Bewind van goederen: omstandige medische verklaringstandpunt van de artsProf. dr. Patrick Cras

NeurologieUniversiteit Antwerpen en UZ AntwerpenInstituut Born Bunge

2

Beheer van goederen• Is de arts goed geplaatst om dit aspect te

kunnen beoordelen?• Hoe pakt de arts dit best aan?• Welke aandoeningen verminderen de

beslissingsbekwaamheid?• Ligt bewind/beheer van goederen in de lijn van

beslissingsbekwaamheid in andere domeinen? Bv toestemming behandeling?

• Welke instrumenten kan je in de praktijk gebruiken?

• Hoe stel je het omstandig medisch verslag op?

3

Belangrijke begrippen

• Bewustzijn, zelfbewustzijn• Autonomie• Handelingsbekwaamheid• Oordeelsvermogen• Beslissingsbekwaamheid, wilsbekwaamheid,

‘competence’

• Cognitieve, affectieve en wilsaspecten• Niveau’s en context

4

Autonomie

• de onafhankelijkheid van de menselijke geest (Van Dale)

• vermogen om te beslissen en te handelen naar eigen waarden en normen (Kant)

• De mogelijkheid te denken, te beslissen en te handelen en wel op basis van eigen normen en waarden, zonder beïnvloeding van buitenaf en zonder enige hindernis te ervaren

5

Oordeelsvermogen• vermogen om onderscheid te maken tussen de

externe werkelijkheid en de eigen denkbeelden en fantasieën (realiteitsbesef)

• eigen mogelijkheden en beperkingen in te schatten en passende doelstellingen te kiezen met daarbij geschikte en sociaal aanvaarbare middelen om deze doelstellingen te bereiken (zelfinschatting)

• sociale situatie correct te beoordelen en, met uiterlijke waardigheid en fatsoen, passend bij die situatie te handelen (decorum)

Handboek voor Psychiatrie, 2008

6

Beslissingsbekwaamheid • Bekwaamheid is het vermogen om informatie te begrijpen die

relevant is voor een bepaalde beslissing tot het opstarten of staken van een behandeling...

• ... vermogen om de redelijkerwijs te voorziene gevolgen van een beslissing of het niet nemen van die beslissing in beschouwing te nemen.

• ... na te streven graad van bekwaamheid of geschiktheid in oordeels- en besluitvorming...

• Het vermogen bestaat enkel in relatieve of graduele zin, afhankelijk van de probleemsituatie of de vraagstelling.

Lo, Bernard. Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000:80-93.

7

Beslissingsbekwaamheid• Gezondheidszorgen• Activiteiten van het dagelijks leven

- Wonen, huishouden,…- Financiële en administratieve handelingen- Kopen & verkopen van goederen, contracten

• Beste voorspellers- Taal- Executieve functies- Minder betrouwbaar… MMSE

8

MMSE

9

Toestemming voor interventie

Wat dient een patiënt te begrijpen om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen?

•Aard … van interventie•Doel•Risico’s en voordelen•Risico’s bij abstinentie•Bestaan van alternatieven

10

Instrumenten

Competence to consent Criteria van White

Aid to capacity evaluation ACE

Capacity assessment tool CAT

Decision assessment measure CCTI

Hopemont capacity assesment interview

HCAI

MacArtur Capacity Assessment Tool

MacCAT-TMacCAT-CRMacCAT-CA

11

Een beslissing door een wilsbekwame persoon wordt gekarakteriseerd door...

• Informatie opnemen en verwerken- Opnemen en onthouden van informatie- Relevantie inschatten

• Cognitieve en affectieve aspecten- Relevantie voor eigen persoon inschatten (‘autoreferentie’)- Nadenken over alternatieven, rangschikken, verdedigbare rechtvaardiging

• Beslissen- Mogelijkheid tot selectie van bepaalde optie- Interne consistentie, coherentie, standvastigheid over een zeker verloop van tijd- Eventuele kritische heroverweging, inzicht in eigen denkproces

Criteria van White, gemodificeerd

12

Beperkte beslissingsbekwaamheid

• Verminderd bewustzijn• Gestoorde inhoud van bewustzijn• Waangedachten en verminderd realiteitsbesef• Beperkte intellectuele ontwikkeling• Kinderen

• Dementie

13

Hoe vermindert dementie de beslissingbekwaamheid?

• Geheugenstoornissen• Stoornissen in

- Taal- Handelen- Kennen en herkennen- Executieve functies, plannen en organiseren

• Verminderd sociaal en/of professioneel functioneren

• Evolutie en toename van hulpbehoevendheid over een periode van gemiddeld 7 jaar

14

Persoonlijkheidsveranderingen bij dementerenden

• Voorafbestaande persoonlijkheidsstructuur• Sociale omgangsfuncties• Gedragsstoornissen

• Impulsiviteit, grotere bereidheid tot het nemen van risico’s, irrationele economische handelingen

15

Hulpmiddelen beoordeling• Screeningsinstrumenten

- MMSE- Montreal Cognitive Assesment (MOCA)

• Complexere taken- Instrumental activities of daily living (IADL)

• Gedragsveranderingen- Beck’s Depression Inventory- Neuropsychological inventory (NPI)

• Beslissingsbekwaamheid- MacArthur Competence test

16

MMSE - MOCA• Mini-mental state examination

- Drempelwaarde ≤25- 16-25- 10-16- <10

• Montreal Cognitive Assesment- Drempelwaarde ≤25 (±1 naargelang opleiding)- Abstract redeneren, ruimtelijk inzicht, benoemen,

aandacht, woordvlotheid, rekenen, korte termijn geheugen

- Gevalideerde Nederlandse versie- Gevoeliger dan MMSE in hogere regionen

17

18

IADLInstrumental activitities of daily living

Lawton schaal

Complexe activiteiten van het dagelijkse leven

Executieve functies

19

NPINeuropsychological inventory

Impulsiviteit wordt niet gemeten

20

MacArthur Competence test• Competence to consent for treatment• Competence to participate in clinical trials• Competence to vote• …

Structured interview: MacCAT-T Ability to…a) Express a choiceb) Understandc) Appreciate d) Reason

21

MacArthur Competence Assessment Tool voor beheer van goederen bestaat niet…

22

23

24

Checklists

25

26

Omstandig medisch verslag• “Het omstandig medisch verslag dat bij de

aanvraag moet zitten, is in het ideale geval zo opgesteld dat het de vrederechter helpt om de situatie goed in te schatten.” (KBS, 2011)

• Publicatie KBS bevat instrumenten om arts, vrederechter, bewindvoerder te helpen beslissingsbekwaamheid in te schatten

27

Praktisch• Beslissingsbekwaamheid is gradueel en

contextueel• Beslissingsbekwaamheid in kader van beheer

van goederen: geen gevalideerde testen• MMSE weinig betrouwbaar in hogere regionen• Beschrijving van corticale functies, met name

taal en executieve functies• Vragenlijst KBS gedetailleerde weergave

functieniveau