An#stolling*in*atriumfibrilleren*...
81
An#stolling in atriumfibrilleren een nieuwe genera#e in opkomst Nurse Academy 2014 Naoual Bennaghmouch Artsonderzoekster Cardiologie 17 November 2014
Transcript of An#stolling*in*atriumfibrilleren*...
An#stolling in atriumfibrilleren -‐ een nieuwe genera#e in opkomst -‐
Nurse Academy 2014
Naoual Bennaghmouch
Arts-‐onderzoekster Cardiologie
17 November 2014
|
Disclosure
(poten#ële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela#es Geen
• Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding
• Aandeelhouder • Andere rela#e, namelijk
Geen
|
Vraag 1
Wie van de aanwezigen is 40 jaar of ouder?
Hoeveel van deze mensen zullen gedurende hun leven atriumfibrilleren (AF) krijgen?
• 1:100 (1%)
• 1:20 (5%)
• 1:10 (10%)
• 1:4 (25%)
| |
<55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85
Prevalen
#e (%
)
LeeVijd (jaren)
Man (n = 10,173) Vrouw (n = 7801)
0
2
4
6
8
10
12
Go AS et al. JAMA. 2001. 2. Hart et al. Annals of Int Med. 1999.
ATRIA: Prevalen#e van AF s#jgt met leeVijd Voorspelling is dat door de vergrijzing, in 2050 het aantal pa#ënten met AF zal verdubbelen.
1 in 4 Men & women
>40 Years will develop AF
Life#me risk if currently free of AF
|
Burden of disease
In Nederland waren in 2013 meer dan 250.000 paGënten onder behandeling van een trombosedienst voor AF.
Wereldwijd krijgen jaarlijks bijna 3 miljoen mensen een AF-‐gerelateerd CVA, in
Nederland ongeveer 7000 mensen.
Van die 3 miljoen mensen: -‐ 1,5 miljoen hiervan overlijden -‐ 1 miljoen zijn direct na de CVA ernsGg hulpbehoevend
Ziektebeeld met grote consequen#es voor de pa#ënt én gerelateerd aan hoge
kosten voor de maatschappij!
5
|
Vraag 2
Hoe groot is het risico op een CVA bij mensen met AF ten opzicht van mensen zónder CVA?
A. Even groot risico in beide groepen B. 2x zo groot risico bij mensen mét AF
C. 5x zo groot risico D. 10x zo groot risico
|
AF leidt tot CVA…
Wolf PA, et al. Stroke, 1991.
AF vervijfvoudigt het CVA risico
CVA risico is ónadankelijk van AF classifica#e
|
An#stolling bij AF voorkomt CVA…
Hart, Annals Int Med 2007
plaatjesremmers vs geen behandeling RisicoreducGe: 22% (6-‐35%)
Vitamine K antagonisten vs geen behandeling RisicoreducGe: 64% (49-‐74%)
| |
2,22
1,02
0
2
4
Anticoagulant No Anticoagulant
Annu
al event ra
te (%
)
P = 0.0025
Annual Rate of Serious Bleeding in AF Pa#ents with/without An#coagulant
Goto S et al, on behalf of the REACH Registry InvesKgators. Am Heart J 2008;156:855-‐863.
…maar leidt ook tot bloedingen (6000 ernsKge bloedingen / jr in NL)
|
Op#male behandeling is op#male balans
Risico op CVA zónder an#stolling - CHA2DS2-‐VASc score
Risico op bloeding mét an#stolling - HAS-‐BLED
Van der Meer, Arch Int Med 1993
|
CHA2DS2-‐VASc score
|
Bleeding Risk Scores in AF
HAS-‐BLED Hypertension 1
Abnormal Renal or Liver funcGon 1 1
Stroke 1 Bleeding 1
Labile INR 1
Elderly (>65 yrs) 1 Drugs or Alcohol
1 1
Apostolakis S, et al. J Am Coll Cardiol 2012
|
Bloedingsrisico bepalen
Je moet overwegen of er redenen zijn om niet te an#stollen
-‐ Recente (grote) bloeding, hersentumor, vaatmalformaGes
Echter, risicofactoren voor CVA zijn grotendeels hetzelfde als die voor bloeding
-‐ Lee`ijd, hypertensie, eerdere CVA/TIA
Dus doorgaans: hoge CHADS2/CHA2DS2-‐VASc is ook hoger risico op bloeding
Toegevoegde waarde van risicoscores voor bloedingen beperkt.
Risicoscore bloedingen níet gebruikt om te besluiten wel/niet an#stollen, maar om modificeerbare risicofactoren te iden#ficeren.
Orale an#stolling
|
Casus: Mw. B. Fladder
Vrouw, 78 jaar
VG: hypertensie (’04), diabetes mellitus
Med: metoprolol ret 50mg 1x1, perindopril 8mg 1x1, atorvasta#ne 40mg 1x1,
pantoprazol 40mg 1x1, menormine 500mg 2x1.
A/ Acuut ontstane drukkende pijn op de borst zonder radia#e. Duizelig, hartkloppingen, ook behoorlijk
benauwd gevoel. Pt herkent dit gevoel niet van eerder, was de laatste #jd wel snel vermoeid.
O/ niet ziek, RR 119/89 P 160 irreg/ineq Sat 97% zonder O2
Over hart, longen gb
|
|
ATRIUMFIBRI
LLEREN
|
Wat is de beste behandeling?
Mw B. Fladder met atriumfibrilleren.
CHA2DS2-‐VASc score: 5 (Vrouw, >75jr, Hypertensie, Diabetes Mellitus)
A. Plaatjesremmer (bijv. Ascal)
B. Vitamine K antagonist (bijv. Acenocoumarol)
| |
Aspirin vs aspirin + clopidogrel (ACTIVE A)
Connoly SJ, et al. NEJM 2009
Composite of stroke, myocardial infarcGon, non–central nervous system systemic embolism, or death from vascular causes
RR 0.89;
95% CI 0.81-‐0.98;
P = 0.01 Clopidogrel + aspirin reduced the rate of major vascular events more than aspirin alone among pa#ents with AF.
|
0.0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Cumula#
ve Hazard Ra
tes
Years
3.93 %/year
5.64 %/year RR = 1.45
P = 0.0002
OAC vs aspirin + clopidogrel (ACTIVE W)
ACTIVE WriKng Group of the ACTIVE InvesKgators et al. Lancet. 2006.
0.0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASACumula#
ve Hazard Ra
tes
Years
2.4 %/year
2.2 %/year
RR = 1.06
P = 0.67
Stroke, Non-‐CNS Systemic Embolism, MI & Vascular Death
Major Bleeding
In pa#ents with AF, OAC gives a significant reduc#on in ischemic events compared to ASA + clopidogrel
|
Wat is de beste behandeling?
Mw B. Fladder
CHA2DS2-‐VASc score: 5 (Vrouw, >75jr, Hypertensie, Diabetes Mellitus)
A. Plaatjesremmer (bijv. Ascal)
B. Vitamine K antagonist (bijv. Acenocoumarol)
|
Maar….
Na 6 maanden op acenocoumarol, nog steeds fors wisselende INR.
Wat nu? A. Doorgaan met acenocoumarol
B. Staken acenocoumarol, toch iets anders geven…
| |
OAC vs aspirin + clopidogrel (ACTIVE W)
0
2
4
6
8
10
12
0 0,5 1,0 1,50
2
4
6
8
10
12
0 0,5 1,0 1,5
OAC
OAC DAPT
DAPT Even
t rate (%
)
TTR <65% TTR ≥65%
Years
RR = 0.93 (0.70-‐1.24) P=0.61
RR = 2.14 (1.61-‐2.85) P<0.0001
Stroke, MI, Non-‐CNS Systemic Embolism, Vascular Death
Years
ACTIVE WriKng Group of the ACTIVE InvesKgators et al. Lancet. 2006.
Even
t rate (%
)
Belangrijkste nadeel vitamine K antagonisten!!!
| 24
INR controle in Nederland
FederaKe van Nederlandse Trombosediensten: Medisch jaarverslag 2009, 2012
Trombosedienst, INR= 2,5-‐3,5
Pa#ë
nten
die cou
marine krijgen
(%)
62.7%
Binnen INR range
Trombosedienst, INR= 2,0-‐3,5
80.3%
37,3% niet effec#ef behandeld
| 25
Onderbehandeling met VKA
N = 4736 AF-‐pa#ënten die in aanmerking komen voor coumarines
EuroHeart survey
67%
Geen coumarines Wel coumarines
33%
N = 163 AF-‐gerelateerde CVA-‐opnamen
Maastricht Stroke Registry
Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2005; Pisters R, et al. Europace. 2010
1/3 onderbehandeld!! 51% onderbehandeld bij opname ivm CVA
|
Nieuwe zorgvraag
• Orale toediening
• Snelle werking
• Werking makkelijk reversibel • Kosteneffec#ef
• Brede therapeuGsche range
• Voorspelbare werking bij vaste dosering
• Stabiele farmacokine#ek
• Geen voedsel/geneesmiddelen interac#es
• Geen monitoring noodzakelijk, wél monitoring mógelijk zo nodig
Nieuw an#stollingsmiddel…
Opkomst non-‐vitamine K orale an#-‐coagulan#a (NOAC)
|
ESC Guideline Atriumfibrilleren
Non-‐vitamine K orale an#coagulan#a (NOAC)
|
Fibrin
IX
IXa
X
VIIIa
Thrombin
Fibrinogen
Direct factor Xa inhibitors: Apixaban (Eliquis®) Rivaroxaban (Xarelto®)
Va
Xa
II Direct thrombin inhibitors: Dabigatran etexilate (Pradaxa®)
Vitamin K antagonist
Tissue factor/VIIa
=
29
Stollingscascade en nieuwe middelen
|
Eigenschappen NOAC
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Mechanism of ac#on direct thrombin inhibitor:
-‐ acGvated by esterases in liver, plasma, erythrocytes
-‐ both free and clot-‐bound
-‐ compeGGve, reversible
direct factor Xa inhibitor:
-‐ free and clot-‐bound -‐ reversible
direct factor Xa inhibitor:
-‐ free and clot-‐bound -‐ reversible
Bioavailability 7.2% >80%, ~100% (with food) >50%
Peak concentra#on 1.5-‐2 hrs 2-‐4 hrs 3-‐4 hrs
Half life 12-‐17 hrs 5-‐9 hrs (up to 13hrs in paGents >75y)
8-‐15 hrs
Metabolism -‐ low protein binding (35%) -‐ up to 80% excreted by kidney
-‐ high protein binding (>92%) -‐ 33% excreted by kidney
-‐ protein binding (87%)
-‐ 25% excreted by kidney
Interac#on Dabi etexilaat substraat P-‐gp
strong P-‐gp-‐inhibitors or inducers: quinine/quinidine, verapamil, amiodarone
-‐ Metabolism: CYP3A4/ P-‐gp
strong CYP3A4 ánd P-‐gp-‐inhibitors or inducers
-‐ Metabolism parGally by: CYP3A4/5
strong CYP3A4 ánd P-‐gp-‐inhibitors or inducers
Non-‐vitamine K orale an#coagulan#a -‐ Dabigatran -‐
| 32
Dabigatran etexilaat 150 mg BID (dubbel-‐blind)
N=6.076
18.113 pa#ënten met AF en ≥1 risicofactor
RE-‐LY® -‐ Phase III trial
Primair doel: non-‐inferioriteit dabigatran VS warfarine Primair effec#viteiteindpunt: CVA (ischemisch+hemorragisch) en systemische embolie
Warfarine 1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2.0-‐3.0, open-‐label) N=6.022
Dabigatran etexilaat 110 mg BID (dubbel-‐blind)
N=6.015
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009.
R
| 33
Baseline karakteris#eken
Characteris#c Dabigatran 150 mg Dabigatran 110 mg Warfarin
Randomized 6.076 6.015 6.022
Mean age (years) 71.5 71.4 71.6
CHADS2 score (mean) 2.2 2.1 2.1
Prior stroke/TIA (%) 20.3 19.9 19.8
Prior MI (%) 16.9 16.8 16.1
Non-‐vitamine K orale an#coagulan#a -‐ Rivaroxaban -‐
|
Rivaroxaban Warfarin
Primary Endpoint: Stroke or non-‐CNS Systemic Embolism
INR target -‐ 2.5 (2.0-‐3.0 inclusive)
20 mg daily
Atrial Fibrilla#on
R (n ~ 14,000)
ROCKET-‐AF: Phase III Risk Factors • CHF • Hypertension • Age ≥ 75 • Diabetes OR • Stroke, TIA or Systemic embolus
At least 2-‐3 required
|
Rivaroxaban (N=7081)
Warfarin (N=7090)
Age (years) 73 (65, 78) 73 (65, 78)
CHADS2 Score (mean) 3.48 3.46
Prior VKA Use (%) 62 63
Hypertension (%) 90 91
Diabetes Mellitus (%) 40 39
Prior Stroke/TIA/Embolism (%) 55 55
Baseline karakteris#eken
Non-‐vitamine K orale an#coagulan#a -‐ Apixaban -‐
|
ARISTOTLE: Phase III trial
The primary objec#ve: non-‐inferiority of apixaban vs warfarin for the prevenGon of stroke and systemic embolism.
38 Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-‐992; Lopes et al. Am Heart J 2010;159:331-‐9
*≥ 2 of the following: age ≥ 80 years, weight ≤ 60 kg, serum creaKnine level ≥ 1.5 mg/dL (133 µmol/L)
Pa#ent Popula#on
§ Aged ≥18 years § Pa#ents with NVAF and ≥1 risk factors for stroke
Apixaban 5.0 mg oral BD (2.5 mg oral BD in select pa#ents* [4.7%])
Warfarin (adjusted to an INR of 2–3)
R
|
Baseline karakteris#eken
Apixaban (n=9,120)
Warfarin (n=9,081)
Median age (25th, 75th percenGle)
70 yrs (63, 76)
70 yrs (63, 76)
Prior use of VKA 57.1% 57.2%
Mean CHADS2 2.1 2.1
Age ≥75 yrs 31.2% 31.1%
Prior stroke, TIA or systemic embolism 19.2% 19.7%
Diabetes 25.0% 24.9%
Hypertension requiring treatment 87.3% 87.6%
|
NOAC vs. VKA -‐ Efficacy -‐
Dabigatran 150mg b.i.d. superieur tov VKA
Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA
|
NOAC vs. VKA -‐ Efficacy -‐
Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA
|
NOAC vs. VKA -‐ Safety -‐
Rivaroxaban 20mg o.d. superieur tov VKA in reducGe FATALE bloedingen
Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA
|
NOAC vs. VKA -‐ Safety -‐
Dabigatran 150mg én 110mg b.i.d. superieur tov VKA
Rivaroxaban 20mg o.d. superieur tov VKA
Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA
|
NOAC vs. VKA -‐ Safety -‐
Apixaban 5mg b.i.d. gaf géén sGjging in gastro-‐intesGnale bloedingen
|
Terug naar de casus….
Mw B. Fladder
CHA2DS2-‐VASc score: 5 (Vrouw, >75jr, Hypertensie, Diabetes Mellitus)
Wat zou nu de beste behandeling zijn voor onze pa#ënte? A. Plaatjesremmer (bijv. Ascal)
B. Vitamine K antagonist (bijv. Acenocoumarol)
C. NOAC
Management van NOACs -‐ Voorschrijven -‐
|
Handvaten NOAC I
Ziekenhuis breed protocol:
- Elk ziekenhuis behoort een eigen protocol te hebben omtrent het voorschrijven van NOAC.
- Soms te vinden als onderdeel van een ziekenhuisbreed trombose-‐protocol
|
Handvaten NOAC II
Leidraad begeleide introduc#e nieuwe orale an#stollingsmiddelen (Orde van Medische Specialisten)
|
Handvaten NOAC III
ESC/EHRA Prac#cal Guideline
|
Contra-‐indica#es NOACs
o PaGënten met een kunsthartklep
o Klinisch significante acGeve bloeding
o Laesie met een significante kans op ernsGge bloedingen
o LeverfuncGestoornis/ leverziekte die met coagulopathie en klinisch relevant bloedingsrisico
o NierfuncGestoornissen
o Dabigatran: creaGnineklaring (CrCl) <30 ml/min
o Rivaroxaban + Apixaban: CrCl <15 ml/min
o Medicamenteuze interacGes
|
Invloed medica#e op plasma level NOAC Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
AtorvastaGne + 18% -‐ -‐
Antacida (H2-‐antagonisten, PPI) -‐ 12-‐30% geen data -‐
DilGazem -‐ + 40% Min effect
Amiodarone + 12-‐60% geen data Min effect
Fluconazole i.v. geen data geen data + 42%
Quinidine + 50% geen data + 50%
Verapamil + 12-‐180% geen data Min effect
Clarytromycine Erytromycine
+ 15-‐20% geen data + 30-‐54%
Cyclosporine geen data geen data + 50%
Dronedarone + 70-‐100% geen data geen data
Ketoconazol + 140-‐150% + 100% + 160%
HIV-‐protease remmers geen data Strong increase up to + 153%
Rifampicin, carbamazepine, phenytoine, phenobarbital
-‐ 66% -‐ 54% up to -‐ 50%
Contra-‐indica#e DosisreducGe DosisreducGe bij >2 middelen
|
Leidraad begeleide introduc#e
NOACs NIET geven bij…..
- Contra-‐indicaGe voor NOAC
- Lee`ijd < 18 jaar
- Zwangeren en bij borstvoeding
- ErnsGge nierfuncGestoornis (kreaGnineklaring (eGFR) < 30 ml/min)
- < 2 weken na een herseninfarct (verhoogde intracraniële bloedingsrisico)
- Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis, tenzij akkoord neuroloog.
- BloedingscomplicaGe onder VKA
- Stabiele INR-‐instelling onder VKA
- Kwetsbare ouderen bij wie ook therapietrouw minder goed te realiseren is
- Te verwachten lage therapietrouw waardoor gebrek aan controle
- Wat schrijf je voor? -
|
Dabigatran bij non-‐valvulair AF
150mg 2dd1, tenzij…. o maGg-‐ernsGge nierfuncGestoornis
o CrCl 30–50 ml/min
o lee`ijd 75–80 jr
o meer kans op bloedingen
o gastriGs, oesofagiGs
o gastro–oesofageale reflux
o ouderen ≥ 80 jr
o comedicaGe met verapamil aanbevolen dosering 110 mg 2dd1
bij hoog bloedingsrisico +
laag trombo-‐embolisch risico:
overweeg dosering 110 mg 2dd1
|
Rivaroxaban bij non-‐valvulair AF
20 mg 1dd1, tenzij…
o maGge nierinsufficiënGe
o CrCl 30–49 ml/min
o ernsGge nierinsufficiënGe o CrCl 15–29 ml/min
aanbevolen dosering 15 mg 1dd1
|
5 mg 2dd1, tenzij….
o nierinsufficiënGe
o CrCl 15-‐29 ml/min
óf >2 van onderstaande:
o lee`ijd ≥ 80 jaar o lichaamsgewicht ≤ 60 kg o serumcreaGnine ≥ 133 μmol/L
aanbevolen dosering 2,5 mg 2dd1
Apixaban bij non-‐valvulair AF
|
SPECIALISTISCHE ZORG
Artsenverklaring
-‐ Management van de pa#ënt? -‐
|
Pa#ëntvoorlich#ng
|
Pa#ëntvoorlich#ng
Rivaroxaban: intake met voedsel (15 mg, 20 mg)
Dabigatran: dyspepsie (PPI?)
|
Pa#ëntvoorlich#ng – dosis errors
Dabigatran/ Apixaban (2dd) Ø Gemiste dosis inhalen
Ø Per ongeluk dubbele dosis: volgende dosis overslaan
Ø Onzeker of medicaGe is ingenomen => volgende dosis pas weer innemen
Rivaroxaban (1dd) Ø Gemiste dosis uiterlijk 12h voor volgende gi` innemen
Ø Dosis op één dag nooit verdubbelen om dosis dag ervoor in te halen
Ø Per ongeluk dubbele dosis: volgende dag schema normaal conGnueren (1dd)
Ø Onzeker of medicaGe is ingenomen => alsnog innemen
|
Switchen: …naar NOAC
VKA naar NOAC
Start NOAC bij INR > 2.0
Heparine (UFH) naar NOAC
Start NOAC na staken UFH (t1/2 ~2h)
LMWH naar NOAC
Start NOAC op GjdsGp volgende gi` LMWH
|
Switchen: NOAC naar…
NOAC naar VKA
Start VKA onder NOAC tot therapeuGsch INR
Oplaaddosis wel bij marcoumar, níet bij acenocoumarol
CAVE: NOAC kan INR beïnvloeden
bloedafname INR vlak vóór volgende NOAC dosis
INR controle 24h ná laatste NOAC dosis
NOAC naar UFH/ LMWH
Start UFH/LMWH op GjdsGp volgende dosis NOAC
Lab diagnos#ek
|
NOACs en labdiagnos#ek
Rou#nema#g controle NOAC-‐spiegel is niet nodig
Echter, wel situa#es waar het wenselijk is:
- Verdenking therapiefalen of medicaGe-‐ontrouw - Calamiteiten (major bleeding, spoed-‐OK) - Pre-‐operaGef - Meten mate van medicaGe-‐interacGe - Etc.
|
NOACs en labdiagnos#ek
Algemeen geldt:
-‐ Testresultaat kan vals-‐negaGef zijn binnen 0-‐2h na inname NOAC
-‐ Voedselinname kan GjdsGp piekspiegel met 1-‐2h vertragen
-‐ Piekspiegel wordt 2-‐4h na inname verwacht
-‐ Dalspiegel na 12-‐24h
-‐ TherapeuGsche ranges nog niet bekend, wel therapeuGsche waarde
|
Samenva�ng
Middel KwalitaGef (aantonen aanwezigheid/afwezigheid NOAC)
KwanGtaGef
Dabigatran aPTT
TT
dTT
Rivaroxaban
Apixaban
PT
(adankelijk van lab)
An# Xa
Nb: Bij complicaGe/bloeding beide meten t.b.v. surveillance
Ingreep onder NOAC?
|
Bloedingsrisico elec#eve ingreep
Laag risico
Mondhygienist
Tandheelkunde -‐ <3 extracGes -‐ Verstandskies -‐ Paradontaal -‐ Wortelkanaal -‐ Abcesincisie -‐ Implantaat
Kleine dermatologische ingrepen
Cataract indien geen retrobulbaire anesthesie
Ingreep met goede lokale hemostase mogelijkheid
Standaard risico
HartkatheterisaGe
Ritme-‐ablaGe
Coloscopie zonder verwijderen van grote poliepen
Radiologische ingreep met goede lokale hemostase mogelijkheid
Hoog risico
Hartchirurgie
Pacemaker implantaGe
Neurochirurgie
Grote hernia operaGe
Grote buik chirurgie
Chirurgie met uitgebreide weefseldestrucGe
Grote urologische ingreep
Vaatheelkundige ingreep
Coloscopie met verwijderen grote poliep
Radiologische ingreep zonder goede lokale hemostase mogelijkheid Nb: Behandelaar bepaalt bloedingsrisico!
|
Laag risico: NOAC conGnueren, geen lab Overig: Lab (Indien afwijkend -‐> uitstellen) - Dabigatran: aPTT + dTT - Rivaroxaban: PT + anG-‐Xa
NOAC advies peri-‐procedureel
Onbeantwoorde vragen bij NOAC
-‐ beleid bij bloedingen -‐
|
Couperen dabigatran
-‐ Opname overtuigend geremd door acGeve kool (in vitro) -‐ 2/3 dialyseerbaar (vrijwilligers)
-‐ PCC (Cofact) remt dabigatran in bloedingsmodel muis -‐ rFVIIa (Novoseven) lijkt ineffecGef in proefdieren
|
Couperen rivaroxaban
-‐ AcGeve kool niet getest -‐ Vanwege hoge eiwitbinding niet dialyseerbaar
-‐ PCC (Cofact) remt stollingsGjden in rat en konijn, niet effecGef in bloedingsmodel konijn
-‐ rFVIIa (Novoseven) remt stollingsGjden in konijn en baviaan
|
Beleid bij bloedingen adankelijk van ernst bloeding
Mild
- Neusbloeding < 5 min, tandvleesbloeding
(ma#g) Erns#g
- Hb ↓ >1,2 mmol/L, of > 2 units transfusie - SymptomaGsch in kriGsch orgaan
Levensbedreigend
- Hb ↓ > 3 mmol/L, of > 4 units transfusie - SymptomaGsch intracraniële bloeding - Hypotensie waarvoor inotropica - Noodzaak tot chirurgische intervenGe
|
Bepaal lab: Hb, trombocyten, nierfuncGe en elektrolieten Rivaroxaban: PT en anG-‐Xa test Dabigatran: aPTT en dTT
Milde bloeding MaGge (ernsGge) bloeding Levensbedreigende bloeding
• Lokale hemostase • Stel volgende dosis NOAC uit • Heroverweeg comedicaGe (plaatjesremmer)
• Zie milde bloeding • Overleg hematoloog • Lokale/Chirurgische hemostase • Erytrocytentransfusie • Trombocytentransfusie bij trombopenie of plaatjesremming • Cofact 25-‐50 IU/Kg, eventueel herhalen. • AcGeve kool (<2 uur na inname)
• Zie maGge ernsGge bloeding • Cofact 50 IU/Kg • Overleg hematoloog • rFVIIa geindiceerd?
Beleid bij NOAC-‐geassocieerde bloeding
Onbeantwoorde vragen bij NOAC
-‐ paKenten met coronairlijden -‐
|
Dhr. I.S. Chemie
Man, 77 jaar
VG: dubbelzijdige longembolie (’00), hypertensie (’04), NV-‐atriumfibrilleren (’13)
Med: metoprolol ret 50mg 1x1, amlodipine 5mg 1x1, perindopril 8mg 1x1, atorvasta#ne 40mg 1x1,
pantoprazol 40mg 1x1, rivaroxaban 20mg 1x1.
A/ Hevige drukkende pijn op de borst zonder radia#e. Grauw gelaat, N-‐, V-‐, dyspnoe-‐. Op NTG
ambulance pijnvrij. Pt herkent dit gevoel niet van eerder, was de laatste #jd wel snel vermoeid.
O/ niet ziek, RR 119/89 P 69 irreg/ineq Sat 97% zonder O2
Over hart, longen gb
|
Behandeling
CAG/ stenose mid-‐LCx 90% wv PCI + DES (onder DOAC én heparine)
Dus…
NSTEMI obv erns#ge stenose LCx mid wv PCI mét DESten#ng
bij 77-‐jarige man met NV-‐AF (CHA2DS2-‐VASc: 6)
Wat is voor dhr. I.S. Chemie de op#male an#thrombo#sche therapie?
|
NOAC en plaatjesremmers?
5 studies onderzochten NOAC bovenop plaatjesremmers in paGenten met ACS
Fase 2: RE-‐DEEM, ATLAS ACS-‐TIMI 46, APPRAISE-‐1
Fase 3: ATLAS ACS-‐TIMI 51, APPRAISE-‐2
NOAC Resultaat
RE-‐DEEM Dabigatran (100, 150, 220, 300) Toename in bloedingen, zonder trombose winst
APPRAISE-‐2 Apixaban (10) VroegKjdig gestopt ivm forse toename
bloedingen
ATLAS ACS 2
TIMI 51
Rivaroxaban (5, 10) Riva 2,5mg 2dd gaf reducKe in trombose, echter
met toename bloedingen.
Rivaroxaban 2,5mg 2dd geregistreerd als toegevoegde behandeling aan plaatjesremmers in ACS.
Maar…. ¼ van de dosering voor AF pa#ënten…..
|
Dus… Gebruik van NOAC samen met plaatjesremmers…
-‐ 2-‐ tot 3-‐maal sGjging van risico op bloedingen
+ maGge daling in risico op trombose
+ niet-‐significante daling in risico op mortaliteit
Ne�o klinische winst niet groot tov de controle behandelingen.
Conclusie….
• Rol van NOAC gecombineerd met plaatjesremmers is nog niet bekend.
• Momenteel terughoudend met NOAC in deze groep paGenten.
Thank you!
