtig. Zo moet elke mammografische eenheid die in het Vlaamse programma wenst in te stappen
voldoen aan de vereiste kwaliteitsparameters (zie draaiboek van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar
borstkanker), alvorens ze een erkenning krijgt. Programmatiecriteria over het optimale aantal
mammografische eenheden in Vlaanderen en het aantal radiologen binnen een ME ontbreken, maar
zouden idealiter onderwerp zijn van een studie naar het optimale aantal ME's in Vlaanderen, gekoppeld
aan het voldoen aan de minimumvereisten binnen het bevolkingsonderzoek voor het aantal lezingen per
radioloog. De geografische toegankelijkheid (d.i. de hoge mate van bereikbaarheid) van de Vlaamse
mammografische eenheden moet hierbij wel bewaakt worden.
Een recente studie toont dat bejegening door de mammografieverpleegkundige (mee) bepaalt hoe positief
of negatief de vrouwen de screeningsmammografie ervaren: "vooral het informeren van de vrouwen, over
o.a. de bestaande angsten en twijfels over de screeningsmammografie en specifiek de begeleidende
informatie tijdens de borstcompressie en de inspraak die vrouwen hierbij krijgen, is bepalend voor de
tevredenheid die vrouwen hebben over de bejegening". Deze tevredenheid heeft een significant verband
met deelnametrouw.218 Uit de klachtenregistratie van het CvKO in het kader van het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker blijkt dat vrouwen zich niet gelijk bejegend voelen in de mammografische eenheden
en dat met name de vrouwen die kiezen voor een screeningsmammografie vaak langer moeten achten dan
zij die komen voor een diagnostische mammografie. Om aan deze klachten een einde te maken zijn er
verschillende opties, zoals het aanpassen van de regeling i.v.m. de slots voor de screeningsmammografieën
(bv. uren die enkel voorbehouden worden voor screening), het zowel inhoudelijk als juridisch
‘verstrengen’ van de overeenkomst tussen de erkende mammografische eenheden en het CvKO, en de
klachtenregistratie van het CvKO koppelen aan mammografische eenheden, waardoor detailanalyses
mogelijk zijn. Het Centrum voor Kankeropsporing zoekt samen met de mammografische eenheden naar
oplossingen.
4.2.2.3 Analyse/beoordeling
De kwaliteit van de beoordeling van de screeningsmammografie t.o.v. diagnostische mammografieën
wordt gegarandeerd omwille van duidelijke (EU-)aanbevelingen, waaronder die over de fysisch-technische
kwaliteit van de instrumenten, en door de vereisten die gesteld worden aan de (eerste en tweede) lezers.
Analyse door een derde lezer in geval van discordantie is enkel voorzien in het georganiseerde
bevolkingsonderzoek.
Ondanks de aanbevelingen zijn er verschillen in kwaliteit, tussen zowel de eerste als de tweede
lezers. Wat de eerste lezing betreft is er een beperkte uniformiteit omwille van het hoge aantal eerste
58
lezers die niet allemaal het vereiste minimum van aantal lezingen behalenuuu. Dit kan allicht in de toekomst
opgelost worden door een juridisch sluitende regelgeving, o.a. door de samenwerkingsovereenkomsten
tussen het CvKO en de mammografische eenheden. De huidige organisatie van de tweede lezing is
verspreid over verschillende afdelingen van CvKO, was daardoor onvoldoende uniform, en leidde - o.a.
doordat tweede lezers niet altijd opdagen - tot vertragingen in resultaatsmededeling (zie hieronder). Door
de oprichting van een ‘pool’ van tweede lezers, alsook van enkele eerste lezers, wordt door het CvKO
sinds 2012 gewerkt aan een uniforme beoordeling door alle tweede lezers (bijkomende teaching,
herevaluatie van 2de lezingen, analyseren van sets en vergelijken van de beoordeling van de verschillende
lezers, interreader en intrareader observer variation).
Omwille van de verschillende toegelaten types van toestellen zijn er ook compatibiliteitproblemen tussen
de leesstations van de verschillende toestellen.
Om de kwaliteit van de beoordeling van de mammografie te verhogen zouden op regelmatige tijdstippen
peer reviews tussen zowel eerste als tweede lezers onderling kunnen georganiseerd worden. Publicatie van de
performantiecriteria, op geaggregeerd niveau en per afdeling, op de website van het bevolkingsonderzoek
kan ook overwogen worden.
4.2.2.4 Resultaatsmededeling
De Vlaamse overheid wenst dat 90% van de deelneemsters binnen 14 kalenderdagen na de mammografie
het resultaat ontvangt, binnen de 21 kalenderdagen wordt nog als aanvaardbaar beschouwd. Sinds 2012
wordt de aanvaardbare norm van 21 dagen gehaald, en sinds midden 2013 wordt de norm van 17
kalenderdagen gehaald. Tegen eind 2013 wordt er naar gestreefd om de 14-kalenderdagen norm te halen.
De verschillen in resultaatsmededeling aan voorschrijvende artsen en in registratie van resultaatsinfo (BI-
RADS) tussen de CvKO-afdelingen werd weggewerkt, wat niet wegneemt dat er steeds moet gestreefd
worden om deze termijn nog in te korten. Dit kan door het digitaal invoeren van de gegevens door zowel
eerste als tweede lezers, het over voldoende tweede lezers beschikken of de uitwisseling van de dossiers
tussen de verschillende afdelingen van het CvKO.
4.2.2.5 Doorverwijzing naar vervolgonderzoek & uitnodiging voor vervolgronde
Als er een afwijking wordt vastgesteld is de diagnostische oppuntstelling en de (eventuele) behandeling
van cruciaal belang. Duidelijke communicatie over en volstrekte toepassing van de geactualiseerde
praktijkrichtlijnen voor diagnose, behandeling en follow-up in geval van borstkanker bij vrouwen speelt
hier een belangrijke rol.219 Een betere erkenning en controle van de borstklinieken door de federale
overheid (kabinet volksgezondheid) of publicatie van performantiecriteria op de website van het
bevolkingsonderzoek of van de ziekenfondsen behoren tot opties om kwaliteit van de (na)zorg te
garanderen en is tegelijk een vorm van autoregulering.
In geval van een niet-afwijkend resultaat zal het call-recall-systeem ervoor zorgen dat de vrouw na twee
jaren weer uitgenodigd worden (zolang ze tot de doelgroep behoort). Indien er na 26 maanden na de
vorige screeningsmammografie geen respons is van de vrouw die voorheen via haar (huis) arts een
voorschrift voor een screeningsmammografie vroeg, wordt deze eveneens schriftelijk uitgenodigd.
Gegevensuitwisseling tussen Heracles en de SKR-bestanden maakt het mogelijk om intervalkankers op te
sporen en zal continue kwaliteitsbewaking van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker mogelijk maken
(o.a. bepaling van het aantal gemiste kankers, met als doel deze dossiers te herevalueren en te gebruiken als
uuu Aan de beroepsvereniging van de radiologen kan advies gevraagd worden i.v.m. het minimale aantal mammografielezingen per radioloog in Vlaanderen (als afkapwaarde om als lezer toegelaten te worden tot het bevolkingsonderzoek naar kanker), dit in lijn met wat Europese aanbevelingen suggereren.
59
lesmateriaal naar de lezers toe). Een rapportering van de radiografische kwaliteit aan radiologen en
mammografische eenheden in het kader van kwaliteitsbewaking vindt momenteel wekelijks plaats. Om de
uniformiteit tussen de vijf afdelingen van het Centrum voor Kankeropsporing te verhogen zou een interne
peer-to-peer-audit kunnen verwogen worden.
4.2.3 Goed bestuur
Eén van de voorwaarden om opportunistische screening te verminderen is het aanpassen van de
nomenclatuur. Twee jaren geleden werd een voorstel tot nomenclatuurwijziging ingediend bij minister
Onkelinx, waarbij de diagnostische mammografie uitsluitend binnen de doelgroep toegelaten is op
duidelijke gemotiveerde en gemonitorde indicatie en waarbij een commissie van experten de
indicatiestellingen evalueert. Dit voorstel werd besproken op de rondetafelconferentie van 13 maart 2012.
Hoewel een nomenclatuurwijziging niet tot de bevoegdheden van Vlaanderen behoort, zou dit verder
moeten opgevolgd worden en kan er van Vlaamse kant druk gezet worden om deze
nomenclatuuraanpassing zo snel mogelijk te realiseren, zodat opportunistische screening kan
teruggedrongen worden (cf. slechts driejaarlijkse terugbetaling van het uitstrijkje).
Bovenop bovenstaande knelpunten die gerelateerd zijn aan het opzetten van het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker zelf, is een duurzame samenwerking tussen federale overheid en gemeenschappen
noodzakelijk.
De Vlaamse overheid moet bewaken dat het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zo kwaliteitsvol en
efficiënt mogelijk verloopt door regelmatige opvolging en evaluaties. Het Centrum voor Kankeropsporing
dat instaat voor de coördinatie van het bevolkingsonderzoek moet acties ondernemen zodat er voldoende
én gelijkmatige performantie is tussen haar afdelingen, vooral wat de doorlooptijd, de interne
kwaliteitscontrole, registratie, de samenwerking met de eerste en tweede lezers, en het toekennen van
‘slots’ voor de mammografische eenheden betreft.
4.3 Conclusie voor het beleid inzake bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Studies tonen aan dat een kwaliteitsvol borstkankeropsporingsprogramma op bevolkingsniveau een
vermindering van de sterfte door borstkanker mogelijk maakt. Het is daarom aangewezen dat het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen de vereiste kwaliteitsbewaking en een zo hoog
mogelijke participatiegraad binnen alle socio-economische klassen blijft nastreven op voorwaarde dat
personen uit de doelgroep, op basis van uniforme en begrijpbare informatie op maat een keuze kunnen
maken om al dan niet deel te nemen, en met de nodige aandacht voor de noodzaak om de huidige
ingeburgerde opportunistische screening van borstkanker terug te dringen.
5 Preventiestrategieën en actieplan voor het Vlaams
bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Eén van de subdoelstellingen van de nieuwe gezondheidsdoelstelling over bevolkingsonderzoeken naar
kanker van de baarmoederhals, borst en dikke darm gaat specifiek over de kwaliteit van het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De preventiestrategieën horende bij deze subdoelstelling zijn:
[1] Adequate doelgroepselectie en een performant uitnodigingssysteem realiseren
[2] De kwaliteit van het screeningsinstrument en het gebruik ervan optimaliseren op basis van
onderzoek, monitoring en evaluatie
[3] De kwaliteit van de analyse en beoordeling van het screeningsinstrument optimaliseren op basis
van onderzoek, monitoring en evaluatie
[4] Accurate en tijdige resultaatsmededeling aan deelnemer en artsen realiseren
60
[5] Deelnemers met een afwijkend screeningsresultaat toeleiden naar passende behandeling en nazorg
en relevante gegevens over nazorg verzamelen en ontsluiten (voor heroproep en evaluatie BVO)
[6] Subgroepen met verhoogd risico waarvoor het bevolkingsonderzoek niet optimaal is, toeleiden
naar passende zorg.
Voor de preventiestrategieën die voorgesteld worden voor de subdoelstellingen over goed bestuur en
sensibilisering wordt verwezen naar bijlagen A en B van het conferentieboek.
De prioritaire acties voor deze subdoelstelling m.b.t. het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zullen, na
bespreking op de Gezondheidsconferentie, hieronder toegevoegd worden.
61
Bijlage 1: Relatieve risico’s voor borstkanker
Risicofactor Relatief
risico (RR)
Toelichting
Patiënt- en leefstijlgebonden risicofactoren
Leeftijd >10 Oudere leeftijd. <30 jaar: zelden, vanaf 50 jaar: piek.
Geslacht >99% vrouwen, <1% mannen.
Menarche 1,2-1,3 <11 jaar. Per jaar vroeger: stijging van risico met 5%. Langere
blootstelling aan vrouwelijke geslachtshormonen, periode tot 1e zwangerschap is
langer.
Menopauze 1,2-1,3 >55 jaar. Per jaar later: stijging van risico met 3%. Menopauze <45
jaar: helft risico als >55 jaar. Langere blootstelling aan hormonen.
Pariteit en leeftijd 1e
zwangerschap
1,2-1,7 >30 jaar en nulliparae. 1e zwangerschap zorgt dat immature borstcellen (die
heel gevoelig zijn aan chemicaliën en oestrogenen) maturiseren. Kortere periode
menarchezwangerschap: lager risico.
Geografische factoren,
Kaukasische ras
1,1-1,5 Leven in de westerse wereld.
Benigne borstaandoening 4-5 Atypische hyperplasie, papilloom.
Borstvoeding >1 jaar: daling risico. Minder menstruele cycli, minder blootstelling
oestrogenen, gezonder eten, niet roken, geen alcohol, meer groenten/fruit.
Ioniserende straling, thera-
peutische bestraling thorax
3-17 <40 jaar.
Alcohol 1,3 >2 glazen wijn/dag of equivalenten. Stijging endogene oestrogenen.
Roken ↑, ↓ of ═
?
↓: meer oestrogeenafbraak door tabak. ↑: carcinogenen in tabak.
niet duidelijk of risico verhoogt, verlaagt of gelijk blijft.
Postmenopauzale obesitas 1,2-1,9 BMI>35. Meer endogene oestrogenen (vetweefsel: aromatase zet androgenen uit
bijnier om in oestrogenen).
Dieet 1,5 Hoge inname verzadigde vetten.
Sedentaire levensstijl 1,1-1,8 4-7u sport/week: daling risico. Gezonder lichaamsgewicht, minder
vetweefsel.
HST 1,5 Gebruik >10 jaar van alleen oestrogenen. Gebruik van combinatie
oestrogenen/progestagenen ongeacht duur geeft 75% verhoging.
Orale contraceptiepil 1,24 ? Nog niet duidelijk.
Densiteit borsten 5-6 Dense borsten BI-RADS classificatie.
Chemicaliën ↑ ? Te weinig studies.
Anti-transpirantia ↑ ? Niet bewezen.
Erfelijke factoren
Persoonlijke antecedenten 4 Ovarium/tubacarcinoom, uteruscarcinoom, LCIS, borstkanker.
Genetica 10-32 5-10% door genetische mutatie. Belangrijkste zijn BRCA1/2-
mutatie. BRCA-gen zorgt voor herstel van celschade en normale groei
borstklieren. => mutatie: 60-80% kans op borstkanker.
Familiale antecedenten
borstkanker
>2 1e en/of 2e graadsverwant met borstkanker, voornamelijk op jonge
leeftijd.
Bronnen: Tabel gekopieerd uit Lecomte E (2013). Uitbreiding van het borstkankeropsporingsprogramma van de Vlaamse Gemeenschap naar de leeftijdsgroep 40-49 jaar: pro en contra’s. Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding "Master of Medicine in de geneeskunde" aan de Universiteit Gent.
Warner E (2011). Breast-Cancer Screening. The New England Journal of Medicine. 2011;365(11):1025-32.
Puddu M, Tafforeau J (2005). Opportuniteit van borstkankerscreening bij vrouwen tussen 40 en 49 jaar. IPH/EPI reports. 2005.
Dhont M, Devroey P, Gerris J, Jacquemyn Y, Vergote I (2009). Handboek Gynaecologie. eerste druk ed: Acco Leuven/ Den Haag; 2009. 397 p.
Weiss M (2012). http://www.breastcancer.org. Breastcancer.org; 2012.
Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N, Teughels S, Tjalma W, Van Hal G, et al. Borstkankerscreening, aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. Domus Medica; 2010.
Opmerking: Het relatief risico (RR) is de verhouding tussen twee absolute risico's, waarbij het absolute risico de verhouding is tussen het aantal keren dat iets voorvalt in een groep en het totale aantal van die groep.
62
Bijlage 2: Beschrijving van TNM (7e editie) voor borstkanker
Opmerking:
In onderstaande tabel is de 7de editie van de TNM classificatie weergegeven (TNM Classification of
Malignant Tumours, 7th edition, 2009, Sobin LH, Gospodarowicz MK & Wittekind C (eds.), Wiley-
Blackwell). Er zijn lichte wijzigingen t.o.v. de voorgaande edities. De 5de editie wordt toegepast t.e.m.
incidentiejaar 2002 (TNM Classification of Malignant Tumours, 5th edition, 1997, Sobin LH & Wittekind
C (eds.), John Wiley & Sons, Inc. New York). De 6de TNM editie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar 2003
t.e.m. 2009 (TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition, 2002, Sobin LH & Wittekind C (eds.),
John Wiley & Sons, New Jersey. De 7de editie van de TNM classificatie wordt gebruikt vanaf incidentiejaar
2010.
Stadia
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I IA T1* N0 M0
IB T0, T1* N1mi M0
Stadium II IIA T0, T1* N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III IIIA T0, T1*, T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
IIIB T4 N0, N1, N2 M0
IIIC Elke T N3 M0
Stadium IV Elke T Elke N M1
*T1: inclusief T1mi
pTNM geeft de classificatie weer op basis van anatomopathologische gegevens, cTNM op basis van
klinische gegevens.
pT - Tumorgrootte
pTis in situ tumor
pT1 ≤ 2cm
pT1mi ≤ 0,1cm
pT1a > 0,1cm maar niet groter dan 0,5 cm
pT1b > 0,5 cm maar niet groter dan 1,0 cm
pT1c > 1,0 cm maar niet groter dan 2,0 cm
pT2 > 2 cm maar niet groter dan 5 cm
pT3 > 5cm
pT4 Tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar de thoraxwand en/of de huid (ulceratie of huidnodules, inflammatoir)
pT4a Tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar de thoraxwand
pT4b Tumor van elke grootte met huid ulceratie, satellietnodules huid, huidoedeem
pT4c Combinatie van zowel T4a als T4b
pT4d Inflammatoir carcinoma (van elke grootte)
63
pN – Aantasting van regionale lymfeklieren
pN0 Geen uitzaaiingen in regionale lymfeklieren
pN1 Micrometastasen; of metastasen in 1-3 axillaire ipsilaterale lymfeklieren; en/of in interne mammaire lymfeklieren met metastase gedetecteerd door biopsie van de sentinel maar niet klinisch gedetecteerd
pN1mi Micrometastasen (groter dan 0,2mm en/of meer dan 200 cellen, maar niet groter dan 2,0mm)
pN1a Metastasen in 1 -3 axillaire lymfeklieren, waarvan minstens 1 metastase groter dan 2mm
pN1b Interne mammaire lymfeklieren met microscopische of macroscopische metastasen gedetecteerd door biopsie van de sentinel maar niet klinisch gedetecteerd
pN1c Metastasen in 1 -3 axillaire lymfeklieren en in interne mammaire lymfeklieren met microscopische of macroscopische metastasen gedetecteerd door biopsie van de sentinel maar niet klinisch gedetecteerd
pN2 Metastasen in 4-9 ipsilaterale axillaire lymfeklieren, of in klinische gedetecteerde ipsilaterale mammaire lymfeklieren in de afwezigheid van metastase in axillaire lymfekllieren
pN2a Metastasen in 4-9 ipsilaterale axillaire lymfeklieren, waarvan minstens 1 groter dan 2 mm
pN2b
Metastasen in klinische gedetecteerde ipsilaterale mammaire lymfeklieren in de afwezigheid van metastase in axillaire lymfekllieren
pN3 Metastasen zoals hieronder beschreven:
pN3a Metastasen in 10 of meer axillaire lymfeklieren (waarvan minstens 1 metastase groter dan 2mm) of metastasen in infraclaviculaire lymfeklieren
pN3b
Metastasis in klinisch gedetecteerde interne ipsilaterale mammaire lymfeklieren met aanwezigheid van positieve axillaire lymfeklieren, of metastasen in meer dan 3 axillaire lymfeklieren en in interne mammaire lymfeklieren met microscopische of macroscopische metastasen gedetecteerd door biopsie van de sentinel maar niet klinisch gedetecteerd
pN3c Metastasen in ipsilaterale supraclaviculaire lymfeklieren
pM – Aanwezigheid van metastasen op afstand
pM1 Aanwezigheid van metastasen op afstand, microscopisch bevestigd
64
Bijlage 3: Algemeen algoritme voor borstkanker bij vrouwen
Follow up
Ondersteunende zorg Ondersteunende zorg Ondersteunende zorg
Chemotherapie Chemotherapie
Endocriene behandeling Endocriene behandeling Endocriene behandeling
Trastuzumab Trastuzumab
Radiotherapie Radiotherapie
SNLB
Chirurgie
Behandeling van locoregionaal recidief
Behandeling van metastasen
(bot / hersen )
Klinische presentatie Populatie screening
Diagnose
Niet-invasieve borstkanker
ADH | DCIS | LCIS | Paget
Klinische stadiëring
Niet-gemetastaseerde ziekte Gemetastaseerde ziekte
MOC - finale stadiëring
Neoadjuvante behandeling ?
Borstchirurgie (+ oksel ?)
Bevestiging v/d diagnose
MOC
Stadium
IV
Informatie en
consultatie van de patiënt
MOC MOC
Informatie en consultatie van de patiënt
Invasieve borstkanker
Stadium I | II | III
Bron: Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, Scholten R, van de Wetering F, Bourgain C, Carly B, Christiaens M-R,
Cocquyt V, Lifrange E, Schobbens J-C, Van Goethem M, Villeirs G, Van Limbergen E, Neven P (2013). Borstkanker
bij vrouwen: diagnose, behandeling en follow-up – Synthese. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor
de Gezondheidszorg (KCE). 2013. KCE Reports 143As – 3de editie.
Opmerkingen: ADH: atypische ductale hyperplasie. DCIS: ductaal carcinoma in situ. LCIS: lobulair carcinoma in situ;
SLNB: schildwachtklierbiopsie; MOC: multidisciplinair oncologisch consult.
65
Bijlage 4: Risicobepaling: welke vrouwen hebben een verhoogd risico op borstkanker?
Onderstaande risicobepaling is een extract uit Verleye L., Desomer A., Gailly J., Robays J. (2011).
Borstkankerscreening: hoe vrouwen met een verhoogd risico identificeren - welke beeldvorming gebruiken? Good clinical
practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. KCE Reports 172A.
A. De belangrijkste risicofactor is familiale belasting:
1. Op basis van eenvoudige familiale anamnese kunnen vrouwen in drie risicogroepen ingedeeld worden,
(sterke aanbeveling, matig niveau van bewijs):
Gemiddeld risico:
Geen of één eerste- of tweedegraads familielid met borstkanker, waarbij de diagnose werd
gesteld op een leeftijd ouder dan 40 jaar.
Verhoogd risico (dit betekent een 10-jaar risico tussen 3 en 8 procent voor vrouwen van 40 tot 49
jaar of een levenslang risico op borstkanker tussen 17 en 29%)
Eén eerstegraads familielid met borstkanker gediagnosticeerd op een leeftijd jonger dan 40
jaar, of
Twee eerste- of tweedegraads familieleden met de diagnose van borstkanker op een
gemiddelde leeftijd boven de 50 jaar, of
Drie eerste- of tweedegraads familieleden gediagnosticeerd met borstkanker op een
gemiddelde leeftijd ouder dan 60 jaar.
Sterk verhoogd risico (dit betekent een 10-jaar risico hoger dan 8% procent voor vrouwen van 40
tot 49 jaar of een levenslang risico op borstkanker van 30% of hoger)
Twee eerste- of tweedegraads familieleden met de diagnose van borstkanker op een
gemiddelde leeftijd jonger dan 50 jaar waarbij minstens 1 van de 2 familieleden eerstegraads
verwant is, of
Drie eerste- of tweedegraads familieleden met de diagnose van borstkanker op een
gemiddelde leeftijd jonger dan 60 jaar waarbij minstens 1 van de 3 familieleden eerstegraads
verwant is, of
Vier familieleden met borstkanker onafhankelijk van de leeftijd bij diagnose waarbij minstens
1 van de 4 familieleden eerstegraads verwant is, of
Van Joodse afkomst zijnvvv, of
Eén van de volgende elementen in de familiale voorgeschiedenis:
o bilateraal borstkanker
o borstkanker bij een man
o ovariumcarcinoom
o sarcoma gediagnosticeerd op een leeftijd jonger dan 45 jaar
o glioma of carcinoma van bijnierschors op kinderleeftijd
o patroon van multipele carcinomen op jonge leeftijd
o sterke familiale belasting in de vaderlijke stamboom (vier familieleden met diagnose van
borstkanker op een leeftijd jonger dan 60 jaar aan vaderlijke zijde).
vvv Vooral bij Ashkenazi joodse vrouwen is het risico sterk verhoogd.
66
2. Vrouwen met op basis van familiale anamneses een sterk verhoogd risico moeten een individuele
risicobepaling aangeboden krijgen gevolgd door overleg over de screeningsstrategie, eventuele
genetische tests of profylactische maatregelen.
Het bepalen van het individueel risico omvat een grondige familiale anamnese en eventueel een
gevalideerde, gecomputeriseerde schaal, zoals bijvoorbeeld het Gail model of het Tirer-Cuzick
model. Andere modellen die ook rekening houden met de densiteit van het borstweefsel, zoals
bijvoorbeeld het Tice model, zijn nog onvoldoende gevalideerd.
Deze risicobepaling zou moeten uitgevoerd worden door professionelen met voldoende expertise
terzake en gepaard gaan met uitgebreide counseling en aandacht voor de voorkeuren van de
patiënt en voldoende ondersteuning (zwakke aanbeveling, zeer zwak niveau van bewijs).
B. Andere risicofactoren:
Personen die op jonge leeftijd radiotherapie met mantelveld ondergingen moeten ingedeeld worden in
de groep van vrouwen met een sterk verhoogd risico op borstkanker (sterke aanbeveling, matig niveau van
bewijs).
Vrouwen met zeer dens borstweefsel (BI-RADS 4) kunnen tot de categorie met een verhoogd risico
gerekend worden (levenslang risico +/- 17%) (zwakke aanbeveling, zeer zwak niveau van bewijs).
Ductale of lobulaire atypische hyperplasie zou moeten worden beschouwd als sterk verhoogd risico
(zwakke aanbeveling, zwak niveau van bewijs).
Screeningsonderzoeken buiten het bevolkingsonderzoek worden niet aanbevolen op basis van
risicofactoren zoals dens borstweefsel BI-RADS 3, obesitas, alcoholgebruik, hormonale
substitutietherapie, vroege menarche, nullipariteit, hormonale contraceptie of andere exogene
hormonen (bv. Diethylstilbestrol of DES). In de praktijk zijn deze risicofactoren enkel te gebruiken
binnen een geïntegreerd risicomodel omdat hun invloed op het risico op borstkanker slechts beperkt
is. (sterke aanbeveling, zwak niveau van bewijs).
67
Bijlage 5: Taakverdeling en relaties tussen actoren betrokken bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker
KankerplanIMC (*)
WG in kader van
IMCKCE
Kanker-centrum
WIV
Andere expertise
(EU-
aanbeve-lingen, EPAAC, gezond-
heidseco-nomie)
RIZIV
Zieken-fondsen
(afdelingen)
NUR (*)
Gynaeco-logen
ME's (radiologen)
Tweede lezers
(radiologen)
Controle-organismen (*) (fysisch-
technisch)
Leveran-ciers:
(digitale)
radiografie-toestellen
VIGeZ (*)
Logo's (*)
NGO: Think Pink
& Pink Ribbon
VVOG (*)
VAZG
Vlaamse Minister
Vlaamse WG (*) BVO
naar BHK, BK, DDK
Monitoring-comité
(epidemio-logische
opvolging)
CvKO (*)
SKR (*)
IMA
Landsbonden (*)
Huisartsen
Gemeente-en provincie-
besturen
NGO: VLK (*) en
STK (*)
NGO: NL-talige
Vrouwen-
raad (*)
NGO: Patiënten-platform
NGO's: andere …
Oncologen & Radiothera-
peuten
BSMO & BVRO
Klinisch labo CMA
Leveran-ciers:
iFOBT e.d.
Gastro-enterolo-
gen
VVGE (*)
Leveran-ciers:
materiaal
uitstrijkjes
Consilium Pathologicum
(*)
Anatomo-pathologen &
Laboratoria
NGO: Stop Darm-
kanker (*)
Strategische beslissingen en politieke eindverantwoordelijkheid
Advies
Ondersteuning (wetenschappelijk-technisch)
Financiering van en regels ivm medische prestaties
Aansturing, financiering van de organisaties verbonden aan BVO en
maatschappelijke verantwoording en evaluatie van het BVO
Uitvoering van het bevolkingsonderzoek: selectie,
uitnodiging, registratie, kwaliteitsbewaking
Maatschappelijke inbedding en informatieverspreiding op
populatieniveau
Uitvoering van het bevolkingsonderzoek: motivering van
de doelgroep, toepassing van screeningsinstrument en analyse.
Behandeling en nazorg i.g.v. afwijkend resultaat
Functies Actoren en hun belangrijkste onderlinge verbanden
Ondersteuning
Domus Medica (*)
NGO: vzw FAPA
68
Legende bij bovenstaande figuur: De kleuren van de blokjes wijzen op de betrokkenheid bij de Vlaamse bevolkingsonderzoeken naar kanker:
actor die rechtstreeks betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (qua beleid of bij uitvoering)
actor die indirect betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (vooral omwille van federale bevoegdheden)
actor die indirect betrokken is bij het bevolkingsonderzoek (vooral op het lokale niveau)
actor die specifiek betrokken is bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
De pijlen wijzen op een eenrichtingsrelatie (→) of wederzijdse relaties (↔) en de kleuren naar de taak van de actor(en) binnen deze relatie:
→ financiering door Vlaamse overheid voor uitvoering van het bevolkingsonderzoek, gekoppeld aan rapportering over financiële stand van zaken
→ erkenning voor taken in uitvoering van het bevolkingsonderzoek
→ overleg & samenwerking in het kader van het bevolkingsonderzoek (meestal via CvKO)
→ overleg & samenwerking in het kader van Belgische gezondheidszorg
→ advies & feedback
→ betaling voor medische prestaties.
* duidt aan dat de organisatie een afvaardiging in één van de Vlaamse werkgroepen heeft.
69
Bijlage 6: Gegevenskoppelingen voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Koppeling van de verschillende databases door Stichting Kankerregister:
Bron: Stichting Kankerregister.
Opmerking: IMA (AIM in het Frans) = Intermutualistisch Agentschap.
Stichting
Kankerr
egis
ter
Kankerregistratie databank
Cyto-histopathologie-register
7 Verzekeringsinstellingen
CervixBorstColo-rectaal
Laboratoria pathologische anatomie
Zorgprogramma’s voor oncologische basiszorg
Screeningsorganisaties
AIM-IMA
70
Bijlage 7: Sterkte-zwakteanalyse van het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker
Stappen Sterke punten Zwakke punten Gewenste interventie/actie Kansen Bedreigingen
Verschillende organisaties zijn actief
op vlak van preventie en sensibilisering
rond BVO (vaak met elkaar aanvullende
sensibiliseringsacties) om de
doelgroep aan te moedigen en de
participatiegraad te verhogen
Versnippering van
sensibiliseringsacties (risico op
verspreiding van verschillende
boodschappen)
Coördinatie van sensibiliseringsacties
op organisatorisch vlak is gewenst
Herhaaldelijke sensibilisering, via
verschillende kanalen: huisartsen,
apothekers, welzijnsorganisaties,…,
kan helpen om vrouwen die
weigerachtig of angstig over deelname
zijn toch over de streep te trekken en
zo de participatiegraad te verhogen (of
minstens een goed geïnformeerde
keuze te bieden)Onduidelijke voorwaarden van publiek-
private samenwerking (o.a.
samenwerking met NGO's,
patiëntenverenigingen, organisaties
zoals Think Pink en Pink Ribbon, maar
ook met commerciële bedrijven)
Afsluiten van
overeenkomsten/contracten voor
samenwerking met private organisaties
noodzakelijk?
Nieuwe huisstijl en website van het
bevolkingsonderzoek draagt bij aan de
herkenbaarheid
Onderscreening: de klassieke
communicatiemiddelen bereiken
bepaalde subgroepen niet en tegelijk is
er onvoldoende kennis over
briefschrijfeffect en noodzakelijke
aanvullende acties voor het
uitnodigen/aanmoedigen van de
doelgroep
Stappenplan om te bepalen (1) wie
moet bereikt worden (o.a. door
profielen op te stellen), (2) hoe die
subgroep te bereiken (bv. via oproep
door behandelende arts), en (3) wie
actie moet ondernemen om die
subgroep te bereiken
Voorstellen en voorbeelden om
participatiegraad te verhogen door een
doelgerichte en op specifieke groepen
afgestemde sensibiliseringsgaanpak
zijn voorhanden bij de verschillende
actoren en kunnen gebruikt worden om
samen een eenduidige
sensibiliseringsstrategie uit te werken
Discussie over kosten en baten van
BVO-programma's en de te behalen
gezondheidswinst op individueel en
maatschappelijk niveau leidt tot
verwarring (bij zorgverleners en
deelnemers) en dit belemmert de
impact van sensibiliseringsacties
Onvoldoende terugdringen van
opportunistische screening en
onvoldoende informatie naar vrouwen
die zich te vaak laten screenen
Noodzaak om zicht te krijgen op de
profielen van vrouwen die te veel
gescreend worden; SKR kan in
toekomst deze profielen opstellen door
koppeling met IMA-databank
Aanpassen van de nomenclatuur zodat
diagnostische screening zal
verminderen
Ondanks sensibiliseringsacties over de
aanpak van het BVO, geeft het huidige
gezondheidssysteem (bv.
nomenclatuur) prikkels om bijkomend
onderzoek voor te schrijven met als
gevolg verhoogde kosten
Huisarts heeft sleutelrol om vrouw te
sensibiliseren en te informeren over
preventie van kanker (o.a. door
bevolkingsonderzoek)
Gezondheidsgids (DM) en GMD+
kunnen bijdragen aan
participatiegraadverhoging maar
software moet aangepast worden
IMA kan binnen bestaande
privacyregels gegevens bezorgen over
deelname aan bevolkingsonderzoek
Voorstel van CvKO om op basis van
GMD-gegevens (via IMA) lijsten op te
maken om huisarts te informeren over
screeningsstatus van de vrouw; maakt
persoonlijke uitnodiging mogelijk
Voorstel voor koppeling opnemen in
aanvraag voor privacycommissie (door
CvKO)
Koppelen van GMD-gegevens door
CvKO niet mogelijk momenteel
(privacycommissie), zodat gerichte
interventies naar huisartsen nog niet
mogelijk zijn, in kader van
bevolkingsonderzoek
* Sensibilisering
(Huis)artsen zijn niet of onvoldoende
op de hoogte over welke vrouwen niet
deelnemen aan BVO naar borstkanker
71
Stappen Sterke punten Zwakke punten Gewenste interventie/actie Kansen Bedreigingen
Goed georganiseerde call-recall van
vrouwen door CvKO, met rechtstreekse
uitnodiging naar de mammografische
eenheden
Participatiegraad aan BVO naar
borstkanker schommelt rond 50% +
opportunistische screening
CvKO-onderzoek naar drop-outs na vals
positief resultaat en vergelijking van de
socio-economische profielen van
deelnemers en niet-deelnemers
Aangepaste uitnodigingsbrief voor
verschillende doelgroepen
(kansengroepen, sociale zwakkere
groepen) verhoogt kans op participatie
Praktijkrichtlijnen ivm risico-
identificatie bestaan
Praktijkrichtlijnen ivm risicobepaling
worden onvoldoende toegepast
Consensus nastreven over gebruik van
een gevalideerde risicocalculator +
toevoegen op website van
bevolkingsonderzoek
Standaardbrief (qua vormgeving en
taalgebruik) wordt gebruikt door alle
afdelingen van CvKO
Het (nog niet) kunnen verplaatsen van
een afspraak of het meedelen van niet-
deelname via internet
Eenvormige aanpak van één website en
0800-lijn voor 3 BVO-programma's
tezamen (voor afspraken, informatie)
Mammografie is niet het ideale
screeningsinstrument maar wel goed
mits voldaan wordt aan de
kwaliteitscriteria
Artsen schrijven naast de mammografie
ook echografie voor
Digitale CR- en DR-toestellen zijn
beiden fysisch-technisch te
verantwoorden omdat er geen
performantieverschillen zijn
Momenteel worden digitale CR- en DR
mammografieën toegelaten (hoewel er
verschil is in stralingshoeveelheid) wat
betekent dat verschillende toestellen
gebruikt worden wat controle
bemoeilijkt
Digitale mammografieën bieden kans
op efficiëntiewinst doordat ze meer
kwaliteitsvoordelen bieden, het
opzoekwerk verminderen, de
organisatie van de 2e lezing
vergemakkelijken, en daling van
transportkosten inhouden
Hoge toegankelijkheid van
mammografische eenheden in
Vlaanderen + beschikbaarheid van
mammobielen
Gebrek aan programmatiecriteria over
het optimale aantal ME’s in Vlaanderen
en het aantal radiologen binnen de
ME’s
Studie over de noodzaak van hoge
aantal mammografische eenheden in
Vlaanderen (koppelen aan minimale
aantal lezingen)
Het (blijven) bestaan van diagnostische
naast programmascreening
Kwaliteit van de analyse
(instrumenten/lezers) t.o.v.
diagnostische mammografieën wordt
gegarandeerd omwille van duidelijke
(EU-)richtlijnen
Onvolledige uniformiteit van 1e lezing
omwille van hoge aantal 1e lezers (die
niet allemaal het vereiste minimum
van aantal lezingen behalen)
Juridisch sluitende regelgeving, o.a.
door (hernieuwde?)
samenwerkingsovereenkomsten
tussen CvKO en mammografische
eenheden waarbij minimum aantal
lezingen nageleefd wordt
Versnippering/decentralisatie van de
analyse-eenheden (2e lezing) leidt tot
kwaliteitsverlies op vlak van analyse
Problemen van compatibiliteit tussen
de leesstations van de verschillende
toestellen
Minder verschillende toestellen
toelaten (bv. analoge toestellen niet
meer toelaten na bepaalde datum)
Derde lezing igv discordantie
Huidige organisatie van 2e lezing
(verspreid over CvKO-afdelingen) is
onvoldoende uniform en leidt tot
vertragingen in resultaatsmededeling
Nadenken over beter/anders
organiseren van 2e lezing
Voorbeelden in Wallonië en het
buitenland tonen aan dat centralisatie
van 2e lezing voor meer uniformiteit in
aanpak en tijdswinst tijdens de analyse
zorgt
II. Screeningstest
I. Selectie & uitnodiging
III. Analyse
72
Stappen Sterke punten Zwakke punten Gewenste interventie/actie Kansen Bedreigingen
IV.
Resultaatsmededeling
Duidelijke afspraken omtrent
maximale periode tussen screening en
resultaatsmededeling
Doorlooptijd voldoet nog niet aan
aanbevelingen van EU
Duidelijk communiceren over de
doorlooptijd (o.a. om angstinductie te
vermijden/verminderen)
Niet-afwijkend resultaat
Verschillen in resultaatsmededeling
aan voorschrijvende artsen en in
registratie van resultaatsinfo (BIRADS)
tussen CvKO-afdelingen
Via Vitalink in de toekomst (nu
Medibridge, brief)
Afwijkend resultaat
(huis)arts wordt vóór deelnemer
geïnformeerd zodat hij/zij de
deelnemer kan begeleiden in verder
onderzoek en zorgtraject
Zorgtraject functioneert in Vlaanderen
(MOCs bvb.)
Geen gepubliceerde lijsten van
erkende of kwalitatieve
oncologiecentra/ziekenhuizen (zodat
geïnformeerde keuze inzake
vervolgonderzoek kan gemaakt
worden)
Optie dat ziekenhuizen op website
informatie geven over aantal
screeningen of aantal borstkanker die
ze behandelen (is indicatie voor
kwaliteitsgarantie + vorm van
autoregulering)
Omwille van de bevoegdheids-
verdeling in België is het niet evident
dat de Vlaamse overheid de
kwaliteitsbewaking van het
behandelingsproces op zich neemt
Goed georganiseerde call/recall door
CvKO
Informatiestroom tussen CvKO en
huisarts gebeurt onvoldoende vlot en
vergt extra inspanningen om follow-
upgegevens te verkrijgen
Onvoldoende bewijzen dat het fail-
safesysteem werkt
Koppeling van screeningsgegevens met
data vanuit SKR en IMA data voor
follow-up en intervalkankers
Terugkoppelen van de resultaten van
analyse van intervalkankers door het
CvKO naar de afdelingen, en daarna
eventueel naar de ME's
Interne peer-to-peer audits tussen de
CvKO-afdelingen overwegen
Organisatie van 3 BVO's biedt
voordelen om gezamenlijk te
participeren in audits/peer reviews
Onvoldoende kwaliteitscontrole over
de ganse BVO-keten (in alle stappen en
van alle actoren)
Procedures beschikbaar voor erkenning
van ME's wat continue
kwaliteitsbewaking geeft
Hoge dekkingsgraad van ME's (die
moeten erkend en gecontroleerd
worden wat kwaliteitsbewaking
omslachtig maakt)
Advies vragen over aantal ME's
Verhoogde transparantie en
responsabilisering mogelijk indien
bevolking beter toegang krijgt tot
Europese richtlijnen rond BVO
* Registratie
Ondanks Heracles-bestand en
kankerregister is het mogelijk dat niet
voor elke vrouw met afwijkend
screeningsresultaat kan worden
nagegaan of er opvolging is gebeurd
Gegevensdeling (via e-health, Vitalink)
zodat screeningsstatus gekend is bij
arts en bij vrouw
Vastleggen van het resultaat in één
registratiesysteem en goede
afstemming van dit systeem op de
privacywetgeving, met nodige
aandacht voor koppeling naar andere
gegevensbanken
Het evalueren en terugkoppelen van
de intervalkankers naar de CvKO-
afdelingen (analyse van
intervalkankers start bij het vinden van
de intervalkankers, maar moet verder
opgevolgd worden en teruggekoppeld
naar de afdelingen)
Buiten weekrapporten naar ME's en
radiologen, gebeurt
kwaliteitsbewaking van de actoren
zonder verdere analyse of repercussies
Bepaling van intervalkankers door SKR
en terugkoppeling op patiëntniveau
naar CvKO
V. Doorverwijzing &
heroproep
* Kwaliteitsbewaking
73
Referenties
1 McPherson K, Steel CM, Dixon JM (2000). ABC of breast diseases. Breast cancer epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ. 2000;321:624-8. 2 McPherson K, Steel CM, Dixon JM (2000). ibid. 3 Ronckers C, Erdmann CA, Land CE (2005). Radiation and breast cancer: a review of current evidence. Breast Cancer Res. 2005, 7:21-32. 4 Zhang SM et al. (2007). Alcohol consumption and breast cancer risk in the women's health study. Am J Epidemiol. 165:667–76. 5 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002). Alcohol, tobacco and breast cancer – collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58 515 women with breast cancer and 95 067 women without the Disease. British Journal of Cancer. 87, 1234 – 1245. 6 Singletary K, Gapstur S (2001). Alcohol and Breast Cancer. Review of Epidemiologic and Experimental Evidence and Potential Mechanisms. JAMA. 286(17):2143-2151. 7 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Online: http://www.dietandcancerreport.org/cancer_resource_center/second_expert_report.php 8 Smith-Warner SA, et al. (1998). Alcohol and Breast Cancer in Women. A Pooled Analysis of Cohort Studies. JAMA. 279(7):535-540. 9 Cleary MP, Grossmann ME (2009). Minireview: Obesity and breast cancer: the estrogen connection. Endocrinology. 150:2537–42. 10 McPherson K, Steel CM, Dixon JM (2000). ibid. 11 Luo J, et al. (2011). Association of active and passive smoking with risk of breast cancer among postmenopausal women: a prospective cohort study. BMJ. 342. 12 Ligibel JA (2011). Obesity and breast cancer. Oncology. 25(11):994-1000. 13 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 14 Friedenreich CM (2011). Physical activity and breast cancer: review of the epidemiologic evidence and biologic mechanisms. Cancer Research. 188:125-39. 15 Friedenreich CM, Cust AE (2008). Physical activity and breast cancer risk: Impact of timing, type and dose of activity and population subgroup effects. British Journal of Sports Medicine. 42(8): 636-647. 16 Monninkhof EM, et al. (2007). Physical activity and breast cancer: A systematic review. Epidemiology. 18(1): 137-57. 17 Thune I, et al. (1997). Physical Activity and the Risk of Breast Cancer. Engl J Med. 336:1269-1275. 18 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 19 Brennan SF, et al. (2010). Dietary patterns and breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010;91:1294–302. 20 Michels KB (2007). Diet and breast cancer. A review of the prospective observational studies. Cancer. 109, S12. 21 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 22 Gaudet M (2013). Active Smoking and Breast Cancer Risk: Original Cohort Data and Meta-Analysis. J Natl Cancer Inst. 23 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002). ibid. 24 Luo L, et al. (2011). Interaction Between Smoking and Obesity and the Risk of Developing Breast Cancer Among Postmenopausal Women. The Women’s Health Initiative Observational Study. Am J Epidemiol. 2011;174(8):919–928. 25 Xue F, et al. (2011). Cigarette Smoking and the Incidence of Breast Cancer. Arch Intern Med. 2011;171(2):125-133. 26 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 27 RIZIV (2013). Adequaat gebruik van hormonale anticonceptie - Systematisch onderzoek naar de gegevens in de wetenschappelijke literatuur: syntheserapport. Consensusvergadering, 16 mei 2013, Auditorium Lippens (Koninklijke Bibliotheek), Brussel. 28 Nelson HD, et al. (2002). Postmenopausal hormonal replacement therapy. Scientific review. JAMA. 2002;288:872-81. 29 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (1996). Breast cancer hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet. 1996;347:1713-27. 30 Grady D, Applegate W, Bush T, Furberg C, Riggs B, Hulley SB (1998). Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS): design, methods, and baseline characteristics. Control Clin Trials. 1998 Aug;19(4):314-35. 31 Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D, Rodabough RJ, Gilligan MA, Cyr MG, Thomson CA, Khandekar J, Petrovitch H, McTiernan A (2003). Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women. The Women’s Health Initiative Randomized trial. JAMA. 2003;289:3243-53. 32 Anderson GL, Chlebowski RT, Aragaki AK, Kuller LH, Manson JE, Gass M, Bluhm E, Connelly S, Hubbell FA, Lane D, Martin L, Ockene J, Rohan T, Schenken R, Wactawski-Wende J (2012). Conjugated equine oestrogen and
74
breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended follow-up of the Women's Health Initiative randomised placebo-controlled trial. Lancet oncol. 2012, Mar 6. 33 Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al (2013). Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013; 310:1353-1368 doi:10.1001/jama.2013.278040. 34 De Deyn L (2009). De invloed van progestagenen op borstkanker bij hormonale substitutietherapie tijdens de menopauze. Scriptie voorgedragen in de 2de Proef in het kader van de opleiding tot arts. 35 Depypere H, Depauw M, Goemaere S, Villeirs G, Cocquyt V, Comhaire F (2012). Hormonen en medicatie bij de recent gemenopauzeerde vrouw: verantwoord gebruik. Tijdschrift voor geneeskunde. 68 (20), 2012, 979-985. 36 Van Brabandt H, Vankrunkelsven P, Finoulst M (2013). CEBAM-advies in verband het hormoonsubstitutietherapie in de menopauze en borstkanker. 37 Peremans L, van Leeuwen E, Delvaux N, Keppens K, Yilkilkan H (2012). Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Hormonale anticonceptie. Huisarts Nu. 2012;41:S1-S32. 38 Coyle Y (2004). The effect of environment on breast cancer risk. Breast cancer research and treatment 84: 273-288. 39 World Cancer Research Fund & American Institute for Cancer Research (2007). ibid. 40 KWF Kankerbestrijding (2005). De rol van lichaamsbeweging bij preventie van kanker. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Den Haag: KWF Kankerbestrijding, 2005c. 41 Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N, Teughels S, Tjalma W, Van Hal G, Goelen G, Van Limbergen E, Verslegers I, Van Goethem M. (2008). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Borstkankerscreening. Huisarts Nu. 2008;37:2-27. 42 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, Scholten R, van de Wetering F, Bourgain C, Carly B, Christiaens M-R, Cocquyt
V, Lifrange E, Schobbens J-C, Van Goethem M, Villeirs G, Van Limbergen E, Neven P (2013). Borstkanker bij vrouwen: diagnose, behandeling en follow-up – Synthese. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2013. KCE Reports 143As – 3de editie. 43 Stordeur S, Vrijens F, Beirens K, Vlayen J, Devriese S, Van Eycken E (2010). Kwaliteitsindicatoren in oncologie: borstkanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports 150A. D2010/10.273/99. 44 Organisation for Economic Co-operation and Development (2011). Health at a Glance 2011: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing. 45 Karim-Kos HE, de Vries E, Soerjomataram I, Lemmens V, Siesling S, Coebergh JW (2008). Recent trends of cancer in Europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s. Eur J Cancer. 2008; 44(10): 1345-89. 46 Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2012). Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2011. Uitgegeven door het Centrum voor Borstkankeropsporing. 47 Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2005). Landelijke Evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 11e rapport. Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum, 2005. 48 Stichting Kankerregister (2011). Cancer Incidence in Belgium, 2008, Belgian Cancer Registry, Brussels. 49 Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ, Edwards BK, Berry DA (2007). The Decrease in Breast-Cancer Incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med? 2007; 356:1670-1674. 50 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Ziekten/Kanker/Borstkanker--mortaliteit-versus-incidentie/. 51 American Cancer Society & Livestrong (2010). The global economic cost of cancer. 52 Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Sullivan R (2013). Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. The Lancet Oncology. Online gepubliceerd op 14 oktober 2013. 53 American Cancer Society & Livestrong (2010). ibid. 54 Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM, Ferlay J, Mathers C, Forman D, Bray F (2012). Global burden of cancer in 2008: a systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. The Lancet. 2012 Nov 24;380(9856):1840-50. 55 Stichting tegen Kanker. Online: http://www.kanker.be/besef-dat-je-sneller-vermoeid-bent. 56 Vlaamse Liga tegen Kanker. Online: http://www.tegenkanker.be/borstkanker#behandeling. 57 Braithwaite D, Satariano WA, Sternfeld B, et al. (2012). Long-term prognostic role of functional limitations among women with breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102(19):1468–1477. 58 Rommel W, Neefs H, Verhaegen H (2012). Werken na kanker: welke problemen ervaren (ex-)kankerpatiënten die het werk hervatten? Dossier. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker. 59 Sjövall K, Attner B, Englund M, Lithman T, Noreen D, Gunnars B, Thomé B, Olsson H, Petersson IF (2012). Sickness absence among cancer patients in the pre-diagnostic and the post-diagnostic phases of five common forms of cancer. Support Care Cancer. 2012 Apr;20(4):741-7.
75
60 Spelten E R, Verbeek JHAM, Uitterhoeve ALJ, Ansink AC, van der Lelie J, de Reijke T M, Kammeijer M, de Haes JCJM, Sprangers MAG (2003). Cancer, fatigue and the return of patients to work - a prospective cohort study. European Journal of Cancer. 39, 1562-1567. 61 de Boer AGEM, Verbeek JHAM, Spelten ER, Uitterhoeve ALJ, Ansink AC, de Reijke TM, Kammeijer M, Sprangers MAG, van Dijk FJH (2011). Work ability and return-to-work in cancer patients. Br J Cancer. 2008 April 22; 98(8): 1342–1347. 62 Amir Z (2011). Cancer survivorship and return to work. Presentatie voor Association of European Cancer Leagues, Continuing Cancer Care Conference, Europese Parlement, September 2011. 63 Rommel W (2013). Beleidsvoorstellen om de werkhervatting na kanker of een andere ernstige ziekte te bevorderen. Dossier. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker. 64 Mols F. (2008), Ondanks blijvende klachten is het leven 'goed' - Onderzoek onder 2.000 (ex-)kankerpatiënten. Oncologica. 2008, Nummer 1. 65 Rommel W (2013). ibid. 66 Holdt Henningsen K, Desomer A, Hanssens S, Vlayen J (2012). Ondersteunende therapie bij kanker - Deel 1: Oefentherapie. Good Clinical Practice (GCP). 2012. KCE Report 185A. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. 67 Online: http://www.cancer.gov/newscenter/newsfromnci/2011/CostCancer2020. 68 Vlaamse Liga tegen Kanker (2013). Hoe blijft de kankerbehandeling betaalbaar? Aanbevelingen voor een kwaliteitsvolle, toegankelijke en duurzame kankerzorg. Brussel. Oktober 2013. 69 Pacolet J, De Coninck A, Hedebouw G, Cabus S, Spruytte N (2011). De medische en niet-medische kosten van kankerpatiënten. HIVA-KULeuven, Leuven. 70 De Coninck A, Pacolet J, Hedebouw G, De Smet: F, Avalosse H, Callens M (2011). De medische kosten van kanker ten laste van de patiënt. CM-Informatie. Nr. 244, juni 2011, pp. 3-14. 71 Sanchez-Zamorano LM, et al. (2011). Healthy Lifestyle on the Risk of Breast Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 20(5); 912–22. 72 National Cancer Institute. Avoiding risk factors and increasing protective factors may help prevent cancer. Online: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/breast/HealthProfessional. 73 Paulus D, Mambourg F, Bonneux L (2005). Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2005 April. KCE Reports vol.11A. 74 Platform kwaliteitspromotie, werkgroep van de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie, die het evaluatiesysteem aanstuurt van de ‘peer review’, Borstkankerscreening, individuele feedback ambulante voorschrijfgegevens, data 2001 tot en met 2004. 75 Gøtzsche PC, Nielsen M (2009). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001877. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2011;1:CD001877. 76 Mayor S (2012). Mammography screening has little or no effect on breast cancer deaths, Swedish data indicate. BMJ. 2012;345:e4847. 77 Gøtzsche PC, Jørgensen K (2013). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877. 78 Independent UK Panel on Breast Cancer Screening (2012). The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380:1778-86. 79 Hawkes N (2012). Breast screening is beneficial, panel concludes, but women need to know about harms. BMJ. 2012;345:e7330. 80 Mukhtar T, Yeates D, Goldacre M (2013). Breast cancer mortality trends in England and the assessment of the effectiveness of mammography screening: population-based study. J R Soc Med. 2013:106:234-42. 81 Wise J (2013). Screening has not reduced deaths from breast cancer, study shows. BMJ. 2013;346:f3780. 82 Webb, M. L., Cady, B., Michaelson, J. S., Bush, D. M., Calvillo, K. Z., Kopans, D. B. and Smith, B. L. (2013). A failure analysis of invasive breast cancer. Cancer. doi: 10.1002/cncr.28199. 83 Mambourg F, Robays J, Camberlin C, Vlayen J, Gailly J (2010). Opsporing van borstkanker tussen 40 en 49 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports vol 129A. 84 The Canadian Task Force on Preventive Health Care (2011). Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 years. CMAJ. November 22, 2011, vol. 183 no. 17. 85 Mambourg F, Robays J, Gerkens S (2012). Opsporing van borstkanker tussen 70 en 74 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Report 176A. 86 Hofvind S, Ponti A, Patnick J, Ascunce N, Njor S, Broeders M, Giordano L, Frigerio A, and Törnberg S (2012). False-positive results in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review and survey of service screening programmes. J Med Screen. September 2012 19:57-66. 87 Hofvind S, Thoresen S, Tretli S (2004). The cumulative risk of a false-positive recall in the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Cancer. 101: 1501–1507.
76
88 Njor SH, Olsen AH, Schwartz W, Vejborg I, Lynge E (2007). Predicting the risk of a false-positive test for women following a mammography screening programme. J Med Screen. 2007;14:94–7. 89 The Royal New Zealand college of General Practitioners (1999). Early detection of breast cancer. Online: http://www.rnzcgp.org.nz/breast.php. 90 Barratt A, Howard K, Irwig L, Salkeld G, Houssami N (2005). Model of outcomes of screening mammography: information to support informed choices. BMJ. 2005. 91 Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2005). Landelijke Evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 11e rapport. Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum, 2005. 92 Zahl PH, Strand BH, Maehlen J (2004). Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of
nationwide screening: prospectivecohort study. BMJ. 2004. 93 Bleyer A, Welch HG (2012). Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Engl J Med. 2012. 367:1998-2005. November 22, 2012. 94 Heyes GJ, Mill AJ, Charles MW (2006). Enhanced biological effectiveness of low energy X-rays and implications for the UK breast screening programme. British Journal of Radiology. 2006; 79; 195-200. 95 Heleno B, Thomsen MF, Rodrigues DS, Jørgensen KJ, Brodersen J (2013). Quantification of harms in cancer screening trials: literature review.BMJ. 2013;347:f5334. 96 Wegwarth O, Gigerenzer G (2013). Overdiagnosis and Overtreatment - Evaluation of What Physicians Tell Their Patients About Screening Harms. JAMA Intern Med. Online gepubliceerd op 21 oktober 2013. 97 RIZIV (2013). Jaarverslag 2012. 98 European Commission (2006). European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, fourth
edition. Online: http://ec.europa.eu/health/archive/ph_projects/2002/cancer/fp_cancer_2002_ext_guid_01.pdf. 99 The Community Guide (2012). Prevention and Control: Cancer Screening Evidence-Based Interventions for Your Community. The Community Guide in Action Cancer. August 2012. 100 Europese Commissie (2003). Europese Code voor Kankerbestrijding. Online: http://ec.europa.eu/health-eu/doc/cancercode_nl.pdf. 101 Arbyn M, Van Oyen H, Lynge E, Mickshe M (2001). European consensus on cancer screening should be applied urgently by health ministers. BMJ. 2001; 323: 396. 102 Council of the European Union (2003). Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer Screening. Official Journal of the European Union. 878: 34-8. 103 European Commission (2006). ibid. 104 European Commission (2013). The revision of European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis & the development of a voluntary European quality assurance scheme for breast cancer services underpinned by accreditation and evidence based guidelines. JRC-IHCP Cancer Policy Support Group. Version 3, August 2013. 105 EUSOMA (2000). The requirements of a specialist breast unit. Eur. J. Cancer. 2000; 36, 2288-2293. 106 Perry NM, on behalf of the EUSOMA Working Party (2001). Quality Assurance in the diagnosis of Breast Disease. Eur. J Cancer 37, 159-172, 2001. 107 Perry NM (2005). Multi-disciplinary aspects of quality assurance in the diagnosis of breast disease. (This is a revised version of the original EUSOMA position paper published in 2001). Online: http://www.eusoma.org/doc/Multi_disciplinary_aspects_of_quality_assurance_in_the_diagnosis_of_breast_disease.pdf (This is a revised version of the original EUSOMA position paper published in 2001). 108 Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2005). Aanbevelingen van 24 november 2005 van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker betreffende de diagnostische oppuntstelling van bij screening gedetecteerde borstletsels. 109 World Health Assembly (2005). 58th World Health Assembly resolution on cancer prevention and control (WHA58.22), adopted on 25 May 2005. 110 World Health Organisation (2005). Cancer control: knowledge into action. WHO guide for effective programmes (short summary). 111 World Health Organisation (2008). 2008-2013 action plan for the global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases: prevent and control cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases and diabetes. 112 Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement, het Europees Economisch en Sociaal Comité en het Comité van de Regio's over kankerbestrijding: een Europees partnerschap [COM(2009) 291 finaal – niet gepubliceerd in het Publicatieblad van de EU]. 113 European Partnership for Action Against Cancer (2013). European Action: implementing breast cancer screening programmes. Workshop Report: Joint Action, WP6 Screening and Early Detection. Regional Workshop Three. Brussel, 3 & 4 juni 2013. 114 Nationaal Kankerplan (2008). Voorstelling door Laurette Onkelinx - Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, 10 maart 2008. 115 Van Hoof E, Lenaerts L, Remue E (2012). Evaluatie van het Kankerplan 2008-2010. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Kankercentrum, 171 p.
77
116 Vlaamse Regering (2003). Decreet van 21 november 2003 betreffende preventieve gezondheidszorg. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/#preventiedecreet. 117 Vlaamse Regering (2008). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie. 12 december 2008. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/#bevolkingsonderzoek. 118 Vlaamse regering (2008). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende Vlaamse werkgroepen binnen het preventieve gezondheidsbeleid. 14 november 2008. 119 Vlaams Bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2011a). Aanvraag voor een toestemming voor een bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepreventie. 27 mei 2011. 120 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011b). Advies Nr 11-05, 10 juni 2011: advies aan de Vlaamse minister, bevoegd voor het gezondheidsbeleid, over het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 121 Vlaamse Regering (2012a). Besluit van de Vlaamse Regering betreffende aspecten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 16 maart 2012. 122 Vlaamse Regering (2012b). Beheersovereenkomst voor de subsidiëring en erkenning van vzw Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap als partnerorganisatie voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 15 juni 2012. 123 Vlaamse Regering (2012c). Beheersovereenkomst voor de subsidiëring en erkenning van vzw Consortium van erkende regionale screeningscentra van de Vlaamse Gemeenschap als organisatie met terreinwerking voor het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 15 juni 2012. 124 Vlaamse Regering (2013). Besluit van de Vlaamse Regering tot toekenning van een subsidie de Stichting Kankerregister voor specifieke onderzoeken binnen de Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker. 19 april 2013. 125 Vlaamse Regering (2010). Ministerieel besluit tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 29 januari 2010. 126 Vlaamse Regering (2011). Ministerieel besluit tot wijziging van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 29 maart 2011. 127 Vlaamse Regering (2012). Ministerieel besluit tot wijziging van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 5 december 2012. 128 Vlaamse Regering (2013). Ministerieel besluit tot wijziging van artikel 5 van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 21 maart 2013. 129 Vlaamse Regering (2013). Ministerieel besluit tot wijziging van artikel 5 van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 16 juli 2013. 130 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012). Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie - VUB - BEFY. 27 juni 2012. 131 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012). Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie - UG. 27 juni 2012. 132 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012). Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie - KUL-LUCMFR. 27 juni 2012. 133 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012). Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie - AIB-Vinçotte. 27 juni 2012. 134 Protocolakkoord tot samenwerking tussen de Federale Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening. Belgisch Staatsblad, 25 november 2000, pp. 42720-42722. 135 Aanhangsel bij het protocolakkoord van 25 oktober 2000 tot samenwerking tussen de Federale Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening. Belgisch Staatsblad, 13 juni 2005, p. 50363. 136 Addendum bij het protocolakkoord van 25 oktober 2000 tot samenwerking tussen de Federale Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening. Belgisch Staatsblad, 2 maart 2009, p. 30547. 137 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gelijke Kansen (2004). Protocolakkoord tot samenwerking tussen de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad, de Vlaamse Gemeenschap en de Franse Gemeenschap inzake mammografische borstkankeropsporing. 22 juni 2004. 138 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2009). Protocolakkoord tot samenwerking tussen de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad, de Vlaamse Gemeenschap en de Franse Gemeenschap inzake mammografische borstkankeropsporing: Bijlage 1: voorstel van nieuw protocolakkoord rond borstkankeropsporing in Brussel-Hoofdstad. Bijlage 2: voorstel protocolakkoord rond gegevensuitwisseling. 30 november 2009. 139 VLK (2005). Hoe kankerverwekkend is ons leefmilieu? Slottoespraak - 10 Beleidsvoorstellen, door Dr. Vic Anciaux, voorzitter van de Vlaamse Liga tegen Kanker. Symposium 26 November 2005. 140 Rigolle C (2012). Een kritische blik op het beleid inzake aan kanker gerelateerde chemische stoffen in onze leefomgeving. Samenvatting van het rapport. Vlaamse Liga tegen Kanker. Brussel. 141 Straif K, Cohen A, Samet J (eds.) (2013). Air pollution and cancer. IARC Scientific Publications; 161. 142 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Gezondheidsdoelstellingen. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/.
78
143 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Gezondheidsdoelstelling voeding en beweging. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-voeding-en-beweging/. 144 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Gezondheidsdoelstelling Tabak, alcohol en drugs. Online: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Gezondheidsdoelstellingen/Gezondheidsdoelstelling-tabak,-alcohol-en-drugs/. 145 Van Hoof E, Lenaerts L, Remue E (2012). Evaluatie van het Kankerplan 2008-2010, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Kankercentrum, 171 p. 146 Charafeddine R, Demarest D, Van der Heyden J, Tafforeau J, Van Oyen H (2012). Using multiple measures of social inequalities to study time trends in smoking inequalities. Eur J Publ Health. 2012. 147 Vlaams Parlement, stuk 1038 (1997-1998) – nr. 1, Gedachtenwisseling over de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen 1998-2002, verslag namens de Commissie voor Welzijn, Gezondheid en gezin. 148 Van Den Broucke S, Denekens JPM (1999). De Vlaamse gezondheidsdoelstellingen: een richtsnoer voor lokale preventie. Tijdschrift voor Geneeskunde. 55, nr. 17, 1999 (1195-1206). 149 Vlaamse Regering (2007). Nota aan de leden van de Vlaamse regering betreffende ontwerp van herziene gezondheidsdoelstelling inzake het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 26 januari 2007. 150 Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (2013). ibid. 151 VAZG (2013). Vlaams bevolkingsonderzoek borstkanker bereikt 1 op de 2 vrouwen. Perstekst 10 juni 2013. 152 Centrum voor Kankeropsporing (2013). Jaarverslag van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen, Jaarrapport 2012. 153 Vlaams Bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2011a). ibid. 154 Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek (2011b). ibid. 155 Mambourg F, Robays J, Camberlin C, Vlayen J, Gailly J (2010). Opsporing van borstkanker tussen 40 en 49 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports vol 129A. 156 Mambourg F, Robays J, Gerkens S (2012). Opsporing van borstkanker tussen 70 en 74 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Report 176A. 157 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 158 Mambourg F, Robays J, Camberlin C, Vlayen J, Gailly J (2010). ibid. 159 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 160 Verleye L, Desomer A, Gailly J, Robays J (2011). Borstkankerscreening : hoe vrouwen met een verhoogd risico identificeren - welke beeldvorming gebruiken? Good clinical practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. KCE Reports 172A. 161 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 162 Miettinen OS, Yankelevitz DF, Henschke CI (2003). Evaluation of screening for a cancer: annotated catechism of the Gold Standard creed. J Eval Clin Pract. 2003; 9:145-150. 163 Weyler J (2008). Types of prevention: basic concepts. In: Schrijvers D, Senn H-J, Mellstedt H, Zakotnik B, eds. ESMO handbook of cancer prevention. London: Informa, 2008: 11-18. 164 Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, Conant EF, Fajardo LL, Bassett L, D’Orsi C, Jong R, Rebner M (2005). Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) Investigators Group. 2005. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005 Oct 27;353(17):1773-83. Epub 2005 Sep 16. 165 Shapiro S, Strax PH, Venet L (1971). Periodic breast cancer screening in reducing mortality from breast cancer. JAMA. 1971;215:1777-85. 166 Shapiro S, Venet W, Strax PH, Venet L, Roeser R (1982). Ten-to-fourteen year effect of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst. 1982;69:349-55. 167 Tabar L, Fagerberg CJG, Gad A et al. (1985). Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: randomized trial from the breast cancer screening working group of the Swedish National Board of Health and Welfare. The Lancet. 1985;1:829-36. 168 Collette HJA, Day NE, Rombach JJ, de Waard F (1984). Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomized study (the DOM project) by means of a case-control study. The Lancet. 1984;1:1224-6. 169 Verbeek ALM, Hendriks JHCL, Holland R, Mravunac M, Sturmans F, Day NE (1984). Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography: first results of the Nijmegen project 1975-1981. The Lancet. 1984;1:1222-4. 170 De Koning HJ, Fracheboud J, Boer R et al. (1995). Nationwide breast cancer screening in The Netherlands: support for breast cancer mortality reduction. Int J Cancer. 1995;60:777-80. 171 Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Grontoft O (1992). Update of the Swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin N Am. 1992;30:187-210.
79
172 Collette HJ, de Waard F, Rombach JJ, Collette C, Day NE (1992). Further evidence of benefits of a (non-randomised) breast cancer screening programme: the DOM project. J Epidemiol Community Health. 1992;46:382-6. 173 Paci E, Boer R, Zappa M et al. (1995). A model-based prediction of the impact on reduction in mortality by a breast cancer screening programme in the city of Florence, Italy. Eur J Cancer. 1995;31A:348-53. 174 Fracheboud J, De Koning H, Beemsterboer P, Boer R, Hendriks J, Verbeek A et al. (1998). Nation-wide breast cancer screening in the Netherlands: results of initial and subsequent screening 1990-1995. Int J Cancer. 1998; 75:694-689. 175 Otto S, Fracheboud J, Looman C, Broeders M, Boer R, Hendriks J et al. (2003). Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. The Lancet. 2003;361:1411-7. 176 Njor S, Olsen A, Bellstrom T, Dyreborg U, Bak M, Axelsson C et al. (2003). Mammography screening in the county of Fyn. APMIS. 2003;110:1-33. 177 Heyes GJ, Mill AJ, Charles MW (2006). Enhanced biological effectiveness of low energy X-rays and implications for the UK breast screening programme. Brit J Radiol. 2006;79(939):195-200. 178 Lastier D, Salines E, Danzon A (2011). Programme de dépistage du cancer du sein en France : résultats 2007-2008, évolutions depuis 2004. Saint-Maurice: Institut de veille sanitaire; 2011, 12 p. 179 Bosmans H, De Hauwere A, Lemmens K, Zanca F, Thierens H, Van Ongeval C, Van Herck K, van Steen A, Martens P, Bleyen L, Vande Putte G, Kellen E, Mortier G, Van Limbergen E (2012). Technical and clinical breast cancer screening performance indicators for computed radiography versus direct digital radiography. European Radiology. 2012. 180 Paulus D, Mambourg F, Bonneux L (2005). Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2005 April. KCE Reports vol.11A. 181 Borstkankerscreening - Risico van overbodige diagnoses. Test Gezondheid. nr. 101, februari-maart 2011. 182 Opsporing van borstkanker: de voor- en de nadelen. Testaankoop.be. 14 maart 2011. 183 Instituut Samenleving & Technologie (2012). Proactieve geneeskunde en kanker in Vlaanderen. IST Dossier nr. 29. 184 Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2012), Besluit van de administrateur-generaal houdende erkenning van een controleorganisatie. 27 juni 2012. [1] voor VUB - BEFY, [2] voor UG, [3] voor KUL-LUCMFR, [4] voor AIB-Vinçotte. 185 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Draaiboek Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, voorlopige versie van december 2012 (met bijlagen). 186 European Commission (2006). ibid. 187 Dinnes J, Moss S, Melia J, Blanks R, Song F, Kleijnen J (2001). Effectiveness and cost-effectiveness of double reading of mammograms in breast cancer screening: findings of a systematic review. Breast. 2001;10(6):455-63. 188 Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker (2005). ibid. 189 EUSOMA (2000). The requirements of a specialist breast unit. Eur. J. Cancer. 2000, 36, 2288-2293. 190 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 191 Centrum voor Kankeropsporing (2013). ibid. 192 Vlaamse Regering (2010). ibid. 193 Vlaamse Regering (2010). Ministerieel besluit tot wijziging van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker. 194 Vlaamse Regering (2012). Ministerieel besluit tot wijziging van het ministerieel besluit van 29 januari 2010 tot oprichting van de Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek naar borstkanker, 5 december 2012. 195 Huishoudelijk Reglement - Vlaamse werkgroep ‘bevolkingsonderzoek naar borstkanker’, 2010. 196 Vlaamse Regering (2012b). ibid. 197 Vlaamse Regering (2012c). ibid. 198 Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid - Afdeling Gezondheid (2009). Beraadslaging nr
09/172 van 17 november 2009 met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens afkomstig van de Vlaamse borstkankerscreeningscentra en van het Kankerregister met het oog op het bepalen van het aantal intervalkankers. 199 Vlaamse Regering (2013). ibid. 200 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). ibid. 201 Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N et al. (2008). ibid.. 202 Vlaams Regering (2012a). ibid. 203 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). ibid. 204 Vlaamse Regering (2010), Ministerieel besluit tot toekenning van een subsidie aan het Departement Beeldvorming en Pathologie van de Katholieke Universiteit Leuven voor het opstellen van een procedure voor fysisch-technische kwaliteitscontrole digitale mammografie binnen het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker, 18 december 2012. 205 Vlaamse Regering (2013). Besluit van de Vlaamse Regering tot toekenning van een subsidie de Stichting Kankerregister voor specifieke onderzoeken binnen de Vlaams bevolkingsonderzoek naar kanker. 19 april 2013.
80
206 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid. 207 Centrum voor Kankeropsporing (2013). ibid. 208 Van Hoof E, De Clerck S, Reekmans S, Goris W, Stoffelen E en Vande Putte G (2008). Drop-out onderzoek in borstkankerscreening: Een studie naar de determinanten van uitval bij vrouwen die participeerden in een eerste screeningsronde. Onderzoeksrapport. Universiteit Hasselt - Cluster Stress, Health Sciences & Exercise Psychology, Vzw Limburgs Gezondheidsoverleg en Dienst Gezondheid - Provincie Limburg & Leuvens Universitair Centrum voor Kankerpreventie 209 Fabri V, Boutsen M, Leclercq A (2013). Participation au dépistage du cancer du sein: 8ième rapport d’évaluation de l’IMA (2007-2010) - Outil de caractérisation des femmes non dépistées (2005-2010). Présentation des premiers résultats, 17 mars 2013. 210 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2010). Gezondheidsenquête België, 2008. Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance, Brussel. 211 RIZIV (2013). Jaarverslag 2012. 212 Henin E (2013). Rechthebbenden op het leefloon : vinden zij hun weg in het gezondheidssysteem?. Christelijke Mutualiteiten. 213 European Commission (2006). ibid. 214 Verleye L, Desomer A, Gailly J, Robays J (2011). Borstkankerscreening : hoe vrouwen met een verhoogd risico identificeren - welke beeldvorming gebruiken? Good clinical practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. KCE Reports 172A. 215 Villeirs G, Van Goethem M, Van Ongeval C, Mortier G (2013). Echografie in mammoscreening?. Update Mei 2013. 216 Verleye L., Desomer A., Gailly J., Robays J (2011). ibid.. 217 Villeirs G, Van Goethem M, Van Ongeval C, Mortier G (2013). ibid. 218 Vrancken D (2013). Screeningsmammografie: Exploratie van factoren die deelnametrouw beïnvloeden, na eerste deelname aan het bevolkingsonderzoek. Eindwerk voorgelegd voor het behalen van de graad van Master in management en beleid van de gezondheidswetenschappen. 219 Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, et al (2013). ibid.