Airway Clearance Therapy Airway Clearance Therapy bij Cystic Fibrosis?bij Cystic Fibrosis?

Lianne J van der Giessen, Erasmus MC – Sophia

&

Erik Hulzebos, UMC Utrecht

18 september 2009

Airway Clearance Therapie Airway Clearance Therapie (ACT)(ACT)

IndicatieIndicatie

• Chronisch gestoorde sputumevacuatie

• Onderste luchtwegen

Mucociliaire klaring / Mucociliaire klaring / SputumevacuatieSputumevacuatie

• Mucociliaire werking• Bescherming luchtweg/ afweerstoffen

• Transport geïnhaleerde partikels naar oropharynx

Airway clearance bij CFAirway clearance bij CF

• Airway clearance gestoord• Kwantiteit van mucus• Viscositeit van mucus• Trilhaarfrequentie

• Veranderde eigenschappen luchtwegen

• Open zijn van de luchtwegen– Weerstand– airflow

• Airflow beïnvloed door• Luchtweg weerstand

• Elastische eigenschappen van de long

• Stabiliteit bronchus wand

• Uitademingsdruk

Airway clearance bij CFAirway clearance bij CF

Centraal Perifeer

Mucusproductie

Ciliair transport

Transport doorluchtstroming

Luchtweglocatie

Airway clearance bij CFAirway clearance bij CF

• Via collaterale ventilatie• Lucht achter mucusplug

Airway clearance bij CFAirway clearance bij CF

Principes van Principes van mucusklaringmucusklaring

• Lucht achter mucus

• Trilling

• Expiratoire luchtstroomsnelheid

• Houding

Algemene Algemene behandeltechnieken bij behandeltechnieken bij

sputummobilisatiesputummobilisatieInspiratoir volume Trilling Expiratoire flow

ACBT

Inspanning

Houding

PEPmasker

Hoesten

Huffen

Autogene drainage

Comprimeren

Blaasspel

Inspanning

Flutter

‘Vest’

Houding

Houdings-

drainage

OntwikkelingOntwikkeling

naar actief (zelfstandig)

van passief

SputumevacuatieSputumevacuatiemiddelenmiddelen

• Passief– Houdingsdrainage

– Comprimeren

– Tapotage /vibratie

– ‘Vest’

• Actief– Hoesten

– Huffen / FET

– Ventilatieverdieping

– ACBT

– Autogene drainage

– PEP-masker

– Flutter

– Inspanning

OntwikkelingOntwikkeling

Passief (Houdingsdrainage)

Stelling: Houdingsdrainage is belangrijk onderdeel behandeling CF?

OntwikkelingOntwikkeling

Passief–Tapotage / vibratie

– Houdingsdrainage

– Comprimeren

– Chest vest

Stelling: tapotage blijft zinvol t.a.v. sputumklaring

Expiratoire flowExpiratoire flowhuffenhuffen

• Krachtige expiratie met open glottis

• Kracht is goed te doseren

• Inspannend < hoesten

• Op relatief jonge leeftijd aan te leren

Stelling: Huff pijpje geeft gegarandeerd goede techniek

Expiratoire FlowExpiratoire Flowhoesten vs huffenhoesten vs huffen

• Huffen– Open glottis

– Meer volume variatie (lokalisatie)

– Beïnvloeding iets meer perifeer

– Cave: bronchospasme

• Hoesten– Hogere en sneller oplopende

expiratoire luchtstroom

– Meer collaps?

Expiratoire FlowExpiratoire Flowcomprimerencomprimeren

• Nabootsing ‘Huff’

• Bij jonge kinderen

• Expiratiekracht beperkt – Spierzwakte

– Uitputting

• Expiratoire flow moet hoorbaar zijn

• Cave: collaps

Stelling:

Comprimeren start bij de diagnose CF

Expiratoire FlowExpiratoire Flowcomprimerencomprimeren

Expiratoire FlowExpiratoire FlowAutogene drainage (AD)Autogene drainage (AD)

• Gecontroleerde expiratie op verschillende longvolumina (3-fase)

• Lokalisatie mucus bepaalt de flow en het volume

• ‘Self-assessment’ en diagnostiek

Expiratoire flowExpiratoire flowAutogene drainage (AD)Autogene drainage (AD)

IRV

Vt

ERV

RV

Expiratoire FlowExpiratoire FlowAutogene drainage (AD)Autogene drainage (AD)

• Vermijden bronchospasme, hoesten en airflow obstructie

• Bruikbaar bij bronchiale instabiliteit

Stelling: AD is makkelijk overdraagbaar naar de eerste lijn

Inspiratoire volumeInspiratoire volumeventilatieverdiepenventilatieverdiepen

Inspiratoir VolumeInspiratoir VolumePEP-masker PEP-masker

Inspiratoir VolumeInspiratoir VolumePEP-maskerPEP-masker

• Bij aantoonbare perifere obstructie

• Positieve weerstand bij expiratie

• Stabiliteit luchtwegen

• Collaterale ventilatie en lucht achter mucus

• Cave: air-trapping

Stelling:

PEP-masker geeft vooral vergroting van FRC

Stelling:

De volgende Contra-indicaties gelden voor het PEP-masker: Pneumothorax en Haemoptoe

TrillingTrillingFlutterFlutter

Inspiratoir volume en Inspiratoir volume en expiratoire flowexpiratoire flow

inspanninginspanning

• Mucusclaring

• Vaak voorkeur

Inspiratoir volume en Inspiratoir volume en expiratoire flowexpiratoire flow

inspanninginspanning

Stelling:

Inspanning kan ACT vervangen tav

mucus clearance

RecommendationsRecommendations

Dit betekentDit betekent

• Alleen ‘harde evidence’ voor korte termijn effecten op longfunctie niveau

• Geen ‘beste’ Airway Clearance Therapy voor de hele groep, maatwerk (!)