Aanvraag Vlaamse ondersteuningspremieVOP

Departement Werk & Sociale EconomieVlaamse ondersteuningspremieKoning Albert II-laan 35 bus 20, 1030 BRUSSELvop@wse.vlaanderen.be

In te vullen door de dienst

ontvangstdatum

Dit aanvraagformulier dient door de werkgever ingevuld te worden voor een nieuwe aanvraag, verlenging of verhoging voor een Vlaamse ondersteuningspremie indien men geen elektronische aanvraag wenst in te dienen. Meer informatie op: www.werk.be/vop

Rubriek I – Ondernemingsgegevens

Ondernemingsnummer:

Naam Maatschappelijke Zetel:

Adres Maatschappelijke Zetel:

Naam Vestiging (indien van toepassing):

Adres Vestiging:

Commerciële Naam:

Website:

Opmerkingen:

Correspondentiegegevens onderneming

Correspondentieadres:

E-mail:

Contactpersoon onderneming

Voornaam:

Naam:

E-mail:

Telefoon:

GSM:

Rubriek II – Werknemergegevens

Type werkgever:

□Onderneming □School

□ Zelfstandige

Type werknemer:

□Werknemer □Zelfstandige

Voor OCMW’s:

Wordt de hierna vermelde werknemer tewerkgesteld in het kader van “artikel 60” of “artikel 61”?

□Ja □Nee

Rubriek II – Werknemergegevens (vervolg)

Datum indiensttreding:

Rijksregisternummer:

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Geslacht:

E-mail:

Adres:

Correspondentiegegevens werknemer

Correspondentieadres:

E-mail:

Rubriek III – Dossiergegevens

Soort van aanvraag:

□Nieuwe aanvraag □Verlenging

□ Verhoging

Rekeningnummer:

(IBAN-formaat verplicht; voor buitenlandse rekeningnummers (niet beginnend met BE): verplicht ook de BIC-code erbij vermelden)

Paritaire Comité:

Opmerkingen:

Bijlagen (indien van toepassing):

Ik bevestig op eer dat dit attest oprecht en volledig is

Ik bevestig op eer dat deze verklaring oprecht en volledig is.

Datum Naam van de verantwoordelijke Handtekening van de verantwoordelijke

De beslissing die door het Departement WSE wordt genomen inzake aanvragen tot het bekomen van een VOP, is gebaseerd op persoonsgegevens verkregen van:• het rijksregister van de natuurlijke personen (Beraadslaging nr. 16/014 van 1 maart 2016);• het kruispuntbankregister (Beraadslaging nr. 16/014 van 1 maart 2016);• de DIMONA-persoonsgegevensbank (onmiddellijke aangifte van tewerkstelling), het personeelsbestand van de werkgevers, ingeschreven bij de RSZ en de DIBISS, de dmfa-aagifte en het werkgeversrepertorium van de RSZ en de DIBISS (Beraadslaging nr. 16/014 van 1 maart 2016);• Het "Algemeen Repertorium van de Zelfstandige Arbeiders" of kortweg ARZA (Beraadslaging nr. 16/014 van 1 maart 2016)

• De Vlaamse Toezichtscommissie of kortweg VTC (Beraadslaging nr. 20/2016 van 25 mei 2016)