EVACUACION SANITARIA AEREA DE LOS POLITRAUMATICOS EN GUERRAS Y

GRANDES CATASTROFES

}UAN VIÑAS SALAS

El tratamiento ideal de un politraumático debe ser urgente y en un hospital especializado que disponga de los medios adecuados para ello. Desgraciadamente estas condiciones sólo se cumplen cuando el traumatismo se produce en el mismo centro quirúrgico especializado. Es preciso, pues, disponer de un medio de transporte rápido y eficaz, así como de una buena red de regionalización hospitalaria.

Actualmente el transporte por aire es el medio más idóneo por su rapidez y confortabilidad, si es técnicamente bien empleado. El pre­sente trabajo se referirá al transporte aéreo de los heridos en períodos de guerra o en grandes catástrofes, lo cual suma un nuevo y muy importante problema, la masificación de la evacuación.

HisTORIA. - En cuanto a la medicina militar, los primeros vesti­gios de la misma los encontramos en la Biblia, en la época de Moisés, cuyas prescripciones de higiene castrense durante el éxodo del pueblo judío por el desierto todavía hoy tienen alguna validez.

Hasta el Renacimiento no se organizó para constituirse en parte integrante de los ejércitos.

Los hospitales de guerra fueron creados por Isabel la Católica en el sitio de Málaga (1487), Ambrosio Paré (1570-90) tuvo gran pres­tigio en la cirugía castrense. La primera organización médica específi­camente militar fue instituida en los ejércitos de Maximiliano I de Austria.

En 16 76 se estableció en París un hospital militar «Los Inválidos», al que siguieron otros en Inglaterra en 1693 y 1695. El escocés James Lind recomendó el traslado de enfermos a «buques hospitales>>, siendo Sir John Pringle (1707-84) el fundador de la medicina militar mo­derna y creador de la idea de la Cruz Roja. En América, la guerra de la Independencia sentó las bases de una medicina organizada que fue un hecho en el siglo XIX, pues los enfermos y heridos recogidos en el

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campo de batalla fueron evacuados a hospitales de retaguardia, siendo en la segunda mitad de este siglo cuando Letterman estableció el ser­vicio de ambulancias en la guerra civil norteamericana.

Para el transporte sanitario por aire se utilizan dos tipos de aero­naves, el helicóptero y el avión.

La evacuación masiva y sistematizada de heridos por el aire, con resultados satisfactorios, se inició, aunque con cierta prevención, en la I Guerra Mundial y en las operaciones coloniales.

La evacuación empleando aviones se desarrolló en nuestra guerra civil española, en la campaña de Polonia y con pleno éxito, después, durante la II Guerra Mundial.

Después del «día D» los aliados evacuaron 383.700 enfermos por aire. En la batalla de Stalingrado 25.000 alemanes fueron evacuados y en la guerra de Corea 90.000 heridos y enfermos.

Según las estadísticas de enero de 1943 a mayo de 1945 los ejércitos aliados evacuaron por vía aérea más de un millón de politraumáticos y enfermos, con una mortalidad del 0,004 %.

El helicóptero se utilizó por primera vez y con pleno éxito, para evacuar las bajas militares en la guerra de Corea y en las campañas de Indochina y Argelia, así como en el Vietnam.

Las evacuaciones sanitarias aéreas pueden realizarse en forma de transporte individual o colectivo.

Transpm·te sanitario aéreo individual: Se utiliza el helicóptero para distancias de 200 Km. o inferiores, para mayores distancias el avión ligero o medio. Presta la mayor utilidad en países montañosos, o con regiones poco pobladas y con escasas redes de carreteras, o con los hospitales a grandes distancias.

El helicóptero se utiliza en la mayoría de los países de Europa Occidental para las urgencias en tiempos de paz, con resultados satis­factorios si los servicios están bien organizados, con espacios de ate­rrizaje cerca o mejor en los mismos centros de traumatología y no se deja nada a la improvisación. Pero el sistema es de coste muy elevado.

En época de guerra presta muy buenos servicios para evacuar heri­dos de las avanzadas, pero presenta el inconveniente de su vulne­rabilidad a cualquier arma de fuego.

Los servicios del helicóptero presentan, en general, varias limita­ciones técnicas para su empleo, como malas condiciones atmosféricas y precisar un equipo adecuado para el vuelo nocturno o con nubes, del que todos no van equipados.

En lo que se refiere al transporte individual por avión el servicio sanitario prácticamente no existe preparado de antemano, de modo que se han de adecuar la camilla y accesorios de tratamiento de urgencia.

Transporte sanitario aéreo colectivo: Se utiliza: . a) En tiempo de paz para la evacuación rápida de los heridos gra-

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ves resultantes de grandes catástrofes, terremotos, en regiones aisladas, etcétera.

b) En tiempo de guerra es donde halla su máxima indicación y utilidad, para el transporte masivo de heridos lejos del campo de ba­talla, sin obstaculizar los transportes militares, al no utilizar las rutas terrestres ocupadas por ellos.

Uno de los pocos aviones específicame11te de transporte sanitario es el Douglas 9 (Nightingale) de las fuerzas aéreas de EE.UU. con equipo permanente para misiones de transporte sanitario. Lo describiremos más adelante.

Las aeronaves específicamente sanitarias están previstas en la con­vención de guerra del 12 de agosto de 1949, que especifica las carac­terísticas para beneficiarse de la protección de la convención (anuncio an ticipado del plan de vuelo, identificación del aparato con una cruz roja, etc.). Pero una organizacíón logística a gran escala no se presta a la sola utilización de aeronaves exclusivamente sanitarias por lo que la Comisión Médico-Jurídica de Mónaco hizo una proposición al Comité Internacional de la Cruz Roja en 1966, para modificar lo anteriormente estipulado. Proponían la identificación de los aviones y helicópteros en misión sanitaria por el empleo de radar y luces adecuadas, suprimiendo el anuncio del vuelo, así como las condiciones especiales para sobrc::volar países neutrales. De este modo se podrían extender los beneficios de la protección a todos los aviones y helicópteros en misión sanitaria, dado la escasez del número de los específicamente equipados.

Ejemplos de la capacidad de adaptación de algunos aviones milita­res podemos señalar a título de muestra los siguientes: el Pembroke, en el que tienen cabida 12 enfermos sentados, ó 6 camillas; el C 141 Starlifter, con 124 sentados u 80 camillas, el cual es de los pocos avio­nes presurizados, aunque lógicamente deben evitarse las grandes altu­ras, no obstante, llevar inhaladores de oxígeno los no presurizados. De los helicópteros el de mayor capacidad es el «Super Frelon» con 30 sentados ó 14 camillas y el menor, el «Alonette 2», 2 sentados o una camilla. Ningún helicóptero tiene cabina presurizada, pues no lo necesitan debido a su vuelo a escasa altura y en contacto visual directo con el suelo.

Las evacuaciones sanitarias aéreas constituyen un elemento esencial de la práctica sanitaria, dentro del plan de operaciones militares o en las grandes catástrofes.

TIPOS DE EVACUACIONES.- Los cuidados en vuelo dependen de las 3 fases en que se dividen las evacuaciones:

l. Evacuación primaría. 2 . Evuación secundaria o táctica. 3. Evacuación estratégica.

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l. La evacuaczon primaria es el transporte del herido desde el lugar del accidente a la primera unidad sanitaria. Los cuidados son en realidad los mismos de una cura de urgencia:

Envoltura del quemado en manta estéril. Inyecciones analgésicas, tónicos cardíacos, sedantes. Hemostasia por compresión. Férulas o aparatos de contención para miembros fracturados o inmovilización de fracturas vertebrales con corsé, etc. Cerrar con vendaje oclusivo el tórax abierto. Colocar un gota a gota (o aparato de perfusión). Oxigenoterapia o ventilación asistida, con intubación o traqueo­tomía si precisa.

Debe evitarse la morfina por su acción depresiva sobre el centro respiratorio, la meperidina es aconsejable. También debe evitarse la sedación por barbitúricos a dosis elevadas.

2. Evacuación secundaria táctica. Es el transporte del herido de una unidad sanitaria donde ha recibido asistencia o cuidados primarios a un servicio hospitalario capaz de suministrarle todas las curas o tra­tamientos especializados. El médico responsable de la evacuación, aparte de un examen más o menos completo del herido, se pondrá en con­tacto con los que lo hayan atendido en este centro para preveer los cuidados que precisa en la evacuación, que pueden ser:

Transfusión de sangre en anémicos graves. Sustituir la agu ja por un catéter en vena, más seguro en los movimientos del traslado. Descompresión (disminuir la tensión intrapleural en un neumo­tórax) para evitar los efectos de la expansión del gas durante el vuelo. Colocación de sonda gástrica en los pacientes con retención de líquido gástrico.

- La intubación o la traqueotomía de un comatoso o de un en­ferme con insuficiencia respiratoria.

Se han de tomar mayores precauciones con los analgésicos y sedan­tes que en la evacuación primaria .

En los heridos no se precisa tomar precauciones para el mareo, pues su posición en decúbito les protege de él, aparte de los factores psíquicos coadyuvantes.

En casos de sensibilidad exagerada del paciente el mejor método de prevención es administrar antes del vuelo una mezcla de 1 a 2 mgrs. de escopolamina, con 20 mgrs. de anfetamina. También pueden ensa­yarse antihistamínicos, pero son menos eficaces.

Merecen especiales cuidados los quemados, pues los vómitos y las anurias forman parte del cuadro de su enfermedad.

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3. Evacuación estratégica. Es el transporte a larga distancia del herido del centro hospitalario a otro para su tratamiento definitivo. Los cuidados son semejantes a las anteriores evacuaciones, pero los problc.mas se presentan a menor escala.

A continuación voy a exponer brevemente las principales categorías de heridos y los primeros CLlidados a realizar en cada uno de los tipos de evacuaciones.

CUIDADOS DE LOS HERIDOS DURANTE LAS EVACUACIONES

A) La evacuación primaria de los heridos graves se realiza, a ser posible, en helicóptero, pues generalmente necesitan una operación de urgencia en un hospital de campaña. Debe valorarse siempre la rela­ción entre el beneficio y el riesgo de dicho transporte, realizándolo si es superior el primer factor.

E l helicóptero es el medio más idóneo para la evacuación primaria de los grandes traumatizados, pues soportan mal las alturas.

l. Los que sufren shock por quemaduras extensas, grandes trau­matismos o heridas múltiples, el transporte en general está contraindi­cado. De ser imprescindible, tendrá que continuarse el tratamiento intensivo por el médico o A.T.S . durante todo el vuelo.

2. En las heridas máxilo-faciales se pueden presentar dos graves complicaciones mortales: la hemorragia y la asfixia. La evacuación debe hacerse con helícóptero a baja altura, para evitar un barotrauma con accidentes sinusales, vertebrales y otológicos, posibles desencadenan tes de un shock latente.

3. En los heridos oculares. Las mismas precauciones anteriormente citadas para las heridas perforantes del globo ocular, para prevenir, por distensión de gases, la salida del vítreo y las hemorragias retinianas.

4. Heridas torácicas (Blast-injury). En la evacuación en helicóp­tero, a baja altura, el médico que debe acompañar al herido irá pro­visto de un trócar para controlar, si precisa, la dilatación de gas en las cavidades pa tológicas y en la cavidad pleural.

5. En los heridos de abdomen. Deben ser evacuados con prefe­rencia en helicóptero, dada la comodidad y rapidez en recibir asis­tencie operatoria.

6. Heridos vasculares. A pesar de la anemia y las hemorragias recidivantes deben evacuarse rápidamente, a baja altura, en especial los que llevan torniquetes.

7. Heridos medulares y craneales. Precisan de la comodidad y rapi­dez de la evacuación a baja altura en helicóptero.

8. Los afectos de tétanos pueden ser evacuados por avión o heli­cóptero, con asistencía médica, curarizados y con aparato de respiración asistida.

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B) Evacuación secundaria o táctica de los heridos graves. Es una operación en la que deben prevalecer las indicaciones médicas de cada caso. Deben tenerse en cuenta:

- las contraindicaciones, - la altura máxima del vuelo, - la preparación de los evacuados,

la posición que precisan ciertos heridos, y - los cuidados que pueden tener durante el vuelo. La evacuación en principio se hará por avión, presurizado si es

posible y siempre con aparatos de oxigenoterapia y medios terapéuti­cos suficientes .

Se hará una selección entre los heridos y se procederá a la evacua-ción según este orden de preferencia:

1.0 Heridas perforantes del globo ocular. 2.0 Traumatismos craneales. 3.0 Heridas máxilo-faciales. 4.0 Quemaduras externas. 5 .° Fracturas de los miembros y traumatismos articulares. 6.° Fracturas y traumatismos de pelvis y de la columna vertebral.

Los heridos maxilo-faciales y de globo ocular, como dijimos antes, deben ser evacuados a baja altura, excepto si el avión está presurizado a presurización total, tanto más cuanto que esta evacuación emplea fuucho más tiempo que la primaria. 1 En cuanto a los traumatismos craneales no deben evacuarse, salvo en avión presurizado a nivel del mar, si existe una cantidad importante de aire en el interior del cráneo. La pérdida de líquido céfalo-raquídeo no es contraindicación absoluta a la evacuación, salvo en la presencia 'de gran cantidad de aire enclaustrado . Si tenemos la seguridad de ausencia de aire encapsulado, la altitud de la cabina no será contraindi­¡::ación pero obliga a ciertos cuidados como ha demostrado Chippaux rn la guerra de Indochina; los traumáticos craneales, mediante oxige­~ación soportan mejor un transporte aéreo de 4 horas a 2.000 metros gue 6 horas a 500 metros de altitud. · El aumento de la pérdida de líquido cefalorraquídeo cuando la pre­sión de la cabina disminuya es seguida, si ésta aumenta de nuevo, de entrada de líquido o aire, lo que debe evitarse en lo posible, por el riesgo de infección que ello comporta.

El avión es el mejor medio de evacuación de los grandes quemados, antes de la evacuación del shock primario, pues permite su traslado rápido, con covertura de reanimación, a los centros especializados gene­ralmente ubicados a grandes distancias.

Según un estudio realizado por Pessereau, Reyniet y Monteil sobre 541 quemados transportados en avión no han encontrado ningún caso

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de muerte que pueda ser atribuida a dicho medio de evacuación. El vue­lo no tiene ningún efecto nocivo en estos pacientes como se demostró en 364 quemados graves evacuados en aviones presurizados.

En cuanto a los pacientes de cirugía vascular, que hayan sufrido intervenciones sobre las arterias de tipo anastomótico o reparador, por los peligros de hemorragia durante el vuelo, deben esperar unos 14 días o más para ser evacuados por vía aérea, tanto más si existe sospecha de peligro de infección o anormalidad en las suturas vasculares.

C) La evacuación terciaria o estratégica. Se realiza actualmente mediante aviones de transporte a reacción o a turbo-propulsión, con cabina presurizada.

Son numerosas cadenas de bases aéreas de gran capacidad equipadas con toda clase de medios hospitalarios para hacer frente al gran movi­miento de pacientes y a las operaciones quirúrgicas que precisan.

Como avión tipo, y exclusivamente de transporte sanitario de eva­cuación terciaria, está el C9A de las fuerzas aéreas de los EE.UU. Pero de modo general, las distintas fuerzas aéreas, en situaciones de urgen­cia, utilizan los aviones de transporte de tropas a largas distancias. Estos aviones tienen la posibilidad de poder ser adaptados inmediatamente para recibir las camillas y asegurar los cuidados en vuelo.

Con la experiencia de la II Guerra Mundial, del conflicto coreano y de la guerra del Vietnam, se ha demostrado que no existe casi nin­guna contraindicación médica para el transporte aéreo, en gran escala, de enfermos y heridos. Así es posible la evacuación terciaria o estra­tégica:

a) Gracias al transporte previo de los traumáticos a centros médico­quirúrgicos donde les efectúan las intervenciones de urgencia y donde les equipan con los medios necesarios con vistas a su evacuación.

b) Gracias a la observación de ciertas reglas de selección, sobre todo en la elección del momento oportuno para la evacuación tras la intervención quirúrgica que le salvó la vida, o tras la puesta en práctica de ciertas técnicas (remontar el shock, perfusiones, cocktel lítico para bloqueo neurovegetativo, etc.), que deben proseguirse en el vuelo.

e) Gracias a la posibilidad de cuidados médicos completos a bordo, por personal con experiencia a la vez médica y aeronáutica, capaz de hacer frente a los grandes síndromes que pueden poner en peligro la vida de los evacuados; a saber:

el colapso vascular, - el shock, y - la insuficiencia ventilatoria. Así pues, para grandes trayectos, la rapidez y el confort del avión

presenta grandes ventajas sobre los otros medios de transporte te­rrestre o marítimo.

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Voy a describir brevemente a título de ejemplo, el Douglas C9A, utilizado por las fuerzas aéreas de los EE.UU. como avión exclusiva­mente sanitario .

El C9A es verdaderamen te un hospital volante. Cada fila de cami­llas dispone de su sistema integrado de oxígeno liquido terapéutico y su soporte de aparato respirador. Los brazos de soporte de las camillas pueden ajus tarse en posición de Fowler e de Trendelei1burg. Este sis­tema de soporte ha sido concebido para poder utilizar un equipo como el Stryker, incluso mon tado sobre ruedas. Las botellas de sueros pueden colgarse del techo, gracias a un dispositivo especial . Biombos o corti­nas de aislamiento pueden colocarse alrededor de cada camilla, en caso de necesidad (lavado, cateterismo, etc.).

La zona especial, cerca del local de enfermería, puede u tilizarse para los enfermos muy graves . Esta zona está rodeada de una cortina con ventana de materia plástica especial que permite la entrada de aire suavemente pero no su salida. El aire de esta zona se evacúa al exterior a través de un conducto con rayos ultravioleta, para prevenir la conta­minación eventual del avión y en consecuencia del personal de con­servación.

Esta zona especial puede recibir igualmente una tasa de humidi­ficación del 50 % . Su capacidad le permite contener 4 enfermos y el espacio para un médico y cuatro asistentes.

Un circuito eléctrico propio permite la utilización de sistemas de observación de enfermos, de estimuladores externos, de aparatos res­piradores y de incubadoras.

Las sillas pueden abatirse para permitir al enfermo sentado con la pierna enyesada, colocarla sobre una silla situada delante de él.

Una zona de servicio clínico comprende un lavabo de pedaks, un distribuidor de jabón líquido, un armario de productos farmacéu ticos con cajones de seguridad para frascos y ampollas, así como una nevera para conservar la sangre y los medicamentos.

Dos retretes, uno delante y otro detrás del avión, tienen a la vez una puerta y un biombo, lo que permite su utilización por los heridos que tengan las pierna enyesada en extensión completa.

La cocina de a bordo puede preparar 24 cenas en 20 minutos . El frigorífico tiene una capacidad para 48 cenas congeladas precocidas . Un gran frigorí:fico contiene la leche y las ensaladas . Las comidas dieté­ticas prescritas son preparadas en t ierra y almacenadas a bordo de la cocina para ser servidas más tarde.

El equipo médico se compone de 2 enfermeras y 3 asisten tes . En caso de necesidad puede aumentarse. A menudo un médico acompañará la expedición si hubiera heridos u enfermos graves a bordo.

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CoNcLuSIONES:

l. El avión constituye, por los buenos resultados obtenidos con su empleo, el medio ideal para evacuar rápidamente los heridos, sea a distancia media, 200 a 1.000 Km. o larga, más de 1.000 Km.

El helicóptero es muy útil para cortas distancias, inferiores a 200 Km. Por su capacidad de aterrizaje, sin necesidad de pista, suple muchas veces a la ambulancia.

2. Estos medios serían imperfectos si no se pudiese continuar en el vuelo los tratamientos precisos. Debido a su total equipamiento tienden cada dfa a ser más utilizados y prácticamente imprescindibles en las guerras y grandes catástrofes. Así como para el transporte de los politraumáticos de la carretera, obviando el problema de los atascos por exceso de circulación .

.3. Ante las posibilidades terapéuticas en vuelo, las contraindica­ciones de tipo médico son cada día menores para las evacuaciones primaria y secundaria y prácticamente nulas para la terciaria.

4. Como en la utilización de las rutas aéreas existen posibilidades de factores nocivos para los pacientes, en especial los graves, se precisa la corrección de los mismos por la actuación de los médicos y sanitarios superespecializados para tomar las medidas urgentes que precisan.

5. Como en las evacuaciones se utiliza el medio aéreo, se precisa de infraestructura técnica aeronáutica, pistas, red de comunicaciones, servicios de información, contacto directo con el centro hospitalario ( télex, radio, etc.) .

No obstante los adelante técnicos y médicos que hacen del avión y el helicóptero el medio de evacuaciones más rápido y cómodo, a bordo de los cuales el tratamiento puede ser continuado, sus beneficios no pueden ser utilizados con estricta seguridad si no se cumplen tres premisas:

l.n Utilizar la técnica aeronáutica integrada en una infraestructura de perfecta coordinación de la circulación aérea.

2.n Material aéreo suficiente, y 3 ." Llevar a cabo una perfecta selección de los medios médicos,

de las condiciones de vuelo y del tratamiento durante el mismo.

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