G L1077 PROGESTEROONC

G T1058 TSHC

K1079 DHEA-SG C

G W1060 VRY T4C

G L1951 TESTOSTEROON (VAI) C

G K3655 ANTI-MULLERIAANSE HORMOON (AMH)C

R R1059 TSH (naelstringbloed) C

G A1061 VRY T3C

G J1094 AFPC

G N1093 BR15.3 (bors)C

G D1090 CEA (S. V. K., long, bors)C

G B1092 OV 125 (ovaria)C

G Z1486 b-MCG (trofobl. siekte / mans)C

P6P6 L1376 RBS TEENLIGGAAM titrasie C

P Y1110 VOLBLOEDTELLINGC

G*GP+P6P6 G1108 VOORGEBOORTE SIFTING + MIV (Rubella IgM uitgesl.)C

G J1117 FERRITIENC

vra Rubella IgM aan indien onlangse blootstelling of uitslag

G N1116 YSTERSTUDIES (FERRITIEN ingsl.)C

G=* X2379 FOLAAT (serum) C

G*P+P6P6 A1107 VOORGEBOORTE SIFTING (Rubella IgM uitgesl.)C

P6P6 L1123 BLOEDGROEP + RBS TEENLIGGAAMSIFTING (voorgeboorte)C

P X1114 BBSC

P F1226 PLAATJIESC

P D3988 FOLAAT (RBS) C

G=* S1119 VITAMIEN B12C

P6P6 H1375 RBS TEENLIGGAAM identifikasie C

P P1112 HEMOGLOBIENC

BB=**P+P* D1136 OORERFLIKE TROMBOSE SIFTINGC

vra Rubella IgM aan indien onlangse blootstelling of uitslag

B=**G( X1137 LUPUS ANTIKOAGULANT C

BB=** B1138 VON WILLEBRAND SIEKTEC

P6P6 C1124 RBS TEENLIGGAAMSIFTING (voorgeboorte)C

G*P+P6P6 C1354 VOORGEBOORTE SIFTING BEPERKC

B=P R1128 BEPERKTE SIFTING VIR BLOEDINGSNEIGING( C

G T1058 TSHC

G L1031 PROT ELEKTROFORESEC

G X1022 ALPC

GU Q1005 KREATINIENOPRUIMING¯ C

P Y1110 VOLBLOEDTELLING C

G K1010 KALSIUM (serum - geen toerniket)C

G E1011 FOSFAAT (serum)C

P X1114 BBSC

U R1013 KALSIUM / FOSFAAT (24-uur uriene)¯ C

G= P2837 VITAMIEN D (25 hidroksie)C

HEMATOLOGIE

ENDOKRINOLOGIE...

INFEKSIESIEKTES

CHEMIE

ENDOKRINOLOGIE

TUMORMERKERS

FETALE MATURITEIT

G V1075 LHC

G H1076 ESTRADIOL(E ) 2C

G Q1074 FSHC

ENDOKRIEN - MENOPOUSAAL

OSTEOPOROSE SITOGENETIKA A1337 AMNIONVOGC

P4792 LAMMELêRE LIGGAAM TELLINGC

GG D1067 INFERTILITEIT vroue (rus 15 minute)C

J1071 β-MCG SwangerskapH C

β-MCG SIFTINGH Z1072 C

( B1069 SEMENANALISE (<40% motiliteit refleks SV) C G1062 TIROÏEDFUNKSIES (TSH / T4)G C

GG F1065 HIRSUTISME SIFTING (volledige)C

DOWN / NBD SIFTING (sien aparte aanvraagvorm)

G P1066 HIRSUTISME SIFTING (beperk)C

G X1068 INFERTILITEIT mans (rus 15 minute)C

TIROÏEDTEENLIGGAMEG* M1063 C

ENDOKRIEN - AMENOREE

G V1075 LHCG Q1074 FSHC

G H1076 ESTRADIOL(E ) 2C

G T1058 TSHCG S1073 PROLAKTIEN (rus vir 15 minute)C

D Y3180 DNA Hoë risiko C (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18 AS POSITIEF)

D Q3512 HERPES PKR (droë depper, vesikelvog)C

Allergies vir Penisillien? (ü) JA NEE

GP Z1164 ARTRITIS PROFIEL (ESR / UA / CRP / RF)C

MUMYCO Mycoplasma / Ureaplasma ID + gevoeligheid (uriene)C

G E3127 MIV ELISAC (Gesamentlik MIV-1/2 AI + p24)

MSTD Vaginale / Servikale / uretrale depper MK&SC

D/U B1184 Genitale afskeiding PKR (Gonokokkale / Chlamydia)CG J1186 Herpes simplex I / II SEROLOGIEC

C C met antibiogram sonder antibiogram

G K1171 KARDIOLIPIEN & B2 GLIKOPROTEIËN AlC

G V1213 HEP B s AgC

GD P1181 Genitale Ulserasie Paneel PKR C (C.trachomatis, T.pallidum, HSV1&2, H.ducreyi) (uriene / depper in uriene / VMS)

G M1178 RUBELLA IgG / IgM C

Sifilis, Hep B sAg, Hepatitis C teenliggame, Urogenitale paneel (PKR)

G* F2445 SIFILIS (ge-automatiseerde antiliggaam sifting;C

MSTREPB STREPTOCOCCUS GROEP B SIFTINGC

DD* V4410 STREPTOCOCCUS GROEP B (PKR)C

F5872 Seksuele Gesondheidsprofiel (MIV ingsl.) C

Y5871 Seksuele Gesondheidsprofiel (MIV uitgsl.) C

G Y1179 RUBELLA IMMUNITEIT (slegs IgG)C

Oorsprong: Vaginaal Rektaal C C

G M4490 HEP B IMMUNITEIT (HBsAb)C positiewe resultate sal RPR refleks)

MSTDM MYCO - / UREAPLASMA ID Semen / Vaginaal / ServikaalC

MUR URINE MK&SC

MIV ELISA, Sifilis, Hep B sAg, Hepatitis C teenliggame, Urogenitale paneel (PKR)

G L2342 RPR alleenlikC

MTBR AURAMINE, TB ID & gevoeligheid indien kultuur +C

G SST JEL buis (goue prop)

H HEPARIEN litium buis (groen prop)P EDTA buis (pers prop) 4ml

GG 2x SST JEL buis (goue prop)

F FLUORIED buis (grys stopper)B SITRAAT. Buis moet vol wees (blou prop)

K Kapillêre bloedR GEEN JEL buis (rooi prop)

DD 2x droë depper (geen transportmedium)(Swart of Pers)D Droë depper (geen transportmedium) (Swart of Pers)

( Reël met laboratorium, slegs op afspraak

P6 EDTA buis (pers prop) 6ml U 25 ml lukraak urienmonster

Rus vir 15 minute

Ü Op ys (verwys pasiënt na naaste depot)

= Swaai dadelik af

U¸ 24 uur urienmonster sonder preserveermiddels

ÜÜ Swaai af binne 4 ure & Vries dadelik na dit afgeswaai is

Pasiënt swanger? (ü)JA NEE

SERVIKALE SIFTINGVLOEISTOFMEDIUMSITOLOGIE (LBC) - PRIMêRE SIFTING

KO-TOETSING (LBC EN MPV TOETSING)

C SWANGER /40W

C POSTPARTUM /52W

C LAKTEREND

C POSTMENOPOUSAAL

LMS D D M M J J J J

KLINIESE INLIGTING

C RADIO/CHEM. RxC IUD

C HORMONES (supply):

C LASER / CRYO. Rx

HPV TIPERING - PRIMêRE SIFTING

KONVENSIONELE SITOLOGIE - PRIMêRE SIFTING

VORIGE VERWYSINGSNR

OORSPRONG VAN SMEER

C VAGINAAL

C EKTO-/ENDOSERVIKS

C VULVA

C ENDOMETRIUM

C POSTERIOR FORNIKS C KOEPEL (HISTEREKTOMIE)

C LATERALE FORNIKS VIR HORMONALE BEPALING

LBCGA LBCC

J5533 + LBCGA DNA hr MPV (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18 AS POSITIEF)C

Q5398 + LBCGA mRNA MPV (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18, 45 AS POSITIEF)C

J5533 + HPVCYA DNA hr MPV (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18 AS POSITIEF)C

Q5398 + HPVCYA mRNA MPV (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18, 45 AS POSITIEF)C

CYTOGA KONVENSIONELE SMEERC

GINEKOLOGIE VORM

Monster-vereistes

G C1262 UREUMC

( N1047 GTT swanger (100g, 3uur)C

( E4047 GTT swanger (75g, 2uur)C

GU Q1005 KREATINIENOPRUIMING¯ C

G N1001 U&E, KREATINIEN C

U V1006 PROTEÏEN (24uur uriene)¯ C

G L1261 KREATINIENC

G H1007 URIENSUUR (serum)C

G=F P3228 INSULIENWEERSTANDIGHEID (vastend)C

G G1039 LIPOPROTEÏEN (a) (vastend) C

K P1020 BILIRUBIEN (neonataal) C

G A1038 LIPOGRAM (vastend)C

G G1016 LEWERFUNKSIETOETSEC

G W1382 APOLIPOPROTEIEN A1 & BC

F X1045 GLUKOSE (nie vastend)C

P J1048 HbA1c (geglikoliseerde Hb)C

F D1044 GLUKOSE (vastend)C

K F3043 HEMATO RIT ( eonataal) K nC

( B1046 GLUKOSE TOLERANSIE (2uur)C

Z /

Gyn

ae &

Dow

n's

frm

/ D

TP

prin

t / A

4 G

YN

AE

& D

OW

N T

empl

ate

/ 201

9 /

A4

Gyn

ae &

Dow

n A

FR

Tem

plat

e 1

6.01

.202

0_LW

ANDER TOETSE EN KODES

HOSPITAAL PLAKKER

Tel. (w)

M V

D D

D D

M M

M M

Y Y Y Y

Y Y Y Y ICD 10 KODE

Faks Sel E-posTel

HO

SP

ITA

AL

PL

AK

KE

RB

EL

AN

GR

IK

STREPIESKODE AREA VIR DRINGENDE RESULTATE

STREPIESKO DE

Kontak Persoon

Merk asseblief

Kontak nommer

st 1 Afskrif aan dokter

de2 Afskrif aan dokter

de3 Afskrif aan dokter

Hospitaal & Saal

Lêer Nr.

VERWYSENDE DR.

PATHCARE KODE

DVGPasiënt ID Paspoort no.

Pasiëntse Van

Pasiënt seVoornaam

Tel. (h) / sel

E-pos

Versamel deur

Plek Prioriteit

Ontvang deur

Geboortes

Tel. (w)

Pasiënt seTitel

Plekkode

Datum Tyd

Datum Tyd

WaarborgerID nr.

PERSOON VERANTWOORDELIK VIR BETALING VAN REKENING ( verpligtend - voltooi asseblief)

Mnr Mev Me Dr ProfTitel

VoorlettersVan

Posadres

Mediese Fonds nr.

Tel. (h) / sel

MedieseFonds

E-pos

Enkeling Tweeling Drieling1 12 2 3HEPARIENURINE EDTA GESTOLACDGELSITRAAT FLUORIED

MONSTERINLIGTING EN - TOETS AANTAL

4ml 6mlANDER - spesifiseer asb. TOETS

AANTAL

VE

RE

ISTE

INL.

PRAKTYK NR. 5200539

Ek verklaar hiermee dat die inligting hierbo korrek is. Ek gee spesifiek toestemmning vir die toetsontledings en verstaan ten volle die implikasies van die toets(e) en ek het voldoende voortoetsberading ontvang. Ek versoek hiermee en stem in dat al my patologietoetsuitslae en rekeninge van Drs. Dietrich , Voigt, Mia en Vennote (“PathCare”) aan my genomineerde e-posadres, die administrateurs van my mediese fonds, my mediese praktisyn(s) en/of versekeringsmaatskappy gestuur mag word. Ek vrywaar PathCare teen enige aksie wat uit hierdie versoek mag voortspruit en ek verstaan dat dit in die geheel my verantwoordelikheid is om toegang tot my e-pos te beveilig. Ek onderneem om uitstaande gelde wat nie deur my mediese fonds gedek word nie, te betaal.

HANDTEKENING : PASIËNT / WAARBORGER

TOEPASLIKE KLINIESE DATA EN HUIDIGE MEDIKASIE

D D M M J J J J

VASTEND JA NEE

LMS

DOWN SINDROOM VORM

V1236 Downs & NBD-sifting ® Voltooi asseblief deel A C

G1315 AFP vir NBD-sifting ® Voltooi asseblief deel A C

Geen

G/Amn.vog

G/Amn.vog

Monster:

G =*

G = *

Merk ( ) asseblief watter toets verlang word, en voltooi slegs die toepaslike deel: ü

B ste1 Trimester sonar inligting (11w–13w6d)

KRL:

Indien biochemie gedoen was op 8 - 10w, verskaf asseblief laboratoriumverwysingsnommer:

. mm NT: . mm op (datum van sonar)

d d m m j j j j

Ultrasonografis:

Ondersoek

nie moontlik Neusbeen: Teenwoordig Afwesig

DOWN SINDROOM en OOP NEURAALBUISSIFTING

A

Etniese oorsprong:

Ja

w d

Gewig: . kg

(datum van sonar)

Nee IVF swangerskap:

Indien ja, voltooi asseblief:

Verloskundige & Swangerskapsgeskiedenis

VorigeDown/NBD:

Swangerskapsduurouderdom (sonar)

LMS (indiensonar nie gedoen)

Datum van ovum kolleksie

Datum vanembrio oordrag

Blank Asiaties Swart

T21 T18 T13 NBD

Tipe I DM (IDDM): Nee Ja Rook: Nee

op d d m m j j j j

Nee

Ja

d

d

d

d

m

m

m

m

j

j

j

j

j

j

j

j

d d m m j j j j

Geb. datum vanovum skenker d d m m j j j j

Kleurling

P P1112 HEMOGLOBIENC

G*P+P6P6 A1107 VOORGEBOORTE SIFTING C

G*GP+P6P6 G1108 VOORGEBOORTE SIFTING + MIV C

P Y1110 VOLBLOEDTELLING C

P6P6 L1123 BLOEDGROEP + TEENLIGGAAMSIFTINGC

P6P6 C1124 RBS TEENLIGGAAMSIFTING voorgeboorte C

F D1044 GLUKOSE vastendC

G E3127 MIV ELISA C

(Gesamentlik MVI-1/2 Al + p24)

G Y1179 RUBELLA IgG alleenlik C

F X1045 GLUKOSE nie vastendC

G V1213 HEB B sAgC

VOORGEBOORTE TOETSE

Dit is NIE definitiewe diagnostiese toetse nie. Raadpleeg asseblief u dokter vir advies.Let asseblief daarop dat hierdie slegs siftingstoetse is met 'n benaderde opsporingskoers van 60-90% en 'n vals positiewe koers van 5-6%.

Tweeling: Nee Ja Indien

Ja: Dichorionies Monochorionies

H1237 Gekombineerde risikoberekening (biochemie & sonar) (11w – 13w6d) ® Voltooi asseblief dele A + B C

H1237 Gekombineerde risikoberekening (biochemie reeds gedoen) (11w – 13w6d) ® Voltooi asseblief dele A + B C

H1237 Biochemie alleenlik, met risikoberekening (8w – 13w6d) ® Voltooi asseblief deel A C

H1237 Biochemie alleenlik, sonder risikoberekening (8w – 13w6d) C

nd 2 Trimester (15w – 20w6d)

st 1 Trimester

G =*

Ductus Venosus bloedvloei: Voorwaarts Terugwaarts / Afwesig Nie ondersoek

G L2342 RPR alleenlik C

P6P6 H1375 RBS TEENLIGGAAM identifikasieC

G* S1188 T Pallidium Ab (ge-automatiseerde antiliggaam C sifting; positiewe resultate sal RPR refleks)

P6P6 L1376 RBS TEENLIGGAAM titrasieC

G M1178 RUBELLA IgG, IgMC

Swangerskapsduur volgens sonar: w d op d d m m j j j j Gewig: . kg

Pasiënt swanger? (ü) JA NEE

MONSTERINLIGTING EN - TOETS AANTAL

KULTUUR STOELGANG URINEWEEFSELDEPPER ONK/D SSV ANDERRESPIRATORIES TOETSAANTAL

BLOED

MIK

RO

MIK

RO

MIK

RO

PK

R

PK

R

PK

RANDER TOETSE EN KODES

HOSPITAAL PLAKKER

Tel. (w)

M V

D D

D D

M M

M M

Y Y Y Y

Y Y Y Y ICD 10 KODE

Faks Sel E-posTel

HO

SP

ITA

AL

PL

AK

KE

RB

EL

AN

GR

IK

STREPIESKODE AREA VIR DRINGENDE RESULTATE

STREPIESKO DE

Kontak Persoon

Merk asseblief

Kontak nommer

st 1 Afskrif aan dokter

de2 Afskrif aan dokter

de3 Afskrif aan dokter

Hospitaal & Saal

Lêer Nr.

VERWYSENDE DR.

PATHCARE KODE

DVGPasiënt ID Paspoort no.

Pasiëntse Van

Pasiënt seVoornaam

Tel. (h) / sel

E-pos

Versamel deur

Plek Prioriteit

Ontvang deur

Geboortes

Tel. (w)

Pasiënt seTitel

Plekkode

Datum Tyd

Datum Tyd

WaarborgerID nr.

PERSOON VERANTWOORDELIK VIR BETALING VAN REKENING ( verpligtend - voltooi asseblief)

Mnr Mev Me Dr ProfTitel

VoorlettersVan

Posadres

Mediese Fonds nr.

Tel. (h) / sel

MedieseFonds

E-pos

Enkeling Tweeling Drieling1 12 2 3

VE

RE

ISTE

INL.

PRAKTYK NR. 5200539

TOEPASLIKE KLINIESE DATA EN HUIDIGE MEDIKASIE

D D M M J J J J

VASTEND JA NEE

LMS Ek verklaar hiermee dat die inligting hierbo korrek is. Ek gee spesifiek toestemmning vir die toetsontledings en verstaan ten volle die implikasies van die toets(e) en ek het voldoende voortoetsberading ontvang. Ek versoek hiermee en stem in dat al my patologietoetsuitslae en rekeninge van Drs. Dietrich , Voigt, Mia en Vennote (“PathCare”) aan my genomineerde e-posadres, die administrateurs van my mediese fonds, my mediese praktisyn(s) en/of versekeringsmaatskappy gestuur mag word. Ek vrywaar PathCare teen enige aksie wat uit hierdie versoek mag voortspruit en ek verstaan dat dit in die geheel my verantwoordelikheid is om toegang tot my e-pos te beveilig. Ek onderneem om uitstaande gelde wat nie deur my mediese fonds gedek word nie, te betaal.

HANDTEKENING : PASIËNT / WAARBORGER

Z /

Gyn

ae &

Dow

n's

frm

/ D

TP

prin

t / A

4 G

YN

AE

& D

OW

N T

empl

ate

/ 201

9 /

A4

Gyn

ae &

Dow

n A

FR

Tem

plat

e 1

6.01

.202

0_LW