.--~~~~~~~~~~~~~~~--~-- ------- - --- --------------------------

Betaalovereenkomst 2009Achmea Zorg--Tandarts Algemeen Practicuster zake van de declaratie van tandheelkundige zorg

De partijen:

A.Achmea Zorg:

• Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. (tevens voor DVZ)• Groene Land PWZ Achmea ZorgverzekeringenN.V.• Interpolis Zorgverzekeringen N .V,• OZF Achmea Zorgverzekeringen N.Y.• Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V.• Achmea Zorgverzekeringen N.V.

Hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door de heer Norbert Hoogers, directeur.

en

B.Vrijgevestigd tandarts:

Naam:Naam praktijk:

Praktijkadres :Postcode/ plaats ;

Telefoonnummer:Bankrekeningnummer:Zorgverlenernummer :Praktijknummer :E-mail-adres :

• Komen overeen dat u uw declaraties met betrekking tot tandheelkundige zorg uitgevoerdbij verzekerden van Achmea Zorg kosteloos rechtstreeks bij Achmea Zorg kuntaanleveren. Achmea Zorg betaalt ti binnen 21 dagen na ontvangst van uw declaraties hetdeel van de declaratie dat betrekking heeft op de verzekerde zorg vanuit de basis- en

aanvullende (tandartsrverzekering, minus de afwijzing van Achmea Zorg. Dezerechtstreekse aanlevering is slechts mogeliik indien u voldoet aan de voorwaarden zoaisgenoemd in bijlage 1.

N.B. Indien ti gebruik wilt maken van bovengenoemde wijze van declareren in 2009. zonder deaanvullende opties op pagina 2, is het niet nodig om deze overeenkomst te ondertekenen en aanons te retourneren.

Daarnaast bieden wij u de volgende opties aan:

Declareren Basis- en aanvullende (tandartsjverzekering 100%. inclusief kosteloosovername incasso voor 5 maanden

• Declareren via een derde putti} (graag aankruisen welkederde partij)* DFA service~ Fa-med• Infomedics• NMTFenCS• Anders nl. .

Toelichting op de bovengenoemde opties vindt u in bijlage 2.

Indien ti één van de beide opties aankruist, gelden naast de voorwaarden zoals beschreven inbijlage 1 de voorwaarden zoals beschreven in bijlage 2 behorende bij de door u gekozen optie.

Indien u-van één ··vanbeide opties gebruik 1'I11tmaken, verzoeken ,v~Îu uw keuze "aante kruisenen deze overeenkomst voor akkoord te ondertekenen. Eén exemplaar ontvangen wij graag binnen2 weken van 11 retour in de bij gesloten antwoordenvelop,

Deze overeenkomst is tussen partijen van kracht vanaf 1 januari 2008 toten met 31 december2008 en wordt telkenmale voor de duur van één jaar verlengd, tenzij één van de betrokkenpartijen aan de wederpartij schriftelijk en uiterlijk drie maanden voor bet verstrijken van dewerkingsduur meedeelt de overeenkomst met te willen verlengen.

Opgemaakt in tweevoud te Zwolle, datum .

Namens Achmea Zorg, De tandarts,

Drs. N.F .J. Hoogers naam tandarts,Directeur Operatiens