Prise en charge de l’AVC ischémique Quand ?

Pourquoi ?

Quand ?Prise en charge de l’AVC

L’accident vasculaire cérébral (AVC) touche 100 000 à 145 000 personnes enFrance chaque année (soit un AVC toutes les 4 minutes en moyenne)(1, 3). C’est la première cause de handicap acquis de l’adulte et la troisième cause demortalité après les cardiopathies et les cancers dans les pays industrialisés (1, 3).

L’incidence des AVC croît avec l’âge, mais 25 % des patients ont moins de 65 ans (4).

Au terme du premier mois, environ 15 à 20 % des patients sont décédés tandisque 75 % des survivants ont des séquelles définitives (3, 4).

L’AVC est une urgence médicale (3, 4). La nécessaire rapidité de la prise encharge doit induire une sensibilisation des médecins à considérer tous les AVCcomme une urgence (4).

L’intervention du centre 15 est indispensable et la sensibilisation et l’implication des permanenciers et des régulateurs, dans la filière, constituentune priorité (3, 4).

Dès l’appel téléphonique, la suspicion d’AVC reconnue et sa gravité évaluée, le transport est à effectuer en urgence. Il peut être assuré en ambulance classique, en l’absence de troubles de la vigilance, de vomissements et risquesde fausse route (4).

Encadré I - AVC en France en quelques chiffres (1, 2, 3, 4)

100 000 à 145 000 personnes par an soit, un AVC toutes les 4 minutes en moyenne

L’incidence croît avec l’âge, mais 25 % des patients ont moins de 65 ans

15 à 20 % des patients sont décédés à un mois75 % des patients ont des séquelles définitives

La circulaire de novembre 2003 (4) avait pour objet la mise en place d’une filièred’organisation des soins, la création d’UNV pour structurer l’hospitalisation dela phase aiguë (4).

La circulaire de mars 2007 (2) énonce les principes qui doivent guider l’organi-sation et la structuration de l’hospitalisation à la phase aiguë dans les UNV (2).

L’UNV assure en permanence, 24 heures sur 24, la prise en charge des patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë compliquée ou nond’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire (AIT, infarc-tus cérébral ou hémorragie cérébrale) qui lui sont adressés notamment par ledispositif de régulation de la permanence des soins (2).

L’UNV a vocation à dispenser en urgence les soins les plus précoces possiblesaux patients qui le nécessitent. Une intervention dans un délai bref, favorisée parune bonne coordination de l’ensemble des acteurs, est en effet un élément depronostic favorable (2).

Les Unités Neuro-vasculaires (UNV)

Encadré II - Objectifs de la prise en charge des AVC en urgence (5)

Confirmer le diagnostic

Préciser le mécanisme et la cause : Infarctus ou hémorragie

Débuter au plus tôt le traitement approprié

Confirmer le diagnostic : Interrogatoire du patient et de son entourage pour déterminer l’heure de début

des symptômes, examen clinique, imagerie médicale (IRM et scanner).

Préciser le mécanisme et la cause :Distinction entre hémorragie et infarctus reposant sur l’imagerie cérébrale

avant d’instaurer un traitement antithrombotique ou thrombolytique.

AVC : chaque minute compte. “Time is brain” disent les Américains (6)

Débuter au plus tôt le traitement approprié :Éviter les complications immédiates, générales et neurologiques ; prévenir les

récidives et faciliter la récupération.

Figure 1 - Classification des accidents vasculaires cérébraux (1)

AVC

Ischémie85 %

Hémorragie15 %

Cérébrale10 %

Méningée5 %

➜

➜

➜

Objectifs de la prise en charge en urgence des AVC (5)

Pourquoi ?Prise en charge de l’AVC

(infarctus cérébral ou hémorragie intracrânienne) (1)

La thrombolyse, quand elle est réalisable (respect des délais, absence de contre-

indications) modifie le pronostic de l’accident vasculaire cérébral (4, 6).

La thrombolyse est un traitement réellement efficace au cours des premières

heures d’un accident vasculaire cérébral et ce, quel que soit l’âge du patient (6).

Le bénéfice potentiel de la thrombolyse diminue rapidement au cours des

premières heures alors qu’augmente au contraire le risque de transformation

hémorragique grave. Il est donc capital de connaître l’heure exacte du début

des troubles (6). L’interrogatoire minutieux du patient ou de son entourage peut

permettre de situer l’heure de début des troubles.

Importance de la prise en charge précoce de l’AVC

� Faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du bras ou de la jambe d’un côté du corps.

� Diminution ou perte de la vision, en particulier d’un œil.

� Perte soudaine de la parole ou difficulté pour parler ou comprendre ce qui est dit.

� Mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente.

� Instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en particulier en association avec l’un des symptômes précédents.

Encadré III - Les 5 signes d'alerte (infarctus cérébral ou hémorragie méningée) sont (1) :

Figure 2 – Prise en charge précoce des patients (3)

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié fin juillet 2009 de nouvelles recom-mandations professionnelles de bonne pratique concernant la prise en chargeprécoce. Elles s’inscrivent dans le programme pilote sur l’AVC conduit actuelle-ment par la Haute autorité de Santé. Elles sont disponibles pour les profession-nels sur le site de l’HAS (www.has-sante.fr).

Des recommandations professionnelles pour améliorer la prise encharge initiale précoce de l’AVC (3, 7)

Aujourd’hui, les délais de prise en charge des patients ayant un AVC sont troplongs en France. Ces recommandations ont les objectifs suivants :

• informer le grand public des signes d’AVC débutant pour acquérir le réflexed’appeler le 15,

• optimiser la filière de soins initiale, préhospitalière et hospitalière, des patients suspects d’AVC,

• réduire le délai de réalisation de l’imagerie cérébrale indispensable pourpouvoir réaliser la thrombolyse,

• réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles grâce à uneprise en charge pluridisciplinaire précoce réalisée en unité neuro-vascu-laire ou à défaut dans un établissement ayant structuré une filière de priseen charge en coordination avec une unité neuro-vasculaire,

• améliorer les pratiques professionnelles de tous les acteurs de la filière.

Un algorithme pour la prise en charge des patients est proposée (Figure 2).

Les Recommandations de bonne pratique de l’HAS (3, 7)

➜

➡ ➡

Suspicion d’AVCPatient ou son entourage

Bilan clinique, biologique, imagerie, évaluation pronostique, traitement

➡

Appel du 15

Médecin généraliste

Évaluation médicale

Urgences de proximitéou orientation adaptée

Établissement ayantstructuré une filière deprise en charge despatients suspects

d’AVC en coordination avec une UNV

Conférence à 3

ne sait pas et UNV éloignée

Suspicion AVC ou AIT confirmée

Confirmation

Recherche dessignes de gravité

clinique : troubles dela vigilance, détresserespiratoire, instabilitéhémodynamique

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Établissement disposantd’une UNV, d’une NC

et d’une NRI

Envoid’uneéquipemédicale(Smur)

Appel médecin UNV la plus procheTransport à l’UNV ou à un établissement ayant structuré une filière de prise encharge des patients suspects d’AVC en coordination avec une UNV par le moyen

le plus rapide Choix de l’effecteur approprié

Préparation de l’admission dans la filière organisée (urgentistes, neurologues, radiologues, biologistes, réanimateurs, etc.)

Recherche des contre-indications à la thrombolyse

NC : neurochirurgie ; NRI : neuroradiologie interventionnelle ; TM : télémédecine ; UNV : unité neuro-vasculaire

TM TM

TM

Établissement disposantd’une UNV

AnnexesPrise en charge de l’AVC

Surveillance neurologiqueL’évolution de la vigilance et de l’état neurologique (jusqu’à stabilisation du déficit) doit être surveillé à un rythme déterminé par prescription médicale enfonction de l’état du patient (11). Le score de Glasgow, habituellement utilisé en préhospitalier, est un bon indicateur. En cas d’AVC, il peut aussi être utilisé pour déterminer l’état devigilance. Il est plus adapté aux comas traumatiques qu’aux AVC (11).

Tableau I - Échelle de Rankin modifiée (échelle validée de mesure du handicap fonctionnel) (8, 9, 10)*

Tableau II – Échelle de Glasgow (adulte) (11)

L’échelle du National Institute of Health (NIHSS), spécifique de l’AVC, permettantd’évaluer l’état neurologique, est l’échelle de référence en cas de fibrinolyse (11).

Score Handicap0 Aucun symptôme1 Pas de handicap significatif en dehors d’éventuels symptômes

(capable d’assumer ses rôles, capable de mener ses activités)2 Handicap léger (incapable de mener à bien toutes ses activités

antérieures, capable de mener ses propres affaires sans assistance)3 Handicap modéré (requiert certaines aides, capable de marcher

sans assistance)4 Handicap modérément sévère (incapable de marcher sans assistance,

incapable de s’occuper de ses propres besoins sans assistance) 5 Handicap sévère (confiné au lit, incontinent et nécessitant une

attention et des soins constants de nursing)6 Décès

Ouverture des yeux

Scorespontanée 4 à la demande 3à la douleur 2aucune 1

Meilleure réponse verbale

Scoreorientée 5confuse 4inappropriée 3incompréhensible 2aucune 1

Meilleure réponse motrice

Scoreobéit aux ordres 6 localise la douleur 5évitement non adapté 4flexion à la douleur 3extension à la douleur 2aucune 1

Total (maximum 15)

* Traduction française in Handicap, Incapacité, Dépendance. Volume 4 of Abrégés. Modules transversaux. Édition 2. Éditeur Elsevier Masson, 2006 : page 12.

Tableau III-Échelle du National Institute of Health (NIHSS)simplifié à partir de la traduction proposée par l'HAS (11)

Niveau de conscience

Stimulation verbale ou douloureusedu patient (laissé au choix de l'exa-minateur)

1a 0

1

2

3

• Vigilant, réagit vivement.

• Non vigilant (somnolent), mais réagit ou réponds’il est éveillé par une stimulation mineure.

•Non vigilant et ne réagit qu’à des stimulationsrépétées, ou est inconscient et une stimulationintense ou douloureuse est nécessaire pour ob-tenir des mouvements autres que stéréotypés.

•On obtient uniquement des réponses réflexesmotrices ou végétatives, ou le patient est tota-lement aréactif et flasque.

Niveau de conscience – Questions

Quel âge avez-vous ?En quel mois sommes-nous ?

1b 0

1

2

• Répond aux 2 questions correctement.

• Ne répond correctement qu’à une seulle question.

• Ne répond correctement à aucune des deuxquestions.

Niveau de conscience – Commandes

“Ouvrez et fermez les yeux”. “Fermez et ouvrez la main”. Sur imitation, si commande non effectuée.

1c 0

1

2

• Exécute les 2 ordres correctement.

• Exécute un seul ordre sur les deux.

• N’exécute aucun des deux ordres.

Oculomotricité

Tester les mouvements horizontauxvolontaires et réflexes, sansépreuve calorique.(poursuite du doigt)“Suivez mon doigt”.

2 0

1

2

•Normal

•Paralysie partielle. Ce score est attribué quandl’oculomotricité est anormale pour 1 ou 2 yeux,mais sans déviation forcée, ni paralysie com-plète.

•Déviation forcée ou paralysie complète non vain-cue par les manœuvres oculo-céphaliques.

Champ visuel

Tester le champ visuel par quadrants(supérieurs et inférieurs), en utili-sant le comptage des doigts ou, si nécessaire, le clignement à lamenace

3 0

1

2

3

•Aucun trouble du champ visuel.

•Hémianopsie partielle (ou extinction visuelle).

•Hémianopsie complète.

•Hémianopsie bilatérale (incluant cécité corticale).

Paralysie faciale

“Montrez les dents, levez les sourcils et fermez les yeux”. Sur imitation, si commande non effectuée ou manœuvre de PierreMarie et Foix.

4

D

0

1

2

3

4

0

1

2

3

• Mobilité normale, symétrique.

• Paralysie mineure (effacement du sillon nasogénien, asymétrie du sourire).

• Paralysie partielle (paralysie de la partie inférieure de la face, totale ou subtotale).

• Paralysie complète (facial supérieur et inférieur).

Motricité des membres

la position appropriée : • membre supérieur en extension(paumes vers le bas) à 90°(en position assise) ou 45° (en position allongée) ;

• membre inférieur en extension à30° (toujours examiné en positionallongée) ;

Patient aphasique : encourager parstimulation vocale forte ou imitation,mais non par un stimulus nociceptif. Commencer par le membre non paralysé.

Motricité du membre supérieur

“Tendez le bras et la main gauche”, “Tendez le bras et la main droite”, pendant au moins 10 secondes.

5 G

0

1

2

3

4

Coter individuellement chaque membre supérieur

• Pas de chute ; maintien du membre supérieurà 90° (ou 45°) pendant 10 secondes.

• Chute ; le membre supérieur chute en moinsde 10 secondes, mais sans atteindre le plandu lit ou un autre support.

• Le membre supérieur ne peut pas atteindre ou maintenir 90° ou (45°), tombe sur le lit,mais le patient peut faire un certain mouve-ment contre la pesanteur.

• Aucun mouvement contre la pesanteur ; le membre supérieur tombe.

• Absence de mouvement.• Amputation, blocage articulaire, expliquer :

Motricité du membre inférieur

“Tendez la jambe gauche” (à 30°), “Tendez la jambe droite”, pendant 5 secondes

6 D

0

1

2

3

4

G

0

1

2

3

4

Coter individuellement chaque membre inférieur

• Absence de chute ; le membre inférieur gardela position à à 30° pendant 5 secondes.

• Chute ; la position ne peut être pmaintenuependant 5 secondes, mais le membre inférieurne retombe pas sur le lit.

• Le membre supérieur retombe sur le lit dansles 5 secondes, mais le patient peut faire uncertain mouvement contre la pesanteur.

• Absence de mouvement contre la pesanteur ;le membre inférieur tombe instantanément.

• Absence de mouvement.• Amputation, blocage articulaire, expliquer :

Ataxie des membres

Recherche d’une atteinte cérébelleuse unilatérale.

“Mettez l’index sur le nez”.

“Mettez le talon sur le genou opposé”.

Manœuvre bilatérale.

7 0

1

2

3

• Absente.

• Présente pour un membre.

• Présente pour deux membres.

• Amputation, blocage articulaire, expliquer :

Sensibilité

Étudier la sensation à la piqûre, ou le retrait après stimulation noci-ceptive si confus ou aphasique.(bras, jambe, face, tronc, bilatéral).

8 0

1

2

• Normale.

• Déficit sensitif discret à modéré ; du côté atteint, la piqûre est moins perçue ou non per-çue mais le patient est conscient d’être touché.

• Déficit sévère à total : le patient n’a pasconscience d’être touché au niveau de la face,du bras et de la jambe.

Meilleur langage

“Décrivez la scène suivante” (Figure1).

“Donnez moi le nom de ces objets”(Figure2).

“Lisez ces phrases” (tableau III).

9 0

1

• Normal, pas d’aphasie.

• Aphasie discrète à modérée. Il existe une perteindiscutable de la fluence ou des capacités de compréhension, mais sans limitation signifi-cative des idées exprimées, ni de la forme de l’expression. Toutefois, la réduction du discours et/ou de la compréhension, rend la

Si troubles visuels, faire identifierdes objets dans la main et faire répéter des mots.

Évaluer l’écriture chez le patient intubé. 2

3

conversation à partir de documents fournis,difficile, voire impossible. L’examinateur peutidentifier l’image à partir de la réponse du patient.

• Aphasie sévère. L’expression est fragmentaire.L’examinateur doit faire des efforts et interrogerpour déduire et deviner. L’étendue des informations échangées est limitée. L’examinateur supporte tout le poids de laconversation. Il ne peut identifier les objets àpartir des réponses du patient.

• Mutisme ; aphasie globale ; pas de langageutile, ni de compréhension du langage oral.

Dysarthrie

“Répétez les mots suivants” (Tableau IV). Y compris chez les aphasiques.

10 0

1

2

3

• Normal.

• Discrète à modérée ; le patient n’articule pasbien au moins quelques mots et, au pire, peutêtre compris avec quelques difficultés.

• Sévère : le discours du patient est tellement mal articulé qu’il devient inintelligible en l’absence ou hors de proportion avec touteéventuelle aphasie, ou est mutique, anarthrique.

• Intubation, autre obstacle mécanique, expliquer :

Extinction ou négligence

Tester la sensibilité simultanée bilatérale.

Tester la perception dans les deuxchamps visuels temporaux simulta-nément.

Rechercher une anosognosie et une négligence visuo-spatiale.

11 0

1

2

• Normal.

• Extinction ou négligence visuelle, tactile, auditive, spatiale ou personnelle à la stimulationbilatérale simultanée dans une des modalités.

• Héminégligence sévère ou portant sur plusd’une modalité sensorielle. Ne reconnaît pas sapropre main ou ne s’oriente que vers un côté del’espace.

SCORE TOTAL

� Maman� Tic tac� Moitié-moitié� Cinq� Éclabousser� Bébé pleureur� Catégorique

Tableau IV (11)

Tableau III (11)

� Vous savez bien� Il tombe par terre� Je vais au travail� Le vase est dans la salle à manger� Je l’ai entendu hier soir à la radio

Figure 1 (11)

Figure 2 (11)

Références bibliographiques

1 – Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'accident vasculaire cérébral. Aspects médicaux. Recomman-dations. ANAES septembre 2002. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé - Service des recommandations professionnelles.

2 – Circulaire DHOS/04 n°2007-108 du 22 mars 2007 relative à la place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral. www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2007/07-04/a0040056.htm

3 – Recommandations de bonne pratique : Accident vasculaire cérébral (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). Recommandations Mai 2009. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé –Services des bonnes pratiques professionnelles.

4 – Circulaire DHOS/DGS/DGAS/n°517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/fichiers/bo/2003/03-47/a0473602.htm

5 – Place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteints d'accident vasculaire cérébral.ANAES juillet 2002. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé - Service des recommandations professionnelles.

6 – SAMSON Y. Traitement thrombolytique des infarctus cérébraux.La Rev Prat 2002 ; 52 : 1977-79.

7 – Communiqué de presse de la Haute Autorité de Santé du 30 juillet 2009 :L'accident vasculaire cérébral, une urgence à prendre en charge.

8 – Modified Rankin Scale. Internet Stroke Center. http://www.strokecenter.org/trials/scales/rankin.htlm

9 – RANKIN J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. Scott Med J 1957 ; 2 : 200-15.

10 – Van SWIETEN JC et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988 ; 19(5) : 604-7.

11 – Prise en charge initiale des patients adultes atteints d'accident vasculaire cérébral. Aspects médicaux. Argumentaire.ANAES septembre 2002. www.has-sante.fr - Rubrique professionnels de santé - Service des recommandations professionnelles.

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