Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43) 2137

Acne vulgaris is een frequent voorkomende huidaan-doening. Deze ontsierende ziekte heeft voor patiëntenveelal psychische consequenties, die vaak worden on-derschat. Ze treft de patiënt meestal op een leeftijd dateen belangrijk gedeelte van het gevoel van eigenwaardeaan het eigen uiterlijk wordt ontleend.

Acne vulgaris is een multifactorieel bepaalde aandoe-ning van de talgklieren en wordt gekarakteriseerd doorontsteking ten gevolge van abnormale desquamatievan de folliculaire epitheelcellen, toegenomen sebum-productie en proliferatie van Propionibacterium acnes.1

Patiënten presenteren zich met comedonen, papels, in-filtraten en pustels. Er bestaat overtuigend bewijs datandrogene stimulering van de talgklieren noodzakelijkis om acne vulgaris te doen ontstaan.2

Acne vulgaris kan met verschillende soorten behan-delingen bestreden worden. De belangrijkste zijn co-medolytische en antimicrobiële, en ook zijn er middelendie inwerken op de sebumproductie.3 Anti-androgenenhebben bij lokale toepassing nauwelijks effect; bij oraletoediening van cyproteron-ethinylestradiol verbetert ac-ne vulgaris.1 Cyproteron is een anti-androgeen met eentalgproductiereducerende werking en ethinylestradiol iseen oestrogeen dat de talgklieren verkleint met daar-door indirect een talgproductieverlagende werking.

Een nieuw ‘intra-uterine device’ (IUD) is de laatstetijd populair en heeft een continue afgifte van levonor-gestrel (LNG), een progestageen, in een lage dosering.Het is in dit geval belangrijk dat als een van de bijwer-kingen acne vulgaris gemeld wordt.4 Wij beschrijven driepatiënten met acneklachten en wijzen op het mogelijkniet herkende verband tussen de acne vulgaris en hetLNG-IUD.

ziektegeschiedenissenPatiënt A, een 27-jarige vrouw, gebruikte wegens acne vulga-ris sinds 10 jaar en met goed resultaat cyproteron-ethinyles-tradiol als oraal anticonceptivum. In verband met doorbraak-bloedingen werd haar anticonceptie veranderd in een LNG-IUD. Daarop deden zich geen doorbraakbloedingen meervoor, maar binnen een aantal weken ontstond de acne vulgarisopnieuw, en wel in ernstiger mate dan ooit tevoren. HetLNG-IUD werd verwijderd en het cyproteron-ethinylestra-diolgebruik werd hervat. Na 2 maanden was de acne vulgaris

verdwenen. Een maand later werd het gebruik van het oraleanticonceptivum gestaakt; 4 maanden daarna was de acne nietteruggekeerd.

Patiënt B, een 33-jarige vrouw, klaagde over het ontstaan vancomedonen en papulopustels in het gelaat binnen enkelemaanden na plaatsing van het LNG-IUD. De reactie op pee-lende crème was goed.

Patiënt C, een 26-jarige vrouw, verkoos in verband met eenwereldreis etonogestrel, een subcutaan progestageenpreparaat.Zij kreeg binnen meerdere weken uitgebreide papulopustelsaan de wangen (figuur). Na omzetting van de anticonceptienaar cyproteron-ethinylestradiol per os (‘Dianepil’) en na be-handeling met isotretinoïne 20 mg 2 dd gedurende 2 maandenwas de acne 5 maanden na het eerste consult verdwenen; aan-vankelijk had zij daarvan livide littekens gehad.

beschouwingAcne vulgaris is een frequent voorkomende aandoeningmet familiaire predispositie, waarbij hormonale beïn-vloeding met androgenen tot verergering leidt. Verschil-lende auteurs toonden een androgene werking van pro-gestagenen aan.5 6 Patiënt C illustreert dat te verwachtenverband nog eens. Bij het gebruik van een LNG-IUD rea-liseert zowel patiënt als arts zich meestal niet dat naastde beoogde anticonceptieve werking van het progesta-geen ook bijwerkingen kunnen ontstaan, zoals in de bij-sluiter wordt vermeld.

Acne vulgaris en alopecia androgenetica ontstaandoordat in de huid testosteron door het enzym 5α-reductase wordt omgezet in het veel actievere 5α-di-hydrotestosteron. Dit laatste versterkt het androgene

Bijwerkingen van geneesmiddelen

Acne vulgaris bij gebruik van progestagenen in een hormoonspiraal of eensubcutaan implantaat

e.b.cohen en n.n.rossen

Spaarne Ziekenhuis, afd. Dermatologie, Postbus 354, 2100 AJ Heem-stede.E.B.Cohen, dermatoloog; N.N.Rossen, co-assistent.Correspondentieadres: E.B.Cohen (ecohen@spaarneziekenhuis.nl).

samenvattingBij 3 vrouwen ontstond binnen enkele weken tot maanden ern-stige acne vulgaris nadat bij twee, 27 en 33 jaar, een levo-norgestrel-‘intra-uterine device’ (IUD) was ingebracht en bijde derde, 26 jaar, een etonogestrelimplantaat subcutaan wasgeplaatst. De eerste vrouw had eerder acne gehad; haar IUDwerd verwijderd en zij ging over op cyproteron-ethinylestradiolals orale anticonceptie. De tweede vrouw werd behandeld meteen peelende crème. De derde ging over op een anticoncepti-vum per os en zij werd behandeld met isotretinoïne. De acneverdween bij alle 3 patiënten. Progestagenen hebben eenandrogene werking, ook in een lage dosering, en het is bekenddat androgene stimulering van het talgklierapparaat acne vul-garis kan doen ontstaan. Waarschijnlijk wordt bij acne vulgarisniet altijd overwogen dat het om een bijwerking kan gaan. Bijhet navragen van medicijngebruik dient men daarom specifiekte informeren naar een IUD of een subcutaan implantaat.

2138 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43)

signaal. Onder invloed van androgenen neemt de se-bumproductie toe. Dat kan op twee manieren bij acnevulgaris: er kan een verhoogde gevoeligheid van hetdoelorgaan zijn (familiaire predispositie) en een ver-hoogde hormoonproductie (mannen hebben daardoorvaker acne dan vrouwen).

Androgenen worden ook als oorzaak gezien vanhyperkeratose van de uitvoergang van de talgklier.1

Hyperkeratose maakt bacteriële kolonisatie met P. ac-nes eenvoudiger. Deze bacterie zet triglyceriden in detalg om in vrije vetzuren, die vervolgens een ontste-kingsproces initiëren, dat zich klinisch uit als acne vul-garis.

Navraag bij het Nederlands Bijwerkingen CentrumLareb naar bijwerkingen van het LNG-IUD leerde dattot februari 2003 4 maal de bijwerking ‘toename vanacne’ was gemeld. Patiënt A had de opvlamming vanhaar acne tijdens een klinische trial over het LNG-IUDgemeld, maar dit was volgens patiënte als niet relevantterzijde geschoven. Het is aannemelijk dat deze proges-tagenen een stimulerende rol spelen bij de ontwikkelingvan acne vulgaris, waarbij het effect afhankelijk is van degevoeligheid van het eindorgaan voor de hoogte van dehormoonspiegel. Met andere woorden, bij een gevoe-liger eindorgaan induceert een lagere hormoonspiegel

reeds acne. Binnen een periode van zes weken heeft éénvan ons bovenstaande drie patiënten als nieuwe patiën-ten gezien. Ook na deze eerste observatie is dit verbandons vaker opgevallen. Het is onze indruk dat het gemel-de aantal patiënten met acne als bijwerking een onder-schatting van de realiteit is en dat deze bijwerking rela-tief frequent optreedt.

Wij adviseren om bij het vragen naar de huidig ge-bruikte medicatie ook specifiek te vragen naar eenLNG-IUD of een subcutaan implantaat, omdat ditwordt vergeten.

De acne kan in eerste instantie met een peelende crè-me, eventueel met een antibioticum, behandeld wordenzonder verwijdering van het LNG-IUD, waardoor devoordelen van deze vorm van anticonceptie worden be-houden. Bij aanleg voor ontwikkeling van acne is eenandere vorm van anticonceptie aan te raden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractAcne vulgaris in connection with the use of progestagens in ahormonal IUD or a subcutaneous implant. – Three womendeveloped severe acne vulgaris within several weeks to a few

Patiënt C: papulopustels aan de wangen, een aantal weken na subcutane implantatie van etonogestrel (a); genezing van de acne5 maanden na omzetting van de anticonceptie naar een orale vorm en na behandeling met isotretinoïne (b).

a b

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43) 2139

months after either insertion of a levonorgestrel IUD (twowomen, 27 and 33 years of age) or subcutaneous implantationof an etonogestrel implant (26-year-old woman). The firstwoman had had acne previously; her IUD was removed andshe was transferred to oral contraception with cyproterone-ethinyloestradiol. The second woman was treated with a peel-ing cream. The third woman changed to an oral anticonceptiveand was treated with isotretinoin. The acne disappeared in allthree patients. Progestagens have androgenic activity, even inlow doses, and it is well known that androgenic stimulation ofthe sebaceous glands can cause acne vulgaris. The possibilitythat acne vulgaris may be an adverse reaction is probably notalways considered. When asking the patient about her use ofdrugs, one should therefore ask specifically about an IUD or asubcutaneous implant.

literatuur1 Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R,

redacteuren. Dermatologie en venereologie. 3e dr. Maarssen:Elsevier Gezondheidszorg; 2000.

2 Pochi PE. Acne: endocrinologic aspects. Cutis 1982;30:212-4, 216-7,219 passim.

3 Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies for acne.Arch Fam Med 2000;9:179-87.

4 College voor zorgverzekeringen (CVZ). Farmacotherapeutischkompas 2003. Levonorgestrel. Amstelveen: CVZ; 2003. p. 567-8.

5 Power RF, Mani SK, Codina J, Conneely OM, O’Malley BW.Dopaminergic and ligand-independent activation of steroid hor-mone receptors. Science 1991;254:1636-9.

6 Upton GV, Corbin A. The relevance of the pharmacologic proper-ties of a progestational agent to its clinical effects as a combinationoral contraceptive. Yale J Biol Med 1989;62:445-57.

Aanvaard op 10 september 2003

Sneller beter in een ziekenhuisWaar nu de geneesheer reeds lang de noodzakelijkheid heeftingezien van het oprichten van ziekenhuizen in kleine ge-meenten, daar moet bij de menigte (het publiek) die overtui-ging nog meer gevestigd worden dan dit tot hiertoe het gevalwas. Operatiën van eenig belang moeten in daartoe goed inge-richte localen geschieden door bekwame artsen, geholpen doorgoed geoefend personeel en – schijnbaar zelfs weinig beteeke-nende – wonden moeten hier verbonden worden, wil men inbeide gevallen de kans op een kort onttrokken zijn aan dage-lijksche werkzaamheden zoo groot mogelijk maken. Sommigepatiënten kunnen eenvoudig te huis niet verpleegd worden òfomdat minder goede hygiënische toestanden de genezing inden weg staan òf omdat een niet juist geplaatst medelijden een(spoedig) herstel tegenwerken. Kortom de meening moet veldwinnen – nog meer dan dit reeds voor sanatoria voor longlij-ders het geval is – dat de opname in een ziekenhuis de gene-zing met of zonder operatie niet alleen mogelijk maakt, maarwerkelijk geldelijk voordeelen aanbiedt – of wilt gij liever gelduitspaart – doordien het genezingsproces belangrijk bekortwordt en zekerder van het resultaat zal men er spoediger toeovergaan om zich te laten opereeren.

Uit de verschillende opgaven bleek verder dat in de meestebestaande ziekenhuizen armlastige lijders kunnen opgenomenworden tegen ƒ 0.50 tot ƒ 1.– per dag; het was echter ook dui-delijk dat van dergelijke patiënten de onkosten bij lange na nietbestreden kunnen worden. Hieruit volgt echter eveneens dathet oprichten en onderhouden van ziekenhuizen uitsluitendvoor armlastige patiënten – zonder de particuliere liefdadig-heid – niet wel mogelijk is. Wil men daarentegen een zieken-huis hebben waar behalve betalenden ook minder bedeeldenkunnen opgenomen worden, dan krijgt de zaak direct een ge-heel ander aanzien. Daargelaten of ten slotte niet zal blijkendat baten van de zijde der liefdadigheid nooit geheel gemistkunnen worden, is het te verwachten dat over een afzienbarentijd de grootere zieken- en verzekeringsfondsen en vooraan deRijksverzekeringsbank gaarne hun zieken zoo goed mogelijkverpleegd zullen wenschen te zien, met de minst mogelijke kos-ten natuurlijk.

Het zijn echter voor een groot deel de chirurgische patiën-ten, voor wie dergelijke fondsen ziekenhuis-verpleging zullenwenschen en daarom zou de Commissie als eersten eisch, zelfs

voor een klein ziekenhuis, een goede, eenvoudig ingerichteoperatiekamer willen stellen. Spoedig zal blijken dat juist deaanwezigheid van een dergelijke inrichting voor een groot deelde kosten van het geheel zal kunnen dekken: het is toch bekenddat vele (betalende) patiënten uit de dorpen de ziekenhuizender provinciesteden bevolken, omdat bij hen de gelegenheidom geopereerd te worden – door gebrek aan een geschikte lo-caliteit – ten eene male ontbreekt. Naast de operatiekamer zoudan tevens een kleinere ruimte moeten beschikbaar zijn omeen moeilijk te vervoeren patiënt, onmiddellijk te bed te kun-nen brengen.

In een beschrijving van een paar ‘plannen’ van ziekenhuizenvoor kleinere gemeenten – gegeven door het Ministerie vanMecklenburg – wordt aangenomen dat per 1000 inwoners 1 à 2patiënten per dag ziekenhuis-verpleging noodig hebben. Hetgetal zieken in het algemeen zeer wisselend zijnde, en daarbijrekening houdende, dat dit bovendien door de aanwezigheidvan vreemdelingen dikwijls vermeerderd wordt – meent mendat men 2 à 3 bedden per 1000 inwoners noodig heeft. Er blijktniet uit of hier alleen armlastige zieken worden bedoeld – maartoch heeft de Commissie gemeend – deze cijfers tot grondslagte moeten nemen, ofschoon zij alleen door een ‘gemengd pu-bliek’ de mogelijkheid van het oprichten van kleine ziekenhui-zen aanneemt, en wel omdat een geringe vermeerdering vanhet aantal patiënten volgens haar weinig invloed op de bere-kening zou hebben.

Volgens deze berekening zullen dan in ziekeninrichtingenvoor gemeenten of combinaties daarvan van 5000 zielen zalenof kamers moeten aanwezig zijn waar 10 à 15 patiënten kunnenverpleegd worden; zoo mogelijk met een of twee vertrekjesvoor één zieke; een vertrek voor het (voorloopig) onderbren-gen van een krankzinnige; een afdeeling voor een of twee be-smettelijke zieken; een geschikt verblijf voor een directrice-verpleegster, voor nog twee of drie andere verpleegsters, eenverblijf voor twee dienstboden (van dezen zal de eene de func-tie van kok moeten vervullen) en een keuken met bijkeuken –terwijl de zolder, gedeeltelijk als goederenmagazijn kan dienstdoen. Verder zal er minstens één geschikte badinrichting moe-ten zijn – waarvan desnoods ook gebruik kan gemaakt wordendoor patiënten, die niet opgenomen zijn.

(Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47II:1348-9.)

Bladvulling