OplossingOplossing? ?

Adam CohenAdam Cohen

CHDR en ULCHDR en UL

LeidenLeiden

Wat doe je met het resultaat van een enquete

Een experiment in een gerenommeerd instituut

Johns Hopkins USA

veel klinisch onderzoek

50.000 pp in 2001

2500 trials in juli 2001

twee IRB’s

topinstituut

NIH-sub. 2000 $305 mil.

Gebruik van oud geregistreerd middel

Niet-commerciële klinische studie met 10 pp

onderzoek naar longfysiologie

eerst inhalatie methacholine; leidt tot samentrekking van de luchtwegen (asthma)

voorts inhalatie hexamethonium deel v.d. proefpersonen

hexamethonium = ganglion blokker (neurotransmissie)

Goedkeuring ethische commissie en FDA

Het onderzoek begint en verloopt dramatisch

23 april: 1e pp inhaleert 1 g hexamethonium

25 april: 1e pp meldt kortademigheid en droge hoest

3 mei: 1e pp volledig hersteld

4 mei: 3e pp inhaleert 1 g hexamethonium

5 mei: 3e pp heeft droge hoest

9 mei: 3e pp opgenomen in ziekenhuis

12 mei: 3e pp heeft progressieve dyspnoe en wordt overgebracht naar IC

2 juni: 3e pp overlijdt

Repercussies

16 juli: interne commissie concludeert dat dood waarschijnlijk te wijten is aan hexamethonium

19 juli: OHRP schorst al het federaal gesubsidieerd klinisch onderzoek in JH

21 juli: JH presenteert verbeterplan

o.a. herbeoordeling van 2600 protocollen

22 juli: OHRP heft schorsing (deels) op

8 augustus: rapport externe commissie

11 oktober: schikking JH met familie

januari 2002: IRB is klaar met herbeoordeling 2600 protocollen

Bekend geneesmiddel – onbekende route

Hexamethonium bromide ‘for laboratory use only, not for drug, household, orothers uses’

werd voorheen gebruikt voor de behandeling van hypertensie

in 1972 van de markt gehaald

pulmonaire toxische effecten beschreven in literatuur

route van toediening (inhalatie) was nieuw

middel was niet geprepareerd door een ziekenhuisapotheker

niet steriel

geen kwaliteitscontrole

methode van prepareren en toedieningwijze d.m.v. verneveling werd gewijzigd na de eerste twee pp

Een gedachtenexperiment

Er was een eis om gegevens over het tegebruiken geneesmiddel te geven aan ethischecommissie

IMPD – zoveel informatie als nodig voor EC omveiligheid te beoordelen (ca 30 paginas)

Er was niets gebeurd

Bureaucratie!

Er is iets gebeurd

Nog meer regels (bv herbeoordeling protocollen en herstructurering EC)

Multidimensionele problemen kunnen niet monodimensioneel worden opgelost

Johns Hopkins

Verbeteren ethische commissie?

Herbeoordelen protocollen?

Ook: training/organisatie/kwaliteit apotheek/kwaliteit documentatie etc

Er zijn teveel regels die innovatie belemmeren

Regels weghalen?

Industrie loopt weg naar lage lonenlanden

Lonen verlagen?

Onderzoekers lopen weg

Lonen verhogen?

Integrale aanpak

Concentreren op een enkele oplossing kan zaken gemakkelijk slechter maken (reageren op een ramp)

Een breed overzicht van gehele veld is essentieel om prioriteiten vast te stellen

Gezamenlijke aanpak maakt synergie

Voor een integrale aanpak is een gezamenlijk doel nodig

Het beste klimaat voor klinische research in de wereld in Nederland

Nederland heeft de basisvoorwaarden (nog)

Hoog opleidingsniveau

Homogeen niveau

Korte afstanden

Cultureel in staat tot internationale samenwerking

Goede balans tussen overheidsfinanciering en private ondernemingen

Representatieve gezondheidszorg

Korte lijnen tussen beleidsmakers en uitvoerders(WMO)

DAVID A. KING The scientific impact of nations Nature 430, 311 - 316 (15 July 2004

Goede startpositie tov USA

Speelruimte voor verbetering

Nature 430, 311 - 316

Study of long termside effects and

epidem iology

M ulticen te rg roups

(onco logy H IVetc )

Indus try par tic ipa tionCost effective drug,

device and surgery use

HealthInsurance

com paniesDrug

regulatorygroups

T RAINING O F

RE S E ARCHE RS

PR O FE S SIO N A L

C E R TIF IC A TIO N O F

RE S E A R C H E R S

T RAINING IN

P HARM ACOL O G Y /

P HARM ACO T HE RAP Y

C LIN IC A L R E S E A R C H

U N ITS

C E RT IF IE D QUAL IT Y

S Y S T E M S

D A TA M A N A G E M E N T

S Y S TE M

C L INICAL R E S E ARCH

P O RT AL

U ptake o finnova tionin hea lth

ca re

The patient

E T H IC S

C O M M IT T E E S

R E S E A R C H

N U R S E

T R A IN IN G

P A T IE N T

R E S E A R C H

P A R T IC IP A T IO N

Im p rove c lin ica l research !

Voorbeeld van synergie

Ziekenhuizen hebben research units met certificatie

Eigen research efficienter

Industrie hoeft geen infrastructuur meer te leveren

Research goedkoper

Prijzen geneesmiddelen lager

Getrainde artsen

Geen marketing meer op huidige niveau

Overheid hoeft zich niet met geneesmiddelkeuze tebemoeien

Prijzen vinden marktniveau vanzelf

Wat bepaalt het klimaat

Operationeel klimaatUitvoering van research

Regels en ondersteuning

OmgevingsfactorenPatientenparticipatie

Research units als afdeling in ziekenhuis

Professioneel klimaatTraining

Academici en artsen

Onderzoeksverpleegkundigen

Opleiding in farmacotherapie

Professionele klimaatverbetering

Nationale certificering en opleiding van onderzoekers en research verpleegkundigen

Analoog aan examens voor dierproeven

Internationale erkenning (BaMa)

Betere interne wetenschapsbeoordeling

Uitbreiding onderwijs over geneesmiddelen

Medische faculteiten

Farmaceutische faculteiten

Patientverenigingen

Erkenning van het vak van klinisch onderzoeker met carriere structuur en adequate honorering en status

Voorkom vlucht in de klinische specialismen

Operationeel:Maak potentiele patient bewust van belang en veiligheid van klinische research

Iedere patient en familie wordt tegelijkblootgesteld aan diagnose en bijbehorenderesearch

Oncologie

Cardiologie

Onethisch? Slecht informed consent?Televisiespots

Campagne bij huisarts

Onderwijs op scholen

Maatschappelijke verantwoordelijkheid voordeelname

Operationeel:Geld voor infrastructuur in plaatsvan voor projecten

Innovatie ontstaat in goede infrastructuur

Klinische research is een vak geworden

Chirurgen kunnen vertrouwen dat het OK complex functioneert

Waarom moeten onderzoekers steeds hun eigeninfrastructuur maken

Fondsen betalen niet of weinig voor infrastructuur

Bv Researchnetwerk voor onderzoek bij kinderen

Infrastructuurkosten zijn reeel 3x de personeelskosten

Regels

Beoordeling van researchvoorstellen

Verbetering wetenschapscommissies en interne structuur

Portal voor klinische research

CCMO

Certificering van nationaal kwaliteitssysteem voor klinische research

Geen concurrentievoordeel van individuele instituten

Clinical Research Units

Herkenbare structuur

Open systemen

Data systemen voor klinische research

Gevorderd plan voor klinische research portal

Web-based via www.ccmo.nl

open source software

intellectuele eigendom en controle (van het SYSTEEM) bij overheid

Gebruik van portal door

METC administratie en communicatie

CCMO

Onderzoeker

Patient/maatschappij

Elektronisch indiening en beheer van het complete onderzoeksdossier in de nabije toekomst

Templates voor protocollen en documenten reeds op het net

EudraCT

Researcher PublicEthics Committee

• EC review time on/off

• (storage correspondance

and dossiers)

• templates for letters and

decisions

• templates for for annual

reports

• (EC-intranet for consulting

dossiers)

CA

Front office www.ccmo.nl

Public disclosure

Submission form

(& dossier)

Doc./ data manag., process control & reportsQuarantine

db

CCMO

Portal for the submission, review and public disclosure on medical research with

human subjects

Monitor

Submission form

(& dossier)

db

CA

Notification

db

EC-01

db

EC-34

db

EC-02

Only after approval of

the sponsor

Wat moet er nou met al die regels?

De regels zelf hoeven niet te leiden tot bureaucratie

Efficiënte systemen maken regels onzichtbaar voor professionals

‘Belastingdienst’aanpak.

Onnutte of overbodige regels moeten worden verwijderd

Identificatie en actie

Bv werkgroep implementatie EU directive

Via operationele klimaatverbetering

Algemene aanpak van klimaatverbetering

Stel deelgebieden vast en benoem steering committee

Benoem werkgroepen die de deelgebieden aanpakken

Bestaat uit professionals

Rapportage in 6 maanden

Duidelijk plan

Budget

Financiering plannen

Innovatieplatform?

NWO?

Industrie

Subsidieregelingen (WBSO)

Financier alleen infrastructuur geen projecten!

De Nederlandse onderzoeker van de toekomst?

Paul Janssen

..To make this great dream come true persistence is required, a faith in the dream. This is why superior drugs will only be found by inquisitive and candid researchers, living in a free world where ideals can still be realized and beautiful dreams can still come true. They will not be found nor even recognized by complacent, unimaginative and lazy-minded bureaucrats, soaked in regulations, old prejudices and habits of mind…