10-1-2012 i:\administratie\formulieren\intakeform 20120109ms.docx

Intakeformulier Reflex Fysiotherapie Aanmelding: O Ik heb een verwijsbrief van de huisarts of specialist

O Ik heb op eigen initiatief een afspraak gemaakt O De huisarts adviseerde mij een afspraak te maken maar gaf geen verwijzing mee

Algemeen. Achternaam: Tussenvoegsels: Roepnaam: Voorletters: Geboortedatum: Geslacht: O Man O Vrouw Postcode: Woonplaats: Straat: Huisnummer: Telefoonnr privé: Mobiel: E-mail adres: Mogen wij uw e-mailadres gebruiken voor het toezenden van een vragenlijst over de verleende zorg bij Reflex Fysiotherapie (de zogenaamde FysioPrestatieMonitor)? O ja O nee Burger Service Nummer (BSN= sofinummer): Nummer O paspoort O rijbewijs O ID-kaart: Huisarts:

Verzekering. Verzekeringsmaatschappij: polisnummer: Bent u aanvullend verzekerd? O ja O nee Zo ja, de vergoeding voor fysiotherapie in het aanvullende pakket is: O Onbeperkt O Beperkt,het verzekerde budget voor fysiotherapie is per jaar: € O Beperkt, het maximale aantal verzekerde behandelingen per jaar is: Heeft u dit jaar reeds fysiotherapie , oefen- of huidtherapie gehad: O ja O nee Zo ja, hoeveel behandelingen heeft u dit jaar bij ons of elders gekregen: Als u niet of niet voldoende aanvullend verzekerd bent, willen wij de nota(‘s) automatisch van uw bankrekening incasseren. Geeft u hiervoor toestemming? O ja O nee Zo ja, uw bankrekening waarvan wij automatisch mogen incasseren:

Medisch / hulpvraag. (Doorgemaakte) ziekte(n)/aandoening(en): Operaties (met jaartal): Medicijnen: Bent u momenteel in behandeling bij een specialist? O ja O nee Zo ja, wat is de naam van uw specialist: Zo ja, waarvoor bent u in behandeling: Wat is de reden van uw contact met de fysiotherapeut? Wat verwacht u van de therapie / de therapeut?

Z.O.Z.

10-1-2012 i:\administratie\formulieren\intakeform 20120109ms.docx

Dagelijkse lichamelijke belasting. Beroep: O ja O nee Zo ja, uur per week Zo ja, welk beroep: School: O ja O nee Zo ja, uur per week. Huishouden: O ja O nee Zo ja, uur per dag. Achter de computer: O ja O nee Zo ja, uur per dag. Sport: O ja O nee Zo ja, uur per week. Zo ja, welke sport(en): Hobby’s: O ja O nee Zo ja, uur per week. Zo ja, welke hobby(‘s): Overige lichaamsbeweging: O wandelen O fietsen O zwemmen O anders, nl: Welke problemen ondervindt u bij het uitvoeren van uw werk en/of uw dagelijkse dingen? Schrijf de 3 problemen op die u het belangrijkste vindt. Geef met een cijfer (0 = geen enkele moeite; 10 = onmogelijk) aan hoeveel hinder u van elk probleem heeft dan wel hoeveel moeite het u kost. Probleem 1: cijfer: Probleem 2: cijfer: Probleem 3: cijfer:

Pijn. Heeft u pijnklachten? O ja O nee Zo ja, kunt u met een streepje op de onderstaande lijn aangeven hoe u uw pijn de afgelopen week heeft ervaren? Geen pijn 0 10 Ondraaglijke pijn Wanneer heeft u pijn? O continu O ’s ochtends O anders, nl.: O tijdens en/of na inspanning O ’s nachts O in rust O overdag

Toestemming. Ik ga akkoord met: O het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek door mijn fysiotherapeut O het uitwisselen van relevante medische gegevens tussen mijn fysiotherapeut en mijn

huisarts (overleggegevens, screeningsrapport als u zonder verwijzing bent gekomen) Plaats: Heteren, datum: Handtekening: