REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. IV, NR. 2, AN 2005110

C. Rågan1, O. Båjenaru1,2, B.O. Popescu1,2

1Clinica de Neurologie, Spitalul Universitar de Urgen¡å, Bucure¿ti2Catedra de Neurologie S.U.U.B., U.M.F. „Carol Davila“, Bucure¿ti

8AVC ISCHEMIC PSEUDOTUMORALÎN TERITORIUL CAROTIDIAN – DIAGNOSTICTRANªAT DE EVOLUºIA IMAGISTICÅ

IMAGINI ÎN NEUROLOGIE

REZUMATPrezentåm cazul unei femei de vârstå adultå, cu debut brusc al simptomatologiei (deficit motor al membrelor stângi), la care studiileimagistice au pledat ini¡ial pentru o etiologie tumoralå (edem important, efect de maså) ¿i numai evolu¡ia clinicå ¿i reexaminarea imagisticåau fost capabile så tran¿eze diagnosticul, diferen¡iind accidentul vascular ischemic pseudotumoral de un proces tumoral propriu-zis.Cuvinte cheie: AVC pseudotumoral; neuroimagisticå

ABSTRACTWe present here the case of an adult female patient with a sudden onset of a left hemiplegia, where the cerebral imagery suggesteda tumoral etiology (important edema and compression of surrounding structures). Only the clinical evolution and MRI reexaminationwere capable to diagnose an ischemic stroke, making the difference from a brain tumor.Key word: pseudotumoral ischemic stroke; neuroimagers

Pacienta, în vârstå de 71 ani, hipertensivå, dislipi-demicå ¿i cu diabet zaharat noninsulinodependent,se interneazå în clinica noastrå pentru scåderea for¡eimusculare la nivelul membrelor drepte, înso¡itå ladebut de pierderea stårii de con¿tien¡å, simptomedebutate brusc cu 14 zile anterior internårii.

La examenul obiectiv la internare se constatå:pacientå con¿tientå, orientatå temporo-spa¡ial ¿i asuprapropriei persoane, cu globi oculari devia¡i tonic ladreapta, hemianopsie homonimå stângå, parezå fa-cialå centralå stângå, hemiplegie stângå, cu spastici-tatea membrelor stângi, reflexe osteotendinoase pre-zente, mai vii pe stânga, fårå reflexe patologice, inaten-¡ie tactilå stângå, TA = 160/80 mm Hg, AV = 74/minut,ritmic, suflu sistolic mitral. EKG la internare: ritm sinu-sal, axa QRS = 45 grade, unde T negative în V5, V6¿i aVL.

Examenul echo-Doppler al arterelor cervico-cere-brale a pus în eviden¡å o ateromatozå moderatåcarotidianå bilateralå, fårå stenoze semnificative saumodificåri importante de flux. Ecografia cardiacå aexclus trombi sau alte forma¡iuni intracavitare ¿idilata¡ii anevrismale ale pere¡ilor cardiaci; s-a diag-nosticat o insuficien¡å mitralå u¿oarå.

Examenul CT cerebral la internare (figura 1) aeviden¡iat prezen¡a unei hipodensitå¡i fronto-tem-poro-parietale de mari dimensiuni, cu edem impor-tant la nivelul întregului emisfer ce exercita efect demaså asupra ventriculului lateral de aceea¿i parte,cu colabarea acestuia, ¿i deplasând structurile me-

diane spre stânga cu 1,5 cm ¿i cu prezen¡a de zonepunctiforme de hiperdensitate sangvinå. Aspectultomodensitometric cerebral a ridicat suspiciunea unuiproces tumoral intracerebral, motiv pentru care s-aefectuat examen IRM cerebral (figura 2), ce a evi-den¡iat o plajå întinså de hipersemnal T2 cu cores-pondent de hiposemnal T1 ¿i lizereu de hipersemnalT2 cu prizå de contrast giriformå (gadolinium) ¿i as-pect heterogen, în acest moment fiind greu de fåcutun diagnostic diferen¡ial între un proces expansivcerebral ¿i un AVC ischemic pseudotumoral cu per-fuzie de lux ¿i minimå transformare hemoragicå înteritoriul carotidian drept.

Sub tratament antiedematos cerebral, antiagregantplachetar, antihipertensiv ¿i antiischemic coronarian,de echilibrare hidro-electroliticå, cu controlul glice-miei prin regim igieno-dietetic, în primele zile aleinternårii evolu¡ia neurologicå a fost favorabilå cuameliorarea stårii generale ¿i remisia par¡ialå a defici-tului motor la nivel crural.

Reevaluarea imagisticå prin IRM la 6 såptåmânide la debutul simptomatologiei (figura 3) a relevat oplajå întinså de hipersemnal în secven¡ele T2 ¿iFLAIR, cu hiposemnal corespondent în secven¡a T1,ce intereseazå cea mai mare parte a emisferului cere-bral drept cu discretå retrac¡ie ventricularå (semn decicatrice, eliminând suspiciunea de proces expansiv),sugerând a¿adar un AVC ischemic întins în teritoriulsylvian drept, prizå de contrast perifericå indicândprocesul de reperfuzie.

111REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. IV, NR. 2, AN 2005

Figura 1Examen CT cerebral la internare,

sugestiv pentru procesexpansiv cerebral

Figura 2Examen IRM cerebral la osåptåmânå de la internare

112 REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. IV, NR. 2, AN 2005

DISCUºII

Am prezentat un caz de accident vascular cerebralischemic aterotrombotic în care diagnosticul coroboratdin datele clinice ¿i imagistice nu a putut fi cert în primelezile de internare. Aspectul tomodensitometric cerebrala ridicat suspiciunea unui proces tumoral intracerebral,iar primul examen IRM cerebral în stadiul subacut nua putut exclude diagnosticul de tumorå cerebralå dincauza edemului foarte important care fåcea neclarå ¿idelimitarea strictå a teritoriilor vasculare. Captareagiriformå a substan¡ei de contrast (¿i nu profund) nuexclude procesul expansiv, având în vedere modifica-rea presiunilor vasculare locale cauzate de edem. Dife-ren¡ierea între infarctul cerebral ¿i o leziune captantåtumoralå se realizeazå ¿i prin dinamica prizei de con-

Figura 3Examen IRM cerebral la 6 såptåmâni

de la debutul simptomatologiei

trast. Infarctul cerebral în stadiul acut-subacut capteazåsubstan¡a de contrast giriform din cauza alterårii bariereihematoencefalice.

În cazul infarctului, cre¿terea intensitå¡ii semna-lului dispare în timp, ca ¿i efectul de maså, pe cândîn cazul tumorilor acestea persistå sau se agraveazå.De¿i nu este un criteriu clar de demarcare, tipul cre¿-terii intensitå¡ii semnalului în infarct este clar giriform,pe când în tumori este de tip subcortical inelar, nodu-lar, pete¿ial.

Având în vedere evolu¡ia clinicå ¿i imagisticå întimp (apari¡ia retrac¡iei ventriculare cåtre leziune la aldoilea examen IRM), prezen¡a factorilor de risc vascu-lari, råspunsul la tratamentul antiagregant, diagnosticula fost de AVC ischemic pseudotumoral în teritoriulcarotidian drept.