Aandacht voor voeding en voedingstoestand;

ook belangrijk in de geriatrische revalidatiezorg!

Prof. dr. Jos Schols

Maastricht University

2019

Inhoud:

• Voedingsproblemen bij Nederlandse verpleeghuisbewoners; wat weten we?

• De GRZ populatie: fysieke kwetsbaarheid en voedingstoestand…?

• Hoe goede voedingszorg in GRZ gestalte geven?

Voedingsproblemen bij Nederlandse verpleeghuisbewoners;

wat weten we?

Kenmerken verpleeghuisbewoners:

• De gemiddelde verpleeghuisbewoner is een ergfragiele en dus kwetsbare patiënt.

• De somatische en psychogeriatrische ziektenleiden tot aanzienlijke beperkingen en handicaps,welke het autonoom functioneren letterlijk tot in deziel aantasten en tot complexe medische vragenén zorgvragen leiden!

Profiel van een geriatrische patiënt

• Multimorbiditeit

• Veel beperkingen en handicaps

• Polyfarmacie

• Beslissingen op grensvlak cure en care

• Problemen m.b.t. wonen, welzijn en zorg

• Problemen w.b. de organisatie van de

zorg: vaak meerdere professionals

betrokken, met secundaire uitdagingen

op het gebied van samenwerking,

communicatie, coördinatie en continuïteit

van zorg…

De verpleeghuisbewoner…

• Naast de hoofddiagnose is er vaak sprake van aanzienlijke co-morbiditeit.

DUS VEEL ZIEKTE-ACTIVITEIT

• Het lichaam van de verpleeghuispatiënt staat a.h.w. voortdurend in brand, die het karakter heeft van een heidebrand…;

…een chronisch sluimerende inflammatie…!

Daarnaast vaak veel zorgproblemen!

• Doorligwonden: 10-25%

LPZ

Vaak veel zorgproblemen!

• Incontinentie voor urine: 75%

• Incontinentie voor faeces: 55%

• Dubbele incontinentie: 53%

LPZ

Vaak veel zorgproblemen!

• VALINCIDENTEN:

~10% v.d. patiënten maakt een valincident door inde laatste 30 dagen en …

~40% van deze vallers valt vaker dan 1 maal!

DOOR:- Intrinsieke factoren: gebrek aan lichaamspower!- Extrinsieke factoren: omgeving gerelateerd!

* Heupfractuur…: mortaliteit = 30% binnen 1 jaar!

LPZ

Vaak veel zorgproblemen!

• BPSD:

> 80% van de psychogeriatrische patiënten vertoont tenminste 1 neuropsychiatrisch symptoom, w.o.: agitatie/agressie en onrust aan de ene kant en apathie aan de andere kant…

• Depressie: 17 % van de somatische patiënten

Zuidema e.a. 2008

Jongenelis en Smalbrugge 2006

Vaak veel zorgproblemen!

• Delier:

percentages tot 60% zijn in de literatuur

beschreven; exacte Nederlandse cijfers ontbreken…

En… mede door dit alles komt ondervoeding veel voor bij verpleeghuispatiënten…!

Disease-related nutritional problems

Disease-related malnutrition is a state of nutrition in which a deficiency or excess (or imbalance) of energy, protein and other nutrients causes adverse effects on tissue / body form (body shape, size and composition) and function, and clinical outcomes.

Disease-related malnutrition can be:

- undernutrition in the case of nutritional deficiencies

- overnutrition in the case of nutritional excess

- an imbalanced nutritional status in a person with normal body weight in the case of an abnormal body content / composition of nutrients

M.Elia, 2000

Definitie “ondervoeding”

• Ondervoeding = ‘een voedingstoestand waarbij een disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare nadelige effecten op de lichaamssamenstelling en functioneren. Dit komt met name door een klinisch relevante afname van de spiermassa.’

Mensink et al. (2010) in LESA ondervoeding

• Talloze operationalisaties….; lang geen consensus; recent wel:https://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/wat-is-ondervoeding

Operationalisatie

• De voedingstoestand is een complex geheel en bepaald door diverse aspecten (w.o. ziekte, zorgafhankelijkheid, sociale status en leeftijd..)..;

• Ongewenst gewichtsverlies is het meest evidente symptoom van ondervoeding..!!

• Ongewenst gewichtsverlies is onafhankelijke risicofactor voor eerder overlijden!

Relatie met andere problemen…

• De ondervoede oudere heeft vaak meerdere

functiebeperkingen en er zijn ook relaties met

andere zorgproblemen…

• De 4 Ds: DEPLETIE kent een associatie

met:…….

Decubitus!

Dentale status!

Ondervoeding is ook

geassocieerd met DYSFAGIE!

En met Dehydratie..!

Wat eten ouderen normaal en wat wordt aanbevolen?

• Zie richtlijnen goede voeding van de GR. (www.gr.nl)

• http://www.voedingscentrum.nl

• Komt verder vandaag globaal aan de orde…

Nutriënten• Macronutriënten

-Koolhydraten : 1 gram koolhydraten levert 4 kcal

-Vetten : 1 gram vet levert 9 kcal

-Eiwitten : 1 gram eiwit levert 4 kcal

• Micronutriënten-Vitamines : (de vitamines A, D, E, F en K zijn

oplosbaar in vet; de vitamines B, C, etc.

zijn oplosbaar in water)

-Mineralen : ijzer, kalium, calcium, natrium etc.

-Sporenelementen : zink, koper en jodium.

• Water

Energiebehoefte van ouderen?

• Bij het ouder worden neemt de lichaamsbeweging af en

daarmee ook de hoeveelheid spierweefsel.

• Dit gaat gepaard met een relatieve toename van de

vetmassa of met vermindering van het lichaamsgewicht.

Beide veroorzaken een lagere ruststofwisseling.

• Verminderde lichaamsbeweging en lagere

ruststofwisseling verlagen de energiebehoefte bij

gezonde en fragiele ouderen:

• De energiebehoeften van personen tussen 60 en 70/75 jaar per dag

zijn van dezelfde orde als die van een persoon van 50 jaar.

• Dit betekent:

voor een man:

- 2000 tot 2200 kcal (bij niet actief leven)

- 2200 tot 2400 kcal (bij actief leven)

• voor een vrouw:

- 1800 tot 2000 kcal (bij niet actief leven)

- 2000 tot 2200 kcal (bij actief leven)

• Voor mensen ouder dan 75, zijn de gegevens minder precies:

ongeveer 2000 Kcal voor mannen en 1800 voor vrouwen.

• bij een inname lager dan 1500 kcal/dag is het heel moeilijk de

aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen (w.o.

micronutriënten!) binnen te krijgen, omdat de behoefte voor de

meeste essentiële voedingsstoffen niet afneemt bij het ouder

worden!

Eiwitbehoefte

• Eiwitbehoefte is afhankelijk van leeftijd, hoeveelheid

spiermassa, mate van activiteit en (ernst van) evt.

ziekten.

• In de regel: 1,0 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per

dag; bij ziekte (denk ook aan decubitus): 1,25-1,5 g/kg

• Voor eiwitopbouw is beweging noodzakelijk;

dus inname over de dag spreiden.

Gevolgen ondervoeding (PCM)…

• verlies van lichaamsgewicht

• verminderde spierkracht (functieverlies)

• daling van de weerstand

• verergering onderliggende ziekte(n)

• toename co-morbiditeit

• vertraagde wondgenezing (decubitus)

• verminderd algeheel welzijn (moeheid en depressie)

• afname kwaliteit van leven

• langere en meer intensieve verpleegduur

• toegenomen mortaliteit

En…..

Hoe zit het met ‘drinken’

en

‘de vochtbalans’?

Bij geringe inspanning en een normale temperatuur en

gezondheid, ziet de vochtbalans er voor een volwassene zo uit:

Er komt per dag gemiddeld 2500 milliliter binnen via:

•circa 1250 milliliter via drinkvocht

•circa 900 milliliter via eten

•circa 350 milliliter via oxidatiewater

Er wordt per dag gemiddeld 2500 milliliter uitgescheiden door:

•circa 1400 milliliter via de urine

•circa 100 milliliter via de ontlasting

•circa 500 milliliter via de uitademing

•circa 500 milliliter via zweten

Deze hoeveelheden kunnen echter sterk variëren. Wel moet een mens

dagelijks minimaal 500 milliliter aan urine produceren om de afvalstoffen te

kunnen afvoeren. Voor ouderen is dat ongeveer 700 milliliter, omdat de

nierfunctie afneemt.

Vergeet vochtinname niet!• Het menselijk lichaam bestaat normaal voor 60% uit water.

• Hoeveel vocht iemand nodig heeft, hangt af van de hoeveelheid vocht die de betrokken persoon verliest. Dat verschilt per persoon en hangt af van de omstandigheden.

• De Gezondheidsraad geeft als algemene richtlijn dat een volwassene ongeveer 1,5 tot 2 liter vocht per dag moet drinken.

• Ouderen hebben fysiologisch gezien al een afgenomen hoeveelheid lichaamswater, een verminderd dorstgevoel en een verminderde nierfunctie! Dat maakt hen kwetsbaar voor dehydratie.

WAT DOEN WE ERAAN?

The Dutch ‘malnutrition’ story

De LPZ

De LPZ verschaft inzicht in de prevalentie, preventie, behandelingen kwaliteitsindicatoren van frelevante zorgproblemen.

Sinds:

• 1998 Decubitus

• 2004 OndervoedingIncontinentie

Intertrigo

• 2007 Valincidenten

VBM

Prevalentie van ondervoeding in verpleeghuizen 2006-2008

27,526,8

26,6

15

20

25

30

35

2006 2007 2008 2009 2010

%

Prevalence of malnutrition in Dutch care homes

Effect van audit en feedback

Naar een verantwoorde voedsel- en vochttoediening in de Nederlandse Gezondheidszorg.....:

• VWS-verbeterprogramma’s:

“Sneller Beter” en

“Zorg voor Beter”

• DOEL: OPTIMALISEREN KWALITEIT BASISZORG!

zie: www.snellerbeter.nl

www.zorgvoorbeter.nl

1. heeft verpleeghuizen gestimuleerd om meer aandachtte besteden aan de maaltijdambiance en ook aan het fenomeen

‘hospitality’ i.h.a.

Aandacht voor materiële hospitality-aspecten…;

een gebouw waarin men zich thuis moet voelen!

Maar hospitality is meer dan een gezellig en

gastvrij gebouw;

het gaat ook om het veilig, gezellig en gastvrij

leven en genieten.., door:

https://www.google.nl/search?q=activiteiten+voor+ouderen

AANDACHT

Maar hospitality is meer dan een gezellig en

gastvrij gebouw; het gaat ook om het veilig, gezellig en gastvrij leven en

genieten.., door:

ZINVOLLE BEZIGHEDEN

Maar hospitality is meer dan een gezellig en

gastvrij gebouw; het gaat ook om het veilig, gezellig en gastvrij leven en

genieten.., door:

BEWEGING

En dus ook om…….lekker eten en drinken!

2. Sinds 2006 besteden verpleeghuizen meer multidisciplinaire

aandacht aan bewoners met voedingsproblemen!

Patiënt met evt. voedingsprobleem

geen probleem screening voedingstoestand

probleem ontstaat later wel probleem

INTEGRALE DIAGNOSTIEK

controle van

intake voedsel INTEGRALE BELEIDSBEPALING

en vocht; (wel of niet voedingsinterventie)

monitoring patiënt en follow-up

(rekening houden met prognose, behandeldoelen en met keuzes van patiënt)

ZVB:

En bij dit alles….

• De prevalentie van ondervoeding werd in de chronische zorg een officiële uitkomstindicator / kwaliteitsindicator / veiligheidsindicator voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg!

Werkte het…?

National Prevalence Measurement of Care Problems

Prevalentie van ondervoeding

Gestage daling van de prevalentie van ondervoeding!

27,526,8

26,6

22,5

20,7

15

20

25

30

35

2006 2007 2008 2009 2010

%

Prevalence of malnutrition in Dutch care homes

• Meedoen aan Zorg voor Beter leidde tot significant lagere prevalentiecijfers van ondervoeding…!

• Ook bleek dat verpleeghuizen die vaker of jaarlijks participeerden in de LPZ meting een betere voedingszorg boden en nog lagere prevalentiecijfers lieten zien!

Meijers, Schols, Halfens et al, 2010

0

5

10

15

20

25

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

pre

vale

nce

%

Malnutrition in Dutch nursing homes

the Netherlands, total nursing home population (trend line in black)

Lineair (the Netherlands, total nursing home population (trend line in black))

Maar na STOPPEN van de verbeterprogramma’s in 2011…..

2018

!

The road to optimal QoC has no finish line!

• new focused attention appears to be necessary…!

• keep on improving and measuring to retain awareness…!

• Let op toekomstige indicatoren KWALITEITSKADER…..

IT’S AN ATTITUDE;

WORK LIKE THERE’S NO

FINISH LINE!

De GRZ populatie: fysieke kwetsbaarheid en voedingstoestand…?

GRZ populatie is (in ieder geval tijdelijk) frail..!

• Frail....; i.h.b. Physically Frail (PF)!

• Frailty (i.e. PF) is een biologisch syndroom van verminderde reserve en weerstand tegen stressoren, dat het resultaat is van een afname in functie van diverse fysiologische systemen én leidt tot een toegenomen gevoeligheid voor ongewenste, negatieve uitkomsten;

• Operationeel is dit gedefinieerd als het voldoen aan drie van vijf criteria: onbedoeld gewichtsverlies; zwakheid; verminderd uithoudingsvermogen en energie; traagheid; verlaagd activiteitenniveau.

Fried et al 2001

Aandacht voor physical frailty….

SARCOPENIE

ONDERVOEDINGG

Aandacht voor sarcopenie; nodig in hele GRZ traject!Sarcopenia is defined as an age-associated loss of skeletal muscle function and muscle mass.

enSarcopenia is now formally recognised as a muscle disease with an ICD-10-MC Diagnosis Code.

• Prevalentie sarcopenie bij GRZ patiënten (vb):

-Post stroke 14-18%

-Post leg amputation: 67%

-Post traumatic hip surgery: 17%

-COPD (stable): 15-20%

-HF (not exacerb): > 20%

-NF: > 30%

-Post heup surgery electief: Six days of hospitalization following elective total hip arthroplasty leads to substantial leg muscle atrophy in older patients….

Ryan et al. 2017; Kim et al. 2018; Kouw et al. 2019; Marzetti et al. 2014; Jones et al 2015; von Haehling et al 2015, Kim et al. 2017.

Aandacht voor ondervoeding; nodig in hele GRZ traject!

Prevalentiecijfers:

• Nederlandse 1e week na opname GRZ:

-Totaal: 26%

-heup OK electief: 19%

-trauma: 48%

-CVA: 46%

-overig: 37%

• Amputatie: preoperatief al 24 %...

• CVA: Dysfagie (Df) + Ondervoeding (Ov) - (Sys.Rev):

8.2% - 49.0% 24.3% - 52.6%

The overall odds of being malnourished were higher amongsubjects who were dysphagic…

Van Zwienen et al. 2016, Beek et al. 2018, Foley et al. 2009.

Physical frailty, sarcopenia and malnutrition are interrelated.

Depending on the entry problem, attention for the one should trigger and evoke attention for theothers…

Elia, 2000; Cesari et al. 2017; Landi et al. 2015

Cycle of frailty

LPZ ondervoeding GRZ..; en…

Prevalentie ondervoeding GRZ:

(totale groep)

2015: 15%

2016: 14%

2017: 15%

Prevalentie Dysfagie GRZ:

(totale populatie)

2016: 12%

2017: 13%

Hoe goede voedingszorg in GRZ gestalte geven?

Continu aandacht nodig voor ondervoeding en sarcopenie!

• Feasible evidence based procedures have been researched and published to initiate this process throughout the total care chain….

Cederholm et al. 2015, 2017; Volkert et al. 2017; Dent et al, 2018; Cruz-Jentoft 2018.

Volkert D et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics, 2018

From: Sarcopenia: revised (EWGSOP) European consensus on definition and diagnosis

Age Ageing. Published online October 12, 2018.

Fried et al. 2001

A

B

C

IF…: A = pos then also check for B + C

B = pos then also check for A + C and… start adequate intervention!!C = pos then also check for A + B

Voedingsinterventie op maat!

• Dagelijkse voeding =

- adequaat? Indien niet:

- aanvullende drinkvoeding

(eiwit en energieverrijkt)

- volledige drinkvoeding

(eiwit en energieverrijkt)

- sondevoeding

(eiwit en energieverrijkt)

In combinatie met:

Behandeling van (intercurrente)

aandoeningen =

BLUSSEN

VAN ONTSTEKINGSBRAND

En werken aan behoud

van spiermassa,

dus voldoende eiwitinname!

en

Verlaten van “rust-roest”

gedachte, door aanbieden

van bewegingsprogramma’s;

óók buiten!!

59

Sarcopenie

interventie:

Recommendations:

To treat sarcopenia, we strongly recommend the prescription of

resistance-based physical activity, and conditionally recommend

protein supplementation / a protein-rich diet.

Also conditionally, nutritional (protein) intervention should be

combined with a physical activity intervention.

No recommendation is given for Vitamin D supplementation or for

anabolic hormone prescription. There is a lack of robust evidence

to assess the strength of other treatment options.

Het dehydratiepreventiebeleid bij fragiele ouderen

thuis en in een zorginstelling moet gericht zijn op:

1. het voortdurend bedacht zijn op eventuele

dehydratie; zeker bij intercurrente ziekte;

2. een adequaat preventief beleid starten: d.w.z.

een vochtbalans bijhouden (incl. checken op

voldoende urineproductie) en ook de

betrokken oudere stimuleren + ondersteunen

bij het voldoende drinken over de heel dag

heen.

3. Het doordacht kiezen voor sonde of

hypodermoclyse.

4. Intraveneuze (IV)-vochttoediening veelal in

ziekenhuis.

61

Voedingszorg is multidisciplinaire zorg;

ID uitgevoerd en samen met patiënt!

Voedingsassistent

• Dagelijkse voedingszorg

en signaalfunctie

Fysiotherapeut

• Beweging/ Krachttraining

Aandacht voor goede voeding en beweging /training zijn dus structurele pijlers van goede GRZ…!