Attitude in de intensive care psychiatrie

een oefening in zorgvuldig-heid

Tom kuipers

Ggz nijmegen

Onderdeel van ProPersona

inhoud

• De droom in de nacht voordat ik aan het werk ging op de opnameafdeling

• Attitude die momenteel van werkers verwacht wordt en welke problemen dat oplevert

• Wat is nu nodig voor een IC Psychiatrie ?• De benaming intensive care is niet correct; het gaat

over zorg-vuldigheid in het hanteren van mensen met problemen (sociale hygiëne)

• Hoe is zorgvuldigheid te realiseren? • Conclusie

Waar gaat deze zorg-vuldigheid over?

• Ruimtegebruik (territoriale aspecten, van gastvrijheid tot aan terreinverbod)

• Willen & kunnen (handicap en prothese)

• Planning van (be)handeling (zorgvuldig overleg, monoloog / dialoog)

• Relaties (werken met betrokkenen)

Zorgvuldig?

Attitude in de zorg

• De ambachtelijk - ethische dimensie: zorgvuldig omgaan met alle relevante werkrelaties; vertrouwen creëren en zicht krijgen op coöperatie en non-coöperatie

• Territoriale aspecten – gezag & macht & zeggenschap, rituelen, defensieve acties,

werkrelaties

• coöperatie en non-coöperatie bij planning van de behandeling (Shared Decision Making)

• Normaliseer het werken met familieleden van patienten

• Collegiale en gezags-verhoudingen spiegelen zich in het werken met patiënten; zorgvuldig in leiden en volgen, in het verdelen van verantwoordelijk-heden en taken, bij het beoordelen van geschiktheid / competentieniveau

Wat is territoriaal gedrag?

Territorial behaviour will be manifested if the perceived boundaries of a personal space or group space is being invaded by un-invited others.

Goal: resetting of territorial boundaries

Methods: requests, threads, agression

Kwetsbaarheid van de

persoonlijke ruimte

• Omvang rijkdom, vermogens, protectie

• Afbakening behoefte, gevaar, kans

• Structuur cognitieve en executieve capaciteiten

Sociale mechanismen & groepshierarchie

de Waal, 1998

Mechanism Description Effect

Conditional reassurance

Reconciliation & social tolerance submission

Cohesion

Formalisation Rituals Harmony &

Stability

Status-striving Dominance Dynamism & tensions

uitgangspunt

• Communicatie is effectiever naarmate mensen ‘gelijker’ aan elkaar zijn

• Gelijk-zijn bevordert de interactie • Interactie leidt tot samenwerking (coöperatie)• Zich oriënteren is van belang om te beoordelen of

de betrekking leidt tot een vorm van coöperatie of uitbuiting (factoren: similariteit, voedsel, beschutting, gezelschap,

territorium)

het werkgebied

i

nter

acti

e

coöperatie

werkgebied

betrekking

o

rien

tati

e

bere

idhe

id o

m s

amen

te

wer

ken

Samen 1 doel

betrekking

interactie

coöperatie

oriëntatie

rood

groen

De dynamische verhouding tussen

‘wil niet’ en ‘kan niet’

kan niet

wil niet

Ref. T. Kuipers, Handicap en prothese in de psychiatrie, MGv, 2008

‘Kan niet’s bij psychose

Kwetsbaar, ‘licht geraakt’

Ontoegankelijk voor contact; afwezig

Slechte stemming

Niet accepteren, niet rouwen

Vermogen tot samenwerken en protectie verminderd

Vermogen om Behoefte, Kans, Gevaar bij zichzelf en anderen te herkennen is verminderd

Persoonlijke ruimte is slecht begrensd; herkent ook grenzen van anderen minder goed

Neemt onverwachte beslissingen, onvoorspelbaarheid

Vijandig gevoel naar de omgeving

interpersoonlijke nabijheid moeilijker te verdragen

Geneigd tot verdedigend optreden

(territoriaal gedrag)

Verwardheid, ordening van het denken verstoord

Omgaan met mensen

ZelfbeheersingDenken en waarnemen

Wat willen patiënten?

• oogcontact

• partnership

• ‘echt’ contact

• meer tijd

• ‘echte’ afspraken

M. Sweet (2003) BMJ 326

Kijken van een afstand

Betrokken maar niet in het spel

Zorgvuldig? Ja maar ….

Interactie bestuderen en bewerken

Oefenen, oefenen, oefenen

Verbinding / betrokkenheid verbroken ?

Professionele relatie als instrument (vgl Fiske ’91/ ’92)

• Communal sharing – kennis en ervaring delen• Authority Ranking – de autoriteit (Cochrane;

‘evidence’ NVvP) bepaalt wat geleerd/ gedaan moet worden

• Equality Matching – L. biedt bescherming, M steunt L.

• Market pricing – ‘als wij iets begeerlijks krijgen zijn we bereid .. ‘ (afwegingen, schattingen mbt risk & benefit).

Skills labs, groep 3: werkrelaties

Kennis: coöperatie, relationele stijlen

Werken met patiënten: • Orienteren, contact maken• Interactievaardigheden• Territoriale aspecten• Behandelplanning• Cheating en uitbuitingsrelaties

Oefenen, Oefenen, Oefenen

methode

• Drang en dwang • Beschuldigingen• Manipulatie• Exploratie• Advisering• Analyse• Luisteren• Presentie• Absentie

Risico

voor de

relatie;

mate van

intrusiviteit

Methodiek: bevorderen van herstel

Bevorderende factoren:Aanvaarden van opvang en hulp

Kennis over psychose

‘Eigen plek’ maken

Interactie & cooperatie oefenen: Working alliance

Sociale contacten onderhouden

Leren, werken, dagbesteding

Signaleringsplan maken

Belemmerende factoren:Afwijzen van hulp en opvangDenken dat het vanzelf weer goed

komtVerstoorde bio-rythme’sZelfdestructieve gedachtenDrugs- en alcoholmisbruikSlordig met medicijnen omgaanBelangrijke relaties schuwen of

verbrekenUit- of afstellen van leren en

werken

Vormen van betrokkenheidAxelrod, The Complexity of Cooperation,

1997• Onderdanigheid: a betaalt aan b

• Protectie: a ontvangt van b

• Vriendschap: a vecht aan dezelfde kant als b

• Vijandigheid: a vecht aan de andere kant als b

Het spel en de regels