(1) Doorhalen wat niet past.

Aanvraag om tegemoetkoming in de reiskosten van de rechthebbende die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 6 juli 1989.

Hoofdverblijfplaats van de gerechtigde: Naam, voornaam en hoofdverblijfplaats van de rechthebbende:

................................................................................................................. .....................................................................................................................

................................................................................................................. .....................................................................................................................

................................................................................................................. .....................................................................................................................

Gerechtigde - Echtgeno(o)t(e) - Kind (1)

Hierna invullen of kleefbriefje van de V.I. aanbrengen,

Naam en voornaam van de gerechtigde:

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Verzekeringsinstelling:

.................................................................................................................

Inschrijvingsnummer: . ................................................................

Naam en adres van het gespecialiseerd centrum:

.................................................................................................................

Nr. van de inrichting: ....................................................................

Nr. van de dienst: .............................................................................

Ondergetekende, doctor in de geneeskunde,

verklaart dat (naam van de patiënt): .......................................................................................................................................................................

in bovengenoemde inrichting een behandeling volgt die recht geeft op de tegemoetkoming in de reiskosten waarin is voorzien in het ministerieel besluit van 6 juli 1989.

Data van de reizen:

...............................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................ ....................................................................... ................................................................................ Stempel van de geneesheer Datum en handtekening

Voor de behandelingen tegen kanker dient een patiënt zich vaak te verplaatsen van en naar het ziekenhuis. Deze verplaatsingen zorgen voor extra kosten bovenop de medische kosten. Gelukkig worden deze vervoerskosten – gedeeltelijk of volledig – terugbetaald in het kader van de ziekteverzekering.

Wie komt in aanmerking?

• Ambulante (= niet in een ziekenhuis opgenomen) kankerpatiënten die chemotherapie of behandeling met stralingen volgen.

• Kankerpatiënten die een consultatie voor de opvolging van een chemo– en/of radiotherapie volgen binnen een gespecialiseerde dienst (= follow up afspraken).

• Vader, moeder of voogd van kankerpatiënten jonger dan 18 jaar die in een ziekenhuis zijn opgenomen.

Wie betaalt de reiskosten terug?

De mutualiteiten (= ziekenfondsen) staan in voor de terugbetaling van de reiskosten van kankerpatiënten. Iedereen die aangesloten is bij een Belgisch ziekenfonds heeft recht op een minimale terugbetaling via de verplichte ziekteverzekering.

Terugbetaling van reiskosten: een welgekomen hulp!

Hoeveel bedraagt de minimale tegemoetkoming?

• Voor de volwassen kankerpatiënt:

- openbaar vervoer: integrale terugbetaling van vervoer per tram, metro, autobus en trein (tweede klasse);

- ander vervoer voor de afstand (heen en terug) tussen de verblijfplaats van de patiënt en het behandelings-centrum: 0,25 EUR/km.

• Vader, moeder of voogd: 0,25 EUR/km (beperkt tot 75 EUR per dag).

Opgelet

Sommige ziekenfondsen voorzien in het kader van hun aanvullende verzekering een extra tegemoetkoming bovenop de minimale tegemoetkoming via de verplichte ziekteverzekering. Diverse mutualiteiten organiseren zelf ook, al dan niet gratis, patiëntenvervoer in samenwerking met andere vervoersdiensten. De situatie verschilt per ziekenfonds en soms zelfs per regio. Wij raden u dan ook ten stelligste aan om contact op te nemen met uw mutualiteit om duidelijkheid te bekomen over de voorziene tegemoetkomingen, de mogelijkheden en/of specifieke voorwaarden voor patiëntenvervoer.

Hoe een aanvraag tot terugbetaling indienen?

• Voor de volwassen kankerpatiënt:

Voor de behandeling of opvolgingsconsultaties levert het ziekenhuis een attest af. Hierop staan alle data vermeld waarvoor vervoer van en naar het ziekenhuis nodig was. Indien het ziekenhuis dit niet zelf aflevert, kan u het document in bijlage (bijlage 1) laten invullen door de behandelende arts.

U bezorgt dit ingevulde attest dan aan uw ziekenfonds met eventuele bewijsstukken van vervoersmiddelen (bv. treinbiljetten, trambiljet, taxifactuur, …). Ook als u een beroep doet op een ziekenwagen, vrijwilligersdienst, … is het nuttig om de betalingsbewijzen aan uw ziekenfonds over te maken.

• Voor de ouders of voogd van de patiënt jonger dan 18:

Het ziekenhuis levert een attest af dat ondertekend wordt door de behandelende arts. Indien dit niet gebeurt kan u het document in bijlage (bijlage 2) zelf laten ondertekenen door de behandelende arts. Op basis van dit attest verleent de mutualiteit een tegemoetkoming voor een periode van 12 maanden.

Bijlage 1

Aanvraag om tegemoetkoming in de reiskosten van de rechthebbende die voldoet aan de bepalingen van het koninklijk besluit van 3 juni 2007 tot uitvoering van artikel 34, eerste lid, 27°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

Hoofdverblijfplaats van de gerechtigde: Naam en voornaam van de patiënt:

................................................................................................................. .....................................................................................................................

................................................................................................................. .....................................................................................................................

................................................................................................................. .....................................................................................................................

Hierna invullen of kleefbriefje van de V.I. aanbrengen,

Naam en voornaam van de gerechtigde:

.................................................................................................................

.................................................................................................................

Verzekeringsinstelling:

.................................................................................................................

Inschrijvingsnummer: . ................................................................

Ondergetekende, doctor in de geneeskunde,

verklaart dat (naam van de patiënt): .......................................................................................................................................................................

een behandeling volgt die recht geeft op de tegemoetkoming in de reiskosten waarin is voorzien in het koninklijk besluit van 3 juni 2007 tot uitvoering van artikel 34, eerste lid, 27°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

Stempel van de geneesheer Datum en handtekening

Met wie kan ik erover praten?

• Zoekt u hulp of andere informatie?• Behoefte om uw hart eens te luchten?• Zoekt u informatie over een type kanker

of de behandelingsmogelijkheden?• Wilt u weten hoe u op een dienst van

Stichting tegen Kanker een beroep kunt doen?

Bel dan gratis en anoniem naar Kankerinfo (van maandag tot vrijdag, van 9u toto 18u).Professionele hulpverleners (artsen, psychologen, verpleeg-kundigen en maatschappelijk assistenten) nemen er de tijd voor iedereen die met kanker geconfronteerd wordt.

Leuvensesteenweg 479 • 1030 BrusselT. 02 733 68 68 • info@kanker.be • www.kanker.beSteun ons: IBAN: BE45 0000 0000 8989 • BIC: BPOTBEB1

Volg ons opwww.facebook.com/stichtingtegenkanker

Terugbetaling transportkostenverbonden aan een behandeling tegen kanker

Hoe zelf een vervoersdienst vinden?

Als uw mutualiteit geen patiëntenvervoer organiseert, dan doet u er best aan om vervoersdiensten die in uw regio actief zijn met elkaar te vergelijken.

Er bestaan grote prijsverschillen tussen vervoersdiensten. Ook de kwaliteit van de dienstverlening verschilt.

Aarzel niet om ook contact op te nemen met de sociale dienst van het ziekenhuis of het OCMW van uw gemeente.

Stichting tegen Kanker heeft een niet exhaustieve lijst van vervoersdiensten per regio die u kan consulteren via www.stichtingtegenkanker.be/adressen of bel gratis naar Kankerinfo 0800 15 802. Deze informatie is louter en alleen informatief. Stichting tegen Kanker staat niet garant voor de kwaliteit van de diensten die de organisaties aanbieden.

V.U

.: D

r. D

idie

r Va

nder

Ste

iche

l - S

tich

ting

teg

en K

anke

r - L

euve

nses

teen

weg

479

, B-1

030

Bru

ssel

• S

tich

ting

van

ope

nbaa

r nu

t •

08

73.2

68

.432

• P

&R

17.0

3 C

DN

Com

mun

icat

ion

17.4

.60

4

.2.2

NLBijlage 2