AANVRAAGDOSSIER VOOR EEN PROJECT VAN · Web viewde financiering die door de...

Aanvraagdossier oproep 2 NL v1

AANVRAAGDOSSIER VOOR EEN PROJECT VAN ALTERNATIEVE EN ONDERSTEUNENDE ZORG

VOOR KWETSBARE OUDEREN

In toepassing van artikel 56, §2, eerste lid, 3°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. – KB 17/8/2013

Dossier ten laatste op 30.11.2013 terug te sturen in papieren versie (de poststempel geldt als bewijs) EN in elektronische versie. De elektronische versie heeft tot doel de gegevens achteraf te kunnen recupereren: het betreft ofwel een Word-document, ofwel een PDF-document waarin de zoek- en kopieerfuncties toegelaten zijn.

1. voor de papieren versie (geen nietjes, geen harde kaft) aan:

RIZIVDienst voor Geneeskundige VerzorgingDirectie verzorgingsinstellingen en dienstenTervurenlaan, 2111150 Brussel

2. voor de e-mail versie:[email protected]

Deze 2 versies moeten identiek zijn.

Voorbehouden RIZIV

Nr. Project:

Datum ontvangst- Papieren versie:- E-mail versie:

In het volledige document, deelt het teken u mede dat aanvullende informatie beschikbaar is in de Handleiding om een aanvraag in te dienen.

Aanvraagdossier voor een project van alternatieve en ondersteunende zorg voor kwetsbare ouderen, pagina 1

mailto:[email protected]


DEEL 1 :IDENTIFICATIE GEGEVENS

Dit onderdeel moetdoor de aanvrageringevuld worden

1.1. IDENTIFICATIE ZORGVERNIEUWEND PROJECT

Schrappen wat niet past

GEMEENSCHAP / GEWEST : 1- Vlaamse Gemeenschap- Waals Gewest- Brussels Gewest:

- COCOF of- GGC?

- Duitstalige Gemeenschap

CATEGORIE :Om de categorie te bepalen wordt u verwezen naar de Inleiding van de Handleiding.

- Categorie 2 - Categorie 3

SOCIAAL AKKOORD 2 : ja - nee

Project al tijdens de 1ste oproep ingediend? ja - nee

Zo ja, project nr.: 900…….

3 Uitbreiding van een project via de 1ste oproep gefinancierd? ja - nee

Zo ja,project RIZIV-nr.: 759…………….

HOUDT UW DOSSIER BIJLAGEN IN ? Aankruisen

Aanvraag voor een afwijking van de leeftijd

Andere:

BENAMING PROJECT:

ADMINISTRATIEF COÖRDINATOR: 4

Naam van het ROB of RVT, van de GDT of van de Dienst voor thuisverpleging dat/die als administratieve coördinator is aangeduid:

Adres (postcode + gemeente):



RIZIV-nummer:

ADMINISTRATIEVE COÖRDINATOR: CONTACTPERSOON:

Naam contactpersoon:Telefoon en e-mailadres:Adres:

ADMINISTRATIEVE COÖRDINATOR: BANKGEGEVENS: 5

Nummer bankrekening van het project:IBAN:BIC:

RekeninghouderNaam:Adres (straatnaam, nr., postcode en gemeente):

GLOBALE OMSCHRIJVING VAN HET PROJECT: 6Maximum 10 regels

1.2. IDENTIFICATIE VAN DE PARTNER(S): 7

VERPLICHTE PARTNERS: 8

Voor de verplichte partners, inclusief de administratieve coördinator, gelieve het volgende te vermelden:- de naam / benaming:

- het adres ( straat, nr., postcode + gemeente):

- indien bestaand, het RIZIV-nr. :

- de naam van de contactpersoon:



PARTNERS (ANDERE DAN DE VERPLICHTE PARTNERS) 9

Voor de andere partners gelieve het volgende te vermelden:- de naam / benaming:

- het adres (straat, nr., postcode + gemeente):

- indien bestaand, het RIZIV-nr.:

- de naam van de contactpersoon:

- type partner:

:

1.3. IDENTIFICATIE VAN DE ANDERE DEELNEMERS: 10

Gelieve indien nodig, en indien ze al gekend zijn, de andere deelnemers die in het project betrokken zijn, te vermelden. Gelieve voor de natuurlijke personen ook hun kwalificatie te vermelden.

- Naam / benaming:

- RIZIV-nr. indien bestaand:

- Kwalificatie:



Deel 2 :Inhoudelijke criteria voor alternatieve en ondersteunende zorg.

Dit onderdeel moetdoor de aanvrageringevuld worden

De evaluatie van de inhoud van uw project heeft betrekking op 4 à 5 domeinen: 111. de doelstelling van het project, de voorgestelde zorg 50 punten

2. de partners, de andere deelnemers aan het project en hun opdrachten

25 punten

3. de vastgestelde wijze van overleg en coördinatie rond de patiënt en de organisatie om een multidisciplinair gebruik van de BelRAI te garanderen

15 punten

4.. de doelgroep en het werkingsgebied van het project 10 punten

5.. de financiële analyse 15 punten

2.1. DOELSTELLING

2.1.1. Welke zorg biedt u aan? Beschrijf concreet. 12

Aankruisen: Met welke doelstelling stemmen ze overeen?

DOELSTELLING

Pat

iënt

en

Klin

isch

e

Inno

vatie

Org

anis

ator

isch

e



2.1.2. Uiteenzetting van uw doelstellingen:

Dit kader is het vervolg op en een aanvulling van 2.1.1. De kaders 2.1.1 en 2.1.2 vormen één geheel. U moet dus hier de doelstellingen uiteenzetten die in de tabel 2.1.1 worden aangestreept.

Welk resultaat wenst u te beogen? Op welke wijze voldoet uw aangeboden zorg aan de doelstellingen?

Uiteenzetting van uw doelstellingen: 2.1.2.1 DOELSTELLINGEN PATIËNTEN 13



Uiteenzetting van uw doelstellingen: - 2.1.2.2. KLINISCHE DOELSTELLINGEN 14

Uiteenzetting van uw doelstellingen: - 2.1.2.3. DOELSTELLING « INNOVATIE » 15



Uiteenzetting van uw doelstellingen: - 2.1.2.4. ORGANISATORISCHE DOELSTELLINGEN 16

2.2. UW PARTNERS , DE ANDERE DEELNEMERS EN HUN OPDRACHTEN



2.2.1. Beschrijf de PARTNERS van uw project en hun respectievelijke opdrachten, hun diversiteit en complementariteit. Wat is de rol van elke partner in de verlening van de innoverende zorg? 17

2.2.2. Beschrijf de ANDERE DEELNEMERS van uw project en hun rollen. 17

2.2.3. Beschrijf de ORGANISATORISCHE MODALITEITEN van uw project. 18



2.3. W IJZE VAN OVERLEG EN COÖRDINATIE 192.3.1. Beschrijf de manier waarop uw project zal worden opgenomen en zal worden ingepast in het bestaande aanbod van overleg en coördinatie en indien nodig dat aanbod kan verbeteren.

2.3.2. Beschrijf de manier waarop u, in het kader van het overleg en de coördinatie, de BelRAI en zijn mogelijkheden zal gebruiken.

2.4. BESCHRIJF DE DOELGROEP VAN OUDEREN TOT WIE UW PROJECT ZICH RICHT . WAT IS HET WERKINGSGEBIED DAT DOOR UW PROJECT WORDT GEDEKT? 20



2.5. F INANCIËLE ANALYSE EN VOORSTEL VAN SPECIFIEKE TEGEMOETKOMING

2.5.1. Raming van de kosten van de alternatieve en ondersteunende zorg(= tegemoetkoming RIZIV in het kader van de Overeenkomst “artikel 56 “) 21

Naam van de partner-

werkgever

Aantal VTE Loonkost op jaarbasis22

Kost =n VTE x loonkost

Verpleegkundigen A1

Verpleegkundigen A2

+Zorgkundigen

+Kinesitherapeuten

+Logopedisten

+ReactiveringspersoneelPreciseer

+

Aard Kost (vervolg)

Overleg en coördinatietussen de partners

+Ontsmettingsmiddelen

+Technische hulpmiddelen – Preciseer (maximaal 10% van het totaal) (volgens afschrijvingsregels) 23

+

Opleiding-sensibilisering van het personeel (+ vrijwilligers, andere deelnemers) 24 +

Opleiding-sensibiliseringvan de patiënt

+Kosten verbonden aan de overdracht van de gegevens 25 +

Administratie- enfactureringskosten (maximaal 10 % van het totaal) +

Verplaatsingskostenvan het personeel 26

+Verzorgingsgebonden werkingskosten (maximaal 10% van het totaal) 27(afschrijving volgens de gevallen 23)

+

Financiële bijdrage van de patiënt 29



Af te trekken! _

Totaal = jaarlijkse tegemoetkoming die aan het RIZIV wordt gevraagd

=

2.5.2. Uiteenzetting van de kosten: Beschrijf de bovengemelde bedragen

Overleg en coördinatieHoe berekent u uw raming van de kosten die samenhangen met de coördinatie en/of het overleg dat u zal opstarten? Beschrijf en preciseer waarin de gevraagde financiering verschilt van de financiering die door de Gemeenschappen/Gewesten en/of het RIZIV voor het GDT-overleg wordt toegekend.

Opleiding- sensibilisering van het personeelAls het personeel (de vrijwilligers) wordt (worden) opgeleid, beschrijf dan uw opleidingsprogramma (uren – thema).

Opleiding- sensibilisering van de patiëntBeschrijf uw opleidings- of sensibiliseringsprogramma (uren – thema)

Administratie- en factureringskosten

Verplaatsing van het personeelIn geval van verplaatsing van het personeel in het kader van het project, wat is uw raming van de afgelegde kilometers op jaarbasis?



Verzorgingsgebonden werkingskosten 27

2.5.3. Vragen in verband met uw voorziene activiteitsvolume

Activiteitsvolume 28

- Wat is de activiteitseenheid die u zult gebruiken (een zorgperiode – dag, uur, nacht,…), een verstrekking, een handeling of een gestructureerde zorgeenheid?

- Indien u uw activiteit per verstrekking meet, beschrijf dan waaruit de verstrekking bestaat?

- Als uw activiteit bestaat uit meerdere verstrekkingen of uit een zorgpakket, vermeldt dan de beschrijving per soort verstrekking of voor het pakket?

Wat is uw raming van de activiteit in activiteitseenheden op jaarbasis (in dagen, uren,…)?

Wat is uw raming van het aantal ouderen die op jaarbasis in uw project worden opgenomen?

Hoe lang schat u de gemiddelde opnameduur van een oudere in uw project?

Wat is uw raming van het aantal actieve patiënten dat uw projecten tegelijkertijd kan opnemen?



Wat is uw raming van het gemiddelde aantal dagen, handelingen, ‘eenheden’ per geïncludeerde oudere in het project op jaarbasis?

2.5.4. Andere kosten (niet door het RIZIV gefinancierd):

2.5.4.1. Cofinanciering van de verzorging met andere subsidiesDenkt u andere subsidies te gebruiken om de tegemoetkoming van het RIZIV voor de verzorging aan te vullen (Gemeenschappen, Regio’s, provincies, gemeenten, Maribel, GCA,…)? Zo ja, preciseer (bedragen uitgedrukt op jaarbasis).

2.5.4.2. Raming van de kostprijs van de verzorging die niet wordt gedekt door de tegemoetkoming die aan het RIZIV wordt gevraagd met uitzondering van de bijdragen die aan de patiënten gevraagd worden.

Zijn er zorggerelateerde kosten die noodzakelijk zijn voor uw project en die niet in de lijst van elementen uit artikel 6 van het besluit zijn opgenomen? Zo ja, verduidelijk en geef een raming van de reële kostprijs.

2.5.4.3. Financiële bijdrage van de patiënt tot de verzorging 29

Denkt u de oudere een specifieke bijdrage te vragen voor de verstrekte zorg?

Zo ja,



- is die bijdrage vast of variabel, bijvoorbeeld op basis van de inkomsten, een lidmaatschap, …?

- hoeveel bedraagt deze bijdrage?- hoeveel bedraagt de totale bijdrage voor alle patiënten op jaarbasis?

2.5.4.4. Financiële bijdrage van de patiënt in de andere kosten dan die van de verzorging

Denkt u de oudere een specifieke bijdrage te vragen voor de andere kosten dan die van de verstrekte zorg?

Zo ja,- voor welke goederen of diensten? (bijvoorbeeld: maaltijden, vervoer,…)- hoeveel bedraagt deze bijdrage?- hoeveel bedraagt de totale bijdrage voor alle patiënten op jaarbasis?

Brengt de opname in het project bijkomende kosten met zich mee voor de rechthebbende, zoals bijkomende vervoerskosten, aankoop van materiaal,… ?

2.5.5. Denkt u (een) indicator(en) te gebruiken om de doeltreffendheid van het project te evalueren en de follow-up ervan te verzekeren? (facultatief)

Zo ja, leg uit:



Deel 3 :Handtekening van de verantwoordelijke van elke partner van het project

30Dit onderdeel moetdoor de aanvrageringevuld worden

Naam van de instelling / dienst / organisatie:

Naam van de ondergetekende verantwoordelijke:

Handtekening:“ Ik verklaar dat alle bovenstaande gegevens correct zijn”


















BIJLAGE : AANVRAAG VOOR EEN AFWIJKING VAN DE LEEFTIJD

Krachtens het art 5, 2e lid van het KB : “Indien een project als doelgroep rechthebbenden heeft die jonger zijn dan 60 jaar en

die ingevolge een chronische aandoening een zelfde zorgbehoefte hebben als kwetsbare ouderen, kan in afwijking van de

bepalingen van het eerste lid ook aan deze projecten een tegemoetkoming worden toegekend op voorwaarde dat het

Verzekeringscomité hiermee instemt.”

BENAMING VAN HET PROJECT:

BESCHRIJVING VAN DE AANVRAAG VOOR AFWIJKING:

MOTIVATIE VAN DE AANVRAAG:



Criteria voor alternatieve en ondersteunende zorg

1. FORMELE CRITERIA

31Dit onderdeel moet

door de Administratievan de Gemeenschap of Gewest

ingevuld worden.

Werd het project ingediend ten laatste op 30/11/2013 inbegrepen?JA NEE Motivering

Papieren versie ☐ ☐

E-mail versie ☐ ☐

Voldoet het project aan de prioriteiten die door de Gemeenschap / het Gewest werden bepaald?Beantwoordt het project aan de geldende reglementering van de betrokken Gemeenschap of het betrokken Gewest?

JA NEE MotiveringStemt het project overeen met de modellen die door de Gemeenschap / het Gewest werden gekozen (KB, art.3)?Voldoet het project aan de prioriteiten die zijn bepaald (KB, art.4)?

☐

☐

☐

☐

In geval van huisvesting, beantwoordt het project aan de verblijfs- en huisvestingsnormen die gelden in de Gemeenschap / het Gewest?

☐ ☐

In geval van kortverblijf,- gaat het om erkende plaatsen

kortverblijf?- gaat het om plaatsen kortverblijf

bovenop de bestaande programmering?

☐

☐

☐

☐

Omvat het aanvraagdossier?JA NEE Motivering

een beschrijving van de doelstelling, van de aan te bieden zorg en van de te verwachten resultaten

☐ ☐

een beschrijving van de partners en van de andere deelnemers en hun opdrachten.

☐ ☐

een beschrijving van de doelgroep en van het werkingsgebied.

☐ ☐

een financiële analyse en een voorstel van specifieke tegemoetkoming.

☐ ☐

Een voorstel van wijze van overleg en coördinatie dat geen dubbele financiering teweegbrengt gelet op de wetgeving daaromtrent in de Gemeenschap/het Gewest?

Advies aan het Verzekeringscomité: beantwoordt het project tot slot aan de formele criteria?JA NEE☐ ☐

Naam en handtekening van de verantwoordelijke van de Administratie van de Gemeenschap / het Gewest



Criteria voor alternatieve en ondersteunende zorg

2. INHOUDELIJKE CRITERIA

32Dit onderdeel is

voorbehouden aan de Jury

Advies aan het Verzekeringscomité:

Nr. project:

Categorie 2 3

punten in % < 50% Motivering

A. Doelstelling / 50 ptn

B. Partners / 25 ptn

C. Wijze van overleg en coördinatie- Gebruik van de BelRAI / 15 ptn

D. Doelgroep – Werkingsgebied / 10 ptn

E. Financiële analyse / 15 ptn

TOTAAL / 115 ptn< 60%

Datum:

Naam en handtekening van de voorzitter van de Jury:


AANVRAAGDOSSIER VOOR EEN PROJECT VAN · Web viewde financiering die door de...

Documents

Transcript of AANVRAAGDOSSIER VOOR EEN PROJECT VAN · Web viewde financiering die door de...