artrose Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer afdeling Medical Services, maart 2002
description
Transcript of artrose Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer afdeling Medical Services, maart 2002
artrose
Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer
afdeling Medical Services, maart 2002
artrose
» wat is artrose?» pathofysiologie» epidemiologie» risicofactoren» diagnostiek» behandeling
reumatische aandoeningen
‘reuma’ of ‘reumatische aandoeningen’: het geheel van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, omvattende spieren, pezen, gewrichten en botten, die niet door een trauma zijn veroorzaakt (definitie Nationaal Reumafonds)
!
artritis
artritis = ontstoken gewricht• arthron = gewricht• itis = ontsteking
indeling artritiden (oorzaak):• infectieus bacterieel• kristallen jicht• auto-immuun reumatoïde artritis (RA)• degeneratief ‘osteo-artritis’ (OA) = artrose
!
definite artrose (ACR)
aandoeningen die leiden tot objectieve en subjectieve symptomen aan de gewrichten die gepaard gaan met structurele aantasting van het gewrichtskraakbeen en aanverwante veranderingen in het onderliggende bot tot aan de gewrichtsrand
American College of Reumatology
!
artrose
• primair• secundair
primaire artrose
• zonder onderliggende oorzaak
• leeftijd-gerelateerd (ouder worden)• erfelijke aanleg, raciale verschillen• chronische aandoening met sluipend begin• degeneratieve verandering gewrichtskraakbeen• slechts één of enkele gewrichten aangedaan• geen systemische symptomen
meest betrokken gewrichten bij primaire artrose
• hand, vingers en duim
– DIP
– PIP
– MCP (MC 1 = duim)
• knie
• heup
• wervelkolom
DIP = distale interphalangeaal gewricht
PIP = proximale interphalangeaal gewricht
MCP = metacarpophalangeaal gewircht
phalanx = vinger ; os metacarpale = middenhandsbeentje
DIP
PIP
MCP
!
secundaire artrose
• onderliggende ziekte/aandoening is oorzaak– trauma, operatie– metabole afwijkingen– infectie– anatomische afwijkingen
• geen specifieke voorkeurslocalisatie
artrose
» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologie» epidemiologieepidemiologie» risicofactorenrisicofactoren» diagnostiekdiagnostiek» behandelingbehandeling
pathofysiologie (1)kraakbeenbeschadiging
• verstoring evenwicht afbraak en herstel • verhoogde afbraak
– proliferatie chondrocyten
– afgifte lytische enzymen en cytokinen (interleukine-1, TNF-)
– ulceraties, scheurtjes
• verhoogde synthese, echter abnormale proteoglycanen
• gevolg– afslijting gewrichtskraakbeen – versmalling gewrichtsspleet
!
pathofysiologie (2)veranderingen bot
• osteoblasten (botaanmaak) gestimuleerd• nieuwe botformaties rond gewricht
– osteofyten– Heberden noduli (DIP)– Bouchard noduli (PIP)
• subarticulaire botcysten
!
pathofysiologie (3)synovitis
• ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium• afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht• opname afbraakproducten in synovium• immuunmechanisme wordt in gang gezet• veroorzaakt chronische ontsteking synovium• ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af• verdere afbraak gewrichtskraakbeen
pathofysiologie (3)synovitis
• ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium• afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht• opname afbraakproducten in synovium• immuunmechanisme wordt in gang gezet• veroorzaakt chronische ontsteking synovium• ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af• verdere afbraak gewrichtskraakbeen
• vicieuze cirkel
!
pathofysiologie (4)prostaglandinen
prostaglandinen (PGE2)
• productie geïnduceerd door IL-1 en TNF-• effecten PGE2:
– remming collageensynthese– pro-inflammatoir– pijn
!
artrose
» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologiepathofysiologie» epidemiologie» risicofactorenrisicofactoren» diagnostiekdiagnostiek» behandelingbehandeling
epidemiologie artrose
• meest voorkomende vorm van ‘artritis’– 50% van alle gewrichtsaandoeningen
• frequenter bij vrouwen (> 55 jaar)– m.n. hand en knie
• frequentie neemt toe met de leeftijd– > 65 jaar circa 1/3 populatie symptomen artrose– toename prevalentie (vergrijzing bevolking)
• betreft > 17 Mio mensen in West Europa
Mannen Vrouwen
1. DIP2. Knie3. Heup
Leeftijd (jaren)
Prevalentie vanartrose (%)
epidemiologie artrose
Bewerkt naar Cooper, Rheumatology (chapter 2), 1998
artrose
» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologiepathofysiologie» epidemiologieepidemiologie» risicofactoren» diagnostiekdiagnostiek» behandelingbehandeling
risicofactoren
• toenemende leeftijd• vrouwelijk geslacht• overgewicht (artrose knie)• erfelijkheid• trauma• herhaalde belasting (beroep, sport)
!
artrose
» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologiepathofysiologie» epidemiologieepidemiologie» risicofactorenrisicofactoren» diagnostiek» behandelingbehandeling
diagnose
• anamnese (symptomen)• lichamelijk onderzoek• radiologisch onderzoek• laboratoriumonderzoek
symptomen
• pijn – bij bewegen– maar in later stadium soms ook in rust
• (start)stijfheid– duurt zelden meer dan 30 minuten
• geen roodheid (ontstekingsverschijnselen)• incidenteel zwelling• gewrichtsmisvormingen• functieverlies
!
lichamelijk onderzoek
• benige zwellingen rond gewrichtsranden• pijnlijkheid bij bewegen• crepitaties bij bewegen• (lichte) ontstekingsverschijnselen
– ‘koele effusie’• bewegingsbeperking• instabiliteit
Heberden noduli
!
radiologisch onderzoek
• röntgenfoto(s) van aangedane gewricht(en)– versmalling gewrichtsspleet– subchondrale sclerose– osteofyten– (pseudo)cysten subchondrale bot
• slechte correlatie ernst afwijkingen foto en klinische verschijnselen
!
röntgenfoto normale knie
röntgenfoto bij artrose knie
cysten
osteofyten
smalle gewrichtsspleet
röntgenfoto normale knie + artrose
röntgenfoto bij artrose hand
laboratoriumonderzoek
• bloedonderzoek• urine-onderzoek• onderzoek synoviaal vocht
• geen afwijkingen bij artrose (normale BSE!)• ter uitsluiting andere aandoeningen• evt. in synoviaal vocht:
– lichte verhoging leucocyten– kraakbeenfragmenten
artrose
» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologiepathofysiologie» epidemiologieepidemiologie» risicofactorenrisicofactoren» diagnostiekdiagnostiek» behandeling
niet-farmacologische behandeling
• dieet bij overgewicht
• lichaamsbeweging
– instandhouden spierkracht
– houding
– evt. onder begeleiding fysiotherapeut
• ondersteunende hulpmiddelen
– stok, schoenaanpassing e.d.
• thermotherapie, hydrotherapie
• chirurgie
– knie-, heupprothese
!
farmacologische behandeling
• gewone pijnstillers– paracetamol
• niet steroïdale anti-inflammoire drugs (NSAID’s)• COXIBs• corticosteroïden, per injectie• (cremes, balsems)
paracetamol
• analgetisch en antipyretisch• niet anti-inflammatoir• eerste keus bij (poly)artrose• dosering maximaal 3 (2?) gram per dag
• paracetamol is zwak, maar veilig analgeticum
!
NSAID’s
• meest voorgeschreven bij artrose• werkingsmechanisme:
– remming cyclo-oxygenase– verminderde synthese prostaglandinen– vermindering pijn– vermindering ontstekingsverschijnselen
• anti-inflammatoire werking alleen in hoge doseringen• bijwerkingen (dosis-afhankelijk) vormen beperking
!
voorbeelden NSAID’s
Generische naam Merknaam
diclofenac Voltaren
ibuprofen Brufen
nabumeton Mebutan
naproxen Naprosyne
indometacine Indocid (MSD !)
meloxicam Movicox
(bij)werkingsmechanisme: COX-remmingoude theorie
arachidonzuur
prostaglandinen
cyclo-oxygenase (COX)
mediëren pijn, ontsteking, koortsgastro-intestinale bescherming, stolling
(bij)werkingsmechanisme: COX-remmingnieuwe hypothese
arachidonzuur
prostaglandinen
COX-2induceerbaar
mediëren pijn, ontsteking, koorts
COX-1constitutief
prostaglandinen
mediëren gastro-intestinalebescherming, stolling,
nierdoorbloeding
!
(bij)werkingsmechanisme NSAID’s
• oudere NSAID’s remmen zowel COX-1 als COX-2• remming COX-2:
– anti-inflammatoir– antipyretisch– pijnbestrijding
• echter ook remming COX-1:– gastro-intestinale bijwerkingen– plaatjesdysfunctie– verminderde nierfunctie
!
NSAID’s en gastropathie
• hindersymptomen (20%): misselijkheid, dyspepsie• complicaties gastropathie: PUB’s
– perforaties– ulcera– bloedingen
• 2-4% patienten in eerste jaar• grootste risico eerste 3 maanden• 16.500 doden jaarlijks in VS• slechte correlatie hindersymptomen en PUB’s
!
NSAID geïnduceerde gastropathiemorbiditeit, mortaliteit en kosten in VS
diagnose aantal ptn geschatte incidentie/jaar
ziekenhuis-opname
sterfte
RA 2 Mio 30.000 4.400
wrs. RA 3 Mio 21.000 3.300
artrose 8 Mio 56.000 8.800
totaal 13 Mio 107.000 16.500
totale kosten: $ 1.337.500.000
Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385
NSAID mortaliteit vs andere doodsoorzakenVS
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
NSAID AIDS diabetes verkeer
ges
cha
tte ja
arl
ijks
aan
tal d
od
en
* Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385# National Center for Health Statistics, based on 1991 data
*
#
##
NSAID’s en gastro-intestinale beschadiginggezonde vrijwilligers
korte termijn gebruik • aspirine 650 mg (1 dag)
– aanwijzing oppervakkige bloedingen bij 100%• aspirine 650 mg 4 dd (1 dag)
– erosies bij 100% proefpersonen
regelmatig gebruik (> 7 dagen)– erosies bij 40-60%– ulcera bij 15-30%
Laine, Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:489-504
erosie versus ulcus
erosie
ulcus
perforatie
mucosaspierlaagserosa
m sp.l ssp.ls
duur NSAID-gebruik en risico GI complicatiesmeta-analyse
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
odd
s ra
tio
< 1 maand 1-3 maanden > 3 maanden
Gabriel et al, Ann Inter Med 1991;115:787-796
dagelijks aspirine-gebruik enziekenhuisopname voor ulcus
Aspirine dosis Odds ratio (95% BI)
75 mg 2,3 (1,2-4,4)
150 mg 3,2 (1,7-6,5)
300 mg 3,9 (2,5-6,3)
Weil et al. BMJ 1995;310:827-830
locale versus systemische effecten
• parenterale en rectale toediening NSAID’s geven ook ulcera!
• prodrug sulindac geeft weinig acute beschadiging, maar geeft ook aanleiding tot ulcera en bloedingen
NSAID-gebruik en dyspepsie
• dyspepsie veel voorkomende bijwerking• frequent endoscopische laesies • slechte correlatie dyspepsie en endoscopische
afwijkingen• correlatie dyspepsie en PUB’s onduidelijk
strategie bij NSAID-geïnduceerde dyspepsie
• stop NSAID, gebruik alternatieve pijnstiller• verlaag dosering NSAID• neem NSAID in tijdens maaltijd• gelijktijdig gebruik antacidum• eradicatie Helicobacter Pylori• endoscopie bij ernstige pijn of alarmsymptomen• switch andere klasse ….
risicofactoren PUB (!)
• PUB in verleden• hogere leeftijd• vrouwelijk geslacht• co-morbiditeit (RA > OA)• co-medicatie (prednison, bloedverdunners)• hogere dosering NSAIDs• combinatie meerdere NSAIDs
!