374-MED

Aanvraagformulier externHistopathologisch – (immuno)histochemisch onderzoekAPD-F.HIS.119 v.12 19/12/2019

DIENSTHOOFDProf. Dr. J. Van Dorpe

STAFLEDENProf. Dr. D. Creytens | Prof. Dr. L. Ferdinande | Prof. Dr. A. Hoorens | Prof. Dr. K. Van de Vijver | Prof. Dr. S. Verbeke | Prof. Dr. A. Dendooven

PATHOLOGISCHE ANATOMIETelefoon 09 332 36 76 | Fax 09 332 49 65 | Ingang 23

PATIËNTGEGEVENSnaam (Vak voorbehouden voor Pahtologische Anatomie)

geboortedatum geslacht Niets invullen a.u.b.

adresB-nummer

Mutualiteit (kleefbriefje of in te vullen)

Naam ziekteverzekering:

INSZ nummer:

Code:

AANVRAAGGEGEVENS

Ter attentie van:

Tel. aanvragende arts:

Fax aanvragende arts:

Kopie naar dr.

Klinische info:

PRE-ANALYTISCHE GEGEVENS

Uw referentienummer: Datum biopsiename:

Aard van het materiaal:

Gebruikte fixatie: 

Tijd tot fixatie: 

Fixatieduur:   

Kopij van het verlag bijgevoegd?  

10% neutraal gebufferde formaline andere, specifieer:

< 1 uur > 1uur Onbekend

< 6 uur 6 - 72 uur > 72 uur

Ja Nee

374-MED

Pagina 2/2

CONSULT

Meegestuurd

Aantal paraffineblokken: Aantal coupes:

Op vraag van clinicus?

Naam:

RIZIV nummer:

Ziekenhuis:

Immunohistochemische kleuringen die uw RIZIV tarifeert:

Al aangerekende moleculaire testen:

Graag uw advies / immunohistochemisch / elektronenmicroscopisch onderzoek voor:

Indien het consult niet op vraag van een clinicus van het UZ Gent wordt aangevraagd, zal een forfaitair bedrag van 50 euro per consultadvies worden aangerekend. Immuunhistochemische kleuringen zullen aan het RIZIV getarifeerd worden. Indien geen RIZIV tarificatie voor bijkomende Immunohistochemische kleuringen meer mogelijk is, zal een bedrag van 30 euro per kleuring worden aangerekend met een maximum bedrag van 60 euro.

IDENTIFICATIE AANVRAGEND PATHOLOOG

Naam: Datum:

RIZIV nummer: Handtekening:

neen ja

geen volgende:

geen volgende: