Autorización de Salud de Datos Médicos Form # MR2 spForm Date: 11/16/15

Peak Vista Community Health Centers3205 N Academy Blvd, Suite 130

Colorado Springs, CO 80917

El cumplimiento de este formulario no autoriza la divulgación de ninguna información que no se haya descrito específicamente abajo. El tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios no podrá ser una condición para obtener autorización.

Divulgar Expediente de:

SSN#:

Información del Paciente: Divulgar el Expediente a:

DOB:

Número de Teléfono:

Razón que se pide el expediente:_______________________________________________________________________

Comprendo que los datos revelados puede que incluyan información respecto a las condiciones siguientes:• Drogadicción• Alcoholismo o abuso del alcohol• Anemia drepanocítica• Otra:________________________________

• SIDA (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida)• VIH• Condiciones psicológicas o psiquiátricas

*Si el destinatario revela a otro(s) esta información, la información divulgada puede que ya no sea protegida por la Privacy Rule.

Expediente Médico completo Informes de consultas Inmunización Pruebas de Laboratorio

Información a ser divulgada

Notas de evolución Antecedentes y revisiones médicas Reporte de Rayos X Otros (por favor especifique):__________________

Durante las Fechas Siguientes de Atención Médica

Desde el (fecha):____________________________Desde el (fecha):____________________________

Hasta el (fecha):___________________________Hasta el (fecha):___________________________

Certifico que esta solicitud se ha ejecutado voluntariamente y que la información anterior es completa y fidedigna a mi leal saber y entender. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida que ya se haya actua-do para el cumplimiento de tal. El destinatario de la información autorizada anteriormente no podrá divulgarla a otros sin antes obtener nuevamente mi autorización por escrito. Además comprendo que esta autorización se vencerá automáticamente un ano a partir de la fecha de firmar este documento.

*Entiendo que Peak Vista Community Health Center publica el cargo para sacar copias:_______

Autorización

Firma del Paciente o su Representante Fecha

Identificación del Paciente-Tipo y / o Número Estado de Autorización

Firma del Testigo Fecha

Nombre del Paciente:

Este consentimiento no es válido a menos que haya sido firmado y fechado.

Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha de nacimiento: __________________________

Autorizo a los Centros de salud comunitarios de Peak Vista para que conversen sobre la información en mi historia médica con: _____________________________________________________________________________

(Nombre de las personas u organizaciones)

Para los fines de: __Continuar la atención __Litigio __Reclamaciones de seguro __Acompañar al paciente

__Otro (Explique) :___________________________________________________________ Comprendo que la divulgación de la información en mi historia clínica puede incluir información confidencial sobre mi:

Abuso de drogas Alcoholismo Antecedentes familiares y sociales

Anemia depranocítica Salud de la reproducción Antecedentes psicológicos

VIH/SIDA u otra enfermedad de transmisión sexual

Consentimiento a mensajes telefónicos y de texto Coloque sus iniciales al lado de la frase para autorizarla y escriba el nombre y número de teléfono, según corresponda.

___Autorizo a Peak Vista para que dejen mensajes detallados relacionados con mi atención médica, resultados de

pruebas o análisis u otra información pertinente.

Teléfono particular _______________ Teléfono celular _______________ Teléfono laboral _________________

Teléfono de uno de los padres ______________ Nombre: __________________________________________________

Otro teléfono _______________ Nombre y relación: _____________________________________________________

___No autorizo a Peak Vista para que dejen mensajes detallados.

Para mensajes de recordatorios de citas, indique su método preferido de contacto:

___ Prefiero recibir llamadas telefónicas por medio de un sistema automático sobre mis citas próximas.

___Prefiero recibir mensajes de texto por medio de un sistema automático sobre mis citas próximas (se pueden aplicar

cargos normales para mensajes y datos conforme al contrato con el proveedor de su servicio)

Número preferido ___________________________

Comprendo que tengo el derecho a revocar este consentimiento o a cambiar mis preferencias de contacto en cualquier

momento y que este consentimiento permanecerá vigente hasta que lo revoque por escrito o completando un

formulario nuevo, excepto en la medida en que Peak Vista ya haya actuado.

Comprendo que tengo la responsabilidad de notificar a Peak Vista si ya no deseo que las personas u organizaciones

indicadas reciban información sobre mi atención médica. Peak Vista no le preguntará por cambios o actualizaciones a

estos consentimientos durante sus citas.

____________________________________________________ ______________________________________

Firma del paciente o tutor legal

____________________________________________________ ______________________________________

Relación con el paciente si lo firma el Tutor Por qué el paciente no puede firmar (si corresponde)

Ronald McDonald Care Mobile®

Información de la salud y consentimientoForm # MED42 spForm Date: 02/25/16

Nombre del niño (en imprenta):___________________________________________ DOB:_______________________

Nº. de seguro social (si está disponible): _______-_______-__________ Sexo (marque uno con un círculo): M F

Teléfono principal:________________________________ Teléfono secundario:_______________________________

Dirección_____________________________________ Ciudad:_________ Estado:______ Código Postal:________

Nombre de padres o tutores legales (en imprenta):_________________________________________________________ Relación con el paciente:_____________________________________________ DOB:___________________________

Raza: Hispano, no blanco Afroamericano Nativo de Alaska Indígiena estadounidense Del Pacífico/Hawái Se desconoce Asiático Blanco/Caucásico Otro

Tamaño de la familia:___________ Ingresos anuales:____________ Idiomas preferidos:_______________________

DE VUELTA AL FORMULARIO. PARA VER EL OTRO LADO.

Medicaid: Sí No Nº. de Medicaid :_________________

CHP+: Sí No Cuenta Nº:___________________ Grupo Nº.:_______________ Médico de atención primaria_____________________________

Seguro particular: Nombre de la aseguranza:____________________ Tipo de seguro: HMO PPO POS(Adjunte una copia del Dirección para reclamaciones de seguro _____________________________________________frente y la parte de atrás Número telefónico:____________________________ de la tarjeta) Nº. de póliza o afiliado:_____________________ Grupo Nº:______________________________ Nombre del titular:________________________ Relación con el asegurado_________________ Número de seguro social:___________________ DOB:__________________________________

Form # MED42 spForm Date: 02/25/16

Parent/Legal Guardian’s Signature Date

ALERGIAS/GRAVEDAD: ALIMENTOS O MEDICAMENTOS ASMA PROBLEMAS DE LA VEJIGA O LOS RIÑONES FRACTURAS DE HUESOS DIABETES EMOCIONAL/DEL COMPORTAMIENTO INTOLERANCIA A LOS ALIMENTOS LESIÓN DE LA CABEZA PROBLEMAS DE AUDICIÓN/CON LOS OÍDOS PROBLEMAS DEL CORAZÓN/LA SANGRE PROBLEMAS INMUNITARIOS PROBLEMAS INTESTINALES ARTICULACIONES/PIEL ALERGIA AL LÁTEX MIGRAÑAS PROBLEMAS MUSCULARES O DE LOS HUESOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS CONVULSIONES/PROBLEMAS NEUROLÓGICOS PROBLEMAS ESTOMACALES PROBLEMAS CON LA VISIÓN/USA GAFAS OTROS PROBLEMAS:_______________________________________________________________________________________

Enumere las afecciones de salud, alergias, limitaciones o restricciones médicas o físicas y medicamentos:

Sí No

Consentimiento de los padresAl firmar este formulario, doy mi consentimiento para que el niño o niña mencionado arriba reciba los servicios de salud necesarios o recomendados de parte del personal del Ronald McDonald Care Mobile® (RMCM) con o sin mi presencia en ese momento. Este con-sentimiento permanece vigente hasta que mi hijo o hija cumpla los 18 años de edad o hasta que yo lo revoque por escrito. Siempre y cuando los servicios médicos o dentales se consideren necesarios y estén conformes a las normas generalmente aceptadas del ejer-cicio de la medicina para el tipo de lesión o enfermedad en particular, no impongo ninguna restricción específica ni prohibiciones con respecto al tratamiento de mi hijo o hija. Comprendo que los siguientes servicios estarán disponibles pero no son los únicos que se ofrecen: Exámenes físicos, vacunas, análisis de laboratorio de rutina como cultivos, análisis de orina y análisis para detectar la anemia; el cuidado de enfermedades y lesiones agudas; la receta de medicamentos tales como antibióticos; el cuidado de los problemas físicos de la adolescencia (acné, problemas con la menstruación, pruebas de embarazo y el uso del tabaco); problemas relacionados con el peso, la nutrición y la actividad física; ayuda con el cuidado de ciertas afecciones crónicas como asma y trastorno de convulsiones; la prevención, educación, evaluación y asesoría sobre el uso de drogas y alcohol; seguimientos cuando los solicite el médico familiar; los servicios dentales incluyen diagnóstico, emergencias, prevención y restauración e incluyen radiografías y ex-ámenes de la boca.Tratamiento, pago y operaciones de atención médicaPeak Vista Community Health Centers (PVCHC) utiliza y divulga su información de la salud protgida para las operaciones de trata-miento, pagos y atención de la salud. Algunos ejemplos incluyen: 1) Compartir los resultados de pruebas con otros proveedores de atención médica para confirmar un diagnóstico; 2) Suministrar su diagnóstico y demás información sobre su salud a su prov-eedor de seguro o a otro servicio de facturación para obtener el pago de los servicios de atención médica que le suministramos; 3) Evaluar la información como parte de nuestro programa de mejora de calidad. Para obtener información adicional, como sus derechos en cuanto a la privacidad de la información de salud de su hiijo o hija, consulte el formulario de PVCHC: CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN SOBRE USTED, Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A SU INFORMACIÓN. Este Ronald McDonald Care Mobile® es posible debido a una subvención para las beneficencias Ronald McDonald House Charities, Inc.® (RMHC), una corporación de beneficencia y sin fines de lucro, y con exención de impuestos. RMHC no tiene responsabilidad alguna por la operación de este Ronald McDonald Care Mobile ni ninguna de las actividades médicas o dentales que se lleven a cabo en el mismo.cabo en el mismo.

Staff’s Signature (if given verbal/phone authorization) Staff’s Name (Printed)