ANTIBIOTICA : AN ENDING STORY?

OVER VOORSCHRIJFGEDRAG

EN WAT WE ER KUNNEN AAN DOEN

An De Sutter Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg UGent

KAGB 29-9-2018

BEGINNING OF THE STORY…

Alexander Fleming 1928

KAGB 29-9-2018 2

Ontdekking van penicilline V

“One sometimes finds what one is not looking for” A. F.

MIRACLE DRUG…….

KAGB 29-9-2018 3

KAGB 29-9-2018 4

“The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily underdose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.”

Alexander Fleming

CONTINUE STROOM AAN NIEUWE ANTIBIOTICA…

KAGB 29-9-2018 5

STROOM AAN NIEUWE ANTIBIOTICA DROOGT OP …

KAGB 29-9-2018 6

RESISTENTIE KRIJGT MEER EN MEER AANDACHT…

KAGB 29-9-2018 7

THE MORE YOU USE THEM

THE MORE YOU LOOSE THEM

RESISTENTIE MAAKT ANTIBIOTICA ONBRUIKBAAR.

Infecties worden opnieuw onbehandelbaar

Vele medische procedures worden onmogelijk

Ontwikkelen van nieuwe antibiotica

Zorgvuldiger omgaan met de huidige antibiotica

KAGB 29-9-2018 8

OPLOSSINGEN :

“THE MICROBIAL THREAT”

1998 Europese conferentie

Copenhagen recommendations

KAGB 29-9-2018

Overheid komt ook in actie

10

BELGISCH ANTWOORD

WerkgroepDiergeneeskunde

WerkgroepZiekenhuisgeneeskunde

WerkgroepZiekenhuishygiëne

WerkgroepAmbulante geneeskunde

WerkgroepSensibilisering

KAGB 29-9-2018 11

BELGISCH VOORSCHRIJFGEDRAG

KAGB 29-9-2018

België 25 à 31 DDD/ 1000 inw / dag

Nederland 10 à 15 DDD/ 1000 inw / dag

DOEL WERKGROEP AMBULANTE PRAKTIJK

90% van antibiotica worden voorgeschreven in de

ambulante praktijk:

Doel van de werkgroep :

Meer rationeel gebruik van antibiotica in de ambulante

praktijk

KAGB 29-9-2018 13

HOE RATIONEEL GEBRUIK STIMULEREN DOOR?

�1. door goed onderbouwde richtlijnen aan artsen ter

beschikking te stellen-> 1ste studie

�2. door acties te ondernemen om de implementatie van

de richtlijnen te verbeteren -> 2de studie

KAGB 29-9-2018 14

1. Korte geschiedenis

2. Acties van de overheid

3. studie die bijdraagt aan de onderbouwing van

richtlijnen voor de R/ van rhinosinusitis

4. studie interventie gericht op het voorschrijven van

antibiotica bij zieke kinderen

5. Andere interventies en toekomst

KAGB 29-9-2018 15

KAGB 29-9-2018 16

Effectiviteit van amoxicilline bij acute rhinosinusitis in

de huisartspraktijk (een pragmatische dubbel-blind

placebo gecontroleerd onderzoek)

Studie 1

RHINOSINUSITIS IN DE HUISARTSPRAKTIJK

Vroegere richtlijnen:

acute sinusitis -> behandeling met antibiotica

Onderbouwing:

trials in ziekenhuis

geen studies in de huisartsgeneeskunde

The more common, the less studied’ (R.De Melker)

327 consider seeking medical care

1.000 persons

800 report symptoms

217 visit a physician’s office (113 visit a primary care physician’s office)

65 visit a complementary or alternative medical care provider

21 visit a hospital outpatient clinic

Ecology of medical care

De patiëntenpopulatie in de huisartsgeneeskunde is

verschillend van de patiëntenpopulatie in het ziekenhuis

Zijn zieker en

moeilijker te

behandelen

Zijn minder ernstig

ziek en genezen

sneller

Komen als ziekte al meer

gevorderd isKomen vroeger

prognosis is slechterHebben een goede

prognose

verschil

HA patiënten patiënten in ZH

randomised

416

209 207

3 exclus.

7 worse

4 side eff.

8 refuse

5 exclus.

1 worse

2 side eff.

1 compl cure

2 other path.

9 refuse

placebo antibiotics

187 187Completed trial

374

RCT RHINOSINUSITIS

Probleem 1 : wie heeft rhinosinusitis?

RX, CT-scan: geen routine in huisartspraktijk

Klinische diagnose?

‒ 7 diagnostische studies in 1192 patiënten, beeldvorming als gouden standaard

‒ Verschillende studies vinden verschillende symptomen geassocieerd met

sinusitis (hoofdpijn, pijn aan de bovenste tanden, pijn bij bukken, …)

‒ Meest constante symptoom : purulente rhinorrhee

‒ INCLUSIE:

– Patiënt komt bij de arts owv de luchtwegsymptomen

– Hij/zij heeft last van purulente rhinorree

KAGB 29-9-2018

RCT RHINOSINUSITIS

Probleem 2: wanneer is iemand genezen?

Geen RX of CT scan ter evaluatie mogelijk

Klinische genezing?

‒ Echter : klachten van rhinosinusitis zijn divers, slepen soms lang aan

‒ Focus op enkele klachten? Welke? Somscore maken?

‒ “GENEZING” =

– Bij inclusie worden 20 klachten bevraagd (0-5)

– Patiënt duidt aan wat de vijf klachten zijn die voor hem/haar het meest

hinderlijk zijn

– Genezen = deze klachten zijn beter (0-1)

KAGB 29-9-2018 22

RCT RHINOSINUSITIS

KAGB 29-9-2018 23

genezing na 10 dagen

amoxi 72/187 (39%)

placebo 58/187 (31%)

RR 1.16 (0.95-1.42)

RCT RHINOSINUSITIS

KAGB 29-9-2018

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

number of days of days

log rank p = 0,69

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

log rank p = 0,007log rank = 0,29

Verdwijnen algemeen ziektegevoel Verdwijnen pijnklachten Verdwijnen purulente rhinorree

Groen = amoxicilline

Blauw = placebo

COCHRANE REVIEW SEPT 2018

Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Liira H,

Mäkelä M, De Sutter AIM.

Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2018, 9. Art. No.:

CD006089. DOI:

http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006089.pub5

KAGB 29-9-2018 25

Forest plot of comparison: 1 Antibiotics versus placebo in acute rhinosinusitis, outcome: 1.1 Cure.

Effect van antibiotica

NNTB= 19 NNTH =8

COCHRANE

Sept 2018

TERUG NAAR BAPCOC :META-ANALYSES INFECTIES EERSTE LIJN-> RICHTLIJNEN ->VERSPREIDEN BIJ DE HUISARTSEN

Otitis media

Acute keelpijn

Urineweginfecties

Pneumonie

Exacerbatie COPD

Etc

Basis voor:

KAGB 29-9-2018 27

EVOLUTION OF THE NUMBER OF PACKAGES PER 1000 INHABITANTS PER DAY OVER TIME. PERCENTAGES GIVEN ARE COMPARING THE ANTIBIOTIC USE OF THAT YEAR (RUNNING FROM JULY TO JUNE) WITH THE ANTIBIOTIC USE IN 1997-1998.

27

KAGB 29-9-2018 29

BELGISCH VOORSCHRIJFGEDRAG

WAT KUNNEN WE MEER DOEN?

KAGB 29-9-2018

pathos

ethoslogos

PATHOS…

Huisarts:

Onzekerheid

‒ Elk symptoom kan begin zijn van een ernstige aandoening

‒ Klinisch onderzoek is vaak slechte uitsluiter

Empathie

Patiënt

‒ Onzeker/ongerust -> wat heb ik? Wat kan ik er aan doen?

KAGB 29-9-2018 31

2de studie :

Lemiengre MB, Verbakel JY, Colman R, De Burghgraeve T, Buntinx F, Aertgeerts

B, De Baets F, De Sutter A

Reducing inappropriate antibiotic prescribing for children in primary care: a

cluster randomised controlled trial of two interventions.

Br J Gen Pract. 2018 Mar;68(668):e204-e210

KAGB 29-9-2018 32

ERNIE 2 STUDIE

Arts: banale infectie,

paracetamol is voldoende

Patient: dokter bent u zeker dat dit voldoende is?

Arts -> = vraag om antibiotica(Ouder: vraagt om geruststelling dat het geen ernstige bacterïele infectie is)

toch

Ernstige infectie?

toch

Ernstige infectie?Hoest en koorts, Ik ben bang dat

het eenpneumonie is?

toch

Ernstige infectie?ERNIE 2 STUDIE

Ik ben bang voor een pneumonie

POINT OF CARE CRP

KORTE COMMUNICATIEVE INTERVENTIE

SAFETY NET ADVICE

MINDER VOORSCHRIJVEN??

Banale

infectie

KORTE COMMUNICATIEVE INTERVENTIE

�Bent u ongerust?

�Wat maakt u ongerust?

�Waarom maakt u dit ongerust?

KAGB 29-9-2018 35

ERNIE-2 : DESIGN

cRCT met 4 interventiegroepen

�1. Point of Care-CRP

�2. korte communicatieve interventie en safety net advice (SN)

�3. Point of Care-CRP + korte communicatieve interventie en

safety net advice

�4. gewone zorg

�Uitkomstmaat: % kinderen waarbij de arts antibiotica voorschreef

KAGB 29-9-2018 36

ERNIE-2 : INCLUSIES

KAGB 29-9-2018 37

2276 kinderen met niet-ernstige infectie

(593:581:646:456)

66 practices (14:20:16:16)

solo (2:4:5:5)duo (5:7:7:4)

group (7:9:4:7)

100 FP (25:30:21:24)

Aantal inclusies per huisarts:

median: 14,0 (IQR 11,0-21,8)

range 7 to 316

Leeftijd van de kinderen

median: 3,6 y (IQR 1,58–7,75)

range: 1 m to 16.9 y

Jongens/meisjes:

1107 boys (49%)

KAGB 29-9-2018 38

ERNIE-2 : INCLUSIES

KAGB 29-9-2018 39

Top 5 werkdiagnoses

� Bovenste luchtweginfectie (33,9%)

� Otitis media acuta (14,6%)

� Griep/viraal syndroom (12,4%)� Gastro-intestinale infectie(8,3%)

� Acute bronchitis (6,9%)

ERNIE-2 : INCLUSIES

De interventie

had geeneffect op het

antibioticum

voorschrijf-gedrag

p

1. CRP

2. COMM + SN

3. CRP+COMM+SN

4. GEWONE ZORG

ERNIE-2: RESULTATEN

ERNIE -2 RESULTATEN : CORRECTIE VOOR CO-VARIABELEN

� Kenmerken van de artsen op voorschrijfgedrag?� Voorschrijfgedrag op basis van RIZV gegevens2011 (individuele feedback)/ Haio’s en

startende huisartsen /defensieve attitude)

� Persooonlijk kenmerken van de arts?

� leeftijd /geslacht/ praktijktyp)/landelijk-stedelijk/ aantal praktijkjaren

� Kenmerken van de consultatie.

� Denkt arts dat ouders antibiotica verwachten? (ja/nee)

� Is er een rationale reden om voor te schrijven?

KAGB 29-9-2018 41

Variable (reference group) OR 95% CI p

Intervention group (usual care) CRP 0,83 0,53-1,29 0,40

W? + SN 1,72 1,11-2,67 0,015*

CRP+W?+SN 0,87 0,56-1,36 0,55

% pts with antibiotic prescription

in 2011 (low prescribers)

High prescribers 1,67 1,17-2,37 0,004*

Trainees/Starters 1,88 1,09-3,24 0,024*

Defensive score (mean) 1,03 0,98-1,08 0,26

Sex (man) Woman 1,60 1,14-2,24 0,006*

FPs’ age (mean) 1,04 0,96-1,13 0,33

Practice type (solo) Duo 0,97 0,62-1,52 0,90

Group 1,38 0,89-2,14 0,15

Region (rural) Urban 0,96 0,68-1,35 0,81

Years of experience (mean) 0,98 0,90-1,06 0,54

Experienced desire for antibiotics (absent) Present 13,76 9,39-20,15 <0,001*

Not known 2,66 1,86-3,81 <0,001*

Rational reason to prescribe (absent) Present 7,57 5,47-10,47 <0,001*

Not known 2,57 1,78-3,70 <0,001*

VERKLARING??

KAGB 29-9-2018 43

Peilen naar ongerustheid van de ouders � Verhoogt de

onzekerheid van de arts? Verhoogt de empathie ?

� meer irrationeel voorschrijven?

Arts kent beter de ongerustheid van de ouders dankzij de interventie, maar hij/zij stelt de ouders gerust door voor teschrijven

-> noodzaak intensievere communicatieve training!

EN HET CRP?

1. had geen invloed op het voorschrijven (in tegenstelling tot

bij volwassenen)

2. als CRP gemeten wordt leidt de communicatieve

interventie niet tot meer voorschrijven -> extra onzekerheid

wordt teniet gedaan door bepaling van CRP

3. als de ‘richtlijnen’ aanbevelen om voor te schrijven, maar

CRP blijkt laag te zijn, dan wordt minder voorgeschreven

KAGB 29-9-2018 44

OVERZICHT VAN INTERVENTIES

� Educatie

� Richtlijnen/beslissingsonder-steuning

� Uitgesteld voorschrift

� Aanpassing van het voorschrift� Publiek engagement -> antibiotic

guardian

� POC testen� Selectieve rapportering van

resistentie

� Kwaliteitsindicatoren� Audit en feedback

� Verandering van het

gezondheidszorgsysteem

� Unit despensing

� Beïnvloeden van beschikbaarheid/prijs

� Voorschrijver mag niet verkoper zijn

� Betaling van de voorschrijver: fee for service versus capitation

� Pay for performance

� Publieke rapportering� Ziektebriefjes

� Reclame door farmaceutische

firma’s

KAGB 29-9-2018 45

�Geen magic bullets

�Multifacetaire interventies meest

effectief

�Vaak tijdelijk effect

TOT SLOT…

KAGB 29-9-2018 46

Word ook een van de meer dan 60 000 Antibiotic

Guardians.

Beloof om mee te helpen antibioticaresistentie te

bestrijden op www.antibioticguardian.com/dutch.