BEHANDELRICHTLIJN Behandelen en voorkomen van … · Voedingsanalyse Energiebalans en de inname van...

Concept 02-12-15 Elsevier Lithiumprotocol, Janny Melissen, Anke Pruissen en Rosa van Hoorn

1

BEHANDELRICHTLIJN

Behandelen en voorkomen van bijwerkingen na instellen op lithium

DOELGROEP Lithium is de eerste keus bij de behandeling en profylaxe van patiënten met een bipolair I en II stoornis. Daarnaast zijn belangrijke indicaties: schizoaffectieve stoornis, therapieresistente depressie, post partum depressie (met psychotische kenmerken) en gedragsproblemen (agressie) bij zwakbegaafde patiënten.

(PARA)MEDISCHE GEGEVENS

Ziektebeeld: Medische diagnose stelling

Bipolaire- en verwante stoornissen, zijn psychiatrische ziektebeelden. Volgens de DSM 5-criteria 2013 komen bipolaire stoornissen voor met manische episoden (I) en zonder (II) met daartussen symptoomvrije episoden (1). Bij schizo affectieve stoornis gaan symptomen van schizofrenie, stemmingsstoornis of persoonlijkheidsstoornis geregeld samen (1).

Klachten/ stoornissen

Manische episode: een aanhoudende verhoogde (eufore) stemming of prikkelbare (dysfore) stemming. Hypomane episode: minder hevig dan een manische episode maar anders dan normaal gedrag. Depressieve episode: aanhoudend depressieve stemming en het verlies van belangstelling. Soms gepaard gaand met een psychotische verschijnselen.

Medische Behandeling en doel

Behandeling met lithium, lithiumcarbonaat (merknamen Priadel, Camcolit) is erop gericht de stemmingsstoornis te normaliseren of na herstel eventuele stemmingsschommelingen in de toekomst te voorkomen.

Contra-indicatie Ernstige nierfunctiestoornis, hartaandoeningen en/of hersenbeschadiging. Onbehandelde of onbehandelbare hypothyreoïdie. Lage natriumspiegels of lage natrium-inname. Het geven van borstvoeding wordt afgeraden.

Medische geschiedenis

Oorzaak, ziekteverloop, complicaties, sociale omgeving, interactie met andere farmaca.

Behandelen

Voorafgaand aan de behandeling met lithium moet de psychiater: Patiënt goed informeren (diëtist kan hier zeker deel van uit maken) Somatische anamnese afnemen (arts, verpleegkundig specialist) Lichamelijk onderzoek Laboratorium onderzoek


2

Laboratorium-gegevens

Nier-, lever-, schildklierfunctie.

Elektrolyten; Glucose; Lipidenspectrum. Zwangerschapstest; Urinescreening; vit D.

Bijwerkingen en complicaties

Bijwerkingen: vroeg optredend, kortdurende bijwerkingen kunnen zijn: misselijkheid, diarree, hypothyreoidie Vroeg optredend, aanhoudende bijwerkingen: gewichtstoename, verandering van smaak, hyposialie/ dorst en tremor, cognitieve- en concentratiestoornissen. Laat optredend, over het algemeen aanhoudende bijwerkingen : polyurie, polydipsie, schildklierafwijkingen, huidaandoeningen, oedeem, renale diabetes insipidus Complicaties : intoxicatie, dehydratie, nierinsufficiëntie, hypercalciëmie (cave suppletie vitamine D). Delier bij ouderen bij onvoldoende vochtopname.

• DIËTETISCHE BEHANDELING

Doelstelling Diëtetische behandeling is gericht op voorkoming van vroege en late complicaties m.n. te hoog gewicht en lithiumintoxicatie en ter bevordering therapietrouw

• GEGEVENS UIT DIËTISTISCH ONDERZOEK Algemene anamnese

Persoonsgegevens, verwijsgegevens en medische gegevens

Externe factoren

Sociale omgeving, woonomgeving of verblijf afdeling Verblijf in warme landen of zware arbeid i.v.m. transpireren

Persoonlijke factoren

Verwachtingen, informatiebehoefte, motivatie, concentratie, gemoedstoestand van de patiënt en misverstanden

Dieetgeschiedenis Gewichtsverloop, slechte voedingstoestand / ondervoeding, eerdere en huidige diëten en relevant medicijngebruik

Anamnese van klachten / stoornissen /gezondheidstoestand(aan voeding gerelateerd) Voedingsanamnese

Dietary history methode: samenstelling van de voeding,

Dagelijks eetpatroon Regelmaat, energieinname, volwaardigheid, zoutinname en vochtinname

Voedingsanalyse Energiebalans en de inname van zout, vocht, alcohol en de volwaardigheid van de voeding

Voedingsmiddelen en –stoffen

Soort dranken (dorstlessend) en hoeveelheid (alcohol)en soort voedsel (energierijk)

Leefstijl Huidige leefstijl vergelijken met leefstijl voorheen, die van invloed is op de voedingsanamnese.

Emotionele beleving van het eten

Angst om aan te komen in gewicht. Wens om af te vallen

Klachten Vragen naar dorst, diurese en stoelgang


3

Antropometrische gegevens

Lengte, gewicht, BMI, gebruikelijk gewicht en gewichtsverloop.

DIËTISTISCHE DIAGNOSE

Het beroeps specifieke oordeel van de diëtist is gericht op inname/ verlies van vocht en zout, het gewichtsverloop en de leefstijl.

DIEETBEHANDELPLAN

Doel • Bevorderen therapietrouw ter stabilisatie stemming • Voorkomen verhoogde lithiumspiegels • Voorkomen vroege en late complicaties • Voorkomen gewichtstoename ontstaan door verhoogde

energieopname door vast voedsel en dranken • Informeren interactie voeding en lithium en andere

farmaca • Informeren behandelaar bij signaleren vroege en late

complicaties Kenmerken

• Inname voldoende vocht en zout in relatie tot leeftijd, gewicht, activiteiten, klimaat, lichamelijke gesteldheid als diarree, misselijkheid, verminderde eetlust.

• Energiebeperkte voeding bij overgewicht, natrium checken en zo nodig extra natrium adviseren.

• Voeding bij gebruik andere psychofarmaca zoals antidepressiva bv. tyraminebeperkt dieet bij MAO-remmer en gezonde voeding bij gebruik atypische antipsychotica zoals olanzapine

• Bij renale diabetes insipidus: vochtgebruik overeenkomstig de diurese, bij > 3 l vochtgebruik letten op osmotische/ energetische waarde van dranken, bij zoetstoffen niet meer dan ADH

BIJZONDERHEDEN

Moment van verwijzen

Bij start lithiumgebruik

Inhoud consulten

eerste consult • Oriëntatiefase: ziektegeschiedenis/dieetgeschiedenis klachten en complicaties

• Naam, doel en principes van het dieetadvies

• Uitleg kenmerken dieetbehandeling in relatie tot (voorkomen) klachten (inclusief leefregels)

• Advies voor dagelijkse toepassing dieet

• advies op gewoonten van patiënt

Vervolgconsult 3 maanden na start lithium

• Evaluatie klachten of knelpunten en voedingstoestand


4

• Vochtopname, dorst en diurese

• Gewichtscontrole en beweegpatroon

• Begeleiding bij gedragsverandering gericht op het opheffen van knelpunten / klachten

• Instructie t.a.v. de thuissituatie, elders of buitenland

• Uitleg mondgezondheid

Laatste consult/follow up

6 maanden na start lithium

Evaluatie en advisering voor de lange termijn

Duur en intensiteit • 3 consulten bij ongecompliceerd verloop

• Bij complicaties is duur en frequentie afhankelijk van ernst of soort klachten (gewichtstoename, polyurie)

Methodiek en hulpmiddelen

• Vraagstelling / hulpvraag patiënt formuleren

• Keuze gesprekstechniek aangepast aan stemming

• Richtlijnen goede voeding

• Dieetadviezen bij gebruik van lithium (Parnassia Groep)

• Tabel aanbevolen materialen en methodieken

• Checklist voeding bij lithium gebruik (zie ook bijlage III)

overig • Vergoeding dieetkosten

• Vergoeding consulten diëtetiek (navraag zorgverzekeraar)

• CE/DBC

• Patiëntenvereniging VMDB (Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen).

• DPN (Diëtisten Psychiatrie Nederland)

Verantwoording Becommentarieerd door internist Parnassia Groep

Geraadpleegde literatuur

Zie toelichting

Bijlagen Bijlage I Andere psychofarmaca

Bijlage II Dieetadviezen bij lithiumgebruik

Bijlage III Checklist bij gebruik lithium

Datum richtlijn 2015, evaluatie uiterlijk na vijf jaar


5


6

Behandelrichtlijn: voeding bij lithiumgebruik Inleiding

In de klassieke oudheid adviseerde men al aan patiënten met een manie om water te

drinken uit bepaalde bronnen. Later bleek dat deze bronnen lithium bevatten. In 1817

werd lithium als scheikundig element ontdekt. De herontdekking van lithium als middel

tegen manie werd bij toeval gedaan door Cade in 1949. Echter het was niet

ongevaarlijk bij gebruik. Pas nadat men ontdekte wat lithium in het lichaam deed werd

het, met een goede begeleiding, gebruikt tegen manie, maar ook ter voorkoming van

manieën bij bipolaire stoornissen.

Bipolaire stoornissen komen in Nederland bij 1,3% van de volwassenen voor, maar

kunnen ook bij kinderen voor het 12e jaar optreden (1, 2).

De farmacologie van lithium is complex; er blijken invloeden zowel op het serotonerge

als op het noradrenerge systeem te bestaan. Het exacte werkingsmechanisme is

onbekend.

Lithium wordt ook gebruikt bij andere aandoeningen:

• peri partum depressie (optreden van depressie tijdens de zwangerschap of

binnen 6 maanden na de geboorte van een kind al dan niet gepaard gaand met

psychotische kenmerken.) • schizoaffectieve stoornis, een psychiatrisch ziektebeeld dat zowel kenmerken

heeft van schizofrenie als van een stemmingsstoornis. Tijdens dezelfde

ziekteperiode kunnen zowel wanen als hallucinaties ofwel een psychose

optreden als ook manische of depressieve buien

• gedragsproblemen bij verstandelijk gehandicapten.

Sinds de invoering van de generalistische basis GGZ bedoeld voor mensen met lichte

tot matig ernstige psychiatrische stoornissen, krijgen diëtisten in de eerste lijn meer te

maken met patiënten die psychofarmaca gebruiken.

In deze dieetbehandelingsrichtlijnen beperken we ons tot volwassenen en

adolescenten en er zal verder alleen ingegaan worden op behandeling bij bipolaire

stoornissen.


7

(Para)medische gegevens Ziektebeeld Bipolaire stoornis

Een bipolaire stoornis is een psychiatrisch ziektebeeld dat tot de bipolaire- en

verwante stoornissen behoort volgens de DSM 5 Criteria(1). Er wordt onderscheid

gemaakt tussen Bipolaire stoornis I en II Bij I is er sprake van manische episoden en

bij II niet.

De oorzaken van een bipolaire stoornis zijn niet bekend. Sommige mensen zijn

gevoeliger voor deze ziekte en erfelijke factoren spelen daar zeker een rol bij. Het

komt vaker voor na traumatische ervaringen en vaker bij alleenstaanden dan bij

samenwonenden.

Bipolaire stoornis I

Er komen zowel manische, hypomane als depressieve episoden voor. Een manische

episode kenmerkt zich door een extreem uitgelaten stemming. Mensen kunnen

overdreven vrolijk zijn, maar ook opgewonden of geagiteerd. Ze hebben meestal

weinig behoefte aan slaap, zijn de hele dag bezig. Ze hebben het gevoel alles aan te

kunnen. Er kunnen psychotische verschijnselen optreden. Er zijn duidelijke

beperkingen op het sociale, beroepsmatige en relationele functioneren en patiënten

kunnen zich overgeven aan onbezonnen bezigheden soms met grote consequenties.

Hypomanie kent minder hevige manische symptomen maar is duidelijk verschillend

van normaal gedrag. Er treden geen psychotische verschijnselen op.

Depressieve episoden kenmerken zich door een lange periode van somber zijn,

verlies van interesse en daarnaast allerlei klachten zoals: slecht slapen, of juist veel

slapen. Ongewenste gewichtsvermindering, of juist gewichtstoename door een grote

neiging tot snoepen. Het vermogen om goed te kunnen nadenken vermindert.

Concentratieproblemen kunnen optreden, men voelt zich moe. Angst en

spanningsklachten kunnen voorkomen en vaak zijn er terugkerende gedachten aan de

dood of gedachten aan zelfmoord. In ernstige gevallen kunnen psychotische

verschijnselen optreden.

Bipolaire stoornis II


8

De Bipolaire stoornis II kent geen manische episoden, maar alleen hypomane en

depressieve episoden. Zie Bipolaire stoornis I voor uitleg van de genoemde episoden

(3). De medische behandeling van bipolaire stoornissen bestaat uit het zo goed

mogelijk instellen met medicatie (in dit geval lithium) ter stabilisatie van de stemming

en ter voorkoming van manieën en depressies. Lithium heeft een

plasmahalfwaardetijd van ca. 24 uur, daarom moet het iedere dag omstreeks dezelfde

tijd worden ingenomen. Wordt de lithiuminname gestopt dan blijkt in 50% van de

gevallen een recidief op te treden binnen 6 maanden. Naast de medische behandeling

zijn er, vaak in combinatie, ook andere vormen van behandeling mogelijk, waar in

deze behandelrichtlijn niet verder op ingegaan zal worden.

Contra-indicaties De volgende omstandigheden zijn gegronde redenen om niet of met extra zorg te

starten met lithium:

• (Ernstige) nierfunctiestoornis.

• Ernstige hartaandoening.

• (Ernstige) hersenbeschadiging.

• Onbehandelde of onbehandelbare hypothyroïdie.

• Lage natriumspiegels , zoals bij gebruik van diuretica, uitdroging, extreme transpiratie, natrium-arme diëten en de ziekte van Addison. (Familieanamnese van) Brugada-syndroom (4).

Daarnaast kunnen de volgende punten van invloed zijn op het al dan starten met lithium:

• Slechte compliance door verwardheid of vergeetachtigheid.

• Ontoereikende begeleiding of controle mogelijk.

• Verslaving.

• Huidaandoeningen, deze kunnen verergeren bij het gebruik van lithium.

• Zwangerschap, kinderwens (geen contra-indicatie, wel overleg vereist) of

borstvoeding. Lithium passeert de placenta, maar er zijn geen aanwijzingen

voor congenitale afwijkingen van de foetus. Wel is het advies: alleen op strikte

indicatie gebruiken, waarbij men dient te zorgen voor zo laag en zo constant

mogelijke plasmaspiegels. Daarnaast moeten tijdens zwangerschap zowel


9

lithiumspiegel als schildklierfunctie regelmatig gecontroleerd worden. Tijdens

het gebruik van lithium wordt geadviseerd geen borstvoeding te geven (4).

Interactie met andere farmaca Verhoging van lithiumspiegel kan door thiazide-diuretica, antibiotica, NSAID’s,(niet

steroidale anti-inflammatoire drugs, (pijnstillers) en Cox 2 remmers

(cyclo-oxygenase remmers) met minder gastro-intestinale en renale bijwerkingen.

RAS-remmers (renine –angiotensine-aldosteronsysteem remmers). RAS-remmers

leiden tot bloeddrukverlaging en behoren tot de antihypertensiva. Deze middelen

verminderen de renale klaring van lithium met als gevolg en hoger risico op

lithiumintoxicatie.

Natriumbevattende preparaten, koolstofanhydraseremmers (acetazolamide) en

xanthinederivaten (theofylline, coffeïne) verhogen de lithiumuitscheiding (4).

Bij gelijktijdig gebruik van klassieke antipsychotica kunnen EPS (extra piramidale

symptomen) toenemen. Antipsychotica kunnen door blokkade van de

dopaminereceptoren diverse bewegingsstoornissen indiceren. Carbamazepine en

mogelijk fenytoïne kan de werking van lithium versterken. In combinatie met MAO-

remmers, triptanen en serotonerge antidepressiva kan het 'serotoninesyndroom'

optreden (4).

Behandeling met lithium Voorafgaande aan de behandeling met lithium dient de patiënt goed voorgelicht te

worden. Dit kan zowel klinisch als poliklinisch gebeuren.

Een somatische anamnese is noodzakelijk waarin met name schildklierlijden (ook in

de familie en in de voorgeschiedenis), nierziekten, cardiale problemen, neurologische

aandoeningen en huidziektes worden nagevraagd. Verder wordt de actuele medicatie,

niet alleen de psychofarmaca maar ook de overige medicatie, een eventueel dieet,

gewichtsproblemen en bij vrouwen met kinderwens en kans op zwangerschap

nagevraagd.

Lichamelijk onderzoek: pols/tensie, BMI, buikomvang, huidafwijkingen (psoriasis),

struma. ECG >60 jaar op cardiale problemen


10

Laboratoriumgegevens (5, 6)

• Nierfunctie (kreatinine, ureum, GFR). Controleren op een verlaagde

kreatinineklaring m.b.v. de GFR (glomerulaire filtratiesnelheid van kreatinine in

ml/min). Deze wordt berekend met behulp van de MDRD (modification of diet

in renal disease)(7). Bij een klaring MDRD) van < 30 ml/min verdient het de

voorkeur om een ander middel te kiezen boven lithium.

• Leverfunctie (AF, ALAT, ASAT, gGT).

• Schildklierfunctie (TSH, FT4, TPO antilichamen).

• Elektrolyten (Na, K, Ca)

• Glucose; Glucose N en/of HbA1c wordt bepaald omdat lithium vaak toename

gewicht laat zien en daarmee secundair risico op diabetes mellitus.

• Lipidenspectrum (triglyceriden, cholesterol, LDL, HDL

• Zwangerschapstest.

• Vit D

Lithium Lithiumcarbonaat (Camcolit of Priade)l heeft de voorkeur boven Lithiumcitraat ofwel

Litarex. Dit middel is niet meer in Nederland in de handel in verband met

maagklachten en kans op vastzitten van de pillen in de oesophagus (grote tabletten)

Litarex kan nog wel via een internationale apotheek worden verkregen. Omdat na

ongeveer drie dagen tot een week bepaalt men de lithiumspiegel en aan de hand

daarvan de vervolgdosis(5).

Bij acute manie wordt een standaarddosering lithiumcarbonaat geadviseerd op geleide van de plasmaspiegel (0,8 – 1,2 mmol/l ) Bij ouderen is een lithiumspiegel van 0,4-0,6mmol/l vaak al voldoende,, maar soms is 0,8 mmol/l pas effectief. De therapeutische spiegel wordt bij ouderen vaak al met een lagere dosering bereikt. Lithium kent een smalle therapeutische breedte. Op geleide van de bijwerkingen kan de dosering individueel aangepast worden. Een spiegel lager dan 0,4 mmol/l is echter niet therapeutisch. Over het algemeen kan men het beste letten op neurologische neveneffecten (tremor) om de juiste spiegel te bepalen. Heeft een patiënt geen last van tremoren aan de handen en is geen effectiviteit bereikt, dan kan men voorzichtig de dosis verder verhogen (5). Laboratoriumonderzoek tijdens (profylactische) behandeling


11

Bepalen lithiumspiegel 5-7 dagen na elke dosisverandering.

Lithiumspiegel minimaal3 maanden na start medicatie en daarna minimaal iedere zes

maanden (altijd dalspiegel 12 uur na laatste inname +/- 1 uur).

Nierfunctie (kreatinine, GFR,ureum), elektrolyten (Na, K, Ca), schildklierfunctie

(TSH, FT4): na 3 maanden, vervolgens 2 maal per jaar. Daling SG/ osmolaliteit kan

indicatie zijn voor diabetes insipidus.

Na stabilisatie 3 maandelijks controle op: Leukocyten 3 maanden na begin

lithiumbehandeling en daarna jaarlijks.

Gewichtscontrole en bloeddrukcontrole: minimaal jaarlijks.

Buikomvang, nuchter glucose, lipidenspectrum: jaarlijks bij risicofactoren (5).

Bijwerkingen Dosisgerelateerde bijwerkingen die vroeg optreden maar kortdurend zijn:

- gastro-intestinale problemen (nausea, braken, diarree) en daardoor

verminderde eetlust,

- hypothyreoidie,

Bijwerkingen die vroeg optreden maar aanhouden:

- gewichtstoename, waarvan een deel vocht is (8),

- hyposialie/dorst,

- tremor van de handen,

- cognitieve problemen (concentratieproblemen, geheugenstoornissen, soms

verwardheid of traagheid in het denken)

Laat optredende en aanhoudende bijwerkingen zijn:

- polyurie,

- polydipsie,

- schildklieraandoeningen (struma en hypo- of hyper(para)thyreoidie),

- toename van acne vulgaris en oedeem,

- nefrogene diabetes insipidus.

Het Farmacotherapeutisch Kompas noemt ook de volgende bijwerkingen: sedatie,

lethargie (slaapzucht), coördinatieproblemen, haaruitval, geringe leukocytose, lichte

agranulocytose.

Voor al deze bijwerkingen geldt dat aanpassing van de dosering meestal tot

verbetering van de bijwerkingen leidt.


12

Bijwerkingen die vroeg optreden maar kortdurend zijn:

Over het algemeen zullen de gastro-intestinale problemen na enkele weken

verdwijnen en hypothyreoidie binnen een jaar. Soms is aanpassing van de dosering of

een andere toedieningsvorm noodzakelijk.

Bijwerkingen die vroeg optreden maar aanhouden:

• Bij gewichtstoename verwijzen naar diëtist voor dieetadvisering. Bij langdurig

gebruik van lithium (> 5 jaar) lijkt stabilisatie van gewicht op te treden (6).

• Hyposialie en dorst: door gebruik lithium neemt de speekselproductie af waardoor een dorstgevoel ontstaat. Patiënt kan worden verwezen naar diëtist voor dieetadviezen; zie hoofdstuk dieetbehandelplan.

Laat optredende en aanhoudende bijwerkingen:

• Ernstige polyurie (met name frequente nycturie: nachtelijke plasfrequentie).

Cave diuretica; geven verhoging bloedspiegel lithium.

• Polydipsie: door de metaalachtige smaak en de optredende dorst wordt meer

gedronken en door toename hyposialie en diurese bij NDI.

• Struma en hypo-hyper(para)thyreoidie zijn te voorkomen of te corrigeren door

toediening van schildklierhormoon.

Hypothyreoïdie treedt met name bij vrouwen frequent op tijdens lithiumgebruik.

Meestal betreft het patiënten die reeds een marginale schildklierfunctie hadden.

Bij optreden van hypothyreoïdie dient gescreend te worden op andere

oorzaken.

Eenmalig consult bij de internist is aangewezen. Afhankelijk van de soort

hypothyreoidie behandelt de internist de somatische problemen of suppleert

thyrax. Internist verwijst daarna door naar huisarts.

• Bij acne: lokale therapie of verwijzing dermatoloog.

• Nefrogene diabetes insipidus (NDI)

Bij veel patiënten neemt de nierfunctie in de loop van de tijd af. Meestal moet

de dosering lithium aangepast worden.

Bij 54% van met lithium behandelde patiënten treedt een stoornis op in het

concentrerend vermogen van de nieren. Polyurie, gedefinieerd als een diurese

van meer dan 3 liter per dag, ontstaat bij 19% van de lithiumgebruikers (9).


13

Polyurie die berust op ongevoeligheid voor het antidiuretisch hormoon (ADH)

noemt men renale diabetes insipidus.

Nefrogene diabetes insipidus wordt getypeerd d.m.v. een dorstproef en geeft

onbehandeld kans op dehydratie en hypernatriëmie.

Complicaties

Intoxicatie

Lithium heeft een smalle therapeutische breedte. Bij de meeste patiënten treedt bij

een spiegel > 1,5 mmol/l intoxicatieverschijnselen op: misselijkheid, diarree, wazig

zien, duizeligheid, verergering van tremor, verwardheid en verhoogde peesreflexen.

Bij spiegels boven de 2,5 mmol/l kunnen irreversibele en ook levensgevaarlijke

situaties ontstaan: epileptische insulten, coma, irreversibele neurologische schade en

hartritmestoornissen.

Bij tekenen die hierop wijzen dient de lithium inname gestaakt te worden en met spoed

een spiegel bepaald te worden. Bij spiegels > 2,0 en symptomen die wijzen op

intoxicatie: lithium en eventueel ook andere medicatie, die spiegel kunnen verhogen,

staken. Tevens extra vocht en zoutinname.

Bij een spiegel van > 2,5 en/of neurotoxische verschijnselen: lithium staken en

geforceerde vocht en zouttoediening (infuus), opname IC en zo nodig nierdialyse.

N.B. Bij ouderen kunnen bij een goede lithiumspiegel toch tekenen van een

lithiumintoxicatie optreden zoals tremor, misselijkheid, braakneiging! Het brein is er

dan gevoelig voor. Door onvoldoende vochtinname kan bij ouderen een delier

ontstaan.

Dehydratie Wanneer de vochtinname minder is dan de urine uitscheiding is er een verhoogde

kans op dehydratie. Bij warme weersomstandigheden, koorts of diarree is het van

belang voldoende te drinken. Zeker wanneer er sprake is van NDI. Het gebruik van

een diureticum kan ook zorgen voor dehydratie. Indien een diureticum noodzakelijk is,

moet de lithiumspiegel frequent gecontroleerd worden ( 1 maal per 2 dagen tot een

therapeutische spiegel is bereikt) (5).

Nierinsufficiëntie


14

Lithium kan door een groot percentage van de patiënten gebruikt worden zonder

complicaties te ontwikkelen, maar bij ongeveer 20% van de patiënten gaat de

nierfunctie achteruit bij langdurig lithiumgebruik (>15 jaar). 1,2% van patiënten moet

uiteindelijk dialyseren. Bij achteruitgang van de nierfunctie wordt geadviseerd de

lithiumdosering zo laag mogelijk te houden en bij een creatinine klaring van ≤30

ml/min is het advies lithium te staken (9).

Hypercalciëmie (cave suppletie vitamine D)

Bij patiënten met een psychiatrische aandoening komt vitamine D deficiëntie

regelmatig voor. Vitamine D bepaling wordt standaard meegenomen in het algemene

laboratoriumonderzoek. Indien nodig wordt dit volgens protocol gesuppleerd. Door

verslechtering van de nierfunctie kan echter het serum calcium verhoogd zijn. Daarom

is voorzichtigheid geboden bij suppletie van vitamine D en moet serum calcium

worden gecontroleerd (9).

Diëtistische behandeling en voorkomen van bijwerkingen na instellen op lithium Inleiding

De diëtist wordt protocollair in consult gevraagd voor een patiënt die ingesteld wordt

op lithium. Het komt vaak voor dat er sprake is van een dubbele problematiek:

gewichtsreductie bij lithiumgebruik of diabetes mellitus en/of verhoogd cholesterol/HDL

ratio en lithiumgebruik. Bij gewichtsreductie, diabetes mellitus en/of verhoogd

cholesterol/HDL ratio etc. kan verwezen worden naar de desbetreffende

dieetbehandelrichtlijnen.

Gegevens uit diëtistisch onderzoek Algemene anamnese Tijdens het instellen op lithium kan de patiënt tijdelijk in een instelling verblijven waar

andere voedingsgewoonten aangehouden worden dan thuis. Men zal zich op de

hoogte moeten stellen van de voedingsgewoonten (met specifiek zoutopname) van de

patiënt. Tevens is het goed om te vragen naar de mate van activiteit tijdens werk of

vrije tijd en vakantievoorkeuren. Dit i.v.m. mate van zout- en vochtverlies.


15

Tenslotte en wellicht belangrijkste is bij aanvang van het gesprek te informeren naar

de stemming en gewenste informatie, zodat gezamenlijk de duur en inhoud van de

behandeling bepaald kan worden.

Medische geschiedenis Het is van belang dat de diëtist zich op de hoogte stelt van het ziektebeeld, het

ziekteverloop, medicatie, laboratoriumgegevens en mogelijke complicaties, sociale

omgeving en bewegingsgewoonten.

Dieetgeschiedenis

Ten gevolge van een bipolaire stoornis kan zowel sprake zijn van slechte

voedingsgewoonten (hieronder valt kwaliteit, frequentie, kwantiteit, tijden, voorkeuren

etc.) en daardoor ontstaan van een slechte voedingstoestand als ook van overgewicht/

obesitas.

Bij een bipolaire stoornis wordt vaak een onvolwaardige voeding gebruikt omdat de

patiënt minder tijd besteedt aan het bereiden of consumeren van een maaltijd. Bij een

manie kan een hoge mate van bewegen optreden, terwijl bij depressieve episode er

vaak nauwelijks bewogen wordt.

Antropometrische gegevens en gewichtsverloop zijn ook relevant.

Relevant medicijngebruik De voor de diëtistische behandeling relevante medicijnen vóór en tijdens instellen op

lithium dienen te worden nagevraagd. Doordat het enige tijd duurt voordat de werking

van lithium merkbaar wordt, begint men bij de behandeling van een manie vaak met

een antipsychoticum.

Zie hoofdstuk: ‘Interactie met andere farmaca’ en bijlage I: ‘Geneesmiddelen die

gebruikt worden bij behandeling bipolaire stoornis’

Voedingsanamnese Methodiek De ’24-uur recall’ aangevuld met de ‘dietary history’ techniek geeft een goed beeld van

de gemiddelde opname van (macro-)nutriënten. In een later stadium, wanneer blijkt


16

dat iemand minder is gaan eten en dus ook minder natrium opneemt of meer is gaan

eten, dus meer energie opgenomen heeft of een andere vochtopname of

(nachtelijke) diurese heeft, dan is het wenselijk om nauwkeuriger de vocht- en

voedingsopname bij te houden m.b.v. een ‘eetdagboek’ of vochtlijst.

Samenstelling voeding Beoordeling gegevens voedingsanamnese

• Is de hoeveelheid energie in overeenstemming met de mate van beweging

zodat overgewicht wordt voorkomen.

• Is de voeding volwaardig volgens richtlijnen goede voeding.

• Hoeveel natrium wordt er gemiddeld opgenomen tijdens het instellen met

lithium en is deze hoeveelheid bij opname in een instelling of in de thuissituatie

meer of minder.

• Hoeveel en wat wordt er gedronken en hoe verloopt de diurese overdag en ’s

nachts. Dit ter vergelijking bij verandering vochtopname en diurese.

Leefstijl Bij bipolaire stoornis kan de leefstijl door wisselende stemmingen aan veranderingen

onderhevig zijn. Denk hierbij aan: bewegen, eetmomenten, keuze producten, voeding

en geloof, alternatieve voeding, smaak, eetlust, snelheid van eten, genieten van eten,

uit eten gaan, voorkeur producten en vakantiebesteding.

Emotionele beleving bij dieetbehandeling bij instellen met lithium Bij het (hernieuwd) instellen met lithium zijn gesprekken vooraf geweest met

behandelaren over het gebruik, werking en bijwerkingen. Bij instellen in een instelling

worden gesprekken gevoerd met medepatiënten waardoor de patiënt zich een beeld

gaat vormen over hetgeen hem te wachten staat. Navragen hoe de patiënt dit ervaart

kan bepalend zijn voor de therapietrouw en een basis vormen voor de gewenste

informatie.

Antropometrische gegevens Als criterium voor de mate van een te hoog of te laag gewicht wordt Body Mass Index

(BMI) gebruikt.


17

Voor andere etnische groepen geeft de BMI wellicht een vertekend beeld. Door het lithiumgebruik kan meer vocht worden vastgehouden (ca. 3-5 liter.

Diëtistische diagnose Het beroepsspecifieke oordeel van de diëtist, dat wordt gesteld na analyse van de

verzamelde gegevens: medische diagnose, emotionele beleving van de patiënt, BMI,

voedingsanamnese in relatie tot bepaalde voedingsmiddelen, vocht- en zoutgebruik en

externe factoren zoals leefomstandigheden, budget, kookfaciliteiten of persoonlijke

omstandigheden (bijvoorbeeld zelfstandigheid, stemming).

Behandelplan voeding bij instellen lithium Doel • Bevorderen van de therapietrouw (het blijven gebruiken van lithium) ter stabilisatie

van de stemming

• Voorkomen verhoogde lithiumspiegels

• Voorkomen complicaties

• Voorkomen gewichtstoename

• Informeren interactie voeding en lithium en andere farmaca

• Informeren behandelaar bij signaleren vroege en late complicaties

Het behandelplan moet voor zover mogelijk SMART worden opgesteld.

Therapietrouw De patiënt met bipolaire stoornis kan door zijn depressie of manie verward zijn.

Daarnaast kan hij een verminderde of verhoogde eetlust, een matige

voedingstoestand en een veranderde stoelgang hebben.

Het moment van verwijzen naar de diëtist kan het beste als de stemming (bijna)

gestabiliseerd is. Mocht de verminderde eetlust of voedingstoestand of stoelgang

medische en/of sociale problemen geven dan is eerdere interventie gewenst.

De diëtist kan door navragen van de emotionele beleving en gewenste

informatievoorziening bijdragen aan het serieus nemen van mogelijke klachten en

voorkomen van vroege en/of late complicaties waardoor de therapietrouw voor inname

lithium verbetert.


18

Door een herhalingsconsult na 3 maanden en nog één na een half jaar is de patiënt

beter doordrongen van de dieetrichtlijnen bij gebruik van lithium en van de mogelijke

complicaties dan met een eenmalig consult.

Bij het instellen met lithium pleit de DPN (Diëtisten Psychiatrie Nederland) voor een

eerste consult en twee herhalingsconsulten, één na drie maanden en één na een half

jaar. Door informatie te geven over werking en bijwerking van lithium op

voedingsgebied kunnen vroege en late complicaties worden voorkomen. Het pleit er

voor de diëtist bij start lithium in te schakelen en niet dan pas wanneer overgewicht is

ontstaan. Vaak wordt de diëtist pas ingeschakeld bij overgewicht veroorzaakt door

lithiumgebruik al of niet in combinatie met een metabool probleem zoals verhoogde

lipiden, glucose of bloeddruk.

Voeding ter voorkoming van lithiumintoxicatie Het dieetadvies bij gebruik lithium is een gezonde voeding volgens de richtlijnen

goede voeding. Daarnaast zal men minimaal 2 liter en maximaal 3 liter vocht moeten

innemen afhankelijk van klimaat (perspiratie/transpiratie) en lichamelijk welbevinden

(koorts, diarree of braken). Ook moet het lichaam een constante, niet te geringe

natriumopname hebben.

Lithium is een natuurlijk mineraal dat zich in het lichaam gedraagt als natrium. Het

wordt niet aan een eiwit gebonden en wordt nagenoeg volledig door de nieren

uitgescheiden. Wordt het zoutgehalte in het lichaam lager door verminderde opname

met de voeding of verhoogde uitscheiding door transpireren, braken of diarree dan

zullen de nieren dit zoutverlies tegengaan door minder natrium en dus ook minder

lithium uit te scheiden met de urine. Het gevolg daarvan is dat de normale

lithiumspiegel van 0,8-1,2 mmol/l overschreden wordt (5). De lithiumspiegel heeft een

smalle therapeutische breedte en verhoging van de lithiumspiegel geeft aanleiding tot

bijwerkingen en mogelijk lithiumintoxicatie.

Suppletie met keukenzout en vocht is in bovengenoemde situaties essentieel en moet

in de advisering nadrukkelijk vermeld worden.

N.B. Het voorschrijven van een natriumbeperkt dieet in combinatie met lithiumgebruik

moet zorgvuldig overlegd worden met behandelaar evenals een vochtbeperking

minder dan 1500cc.


19

Het adviseren van een energiebeperkt dieet i.v.m. gewichtsreductie en/of het

verbeteren van het beweegpatroon zal mogelijk een verhoogde natrium en

vochtopname indiceren.

Voeding bij vroege bijwerkingen en complicaties Bij gebruik van lithium kunnen in het begin bijwerkingen optreden zoals metaalachtige

smaak, misselijkheid, diarree en verminderde eetlust. Na verloop van een aantal

weken verdwijnen deze klachten weer. Het wil soms wel helpen om de voeding wat

meer over de dag te verdelen of om de lithium samen met een cracker, pap of yoghurt

in te nemen of voor inname wat te eten. Soms is een ander preparaat, capsule of

drankje met lithium een oplossing als de klachten niet verdwijnen na verloop van tijd.

Ook kan men last krijgen van trillende handen. Het informeren naar

alcohol/cafeïnegebruik kan zinvol zijn aangezien vermindering van beiden het trillen

kan voorkomen.

Gewichtstoename Lithium kan, wanneer geen voedingsvoorlichting wordt gegeven, bij veel gebruikers

(50% volgens Spreekuur thuis Manisch Depressief) te hoog gewicht veroorzaken in

het eerste jaar. Uit een onderzoek door de afdeling diëtetiek van het toenmalig

Psychiatrische Centrum Bloemendaal (nu Parnassia Groep) te Den Haag dat in 1992

onder 360 lithiumgebruikers is gehouden, bleek dat de gemiddelde gewichtstoename

10 kg (spreiding 0-25 kg) was. Gewichtstoename door lithiumgebruik kan ontstaan

door:

1. Verbetering van de stemming

Door verbetering van de stemming neemt de eetlust toe waardoor de

energieopname hoger kan worden dan het energieverbruik. Vooral na een

periode met gebrek aan eetlust, weinig eten en afvallen, kan men denken extra

te moeten eten. Gaat dit gepaard met ongezonde voedingsgewoonten dan zijn

deze weer moeilijk af te leren en kan het gewicht toenemen.

2. Toename dorstgevoel

Lithium is een zout en geeft soms een zoute, metaalachtige smaak in de mond

waardoor de patiënt meer gaat drinken. Lithium kan, net zoals andere medicijnen


20

bv.antidepressiva en antipsychotica ook een droge mond geven. Dit berust op een

verminderde speekselproductie door een anticholinergische werking. Gebruikt men bij

dorstgevoel frisdranken, vruchtensappen, koude zuiveldranken of andere calorierijke

dranken dan verhoogt dit de energie-inname. Bij veelvuldig voorkomen van

dorstgevoel kan ook het omgaan met dorst veranderen. Niet alleen de frequentie van

drinken verandert maar ook de hoeveelheid. Er wordt dan vaak bij het drinken niet

enkele slokken maar een kwart tot een halve liter gedronken in één keer. Het is goed

om het omgaan met dorst, ook ’s nachts, te bespreken evenals het benoemen van

caloriearme dorstlessende dranken.

Zie bijlage II brochure Dieetadviezen bij het gebruik van lithium.

3. Trage schildklierwerking

Lithium kan er (tijdelijk) voor zorgen dat de schildklier minder gevoelig wordt voor het

signaal uit de hersenen dat de aanmaak van T4 ofwel thyroxine regelt. Er kan dan een

trage schildklierwerking optreden. Dit is meestal te corrigeren met schildklierhormonen

en vormt geen reden om lithiumgebruik te staken. Wel is het zinvol om de totale

energieopname te verminderen om gewichtstoename te voorkomen temeer daar bij

trage schildklierwerking ook traagheid optreedt. Ook treedt bij trage schildklierwerking

vaak obstipatie op waardoor het geven van vezelrijke voedingsadviezen zinvol kan

zijn.

4. Vocht vasthouden

Door een serotonair mechanisme kan ook verspreid over het lichaam vocht

vastgehouden worden. Men klaagt dan over een opgeblazen gevoel. Het vocht

vasthouden kan zo’n 3 tot 5 kg bedragen. Hiervoor zijn geen voedingsadviezen te

geven.

Voeding bij late bijwerkingen en complicaties De diëtist moet dan gespitst zijn op late complicaties als

• Polydipsie

• Polyurie

• Hypothyreoïdie

• Lithiumintoxicatie


21

• Nefrogene Diabetes Insipidus

Polydipsie: overmatig drinken Dorstgevoel kan in het algemeen ontstaan door:

• Geringe vochtopname door depressie en gebrek aan eetlust,

• Droge mond (hyposialie) door anticholinergische (bij)werking door sommige

psychofarmaca (tricyclische antidepressiva, serotonineheropnameremmers en

klassieke en moderne (atypische antipsychotica) Zie bijlage I

• Hoge zoutopname in de voeding

• Droge en warme omgeving.

• Verandering van smaak (door metaalachtige smaak)

Polydipsie bij gebruik van lithium kan ontstaan door

• Anticholinergische werking lithium. Er wordt weinig speeksel aangemaakt,

waardoor de patiënt dorst blijft houden. Friszure dranken die weinig energie

bevatten hebben de voorkeur.

• Polyurie veroorzaakt door overmatig drinken of door verminderde werking anti

diuretisch hormoon (ADH).

• Gewenning om bij dorstgevoel niet een paar slokken te nemen of een glas vol,

maar gelijk een halve liter achter elkaar te drinken.

• Primaire (psychogene) polydipsie (met name bij psychotische patiënten).

Polyurie Lithium remt het stimulerend effect van ADH op de resorptie van water in de

verzamelbuizen van het nefron. Het onvermogen om voldoende water te resorberen in

de verzamelbuizen leidt tot polyurie. Hierdoor ontstaat een lichte dehydratie, met als

gevolg dorst en een secundaire, compensatoire polydipsie. Hiervoor wordt Amiloride

voorgeschreven Moduretic of Modamine), een kalium sparend diureticum, dat ervoor

zorgt dat er weer voldoende natrium in de verzamelbuiscellen uit de primaire urine

wordt heropgenomen.

Dieetmaatregelen of gebruik van meer water geeft geen verbetering en is geen

oplossing. Wel is het van essentieel belang dat er bij ieder consult gevraagd wordt

naar de diurese overdag en ‘s nachts. Wordt er meer dan 3 liter vocht genomen en


22

neemt de mictie ook ’s nachts toe dan dient dit gemeld te worden aan de behandelaar

om diabetes mellitus, maar ook NDI uit te sluiten.

Hypo- en hyper(para)thyreoïdie Schildklierafwijkingen komen frequent voor bij lithiumgebruikers Bij chronisch gebruik

krijgt 44-50% een struma, bij 30% wordt een TSH-stijging gevonden en 5-10% heeft

daadwerkelijk hypothyreoïdie.

Dit valt te corrigeren met schildklierhormonen. Vrouwen ouder dan 45 jaar hebben een

grotere kans op hypothyreoïdie maar ook op hyperparathyreoïdie.

Protocollair wordt daarom geadviseerd om 2x per jaar de schildklierfunctie (TSH) te

controleren. Het is zinvol om de laboratoriumgegevens te bestuderen bij

gewichtstoename.

Lithiumintoxicatie Voorafgaand aan een lithiumvergiftiging ziet men:

(Heftig) braken, diarree, extreme moeheid, sufheid, beven van handen en/of kaak,

dysartrie ofwel ‘dronkenmansgelal’ en duizeligheid. Bij milde intoxicatie is de

behandeling gericht op verhoging van de lithiumklaring, die geheel via de nieren

verloopt. Wordt de intoxicatie veroorzaakt door braken, diarree, overmatig

transpireren, koorts, natriumarm dieet of behandeling met een diureticum, dan zullen

aanvullende dieetmaatregelen plaats moeten vinden om de natriumchloridebalans

weer te normaliseren.

Dieetmaatregelen zijn: Extra vocht en zout verstrekken in de vorm van water en

bouillon enz, zie Brochure Bijlage II.

Bij ernstige lithiumvergiftiging zal men moeten stoppen met gebruik lithium en in het

ziekenhuis opgenomen moeten worden om de natriumchloridebalans in evenwicht te

krijgen middels infuus.

Nefrogene diabetes insipidus (NDI) Bij langdurig gebruik van lithium kan op den duur een nefrogene diabetes insipidus

optreden.

12% van de lithiumgebruikers ontwikkelt op den duur renale diabetes insipidus en 40

of 54% krijgt symptomen die doen denken aan een verminderde urine-concentratie

(5). Bij nefrogene diabetes insipidus blokkeert lithium de werking van het ADH


23

waardoor onvoldoende water gereabsorbeerd wordt waardoor de diurese toeneemt en

de osmolaliteit van de urine afneemt. Indien geen extra vochtinname plaatsvindt zal er

een dehydratie en hypernatriaemie optreden. Wanneer de polyurie meer dan 50 ml/kg

lichaamsgewicht bedraagt of zoals meer gebruikelijk >3000ml/24 uur dan kan er

sprake zijn van NDI. Dit kan met een dorstproef bevestigd worden, maar wordt in de

praktijk niet altijd gedaan omdat verhoogde vochtuitscheiding bij chronische

lithiumgebruik duidt op NDI.

Lithiumbehandeling wordt (tijdelijk) gestaakt of gecombineerd met amiloride

(Moduretic of Modamine), een kaliumsparend diureticum. Patiënten die langdurig

lithium gebruiken hebben geen baat bij een verlaging van de spiegel. Een andere

behandelmogelijkheid is gebruik van thiazidediuretica in combinatie met een lichte

natriumbeperking.

Dieetmaatregelen Bij patiënten met een gefixeerde urineosmolaliteit, zoals bij NDI het geval is, wordt het

dagelijkse urinevolume bepaald door de hoeveelheid osmolen die moeten worden

uitgescheiden. Door (beperking van) inname van natrium en eiwit volgens richtlijn

gezonde voeding neemt het aantal uit te scheiden osmolen in de vorm van Na+, K+ en

ureum af. Bij een gefixeerde urineosmolaliteit leidt dit direct tot een afname van de

hoeveelheid geproduceerde urine. Een beperking van het urinevolume kan sociaal

gezien voordelen opleveren (9).

De vochtinname zal gelijk moeten zijn aan de diurese en kan wel oplopen tot 5 à 8 liter

per dag. Water en thee verdienen de voorkeur. Bouillon, zuivel, vruchtensappen en

frisdrank verhogen de osmolaliteit en voor een deel ook de energieopname. Grote

hoeveelheden koude dranken in één keer veroorzaken een snelle afkoeling van het

lichaam en grote hoeveelheden light dranken geeft overschrijding van de ADH voor

zoetstoffen. Tenslotte is het belangrijk om gehoor te geven aan de dorstprikkel en de

vochtopname goed te verdelen over de dag. Een frequente diurese is hinderlijk doch

bij voldoende vochtopname wordt een levensbedreigende dehydratie en

hypernatriëmie voorkomen. Bij bovenstaande behandelmogelijkheden is het van

belang serum natrium, kalium, calcium en lithium goed te blijven monitoren.

Mondgezondheid


24

De verminderde speekselproductie bij lithiumgebruik vraagt extra aandacht voor de

mondgezondheid. Een verminderde productie vergroot de kans op slijtage, tandbederf

en ontstekingen in de mond. Door de toename van de eetlust en het verhoogde

dorstgevoel wordt frequenter gegeten en vaak gekozen voor suikerrijke dranken; dit

verhoogt de kans op cariës. Voedingsadviezen hierbij kunnen zijn het gebruik van

energiebeperkte dranken en de eetmomenten terugbrengen naar maximaal zeven per

dag. De speekselproductie kan bevorderd worden door gebruik van lichtzure

producten en suikervrije kauwgom. Aandachtspunt hierbij is wel dat lichtzure

producten cariës verhogend zijn. Door het verdunnen van vruchtensappen met water

wordt de pH hoger. Zure melkproducten tasten het gebit niet aan door de

remineralisatie. Ze bevatten Calcium en Fosfor. Gebruik van zure producten vlak voor

het tandenpoetsen moet worden vermeden. Door het Ivoren Kruis wordt aanbevolen

een tandpasta met fluoride te gebruiken om het tandglazuur te versterken. Daarnaast

is verzorging van het gebit en regelmatige controle door tandarts/mondhygiënist van

belang (10) .

Voeding bij gebruik andere psychofarmaca Bij een manie kan naast lithium (tijdelijk) een modern (atypisch) antipsychoticum

voorgeschreven worden, zoals clozapine, olanzapine, risperidon of quetiapine waarbij

eveneens overgewicht kan optreden. Bij gebruik van olanzapine kan dit oplopen tot 30

kg overgewicht! Men vermoedt dat deze middelen zorgen voor leptine- en

insulineresistentie en een verhoging van de insulineafgifte waardoor hongergevoel

ontstaat.Daarnaast oefenen ze invloed uit op het histamine- en serotonine systeem in

de hersenen, waardoor de eetlust toeneemt (3, 11, 12). De toegenomen eetlust met

als gevolg gewichtstoename, kan aanleiding geven tot metabole stoornissen. De

diëtist geeft adviezen waarbij nadruk gelegd wordt op omgaan met hongergevoel door

aanbrengen van structuur in het eetpatroon, waaronder een ontbijt, meer vezelrijke

producten en meer bewegen. Zie dieetbehandelingsrichtlijn: voeding bij gebruik van

atypische antipsychotica.

Bij een depressie kan naast lithium (tijdelijk) een antidepressivum voorgeschreven

worden. Incidenteel is dit een klassieke (niet selectieve) MAO-remmer waarbij

dieetadviezen protocollair geïndiceerd zijn om een hypertensieve crisis te voorkomen.


25

De diëtist geeft dieetadviezen bij gebruik van een niet selectieve MAO-remmer. Zie

dieetbehandelingsrichtlijn bij een niet-selectieve MAO-remmer bij depressie.

Bijzonderheden Moment van verwijzen Kort na starten met lithium het eerste consult Inhoud consulten

Consult Inhoud van het consult

Eerste consult

• Opbouw vertrouwensrelatie.

• Vraagstelling/hulpvraag en

ziektegeschiedenis

• Navragen klachten/complicatie

• Anamnese en vaststellen behoefte,

voedingstoestand en inzicht in

voedingsgewoonten/leefstijl

• Werking en bijwerkingen lithium

• Uitleg voeding bij lithiumgebruik

• Relevante brochures meegeven

Vervolgconsult • Bijwerkingen lithium (vochtinname, dorst en

diurese) bespreken, gewicht bepalen,

ingaan op vragen

• Advies, zo nodig, gericht op behandeling: bij

te hoog gewicht

• Begeleiding bij gedragsverandering t.a.v.

voeding

• Instructie: wat te doen bij ziekte gepaard

gaande met koorts, diarree, braken en bij

bijzondere omstandigheden bijvoorbeeld

hoge temperaturen en vakantie

• Uitleg mondgezondheid.

Laatste consult Evaluatie en advisering voor de lange termijn


26

Aantal CE / zorgniveau 6 CE, Zorgniveau I (Artsenwijzer)

Duur en intensiteit Richtlijn voor duur en intensiteit van de behandeling

Tijdsduur totale behande-

ling

Afhankelijk van • ziekteverloop • ernst van de ziekte • klachten en complicaties • voedingstoestand • klinische of poliklinische setting • organisatorische mogelijkheden van de diëtist.

Aantal consulten totale

behandeling

Afhankelijk van bovenstaande factoren.

Minimaal 3 maximaal 6 CE, eventueel verlenging

bij overgewicht of andere complicaties

Tijdsduur per consult Eerste consult 30 à 45 minuten, vervolgconsult

15 à 30 minuten; Bij laatste consult de

mogelijkheid bieden voor consulteren na

afronding van de behandeling.

Bij ernstig zieke patiënten zijn frequent korte

bezoeken te prefereren.

Methodiek en hulpmiddelen Men kan gebruik maken van diverse gesprekstechnieken waarvan Motivational

Interviewing de voorkeur geniet, doch bij depressie of manie is de directieve aanpak

zinvoller met de overweging om bij verminderde concentratie het gesprek op later

tijdstip te herhalen.

Uitgangspunt is een gezonde voeding volgens richtlijnen goede voeding van het

Voedingscentrum. De patiënt dient mondeling en schriftelijk informatie te ontvangen

over de voeding die wenselijk is. De brochure: Dieetadviezen bij lithiumgebruik kan

standaard meegegeven worden.


27

Het al dan niet verstrekken van een voorbeelddagmenu is afhankelijk van onder

andere wens, kennis en inzicht van de patiënt

Tabel : aanbevolen materialen en methodieken

Aanbevolen materialen

Brochure Dieetadviezen bij gebruik van lithium

Schijf van Vijf brochure, Voedingscentrum

Adviezen bij energiebeperkt dieet of energieverrijkt dieet

Aanbevolen methodieken

Eetdagboek of ‘24- uurs recall’ aangevuld met ‘dietary history‘

techniek

Bepaling BMI

Checklist Het is handig om bij het informeren over voeding bij gebruik van lithium een checklist

te hanteren, waarbij aangegeven kan worden wat behandeld is (wat de doelen zijn) en

waarvan de kennis getoetst kan worden in een volgend consult. Zie bijlage III

Checklist voeding bij lithiumgebruik.

Overig Dieetkostenvergoeding Dieetkosten worden niet vergoed aangezien er geen indicaties voor zijn.

Vergoeding consulten diëtetiek Door de zorgverzekeraar wordt in de 1e lijn maximaal drie uur diëtetiek vergoed vanuit

het basispakket

Patiëntenvereniging De vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen (VMDB) is een landelijk

opererende vrijwilligersorganisatie die zich ten doel stelt de leefsituatie van mensen

die lijden aan de manisch-depressieve stoornis (MDS) en hun direct betrokkenen te

verbeteren.


28

De VMDB organiseert regionale- en landelijke bijeenkomsten en geeft het

kwartaalblad PlusMinus uit.

De website: www.vmdb.nl geeft alle benodigde informatie aan leden en

belangstellenden.

DPN (Diëtisten Psychiatrie Nederland) De DPN is een netwerk van de NVD met een specifieke deskundigheid en stelt zich

ten doel: het geven van een kwalitatief hoogwaardige voedings- en dieetbehandeling

die past binnen de psychiatrische setting waarin de patiënt zich op dat moment

bevindt, zodat de kwaliteit van leven gehandhaafd, zo niet verbeterd kan worden. Voor

meer informatie zie www.dpndietist.nl

Verantwoording

Deze richtlijn is geschreven door J.A Melissen-Leeuwen, J.C. Pruissen-Boskaljon en

R.C. van Hoorn, diëtisten Parnassia Groep Den Haag.

De oorspronkelijke richtlijn is becommentarieerd door Dr. D. Ramlal, internist

Parnassia Groep Den Haag en Dr E.M. van Gent, Neuropsychiater, GGNet,

Slingeland ziekenhuis Doetinchem en oud voorzitter Li+WG (indertijd

lithiumpluswerkgroep).

Geraadpleegde literatuur.

1. APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington: VA: American Psychiatric Publishing; 2013. 2. Bipolaire stoornis; feiten en cijfers Utrecht, The Netherlands: Trimbos Instituut [cited 2015 November 1]. Available from: http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/bipolaire-stoornis/feiten-en-cijfers. 3. Kupka RW. De bipolaire stoornis: een beknopt overzicht 2006 [cited 2015 November 1]. Available from: http://www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl/bipolaire-stoornis/de-bipolaire-stoornis-een-beknopt-overzicht/. 4. CvZ. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas: Lithium 2014. Available from: http://www.fk.cvz.nl/inleidendeteksten/i/inl%20lithium%20(inleidende%20tekst).asp. 5. Kupka RW, Goossens PJJ, van Bendegem M, Daemen P, Daggenvoorde T, Daniels M, et al. Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen. Utrecht De Tijdstroom; 2015.


29

6. van Melick EJ, Wilting I, Ziere G, Kok RM, Egberts TC. The influence of lithium on calcium homeostasis in older patients in daily clinical practice. Int J Geriatr Psychiatry. 2014;29(6). 7. Kruizenga H, Wierdsma N. Zakboek Diëtetiek. Amsterdam: Vu University Press; 2014. 8. McKnight RF, Adida M, Budge K, Stockton S, Goodwin GM, Geddes JR. Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9817):721-8. 9. de Beus E, Rookmaaker MB. Richtlijn Renale bijwerkingen chronisch lithiumgebruik: Nederlandse federatie voor Nefrologie; 2013. 10. van der Molen E, Witteman L. Behandeling van tanderosie door de diëtist: door de zure appel heen bijten? Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek. 2014. 11. Bak M, Fransen A, Janssen J, van Os J, Drukker M. Almost all antipsychotics result in weight gain: a meta-analysis. PLoS One 2014;9(4). 12. Admiraal M, Hoorn R, Pruissen-Boskaljon A, Ritsma P, Wierenga C. Zijn antipsychotica dikmakers? Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek. 2015.


30

Bijlage I met Geneesmiddelen die gebruikt worden bij behandeling bipolaire stoornis

Stemmingsstabiliserende middelen

Lithium (Priadel) ®

Valproïnezuur (Depakine) ®

Lamotrigine (Lamictal) ®

Carbamazepine (Tegretol) ®

Moderne (atypisch) antipsychotica

Risperidon (Risperdal) ®

Olanzapine Zyprexa) ®

Clozapine (Leponex) ®

Quetiapine (Seroquel) ®


31

Bijlage 2 Brochure Dieetadviezen bij het gebruik van lithium, zie aparte PDF


32

Bijlage 3

CHECKLIST BIJ LITHIUM GEBRUIK Het is handig om bij het informeren over voeding bij

gebruik van lithium een checklist te hanteren, waarbij aangegeven kan worden wat

behandeld is (wat de doelen zijn) en waarvan de kennis getoetst kan worden in een

volgend consult. Herhaling van onderwerpen is zinvol, zie inhoud consulten.

Gegevens patiënt:

Aandachtspunt Besproken Herhaling Doel van de behandeling Ziekte, gezondheidstoestand, gezond gedrag, diëtistische zorgverlening, gezondheidszorg, medische handeling in relatie tot lithiumgebruik

Kennis bij gebruik van lithium - Wat is lithium - Werking lithium - Interactie natrium - Dagelijkse zoutinname - Dagelijkse vochtinname - Zoutrijke producten - Energie inname - Energierijke producten - Gewichtstoename toename eetlust toename dorst vocht vasthouden calorierijke dranken stofwisseling - Andere farmaca - VMDB/ pat. Vereniging

Attitude bij het gebruik van lithium - Voedingspatroon volwaardig energieopname energieverbruik soorten dranken zoutopname vochtopname - Beweegpatroon - Therapietrouw

Veranderde omstandigheden en lithium - Warm weer - Vakantie - Koorts/ misselijkheid/ diarree

Onderzoek bij het gebruik van lithium - Gewicht/ BMI - Lithiumspiegel - Schildklierfunctie


33

- Therapietrouw Complicaties bij gebruik van lithium

- Dorst(prikkel) - Diurese kwantiteit - Diurese frequentie - Nachtelijke diurese - Diarree/ misselijkheid

Gebruik hulpmiddelen Brochure:

• “Dieetadvies bij gebruik van lithium” • “Schijf van Vijf”

BEHANDELRICHTLIJN Behandelen en voorkomen van … · Voedingsanalyse Energiebalans en de inname van...

Documents

Transcript of BEHANDELRICHTLIJN Behandelen en voorkomen van … · Voedingsanalyse Energiebalans en de inname van...