Ardennercursus 2014 Peter Lucassen

….de steen des aanstoots……de rots der struikeling……

Hispanics with isolated long-bone fractures are twice as Iikely as non-Hispanic whites to receive no pain medication in the UCLA Emergeney Medicine Center.

Todd KH et al. JAMA 1993;269:1537-9

Racial bias in physicians is often implicit.

Physicians’ implicit biases showed strong associations with their decisions to give thrombolysis to a black patient with typical chest pain presenting on an emergency department .

Green et al. J Gen Int Med 2007;22:1231

Stereotypie

Physicians attribute less pain to a patiënt, feel less sympathy for the patiënt, and are less inclined to help the patiënt when clear medical evidence for the pain is lacking.

Tait RC et al. Soc Sci Med 1997;45:1199

De Ruddere L et al. Pain 2013;154:669

Ziekte hiërarchie

Album D et al. Soc Sci Med 2008;66:182

1t/m 5 myocardinfarct , leukemie, miltruptuur, hersentumor, testiskanker

15 t/m 20

colitis ulcerosa, nierinsufficiëntie, cataract, ulcus duodeni, astma

25 t/m 30

heupfractuur, multiple sclerose, arthritis, hernia inguinalis, cva

34 t/m 38

schizofrenie, depressieve stoornis, levercirrhose, angststoornis, fibromyalgie

Onverklaard maakt onbemind

Peter Hilderink

Wat zat er in mijn hoofd?

Onverklaarde klachten hebben vaak een psychosociale oorzaak

Patiënten ontkennen psychosociale achtergronden van hun klachten

Patiënten vragen vaak onnodig om medisch ingrijpen

Onnodig onderzoek en verwijzen is schadelijk

Het wetenschappelijk onderzoek

In het hoofd van de dokter:

Psychologische stressGeen inzichtNiet het ‘echte’ probleemDiscongruentie tussen pijn en werkelijke lastPatiënten oefenen druk uitSOLK is het terrein van de huisarts

Of 1000 people

800 have symptoms

217 visit primary care

65 visit CAM provider

21 visit specialty care

8 admitted to hospital

Ecology of care

In an avarage month

Het hebben van lichamelijke klachten is

normaal!

Proportie klachten verdacht voor medische

oorzaak

Kroenke et al. Am J Med 1989;86:262-6

Lichamelijke klachten zijn meestal

medisch onverklaard!Ook dit is normaal.

Het wetenschappelijk onderzoek

In het hoofd van de patiënt:

• Negatief beoordeeld• Klachten gezien als psychisch• Patiënten voelen scepsis• Dokters verwerpen echtheid (het is psychisch)• Patiënt is ontevreden• Patiënt heeft grotere expertise

Het wetenschappelijk onderzoek

Patiënt willen:

1. Uitleg2. Betrokkenheid3. Serieus genomen worden4. Een naam voor de klachten5. Meer tijd dan de huisarts geeft6. Niet altijd problemen bespreken

De rol van het consultWat gebeurt er nu werkelijk in de

consulten?

Bronnen

• De UK ‘Liverpool research group’ Analyse van opgenomen consulten van 357 patiënten

• De US ‘Rochester research group’ Analyse van 178 opgenomen consulten van

gestandaardiseerde patiënten

• De NL ‘Nijmegen research group’ Analyse van 20 video consulten van patiënten met

langdurig onverklaarde klachten

Wat gebeurt er in de consulten over SOLK ?

Dokters

• Exploreren klachten, opvattingen, verwachtingen en gevoelens minder goed

• Geven vaak gelijktijdig somatische en psychosociale verklaringen

• Tonen zelden empathie• Stellen alle soorten somatische interventies vaker voor dan

patiënten

0

10

20

30

40

50

60

70

Prescription Investigation Referral

DoctorsPatients

Dia C. Dowrick

Wat gebeurt er in de consulten over SOLK ?

Patiënten met SOLK

• Zoeken niet méér somatiek dan patiënten met verklaarde klachten

• Zoeken wel meer emotionele ondersteuning• Geven vaak psychosociale hints (> 95% !!)• Vragen niet vaker uitleg of geruststelling• Zijn wel bezorgder of de dokter hen wel serieus neemt

Wat gebeurt er in de consulten over langdurige SOLK ?Consulten

• Patiënten noemen vaak meerdere klachten, kriskras door het consult

• Huisartsen geven patiënten veel ruimte• Huisartsen structureren nauwelijks

(agenda-setting, samenvatten, exploratie)• Huisartsen houden zich weinig bezig met de hulpvraag

(RFE)

Olde Hartman et al. Patiënt Educ Couns 2013; 90(3):354-60

Conclusies• huisartsen hebben vooroordelen over SOLK

patiënten

• de consultvoering van huisartsen bij SOLK

patiënten is onder de maat

• huisartsen tonen weinig empathie terwijl SOLK

patiënten daar behoefte aan hebben

• huisartsen hebben problemen met uitleggen van

SOLK

• Hebben dokters een belangrijk aandeel in het in beloop van onverklaarde lichamelijke klachten

• Moet de aandacht gericht worden op het opbouwen van een therapeutische arts-patiënt relatie

• Moet de aandacht gericht worden op consultvoering (arts-patiënt communicatie)

…en dus….

…maar hoe?

Het consult

• een behandelrelatie vormen

• verzamelen van gegevens aansluitend op

de hulpvraag

• hoop en perspectief geven

Anamnese

• begin met een goed gesprek• analyseer de lichamelijke aspecten van de klacht goed• gebruik de SCEGS• ga niet vissen …• … maar ga wel in op hints van de patiënt• geef een samenvatting en check of die klopt

SCEGS• somatisch: speciele anamnese• cognitief: wat denkt u als u dat voelt, wat heeft u voor idee

over de oorzaak en over de gevolgen voor uw dagelijks leven?

• emotioneel: welk gevoel roept de klacht bij u op (angst, boosheid, in de put)?

• gedragsmatig: wat doet u (thuis of op het werk) als u die klacht krijgt?

• sociaal: hoe reageert uw omgeving als u die klacht krijgt? Welke consequenties heeft de klacht voor uw omgeving?

Lichamelijk onderzoek

• doe dat met aandacht, ook al heb je het sterke vermoeden dat er toch niks uitkomt

• vertel de patiënt wat je onderzocht hebt en wat het resultaat was van dat onderzoek

Aanvullend onderzoek

• Leg uit waarom je aanvullend onderzoek doet wanneer je dat zelf noodzakelijk vindt

• Als je aanvullend onderzoek zelf niet nodig vindt, leg dat dan uit en zeg dat je het doet omdat de patiënt het nodig vindt

• Er is geen evidentie voor de geruststellende werking van aanvullend onderzoek

Uitleg• wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt

number needed to offend• psychisch 2• psychosomatisch 3• medisch onverklaarde zwakte 3• stress gerelateerde zwakte 6• functionele zwakte 9

Stone et al. BMJ 2002;325:149-150

Kingma EM et al. NTvG 2012;156:A4541

Uitleg

63% versus 29% (p < 0,01) is genezen na 2 weken

• wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt• gebruik positieve formuleringen

Thomas et al. BMJ 1987;294:1200-2

Uitleg• wees je ervan bewust welke woorden je gebruikt• gebruik positieve formuleringen

• vertel de patiënt niet dat er niets aan de hand is of dat we niks hebben kunnen vinden

• vertel de patiënt wat hij niet heeft, maar alleen als dat aansluit op de SCEGS bevindingen

• vertel de patiënt wat er wel aan de hand is en gebruik daarbij een taal die dicht bij de klacht ligt (SCEGS) en die aansluit bij het lijf

Uitleg - hulpmiddelen• selectieve aandacht• sensitisatiemodel: uitstekend geschikt voor chronische pijn

(NTvG 2004;148:2535-8) • metaforen (rugzak, lift, filter)

• lichamelijke mechanismen zoals het autonome zenuwstelsel en de hypofyse-bijnier as

• 4-DKL• vicieuze cirkels (angst, boosheid, depressie)

Er is geen evidentie over wat het beste werkt

Die buikpijn

bleek uiteindelijk

een chronische verliefdheid te zijn

Loesje

dia NHG

Vicieuze cirkel bij hartkloppingen

hartkloppingen voelen

angst:‘er is iets mis’

meer aandacht naar binnen (selectieve aandacht)

meer angst

Vicieuze cirkel bij rugklachten

rugpijn voelen

angst:‘er is iets mis’

spieren minderbelastbaar

gedachte: ‘bewegen is slecht’

Vicieuze cirkel bij nekklachten

nekpijn voelen

boosheid:‘dat kan ik nu niet gebruiken’

meer spier-spanning

gedachte: ‘ik ga gewoon door’

Vicieuze cirkel bij lichamelijke sensaties algemeen

Bedankt voor jullie aandacht