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京大病院医療安全情報⑰ 【シリンジポンプ使用時の注意】

　いつも，インシデント報告ありがとうございます

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フローラン投与中、血圧が60台まで低下し、嘔気出現。 シリンジを見るとエアが混入し、約10ｃｃ急速投与されていた

こんな事例がありました

その時の状況を確認してみると・・

①シリンジは患者さんが寝ている高さより高い位置にセット されていた（ｻｲﾌｫﾆﾝｸﾞ現象の恐れ）

②シリンジのガスケット（黒いゴムの部分）に傷がついており その部分からエアが混入していた

®®SS-01

ガスケットに傷がつく一つの原因として、下記の図のように、 ミキシングの際の針による損傷が考えられます

ポンプが患者さんよりも高い位置に装着

＜ｻｲﾌｫﾆﾝｸﾞ現象＞

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インシデント報告に基づいた「改善」です

①シリンジポンプ装着の際は、ｻｲﾌｫﾆﾝｸﾞ現象 　予防のため、できるだけ患者さんより低い位置で 　固定して下さい。

②ミキシングの際は、ガスケットを十分に引いてから　 　注入するようにして下さい。

H２４、５月医療安全管理室


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Film diverse vervoersmogelijkheden in één app voor no brb

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