November 2010 Amsterdam Logacom

Anneke Vinke Orthopedagoog/GZ-psycholoog/Kinder-en Jeugdpsycholoog NIP

www.adoptiepraktijk.nl / www.adoptionresearch.nl

Gehecht of Niet GehechtHersens en Hulpverlening

Gehechtheid, Hersens, Hulpverlening

•Theorie •Gehechtheidstheorie •Het brein•Early Life Stress en Trauma•Gehechtheid van ouders

•Praktijk•Hulpverlening: wat er (niet?) kan?

What fires together wires together

2

“All of us, from cradle to the grave are happiest when life is organized as a series of excursions, long or short

from the the secure base provided by our attachment figures.”

Bowlby, 1988

4

Belang van de gehechtheidstheorie

Mensen beschikken gedurende hun hele leven over een voortdurend actief systeem van gehechtheidsgedrag

Van IJzendoorn (2008, p. 163)

5

Grondleggers:John Bowlby

Brits psychiater

Observaties van kinderen: separatie van moeder leidt tot stress

WHO rapport mental health of homeless children in postwar Europe (1951)

John Bowlby (1907-1990)

6

Grondleggers: Mary AinsworthAmerikaans psychologe

Strange Situation / Vreemde situatie:

gestandaardiseerde observatie met daarbij een classificatie systeem (indeling) voor gehechtheid

Mary Ainsworth(1913-1999)

7

Basis vraag van Bowlby c.s.

Waarom heeft “maternal deprivation” zoveel effecten en gevolgen op kinderen?

Onderzoeken!

Verklaringen zoeken in de

•Psychologie

•Ethologie

8

Warmte of eten? Harlow (1958)

Resus aapjes gescheiden van moeder

• Beklede en onbeklede kunstmoeder

Experiment 1: • Warmte zoeken

belangrijker dan voedsel

Experiment 2: Onbeklede kunstmoeder -> angstiger gedrag

‘There is more to mother love than mother milk’

Harlow (1958)

10

More than milk...Gehechtheid is een aangeboren gedragssysteem, nodig om te

overleven

Gehechtheidsgedragssysteem wordt geactiveerd als gevaar dreigt.

Doel: kind beschermen voor gevaar door nabijheid van zorgende en ondersteunende anderen te garanderen.

De anderen worden de gehechtheidsfiguren.

Jonge kinderen raken gehecht, ongeacht de kwaliteit van het opvoederschap of omgeving, maar er zijn wel verschillende patronen te onderscheiden

11

Patronen gebaseerd op verwachting Verwachting van de ander en zichzelf -! mentaal model dat er hulp komt in tijden

van angst en spanning! vertrouwen op gehechtheidsfiguur! mentaal model van zichzelf en eigen invloed

op omgeving, aandacht te krijgen wanneer nodig - leren (h) erkennen van gevoelens

! gebaseerd op eerdere ervaringen! gehechtheidsfiguur cruciaal

= MENTALISEREN

Hoe patronen ontstaan

12

baby Moeder/primair verzorger

interactie regulatie

spiegelen in de moeder

mentaliseren

verzorgingveiligheidemotionele warmte sensitiviteitresponsiviteitstabiliteit regels en grenzenstimuleren

Behoefteverzorginggehechtheidontwikkelinggezondheidhomeostase

VertrouwenControle

Mentaliseren

cirkel van veiligheid

14

Hoe verloopt de gehechtheidsontwikkeling?

Nature: genetische predispositie van de mens

Nurture: kwaliteit van gehechtheid in hoge mate afhankelijk van de manier waarop de ouder/opvoeder met het kind omgaat

! Samenspel is bepalend!! Intergenerationeel aspect speelt mee! genen niet aangetoond, kwetsbaarheid wel

AV - 2010 15

Brein en gehechtheid? (Cairns & Fursland, 2008; Perry, 2010; Perry & Szalavitz, 2007)

Hersenstam/amygdala: regulatie van affect /homeostase - reflex en instinct,van voor de geboorte tot circa 8 maanden (reptilian)

Limbische systeem: motoriek en emotie (geconditioneerd) tot circa 1 jaar na geboorte limbische systeem tot circa 2 jaar

Neo cortex: informatieverwerking, het denken -van 1 tot ongeveer 4 jaar

Verwachtingen worden vastgelegd

Het brein legt de verwachtingen vast

Het vastgelegde wordt de basis voor toekomstig gedrag

(In)adequate reactie van verzorger is bepalend voor WAT er wordt vastgelegd!

what fires together wires together

16

Patronen...

17

caretaker

caretaker

caretaker

caretaker

diverse verzorgersverschillende reactiesverschillende patronengeen voorspelbaarheid geen stabiliteit

VERWARRING

WAT TE DOEN:

REACTIE UITLOKKEN

BEVRIEZEN

VAN ALLES EEN BEETJE

HOE VERTROUWEN IN CHAOS EN VERWARRING

caretaker

caretaker

caretaker

Baby/Kind

19

Welke gehechtheids patronen zijn er in reactie op stress, onveiligheid (Ainsworth)

A: Angstig ambivalent ! Verzet tegen contact

B: Veilig ! Nabijheid opvoeder zoekend, troost zoekend

C: Angstig-vermijdend ! Geen contact, kruipen of lopen weg

Dit zijn georganiseerde gehechtheidstrategieën

Driewegindeling

20

Wat als de organisatie ontbreekt?

Als er geen georganiseerde strategie is, spreken we van

gedesorganiseerde gehechtheid (D)

Kind is in acuut dilemma – ouder/verzorger is bron van angst en enig mogelijke beschermer ! ‘fright without solution’

Mentaliseren lukt niet, reacties zonder patroon -> het brein legt dit vast!

Indelingen...

Lastig om gehechtheidsproblemen in te delen:* Ainsworth: ABCD indeling (onderzoek!)* Zeanah & Boris - indeling (2000)

- geen gehechtheid- verbroken gehechtheid- verstoorde gehechtheid

* DSM IV TR: Reactieve Hechtingsstoornis (classificatie)

21

Geen, verstoord of verbroken gehechtheid (Zeanah & Boris, 2000)

22

Geen hechtingOngedifferentieerde hechting

Extreme Geremdheid

Verbroken gehechtheidsrelatie

Emotioneel teruggetrokken

Verstoorde gehechtheidsrelatieZichzelf in gevaar brengen

Overdreven aangepast

Rolomkering

Treuren om verlies

Hechtingsprobleem !hechtingsstoornis --> DSM IV TR

313.89 (F94.x)Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd

A. Gestoorde, niet bij leeftijd passende sociale bindingen, start voor 5e levensjaar (1) inadequaat sociaal gedrag (buitensporig geremd, overmatig waakzaam, tegenstrijdige reacties)(2) oppervlakkige hechtingen kritiekloos vriendelijk, geen selectieve hechting

B. Uitsluiting: niet t.g.v. ontwikkelings achterstand of verstandelijke beperking

C.Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:(1)aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie(2)aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind(3)herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleeggezin)

D.C is verantwoordelijk voor A.

Specificeer type:(F94.1)Geremde type: indien criterium A1 het beeld overheerst(F94.2)Ontremde type: indien criterium A2 het beeld overheerst

23

Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, & Fursland 2008)

B: veilig A: angstig ambivalent/afwerend

C: Angstig vermijdend D: gedesorganiseerd

Basisvertrouwen Aanwezig Niet consistent Afwezig Begrip van basisvertrouwen ontbreekt

Troosten Laat zich troosten door gehechtheidsfiguur

Verzet zich tegen troosten ontroostbaar onvoorspelbare reactie op troosten

Controlebehoefte Geen noodzaak Doen mee maar weren af / weerstand overheerst

Noodzaak tot conrole: wil beheersen, controlerend,

bestraffend

Wisselen tussen beheersen, meedoen, afweer en

weerstand

Stressregulatie Kunnen zelf reguleren Niet zelf reguleren, verwachten dat de ander

dit voor hen doet

Niet reguleren, dissociëren / geen reactie

Geen enkel mechanisme voor stressregulatie

aanwezig

Onzekerheden Kunnen hiermee omgaan Paniek of boosheid bij onzekerheid

Moeilijk te tolereren - liefst vermijden

Bevriezen, vechten of vluchten --> paniekreactie

Veranderingen Interessant - willen ervan leren

Beangstigend en de schuld van anderen

Niet veranderen/weerstaan (controle) of negeren

(dissociatie)

Verwarring

Contact met vreemden terughoudend afwerend angstig allemansvriendje wisselt afweer af - vlinderen

Sociaal functioneren Steun zoeken en gebruiken

Zoeken steun en wijzen de steun af

Zoeken geen steun, weten niet hoe te gebruiken /

afhankelijk

Hebben geen idee van sociale steun

Beoordelen situaties Reframen en ermee omgaan

(veerkrachtig)

Negatieve beoordeling van moeilijke situaties

Onrealistisch ofwel positief of negatief over moeilijke

situaties

Begrijpen moeilijke situaties niet

Base line:gehechtheid in de populatie (%) (van IJzendoorn & Juffer, 2006)

B veiligA onveilig vermijdendC onveilig afwerendD onveilig gedesorganiseerd

N = 2104

B 62 %

C 9 %

A 15 %

D 15 %

26

Patronen vergeleken (Van den Dries et al, 2009)

B 23%

B 47%

B 24%

D 70%

A 15%

A 12%

A 3%

C 4%

C 9%

C 10%

D 31%

D 15%

tehuis

geadopteerd

norm

A= onveilig vermijdendB= veilig C= onveilig afwerendD= gedesorganiseerd

TRAUMA

Biologische en

neuropsychologische inzichten

verandert het brein

dit is blijvend

brein en lijf verbonden: traumaverankert ook fysiek

27

Traumatische gebeurtenis

verlengde alarmerende reactie

Verandering neuraal systeem

Trauma en Early Life Events -continue stress en het kind

!"#$%%&'$(#)*+),)-+$

.)#/%),

!"#$%%&#$0$1&#$2./$

3$-(,$#+'-&42'&-$5#2-&$'&$6)/$

figuur: Ter Meulen 2010

AV - 2010

Gedrag & Window of Tolerance

Ogden & Minton, 2000

29

attunement

hyperarousal

freezing

Repareren?

Organisatie kan je her-organiseren

Wat er niet is, is moeilijker te repareren ! desorganisatie is het moeilijkst te behandelen.

Maar… niet onbehandelbaar!(bv. Daniel Hughes, Kate Cairns e.a.)

31

Nurture: de ouder

Opvoeder ! sensitiviteit is wezenlijk vb. depressiviteit van de moeder

Ouder = eerst verantwoordelijk voor de te ontwikkelen relatie, kan nl. de problemen van het kind hanteren andersom is niet mogelijk

Maar... ook erfgenaam van eerdere generaties!

Eigen gehechtheidsrepresentatie belangrijk

32

Verankerd patroon bij volwassene

Gehechtheids Biografisch Interview (GBI) gericht op huidige mentale representatie van wat er in het verleden is gebeurd

F(Free) veilig - helder ,bondig verhaal D(Dismissing) gereserveerd E (Enmeshed) gepreoccupeerdU (Unresolved) onverwerkt verlies of trauma

--> invloed van de ouder!!

33

Gehechtheid & psychopathologie AS I/II (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010)

Systematisch onderzoek ontbreekt,vaak comorbiditeit! Enkele voorbeelden:

1. Persoonlijkheidstoornissen, bv. antisociale persoonlijkheid, Delinquente mannen in forensische kliniek, zware misdrijven: 5% autonoom (Free); ( n= 40; Van IJzendoorn et al., 1997)

Borderline - 23% gepreoccupeerd, 23% gereserveerd en rest onverwerkt trauma ( n= 40 Baron et al. 2003)

2. Dysthyme stoornis: merendeel 42% gereserveerd(Dismissing); 17% autonoom en 17% onverwerkt verlies ( n= 20; Patrick et al. 1994)

3. Angststoornissen (pleinvrees): meer gereserveerd dan verwacht (43%) (n=28), Zeijlmans van Emmichhoven et al 2003); bij PTSS vooral onverwerkt trauma (63%) (Stovall-Mcclough, 2003)

--> Wel invloed, nog niet duidelijk wat precies de relatie is34

Geen genen aangetoond, wel omgeving!

Omgeving ! sensitiviteit is wezenlijk vb. depressiviteit van de moeder vb. Eigen onveilige

gehechtheidsrepresentatie --> begin van ‘miscue’ en daarmee van onveilige basis (insecure base)

Ouder = eerst verantwoordelijk voor de te ontwikkelen relatie, kan nl. de problemen van het kind hanteren andersom is niet mogelijk

Hulpverlenen: gehechtheid centraalOp ouders gericht:VIPP-SD // VIB (Juffer et.al / AIT)Dyadische therapie (Hughes)

Kindgericht (& ouderbegeleiding):MBT/MKBT (Fonagy)Differentiatie/fase/gedragstherapieSymbooldramaPsychomotore therapie (Ogden)

Evt. ondersteuning via Sherborne, Shantala, alternatieve therapeutische vormen

35

Hulpverlenen: hersens centraal

* Diagnostiek: --> Over/onderactieve delen van het brein aanpakken bv. met neurofeedback--> Trauma aanpakken met EMDR--> Werkgeheugen, school en concentratieproblemen aanpakken met bv. Cogmed

36

Niet vergeten: de therapeut (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010)

Belangrijke factor in therapiesucces is de match tussen gehechtheidsrepresentatie van de therapeut en de client (ongereflecteerde tegenoverdracht voorkomen!!)

Streven: inventariseer in je team en probeer bij de verdeling van je cliënten hier rekening mee te houden

37

Hulpverlenen, hersens & hechtingStabiliseren mbv diverse technieken (Struik, 2010/ Spierings, 2008)

Vertrouwensband aangaan/ veilige basis in de therapeutTrauma’s centraal stellenStabiel/kalm brein gehechtheidsfiguur bewerkstelligenOmgeving betrekkenGehechtheid repareren/in therapie en thuis ervaringenGehechtheid is een generieke dimensie - zo inzetten!Plezier hebben/houden (Playfulness, Acceptance, Curiosity & Empathy - PLACE - Hughes)

38

39

Tot slot : links en literatuurContact/opmerkingen:

info@adoptiepraktijk.nlAVinke@fsw.leidenuniv.nl

Informatie:• www.fsw.leidenuniv.nl (VIPP SD)• www.hechtingsproblemen.nl • www.goedgehecht.nl • www.adoptionresearch.nl• www.baaf.org.uk• www.adoptiepraktijk.nl• www.neurofeedback.nl• www.cogmed.com

40

Bronnen & aanraders: Cassidy, J. & Shaver, PR. (Eds.) (1999). Handbook of Attachment. New York: Guildford PressBerlin, L.J., Ziv, J., Amaya-Jackson, L. &, Greenberg, M.T (Eds.) (2005).Enhancing early

attachments. New York: Guildford PressSchofield, L. & Beek, M. (2007). Attachment handbook. London: BAAFCairns, K. (2002) Attachment, trauma and resilience: Therapeutic caring for children .

London: BAAFCairns, K. & Furnsland, E. (2007). Trauma and Recovery. A training programme. London:

BAAF & AKAMASCairns, K. & Furnsland, E. (2008). Transitions and Endings. A training programme. London:

BAAF & AKAMASCairns, K. & Furnsland, E. (2007). Safer Caring. A training programme. London: BAAF &

AKAMASCairns, K. & Furnsland, E. (2007). Building Identity. A training programme. London: BAAF &

AKAMASHughes, D. (2006). Building the bonds of attchment. London: KarnacHughes, D. (2008). Attachment focused parenting. New York: Norton.Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the body. A sensorimotor approach to

psychotherapy. New York, Norton.Marvin, R., Cooper, G., Hoffman, K. & Powell, B. (2002). The Circle of Security™ Project:

Attachment-based intervention with caregiver-pre-school child dyads. Attachment & Human Development, Vol. 4, No 1, April 2002, 107-124.

Perry, B. (2010). Webinar on Trauma in Adoption, 01.02.2010. Perry, B. & Szalavitz, M. (2007). De jongen die opgroeide als hond. Schiedam: ScriptumThoomes-Vreugdenhil, A. (Red.), 2006. Behandeling van hechtingsproblemen. Bohn Stafleu

Van Loghum. Van IJzendoorn, M.H (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht.

Amsterdam: Boom Academic.Van IJzendoorn, M.H. & Bakermans-Kranenburg, M. (2010). Gehechtheid en trauma.

Amsterdam: Hogrefe.