Beeldvorming van hartkleppenWat wil het Kleppenteam zien?

Steven ChamuleauUMC Utrecht

Kleppen-team

Cardioloog + CT chirurg + Radioloog

• Diagnose

• Behandel strategie

• Follow-up

• Discussie (hartteam meeting, per-operatief)

Kleppen-team / Endocarditis team

Cardioloog + CT chirurg + Radioloog

Infectioloog + Microbioloog

• Diagnose

• Behandel strategie

• Follow-up

• Discussie (hartteam meeting, per-operatief)

Wat wil het kleppen-team eigenlijk zien?

Identificeer je met hun ideeën en oplossingen

Soms is het niet helemaal duidelijk wat

iemand wil…

MCQ1 –Kleppen-team

• U verwijst een patient met een ernstige mitralis-klep insufficientie op TTE naar kleppenteam. Wat wil dit team graag als extra onderzoek erbij?

a) TEE met kleur om ernst exact te beoordelen met PISA methode

b) TEE om mechanisme van lekkage te beoordelen

c) 3D echo, want dat is altijd goed

d) Strain echo om effect op LV beter te beoordelen

Dit wil het kleppen-team:

• Inschatting ernst klepvitium

• Mechanisme helder krijgen

• Reparabiliteit beoordelen (+ succeskans)

• Uitgebreidheid (bij endocarditis)?

0°central

120° 60°

0°inferior

0°superior

MITRALIS klep

0°central

0°inferior

0°superior

TEE views

0 degrees(4-5 chamber)

60 degrees(commissural)

120 degrees(AV long axis)

90 degrees(2 chamber)

Transgastrische view: subvalvulaire apparaat

Mechanisme

• Once you found a clear PISA, cross check the mechanism/morphology by removing the color

MV annulus meting

• In 0 en 60 graden

• 3D surgical view

• 2D TEE is niet eenvoudig…

• Operator dependent

– Kennis van anatomie

– Ervaring + kunde

– Kennis van artefacten

– Standardisatie

– Beperkingen 2D

• Cross-talk in Hartteam …

Meerwaarde 3D echo: klep analyse

Surgical view

3D ZOOM: MV analyse anatomie

MV analyse

Voorbeeld 1: P2 prolaps – 2D TEE

Real time analysis to surgical view

Voorbeeld 2: P2 prolaps

Hartteam bespreking

Morfologie

Type I - normal leaflet motion

Type II - increased leaflet motion (leaflet prolapse)

Type III - restricted leaflet motion

Etiologie (bv. reuma, myxo-vitium)

Uitgebreidheid (scallops, calcificatie, sub. valv. app)

Carpentiers classificatie:

Belangrijke karakteristieken

Behandel opties mitralisklep

• Vervanging door bio- of mechano prothese(MVR)

• Chirurgische reparatie(MVP)

• Percutane ‘edge-to-edge’ reparatie(Mitraclip)

MV Reparatie technieken

• Ring annuloplasty (downsizing)

• Leaflet repair

– Quadrangular resection

– Patch plasty

• Subvalvular repair

– Chordal cutting

– Chordal replacement

– Neochorda

– Papillary muscle adjustment

Quadrangulaire resectie van de PMVL

Undersized ring-annuloplasty

Combinatie

Neochorda

Combinatie Neochorda + Ring

“respect rather than resect …”

Patient selectie voor MitraClip

• Ernst en etiologie mitralisklep insufficientie

• Anatomische criteria

• Contra indicaties

ESC guidelines: use of MitraClip

• Primary MR

• Secondary MR

Patient selectie

• Graad 3 of 4 MI

• Symptomatisch

• Refractair voor standaard therapie (incl. CRT)

• Te hoog risico voor chirurgie (Hartteam)

• Levensverwachting > 1 jaar

• TEE met specifieke aandacht voor:

TEE (incl. 3D opnames)

• Mechanisme MI

• Stenose component?

• Intra atriale septum

• Coaptatie aspecten M-leaflets (‘Everest’)

• Kalk?

• LA en LAA (trombus? etc)

• Mogelijkheid tot 3D TEE begeleiding op HCK

IAS

EVEREST criteria

Mitral valve stenosis (valve area < 4 cm²)

Geschikt of ongeschikt?

Concomitant vitium and critical coaptation length

Geschikt of ongeschikt?

Calcification in the Grasping Area

• Evidence of calcification in the grasping area of the scallops.

• The Grasping Area is defined as the most distal 7mm of available leaflet tissue.

3D echo for Mitraclip procedure:

M L A

P

Dus: Echo bij potentiele Mitraclip kandidaten

• Ernst en mechanisme MI

• MS parameters

• 3D TEE met specifieke aandacht voor

– IAS

– Coaptatie

– Kalk

– LA/LAA aspecten

– Overig kleplijden

• Beeldvorming voor plaatsing (60’ met xplane)

MV – echo aspecten

Mechanisme vitium:

• Aspect leaflets (myxo, kalk, perforatie etc)

• Locatie en uitgebreidheid prolaps

• Subvalvulair apparaat (chorda ruptuur)

• Annulus diameter

• Coaptatie lengte en diepte

Tip: gebruik color compare mode

Overig: IAS, LAA, ander kleplijden

MCQ2

• TEE van 43 jarige patient met klachten

MCQ2 – Kleppenteam

• U zag net TEE van symptomatische 43 jarigepatient met ernstige MI. Welke behandeling stelt u voor in Kleppenteam?

a) Klepvervanging door mechano prothese

b) Mitraclip

c) MV reparatie middels ring

d) MV reparatie: quandrangulaire resectie P2 ±ring

e) MV reparatie: neochorda plaatsing ±ring

Endocarditis – classic diagnosis

• Pathological criteria

• Clinical (DUKE) criteria:

• Definite -

– 2 major criteria

– 1 major and 3 minor criteria

– 5 minor criteria

• Possible -

– 1 major and 1 minor criteria

– 3 minor criteria

Modified

Duke

criteria

(‘old’)

• Viridans streptococci, strept bovis

• Staphylococci (aureus, epidermidis)

• HACEK (Haemophylus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

• Community acquires enterococci (faecalis)

• Q fever (coxiella burnetti)

Typical pathogens

Duke’s Major Criteria (2)

• Evidence of endocardial involvement

– positive echocardiogram for endocarditis• oscillating intracardiac mass on valve or supporting structure,

or in the path of regurgitant jets, or on implanted material, in the absence of an alternate anatomic explanation

• abscess

• new partial dehiscence of prosthetic valve

– new valvular regurgitation (increase or change in pre-existing murmur not sufficient)

Echo:

Oscillating intracardiac mass on valve

Echo: Abscess

Echo: New partial dehiscence of prosthetic valve

• Rocking motion

Echocardiography is cornerstone for diagnosis

Challenges in diagnosis of endocarditis

• Peri annular extension: 30-40% negativeblood culture

• Imaging issues:

– Sensitivity of echo ….

– Acoustic shadowing with echo

– Role for metabolic imaging?

3D echocardiography – virtual reality

Echocardiography (TTE and TOE)

• Easy, non invasive bedside technique

• High spatial (up to 0.2 mm) and temporal (15-60 ms) resolution

• Assessment of regurgitation and obstruction

• No radiation

But, although high specificitiy:

only moderate sensitivity (TTE ~40%, TOE ~80%) for diagnosis of endocarditis

Acoustic shadowing

Issues:

A+B: ‘ncc/lcc’ region on TTE

C+D: ‘rcc’ region on TOE

importance of performing bothtechniques

E+F: 3D echo does NOT solve thisissue

Advanced imaging techniques

CHALLENGE:

To overcome shortcomings of currentstrategies to diagnose PHV endocarditis andits extension.

Role of other imaging modalities:

1. MDCT

2. FDG-PET scanning

Complementary value of CT

- AVR (Carbomedics)

- Severe AR

- Mycotic aneurysm

Habets et al. IJCVI. 2012

Complementary value of CT

• Vegetation

• Peri annular extension

• Anatomic relationships

More accurate diagnosis

Optimal treatment planning

Allograft: Detection of vegetation by MDCT

a) TOE short axis: no vegetation

b) TOE short axis: moderate AR

c) MDCT: vegetation at lcc.

AVR (Perimount): Mycotic aneurysm at left cusp

Relationship of aneurysm to coronary artery …

MDCT: Paravalvular leakage AVR

AVR (SJM): abscess formation

a) TOE short axis: echolucent cavities

b) TOE: flow in coronary, but not cavities

c) MDCT: aspecific signs of aortitis, but no abscesses visualized ….

Surgery confirmed the 2 abscesses.

Additional value of PET/CT(A)

Metabolic imaging (FDG-PET/CT):

• 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography including low-dose CT (not gated, no contrast)

• low-carbohydrate diet

• Additional imaging with retrospectivelyelectrocardiogram-gated computedtomography angiography (CTA)

Case

• Patient, 61 yrs

• AVR (SJM) 6 months ago

• Admission: Fever, shiffers, complaints

• Blood culture: Staph. Aureus

• TTE + TOE: No abnormalities found

• Persistent complaints + fever

CTA dag 3

CTA - after close look: aortic wall thickening …

FDG PET fusion with CTA:

Cont…..

Day 3:

Day 8:

Cont…..

Day 3:

Day 8:

PET/CT as additional major Duke criterium …

• Prospective study, 72 patients with suspicion forPHV endocarditis

• Sensitivity of modified Duke (incl. TTE/T0E) raisedfrom 70% to 97%.

• But what about specificity? (no control group)

Saby et al. JACC, 2013;61:2374

PET/CT: Moderate sensitivity for vegetations

Extra cardiac finding: metastatic spleen infection

Focus of endocarditis …

Modified ESC criteria Endocarditis

Eur H J.

Aug 29, 2015

TAKE HOME MESSAGE

Ernstig kleplijden:

• Kennis van anatomie en reparatietechnieken essentieel

• Kom eens langs bij Kleppenteam en op OK

• 3D maakt het leven makkelijker!

• Additionele waarde van CT en PET

=> multi-disciplinair HARTTEAM

Met dank aan:

• Echolab in UMC Utrecht

• Arco Teske

• Maarten Jan Cramer

• Annemieke Wind

• Guido van Aarnhem

• Willem Suyker

• Ronald Meijer

• Joop Arends

• Edwin Boel

Aortaklep: tri- of bicuspide?

1. LVOT

2. Wortel

3. Sino-tubulaire junction

4. Aorta ascendens

Dimensies proximale aorta

Aortaklep reparatie

Copyright ©2009 The American Association for Thoracic Surgery

Boodhwani M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:286-294

Repair-oriented functional classification of aortic insufficiency

with description of disease mechanisms and repair techniques used

SCA=subcommissural annuloplasty

AVP techniques

• Free margin plication

• Triangular resection

• Annuloplasty

• Patches

AVP-TEE protocol: beoordeling aortaklep

AV – echo aspecten

• Morfologie: aantal cusps + orientatie

• Geometrie: coaptatie en effectieve hoogte

• Functioneel: origine en richting jet?

• Dimensies proximale aorta

MV – echo aspecten

Mechanisme vitium:

• Aspect leaflets (myxo, kalk, perforatie etc)

• Locatie en uitgebreidheid prolaps

• Subvalvulair apparaat (chorda ruptuur)

• Annulus diameter

• Coaptatie lengte en diepte

Tip: gebruik color compare mode

Overig: IAS, LAA, ander kleplijden

TAKE HOME MESSAGE

Ernstig kleplijden:

• Kennis van reparatie technieken essentieel

• Kom eens langs bij Kleppenteam

• Ga eens kijken op OK

• TEE: bezint eer ge begint

• 3D maakt het leven makkelijker!

Met dank aan:

• Echolab in UMC Utrecht

• Arco Teske

• Maarten Jan Cramer

• Annemieke Wind

• Guido van Aarnhem

• Willem Suyker

• Ronald Meijer